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FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Estudio de casos y controles de vaginosis bacteriana Isabel Ruiz Abad1; Alicia Parizzi2; Stella M Pezzotto3; Leonor Poletto C4 1

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Médica Ginecóloga, Cátedra de Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, UNR 2 Psicóloga, Cátedra de Biología, Facultad de Psicología, UNR Doctora en Ciencias Biomédicas, Instituto de Inmunología, Facultad de Ciencias Médicas, UNR 4 Médica, Magister en Salud Pública Rosario, Argentina [email protected]

Resumen La vaginosis bacteriana es la infección vaginal más prevalente y potencialmente más seria que afecta a la mujer en edad reproductiva. Se estima que el 90% de las pacientes con vaginitis inespecífica tiene en su flujo Gardnerella vaginalis, si bien un 50% de las mismas carece de síntomas. El objetivo de este estudio fue tratar de identificar a los factores que intervendrían en el desarrollo de esta entidad tan frecuente. Se realizó un estudio de casos y controles incorporando a mujeres de 19-60 años, sexualmente activas y no embarazadas, concurrentes al Servicio de Ginecología del Hospital del Centenario. Los casos fueron pacientes con vaginosis bacteriana, con abundante flujo homogéneo blanco grisáceo y mal oliente, con ph > 4,5, test de aminas positivo y presencia de clue cells. Los controles fueron pacientes sin vaginosis bacteriana, ph 4,5, predominio de Lactobacillus y sin otros microorganismos patógenos. A todas las pacientes se les realizó anamnesis, exámenes ginecológico y microbiológico. Para las variables continuas se calcularon promedios y desvíos estándar y se analizaron las diferencias mediante pruebas t de student. Para las diferencias entre proporciones se usaron pruebas chi-cuadrado. Se estimaron riesgos relativos a través del cálculo de odds ratios. Se incorporaron en total 142 pacientes, de las que se excluyeron 33 por estar infectadas con otros agentes, cuyas edades promedio no presentaron diferencia significativa entre casos y controles (p=0.38). En el análisis multivariado se encontró que el riesgo de sufrir vaginosis bacteriana desciende el 7.5% por cada año de incremento en la edad de iniciación sexual, aumenta 3 veces si el número de parejas a lo largo de su vida fue de 3 o más y se incrementa en dos veces y media si la frecuencia diaria del lavado vaginal es de 4 o 5 veces. Conclusiones: En los casos el inicio sexual más temprano, el mayor número de parejas y la frecuencia diaria del lavado vaginal, incrementaron el riesgo de adquirir vaginosis bacteriana. Palabras clave: vaginosis bacteriana, flujo vaginal. número de parejas.

Introducción La vaginitis es el diagnóstico más frecuente en la práctica ginecológica general. Si bien fue descripta en el siglo XIX aún se discuten algunas de sus características, y la vaginosis bacteriana (VB), incluida

Abstract Bacterial vaginosis is the most prevalent vaginal disorder in women of reproductive age. It has been considered that 90% of the patients with inespecific vaginitis have Gardnerella vaginalis in their vaginal secretions, but 50% of them go on without symptoms. The objective of this study was to try to identify the intervening participant factors in the bacterial vaginosis development. A case-control study was performed with women of 19-60 years old attending the Department of Gynecology of Hospital Centenario de Rosario. The patients presented bacterial vaginosis with a thin homogeneous white and odorous discharge, a vaginal pH greater than 4.5, a positive amine test, and we also observed the presence of clue cells microscopically. Controls were patients with vaginal pH 4.5, Lactobacillus predominance, and with no other pathogenetic microorganism. Structured interviews, gynecological and microbiological examinations were performed. The statistical analysis were based on multivariate techniques for case-control data. The quantitative variable analysis was done using mean and standard deviations, and the Student's t test. For the qualitative variables, proportions were compared with the Chi square test. The odd ratio was the measure of association used to estimate the relative risk of bacterial vaginosis according to the studied risk factors. Point and 95% interval estimates for the adjusted odds ratios were obtained by multiple logistic regressions. A total of 142 patients were studied; however 33 were excluded because of other bacterial participation. Both group ages did not have a significant difference (p=0.38). The multivariate analysis shows that the bacterial vaginosis risk is 7.5% lower if sexual initiation age is incremented in one year, and that VB risk increases 3 times if lifelong sexual partners number was greater than two. Conclusions: Early sexual iniciation, higher number of sexual partners, and frequent daily vaginal douching are factors that increased the risk of acquiring bacterial vaginosis. Key Words: bacterial vaginosis, vaginal discharge, number of sexual partners. dentro de este amplio síndrome, presenta rasgos epidemiológicos aún más controvertidos. Es frecuente que aquellos problemas de salud más prevalentes, que no suelen constituir una potencial amenaza de muerte, formen parte de las áreas menos estudiadas de la

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medicina. Sólo en los últimos tiempos han comenzado a obtenerse resultados de investigaciones que permiten orientar el diagnóstico y el manejo de ciertas condiciones que presenta esta patología(1,2). En términos generales se observa que ni los síntomas en sí mismos, ni los signos que se pueden obtener al exámen clínico-ginecológico son de suficiente ayuda para determinar qué condición patológica ginecológica vaginal concreta sufre la paciente. La única excepción en este sentido podría estar dada por la presencia del flujo vaginal blanco grisáseo abundante homogéneo y mal oliente. Se desconoce su prevalencia en Argentina y en nuestra ciudad. En USA oscilaría entre el 10% en la población de bajo riesgo y el 64% en la de alto riesgo (3). Mientras que las mujeres blancas procedentes de Europa del norte presentan las tasas más bajas (9%), las españolas se encontrarían en una situación intermedia (15,9%) y las de raza negra tendrían la mayor incidencia(22,7%)(4,5). La VB es una infección polimicrobiana que está asociada con un importante incremento en bacterias anaerobias (Prevotella Spp, Peptostreptococcus Spp, Mobiluncus Spp, Bacterioides Spp, Eubacterium Spp) y bacterias facultativas (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Enterococcus y Streptococcus (Grupo B)(6,7). El objetivo de este estudio fue tratar de identificar factores de riesgo de esta patología tan frecuente en nuestra población femenina, a los fines de la implementación de posibles programas preventivos. Material y métodos Se realizó un estudio clínico-epidemiológico analítico retrospectivo de casos y controles. Se estudiaron mujeres concurrentes a los consultorios del Servicio de Ginecología del Hospital Provincial del Centenario, dependiente de la Cátedra de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Se incorporaron mujeres de 19 a 60 años de edad, sexualmente activas, no embarazadas, no histerectomizadas, ni menopáusicas bajo terapia hormonal de reemplazo y sin tratamiento antimicrobiano local ni sistémico en los últimos 30 días. A las pacientes se les informó sobre las características del proyecto y se les pidió que firmasen su consentimiento para participar del mismo, el que ha sido aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas. Se les realizó anamnesis clínico-ginecológica, inspección, examen ginecológico, y toma de muestras para estudios microbiológicos. En la anamnesis se consignó, además de los datos socio-demográficos, nivel de instrucción, motivo de consulta y tiempo de evolución de la enfermedad, edad a la menarca, ritmo menstrual, fecha de su última

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menstruación, edad de inicio de relaciones sexuales, si tenía vida sexual activa o tiempo de carencia de la misma, y si en ese momento tenía pareja, número de hombres frecuentados en el último mes, asi como el número total de parejas en su vida y fecha de su última relación sexual. También se indagó sobre la existencia de relaciones que no hayan sido por via vaginal. Se registraron los métodos anticonceptivos utilizados por la mujer: anticonceptivos orales, diafragma, diu, espermicidas, métodos naturales tales como el método del ritmo, métodos sintotérmicos, método de Billings, y la ligadura tubárica. Se tomó nota de los métodos utilizados por el hombre como profilácticos, coitus interruptus y vasectomía. Se indagó sobre los hábitos de higiene genital usados por la mujer, si se lava luego de tener relaciones y como lo hace. Si se lava habitualmente y con que frecuencia, si utiliza bidet, ducha vaginal con perilla vaginal, lavado sin bidet o perilla vaginal. Se preguntó respecto a la utilización, y en los casos positivos, sobre la frecuencia en el uso de desodorantes íntimos, apósitos con o sin desodorante, y tampones. Se indagó sobre la existencia de ardor y prurito, número de embarazos y de partos, número de partos normales y por cesárea y fecha del último, número de abortos espontáneos y provocados. Luego de la inspección visual siguiendo las prácticas ginecológicas habituales se procedió a tomar pH vaginal de fondo de saco posterior, test de aminas y muestras de flujo vaginal. A continuación se procedió a la palpación de genitales externos y luego al tacto de genitales internos, concluyendo con la palpación bimanual. Para el estudio de la flora vaginal se extrajeron dos muestras, con hisopo de algodón, de la secreción presente en el fondo de saco posterior de vagina. Los estudios microbiológicos fueron realizados en la Cátedra de Microbiología, Parasitología y Virología de la Facultad de Ciencias Médicas. Se definieron como pacientes con VB (casos) a aquellas mujeres en las que se cumplieron como mínimo tres de los criterios clínicos de Amsel (abundante flujo homogéneo blanco grisáceo, test de aminas positivo, pH mayor a 4,5, presencia de células guía), puntaje de Nugent mayor de siete y el desarrollo hasta la quinta estría, de manera preponderante, de Gardnerella vaginalis, sin demostración de otros microorganismos endógenos potencialmente patógenos ni patógenos exógenos, a excepción del grupo de los Micoplasmas que junto a Gardnerella vaginalis y otros anaerobios constituyen el ecosistema bacteriano de la VB. Se incluyeron como controles a aquellas mujeres en las que se demostró la presencia de flora microbiana constituida fundamentalmente por Lactobacillus spp, y no se detectó otro microorganismo endógeno potencialmente patógeno ni patógeno exógeno. Análisis estadístico. Se calcularon los promedios y errores estándar de las variables estudiadas. La significación estadística de las diferencias entre casos y

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controles se evaluó utilizando la prueba t de student. Se aplicaron además técnicas de análisis de datos epidemiológicos. Las medidas de la asociación entre las variables cualitativas analizadas y la VB fueron dadas por los riesgos relativos, aproximados a través de los odds ratios (OR). Se calcularon intervalos de confianza del 95% (IC). La significación estadística de las diferencias entre casos y controles se obtuvo por medio de pruebas chi-cuadrado y prueba de la probabilidad exacta de Fisher. También se realizó un análisis adicional basado en modelos de regresión logística múltiple para evaluar el efecto de cada variable en forma individual sobre el riesgo de VB, ajustado por los posibles efectos confundidores de las demás variables involucradas. Para la realización de los cálculos se utilizó el programas estadístico STATA.

observa que las controles postergaron dicha iniciación hallándose una diferencia significativa. Al considerar la historia sexual de las pacientes, en la tabla 2 se observa que la actividad de la vida sexual no difiere entre casos y controles, pero sí presenta significación estadística el haber frecuentado otros hombres en el último mes, situación hallada en los casos. En la tabla 3 se analizan los métodos anticonceptivos utilizados por las parejas, observándose en los casos mayor uso de DIU así como mayor uso de condóm por el hombre, siendo ambas situaciones estadísticamente significativas. Ningún caso y ningún control utiliza espermicidas ni métodos naturales.

Resultados Se investigaron en total 142 pacientes de 19-60 años que concurrieron espóntaneamente a los consultorios señalados. A partir de los resultados microbiológicos se excluyeron 33 pacientes por estar infectadas con otros agentes y no cumplimentar con los criterios de inclusión para casos y/o controles. Se incorporaron 109 pacientes: 51 casos y 58 controles. La edad promedio de los casos fue 34.710.3 (Rango 17 a 57 años) y la de los controles 32.811.6 (Rango 16 a 60 años), con una diferencia no significativa (p=0.378). En los casos el tiempo de evolución de la enfermedad fue de 18.130.9 meses, con un rango de 0 a 120 meses, y una mediana de 4 meses (P25=1 mes; P75= 18 meses).

En la tabla 4 se observa que al ajustar por las variables que intervienen en el análosis multivariado, el riesgo de sufrir VB desciende un 7,5% por cada año de incremento en la edad de iniciación sexual de las mujeres y aumenta en tres veces si el número de parejas a lo largo de su vida fue de 3 o más. Además, el riesgo se incrementa en dos veces y media si la frecuencia diaria del lavado vaginal es de 4 o 5 veces, y casi se quintuplica si esta frecuencia supera las 5 veces diarias. Discusión La VB representa un trastorno único de la compleja flora vaginal con desaparición de los lactobacilos y crecimiento excesivo de Gardenellas vaginalis y de bacterias anaeróbicas residentes en la vagina(8). La VB es mucho más que una infección molesta de la que aún se discute su origen. A pesar de los hallazgos de su asociación con ciertas conductas sexuales, otros estudios señalan que no se trata de una transmisión sexual en el sentido tradicional.

La prevalencia de las distintas entidades en el total de las muestras microbiológicas fue: VB 51, Cándida 18 (asociadas con VB 4), Ureaplasma urealyticum 4 (asociado con Chlamydia trachomatis 1), Trichomona vaginalis 6(asociada con VB 5), y 1 caso de Papilomatosis. Los 58 controles presentaron flora habitual.

No está claro si sus altas tasas de recurrencia luego del tratamiento serían debidas al fracaso en la erradicación de la flora asociada a la misma y resistente a los actuales medicamentos, al fracaso en tratar a algún patógeno no identificado aun, a la reinfección por

En la tabla 1 se observa que las variables edad a la menarca y años de menopausia no presentan diferencias significativas entre casos y controles. Al considerar la edad de inicio de relaciones sexuales se Tabla 1: Historia ginecológica de las pacientes.

Edad a la menarca

Años de menopausia

Edad inicio de relaciones sexuales

n

Media ± Desvío estándar

Mínimo

Máximo

Casos

51

13,2 ±1,5

10

16

Controles

58

12,9 ±2,0

9

18

Total

109

13,0 ±1,8

9

18

Casos

2

7,5 ±9,2

1

14

Controles

8

4,9 ±4,2

1

12

Total

10

5,5 ±4,9

1

14

Casos

51

17,2 ±2,3

12

24

Controles

58

18,5 ±3,8

13

33

Total

109

17,9 ±3,2

12

33

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p

0.385

0.550

0.044

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Estudio de casos y controles de vaginosis bacteriana

Tabla 2: Historia sexual de las pacientes

Casos

Características

Controles

p

N

%

N

%

Vida sexual activa

45

88.2

46

79.3

0.211

Tiene pareja actual

44

86.3

46

79.3

0.339

Ha estado siempre con el mismo hombre

40

80.0

46

79.3

0.929

Ha frecuentado otros hombres en el último mes

5

10.0

0

0

0.019

Tabla 3: Métodos anticonceptivos utilizados.

Casos

Controles

Métodos anticonceptivos

P N

%

N

%

10

19.6

20

34.5

0.064

Diafragma

1

2.0

0

0

0.468

DIU

11

21.6

3

5.2

0.011

Condón

12

23.5

4

6.9

0.014

Coitus interruptus

5

9.8

5

8.6

0.545

Utilizados por la mujer ACO

Utilizados por el hombre

ACO: anticonceptivos orales, DIU: dispositivo intrauterino.

Tabla 4: Análisis de regresión logística multivariado.

IC 95% para OR OR

p

Inferior

Superior

Edad de inicio

0,915

0,006

0,859

0,974

Número de parejas = 2*

1,221

0,729

0,394

3,782

Número de parejas > 2*

2,974

0,019

1,192

7,419

Frecuencia diaria de lavado = 1, 2 o 3**

1,512

0,436

0,535

4,271

Frecuencia diaria de lavado = 4 o 5**

2,584

0,094

0,85

7,854

Frecuencia diaria de lavado > 5**

4,724

0,023

1,24

17,998

*Comparados con Número de parejas = 1 / **Comparados con Frecuencia diaria de lavado = 0

parejas no tratadas, o a la combinación de todos estos factores(9). Si bien el uso reiterativo de las duchas fue encontrado positivamente asociado en algunos trabajos(10) y negativamente en otros(11), en nuestra investigación el lavado habitual con bidet presentó asociación positiva significativa con esta patología, mientras que el lavado postcoito solamente mostró tendencia de asociación positiva. La VB es la infección vaginal más prevalente en la edad reproductiva, representando un 45% de todas las infecciones vulvovaginales diagnosticadas, si bien un 50% de las mismas carece de síntomas(12). Su incremento con la edad se ha encontrado en algunos

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trabajos(13) pero no se ha reiterado en otros. En nuestro estudio, si bien la distribución de los casos ha sido bastante homogénea en los distintos grupos etáreos, el 51% se concentró en las menores de 31 años. Mientras que en un estudio de cohorte realizado en una población sueca el 16% de los casos se encontraron en el grupo etáreo 18-21, en nuestra comunidad el 23,5% se diagnosticó en el grupo de 17-25 años. La mayor prevalencia a mayor edad podría estar asociada a las características de las mujeres concurrentes a las clínicas en las que fundamentalmente se tratan enfermedades de transmisión sexual(14). Según un estudio realizado en China el mayor factor de riesgo fue la edad comprendida entre los 30-39 años, así como el

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número de abortos superior a tres(15). En nuestro trabajo el número de abortos de dos o más, tanto espontáneos como provocados, fue ligeramente mayor en los controles, sin llegar a tener significación estadística. En un estudio realizado en una clínica ginecológica en el que se incorporó a 6125 mujeres el 13.7% de las mismas recibió el diagnóstico de VB(16). En dicho estudio se identificaron como factores predictivos, entre otros: no tener pareja estable, el haber tenido numerosas parejas en el último mes, ser prostituta, presentar incremento de flujo vaginal, estar desocupada, estar embarazada, no estar recibiendo antibióticos. En otra investigación también se encontró mayor riesgo de contraer VB con la exposición a una nueva pareja que al número de relaciones sexuales(9). En nuestro estudio se reiteró el hallazgo de dicha asociación con resultados estadísticamente significativos, siendo más prevalentes los casos con tres o más parejas. Si bien se ha asociado la presencia de VB con las trabajadoras sexuales, dicha asociación no ha sido hallada en todos los estudios; en Australia se encontró una baja tasa de prevalencia en dichas trabajadoras asociada al alto uso de condom. Contradictoriamente, en nuestra comunidad se encontró una mayor utilización de condom, estadísticamente significativa (p=0.01), en los casos que en los controles. Si bien en algunas investigaciones se encontró asociación de la VB con la gonorrhoea y la chlamydia, en este trabajo no se la halló. Un incremento de riesgo de VB se ha encontrado en algunos estudios con el uso de dispositivos intrauterinos y una reducción del mismo con la ingesta de anticonceptivos orales(13). En nuestra investigación se la ha encontrado incrementada y con asociación estadísticamente significativa con la colocación de dispositivos intrauterinos (p=0.01). La ingesta de anticonceptivos orales en nuestras pacientes no ha proporcionado protección sino un incremento de riesgo que si bien señala tendencia positiva no ha sido significativa (p=0.064). A diferencia de nuestros resultados, en otros estudios dicha ingesta proporcionó protección(17). Algunas de las discrepancias en los hallazgos entre nuestro trabajo y otros, realizados fundamentalmente en países desarrollados, podrían darse como conse-

cuencia de la gran diversidad de patrones de infecciones vaginales en las diferentes poblaciones. En nuestras pacientes, pertenecientes a una población de ascendencia predominantemente europea, sin casos de gonorrhoea y con un reducido número de trichomoniasis, los diagnósticos de infecciones vaginales más comunes fueron los de VB y candidiasis, ya sea asociadas o en forma aislada cada una de ellas. La baja tasa de prevalencia de la asociación de la VB con la candidiasis, la que fue del 6% en un estudio16, se reiteró en nuestro trabajo siendo del 6,7%. La VB puede predisponer al desarrollo de infecciones cervicales tales como gonorrhoae y Chlamydia trachomatis, las que se pueden dar en forma alternativa y además exacerbar anormalidades de la flora vaginal. En nuestro estudio se encontró un solo caso de Chlamydia trachomatis, el que estuvo asociado con Ureaplasma urealyticum; este último agente se observó aisladamente en solo tres casos. En algunos estudios18 se encontró una débil asociación de la VB con la gonorrhoea, la que no se ha reiterado en nuestro trabajo en el que no hemos diagnosticado ningún caso. Dichos autores señalan que los diagnósticos de gonorrhoea serían mas frecuentes en las poblaciones que no practican la circunsición, hecho éste casi limitado en nuestra población a la reducida comunidad judía. Acorde con dicha hipótesis esta patología debió haber sido de hallazgo más frecuente. Nilsson(19) señala que una alta frecuencia de sexo anal podría apoyar la teoría de la existencia de un reservorio para los microorganismos hallados en la vagina de mujeres con VB. En nuestro estudio no se encontró diferencia estadística entre casos y controles referida a las vias vaginal, oral, y anal. En nuestro trabajo no se encontraron casos de VB asociados a infecciones urinarias como se señala en otros estudios que la considerarían como factor de riesgo de infecciones del tracto urinario20. Conclusiones En los casos el inicio sexual más temprano, el mayor número de parejas y la mayor frecuencia diaria del lavado vaginal incrementaron el riesgo de adquirir VB.

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