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ESTUDIO SITUACIÓN FARMACÉUTICA OMS - NIVEL II Acceso, Uso Racional y Dispensación de Medicamentos en Uruguay
Informe 2013
Periodo de implementación del trabajo de campo del estudio julio-diciembre 2012
Organización Líder: OPS/OMS Nombre de contacto: Dr. Miguel Fernández Galeano
Equipo de Trabajo Comité Nacional de Coordinación Integrado por los representantes de las siguientes instituciones: - Ministerio de Salud Pública: Dra. I.Q. Elena Villamil (División Evaluación Sanitaria) - Facultad de Química, Universidad de la República: Q.F. Carlos Volonterio - Asociación de Química y Farmacia del Uruguay: Dra. Q.F. Virginia Olmos - Organización Panamericana de la Salud: Dr. Miguel Fernández Galeano
Coordinador de Proyecto Dr. Q.F. Eduardo Savio
Secretaria Técnica y Digitación Q.F. María Lucía Nan
Encuestadores -
Selva Cairabú
-
Leticia Caligaris
-
Natalia Guevara
-
Silvana Gottliebs
-
Ignacio Ithurralde
-
Ingrid Kreimerman
-
Diego Mecol
-
Rossina Rodriguez
-
Noelia Umpierrez
-
Juan Angel Vázquez
i
Agradecimientos Al Sr. Representante de OPS/OMS en Uruguay, Dr. Eduardo Levcovitz. A la Ex Sub-Directora General de la Salud, I.Q. Raquel Ramilo y a la Directora de la División Evaluación Sanitaria, Dra. Ana Pérez del Ministerio de Salud Pública; al Sr. Decano de la Facultad de Química, Prof. Dr. Eduardo Manta. A quienes nos han suministrado apoyo técnico en la implementación del presente estudio y su asistencia es altamente reconocida. Deseamos agradecer a las siguientes personas, cuya asistencia fue invalorable en este trabajo: •
Dra. Nelly Marin, Ex Consultora de OPS/Washington
•
Dra. María Luisa Vera del Núcleo de Asistencia Farmacéutica de la Escuela de Salud
Pública
de
la
FIOCRUZ-Brasil
(NAF/ENSP/FIOCRUZ),
Centro
Colaborador de OPS/OMS en Políticas Farmacéuticas. •
Sra. Susana Ascárate y Sra. María Laura Pereda por la colaboración en la gestión administrativa del presente estudio (OPS- Uruguay)
Asimismo, se expresa el reconocimiento a los señores directores de las instituciones de salud de ASSE e Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), al Centro de Farmacias del Uruguay y a la Asociación de Farmacias del Interior por colaborar en el acceso a la información en las cinco regiones geográficas seleccionadas de Uruguay.
ii
Se hace extensivo el agradecimiento a quienes prestaron su colaboración en las siguientes instituciones y empresas: Hospital Pereira Rossell, ASSE, Montevideo
Hospital Regional de Salto, ASSE, Salto
Centro de Salud Piedras Blancas, Montevideo
Centro de Salud Constitución, ASSE, Salto
Médica Uruguaya, Sede Central, Montevideo
CMS-SMQS, Sede Central, Salto
Médica Uruguaya, Piedras Blancas, Montevideo
CMS-SMQS, Policlínica Constitución, Salto Farmacia Calero, Salto
CASMU, Unidad Periférica Cerro, Montevideo
Farmacia del Centro, Salto
Centro de Salud RAP-ASSE, Cerro, Montevideo
Hospital Regional de Paysandú, ASSE, Paysandú
Farmashop 20, Montevideo
Policlínica Chapicuy, ASSE, Paysandú
Farmacia Lyon-Pigalle Tres Cruces, Montevideo Farmacia Piedras Blancas, Montevideo
COMEPA, Sede Central, Paysandú Policlínica Chapicuy, COMEPA, Paysandú
Farmacia Franco Belga, Montevideo
Farmacia Dorotte II, Paysandú
RAP-ASSE, Sede Central, Montevideo
Farmacia Termal Guaviyú, Paysandú
Hospital de Las Piedras, Canelones
Centro Auxiliar de Young, ASSE, Rio Negro
Centro Auxiliar Pando, ASSE, Canelones
CAMY, Sede Central, Young, Rio Negro
Centro Auxiliar San Ramón, ASSE, Canelones
Farmacia San Sebastián, Young, Rio Negro
CRAMI, Sede Las Piedras, Canelones
Hospital Departamental de Rocha, ASSE, Rocha
CAAMEPA, Sede Pando, Canelones
Centro Auxiliar Castillos, ASSE, Rocha
COMECA, San Ramón, Canelones
Centro Auxiliar Lascano, ASSE, Rocha
Farmacia San Ramón, Canelones
COMERO, Sede Central, Rocha
Farmacia Luanda, Pando, Canelones
Policlínica Castillos, COMERO, Castillos, Rocha iii
Policlínica Lascano, COMERO, Lascano, Rocha
Farmacia Vero, Paso de los Toros, Tacuarembó
Farmacia Dos Vías, Castillos, Rocha
Hospital Departamental Durazno, ASSE, Durazno
Farmacia Mafelugus, Lascano, Rocha
Centro Auxiliar Sarandí del Yí, ASSE, Durazno
Farmacia Del Ejido, Rocha
Policlínica Villa del Carmen, RAPASSE, Durazno
Hospital Departamental de Tacuarembó, ASSE, Tacuarembó Centro Auxiliar Paso de los Toros, ASSE, Tacuarembó Centro Auxiliar San Gregorio de Polanco, ASSE, Tacuarembó. COMTA, Sede Central, Tacuarembó Policlínica San Gregorio de Polanco, COMTA, Tacuarembó Policlínica Paso de los Toros, COMTA, Tacuarembó Farmacia La 33, Tacuarembó Farmacia Cina-Cina, San Gregorio de Polanco, Tacuarembó
CAMEDUR, Sede Central, Durazno Policlínica Sarandí del Yí, CAMEDUR, Durazno Policlínica Villa del Carmen, CAMEDUR, Durazno Farmacia Galaraza, Durazno, Durazno Farmacia del Sarandí, Sarandí del Yí, Durazno Farmacia Brigi, Villa del Carmen, Durazno Farmanuario
Declaración de conflicto de intereses
Los participantes de todos los niveles del presente estudio (planificación, diseño, ejecución) han declarado no poseer conflicto de intereses.
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Glosario ANII
Agencia Nacional de Innovación e Investigación
AQFU
Asociación de Química y Farmacia del Uruguay
ASSE
Administración de Servicios de Salud del Estado
BCU
Banco Central del Uruguay
BPD
Buenas Prácticas de Distribución
ESF
Estudio de situación farmacéutica
ESS
Encuestas en Servicios de Salud
DCI
Denominación común internacional
FONASA
Fondo Nacional de Salud
FQ
Facultad de Química
FTM
Formulario Terapéutico de Medicamentos
GFT
Gasto Farmacéutico Total
HTA
Hipertensión Arterial
IAMC
Institución de Asistencia Médica Colectiva
INE
Instituto Nacional de Estadística
LME
Listado de Medicamentos Esenciales
MSP
Ministerio de Salud Pública
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PAI
Programa Ampliado de Inmunizaciones
PFN
Política Farmacéutica Nacional
PSN
Política Sanitaria Nacional
PTN
Pautas Terapéuticas nacionales
RAP
Red de Atención Primaria
SNIS
Sistema Nacional Integrado de Salud
UCA
Unidad Centralizada de Adquisiciones
UdelaR
Universidad de la República
URM
Uso Racional de Medicamentos
US$
Dólar estadounidense
ssv
TABLA DE CONTENIDO Equipo de Trabajo ......................................................................................................... i Agradecimientos ........................................................................................................... ii Glosario ........................................................................................................................ v Introducción ................................................................................................................ 1 Marco general del país ............................................................................................... 2 Sector Salud ................................................................................................................. 4 Sector Farmacéutico ..................................................................................................... 4 Marco de política – Sistema regulatorio.................................................................... 5 Adquisición y distribución de medicamentos ................................................................. 6 Adquisiciones en el sector público ................................................................................ 6 Distribución en el sector público ................................................................................... 6 Distribución en el sector privado ................................................................................... 7 Financiación de los medicamentos ........................................................................... 8 Aranceles pagados por usuarios ................................................................................... 9 Regulación de precios en el sector privado................................................................. 10 Precios, disponibilidad y asequibilidad de medicamentos esenciales ......................... 10 Derechos e impuestos aplicables a los medicamentos ............................................... 10 Uso racional de medicamentos ............................................................................... 11 Marco conceptual de los Estudios de Situación Farmacéutica OMS-Nivel II ....... 12 Metodología .............................................................................................................. 13 Definición de la muestra ............................................................................................. 15 Encuesta a usuarios ................................................................................................... 15 Cronograma de implementación del estudio ............................................................... 18 Medicamentos trazadores ........................................................................................... 18 Acerca de la información del estudio .......................................................................... 19 Resultados y Discusión ........................................................................................... 21 Características de las personas entrevistadas ............................................................ 21 Acceso ........................................................................................................................ 23 Disponibilidad de medicamentos en el día de la encuesta (lista global) ...................... 24 Accesibilidad geográfica ............................................................................................. 27 Accesibilidad económica ............................................................................................. 28 Accesibilidad económica ............................................................................................ 28 Accesibilidad económica de regímenes de tratamiento............................................... 29 Calidad de los medicamentos ..................................................................................... 32 Uso racional................................................................................................................ 34 Acerca del personal en los servicios farmacéuticos y del prescriptor .......................... 38 Conclusiones e intervenciones recomendadas ..................................................... 40 Anexo I – Formularios del Nivel II ............................................................................ 44 Sección A – Formularios de la Encuesta 1-7 .............................................................. 45 Sección B – Formularios de la Encuesta 8-9 .............................................................. 56 Sección C – Formularios de la Encuesta 10-14 .......................................................... 59 Sección D – Formularios de la Encuesta 15-17 .......................................................... 67 vi ss
Introducción
En los meses de julio y diciembre de 2012, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Química (Udelar) y la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay, implementaron un estudio a nivel nacional sobre la situación farmacéutica en servicios de salud del sector público y privado en Uruguay. El objetivo principal del estudio fue documentar el grado de éxito en alcanzar objetivos farmacéuticos estratégicos para el Sistema de Salud. El estudio de nivel II fue llevado a cabo usando una metodología estandarizada desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los objetivos del nivel II del monitoreo de las Políticas Farmacéuticas Nacionales (PFN) es buscar evidencias sobre el acceso de los hogares a medicamentos en Uruguay y el uso de medicamentos en las unidades de salud (policlínicas, centros de salud y hospitales). Para los diferentes niveles de atención, la OMS desarrolló un instrumento para la recolección de datos: las encuestas en unidades de prestación de servicios de salud y hogares. Los indicadores centrales miden la información más importante requerida para comprender la situación farmacéutica del país. Los objetivos principales del estudio buscaron una respuesta a las siguientes preguntas: •
¿Están los medicamentos disponibles y accesibles en las unidades de dispensación del sector público y privado para tratar las afecciones más comunes en el primer nivel de atención?
•
¿Tienen las personas un adecuado acceso geográfico a las unidades de dispensación del sector público y privado?
•
¿Hay medicamentos vencidos en las unidades de dispensación del sector público y privado?
•
¿Son los medicamentos adecuadamente almacenados y manipulados en los lugares de dispensación del sector público y privado, así como en las unidades de distribución, depósitos o proveedurías?
•
¿Son los medicamentos prescriptos, rotulados y dispensados en forma adecuada?
•
¿Son los usuarios informados cómo deben tomar sus medicamentos?
•
¿Están los químicos farmacéuticos presentes en las farmacias?
•
¿Qué profesionales prescriben y dispensan?
•
¿Los prescriptores actúan en concordancia con las buenas prácticas de prescripción?
•
¿Cómo está Uruguay en comparación con otros países en relación al acceso, uso racional y dispensación de los medicamentos?
1
Marco general del país 1 Uruguay es un país de pequeñas dimensiones, con una superficie de 176.000 km2. Se divide en 19 departamentos. La población total es de 3.286.314 (Fuente INE, Censo de Población 2011), predominando la población urbana con un 93,9% 2. En el año 2012, la tasa anual de crecimiento del PIB fue de 3.5%, siendo Uruguay un país de ingreso medio. 3 El PIB per cápita fue de US$ 15.195 (al tipo de cambio de 2012, BCU). El 6,7% de la población es menor de 5 años y el 18,7% es mayor de 60 años (Fuente INE, Censo de Población 2011). De la población total, predomina la población urbana con un 94,7%. La tasa de fecundidad total (nacimientos por mujer) es de 2,02. En el año 2012, la población que vivía por debajo de la línea de indigencia era del 0.3%, mientras que la población por debajo de la línea de pobreza era del 13,7%. En el año 2010 la participación en la renta nacional del 20% más pobre de la población correspondía a un 5,4% de la misma.2 En el año 2012, la esperanza de vida al nacer según proyecciones del INE fue de 76,6 para ambos sexos y de 73,1 y 80,3 años para hombres y mujeres respectivamente. 4 La tasa de mortalidad de niños menores de un año es de 8,9/1.000 nacidos vivos 5 y la tasa de mortalidad neonatal por cada 1.000 nacidos vivos en el 2010 fue de 4,0. Para el mismo año, la tasa de mortalidad de niños menores de 5 años fue de 10,9/1.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad materna fue de 8,5/100.000 nacidos vivos4. En el año 2008, la tasa de mortalidad en adultos de ambos sexos entre 15 y 60 años de edad era de 121/1.000 habitantes. La tasa de mortalidad debida a enfermedades crónicas no transmisibles, ajustada por edad era de 571/100.000 habitantes para el 2009. En el año 2012, la tasa de mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares fue de 28.1%, debida a neoplasias malignas fue de 23,2% y debida a enfermedades respiratorias fue de 10,6%.4 En el año 2009, la tasa de mortalidad debida a VIH/SIDA fue de 5,0/100.000 habitantes; mientras que la tasa de mortalidad debida a tuberculosis en el mismo año fue de 1,6/100.000 habitante.3
1
Perfil farmacéutico de la República Oriental del Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Montevideo: MSP/OPS, 2012. Disponible en línea: http://www.who.int/medicines/areas/coordination/pscp_uruguay_sp.pdf.
2
Censos 2011. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en línea: http://www.ine.gub.uy/censos2011/index.html 3
Uruguay: el país en datos. Banco Mundial. Disponible en línea: http://datos.bancomundial.org/pais/uruguay
4
Estimación de la pobreza por el método del ingreso 2010. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en línea: http://www.ine.gub.uy/biblioteca/estimacion_pobreza_2010/Estimaci%C3%B3n%20de%20la%20pobreza%20por% 20el%20Metodo%20del%20ingreso%202010.pdf 5
Indicadores socio-demográficos. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en línea: http://www.ine.gub.uy
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Tabla 1. Perfil General de Uruguay
Aspectos
Datos Generales
Datos Socioeconómicos
Indicador
Fuente
Año
Población: 3.286.314
INE
2012
% Población Rural: 5,3%
INE
2012
% Mujeres: 52,0%
INE
2012
% Menores de 5 años: 6,7%
INE
2011
Población 60 > años (% de la población total): 18,7%
INE
2011
DHI: 0,74
PNUD
2012
PBI total (millones de US$): 49.933
BCU
2012
PBI, por habitante (en US$, al Tipo de cambio (2012): 15.194
BCU
2012
Población que vive por debajo del umbral de pobreza definido en el país: 13,7%
MSP
2013
Tasa de desempleo: 6,6%
INE
2012
Tasa de alfabetización: 99,1%
INE
2011
Tasa de mortalidad infantil (cada 1.000 nacidos vivos) en neonatos: 4,0
MSP
2010
INE
2012
Tasa de mortalidad infantil (cada 1.000 nacidos vivos) < 5años: 10,9 Datos generales de salud
Esperanza de vida en la población mayor de 60 años: Ambos sexos: 76,6 años Hombres: 73,1 años Mujeres: 80,3 años
3
Sector Salud En Uruguay, el Gasto Total en Salud en 2011 fue de 66.000 millones de Pesos Uruguayos que equivalían a 3.300 millones de dólares, siendo el gasto per cápita de US$ 1004. En el año 2011, el gasto público en salud representó el 66%, mientras que el gasto privado en salud representó el 33%. A partir de enero de 2008 se avanzó sustantivamente en el aseguramiento universal en salud en el marco de una reforma estructural del sistema sanitario. Dicha Reforma Sanitaria promueve cambios en los modelos de atención, gestión y financiamiento con dos herramientas para su implementación y sostén: el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) como expresión organizativa y funcional de la red asistencial de servicios de salud públicos y privados sin fines de lucro, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA) para el financiamiento a través de un seguro público unificado obligatorio. En el año 2012, el prestador estatal del SNIS, la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) da cobertura al 31,1 % de la población total, las IAMC cubren por intermedio del FONASA el 56,6 % y los servicios de salud Militar y Policial cubren el 7%. El Gasto Farmacéutico Total (GFT) en Uruguay para el 2008 fue de 6.389 millones de Pesos Uruguayos (305,1 millones de US$). Esto es un Gasto Farmacéutico per cápita de 1.919 pesos uruguayos (US$ 91,2). El Gasto Farmacéutico Total supone el 0.97% del PIB y representa el 12,6% del Gasto Total en Salud. Para el 2008, el Gasto Privado Total en Medicamentos (denominado gasto bolsillo o que realiza la persona) fue de 4.811 millones de Pesos Uruguayos (6 millones de US$). En relación a datos sobre la infraestructura sanitaria, en el 2008 el número total estimado de camas en Uruguay a partir de la información de Cuentas Nacionales de Salud, discriminando en 19,4 camas de ASSE/10,000 habitantes, y 10,1 camas en las IAMC/10,000 habitantes. Se reporta para el año 2010 que había 1,100 farmacias comerciales autorizadas.
Sector Farmacéutico De acuerdo al Primer Censo Nacional de Recursos Humanos en Salud del año 2010 se registraron 842 Químicos Farmacéuticos que ejercen actividades reguladas por el MSP 6. Por otro lado la Caja de Jubilaciones Profesionales en su memoria anual 2012 reporta 947 Químicos Farmacéuticos con declaración de ejercicio activo de la profesión y 1.345 con declaración de no ejercicio de la profesión, totalizando 2.292 profesionales químicos farmacéuticos. Asimismo, de acuerdo al Primer Censo Nacional de Recursos Humanos en Salud del año 2010, se registraron 1035 Auxiliares en Farmacia Hospitalaria. En Uruguay hay 15.049 (45,7/10.000) médicos y 5.277 (15,7 /10.000) licenciadas de enfermería y parteras, según la memoria anual 2012 de la Caja de Jubilaciones Profesionales. 6
Indicadores básicos de salud Uruguay, 2013. Ministerio de Salud Pública
4
En Uruguay, no hay implantado un plan estratégico para el desarrollo de los recursos humanos farmacéuticos, siendo todos los profesionales químicos farmacéuticos egresados de la Facultad de Química (Universidad de la Republica). En los últimos tres años (enero de 2010 a diciembre de 2012) se han graduado 149 químicos farmacéuticos, según la información disponible en el sistema de bedelías de UdelaR. El sueldo anual neto de un químico farmacéutico con 24/hs semanales que se desempeña en una farmacia de la Administración de Servicios del Estado (ASSE) es de 312.000 pesos uruguayos y de 390.000 pesos cuando cuenta con la responsabilidad del servicio (2012). El laudo por la misma responsabilidad en una Farmacia de una IAMC (institución integral de servicios de salud del SNIS) es sensiblemente menor a los montos en el subsector público.
Marco de política – Sistema regulatorio En Uruguay existe una Política Sanitaria Nacional (PSN) definida. Esta política se reformuló a partir de 2005 con la puesta en marcha de una reforma estructural del sistema de salud. También existe un plan de ejecución asociado de la PSN propuesto en el año 2011. La reforma de la salud que se ha llevado adelante en el país, expresada en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), implica una estrategia en la búsqueda de efectivizar el derecho a la salud a través de un acceso universal y con plena responsabilidad estatal en la rectoría del sector salud. La estrategia sectorial en materia de salud está estrechamente ligada a definiciones en materia de política económica, atendiendo a la contribución diferencial de los usuarios de acuerdo a sus ingresos y sus necesidades sanitarias. Hay un cambio sustancial en el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo modelo de atención. En Uruguay no existe un documento oficial sobre la Política Farmacéutica Nacional (PFN); sin embargo existen un marco normativo amplio y disperso que regula la importación, registro, producción, conservación y distribución de las especialidades farmacéuticas y otros productos de la salud. Existe una política en relación a los laboratorios clínicos cuya actualización más reciente fue realizada en 2005. Sin embargo, no existe un plan nacional de aplicación asociado a dicha política. El acceso a los medicamentos esenciales y tecnologías como parte del cumplimiento del derecho a la salud, está reconocido en la ley del SNIS, y los medicamentos de cobertura obligatoria están explícitamente definidos en el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS). Hay directrices oficiales escritas para las donaciones de medicamentos. El impulso y fortalecimiento de la investigación está bajo la conducción del Gabinete Ministerial de Innovación, del cual el MSP forma parte a partir de noviembre de 2010. Las empresas farmacéuticas se han presentado a las convocatorias regulares de innovación y han sido seleccionadas en algunos casos. En Uruguay hay una Política Nacional de Buena Gobernanza en relación al sector farmacéutico. La División de Evaluación Sanitaria, el Ministerio de Salud Pública, y la 5
Comisión de Control de Calidad de Medicamentos son los responsables de la aplicación de esta política. Se dispone de una política para gestionar y sancionar las cuestiones de conflicto de interés en los asuntos farmacéuticos. Para los inspectores de la División de Fiscalización se aplica una política de control y sanción de conflictos. Adicionalmente hay un código de conducta formal asociado para los funcionarios públicos. Asimismo existe un mecanismo de denuncia de irregularidades que permite a los individuos manifestar su preocupación frente a actos indebidos que ocurren en el sector farmacéutico; éste mecanismo funciona mediante denuncia directa en el MSP con la creación del expediente de denuncia.
Adquisición y distribución de medicamentos Adquisiciones en el sector público Las adquisiciones en el sector público en Uruguay, están tanto centralizadas como descentralizadas. La mayor parte se realiza a través de la Unidad Centralizada de Adquisiciones (UCA), que funciona en la órbita del Ministerio de Economía y Finanzas) y está integrada por un representante del MSP, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS) y de la Oficina de Presupuesto y Planeamiento (OPP); y algunas compras puntuales pueden realizarse directamente; sin embargo, prácticamente la totalidad se realiza por la UCA. Su misión es adquirir alimentos, servicios alimentarios, medicamentos, insumos médicos y afines, por cuenta y orden de los organismos integrantes del sistema, de acuerdo a la cantidad y calidad requerida por los mismos, en condiciones de transparencia y accesibilidad para los oferentes, en forma oportuna y a un precio ajustado a los valores de mercado. Existe una norma escrita para las adquisiciones del sector público. Las adquisiciones en el sector público se llevan a cabo mediante licitaciones nacionales y adquisiciones directas. Es importante recalcar que existe una separación clara entre las funciones claves del servicio de compras y del comité de adjudicación; y además existe un procedimiento para garantizar la calidad de los productos adquiridos, que exige productos registrados ante el MSP. En el sector público, los documentos de solicitud de licitaciones y la adjudicación de estas licitaciones están públicamente disponibles. Si bien las adquisiciones no están basadas en la precalificación de los proveedores en el marco de un sistema de aseguramiento de la calidad, la reglamentación establece el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación y análisis de laboratorio en forma previa a la adjudicación.
Distribución en el sector público La UCA no tiene un almacén central de medicamentos a escala nacional. No hay depósitos públicos en el nivel intermedio de distribución del sector público. Los medicamentos en general son entregados directamente en los servicios públicos, respondiendo a las solicitudes puntuales, es decir, no existe almacenamiento intermedio en el sector público salvo en el interior donde algunos hospitales abastecen 6
a centros de salud de segundo nivel. Los hospitales regionales o departamentales (tercer nivel) o centros de salud de segundo nivel actúan como unidades de distribución para abastecer las policlínicas del primer nivel de un área geográfica (departamento). En Montevideo, las policlínicas que integran la red del primer nivel de atención cuentan con un centro de almacenamiento o distribución intermedio. Las condiciones de distribución de cada uno de estos servicios son evaluadas en oportunidad de la inspección del servicio de farmacia como sistema. En Uruguay hay directrices nacionales sobre Buenas Prácticas de Distribución (BPD). Las BPD no se certifican como tal, pero su inspección se incluye para el otorgamiento del certificado de habilitación del servicio de farmacia, centro hospitalario o centro de salud correspondiente.
Distribución en el sector privado En Uruguay existen disposiciones legales para la autorización de los mayoristas en el sector privado (droguerías), y ciertos aspectos vinculados a los sistemas de distribución en el marco del sistema de salud (unidades de distribución, decreto reglamentario 23/03 de farmacia hospitalaria). No se dispone de una lista de mayoristas o unidades de distribución con certificado de cumplimiento de BPD en este sector.
7
Financiación de los medicamentos En Uruguay se hacen concesiones a ciertos grupos (niños, embarazadas, usuarios con hipertensión arterial o diabetes, etc.) para que reciban medicamentos de forma gratuita según la Tabla 3. Además, el sistema público de salud proporciona medicamentos de forma gratuita para determinadas enfermedades. Ver tabla 3.
Tabla 2. Grupos de población que reciben medicamentos de forma gratuita Grupo de usuarios
Cubierto
Usuarios que no pueden costearlos
Si
Niños menores de 5 años
Si
Embarazadas
Si
Personas ancianas
Si
Tabla 3. Grupos de población que reciben medicamentos de forma gratuita para determinadas enfermedades Enfermedad
Cubierta
Todas las enfermedades tratadas con medicamentos de la LME
Si
Enfermedades no transmisibles
Si
Enfermedades de transmisión sexual
Si
Tuberculosis
Si
Infección por el VIH/SIDA
Si
Vacunas para niños del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
Si
Otras
No
Todos los medicamentos de la LME (670 principios activos) son suministrados por ASSE a sus usuarios, en forma gratuita. Los usuarios tratados en el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas - ASSE reciben la medicación contra VIH/SIDA en 8
forma gratuita. En el resto del sistema de salud se suministra dicha medicación mediante un sistema de copagos diferenciales. Se realiza el test de resistencia en caso de usuarios en el tratamiento con medicamentos antirretrovirales, ajustando el tratamiento farmacológico en base al mismo. Toda la población recibe en forma gratuita las vacunas que forman parte del Plan Ampliado de Inmunización (PAI). Los usuarios tratados contra la tuberculosis reciben la medicación antituberculosa sin costo a través de la Comisión Honoraria de la Lucha Antituberculosa. En Uruguay no hay casos de malaria. La ASSE y el Hospital Militar u Hospital Policial proporcionan cobertura de los medicamentos de la lista de medicamentos esenciales (LME) para los pacientes hospitalizados, los pacientes ambulatorios y los pacientes en hospitalización domiciliaria. Los sistemas de seguro de enfermedad privados sin fines de lucro (IAMC) brindan cobertura de medicamentos de la Lista de Medicamentos Esenciales o Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM). Ésta cobertura es proporcionada en su mayoría mediante tasas moderadoras por parte del usuario, aunque existen convenios o planes que incluyen un cierto número de medicamentos al año gratis, o para una población seleccionada (por ejemplo niños, embarazadas, adulto mayor, usuarios con hipertensión arterial y diabetes).
Aranceles pagados por usuarios Se exigen tasas moderadoras o aranceles por consulta en el momento del servicio. Además, se impone una demanda de tasas moderadoras o de aranceles de dispensación para los medicamentos. En el caso de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) existen tasas moderadoras que pueden variar entre las instituciones. El MSP fija algunos copagos por ejemplo, para el caso de medicamentos contra HTA o diabetes, salud mental; en el caso de salud sexual y reproductiva se establece de la exoneración de los copagos. Con la reforma del SNIS, el peso relativo de la recaudación por concepto de tasas moderadoras disminuyó en un 50%. En el caso de los usuarios de ASSE no existen tasas moderadoras. En el caso de los usuarios de las IAMC, existen copagos para las consultas, estudios y medicamentos. En algunos casos para pacientes pediátricos, o usuarios con algún tipo de convenio puede haber un número de órdenes gratuitas al año.
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Regulación de precios en el sector privado En Uruguay no hay disposiciones legales o reglamentarias relativas a la fijación de precios de los medicamentos. El Estado no tiene en marcha un Sistema Nacional Activo de Vigilancia de precios de medicamentos vendidos al por menor. Tampoco existen reglamentos que obliguen a que la información sobre el precio de los medicamentos de venta al por menor esté públicamente accesible.
Precios, disponibilidad y asequibilidad de medicamentos esenciales Actualmente, Uruguay no cuenta con un estudio de acuerdo a la metodología OMS/AIS sobre fijación de precios. Sin embargo la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud, está preparando un análisis del mercado farmacéutico. En el mismo está previsto utilizar entre otros, como instrumento el método propuesto por la OMS en su manual de cómo determinar el precio, disponibilidad y asequibilidad. En el marco del subgrupo 11 del Mercado Común del Sur (MERCOSUR), nuestro país está trabajando en este sentido.
Derechos e impuestos aplicables a los medicamentos Uruguay impone derechos de aduana (Tasa General Aduanera - TGA) a las importaciones de principios activos y también impone derechos de aduana a las importaciones de productos terminados. El Impuesto sobre el Valor Agregado (IVA) u otros impuestos se aplican a los productos farmacéuticos terminados y corresponde al 10%. Se prevén disposiciones relativas a las exenciones fiscales o arancelarias para medicamentos y productos sanitarios. La TGA incluye el IMADUNI (Impuesto Aduanero Único, creado por la ley 14.629), más un Recargo mínimo, más un Recargo adicional. Adicionalmente, la TGA es variable según el tipo de producto; existe una codificación de los mismos, y se adjudican distintos derechos a cada tipo de producto. Se exonera de determinados impuestos a productos farmacéuticos terminados, semielaborados y a granel cuando no se fabrica localmente ningún equivalente farmacéutico (exonera IMADUNI y recargo adicional). También son exonerados de algunos impuestos principios activos usados para la fabricación de medicamentos. Se exonera de IMADUNI a medicamentos de uso humano, materias primas, y productos destinados a su elaboración.
10
Uso racional de medicamentos En Uruguay, existe el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) que es el equivalente a la Lista de Medicamentos Esenciales (LME). Este listado se fundamenta en el Decreto 265/006, se actualiza anualmente y está disponible para el público en: http://www.msp.gub.uy/categoria_278_1_1.html. Actualmente hay 670 principios activos en el FTM. La selección de los medicamentos del FTM se lleva a cabo mediante un procedimiento escrito y criterios justificados y explícitos evaluados por la Comisión Asesora del FTM, mediante los principios de medicina basada en la evidencia. Además se ha establecido un mecanismo que ajusta el FTM a través de revisiones sistemáticas y meta-análisis de la evidencia de alta calidad disponible a nivel nacional e internacional. Si dicha evidencia es favorable se pasa a una evaluación fármaco-económica, en la cual participa no solo el MSP sino también el MEF. En el FTM no existen formulaciones específicas pediátricas, ya que el mismo incluye únicamente principios activos. Se aplica el principio activo tanto a formulaciones para adultos como para niños, con la excepción del Anexo IV que incluye las formulas nutricionales para pediatría. Las Pautas Modelo de Tratamiento (PMT) nacionales para las enfermedades más comunes se elaboran por el Ministerio de Salud Pública de Uruguay, por ejemplo, para el tratamiento de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial. Estas PMT se actualizaron por última vez en 2011, en coordinación con los programas y las guías de práctica clínica. Actualmente existe un grupo interdisciplinario - integrado por UdelaR, el FNR y el MSP-, que está trabajando en los aspectos metodológicos de adaptación de guías de práctica clínica, a la vez que desarrolla Guías Nacionales con la participación de expertos. Las PMT específicas cubren la atención primaria y la atención secundaria (actualizadas en 2010). Existen algunas PMT elaboradas ya sea por el MSP, Fondo Nacional de Recursos (FNR), tanto para atención ambulatoria como para atención hospitalaria (ejemplo, control de infecciones intrahospitalarias). No hay un centro nacional de información de medicamentos, ni pública ni independientemente financiado, que proporcione información sobre medicamentos a los prescriptores, dispensadores y consumidores. En el país, según el Decreto 265/006 cada institución tiene un Vademécum, el cual debe contener al menos los medicamentos indicados en la LME. En los últimos dos años se han realizado campañas de educación pública sobre el Uso Racional de Medicamentos (URM). En el año 2009 se elaboró un folleto sobre URM y uso de antibióticos. Sin embargo, durante el mismo periodo no se llevó a cabo una encuesta nacional sobre URM. No hay un programa nacional o comité, en el que participe el gobierno, la sociedad civil o los organismos profesionales, para vigilar y fomentar el URM. Más allá de un conjunto de programas que aportan a una política (Comité de Infecciones, Política de prescripción de antibióticos), no hay una estrategia nacional escrita para contener la resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, el Departamento de Laboratorios de Salud Pública dependiente de la División Epidemiología, está a cargo de la coordinación de la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. 11
Marco conceptual de los Estudios de Situación Farmacéutica OMS-Nivel II Durante las tres últimas décadas la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una serie de instrumentos para el monitoreo de la PF nacional. Estos instrumentos han sido aplicados en un gran número de países, aunque principalmente en los países de bajo y medio ingreso, y han sido los primeros esfuerzos para recopilar datos comparativos entre países sobre las PFN y la definición de puntos de referencia relacionados con indicadores clave del desempeño del sector farmacéutico. Principalmente se puede distinguir entre tres niveles de monitoreo de la PF (ver Figura 1), caracterizado por ir de lo más general a lo más específico.
Figura 1: Esquema de los diferentes niveles del monitoreo de las PF nacionales
Fuente: Adaptado de OMS, 2009
El perfil farmacéutico fue propuesto para consolidar en un solo documento los resultados de informaciones relevantes sobre los tres niveles. Como dicho anteriormente, en el caso de Uruguay las informaciones recogidas fueron casi en su totalidad relacionadas al nivel I Los objetivos del nivel II del monitoreo de las PF nacionales es evaluar el acceso de los hogares a medicamentos en el países y el uso de medicamentos en los unidades de salud (clínicas, centros de salud y hospitales). Para los diferentes niveles de atención, la OMS desarrolló un instrumento para la recolección de datos, como son las encuestas en unidades de prestación de servicios de salud y hogares.
La encuesta en los servicios de salud es el instrumento más antiguo de todos los instrumentos desarrollados y tiene el propósito de medir la calidad de prescripción para ciertas condiciones de salud o medicamentos (diarrea, infección respiratoria aguda, antibióticos), la dispensación (p.e. tiempo de espera para recibir la receta surtida), así como el conocimiento de los usuarios, 12
mide también accesibilidad económica y algunos indicadores de calidad de medicamentos. Existe un instrumento de medición que consta de 17 formularios breves, así como la definición de los indicadores y la forma de calcularlos. Ver: http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js14877e/ El nivel III del monitoreo consiste en una serie de instrumentos para el monitoreo de aspectos específicos de la política farmacéutica. El instrumento probablemente más conocido es el de medición de la disponibilidad, precios y asequibilidad de medicamentos, que fue desarrollado por la OMS en colaboración con la organización Acción Internacional para la Salud (AIS). En la última década, el instrumento para la medición de precios de medicamentos en unidades de salud y del sector privado fue aplicado en más de 40 países de bajo y medio ingreso y resultó en evaluar la evidencia sobre asequibilidad de medicamentos al nivel internacional. Cuenta también con un instrumento integral para el desarrollo de estos estudios. (http://www.haiweb.org/medicineprices/manual/documents.html) Se realizó un análisis de ambos estudios y se consideró que si bien ambos son muy útiles, en el caso específico de Uruguay se optó por el estudio nivel II, ya que mide indicadores de un número mayor de tópicos del sector como: disponibilidad, precios, asequibilidad, accesibilidad geográfica, manejo de inventarios, condiciones de almacenamiento, uso racional y recursos humanos. Por lo tanto puede aportar más información en el momento de la formulación de una política farmacéutica. Por consideraciones de costo y tiempo se resolvió usar solamente la Encuesta en los Servicios de Salud y se dejó para un futuro la encuesta de hogares.
Metodología El estudio con indicadores de Nivel II es una parte muy importante de la evaluación del sector farmacéutico. Estos indicadores miden los resultados y el impacto de los programas farmacéuticos estratégicos en un país: mejoría en acceso, calidad, uso racional, distribución y dispensación. El acceso se mide en términos de disponibilidad y accesibilidad económica de los medicamentos claves o trazadores en las unidades de dispensación de centros. La medición de la calidad de los medicamentos por testeo de muestras puede ser muy caro. En su lugar, la presencia de medicamentos vencidos en las estanterías de las farmacias así como una adecuada manipulación y condiciones de conservación son indicadores adecuados de la calidad de los medicamentos disponibles para la población. Finalmente, el uso racional se mide examinando los hábitos de prescripción y dispensación de los proveedores de salud y la implementación de estrategias claves tales como guías de tratamientos estándares (GTE) y listado de medicamentos esenciales (LME). Los indicadores de nivel II fueron medidos en servicios de salud del sector público y privado, así como en unidades de distribución, depósitos o proveedurías. La metodología recomendada por la OMS establece que la encuesta se realice en cinco zonas geográficas del país. Los criterios de inclusión de las áreas consideran que la primera sea la capital y área metropolitana, la segunda el área de menor nivel de ingreso, y que las tres restantes se determinen en forma aleatoria. 13
El mayor centro urbano (Montevideo) fue seleccionado y los barrios de Piedras Blancas y Cerro como representativa de zonas de bajos ingresos. Adicionalmente otras cuatro áreas fueron elegidas al azar, representando al país. Esto resultó en las siguientes 5 áreas geográficas (figura 2): •
Zona Sur : IA (Montevideo) y IB (Canelones) (verde)
•
Zona Litoral: Paysandú, Salto, Rio Negro (naranja)
•
Zona Este: Rocha (rojo)
•
Zona Norte: Tacuarembó (amarillo)
•
Zona Centro: Durazno (celeste)
Figura 2: Zonas o áreas geográficas designadas en Uruguay
La muestra en cada área se dividió en tercios correspondiendo a: 1) establecimientos públicos de salud y sus unidades de dispensación, 2) establecimientos de salud privados del SNIS y 3) farmacias privadas: además se incluyó un almacén/depósito/unidad de distribución o proveeduría que abastece de medicamentos a las farmacias de instituciones de sector público o privado. 14
Definición de la muestra La distribución de los establecimientos públicos se hace con los siguientes criterios: •
un centro de salud rural o el establecimiento público de salud del menor grado de complejidad,
•
un hospital público (debe ser el más grande, con atención ambulatoria en la zona),
•
tres establecimientos públicos de salud de atención ambulatoria seleccionados en forma aleatoria, excluyendo los centros rurales y los hospitales.
•
Las farmacias privadas seleccionadas fueron las más próximas a cada uno de los establecimientos de salud considerados en el estudio. Respecto del almacén, o unidad de distribución, proveeduría de abastecimiento de medicamentos de las unidades de dispensación de las instituciones público o privadas, si en la zona había más de uno, se seleccionó el que abastecía un cierto número de establecimientos.
Para el cálculo exacto y confiable de los indicadores fue fundamental el cumplimiento de los procedimientos específicos definidos para la conformación de las muestra y la recolección de los datos como forma de reducir los sesgos y que la población estudiada fuera lo más representativa posible de la población de referencia. La encuesta estuvo conformada por un conjunto de 17 formularios que fueron aplicados en las unidades seleccionadas en cada área, descritas anteriormente. La información cuantitativa y cualitativa requerida para el cálculo de los indicadores fue recolectada a partir de muestras pequeñas de datos y de técnicas simples de entrevista (presentados en las instrucciones para cada formulario). De acuerdo con los cuestionarios la recolección de datos incluyó: Observación del(as) medicamentos
área(s)
de
almacenamiento
de
las
existencias
de
Encuesta a usuarios En cada servicio de salud encuestado se empleó un juego de formularios (Anexo I). Esto permitió contar con un método estándar de recolección de la información para calcular los indicadores. La tabla 4 resume los indicadores de Nivel II y lista los formularios correspondientes de la encuesta. La información en la recolección de datos y en los cálculos se puede encontrar en los respectivos formularios.
15
Tabla 4. Resumen de los indicadores y sus respectivos formularios de la encuesta usados para la recolección de la información. INDICADOR
FORMULARIO DE ENCUESTA
Disponibilidad de los medicamentos claves en unidades de dispensación de servicios de salud públicos y privados y en unidades de distribución/proveedurías. 2 % de medicamentos dispensados o administrados a usuarios en unidades de dispensación de servicios de salud del SNIS 3 Promedio de desabastecimiento en unidades de dispensación de servicios de salud del SNIS y en almacenes, unidades de distribución o proveedurías 4 Registros de inventario adecuados en unidades de dispensación del SNIS y en almacenes, unidades de distribución o proveedurías 5 Accesibilidad geográfica de las unidades de dispensación de servicios de salud de SNIS o en farmacias privadas. 6 Indicadores relacionados con la asequibilidad y los precios de los medicamentos: • Costo para el usuario de medicamentos en servicios de salud y en el sector privado • Costo del medicamento en el sector institucional y privado en comparación con los índices internacionales. • Relación accesibilidad/costo para tratar condiciones comunes usando regímenes estándares en relación al salario mínimo nacional Calidad
1, 10, 15
Acceso 1
1
% medicamentos vencidos en unidades de dispensación del servicio de salud del SNIS y almacenes/unidades de distribución o proveedurías. Condiciones adecuadas de almacenamiento y manipulación de los medicamentos en unidades de dispensación del servicio de salud del SNIS y almacenes/unidades de distribución o proveedurías. Uso racional de medicamentos 1
6 4, 16 4, 16 6, 14
2, 11
1, 10, 15 5, 13, 17
4
% medicamentos adecuadamente rotulados en unidades de dispensación del servicios de salud del SNIS y almacenes/unidades de distribución o proveedurías y farmacias privadas % usuarios informados sobre como tomar los medicamentos en unidades de dispensación del servicios de salud del SNIS y farmacias privadas Número promedio de medicamentos por prescripción en unidades de dispensación de centros de salud de sistema publica y privados % de usuarios que le prescribieron antibióticos en centros de salud del SNIS
5
% de usuarios que le prescribieron inyectables en centros de salud del SNIS
7
6
% medicamentos prescriptos incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos en centros de salud del SNIS % de medicamentos prescritos por nombre genérico (INN) en centros de salud del SNIS Disponibilidad de guías de tratamientos estándares en centros de salud del SNIS Disponibilidad de Formulario Terapéutico de Medicamentos en centros de salud del SNIS % casos tratados con los medicamentos trazadores de acuerdo a las pautas recomendadas en las guías de protocolos de tratamientos en los centros de salud del SNIS % de medicamentos vendidos sin ninguna prescripción
7
2 3
7 8 9 10
11
6, 14 6, 14 6, 7 7
7 8 8 9 14
Otra información 1
% de centros que cumplen con la ley (presencia del químico farmacéutico)
Sección A, C
2
Sección A, C
3
% unidades con químicos farmacéuticos, enfermeras, auxiliares de farmacia o personal sin capacitación en la dispensación % unidades con médicos, enfermeras o profesionales de la salud prescribiendo
4
% unidades con prescriptor entrenado en las guías de tratamiento nacionales
Sección B Sección B
16
La verificación de la disponibilidad, el desabastecimiento y el vencimiento de los medicamentos se basó en un listado de 15 medicamentos claves o trazadores, seleccionados de las opciones de primera línea en las PMT o pautas de protocolos nacionales de las enfermedades prevalentes en el nivel primario de salud. La disponibilidad se midió también usando una lista ampliada con 9 medicamentos opcionales. La verificación de la disponibilidad y accesibilidad económica del tratamiento, así como el cumplimiento de los prescriptores a las guías/protocolos de tratamiento recomendados se realizó considerando los tratamientos indicados para las diferentes condiciones de salud con los medicamentos del FTM o LME. Los métodos de recolección de datos incluyeron entrevistas a los usuarios y trabajadores de la salud, luego de obtener su consentimiento oral; observación guiada por formularios pre-definidos y los registros disponibles en las farmacias, unidades de dispensación y almacenes. El estudio llevado a cabo tuvo la aprobación del Ministerio de Salud Pública. Las autoridades de ASSE, de las IAMC, de FEMI, de las cámaras de propietarios de farmacias de Montevideo (CFU) y del interior (AFI) fueron contactados para obtener su cooperación. Los directores técnicos de los centros de salud públicos y privados, los propietarios y directores técnicos de farmacias privadas también fueron contactados con igual finalidad. En el mes de agosto se constituyó el Comité Nacional de Coordinación integrado por representantes del Ministerio de Salud Pública (División Evaluación Sanitaria), de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), de Facultad de Química (UdelaR) y de la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay (AQFU). Dicho Comité seleccionó las enfermedades prevalentes, las guías/protocolos de tratamientos nacionales y en función de las mismas definió el listado de medicamentos claves o trazadores y el listado de medicamentos opcionales. Asimismo, tuvo la responsabilidad de fijar los criterios para la adaptación de los formularios empleados en este estudio. En función de los criterios OMS, el Comité estableció la muestra donde se llevaron a cabo el relevamiento de información y elaboró el perfil necesario para actuar en calidad de encuestador en el trabajo de campo. El Consejo de la Facultad de Química en su sesión de fecha 2 de agosto de 2012 aprobó la realización de una convocatoria, a través de Sección Concursos de FQ, para la selección de los 10 encuestadores que realizaron el trabajo de campo. El Coordinador Nacional y la Secretaria Técnica fueron seleccionados por el Oficial del Contrato por OPS. Los roles del Coordinador Nacional, Secretaria Técnica y encuestadores fueron definidos en los términos de referencia. Todos los encuestadores fueron capacitados en el desempeño de sus roles en el mes de setiembre del 2013, con un entrenamiento teórico de 8 horas (11 y 13 de setiembre) y una práctica en farmacia de 4 horas. La recolección de la información se llevó a cabo desde el 1º de octubre al 15 de noviembre de 2012. Luego de una revisión completa de todos los formularios del estudio, la información fue digitada en el libro de trabajo en Excel® suministrado por la OMS. Este programa permitió el cálculo de los indicadores.
17
Cronograma de implementación del estudio •
Agosto 2012: Conformación del Comité Nacional de Coordinación: Selección de la muestra, selección de medicamentos trazadores/claves y opcionales, ajuste de los formularios de trabajo. Llamado y selección de encuestadores
•
Setiembre de 2012: Capacitación de encuestadores
•
1° Octubre-15 Noviembre de 2012 : Relevamiento de información
•
15-30 Noviembre de 2012: Procesamiento de información e informe preliminar.
•
Octubre de 2013 – Elaboración y aprobación de informe definitivo
Medicamentos trazadores El Comité Nacional de Coordinación en sus sesiones del 23 y 28 de agosto de 2012 seleccionó los medicamentos trazadores que formaron parte del presente estudio. Se seleccionaron 15 medicamentos trazadores (listado básico) y 9 opcionales, existiendo 3 para pediatría dentro de los mismos. Se incluyeron medicamentos para enfermedades cardiovasculares (hipertensión, dislipidemias), diabetes, neumonías en comunidad, asma, salud sexual y reproductiva, analgésicos, depresión (salud mental), alergias y protección gástrica. En el formulario de la encuesta 1 (ver Anexo II) se incluyen los medicamentos trazadores básicos (principio activo, unidad posológica y forma farmacéutica), siendo los siguientes: 1) Losartán 50 mg comprimidos; 2) Enalapril 20 mg comprimidos; 3) Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos; 4) Metformina 850 mg comprimidos LP; 5) Glibenclamida 5 mg comprimidos; 6) Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensión; 7) Amoxicilina 500 mg ó 750 mg comprimidos; 8) Claritromicina 250 mg/5 mL suspensión Azitromicina 200 mg/5 mL suspensión; 9) Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos; 10) Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión; 11) Ibuprofeno 400 mg comprimidos; 12) Omeprazol 20 mg comprimidos; 13) Sertralina 50 mg comprimidos; 14) Salbutamol inhalador y 15) Atorvastatina 10 mg comprimidos. 18
Asimismo, en el formulario de la encuesta I (Anexo II) se incluyen los medicamentos opcionales (principio activo, unidad posológica y forma farmacéutica) que se detalla a continuación: 1) Anticonceptivos orales bifásicos-trifásicos comprimidos; 2) Preservativos; 3) Propranolol 40 mg comprimidos; 4) Dipirona 250 mg/5 mL suspensión; 5) Levotiroxina 50 mcg comprimidos; 6) Loratadina 10 mg comprimidos; 7) Fluticasona inhalador; 8) Insulina cristalina Vial 100 UI/mL; 9) Diazepam 10 mg comprimidos. Se incluyeron los preservativos, siendo un dispositivo terapéutico, por estar incluido en las prestaciones establecidas en el protocolo nacional de salud reproductiva y sexual del SNIS.
Acerca de la información del estudio El alcance del presente estudio no es hacer un análisis detallado del sector farmacéutico pero sí de aportar una visión general sobre el acceso, calidad de la cadena de suministro y uso racional de los medicamentos para ayudar en el análisis de políticas y en diseño de las intervenciones más apropiadas. El estudio original de la OMS fue diseñado para proporcionar una perspectiva de la situación nacional del sector farmacéutico en un país. Las regiones y centros de salud seleccionados en su conjunto son representativos de la situación del país. De acuerdo a la OMS, los indicadores de un estudio de Nivel II se diseñan para obtener información relevante de un proceso de recolección de información tan simple como sea posible y a partir de un pequeño tamaño de muestreo. Con un tamaño de muestra mayor se espera información de mayor precisión, aunque va acompañada de un mayor costo, insumiendo más tiempo y requiriendo una infraestructura logística más compleja. El tamaño de la muestra seleccionada en el presente estudio es por lo tanto considerado un compromiso entre lo deseable y lo factible. Más información acerca del tamaño de muestra y el error se discuten en el Manual de OMSVI. Las comparaciones que se efectúan, aunque no son estadísticamente significativas, aportan importante información de carácter descriptivo de la situación del país. Para los indicadores de atención al usuario, por ejemplo, se hubiera necesitado una muestra mínima de 100 para hacer comparaciones entre los diferentes centros de salud. En este estudio sin embargo usa una muestra de hasta 30 usuarios. Respecto a la comparación entre las distintas regiones del país, debido a que no todas están representadas, dichas comparaciones no deberían considerarse generalizables a todo el país. A pesar de ello, la selección de las regiones fue realizada cubriendo regiones 19
geográficas mayores del país de acuerdo a lineamientos de la OMS, aportando información de carácter muy valiosa a nivel nacional, el foco central de este estudio. En la distribución de datos del presente estudio, se considera que la mejor manera de presentar los resultados de una serie de valores es la mediana. En una distribución de datos, la mediana es el valor con un 50% de los datos mayores y un 50% menor. La mitad de las unidades de dispensación que respondieron reportaron valores por debajo de la mediana, y la otra mitad por encima de la mediana. De igual modo, los percentiles 25 y 75 son los valores reportados por un 25% o 75% de las unidades encuestadas, respectivamente. Las medianas y los percentiles son menos sensibles a valores extremos, algo que puede ocurrir con la media. Por tanto, la mediana es, en este caso, el mejor estadístico de posición de la distribución.
20
Resultados y Discusión El estudio se llevó a cabo en todas las regiones seleccionadas detalladas en la Figura 2, siguiendo las recomendaciones del Comité Nacional de Coordinación del Estudio. Los centros seleccionados, agrupados por categoría, se incluyen en la Tabla 5 7. A la región sur o región 1 (que incluye la capital y el área metropolitana) se le asignó una ponderación mayor (20 de los 66 encuestas realizadas), al contar con el 56 % de la población del país en dicha área; la región 2 o litoral incluye 16 de las 66 encuestas y 9% de población del país, mientras que la muestra fue similar en las otras tres regiones (10 encuestas en las regiones norte, centro y este respectivamente). Se entrevistaron 1145 usuarios en servicios farmacéuticos del SNIS y 570 en Farmacias Privadas (farmacias de hospital y centros de salud).
Características de las personas entrevistadas El número de usuarios ambulatorios entrevistados, la distribución de población femenina y la edad y distribución por rango etario se presentan en la Tabla 6. Se puede comprobar que la población femenina superó en todos los casos el 60%, llegando al mayor guarismo en los Centros de Salud (72%). A su vez, en el rango etario de 15 a 59 años dicha población representó un promedio del 59% de los usuarios. Finalmente, en la franja etaria mayor a 60 años se observó un valor de 35%. La metodología anticipó la realización de la entrevista con la madre, el padre o el acompañante de los usuarios menores de 16 años.
Tabla 5a. Resumen de las características de los centros encuestados, ESF-ESS Nivel II, Uruguay, 2012 Tipo de establecimientos (número de usuarios entrevistados) Región Hospital
Centro de Salud
1 Montevideo/ Canelones
3 (90)
9 (270)
0 (0)
2 Litoral
3 (90)
3 (90)
3 Rocha
2 (60)
4 Tacuarembó 5 Durazno Total
Centro de Farmacia Salud Rural privada
Total
Almacén/ Unidad de Distribución
6 (180)
18 (540)
2 (-)
3 (74)
5 (150)
14 (404)
1 (-)
4 (120)
0 (0)
3 (90)
9 (270)
1 (-)
2 (60)
2 (60)
2 (60)
3 (90)
9 (270)
1 (-)
2 (60)
2 (60)
2 (51)
3 (60)
9 (231)
1 (-)
12 (360)
20 (600)
7 (185)
20 (570)
59 (1813
6 (-)
7
Hospital, centro de salud urbano, centro de salud rural o policlínica del primer nivel de atención, almacén/unidad de distribución o proveeduría y farmacia privada, discriminado por región geográfica, reportando el número de usuarios entrevistados en cada caso, excepto para el almacén o unidad de distribución donde no se efectúa atención directa a usuarios.
21
Tabla 5b. Cuadro ampliado con las características de los centros encuestados, ESF-ESS Nivel II, Uruguay, 2012 Categoría del servicio
Número de servicios
Número de usuarios externos entrevistados
Hospital
3
90
Montevideo
Centro de Salud
9
270
Canelones
Centro de Salud Rural
0
0
Almacén/Unidad de Distribución
2
N/A
Farmacia Privada
6
180
Hospital
3
90
Centro de Salud
3
90
Centro de Salud Rural
3
74
Almacén/Unidad de Distribución
1
N/A
Farmacia Privada
5
150
Hospital
2
60
Centro de Salud
4
120
Centro de Salud Rural
0
0
Almacén/Unidad de Distribución
1
N/A
Farmacia Privada
3
90
Hospital
2
60
Centro de Salud
2
60
Centro de Salud Rural
2
60
Almacén/Unidad de Distribución
1
N/A
Farmacia Privada
3
90
Hospital
2
60
Centro de Salud
2
60
Centro de Salud Rural
2
51
Almacén/Unidad de Distribución
1
N/A
Farmacia Privada
3
60
Región
Región 2: Litoral
Región 3: Rocha
Región 4: Tacuarembó
Región 5: Durazno
22
Tabla 6. Características de los usuarios ambulatorios entrevistados. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Categoría del Servicio de Salud
Número de usuarios externos entrevistados
% Femenino
369
68,1
Centro de Salud Urbano
680
72,4
Centro de Salud Rural
194
62,9
Farmacia Privada
570
65,0
Hospital
Total
1813
68,2
Edad (años)
% Etario
< a5 6 – 14 15 – 59 > de 60 < a5 6 – 14 15 – 59 > de 60 < a5 26 – 14 15 – 59 > de 60 < a5 6 – 14 15 – 59
2,9 3,8 58,3 35,0 4,6 3,7 53,7 38,0 0,5 1,0 61,9 36,6 1,4 2,8 64,9
> de 60 < a5 6 – 14 15 – 59 > de 60
30,9 2,7 3,1 59,1 35,1
Acceso La disponibilidad de los 15 medicamentos claves en los centros de salud del SNIS y en farmacias privadas se muestran en la Tabla 7a y en la figura 3, observándose un valor superior al 90% en todos los casos y una dispersión muy estrecha, si se consideran los percentiles 25 y 75. Este valor es considerado elevado y denota una amplia disponibilidad de los medicamentos trazadores claves en todo el sistema. En caso de considerar la lista global de los 24 medicamentos (lista opcional), la disponibilidad presenta una leve disminución, siendo la dispersión algo superior 8. En el caso del medicamento hidroclorotiazida, la formulación seleccionada en el presente 8
Este hecho se explica en alguno de los siguientes hechos: a) los medicamentos anticonceptivos y los preservativos no siempre son manejados a través de los servicios farmacéuticos, estando en varios casos en las unidades de salud sexual y reproductiva; b) la insulina inyectable no es la forma farmacéutica de uso más frecuente en el usuario ambulatorio siendo la forma farmacéutica de cartucho la de uso habitual; c) en el caso del listado global se encontró ausencia de levotiroxina 50mcg en el Vademecum de varios centros (contando con la presentación de 100 mcg exclusivamente en la mayoría de los servicios farmacéuticos de ASSE); d) la dosificación de dipirona seleccionada para pediatría no se encontraba presente (250 mg en 5 mL), disponiendo de otra presentación de mayor concentración utilizada también en niños (500 mg en 5 mL).
23
estudio fue de 25 mg, verificándose que los centros seleccionados disponían de otra dosificación. Por dicha razón este fue el medicamento que falto más frecuentemente, tanto en hospitales como en policlínicas del primer nivel de atención. El 96% de los medicamentos prescriptos son dispensados, con una baja dispersión para el percentil 25% (81%), lo que está en concordancia con la amplia disponibilidad reportada anteriormente.
Disponibilidad de medicamentos en el día de la encuesta (lista global) Los sistemas informáticos que brindaban el soporte de los movimientos de medicamentos en varios almacenes de IAMC y Farmacias, no estaban diseñados de forma tal que permitiese obtener la información de los quiebres de stock, días de desabastecimiento y el registro diario de los movimientos. En ciertos casos, las personas responsables por las instituciones ofrecieron otras fuentes de información alternativas, que fueron descartadas por no ajustarse al diseño del estudio. En Montevideo, el muestreo previsto en el almacén o unidad de distribución de una IAMC del SNIS fue cambiado por un almacén del sistema público del primer nivel de atención, debido a la dificultad en obtener la información del sistema informático de la primera institución. Las policlínicas del primer nivel de atención en el medio rural (en poblaciones menores a 3.000 habitantes) carecen de registros de movimientos diarios de medicamentos o individualizados por usuarios 9. En conclusión, el indicador correspondiente a los días de desabastecimiento en almacenes y unidades de dispensación de poblaciones menores a 3.000 personas puede estar influenciado por la accesibilidad a dicha información.
9
Los registros existen en el lugar desde donde se efectúa el envío, pero son parciales en el lugar donde se realiza la recepción del medicamento. Por tanto si se desea hacer un seguimiento fármacoterapéutico de la adhesión al tratamiento en pacientes crónicos no es posible contar con esta información con este diseño de encuesta. De igual manera tampoco es posible conocer con certeza los días de desabastecimiento.
24
Tabla 7a. Indicadores generales de Acceso, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Nacional (Mediana)
Percentil 25
Percentil 75
%
%
%
Unidades dispensación del SNIS
92,8
84,6
88,3
Farmacias privadas
93,9
92,7
100
Almacenes/unidades de distribución
92,7
88,3
98.3
Disponibilidad de medicamentos claves (listado global) en:
%
%
%
Unidades dispensación centros de salud del SNIS
91,1
78,1
95,8
Farmacias privadas
95,8
89,6
96,9
96
81
100
(días)
(días)
(días)
7,6
0,3
25,9
0
0
4.1
Unidades de dispensación de centros de salud del SNIS
93,3
55,0
100,0
Almacenes/unidades de distribución
100
95,3
100
Indicador Disponibilidad Disponibilidad de medicamentos claves (listado del país) en:
% de medicamentos prescriptos que son dispensados o administrados a usuarios en centros de salud del SNIS Duración promedio del desabastecimiento en: Unidades de dispensación centros de salud del SNIS Almacenes/unidades de distribución Registros adecuados en:
Figura 3. Disponibilidad de medicamentos claves en unidades de dispensación. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Acceso - Disponibilidad de medicamentos claves en unidades de dispensación 100
93,9
92,8
92,7
90 80
Meidana National (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 Disponibilidad de medicamentos claves
Servicios del Sector Público y Privado
Farmacia Privada
Almacen / Centro de Distribución
25
Figura 4. Duración del desabastecimiento en las unidades de dispensación y en los almacenes del SNIS: ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
360
Acceso - Duración del desabastecimiento en las unidades de dispensación y en los almacenes del SNIS
330 300 270
Mediana National (Días)
240 210 180 150 120 90 60 30
7,6
0,0
0 Porcentaje de la duración de desabastecimiento Servicios Privados
Almacen / Centro de Distribución
Tabla 7b. Accesibilidad geográfica, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Usuarios que les insume entre 31-60 minutos el traslado hacia una unidad de dispensación de:
%
Unidad de dispensación centro de salud del SNIS
14
Farmacia privada
9
26
Tabla 7c. Accesibilidad geográfica, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012 Costo promedio (en pesos uruguayos) del transporte hacia:
Mediana
Unidades de dispensación centros de salud del SNIS
11,8
Farmacia Privada
5,8
Percentil 25
Percentil 75
3,2
18,7
2,0
15,4
0,013
0,078
0,008
0,135
Porcentaje del costo promedio del transporte en relación al salario mínimo nacional diario: Unidades de dispensación centros de salud del SNIS
0,049
Farmacia privada
0,047
La duración promedio del desabastecimiento es breve (7,6 días para los centros de salud y 0 para los almacenes), según se muestra en las Tablas 7b y 7c, así como en la Figura 4. El percentil 75% presenta un valor de 25.9 días de desabastecimiento en centros de salud del SNIS, siendo principalmente en unidades de dispensación del subsector de ASSE. La metodología definió que para disponer de registros adecuados de datos revisados por el encuestador, se debería evaluar un período mínimo de tiempo correspondiente al menos a 6 meses de movimientos de medicamentos. Se hace notar que para el percentil 25 de las unidades de dispensación de centros de salud públicos y privados del SNIS un 55% contaron con información adecuada, lo que pone de manifiesto la necesidad de trabajar para mejorar dicha situación.
Accesibilidad geográfica La accesibilidad geográfica a los medicamentos, incluyendo indicadores del tiempo insumido y del esfuerzo económico en medios de transporte, se presenta en la Tabla 7d. La mayoría de los usuarios invierten menos de 30 minutos en trasladarse para acceder al medicamento. Queda por lo tanto de manifiesto en la muestra estudiada, una buena accesibilidad geográfica a los medicamentos, ya que aquellos usuarios que invierten de 31 a 60 minutos para obtener sus medicamentos representan un 9% o 14% del total, dependiendo si concurren a una farmacia privada o a unidades de dispensación del SNIS respectivamente. En las localidades del interior del país, en muchos casos los usuarios no necesitan gastar en transporte, lo que repercute en el bajo valor del costo promedio en pesos uruguayos destinado en transporte hacia la unidad de dispensación del SNIS o hacia la farmacia privada.
27
Accesibilidad económica Para determinar el indicador de accesibilidad económica se seleccionó la Neumonía en comunidad sin hospitalización y se consideró la pauta nacional de tratamiento con amoxicilina 500 mg durante 10 días. Para el usuario que se atiende en ASSE, dicho tratamiento no tiene costo, mientras para aquel usuario cuya atención es a través de una institución no pública del SNIS representa un costo promedio de $ 184 10. El pago mínimo por el mismo tratamiento en una Farmacia Comunitaria tiene un valor de $286.
Tabla 7d. Indicadores generales de Acceso, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Accesibilidad económica (pesos uruguayos)
Precio que paga un paciente adulto en el caso de un tratamiento estándar según la pauta de la guía nacional cuando es portador de neumonía sin hospitalización y tratada con amoxicilina 500 mg
ASSE
IAMCS
0
183,7
Farmacia Privada
285,6 mínimo
El 83,3 % de las farmacias dispensan más del 75% de los medicamentos prescriptos, según se muestra en la figura 5. La prescripción se efectúa a través de un medicamento por cada receta, excepto para pacientes crónicos que retiran en farmacias del SNIS, las cuales tengan habilitado un sistema de tratamiento prolongado. Dicho sistema es el único que permite la prescripción de varios medicamentos en una sola receta, durante un período de tiempo preestablecido (de hasta 6 meses, o la duración del tratamiento en agudo). Esto lleva a que el usuario concurra a la unidad de dispensación en caso de tener que pagar una tasa moderadora o el costo del medicamento en farmacia privada, haciendo una selección de las recetas que entiende más importantes entre los medicamentos prescriptos, dependiendo de su situación económica. El formato de la prescripción, por lo tanto, no permite saber en forma total todos los medicamentos que efectivamente le fueron indicados al usuario 11. 10
Calculado como el pago de 2 tasas moderadoras o tickets de medicamentos con el valor promedio iv reportado por el Ministerio de Salud Pública .
El valor informado en la figura 5 refleja el número de medicamentos prescriptos que el usuario o su familiar decidió retirar de la farmacia y el grado de cumplimiento en la dispensación con lo solicitado. 11
28
Figura 5. Distribución de las unidades de acuerdo a los medicamentos prescriptos dispensados o administrados. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Accesibilidad económica de regímenes de tratamiento La accesibilidad económica está plasmada a través de un indicador que refleja el esfuerzo que le implica al usuario efectuar un tratamiento completo en relación a sus ingresos diarios, estableciendo las condiciones estándares de tratamiento. Dicho indicador se calculó a través del cociente entre el menor costo del tratamiento en una unidad del SNIS o el menor precio en la farmacia privada dividido por el salario mínimo nacional diario ($ 240) y es presentado en la tabla 8b. Para las condiciones agudas, la duración del tratamiento se definió considerando el curso completo de la terapia. Para las enfermedades crónicas se considera el suministro del medicamento en un mes calendario de 30 días. El costo que debe afrontar el sistema de salud para cumplir un tratamiento en diferentes condiciones está reflejado en la penúltima columna de las tablas 8a y 8b, mientras que la última columna representa el esfuerzo del usuario para el logro del mismo objetivo. Se puede observar que todos los tratamientos en las condiciones analizadas representan menos del sueldo diario de un trabajador que percibe el salario mínimo, con excepción de la neumonía en comunidad que no requiere internación y es tratada con un antibiótico de segunda línea (claritromicina) 12.
12
Dicho tratamiento alcanza el mayor valor (1.8) equivalente a casi 2 días de esfuerzo con su trabajo.
29
Tabla 8a. Valor mínimo pagado por un tratamiento estándar en diferentes condiciones por el sistema de salud o el usuario en la farmacia privada. ESFESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Enfermedades comunes y condiciones “estándar” de tratamiento
Condición
Nombre del medicamento, concentración, forma farmacéutica
Tratamiento
Costo mínimo del tratamiento en pesos Menor costo para el sistema de salud
Precio en la farmacia privada
Asma
Salbutamol 100 mcg/dosis inhalador
1 inhalador x 200 dosis
26
120
Diabetes
Glibenclamida 5 mg comp
1 comp x 30 días = 30
4
60
Diabetes
Metformina 850 mg LP comp
1 comp x 30 días = 30
19
168
Hipertensión
Enalapril 10 mg comp
1 comp x 30 días = 30
2
51
Hipertensión
Dihidroclorotiazida 25 mg o asociado a ahorrador de potasio (amiloride o trimeterene) comp
1 comp x 30 días = 30
5
147
Hipertensión
Losartán 50 mg comp
1 comp x 30 días = 30
20
142
Dislipidemias
Atorvastatina
1 comp x 30 días= 30
20
91
Neumonía en adultos (sin hospitalización) Tratamiento alternativo
Azitromicina 500 mg comp
1 comp x 7 días = 7
46
167
Neumonía en niños menores a 5 años (sin hospitalización)
Amoxicilina 250 mg/5mL
120 mL de suspension
28
175
Neumonía en niños menores a 5 años (sin hospitalización) Tratamiento atípico
Claritromicina 250mg/5mL
120 mL de suspension
141
437
Neumonía en niños menores a 5 años (sin hospitalización) – Tratamiento atípico
Azitromicina 200mg/5mL
41
92
30 mL de suspension
30
Tabla 8b. Número o fracción de días requeridos por un trabajador que percibe el salario mínimo nacional para el pago de un tratamiento estándar. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Enfermedades comunes y condiciones “estándar” de tratamiento Nombre del medicamento, concentración, forma farmacéutica
Tratamiento
Asma
Salbutamol 100 mcg/dosis inhalador
Diabetes
N° de salarios diarios para pagar el tratamiento (E = $240)
(F) = D/E
F=Menor precio en la farmacia privada/E (F)=D/E
1 inhalador x 200 dosis
0,11
0,50
Glibenclamida 5 mg comp
1 comp x 30 días = 30
0,02
0,14
Diabetes
Metformina 850 mg LP comp
1 comp x 30 días = 30
0,10
0,70
Hipertensión
Enalapril 10 mg comp
1 comp x 30 días = 30
0,02
0,20
Hipertensión
Dihidroclorotiazida 25 mg o asociado a ahorrador de potasio (amiloride o trimeterene) comp
1 comp x 30 días = 30
0,08
0,61
Hipertensión
Losartán 50 mg comp
1 comp x 30 días = 30
0,08
0,60
Dislipidemias
Atorvastatina
1 comp x 30 días= 30
0,10
0,58
Neumonía en adultos (sin hospitalización) Tratamiento alternativo
Azitromicina 500 mg comp
1 comp x 7 días = 7
0,19
0,70
Neumonía en niños menores a 5 años (sin hospitalización)
Amoxicilina 250mg/5mL
120 mL de suspension
0,12
0,73
Neumonía en niños menores a 5 años (sin hospitalización) Tratamiento atípico
Claritromicina 250mg/5mL
120 mL de suspension
0,59
1,80
Neumonía en niños menores a 5 años (sin hospitalización) – Tratamiento atípico
Azitromicina 200mg/5mL
0,17
0,38
Condición
30 mL de suspension
F = Menor costo del tratamiento en sistema de salud/E
31
Calidad de los medicamentos La calidad de los medicamentos fue evaluada a través de los indicadores presentados en la Tabla 9 y Figura 1013. No se encontraron medicamentos trazadores o básicos vencidos, con la excepción de un único centro en toda la muestra y con un único medicamento trazador en dicho centro. En cuanto a las condiciones de almacenamiento, tanto en la zona de depósito como en la zona de despacho cabe destacar que las causas más frecuentes de no adecuación fueron: a) la falta de elementos de control de temperatura ambiental (también se presentaron algunos casos donde existiendo acondicionamiento del aire, el mismo no era encendido por motivos de ahorro energético), b) la no disponibilidad de heladera para uso exclusivo de medicamentos, usándose con frecuencia para la conservación de alimentos del personal de la farmacia, c) la presencia de humedad, d) la falta de elementos protectores de la radiación solar. Este indicador presenta sus menores guarismos en la farmacia privada, tanto en áreas de dispensación como de depósito. Las unidades de dispensación del SNIS presentan mejores condiciones en ambos sectores (depósito y área de dispensación)14.
13
a) el porcentaje de medicamentos vencidos en las estanterías para la lista de los medicamentos trazadores y los opcionales (lista global), b) las condiciones adecuadas de almacenamiento, c) la infraestructura adecuada 14
Tanto los almacenes, como las áreas de dispensación y depósito de los centros de salud del SNIS presentan una mediana del mismo orden (80-82%), siendo la dispersión para los percentiles 25 y 75 también similar, lo que muestra una situación muy positiva.
32
Tabla 9. Indicadores de calidad de los medicamentos, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Nacional (Mediana)
Indicador
(porcentaje)
Percentil 25
Percentil 75
(Porcentaje)
(Porcentaje)
% medicamentos vencidos en Unidades de dispensación de centros de salud del SNIS
0
0
0
Farmacias
0
0
0
Almacenes/unidades de distribución
0
0
0
Áreas de depósito de centros de salud del SNIS
81,8
70,5
90,9
Áreas de dispensación de centros de salud del SNIS
80,6
63,9
90,3
Áreas de depósitos de farmacias privadas
54,5
45,5
72,8
Áreas de dispensación de farmacias privadas
54,5
45,5
70.8
Áreas de depósito de almacenes/unidades de distribución
80
72,5
95
Condiciones adecuadas de almacenamiento de medicamentos
Figura 10. Adecuada infraestructura y condiciones de conservación de los medicamento. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012. Calidad Adecuada infrastructura y condiciones de conservación de los medicamentos 100 90 80
80,6
80,0
81,8
Mediana National (%)
70 60
54,5
54,5
Almacen / Centro de Distribución
Farmacia
50 40 30 20 10 0 Servicios Privados
Farmacias Privadas
Almacen / Centro de Distribución
33
Uso racional Los indicadores de uso racional son presentados en la Tabla 10. Como se mencionó anteriormente, en Uruguay existe un formato de receta por la cual el médico puede indicar todos los medicamentos que prescribe para el tratamiento de una enfermedad crónica, pudiendo retirar de unidades de dispensación del SNIS con una validez en el tiempo que establece cada institución (generalmente durante un período de 3 meses). En dicha receta (para tratamientos crónicos o prolongados), el médico está habilitado a recetar sólo los medicamentos crónicos de su especialidad, por lo que si el usuario presenta diferentes enfermedades y es atendido por más de un especialista tiene que concurrir a la consulta médica de cada especialista para contar con las recetas de tratamiento prolongado que le corresponda. Sin embargo, a excepción de la situación antes descripta, en la mayoría de los casos se prescribe un medicamento por cada receta. Este sistema obedeció a aplicar una lógica de gestión administrativa vinculado al cobro de la tasa moderadora y a la visión de manejo de medicamentos como un sistema de canje, en la cual un medicamento es “canjeado” por una receta. En la prescripción raramente se incluye la posología diaria y duración del tratamiento para indicaciones de corta duración, dado que el médico efectúa por separado una nota de indicaciones para el paciente donde se le especifica como tomar el medicamento y la duración del tratamiento. Dado que las unidades de dispensación, con excepción de los tratamientos prolongados, carecen de información de la globalidad de la prescripción y la duración de los tratamientos, el usuario es, en definitiva, quién decide cuales medicamentos retira en función de lo que entiende o desea tomar y de su disponibilidad económica para pagar las tasas moderados en centros de salud no públicos del SNIS.
Los medicamentos prescriptos son los incluidos en el FTM en un 93.5% de las recetas que llegan a unidades de dispensación del SNIS y un 96.1% de las recetas que son entregadas en las Farmacias Privadas 15. Finalmente, solamente el 35% de los medicamentos son prescriptos por Denominación Común Internacional (DCI), aún a pesar de existir un decreto del MSP del año 2002 que establece la obligatoriedad de así hacerlo, como se aprecia en la figura 11.
15
Si bien en una primera lectura uno podría pensar que el uso racional es muy alto en todo el sistema (unidades de dispensación del SNIS y farmacia privada), esta información debe ser aunada con la presentada en la figura 13 para las farmacias privadas, en la cual se reporta que el 35% de los medicamentos son retirados sin receta cuando se requiere prescripción, tanto para los grupos de mayor a 75% como el grupo que retira entre 50 a 75%.
34
Tabla 10a. Indicadores generales de uso racional, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Nacional (Mediana) (%)
Percentil 25
Percentil 75
Número promedio de medicamentos por prescripción en centros de salud del SNIS
N/A
N/A
N/A
Número promedio de medicamentos por prescripción en unidades de dispensación del SNIS
N/A
N/A
N/A
% usuarios que reciben prescripciones de antibióticos en centros de salud del SNIS
11,5
6,7
16,7
% usuarios que reciben prescripciones de medicamentos inyectables en centros de salud del SNIS
0
0
7,5
% medicamentos prescriptos incluidos en el FTM en centros de salud del SNIS
93,5
84,3
96,1
% medicamentos prescritos por denominación genérica (INN) en centros de salud del SNIS
32,5
19,5
47,2
Centros de salud del SNIS
100
100
100
Farmacias privadas
100
100
100
97
93
100
93,2
80,8
100
Indicador
Indicadores de prescripción
Indicadores de calidad de atención al usuarios % medicamentos adecuadamente rotulados:
% de usuarios que conocen como tomar sus medicamentos en: Unidades de dispensación del SNIS Farmacias privadas
35
Tabla 10b. Factores específicos para el uso racional de medicamentos Factores específicos de infraestructura para el uso racional de medicamentos
% nacional
Disponibilidad de FTM en centros de salud del SNIS
63
Disponibilidad de PTN para neumonía en adultos
48
Disponibilidad de PTN para neumonía en niños
35
Disponibilidad de PTN para hipertensión
50
Disponibilidad de PTN para asma en adultos
38
Disponibilidad de PTN para asma en niños
30
Disponibilidad de PTN para diabetes
50
Disponibilidad de PTN para salud sexual y reproductiva
28
Disponibilidad de PTN para dislipidemias
35
Figura 11. Uso Racional de Medicamentos, considerando prescripción de antibióticos, inyectables, medicamentos del FTM y medicamentos por el DCI, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
36
Figura 12. Uso Racional de Medicamentos: rotulación y conocimiento de cómo tomar los medicamentos, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
100
100,0
Uso Racional de Medicamentos
100,0
97,0
93,2
90 80 Mediana National (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 % medicamentos rotulados adecuadamente Servicios Públicos
% pacientes que saben como tomar la medicación Farmacias Privadas
Figura 13. Uso Racional de Medicamentos, Porcentajes de entrega de medicamentos en farmacias comunitarias sin receta que son de venta bajo prescripción, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012
37
Acerca del personal en los servicios farmacéuticos y del prescriptor La presencia del Químico Farmacéutico durante el horario de funcionamiento de la farmacia no está establecida en el marco normativo, ni para las unidades de dispensación del SNIS ni para la Farmacia Comunitaria privada. Por lo tanto, en este aspecto, en Uruguay no se aplican las recomendaciones de las Buenas Prácticas de Farmacia de la OMS aprobadas en 1994 y las nuevas directrices de Buenas Prácticas de Farmacia FIP/OMS del año 2011. La legislación hace responsable al profesional químico farmacéutico de todos los actos vinculados a la logística del medicamento (almacenamiento, dispensación, gestión del stock). Asimismo, en las unidades de dispensación del SNIS no es obligatorio un sistema de retén mientras esté funcionando el servicio, quedando la cobertura profesional por este sistema librado a la complejidad del servicio farmacéutico que se preste en el centro de salud, según lo establecido en el decreto que regula la farmacia hospitalaria. No obstante lo anteriormente mencionado, la presencia del Químico Farmacéutico se constató en 15 de las 46 unidades de dispensación del SNIS y en 10 de las 20 Farmacias Privadas, representando un 33% y 50% respectivamente para cada ámbito. 16 Se destaca como elemento muy positivo la presencia mayoritaria de personal con formación de Auxiliar en Farmacia (90%) para las unidades de dispensación del SNIS o de Idóneo en Farmacia (85%) para la Farmacia Comunitaria. El 40% de dicho personal reporta haber realizado alguna actividad relacionada con el uso racional del medicamento en el último año. El 100% de las prescripciones son efectuadas por personal médico, según se muestra en la tabla 11. Los médicos manifestaron la ausencia de participación en instancias de capacitación sobre uso racional del medicamento en el último año.
Tabla 11. Perfil del dispensador. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Centros de salud del SNIS
Farmacia Privada
Químico Farmacéutico
15
10
Enfermera
20
0
Auxiliar o Idóneo de Farmacia
90
85
12,5
25
Personal dispensando durante la visita
Otro personal
16
Para efectuar el presente estudio se realizó una visita coordinada en el día y horario, la cual se agendó para cada uno de los lugares que formaron parte de la muestra.
38
Figura 14. Perfil del dispensador, ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Tabla 12. Perfil del prescriptor en centros de salud del SNIS durante la visita del encuestador. ESF-ESS. Nivel II, Uruguay, 2012.
Facilidades donde
Médico (%)
Personal presente
100
El médico referente estaba presente
100
El médico referente asistió a una instancia de capacitación en uso racional de medicamentos en el último año
0
39
Conclusiones e intervenciones recomendadas El presente estudio se llevó a cabo de acuerdo a la metodología estandarizada e internacionalmente validada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Estudios sobre la Situación Farmacéutica de nivel II. Los objetivos de estos estudios de la OMS están orientados al monitoreo de las Políticas sobre Servicios Farmacéuticos y Medicamentos a nivel de los países (PNF) buscando evidencias sobre acceso, uso racional y condiciones de distribución y almacenamiento de medicamentos en los servicios de salud a nivel nacional (Policlínicas, Centros de Salud, Hospitales y sus respectivas Farmacias Institucionales y Farmacias Comunitarias de carácter privado). Se procedió a aplicar un instrumento integrado de medición compuesto por 17 formularios, con la correspondiente definición de los indicadores así como los procedimientos para calcularlos. Estos instrumentos fueron aplicados en un gran número de países, aunque principalmente en los de bajo y medio ingreso, y han sido los primeros esfuerzos para recopilar datos comparativos entre países sobre las PFN y la definición de puntos de referencia relacionados con indicadores claves del desempeño del sector farmacéutico. El marco específico y armonizado a la realidad de Uruguay para la implementación del estudio fue diseñado, coordinado y supervisado en todas sus etapas de implementación por el Comité Nacional de Coordinación con participación activa de todas las instituciones representadas en el mismo (Ministerio de Salud Pública (MSP), Facultad de Química de la UdelaR, Asociación de Química y Farmacia del Uruguay (AQFU) y la representación de OPS/OMS en Uruguay. A los efectos de la obtención de la información requerida se contó con la colaboración de todas las organizaciones que contemplaba la muestra seleccionada para el estudio, tanto en lo que refiere a las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) así como las farmacias comunitarias de gestión privada. Los encuestadores fueron oportuna y debidamente capacitados en el marco conceptual y metodológico del estudio y aplicaron los diferentes instrumentos de evaluación en un corto período de tiempo siguiendo las pautas e instrucciones operativas brindadas durante el proceso de capacitación. El ingreso y procesamiento de los datos fue oportunamente verificado y representa con fidelidad la situación relevada. Por su parte la consolidación, análisis y presentación de la información recogida se analizó en el Comité Nacional de Coordinación (CNC) del Estudio Nivel II de OMS. El CNC evaluó la pertinencia y relevancia de los resultados que recoge el Estudio, sus implicancias para la elaboración de la PFN y los impactos sobre la reforma del Sistema de Salud.
40
A continuación se presentan las principales conclusiones que se desprenden del análisis de los indicadores seleccionados: 1. Existe una muy alta disponibilidad de los medicamentos claves en el sistema de salud (93,4%) (figura 3) 2. En general, la disponibilidad de los medicamentos claves no presenta diferencias relevantes, ya sea en los prestadores integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud (92,8%) o en las farmacias privadas (93,9%). (Tabla 7a) 3. Respecto a la disponibilidad de medicamentos claves se constata que la mayoría de los medicamentos prescriptos (96%) son entregados a los usuarios a través de las unidades de dispensación del SNIS. (Tabla 7a) 4. Se manifiesta la robustez de la cadena de distribución de los medicamentos claves, dado que la mediana nacional no verificó ningún día de desabastecimiento en los almacenes o unidades de distribución y presenta un valor bajo de 7.6 días en el año para las unidades de dispensación del SNIS. (Tabla 7b y figura 4) 5. Las policlínicas del primer nivel de atención en el medio rural (en poblaciones menores a 3.000 habitantes) carecen de registros de movimientos diarios de medicamentos o individualizados por usuarios. Dichos registros en general estaban disponibles en el lugar de envío del medicamento o unidad de abastecimiento (almacén, proveeduría o farmacia central). 6. Desde una perspectiva geográfica no se constataron barreras en la accesibilidad a los medicamentos claves, en toda la extensión del territorio nacional. El 91% de los usuarios emplean menos de 31 minutos para desplazarse hacia una farmacia privada y el 86% de los usuarios de las unidades de dispensación del SNIS lo hace dentro de ese lapso (Tabla 7c). 7. En relación a las condiciones socioeconómicas y capacidad de pago de los usuarios de los servicios de salud no se comprobaron limitaciones en el acceso a los medicamentos claves. A modo de ejemplo, para el tratamiento de la neumonía sin hospitalización tratado con la pauta estándar en el prestador integral público del SNIS (ASSE) el usuario no paga tasa moderadora, mientras que el valor promedio de la tasa moderadora en los prestadores integrales del sistema privado sin fines de lucro del SNIS es de $ 184 (existen convenios con tasas variables y exoneraciones) y el valor mínimo en farmacia privada es de $ 286 (tabla 7d). 8. El valor mínimo pagado por un tratamiento estándar en diferentes condiciones por el SNIS o el usuario en la farmacia comunitaria privada presenta variaciones sustanciales (tabla 8a). El mayor costo lo presentó el tratamiento de la neumonía en niños menores de 5 años con claritrocimina 250 mg/5 mL suspensión, que representa un número de salarios diarios igual 1,8 si la dispensación se efectúa a través de la farmacia comunitaria privada, o de 0,6 si la dispensación se realiza a través de una unidad institucional de dispensación del SNIS. 9. No existen pautas definidas para los medicamentos opcionales seleccionados en las unidades de dispensación del SNIS, que contemplen las diferentes opciones posológicas. A modo de ejemplo la presentación de levotiroxina de 50 mcg comprimidos no estaba presente en forma reiterada en los Vademécums de instituciones públicas del SNIS.
41
10. Los indicadores vinculados con la calidad en las áreas de depósito y de dispensación de los medicamentos (tabla 9), principalmente en las farmacias privadas, son susceptibles de mejora. Las condiciones de almacenamiento detectadas muestran que es necesario una intervención en este sentido. Las principales deficiencias detectadas están relacionadas con: a) la ausencia de sistema de refrigeración exclusivo para mantener los medicamentos que requieren cadena de frio en la farmacia privada; b) la ausencia de condiciones locativas y equipos para control de temperatura, humedad o luz; c) la ausencia de instrumentos de medida; d) la ausencia de registros de los controles efectuados. 11. Solamente el 35% de la prescripción se realiza por denominación genérica del medicamento, a pesar de estar establecida su obligatoriedad en un decreto del MSP desde el año 2002 (figura 11). Las prioridades de promoción de uso racional de los medicamentos debería incluir en la agenda el uso obligatorio de dicha denominación. 12. En relación al uso racional de los medicamentos se destaca en forma muy positiva que la prescripción se ajusta a los medicamentos incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) en un 93,5% de las indicaciones. 13. El presente estudio permitió comprobar que el 100% de los médicos entrevistados no habían recibido una capacitación relacionada al uso racional de medicamentos en el último año. Por el contrario el 40% de los auxiliares de Farmacia manifestaron haber recibido en el último año una capacitación en esta área temática. Sería recomendable trabajar en el desarrollo de capacitaciones que enfocaran a las múltiples barreras para promover el uso racional del medicamento por parte de los trabajadores de la salud, siendo la responsabilidad del cuerpo médico en el tema muy relevante. Algunas barreras identificadas fueron: •
Los médicos reportaron que solamente en un 63% de los centros asistenciales del SNIS el FTM estaba disponible en formato impreso o electrónica
•
Los médicos reportaron una baja disponibilidad de las pautas de tratamientos nacionales. Se verificó que estaban presente solamente entre un 28% a un 50% de los centros asistenciales, dependiendo de la patología.
14. El 25% de los medicamentos que se retiran en farmacias comunitarias privadas son entregados sin presentar la receta cuando lo establece preceptivamente en forma obligatoria el marco normativo vigente (promedio cualquiera sea el número de unidades retiradas, figura 13). 15. La tarea de entrega de los medicamentos a los usuarios del SNIS es realizada por personal con capacitación de auxiliar o idóneo de farmacia, siendo un 90% en centros de dispensación del SNIS y 85% en farmacia comunitaria privada (ver tabla 12). Si bien este personal cuenta con una capacitación básica, se destaca la necesidad de desarrollar cursos de capacitación continua. 16. Se destaca que en todas las unidades de dispensación del SNIS y farmacias privadas comprendidas en la muestra, el 100% de las prescripciones fue efectuada por un médico.
42
17. La presencia del Químico Farmacéutico durante el tiempo de funcionamiento del servicio de Farmacia, unidad de dispensación del SNIS o farmacia comunitaria privada, o la existencia de sistemas de retén, no está plenamente contemplado ni en la normativa vigente ni en el funcionamiento habitual de los servicios farmacéuticos.
43
Anexo I – Formularios del Nivel II
Sección A – Formularios de la Encuesta 1-7……………………..45 Sección B – Formularios de la Encuesta 8-9……………………..56 Sección C – Formularios de la Encuesta 10-14………………….59 Sección D – Formularios de la Encuesta 15-17………………….67
44
ESTUDIO EN SERVICIOS FARMACÉUTICOS SOBRE EL ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN URUGUAY FARMACIA INSTITUCIONAL. PUBLICA-IAMC DEL SNIS
Sección A – Formularios de la Encuesta 1-7
Formularios de la Encuesta
A - Farmacias/despachos de centros de salud pública o instituciones no públicas (IAMC) del SNIS FE 1
% medicamentos claves disponibles % medicamentos vencidos
FE 4
Duración promedio del desabastecimiento Mantenimiento de los registros adecuado
FE 5
Condiciones de conservación y manejo adecuado de los medicamentos (condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depósito y el área de dispensación)
FE 6
Número promedio de medicamentos por receta % medicamentos dispensados o administrados % medicamentos rotulados adecuadamente % pacientes que saben cómo tomar los medicamentos Costo promedio de los medicamentos Accesibilidad geográfica de las farmacias/establecimientos que dispensan medicamentos
45
Información general: Farmacia/despacho de centro de salud público o de IAMC del SNIS
Centro
Fecha
Localidad Departamento
Encuestador
1) ¿La ley exige que el químico farmacéutico esté presente durante el horario de funcionamiento de las farmacias de ASSE o IAMC, establecimientos de entrega de medicamentos del SNIS?
Sí
No
2) ¿El/la químico(a) químico farmacéutico(a) estaba presente en el momento de la visita?
Sí
No
Valoración 1
conforme con la ley (la respuesta a las preguntas 1 y 2 es Sí)
2
no conforme con la ley (la respuesta a la pregunta 1 es Sí y a la pregunta 2 es No)
3
no hay exigencia legal para la presencia del químico(a) químico farmacéutico(a) (la respuesta a la pregunta [1] es No)
3) ¿Quién estaba dispensando durante la visita? (Verifique todas las opciones que se apliquen)
Químico farmacéutico(a) (1=Sí; 0=No) Enfermera (1=Sí; 0=No) Médico (1=Sí; 0=No) Auxiliar de farmacia (1=Sí; 0=No) Personal sin formación en Farmacia (1=Sí; 0=No) Personal sin entrenamiento (1=Sí; 0=No)
46
Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)
Formularios de la Encuesta 1: Farmacia/despacho de centro de salud público o de IMAC del SNIS. Indicador:
% medicamentos claves disponibles
% medicamentos vencidos
Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Medicamentos claves para tratar condiciones comunes
En existencia Sí=1, No=0
Medicamentos vencidos en la estantería Sí=1, No=0
[A]
[B]
[C]
1. Losartán 50mg comprimidos 2. Enalapril 20mg comprimidos 3. Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos 4. Metformina 850 mg comprimidos LP 5. Glibenclamida 5 mg comprimidos 6. Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensión 7. Amoxicilina 500 mg ó 750 mg comprimidos 8. Claritromicina 250 mg / 5 mL suspensión Azitromicina 200 mg / 5 mL suspensión 9. Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos 10. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensión 11. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 12. Omeprazol 20 mg comprimidos 13. Sertralina 50 mg comprimidos 14. Salbutamol 100 mcg inhalador 15. Atorvastatina 10 mg comprimidos 1
[C ] = Suma de C =
2
[C ] = % vencidos = C ÷ B x 100 =
[B ] = Suma de B = [B ] = % en 1 existencia = B ÷ 15 x 100 =
1
2
1
47
1
Medicamentos vencidos en la estantería
En existencia Medicamentos opcionales Sí=1, No=0
Sí=1, No=0 [A]
[B]
[C]
1. Anticonceptivos orales bifásicos-trifásicos comprimidos 2. Preservativos 3. Propranolol 40 mg comprimidos 4. Dipirona 250 mg /5 mL suspensión 5. Levotiroxina 50 mcg comprimidos 6. Loratadina 10 mg comprimidos 7. Fluticasona 125 mcg inhalador 8. Insulina cristalina Vial 100 UI / mL 9. Diazepam 10 mg comprimidos [B3] = Suma de B = 4
[B ] = % en 1 3 existencia = (B +B ) ÷ 24 x 100 =
3
[C ] = Suma de C = 19
3
[C ] = % vencidos = C 3 ÷ B x 100 =
Notas: [A] La lista de 15 medicamentos claves identificados a nivel nacional [B] Marcar “1” si está disponible cualquier cantidad del medicamento. Marcar “0” si el medicamento no 1
está disponible físicamente. Sumar el total en la parte de abajo [B ]. Calcular el porcentaje en 2
1
existencia [B ] dividiendo el total en existencia [B ] entre 15 y multiplicando por 100. [C] Para todos los medicamentos en existencia, verificar si están o no vencidos. Si alguno de los medicamentos está vencido, marcar “1” para Sí. No contar los medicamentos vencidos 1
almacenados en un área separada para destruirlos. Sumar el total en la parte de abajo [C ]. Calcular 2
1
el porcentaje de vencidos [C ] dividiendo el total de vencidos [C ] entre el número total de 1
medicamentos en existencia [B ] y multiplicando por 100.
48
Formularios de la Encuesta 4: Farmacia/despacho de centro de salud público o de IMAC del SNIS. Indicador: Duración promedio del abastecimiento Mantenimiento de los registros adecuados
Centro Localidad - Departamento
Medicamentos claves para tratar condiciones comunes
Fecha Encuestador
Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados Sí=1, No=0
[A] 1.
Losartán 50mg comprimidos
2.
Enalapril 20mg comprimidos
3.
Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos
4.
Metformina 850 mg comprimidos LP
5.
Glibenclamida 5 mg comprimidos
6.
Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensión
7.
Amoxicilina 500 mg ó 750 mg comp
8.
Claritromicina 250 mg / 5 mL susp Azitromicina 200 mg / 5 mL susp
Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)
[B]
Recolectar datos únicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados N°de días de desabasteci miento
N° días cubiertos por la revisión (al menos 6 meses)
N° equivalente de días por año
[C]
[D]
[E]
[E] = C x 365 ÷ D
10. Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos 11. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensión 12. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 13. Omeprazol 20 mg comprimidos 14. Sertralina 50 mg comprimidos 15. Salbutamol 100 mcg inhalador 16. Atorvastatina 10 mg comprimidos [B1] = Suma de B =
[E1] = Suma de E=
[B2] = % registros adecuados = B1 ÷ 15 x 100 =
[F] = Número promedio de días de desabastecimiento = E1 ÷ B1 =
49
Medicamentos claves para tratar condiciones comunes
Recolectar datos únicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados
Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados Sí=1, No=0
[A] 1.
[B]
2.
Anticonceptivos orales bifásicostrifásicos comprimidos Preservativos
3.
Propranolol 40 mg comprimidos
4.
Dipirona 250 mg / 5 mL suspensión
5.
Levotiroxina 50 mcg comprimidos
6.
Loratadina 10 mg comprimidos
7.
Fluticasona 125 mcg inhalador
8.
Insulina cristalina Vial 100 UI / mL
9.
Diazepam 10 mg comprimidos
N° de días de desabasteci miento
N° de días cubiertos por la revisión (al menos 6 meses)
N° equivalente de días por año
[C]
[D]
[E]
3
[E] = C x 365 ÷ D
1
[B ] = Suma de B =
[E ] = Suma de E =
4
[B ] = % registros adecuados = 1 3 (B +B ) ÷ 24 x 100 = 1
1
[F] = Número promedio de días de desabastecimiento = E ÷ B =
Notas: [A] Lista de los 15 medicamentos claves del FE 1. [B] Ir a través del sistema de información disponible e indicar cuáles medicamentos tienen registros que cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses completos previos. Sumar el total en la parte de abajo 1
2
[B ]. Calcular el porcentaje de medicamentos con registros adecuados [B ] dividiendo el número de 1
medicamentos con registros cubiertos al menos 6 meses [B ] entre 19 y multiplicando por 100. [C] La revisión debería cubrir de 6-12 meses. Ir a través de las tarjetas de existencia que cubren el periodo de revisión. Indicar el número de días que cada medicamento no estuvo disponible o marcado como “0” sobre la tarjeta. Un medicamento es considerado en existencia si cualquier cantidad de él está disponible como producto genérico o de marca. [D] Indicar el número de días realmente revisados para cada medicamento. [E] Computar el número equivalente de días de desabastecimiento por año para cada medicamento multiplicando el número de días de desabastecimiento [C] por 365 y dividiendo entre el número de días 1
cubiertos por la revisión [D]. Sumar el número total de días de desabastecimiento [E ]. [F]
Calcular el número promedio de días de desabastecimiento dividiendo el número total de días de 1
1
desabastecimiento [E ] entre el número total de medicamentos revisados [B ].
50
Formularios de la Encuesta 5: Farmacia/despacho de centro de salud del SNIS. Indicador: Condiciones de conservación y manejo de los medicamentos adecuados (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depósito y en el área de Dispensación)
Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)
ESTE ES UN FORMULARIO DE OBSERVACION
Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Lista de comprobación
1.
2.
Depósito Sí=1, No=0
Área de dispensación Sí=1, No=0
[A]
[B]
Hay un método, procedimientos y registros en el lugar para controlar la temperatura (p. ej.: techo y cielo raso con espacio entre ellos, ventilador, aire acondicionado). Hay ventanas que pueden abrirse o hay respiraderos.
3.
El área está protegida de la luz solar (p. ej. los cristales de la ventana están pintados o hay cortinas/persianas para protegerlas contra el sol). 4. El área está libre de humedad (p. ej. no hay goteras en el cielo raso, techo, sumideros etc.). 5. En el centro hay una heladera para almacenar medicamentos. 6. Existen un procedimiento de control de temperatura de almacenamiento de productos que requieren cadena de frío y el registro es debidamente llenado de acuerdo al mismo (ver registros de 3 meses) 7. Los medicamentos no son ubicados en contacto directo con el piso, pared o techo. 8. Los medicamentos son almacenados en una forma sistemática (p. ej. alfabética, farmacológica) 9. Los medicamentos son almacenados en función de la fecha de vencimiento: Primeros en expirar (vencer) – primeros en salir (FEFO). 10. No hay evidencias de plagas en el área. 11. Los comprimidos/cápsulas no son manipuladas por manos descubiertas 1
1
[A ] = Suma de A = 2
[B ] = Suma de B = 1
[A ] = Puntuación = A ÷ 11 x 100 =
2
[B ] = Puntuación = 1 B ÷ 11 x 100 =
Notas: [A] Indicar“1” si todas las partes de la afirmación son verdaderas para la bodega y “0” si cualquier parte es falsa. Sumar el número total de afirmaciones verdaderas [A1]. Calcular la puntuación para la bodega [A2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [A1] entre 10 y multiplicando por 100. [B] Indicar “1” si todas las partes de la afirmación son verdaderas para el área/sala de dispensación y “0” si cualquier parte es falsa. Sumar el número total de afirmaciones verdaderas [B1]. Calcular la puntuación para el área de dispensación [B2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [B1] entre 10 (número de afirmaciones aplicables para cada área de almacenamiento registrada en el formulario) y multiplicando por 100. * Para verificar algunos criterios (Ej. refrigeración) puede ser necesario ver otro lugar del centro de salud. ** Puede ser necesario preguntar dónde está el refrigerador o donde está la hoja de control de temperatura. Este es un formulario de observación
51
Formularios de la Encuesta 6 Y 7: Farmacia/despacho de centro de salud del SNIS – atención al paciente – entrevista a la salida Indicadores:
N° promedio de medicamentos por receta % medicamentos rotulados adecuadamente % pacientes con antibióticos/inyecciones prescritos
% pacientes que saben cómo tomar los medicamentos % medicamentos prescritos que están en el FT % medicamentos prescritos por DCI
% medicamentos dispensados o administrados N° promedio de medicamentos por receta Costo promedio de los medicamentos
Accesibilidad geográfica de las farmacias/establecimientos que dispensan medicamentos
Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Sexo del Edad
Nº
N° de
N° de
paciente
medica
medicamento
medicamen prescritos
M/F
mentos dispensados o tos
Antibióticos Inyecciones N° de
Sí=1, No=0
prescrit administrados
rotulados
os
adecuadam
prescritas Sí=1, No=0
Nº medicamentos prescritos por nombre genérico prescritos en el (DCI) Mirar las recetas FTM medicamentos
ente
[A]
[B]
[C]
Farmacia Centro de Salud. Centro _______ (1-66)
[D]
[E]
[F]
[G]
[H]
[I]
El paciente sabe cómo tomar todos los medicamentos Sí=1, No=0 Indicaciones escritos o lo reporta
[J]
Valor pagado por el paciente para comprar medicament os
¿Cuánto tiempo demoró hoy para llegar al centro de salud? 1) 1h
¿Cuánto dinero gastó en transporte para venir aquí?
[K]
[L]
[M]
¿Cuál es su grado de satisfacción con esta farmacia? 0= nada satisfecho 1= poco satisfecho 2= satisfecho 3= muy satisfecho
[N]
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
52
Sexo del Edad
Nº
N° de
N° de
paciente
medica
medicamento
medicamen prescritos
Antibióticos Inyecciones N° de
M/F
mentos dispensados o tos
Sí=1, No=0
prescrit administrados
rotulados
os
adecuadam
prescritas Sí=1, No=0
Nº medicamentos prescritos por nombre genérico prescritos en el (DCI) Mirar las recetas FTM medicamentos
ente
[A] 12.
[B]
[C]
[D]
[E]
[F]
[G]
[H]
[I]
El paciente sabe cómo tomar todos los medicamentos Sí=1, No=0 Indicaciones escritos o lo reporta
[J]
Valor pagado por el paciente para comprar medicament os
¿Cuánto tiempo demoró hoy para llegar al centro de salud? 1) 1h
¿Cuánto dinero gastó en transporte para venir aquí?
[K]
[L]
[M]
¿Cuál es su grado de satisfacción con esta farmacia? 0= nada satisfecho 1= poco satisfecho 2= satisfecho 3= muy satisfecho
[N]
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. [A1] = Suma de casos = [A2]= Suma mujeres=
B1=Su ma de B B2=eda d prome 3 = [A ] = % dia 1 mujeres B 1÷ 2 = A ÷ [A ]= 1
A x 100 =
[C1] = Suma de C = [C2] = Número promedi o de medica mentos = C1 ÷ A1 =
[D1] = Suma de [E1] = Suma [F1] = Suma D= de E = Fe F =
[G1] = Suma [H1] = Suma de [I1] = Suma de I = [J1] = Suma de [K1] = Suma de G = H= J= de K =
[D2] = % [E2] = % dispensados = rotulados = D1 ÷ C1 x 100 = E1 ÷ D1 x 100 =
[G2] = % [H2] = % LME = [I2] = % DCI = I1 ÷ recibiendo H1 ÷ C1 x 100 = C1 x 100 = inyectables = G1 ÷ A1 x 100 =
[F2] = % recibiendo antibióticos = F1 ÷ A1 x 100 =
[L1]=Suma de 1= [M1] = Suma de M= [L2]=Suma de 2= [J2] = % sabe [K2] = Costo [M2] =Costo 3 cómo tomar los promedio = [L ]=Suma de 3= promedio de medicamentos K1 ÷ total de transporte = =J1 ÷ A1 x 100 = pacientes = M1 ÷ total de respuestas =
[N0]= Suma de 0 = [N1]= Suma de 1 = [N2]= Suma de 2 = [N3]= Suma de 3 =
[O] = El salario mínimo nacional diario (dividir el salario semanal entre 7 o el salario mensual entre 30) = 240
53
Notas: Abordar las personas a la salida de la farmacia. Sólo entrevistar a personas de más de 16 años. Preguntar si la persona está buscando medicamentos para si mismo o para otro. Si es para otra persona, preguntar quién es la persona (buscando identificar el grado de vinculación) y si el entrevistado lo ayuda con sus medicamentos (o sea, si es el cuidador del enfermo). Si: (1) el entrevistado es el propio paciente o si (2) el entrevistado es el cuidador del enfermo, informar brevemente sobre los propósitos de la encuesta (estudiar el acceso a los medicamentos), el tiempo necesario (3-5 minutos), lo que necesita de el/ella (mirar la receta, los medicamentos obtenidos y hacer unas pocas preguntas). Si el entrevistado accede, proseguir con la encuesta. En cualquier caso ser gentil, respetuoso y agradecido. [A&B] Entrevistar 30 pacientes saliendo de la farmacia/ área de dispensación. Preguntar el sexo y la edad del paciente, no de la persona que obtuvo el medicamento. Usar el número de pacientes/ casos que respondieron como denominador para las preguntas (G, H, I, J) [A] Registrar el número de casos [A1] y el número de mujeres [A2]. Calcular el porcentaje de mujeres dividiendo el número total de mujeres [A2] entre el número total de casos [A1] y multiplicando por 100. [B] Registrar la edad del paciente. [C] Registrar el número de medicamentos prescritos para cada paciente. Medicamentos que contienen combinaciones de fármacos en una forma farmacéutica se cuentan como un medicamento. Sumar el número de medicamentos prescritos para todos los pacientes [C1]. Calcular el número promedio de medicamentos prescritos [C2] dividiendo el número de medicamentos prescritos [C1] entre el número de casos [A1]. [D] Registrar el número de medicamentos dispensados o administrados por paciente. Sumar el número total [D1]. Calcular el porcentaje de medicamentos dispensados [D2] dividiendo el número de medicamentos entregado a todos los pacientes [D1] entre el número total de medicamentos prescritos [C1] y multiplicando por 100. [E] Registrar el número de medicamentos cuyo rótulo o etiqueta tenga al menos: el nombre del medicamento, la concentración, lote y la fecha de vencimiento. Contar únicamente los medicamentos que cumplan todos los criterios. Sumar el total [E1]. Calcular el porcentaje de medicamentos rotulados adecuadamente [E2] dividiendo el número total de medicamentos rotulados adecuadamente [E1] entre el número total de medicamentos dispensados [D1] y multiplicando por 100. [F] Registrar “1” si al paciente se le prescribió algún antibiótico/ antimicrobiano y si no registrar “0”. Totalizar los casos recibiendo antibióticos [F1]. Calcular porcentaje de casos recibiendo antibióticos [F2] dividiendo el número de casos con antibióticos [F1] entre el número de casos [A1] y multiplicando por 100. [G] Registrar “1” si al paciente se le prescribió cualquier inyección y, si no, se registrar “0”. Totalizar los casos que estén recibiendo inyecciones [G1]. Calcular el porcentaje de casos recibiendo inyecciones [G2] Calcular el porcentaje de casos recibiendo inyecciones dividiendo el número de casos recibiendo inyecciones [G1] entre el número de casos [A1] y multiplicando por 100. [H] Registrar el número de medicamentos prescritos que están en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) Totalizar el número de medicamentos prescritos que están en el FTM[H1]. Calcular el porcentaje de medicamentos prescritos que están en el FTM [F2] dividiendo el número de medicamentos en el FTM [H1] entre el número de medicamentos prescritos [C1] y multiplicando por 100. [I] Registrar el número de medicamentos prescritos usando el nombre genérico, DCI. Totalizar el número de medicamentos prescritos usando la DCI [I1]. Calcular el porcentaje de medicamentos prescritos usando la DCI [I2] dividiendo el número de medicamentos prescritos usando la DCI [I1] entre el número de medicamentos prescritos [C1] y multiplicando por 100. [J] Determinar si el paciente (o el adulto que acompaña al paciente pediátrico) sabe cómo tomar todos los medicamentos dispensados (el paciente sabe: la dosificación de cada uno de los medicamentos dispensados y cuánto tiempo de tratamiento le cubrirán). Marcar “1” únicamente si el paciente puede declarar correctamente la forma en que TODOS los
54
medicamentos deberían ser tomados y “0” en caso contrario. Sumar el total [J1]. Calcular el porcentaje de pacientes que saben cómo tomar todos los medicamentos [J2] dividiendo el número total de quienes saben cómo tomar todos los medicamentos [J1] entre el número total de entrevistados [A1] y multiplicando por 100. [K] Registrar el monto que cada paciente pagó de su propio bolsillo por todos los medicamentos que recibió en el centro. Verificar con el recibo, si es posible. Sumar la cuantía total [K1]. Calcular el costo promedio de los medicamentos dividiendo el monto pagado por los medicamentos [K1] entre el número de entrevistados que respondieron. [L] Registrar el tiempo que el paciente gastó para llegar al centro de salud. Indicar los códigos de 1-3. Sumar el total de pacientes en cada categoría [L1-3]. [M] Escribir el costo de viaje en moneda local. Sumar la cuantía total [M1]. Calcular el costo promedio de transporte [M2] dividiendo la cuantía pagada por transporte [M1] entre el número total de entrevistados que respondieron. Para calcular el = Costo promedio de transporte en relación con el salario mínimo diario [M3], dividir el costo promedio de transporte entre el salario mínimo diario [O] [N]Calcular el número de pacientes o cuidadores (cuando el paciente es menor de 12 años o sin capacidad para autocuidado) en cada grado de satisfacción: 0= nada satisfecho; 1= poco satisfecho; 2= satisfecho; 3= muy satisfecho.
55
Centro de Salud. Centro
Sección B – Formularios de la Encuesta 8-9
_______ (1-66)
Formularios de la Encuesta Centros de salud público o IAMC del SNIS FE 8 FE 9
Disponibilidad de Pautas de Tratamiento Normalizadas Disponibilidad de Formulario Terapéutico de Medicamentos % casos de rastreo tratados de acuerdo con el tratamiento recomendado por protocolo/guía
Información general:
Centros de salud pública o IAMC del SNIS
Centro Localidad Departamento 1.
Fecha Investigador
¿Quién está prescribiendo en el momento de la visita? (Verificar todas las opciones que se apliquen) * médico (1=Sí; 0=No) enfermera (1=Sí; 0=No) odontólogo (1=Sí; 0=No) otro (1=Sí; 0=No) Especificar _________________
1.1) ¿Quién es el prescriptor que tenga mayor tiempo de experiencia y/o formación?
médico (1=Sí; 0=No) enfermera (1=Sí; 0=No) otro (1=Sí; 0=No) Especificar_______________
2.
¿El prescriptor mencionado en la pregunta 1.1. asistió a algún entrenamiento sobre uso racional de medicamentos (URM) en el último año? (Nota: cualquiera de la siguientes opciones puede hacer parte del currículo sobre URM: prescripción racional, concepto de medicamentos esenciales, uso de las pautas de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes (Salud Cardiovascular, Diabetes, Salud Reproductiva y Sexual u otras pautas o consensos clínicos de carácter nacional) Sí (=1)
No (=0)
* Si hay varios prescriptores, entreviste solamente a uno, al que tenga mayor tiempo de experiencia y/o formación.
56
Formularios de la Encuesta 8: Centros de salud públicos o IAMC del SNIS: información de medicamentos esenciales
Centro de
Indicador: Disponibilidad de Pautas o Consensos de Tratamiento Normalizadas (PTN) Disponibilidad de Formulario Terapéutico de Medicamentos
_______
Centro Localidad - Departamento
Salud. Centro
(1-66)
Fecha Encuestador
Pautas de Tratamiento Normalizadas (PTN) disponibles
Sí=1, No=0 [A]
PTN para neumonía en adultos (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) PTN para neumonía en niños (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) PTN para hipertensión (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) PTN para asma en adultos (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) PTN para asma en niños (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) PTN para diabetes (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) PTN para salud sexual y reproductiva (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) PTN para dislipemias (como parte de la publicación de PTN combinada o un documento de PTN específico para la enfermedad) 1
[A ] =% PTN están presentes =
Formulario Terapéutico de Medicamentos– Cuadro Básico Nacional actualizado dentro de los últimos 5 años disponible
Sí=1, No=0 [B]
Formulario Terapéutico de Medicamentos Vademecum – Región Vademecum específico del centro de salud Otra Vademecum (describa): 1
[B ] = Al menos una Formulario/vademecum está presente =
57
Notas: [A]
Para verificar, observar si hay una copia de las dos PTN indicadas ya sea como parte de una
publicación de PTN combinada o de documentos, de PTN, específicos para las enfermedades. Registrar “1” si el centro puede presentar una copia de cada documento y “0” si no lo hace. Si ambas PTN están presentes registrar “1” en [A1] de otra manera registrar “0”. Como sugerencia se puede preguntar al responsable de la unidad de salud en el momento en que el grupo se presenta a esta persona. [B] Registrar “1” para cada tipo de FTM actualizado dentro de los últimos cinco años y que esté disponible físicamente en el centro. Si el centro de salud es incapaz de presentar el documento o si el FTM presentado no ha sido actualizado dentro de los últimos cinco años, registre “0”. Si cualquiera de los FTM actuales está 1
disponible, marque “1” en [B ], de otra manera marque “0
La última versión disponible del FTM es del año 2012
58
ESTUDIO EN SERVICIOS FARMACÉUTICOS SOBRE EL ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN URUGUAY FARMACIA COMUNITARIA
Sección C – Formularios de la Encuesta 10-14 Farmacia Comunitaria
Centro #: _______ (1-66)
Formularios de la Encuesta Farmacias/establecimientos privados de venta de medicamentos
FE 10 % medicamentos claves disponibles +
% medicamentos vencidos
FE 11 Precio de los medicamentos claves Precio de los medicamentos de uso pediátrico FE 12 Asequibilidad del tratamiento para adultos y niños menores de 5 años de edad FE 13 Condiciones de conservación y manejo adecuadas de los medicamentos (condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depósito y el área de dispensación) FE 14 Número promedio de medicamentos comprados % medicamentos de venta con receta vendidos sin la receta % medicamentos rotulados adecuadamente % pacientes que saben cómo tomar los medicamentos Costo promedio de los medicamentos Accesibilidad geográfica de las farmacias/establecimientos que dispensan medicamentos
59
Información general: Farmacia/establecimiento privado de venta de medicamentos
Centro
Fecha
Localidad Departamento
Encuestador
1) ¿La ley exige que el químico farmacéutico esté presente durante el horario de funcionamiento de las farmacias/ establecimientos de venta de medicamentos privados? Sí
No
2) ¿El/la químico farmacéutico(a) estaba presente en el momento de la visita? Sí
No
Valoración 1
conforme con la ley (la respuesta a las preguntas 1 y 2 es Sí)
2
no conforme con la ley (la respuesta a la pregunta 1 es Sí y a la pregunta 2 es No)
3
no hay exigencia legal para la presencia del químico farmacéutico (la respuesta a la pregunta 1 es No)
3) ¿Quién estaba dispensando durante la visita? (Verifique todas las opciones que se apliquen) Químico farmacéutico (1=Sí; 0=No) Idóneo en farmacia/Auxiliar (1=Sí; 0=No) Personal sin formación (1=Sí; 0=No)
Precio de los medicamentos claves de uso adulto y de uso pediátrico.
60
Farmacia Comunitaria
Formularios de la Encuesta 10 + 11: Farmacia comunitaria establecimiento de venta de medicamentos privado Indicadores:
% medicamentos claves disponibles % medicamentos vencidos
Precio de los medicamentos claves de uso adulto y de uso pediátrico
Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Medicamentos claves (DCI)
Forma
Concentración
Farmacéutica
[A]
[B]
Losartán 50 mg
comprimidos
Enalapril 20 mg
comprimidos
Hidroclorotiazida 25 mg (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno)
comprimidos
Metformina 850 mg
comprimidos LP
Glibenclamida 5 mg
comprimidos
Amoxicilina 250 mg/5 mL
suspensión
Amoxicilina 500 o 750 mg
comprimidos
Claritromicina 250 mg/5mL Azitromicina 200 mg/5 mL
Suspensión suspensión
Claritromicina 500 mg Azitromicina 500 mg
Comp. LP comprimidos
Ibuprofeno 100 mg/5 mL
Suspensión
Ibuprofeno 400 mg
comprimidos
Sertralina 50 mg
comprimidos
Salbutamol 100 mcg
Inhalador
Atorvastatina 10 mg
comprimidos
Anticonceptivos orales bifásicos-trifásicos
Comprimidos
Propranolol 40 mg Dipirona 250 mg/5mL
En existencia Sí=1, No=0
Medicamentos vencidos en la estantería Sí=1, No=0
Precio unitario más bajo pagado por el paciente (pesos)
[C]
[D]
[E]
Comprimidos
Omeprazol 20 mg
Preservativos
Centro #: _______ (1-66)
Unidad Comprimidos suspensión
61
Medicamentos claves (DCI)
Forma
Concentración
Farmacéutica
[A]
[B]
Levotiroxina 50 mcg
Comprimidos
Loratadina 10 mg
Comprimidos
Fluticasona 125 mcg Insulina cristalina 100 UI Diazepam 10 mg
En existencia Sí=1, No=0
Medicamentos vencidos en la estantería Sí=1, No=0
Precio unitario más bajo pagado por el paciente (pesos)
[C]
[D]
[E]
Inhalador vial comprimidos
Notas: [A] Lista de los 15 medicamentos clave del FE1 y de la lista de verificación de precios. [B] Los medicamentos tienen que ser exactamente los que correspondan a la descripción de la columna B. Anotar únicamente aquellos que estén en las existencias [C] Marcar “1” si está disponible cualquier cantidad del medicamento indicado. Marcar “0” si el medicamento no está disponible físicamente. [D] Para todos los medicamentos en existencia, verificar si están o no vencidos. Si alguno de los medicamentos está vencido, marcar “1” para Sí. No contar los medicamentos vencidos almacenados en un área separada para destruirlos. [E] No es necesario llenar esta información para los medicamentos indicados con’xxxxxxxxxx’. Para cada medicamento que se necesite verificar y que haya en existencia durante la visita, determinar el precio unitario más bajo, en moneda local, pagado por el paciente (pago de bolsillo). Si el paciente paga una tasa o valor fijo por cada medicamento dispensado, esa cantidad debe ser registrada como precio del medicamento. Escribir “0” si los medicamentos son entregados gratuitamente. Marcar N/A si el medicamento o su precio no están disponibles. No es necesario hacer cálculos. Serán hechos en el banco de datos.
62
Formularios de la Encuesta 12: Farmacia comunitaria/establecimiento de venta de medicamentos privado
Farmacia Comunitaria
Indicador: Asequibilidad del tratamiento para adultos y niños menores de 5 años de edad
Centro #: _______ (1-66)
Centro Localidad - Departamento
Medicamento/DCI y presentación (concentración forma farmacéutica) [A]
Fecha Encuestador Número de unidades necesarias para completar el tratamiento [B]
Precio unitario (un comprimido o cápsula o dosis en mL) [C]
Costo total del tratamiento [D] = B x C
Número equivalente de salarios diarios [F] = D ÷ E
[D]
[F]
NEUMONIA EN ADULTOS (sin hospitalización): Amoxicilina 500mg 21 comp Amoxicilina 750 mg 14 comp Tratamiento alternativo 7 Comprimidos Claritromicina 500 mg LP Azitromicina 500 mg 7 Comprimidos NEUMONIA EN NIÑOS MENORES A 5 AÑOS (sin hospitalización): 120 mL Amoxicilina 250mg/5mL suspensión Tratamiento alternativo 120 mL atípica Claritromicina 250 mg/5 Suspensión mL Tratamiento alternativo típica 30 mL Azitromicina 200 mg/5 mL Suspensión
[F1] = [F2] = [F3] = [F4] = [F5] = [F6] =
[F7] =
Otra condición para adultos: DIABETES MELLITUS (sin hospitalización): Glibenclamida 5mg Metformina 850 mg LP
30 comprimidos 30 comprimidos
[F8] = [F9] =
Otra condición para adultos: HIPERTENSIÓN ARTERIAL LEVE/MODERADA (sin hospitalización) [F10] = Enalapril 10mg 30 comprimidos [F11] = Dihidroclorotiazida 25 mg o asociado a ahorrador de 30 potasio (amiloride o comprimidos trimeterene) [F12] = Losartán 50 mg 30 comprimidos Otra condición para adultos: DISLIPEDEMIAS Atorvastina 30 comprimidos Otra condición para niños < 5 años: ASMA (sin hospitalización): Salbutamol 100 mcg 1 Inhalador Otra condición para adultos: ASMA (sin hospitalización): Salbutamol 100 mcg 1 inhalador
[F13] = [F14] = [F14] =
[E] = El salario mínimo nacional diario (dividir el salario semanal entre 7 o el salario mensual entre 30) =240
63
Notas: [A] Tratamiento de elección para neumonía y demás condiciones seleccionadas,
conforme el Formulario 3 (FE3). [B] Número de unidades de cada medicamento necesarias para la duración del tratamiento de las condiciones del FE 3. [C] Indicar en moneda local el precio unitario o el precio que la farmacia/ establecimiento de venta cobra a los pacientes por cada medicamento. Debe registrarse el precio más bajo del medicamento, sea de marca o genérico. Sumar el costo de la jeringa al precio de la unidad, si es aplicable. [D] Calcular el costo total del tratamiento [D] multiplicando el número de unidades necesarias [B] por el precio unitario [C]. [E] Salario mínimo nacional diario calculado para el FE 3. [F] Calcular el número de salarios diarios necesarios para pagar el tratamiento dividiendo el costo del tratamiento [D] entre el salario mínimo gubernamental diario [E].
64
Formularios de la Encuesta 13: Farmacia comunitaria/establecimiento de venta de medicamentos privado.
Farmacia Comunitaria
Indicador: Condiciones de conservación y manejo de los medicamentos adecuados (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depósito y en el área de Dispensación)
Centro #: _______ (1-66)
ESTE ES UN FORMULARIO DE OBSERVACION Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Sí=1, No=0
Área de dispensación Sí=1, No=0
[A]
[B]
Depósito Lista de comprobación
1. Hay un método, procedimientos y registros en el lugar para controlar la temperatura (p. ej.: techo y cielo raso con espacio entre ellos, ventilador, aire acondicionado). 2. Hay ventanas que pueden abrirse o hay respiraderos. 3. El área está protegida de la luz solar (p. ej. los cristales de la ventana están pintados o hay cortinas/persianas para protegerlas contra el sol). 4. El área está libre de humedad (p. ej. no hay goteras en el cielo raso, techo, sumideros etc.). 5. En el centro hay un refrigerador para guardar medicamentos. 6. La planilla de control de temperatura de almacenamiento de productos que requieren cadena de frío es llenada regularmente 7. Los medicamentos no son ubicados en contacto directo con el piso, pared o techo. 8. Los medicamentos son almacenados en una forma sistemática (p. ej. alfabética, farmacológica) 9. Los medicamentos son almacenados en función de la fecha de vencimiento: Primeros en expirar (vencer) – primeros en salir (FEFO). 10. No hay evidencias de plagas en el área. 11. Las tabletas/cápsulas no son manipuladas por manos descubiertas. 1
[B ] = Suma de B=
2
[B ] = 1 Puntuación = B ÷ 11 x 100 =
[A ] = Suma de A= [A ] = Puntuación = 1 A ÷ 11 x 100 =
1
2
65
Notas: [A] Indicar“1” si todas las partes de la afirmación son verdaderas para el almacén y “0” si cualquier parte es falsa. Sumar el número total de afirmaciones verdaderas [A1]. Calcular la puntuación para el almacén [A2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [A1] entre 10 y multiplicando por 100. [B] Indicar “1” si todas las partes de la afirmación son verdaderas para el área/sala de dispensación y “0” si cualquier parte es falsa. Sumar el número total de afirmaciones verdaderas [B1]. Calcular la puntuación para el área de dispensación [B2] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [B1] entre 10 (número de afirmaciones aplicables para cada área de almacenamiento registrada en el formulario) y multiplicando por 100. *
Para verificar algunos criterios (Ej. refrigeración) puede ser necesario ver otro lugar de la farmacia/establecimiento. Este es un formulario de observación
66
ESTUDIO EN SERVICIOS FARMACÉUTICOS SOBRE EL ACCESO Y USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN URUGUAY ALMACÉN –UNIDAD DE DISTRIBUCIÓN
Sección D – Formularios de la Encuesta 15-17
Almacén Centro #: _______ (1-66)
Formularios de la Encuesta Almacén/Unidad de distribución/Proveeduría que abastecen a farmacias/despachos FE 2
Precio de los medicamentos claves Precio de los medicamentos de uso pediátrico
FE 3
Asequibilidad del tratamiento para adultos y niños menores de 5 años de edad (neumonía sin hospitalización)
FE 15 % medicamentos claves disponibles % medicamentos vencidos FE 16 Duración promedio del desabastecimiento Mantenimiento de los registros adecuado FE 17 Condiciones de conservación y manejo de los medicamentos adecuadas (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el depósito)
67
Almacén Centro #: _______ (1-66)
Formularios de la Encuesta 2: Almacén/Unidad de Distribución Indicadores:
Precio de los medicamentos claves Precio de los medicamentos de uso pediátrico *
Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Medicamentos claves para tratar condiciones comunes (DCI)
Concentración y forma farmacéutica (unidad)
Precio unitario más bajo pagado por el centro
[A]
[B]
[C]
Losartán
50 mg comp.
Enalapril
20 mg comp.
Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) Metformina Glibenclamida
25mg comp. 850 mg comp LP 5 mg comp.
Amoxicilina
500 mg comp. 750 mg comp.
Claritromicina LP Azitromicina
500 mg comp 500 mg comp
Ibuprofeno
400 mg comp.
Omeprazol
20 mg comp.
Sertralina
50 mg comp.
Salbutamol Atorvastatina
100 mcg inhalador 10 mg comp.
* Precio de los medicamentos de uso pediátrico Amoxicilina
250 mg/5 mL susp
Claritromicina Azitromicina
250 mg/5mL susp 200 mg/5 mL susp
Ibuprofeno
100 mg/5 mL susp
Notas: [A&B] Note: Los medicamentos tienen que ser exactamente los que correspondan a la descripción de la columna B. P.ej, si fuera un medicamento en formulación líquida, anotar el precio de cada mililitro, dividiendo el precio del frasco por el volumen total del frasco. Anotar únicamente aquellos que estén en las existencias
[C] A partir de los registros de adquisición o compra del Almacén/Unidad de Distribución/Proveeduría, determinar el precio unitario más bajo en moneda local pagado por el centro. Marcar N/A si el medicamento no fue comprado en los últimos 12 meses, si su precio no está disponible o si el centro de salud no trabaja con el medicamento.
68
Formularios de la Encuesta 3: Almacén central Indicador: Asequibilidad del tratamiento para adultos y niños menores de 5 años de edad neumonía moderada (número equivalente de salarios diarios)
Centro Localidad - Departamento
Medicamento/DCI y presentación (concentración forma farmacéutica) [A]
Almacén Centro #: _______ (1-66)
Fecha Encuestador Número de unidades necesarias para completar el tratamiento [B]
NEUMONIA (sin hospitalización): Amoxicilina 500mg 21 comp Amoxicilina 750 mg 14 comp Tratamiento alternativo 7 Comprimidos LP Claritromicina 500 mg Azitromicina 500 mg 7 Comprimidos NEUMONIA EN NIÑOS < 5años (sin hospitalización):
Precio unitario (comprimido, o cápsula o dosis en mL)
Costo total del tratamiento [D] = B x C
Número equivalente de salarios diarios [F] = D ÷ E
[C]
[D]
[F] 1
[F ] = 2 [F ] = 3 [F ] = 4
[F ] = 5
[F ] = 120 mL suspensión Amoxicilina 250mg/5mL 6 Tratamiento alternativo atípica [F ] = 120 mL Claritromicina 250 mg/5 mL Suspensión 7 [F ] = Tratamiento alternativa tipica 30 mL Azitromicina 200 mg/5 mL Suspensión Otra condición para adultos: DIABETES MELLITUS (sin hospitalización): 8 [F ] = Glibenclamida 5mg 30 comprimidos 9 [F ] = Metformina 850 mg LP 30 comprimidos Otra condición para adultos: HIPERTENSIÓN ARTERIAL LEVE/MODERADA (sin hospitalización) 10 [F ] = Enalapril 10mg 30 comprimidos 11 [F ] = Dihidroclorotiazida 25 mg o 30 asociado a ahorrador de potasio comprimidos (amiloride o trimeterene) 12 [F ] = Losartán 50 mg 30 comprimidos Otra condición para adultos: DISLIPEDEMIAS 13 [F ] = Atorvastina 30 comprimidos Otra condición para niños: ASMA (sin hospitalización): 14 [F ] = Salbutamol 100 mcg 1 Inhalador Otra condición para adultos: ASMA (sin hospitalización): 14 [F ] = Salbutamol 100 mcg 1 inhalador [E] = El salario mínimo nacional diario (dividir el salario semanal entre 7 o el salario mensual entre 30)= 240 (salario mensual 7.200)
69
Notas: [A] Tratamiento de elección a nivel nacional para la neumonía moderada (sin hospitalización) y la presentación recomendada (concentración y forma farmacéutica) con base en las Pautas de Tratamiento Normalizadas. [B] Número de unidades de cada medicamento necesarias para la duración del tratamiento (basado en las Pautas de Tratamiento Normalizadas) [C] Indicar en moneda local el precio unitario o el precio que el centro le cobra a los pacientes por cada medicamento. Debe registrarse el precio más bajo del medicamento, sea de marca o genérico. El cálculo debe ser hecho con los precios colectados en FE2. [D] Calcular el costo total del tratamiento [D] multiplicando el número de unidades necesarias [B] por el precio unitario [C]. Si se cobra al paciente una tasa o valor fijo por el curso del tratamiento, registrarlo como costo total del tratamiento. [E] Salario mínimo nacional diario Si se conoce el salario semanal, dividir éste entre 7 para obtener el salario diario. Si se conoce el salario mensual, dividir éste entre 30 para obtener el salario diario. [F]
Calcular el número de salarios diarios necesarios para pagar el tratamiento dividiendo el costo del tratamiento [D] entre el salario mínimo gubernamental diario [E].
70
Formularios de la Encuesta 15: Almacén/Unidad de Distribución que abastece a Farmacias/Despachos
Almacén Centro #: _______ (1-66)
Indicador: % medicamentos claves disponibles % medicamentos vendidos
Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Medicamentos claves para tratar condiciones comunes
Medicamentos vencidos en la estantería
En existencia Sí=1, No=0
Sí=1, No=0 [A] 1.
Losartán 50mg comprimidos
2.
Enalapril 20mg comprimidos
3.
Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos
4.
Metformina 850 mg comprimidos LP
5.
Glibenclamida 5 mg comprimidos
6.
Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensión
7.
Amoxicilina 500 mg ó 750 mg comp
8.
Claritromicina 250 mg / 5 mL susp Azitromicina 200 mg / 5 mL susp
9.
Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos
[B]
[C]
10. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensión 11. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 12. Omeprazol 20 mg comprimidos 13. Sertralina 50 mg comprimidos 14. Salbutamol 100 mcg inhalador 15. Atorvastatina 10 mg comprimidos 1
[C ] = Suma de C =
2
[C ] = % vencidos = C 1 ÷ B x 100 =
[B ] = Suma de B = [B ] = % en 1 existencia = B ÷ 15 x 100 =
1
2
1
71
Medicamentos opcionales
Medicamentos vencidos en la estantería
En existencia Sí=1, No=0
Sí=1, No=0 [A] 1. 2.
Anticonceptivos orales bifásicos-trifásicos comprimidos Preservativos
3.
Propranolol 40 mg comprimidos
4.
Dipirona 250 mg /5 mL suspensión
5.
Levotiroxina 50 mcg comprimidos
6.
Loratadina 10 mg comprimidos
7.
Fluticasona 125 mcg inhalador
8.
Insulina cristalina Vial 100 UI / mL
9.
Diazepam 10 mg comprimidos
[B]
[C]
3
[C ] = Suma de C =
4
[C ] = % vencidos = C 3 ÷ B x 100 =
[B ] = Suma de B = [B ] = % en 1 3 existencia = (B +B ) ÷ 24 x 100 =
3
4
3
Notas: [A] La misma lista de 15 medicamentos del FE1. [B] Marcar “1” si está disponible cualquier cantidad de medicamento indicado. Marcar “0” si el 1 medicamento no está disponible físicamente. Sumar el total en la parte de abajo [B ]. 2 1 Calcular el porcentaje en existencia [B ] dividiendo el total en existencia [B ] entre 15 y multiplicando por 100. [C] Para todos los medicamentos en existencia, verificar si están o no vencidos. Si alguno de los medicamentos está vencido, marcar “1” para Sí. No contar los medicamentos vencidos 1 almacenados en un área separada para destruirlos. Sumar el total en la parte de abajo [C ]. 2 1 Calcular el porcentaje de vencidos [C ] dividiendo el total de vencidos [C ] entre el número 1 total de medicamentos en existencia [B ] y multiplicando por 100 .
72
Formularios de la Encuesta 16: Almacén/Unidad de Distribución que abastece a Farmacias/Despachos Indicador: Duración promedio del desabastecimiento Mantenimiento de los registros
Centro Localidad - Departamento
Medicamentos claves para tratar condiciones comunes
Almacén Centro #: _______ (1-66)
Fecha Encuestador Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados Sí=1, No=0
Recolectar datos únicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados N° de días de desabasteci miento
N° de días cubiertos por la revisión (al menos 6 meses)
Número equivalente de días por año [E] = C x 365 ÷ D
[A] 1.
Losartán 50mg comprimidos
2.
Enalapril 20mg comprimidos
3.
Hidroclorotiazida (monodroga o asociada ahorrador de potasio: amiloride, triamtereno) 25 mg comprimidos
4.
Metformina 850 mg comprimidos LP
5.
Glibenclamida 5 mg comprimidos
6.
Amoxicilina 250 mg / 5 mL suspensión
7.
Amoxicilina 500 mg ó 750 mg comp
8.
Claritromicina 250 mg / 5 mL susp Azitromicina 200 mg / 5 mL susp
[B]
[C]
[D]
[E]
9.
Claritromicina 500 mg comprimidos LP Azitromicina 500 mg comprimidos 10. Ibuprofeno 100 mg / 5 mL suspensión 11. Ibuprofeno 400 mg comprimidos 12. Omeprazol 20 mg comprimidos 13. Sertralina 50 mg comprimidos 14. Salbutamol 100 mcg inhalador 15. Atorvastatina 10 mg comprimidos [B1] = Suma de B =
[E1] = Suma de E =
[B2] = % registros adecuados = B1 ÷ 15 x 100 =
73
1
1
[F] = Número promedio de días de desabastecimiento = E ÷ B =
Medicamentos claves para tratar condiciones comunes
Recolectar datos únicamente para medicamentos con registros que cubran al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados
Los registros cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses pasados
N° de días de desabastecimi ento
Sí=1, No=0
[A] 1. 2.
Anticonceptivos orales bifásicostrifásicos comprimidos Preservativos
3.
Propranolol 40 mg comprimidos
4.
Dipirona 250 mg /5 mL suspensión
5.
Levotiroxina 50 mcg comprimidos
6.
Loratadina 10 mg comprimidos
7.
Fluticasona 125 mcg inhalador
8.
Insulina cristalina Vial 100 UI / mL
9.
Diazepam 10 mg comprimidos
[B]
[C]
3
N° de días cubiertos por la revisión (al menos 6 meses)
N° equivalente de días por año
[D]
[E]
[E] = C x 365 ÷ D
1
[B ] = Suma de B =
[E ] = Suma de E =
4
[B ] = % registros adecuados = 1 3 (B +B ) ÷ 19 x 100 = 1
1
[F] = Número promedio de días de desabastecimiento = E ÷ B =
Notas: [A] Lista de los 15 medicamentos claves y las opciones adicionales de medicamentos del FE 1. [B] Ir a través de las tarjetas de existencia e indicar cuáles medicamentos tienen registros que cubren al menos 6 meses dentro de los 12 meses completos previos. Sumar el total en la parte de abajo 1 2 [B ]. Calcular el porcentaje de medicamentos con registros adecuados [B ] dividiendo el número 1 de medicamentos con registros cubiertos al menos 6 meses [B ] entre 19 y multiplicando por 100. [C] La revisión debería cubrir de 6-12 meses. Ir a través de las tarjetas de existencia que cubren el periodo de revisión. Indicar el número de días que cada medicamento no estuvo disponible o marcado como “0” sobre la tarjeta. Un medicamento es considerado en existencia si cualquier cantidad de él está disponible como producto genérico o de marca. [D] Indicar el número de días realmente revisados para cada medicamento. [E] Computar el número equivalente de días de desabastecimiento por año para cada medicamento multiplicando el número de días de desabastecimiento [C] por 365 y dividiendo entre el número de 1 días cubiertos por la revisión [D]. Sumar el número total de días de desabastecimiento [E ]. [F] Calcular el número promedio de días de desabastecimiento dividiendo el número total de días de 1 1 desabastecimiento [E ] entre el número total de medicamentos revisados [B ].
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Formularios de la Encuesta 17: Almacén/Unidad de Distribución que abastecen Farmacias/Despachos
Almacén Centro #: _______ (1-66)
Indicador: Condiciones adecuadas de conservación y manejo de los medicamentos (Condiciones de infraestructura y almacenamiento en el establecimiento
FORMULARIO DE OBSERVACIÓN Centro Localidad - Departamento
Fecha Encuestador
Establecimiento Verdadero=1, Falso=0
Lista de comprobación
[A] 1. Hay un método, procedimientos y registros en el lugar para controlar la temperatura (p. ej.: techo y cielo raso con espacio entre ellos, ventilador, aire acondicionado). 2. Hay ventanas que pueden abrirse o hay respiraderos. 3. El área está protegida de la luz solar (p. ej. los cristales de la ventana están pintados o hay cortinas/persianas para protegerlas contra el sol). 4. El área está libre de humedad (p. ej. no hay goteras en el cielo raso, techo, sumideros etc.). 5. En el centro hay un refrigerador para guardar medicamentos. 6. La planilla de control de temperatura de almacenamiento de productos que requieren cadena de frío es llenada regularmente 7. Los medicamentos no son ubicados en contacto directo con el piso o pared. 8. Los medicamentos son almacenados en una forma sistemática (p. ej. alfabética, farmacológica) 9. Los medicamentos son almacenados en función de la fecha de vencimiento: Primeros en expirar (vencer) – primeros en salir (FEFO). 10. No hay evidencias de plagas en el área. 1
[A ] = Suma de A = 2
1
[A ] = Puntuación = A ÷ 10 x 100 = Notas: [A] Indicar“1” si todas las partes de la afirmación son verdaderas para la bodega y “0” si 1 cualquier parte es falsa. Sumar el número total de afirmaciones verdaderas [A ]. Calcular la 2 1 puntuación para la bodega [A ] dividiendo la suma de las afirmaciones verdaderas [A ] entre 10 y multiplicando por 100. * Para verificar algunos criterios (Ej. refrigeración) puede ser necesario ver otro lugar del almacén. Este es un formulario de observación
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