ESTUDIO HISTOPATOLOGICO BASICO DE LA MEDULA OSEA 1. Introducción. Estudio morfológico y funcional de la médula ósea.

Patologia no neoplásica 2. Inmunohistoquímica del tejido hematopoyético 3. Síndromes linfoproliferativos /Linfoma no Hodgkin. Linfomas de Hodgkin. Neoplasias de Células plasmáticas. 4. Neoplasias Mieloproliferativas 5. Síndromes de fallo medular I 6. Síndromes de fallo medular II. Síndromes mielodisplásicos. Neoplasias

mielodisplásicas -Mieloproliferativas 7. Leucemias agudas 8. Integración y presentación de casos

BIOPSIA DE MEDULA OSEA EN EL DIAGNOSTICO DE HEMOPATÍAS

•MARCO CLINICO Y METODOLOGICO •ALCANCES Y LIMITACIONES • CONSIDERACIONES TECNICAS •EVALUACION SISTEMATICA

MARCO CLINICO Y METODOLOGICO Indicaciones: •Diagnostico y estadificación y seguimiento de de SLP/LNH •Sospecha de metástasis

•Diagnóstico, estadificación y seguimiento de tumores de células redondas pediátricos

•Neoplasia mieloproliferativas crónicas •Síndromes de fallo medular •Investigación de fiebre de origen desconocido /enfermedades granulomatosas. •Sospecha de síndrome hemofagocítico

•Sospecha de neoplasias de células plasmáticas /amiloidosis primaria

•Sospecha de tesaurismosis •Leucemias agudas •En cualquier caso donde este indicado el aspirado medular y no se obtenga material

¿QUIEN?

ALCANCES Y LIMITACIONES ALCANCES: •Evaluación topográfica •Evaluación del estroma medular •Inmunohistoquímica •Cuantificación en procesos patológicos* LIMITACIONES •Detalle citológico pobre (comparado con citología) •Estadíos de maduración no homologables a los definidos por citología •Fe intracelular •No se detectan morfológicamente los basófilos (gránulos hidrosolubles)

CONSIDERACIONES TECNICAS Fijación

Decalcificadores

•Formol Buffer •Bouin (formol-Ac.Acético-

Ac-Pícrico) •B5 •Comerciales

•EDTA* •Ac Fórmico •Ac. Corhidrico •Ac. Nítrico •Comerciales

COLORACIÓN

•HE •Reticulina •Fe •Giemsa •PAS •Tricrómico

CONTROLES

•Fragmento de amígdala sometido a los mismos tiempos de fijación y decalcificación •Se preparan bloques individuales en parafina que se reservan y luego se incluyen en el mismo bloque del cilindro óseo

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Y PLASMOCITOS EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR EL INFORME SERA UN REFLEJO DE NUESTRA EVALUACION SISTEMATICA

ADECUACIDAD DEL ESPECIMEN CRESTA ILIACA POSTEROSUPERIOR NIÑOS: CILINDRO DE MAS DE 1 CM. ADULTOS: CLINDRO DE MAS DE 2 CM. MUESTRA DE BUENA CALIDAD: PERPENDICULAR AL HUESO CORTICAL (ESTE ULTIMO NO DEBERIA REPRESENTAR MAS DEL 15% DE LA LONGITUD DEL CILINDRO) LA MEDULA OSEA SUBCORTICAL ES HIPOCELULAR EN RELACION A LA UBICADA EN PROFUNDIDAD NO REPETIR EL SITIO DE LA TOMA EN TRES A CUATRO SEMANAS

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EVALUACION HISTOLOGICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Y PLASMOCITOS EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

CELULARIDAD MEDULAR 

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SE EXPRESA COMO % DE CELULARIDAD HEMATOPOYETICA Y TEJIDO ADIPOSO EN LOS ESPACIOS MEDULARES % DE TEJIDO HEMATOPOYETICO: RELACION INVERSA CON LA EDAD EXCEPTO EN ANCIANOS, MENOS DEL 20% => HIPOPLASIA EXCEPTO EN MENORES DE 20 AÑOS, MAS DEL 80% => HIPERPLASIA AFIP

2005

Haematologica 2005; 90:1128-1132

Jürgen Thiele, Hans Michael Kvasnicka, Fabio Facchetti, Vito Franco Jon van der Walt, Attilio Orazi

10 años DISTRIBUCION NORMAL

70 años DISTRIBUCION NORMAL

HIPOCELULARIDAD

HIPERCELULARIDAD

ALGO MAS DE ARQUITECTURA MEDULAR GLOBAL

NO obliteración celular del espacio paratrabecular (variable y dependiente de la celularidad global)

Distribución fractal del tejido hematopoyético

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Y PLASMOCITOS EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES 

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SERIE MIELOIDE: PARATRABECULAR Y PERIVASCULAR SERIE ERITROIDE: LEJOS DE LAS TRABECULAS, EN “ISLAS” DISTRIBUIDAS APARENTEMENTE AL AZAR, CERCA DE ESTRUCTURAS VASCULARES, CON UN MACROFAGO CENTRAL SERIE MEGACARIOCITICA: NUNCA PARATRABECULAR. SIEMPRE EN RELACION A UN SINUSOIDE

CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE

NORMAL PARATRABECULAR

AFIP

MIELOPOYESIS NORMAL PERIVASCULAR

MIELOPOYESIS NORMAL PARATRABECULAR

MPO

SITUACION TOPOGRAFICA SERIE ERITROIDE: CENTRAL, ALEJADA DE LAS TRABÉCULAS CD68PGM1

TOPOGRAFIA NORMAL EN SERIE MEGACARIOCITICA

SINUSOIDE

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

RELACION MIELOERITROIDE



SUELE SER MENOR EN LA BIOPSIA QUE EN LOS ASPIRADOS MEDULARES



VARIABLE: 3:1 a 6:1

AFIP

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Y PLASMOCITOS EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE NORMAL (NORMOBLASTICA)

Proeritroblasto

Eritroblasto basófilo

Eritroblasto policromatófilo

Eritroblasto Ortocromático (normoblasto)

Reticulocito

AFIP

Eritrocito

LA MAYOR PARTE DE LAS MITOSIS QUE SE VEN EN MO NORMAL = SERIE ROJA

PROERITROBLASTOS

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Y PLASMOCITOS EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

SERIE MIELOIDE MADURACION NORMAL

SENTIDO DE LA MADURACION

TRABECULA OSEA

SERIE MIELOIDE MADURACION NORMAL

PARED VASCULAR

SENTIDO DE LA MADURACION

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Y PLASMOCITOS EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

CARACTERISTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA

NORMAL

AFIP

TOPOGRAFIA Y MORFOLOGIA NORMAL EN SERIE MEGACARIOCITICA

•Nunca paratrabecular • Siempre en relación a un sinusoide

SINUSOIDE

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Y PLASMOCITOS EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

TEJIDO LINFOIDE MEDULAR Linfocitos intersticiales maduros

CD20

•Relación T:B= 4-5:1

•Relación CD4/CD8: 0,5-0,3 •Linfocitos NK genuinos: Muy escasos

•Precursores B (hematogonias)

CD56

•Agregados linfoides AFIP

CD3

Precursores B (hematogonias) TdT+. Dispersas e intersticiales (en HE no se identifican)

•Numerosas: Niños •Expansión marcada en médulas en regeneración postquimioterapia AFIP

DIFERENCIAS ENTRE NODULOS LINFOIDES REACTIVOS Y LINFOMAS EN MEDULA OSEA BENIGNO 

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DISTRIBUCION AL AZAR USUALMENTE BIEN CIRCUNSCRIPTAS CELULARIDAD POLIMORFA VASCULARIZACION USUALMENTE PROMINENTE CENTROS GERMINALES OCASIONALMENTE NO SE OBSERVAN EN LOS EXTENDIDOS

MALIGNO 

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PARATRABECULAR CONTORNO IRREGULAR, POCO CIRCUNSCRIPTAS CELULARIDAD UNIFORME (EN GENERAL)*

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



VASCULARIZACION POCO PROMINENTE * NO CENTROS GERMINALES* SE OBSERVAN EN LOS EXTENDIDOS

CD3

CD79a

VASO

AGREGADOS / NODULOS LINFOIDES REACTIVOS Comunes en: Edad avanzada Patología autoinmune /reumatológica

PLASMOCITOS: INTERSTICIALES O PERIVASCULARES

CD138 Aumentan con la edad Generalmente no mas del 5% pero muy variable

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR •La evaluación se realiza en áreas hematopoyéticas •Tomar como referencia para determinar la bondad técnica

la presencia de fibras perivasculares. 

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GRADO 0: NORMAL. LINEAS DIPERSAS SIN INTERSECCIONES O MUY ESCASAS INTERSECCIONES

GRADO 1: RED LAXA DE FIBRAS FINAS, CON MUCHAS INTERSECCIONES, ESPECIALMENTE EN AREAS PERIVASCULARES GRADO 2: INCREMENTO DIFUSO Y DENSO CON GRAN CANTIDAD DE INTERSECCIONES. OCASIONALMENTE DEPOSITOS DE COLAGENO Y/U OSTEOESCLEROSIS

GRADO 3: TRAMA DE FIBRAS GRUESAS, PARALELAS Y AGRUPADAS, CON DEPOSITO DE COLAGENO Y OSTEOESCLEROSIS

WHO 2008

Haematologica 2005; 90:1128-1132

MF= 0: NORMAL. LINEAS DIPERSAS SIN INTERSECCIONES O MUY ESCASAS INTERSECCIONES

MF= 1: RED LAXA DE FIBRAS FINAS, CON MUCHAS INTERSECCIONES, ESPECIALMENTE EN AREAS PERIVASCULARES

MF= 2: INCREMENTO DIFUSO Y DENSO CON GRAN CANTIDAD DE INTERSECCIONES. OCASIONALMENTE DEPOSITOS DE COLAGENO Y/U OSTEOESCLEROSIS

MF= 3: TRAMA DE FIBRAS GRUESAS, PARALELAS Y AGRUPADAS, CON DEPOSITO DE COLAGENO Y OSTEOESCLEROSIS

MF= 3

Blood 2008;111:1862-1865

EVALUACION HISTOLOGICA SISTEMATICA DE LA MEDULA OSEA ADECUACIDAD

DEL ESPECIMEN RELACION CELULARIDAD / TEJIDO ADIPOSO SITUACION TOPOGRAFICA DE LAS PROGENIES RELACION MIELOERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE ERITROIDE CARACTERISTICAS DE LA SERIE MIELOIDE CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA TEJIDO LINFOIDE MEDULAR EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR

EVALUACION DEL HIERRO MEDULAR  

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COLORACION CON AZUL DE PRUSIA LA EVALUACION EN LOS EXTENDIDOS OFRECE MAS INFORMACION QUE LA BIOPSIA EN CUANTO A Fe EN ERITROBLASTOS ES MAS REPRODUCIBLE EN INCLUSION EN PLASTICO QUE EN PARAFINA LOS PROCEDIMIENTOS DE DECALCIFICACION PUEDEN DISMINUIR LA CANTIDAD DE HIERRO DE MANERA NO CONTROLADA

Ejemplo de informe. MO normal, 75 años Cilindro óseo constituido por hueso cortical compacto, periostio, tejido adiposo y siete espacios medulares subcorticales evaluables. El tejido adiposo representa el 60% del volumen en los espacios medulares y la celularidad hematopoyética un

40%. La situación topográfica de las progenies se halla básicamente conservada. La relación mieloeritroide es de 3:1: La serie roja muestra maduración

normoblástica y la serie blanca secuencia madurativa conservada hacia elementos en banda y segmentados. Los megacariocitos se hallan en número

acorde con la celularidad, con conformación preservada. No se observan agregados linfoides y los escasos linfocitos dispersos exhiben fenotipo predominante T. Los plasmocitos representan un 4% de la celularidad medular y no muestran signos de restricción clonal en esta muestra. La trama reticular no muestra alteraciones. Tampoco se observan signos de fibrosis colágena. El hierro

de depósito no se halla significativamente incrementado. No se observan signos de compromiso neoplásico ni hallazgos de relevancia infectológica

DIAGNOSTICO Médula ósea, punción biopsia: Ausencia de signos morfológicos de compromiso por…..(contestar la pregunta del hematólogo) Léase descripción