Estudio sobre disponibilidad y distribución de recursos humanos en salud en los Países Partes del MERCOSUR

Hugo Mercer María Pozzio

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Indice Prefacio

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Autores

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Abreviaturas

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Importancia del estudio sobre disponibilidad y distribución de recursos humanos en salud en los Países Partes del MERCOSUR

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Objetivos del estudio

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Características de los sistemas de salud de los Países del MERCOSUR

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Oferta actual de recursos humanos en salud por profesión y especialidad en cada uno de los Estados Partes

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Distribución actual de recursos humanos en salud por región en cada uno de los Estados Partes

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Mecanismos de formación de Recursos Humanos en Salud

29

Permanencia y migración de los recursos humanos en salud

35

Capacidad de Formación de Recursos Humanos, determinación de necesidades y proyecciones

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Conclusiones

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Apéndice

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Prefacio El estudio de la composición y distribución de los recursos humanos en salud constituye una tarea largamente mencionada como necesaria en los países de América Latina y, en este caso, del MERCOSUR. La carencia de sistemas capaces de recolectar en forma sistemática la información necesaria, recorta las ambiciones y capacidades reales de un estudio de esa naturaleza. Considerando que es importante dar un primer paso, este estudio se focaliza en sistematizar la información existente respecto a los profesionales de la Medicina en los Estados parte del MERCOSUR. Aun así no toda la información está disponible, pero se puede observar un serio compromiso de parte de las autoridades de los respectivos Ministerio de Salud y

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de varios de los actores (Universidades, Colegios Profesionales, organismos de Estadística y Ministerios de Educación) por mejorar esta situación. Esta renovada preocupación da cuenta de la voluntad de los Estados por recuperar una actividad de rectoría que dote de gobernabilidad al sistema de formación, empleo y protección de la fuerza de trabajo en salud. El objetivo de este estudio es funcionar como un parte-aguas acerca de qué es lo que se sabe y qué necesita saberse respecto a la dinámica de la fuerza de trabajo en salud. Si no se cubren los vacíos de información existente, faltarán los datos para adoptar estrategias y políticas conjuntas y coordinadas entre y dentro de los países.

Autores Supervisión general Delia Sanchez, Dra. en Medicina, Universidad de la República, Uruguay; Magister en Salud Pública, Universidad Hebrea de Jerusalen, Israel, Magister en Bioética, Universidad Libre Internacional de las Américas. Coordinadora Académica del Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud. Coordinación del Estudio

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Hugo Mercer, Sociólogo, UBA, Argentina, estudios de posgrado en Sociología en El Colegio de México, 1982-1984; Western Michigan State University Especialización en Evaluación 1993-94.

María Pozzio, doctora en Ciencias Antropológicas por la UAM-I, México, magíster en Antropología Social por IDES-UNSAM y licenciada en Sociología por la UNLP. Argentina Pedro Kremer, Médico, Facultad de Medicina UBA, Argentina; Universitá di Bologna, Italia; Master en Gestión y Políticas de Salud, 2006 2007; CEDES / FLACSO, Argentina, Magíster en Ciencias Sociales y Salud, 2004 - 2006; Instituto Universitario CEMIC, Argentina, Especialización en Medicina Familiar, 2001 - 2004 Paraguay Isaac Godoy, Economista, Master en Estudios Políticos Aplicados – FIIAP/AECI, Madrid – España. Año: 2006 – 2007; Especialista en Planificación y Gestión del Desarrollo Local, Centro Latinoamericano de Estudios Locales (CELADEL, 2011). Diplomado en Desarrollo Nacional, Curso de Desarrollo Nacional. Academia Fu Kshing Kang – Taipei, Taiwán. Año: 2004; Especialista en Gestión de Proyectos – EDAN / UCSA – Asunción Paraguay. Año: 2004. Especialista en Gerencia de Proyectos para el Desarrollo PMD PRO 1. Apm Group. (2012), Diplomado en Didáctica Universitaria – Universidad Americana (2011) Brasil Celia Regina Pierantoni, Médica, Profesora Asociada del IMS/UERJ, Coordinadora General del ObservaRH, Estación de Trabajo, IMS/UERJ. Directora del Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Planeamiento e Información sobre la Fuerza de Trabajo en Salud. Carinne Magnago, Enfermera. Magister en Salud Colectiva. Doctoranda en Salud Colectiva en el Instituto de Medicina Social/UERJ. Investigadora de ObservaRH, Estación de Trabajo IMS/UERJ. Venezuela Sarai Vivas Martinez, Doctora en Filosofía (PhD), Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Universidad de Londres 1999. Diploma: Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Universidad de Londres, 1999. Diploma en Gestión Estratégica y Liderazgo en Salud. U Universidad Central de Venezuela. Ministerio de Sanidad y asistencia Social,

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OPS/OMS 1995. Diploma: Salud y Sociedad, Facultad de Ciencias Económicas y Sociales, Universidad Central de Venezuela. 1992. Diploma: Curso Medio de Salud Pública, Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. 1991. Médico Cirujano, Escuela de Medicina Luis Razetti. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela, 1989.

Uruguay Noemí Katzkowicz, Licenciada en Economía, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de la República, Uruguay. Candidata a Magister en Economía de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina.

Gabriela Pradere:

Abreviaturas ABM

Asociación Médica de Brasil

ANEAES

Agencia Nacional de Evaluación y Acreditación de la Educación Superior

ANS

Agencia Nacional de Salud Suplementar, Brasil

CBO

Listado Oficial de Profesiones, Brasil

CNES

Catastro Nacional de Establecimientos de Salud, Brasil

COFESA

Consejo Federal de Salud, Argentina

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DATASUS

Departamento de Informática del Sistema Único de Salud, Brasil

ESF

Estrategia de Salud de la Familia

ESPM

Estación de Pesquisa de Señales de Mercado, Brasil

FMBA

Fundación Misión Barrio Adentro

FONASA

Fondo Nacional de Salud, Uruguay

IPASME

Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación

IVSS

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales

MMC

Misión Médica Cubana

MPPS

Ministerio del Poder Popular para la Salud,

PNUD

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, Brasil

RAIS

Relación Anual de Informaciones Sociales, Brasil

RHS

Recursos Humanos en Salud

SIAFI

Sistema Integrado de Administración Financiera del Gobierno Federal

SISA

Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina

CNRM

Comissão Nacional de Residência Médica

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Importancia del estudio sobre disponibilidad y distribución de recursos humanos en salud en los Países Partes del MERCOSUR El Observatorio MERCOSUR sobre Sistemas de Salud surge a partir del acuerdo establecido en la Reunión Ordinaria LXXXVI- realizada entre el 15 al 18 de noviembre de 2011 en Montevideo, Uruguay- donde se acordó la realización de diversas investigaciones acerca de aspectos relevantes para la gestión de los Ministerios de Salud de los Estados Partes. Recursos humanos para la salud fue uno de los temas que se identificaron como relevantes en dicha reunión. En ese marco, la realización de un estudio sobre la actual disponibilidad (stock) de médicos y su distribución en los países miembros del MERCOSUR constituye un paso importante de trabajo conjunto en este campo en particular. El estudio busca proveer de información acerca de la composición y la distribución de los recursos humanos en salud en cada país, en especial de médicos, así como información acerca de las instituciones de formación y las dedicadas a la regulación. Al mismo tiempo, un relevamiento acerca de esta temática brinda un panorama de la diversidad de fuentes existentes en cada país. Es decir, un estudio de esta naturaleza demanda recolectar y sistematizar información que cada país genera de manera diversa, ya que responde a diferentes tradiciones de registro y distribución de responsabilidades en su elaboración. Los países que enfrentan problemas en materia de recursos humanos para la saludi, tales como

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carencia de personal o desajustes en su distribución geográfica o por especialidades, suelen padecer al mismo tiempo dificultades en la disponibilidad de adecuada información estadística respecto a los recursos humanos para la salud existentes en el país y mucho más en relación a sus necesidades futuras. La creación y luego el fortalecimiento de sistemas de información en esta materia es una meta largamente impulsada en la Región desde diversos organismos, muy en especial por parte de la OPSii. En este sentido, es necesario mencionar que en un diagnóstico como el que se presenta, esta diversidad de fuentes obliga a una reflexión. Por un lado, destacar que cada uno de los Estados Parte brindó la información requerida, haciendo de éste, el primer estudio regional en la materia. Por otro lado, que la integración y esfuerzos conjuntos en este campo deberían tender a unificar criterios en la recolección y sistematización de la información. En esa senda debe entenderse este trabajo, que busca subrayar la necesidad de disponer de información de los países del bloque que esté actualizada, integrada y sea de calidad. En esa línea, el presente estudio abre la puerta de futuras investigaciones, que brinden nueva información y acerquen no sólo a los aspectos cuantitativos sino también a datos cualitativos, como por ejemplo, las opiniones y actitudes de los funcionarios que procesan y brindan los datos. En una materia como la formación de los recursos humanos en salud, en el marco de un proceso de integración regional, donde la rectoría de los Estados es central, deben conocerse y tenerse en cuenta las acciones de los agentes estatales involucrados en el proceso. La relevancia del tema recursos humanos para la salud ha sido señalada con marcada intensidad. Desde el Informe Mundial sobre la Salud de la OMS de 2006iii dedicado enteramente a este tema, se dio una señal de alerta acerca de la dificultad que iban a enfrentar todos los países del mundo para sostener un funcionamiento adecuado de sus sistemas de salud si no contaban con la cantidad y la calidad de recursos humanos para atender las necesidades prioritarias de la población. Desde diferentes perspectivasiv, se destaca la importancia de los recursos humanos dentro del sistema de salud. Al mismo tiempo, es fuerte el consenso 9

acerca de la dificultad de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio referidos a salud, si no se cuenta con una adecuada, suficiente y bien distribuida fuerza de trabajo en el sectorv. A nivel mundial se considera que actualmente existe un déficit de 2.3 millones de médicos, enfermeras y parteras, y de 4 millones si se incluyen otras profesiones. Incluso, trabajos más recientes indican que esa estimación de déficit puede ser aún mayorvi. Entre los países del Mercosur esa carencia no se manifiesta con tanta intensidad, pero existen problemas de distribución en múltiples regiones de cada país. La demanda por una adecuada dotación de médicos y del resto de los recursos humanos en salud, es paralela al compromiso por lograr el acceso y la cobertura universal en materia de salud. El objetivo de cobertura universal ya era materia de discusión en América Latinavii a principios del 2000, antes de la aparición del Informe Mundial de la Salud del 2010 sobre la financiación de los sistemas de salud en el mundoviii, donde se impulsa la adopción de políticas, sobre todo financieras, para asegurar la cobertura de los riesgos ante gastos catastróficos que afecten a las familias en situaciones de enfermedad y muerte. No extraña entonces que en el renovado debate acerca de la cobertura universal, entre los países del MERCOSUR se destaquen enfoques de accesibilidad, equidad e integralidad en cuanto a la oferta de servicios y el papel de los recursos humanos en ellos. La determinación de densidad de trabajadores de salud cada 10.000 habitantes, fue un recurso metodológico adoptado en el Informe Mundial de la Salud 2006, para superar la carencia de indicadores adecuados que dieran cuenta de la relación recursos humanos en salud/ población. Dicho indicador se construyó analizando la situación de los países que lograban cumplir con los Objetivos del Milenio referidos a salud, lo que permitió observar que solo aquellos países que superaban un umbral de 2.3 trabajadores de salud (médicos, enfermeras y obstetras) iban a ser capaces de cumplir con las metas del Milenio. Se identificó así que 56 países miembros de Naciones Unidas quedaban por debajo de dicho umbral, lo cual configura una situación crítica en términos de dotación de fuerza de trabajo en saludix. Si los sistemas de salud carecen de los recursos humanos necesarios,

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el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y otros que ahora se definan, se vuelven casi imposibles de alcanzar. La escasez de recursos humanos y su desigual distribución es un problema que afecta a la totalidad de los países. La comunicación, los intercambios de personas y bienes, la migración, se han acelerado y facilitado en las últimas décadas, contribuyendo a hacer de la carencia de recursos humanos un problema global cuya solución requiere de la necesaria acción concertada entre países. Ya en 2005, el Llamado a la Acción de Toronto -un evento convocado por OPS y el gobierno de Canadá dedicado a promover la relevancia de los recursos humanos para la salud- renovó el pedido a los países para fortalecer la institucionalidad para el desarrollo de los recursos humanos en salud; defender y promover la importancia de estos trabajadores, financiar su desarrollo, mejorar la capacidad técnica para la gestión y formación de recursos humanos y ampliar la base de información y evidencias sobre los mencionados recursos. Estas cuestiones no son menores, ya que el desarrollo de las capacidades de manejo de datos hace posible que la información recogida pueda ser utilizada efectivamente para guiar decisiones de planes y políticas de recursos humanos y comprender mejor los impactos de éstos en los servicios de salud. Es decir, la promoción de políticas de investigación sobre el personal de salud, permite sustentar las decisiones políticas en evidencias, con el fin de que el conocimiento facilite la toma de decisiones y la concertación entre actores. En dicho evento, hace diez años, se impulsó un programa de acción para la década a partir de los siguientes cinco desafíosx: 1. Definir políticas y planes de largo plazo para la adecuación de la fuerza de trabajo a las necesidades de salud, a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en práctica y revisarlos periódicamente.

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2. Colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, consiguiendo una distribución equitativa de los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la población. 3. Regular los desplazamientos y migraciones de los trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atención a la salud para toda la población. 4. Generar relaciones laborales entre los trabajadores y las organizaciones de salud que promueva ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la misión institucional de garantizar buenos servicios de salud para toda la población. 5. Desarrollar mecanismos de interacción entre las instituciones de formación (universidades, escuelas) y los servicios de salud que permitan adecuar la formación de los trabajadores de la salud para un modelo de atención universal, equitativo y de calidad que sirva a las necesidades de salud de la población. Esos desafíos, enmarcados en un nuevo contexto político y sanitario, han sido retomados y actualizados por los Estados Parte del MERCOSUR. Así, a la necesidad de cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y a garantizar la atención de salud de sus poblaciones en el marco del derecho a la salud, los países de la región hacen frente a nuevos desafíos (extensión de derechos a sectores que vivían marginados del acceso a servicios de salud, emergencias sanitarias y catástrofes. Estas situaciones críticas dejan en evidencia vulnerabilidades de los sistemas de salud, en especial la grave consecuencia de la escasez de recursos humanos debidamente capacitados y sobre todo, la desconfianza entre autoridades, personal de salud y comunidades en riesgo. Así, a diez años de Toronto, sus desafíos se vuelven urgentes y ponen en el centro de la agenda la cuestión de los recursos humanos en salud como un elemento indispensable para afrontar, entre otras cosas, los retos de eventuales pandemias mundialesxi. Así es que más allá de los contextos de crisis y las nuevas coyunturas políticas, está la decisión de los Estados Partes del MERCOSUR de avanzar en esta temáti-

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ca. La decisión responde a la convicción que todo sistema de salud requiere de una fuerza de trabajo cuyos trabajadores estén comprometidos con la promoción, la prevención, la atención, la rehabilitación, el cuidado paliativo y la investigación en salud la cual debe ser conocida, gestionada y ser objeto de una planificación concertada, dada su centralidad para el conjunto de la sociedad.

Objetivos del estudio Objetivo general Conocer la oferta y necesidades de recursos humanos de salud, actual y esperada para los próximos 10 años, en los cinco Estados Partes del MERCOSUR. El estudio hará énfasis en la carrera de Medicina y sus especialidades. Objetivos específicos 1. Conocer la oferta actual de recursos humanos en salud por profesión y especialidad en cada uno de los Estados Partes. 2. Conocer la distribución actual de recursos humanos en salud por profesión y especialidad y por región geográfica, en cada uno de los Estados Partes. 3. Describir los mecanismos de formación de recursos humanos en salud, por profesión y especialidad. 4. Describir la capacidad de formación anual de recursos humanos en salud, en números de graduados, por profesión y especialidad. 5. Describir los mecanismos de registro y habilitación para el ejercicio profesional de los recursos humanos en salud, por profesión y especialidad, en cada Estado Parte. 6. Describir los mecanismos de determinación de necesidades de recursos humanos en salud utilizados por los sistemas de salud de los Estados Partes, especialmente a nivel de los servicios públicos de salud, (incluyendo los de la seguridad social, cuando corresponda). 7. Estimar las necesidades de recursos humanos en salud por profesión y especialidad, en los próximos 10 años, según la estructura actual del sistema de salud de cada Estado Parte y las proyecciones demográficas y epidemiológicas disponibles.

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Características de los sistemas de salud de los Países del MERCOSUR Para poder comprender de manera global los datos que son el objetivo del presente estudio, es necesario dar cuenta, aunque sea brevemente, de los rasgos principales de los sistemas de salud de los países.

Argentina El sistema de salud argentino presenta características distintivas y valiosas en tanto implica que todo aquel que transite el suelo nacional cuenta con la oportunidad y el derecho de ser asistido en forma gratuita en los servicios del subsector público de atención. Se trata de un sistema que prioriza el acceso universal y la cobertura. En este marco, el 100% de la población cuenta con cobertura del sistema público de salud, si bien más de la mitad de la población cuenta, además, con una o dos coberturas adicionales. En términos generales, el 50% de la población cuenta con cobertura por la seguridad social nacional, cerca de un 10% contrata la cobertura de empresas de medicina prepaga y un 12% se encuentra cubierto por el Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados (PAMI). Se trata de un sistema segmentado, cuya segmentación se ve profundizada por la existencia de niveles administrativos jurisdiccionales con responsabilidades diversas y no siempre bien definidas (Nación, Provincias, Municipios). A nivel de los servicios, se verifica fragmentación en tanto los prestadores de cuidados de salud no siempre se encuentran coordinados, y mucho menos integrados. Esto genera inconvenien14

tes para la continuidad de los cuidados y su integralidad. Los equipos de salud se encuentran organizados de manera heterogénea en los distintos niveles de atención, en el marco de la segmentación y fragmentación mencionadas arriba. Brasil Luego de la Conferencia Nacional de Salud realizada en 1986, Brasil fue cambiando las directrices de su sistema de salud, fomentando la creación de un sistema descentralizado y universal. Ese nuevo sistema es el SUS (Sistema Único de Saúde). Su principal objetivo es asistir a las personas por medio de acciones de promoción, protección y recuperación de la salud, como producto de la integración de acciones preventivas y asistenciales. El SUS es responsable también de formular la política de salud. Su implementación requirió un proceso de reordenación que implicó romper con el modelo hospitalo-céntrico y privado que era hegemónico en el país. En 1994 el Ministerio de Salud propuso la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) con el objetivo de promover los cambios en la organización de los servicios y las prácticas asistenciales. Los equipos de ESF deben, en su territorio de cobertura, actuar de acuerdo a los principios organizativos y doctrinarios del SUS. El cuidado de la familia y la comunidad debe ser operacionalizado mediante la actuación de un equipo multiprofesional, responsable, como promedio, de 3000 habitantes. El ESF cubre, con datos de febrero de 2014, al 57,2% de la población brasileña. El crecimiento de la cobertura en el periodo 1998-2014 fue de 773%. La capacidad instalada de establecimientos de salud es de 267.234, de los cuales 72,1% son de instituciones privadas. Entre las unidades de salud públicas, 0,2% son de administración federal; 1,2% son estaduales; y 26,1% son municipales.

Paraguay

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El Sistema Nacional de Salud (SNS) del Paraguay es un sistema mixto, segmentado y fragmentado, en el cual la rectoría se encuentra a cargo del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), que cumple además las funciones de financiamiento y provisión de servicios de salud, siendo también el principal prestador de estos servicios en el país. Los sub sistemas de salud, tanto públicos como privados, conviven sin una integración efectiva y eficiente. La Ley 1032, que crea el Sistema Nacional de Salud fue promulgada en el año 1997, y desde ese entonces se han tenido avances y retrocesos en el esfuerzo por lograr una mejor coordinación y articulación en el funcionamiento del SNS. La ley otorga al MSPBS la responsabilidad de brindar servicios de salud a toda la población y crea instancias de coordinación y rectoría del sistema que hasta la fecha no han sido efectivamente implementadas. Sin embargo, ha habido un aumento sustancial en la cobertura y el acceso a servicios de salud, como resultado de una política de eliminación de aranceles iniciada en el año 2003 con la implementación del “kit de parto”, que progresivamente ha logrado entre los años 2008 y 2009, eliminar por completo aranceles de todos los servicios ofrecidos por el MSPBS. Esto se suma a un aumento importante de la disponibilidad de profesionales de la salud (médicos y enfermeras) en zonas rurales mediante la creación de la Dirección General de Atención Primaria en Salud en el año 2008. Otro aspecto importante de la situación actual del SNS, es que los establecimientos de salud que ofrecen atención de alta complejidad se hallan concentrados en la capital del país y el departamento Central. Por su parte, el Instituto de Previsión Social (IPS) es la institución responsable de la seguridad social, ofrece seguro médico de salud y jubilación a empleados del sector privado. Según informe de la institución, la cobertura de la seguridad social llega solamente al 18% de la población total del país. Los seguros privados cubren al 7,7% de la población, quedando aproximadamente un 75% de la población paraguaya a cargo del sistema público de salud. El sector privado se encuentra integrado por los seguros privados de salud, profesionales independientes, cooperativas y otras ONGs que ofrecen servicios varios de salud.

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Uruguay El sector salud en Uruguay es un sector complejo de larga trayectoria el cual ha transitado por numerosas modificaciones siendo una de las más importantes la reforma implementada en el año 2007, la cual se define según tres leyes fundamentales: la Ley Nº 18.121 que crea el FONASA; la Ley Nº 18.211 que crea el SNIS; la Ley Nº 18.161 que descentraliza ASSE. Dentro de los objetivos de la reforma de salud, se encuentra la universalización en la atención, pretendiendo garantizar cobertura a toda la población, mejorando el acceso y calidad de la atención. La implementación del SNIS implicó un aumento gradual de la cobertura de atención a través de la seguridad social, siendo ASSE, las IAMC y los Seguros Privados las entidades prestadoras de servicios sanitarios habilitadas para dar cobertura a los asegurados. El modelo de financiamiento se basa en la unificación de recursos en un fondo único denominado FONASA. Dicho fondo recibe un porcentaje del ingreso de los trabajadores y transfiere recursos a los distintos prestadores integrantes del SNIS de modo de financiar un conjunto mínimo de prestaciones integrales definidas taxativamente desde el MSP. Resulta interesante observar que el gasto en salud como porcentaje del PIB se mantuvo prácticamente sin cambios en los últimos años, alcanzando en el año 2008 un 8% del PIB. En cuanto al modelo de gestión, el MSP es el organismo rector del sistema. Por su parte, la JUNASA integrada por el Poder Ejecutivo y por representantes de organizaciones de usuarios, trabajadores y prestadores integrales de salud se encarga de administrar el SNS. En cuanto a niveles de cobertura, la implementación del SNIS del año 2007 implicó por un lado, el aumento del porcentaje de cobertura de salud a nivel general, en donde casi el 100% de los ciudadanos, se encuentran registrados en alguno de los prestadores integrales mencionados.

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Venezuela Con el triunfo electoral de la Revolución Bolivariana en 1998 y el proceso constituyente de 1999, se inició el establecimiento del derecho a la salud y la concepción integral de la salud pública, sobre la base de la participación protagónica de la población organizada. En una primera etapa entre 1999 y 2002 se comenzó a recuperar el Sistema Público Nacional de Salud que había sido desmantelado, desfinanciado y semiprivatizado. Las primeras medidas fueron la implantación del Modelo de Atención Integral que establece la organización de los servicios en función de las necesidades de las personas, las familias y la comunidad. En el año 2003 se inicia una política de inclusión masiva y acelerada de la población en el acceso a la atención integral de salud a través de la Misión Barrio Adentro en el marco del convenio de cooperación internacional con la República de Cuba. La Misión Barrio Adentro, abrió el camino hacia un cambio estructural en el acceso a la atención en salud para millones de venezolanas y venezolanos que hasta entonces habían estado excluidos de esa atención, expandiendo la red primaria y poniendo a disposición de familias ubicadas en los sectores de mayor exclusión, consultorios populares, médicos, odontólogos, consulta oftalmológica y entrega gratuita de medicamentos, entre otros beneficios. Se logró incrementar la red primaria de 3.816 establecimientos a 10.528 entre ambulatorios y consultorios populares y se han instalado 3.649 sillones odontológicos La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela establece el mandato para la creación del Sistema Público Nacional de Salud integrado al Sistema de Seguridad Social, señala el financiamiento del sistema como obligación del Estado y prohíbe la privatización. El SPNS integra todas las estructuras, órganos, programas y servicios que se sostengan total o parcialmente con recursos fiscales o parafiscales de manera descentralizada, intergubernamental, intersectorial y participativa, bajo la rectoría del Ministerio de Salud en el marco de las competencias concurrentes entre las instancias nacional, estadual y municipal que fija

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la ley. Se busca unificar a los diferentes entes prestadores de salud bajo la misma concepción, organización y administración. Los principales ejecutores son el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), el cual destaca por ser el de mayor magnitud, el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), las direcciones, secretarías o institutos de salud de las gobernaciones y alcaldías descentralizadas, entre otros, que suman en total más de 400 diferentes prestadores de servicios de salud públicos.

El siguiente cuadro resume aspectos centrales de los sistemas de salud de los países que integran el estudio, en cuanto a la cobertura nominal que alcanzan cada uno de los subsistemas, es de apreciar que el público se hace responsable por ley de garantizar el acceso a la atención a la salud para la totalidad de los habitantes del país. Tabla 1: Protección social en salud: aseguramiento y cobertura poblacional por subsistema/segmento. Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y Venezuela, año 2010.

Subsistemas

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay*

Cobertura del subsistema público

100%

Acceso universal 100%

75%

Acceso universal 30% ASSE (no FONASA)

Venezuela

MPPS IVSS MSPyBS IPASME UNA Direcciones y solamente para Sanidad Secretarías o personas de Militar Institutos de las bajos ingresos Sanidad gobernaciones y (en su Policial alcaldías descenvariedad Municipios tralizadas gratuita)

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Cobertura por seguros sociales (o Seguridad Social)

Cobertura por medicina prepaga/ seguros privados de salud

46%

18%

100%

(IAMC, ASSE FONASA, seguros integrales) 7% Seguridad de las Fuerzas Armadas y Policía

Obras Sociales

5%

53% SNS/FONASA

25%

7%

11% a través de Obra Social

12% IAMC sin FONASA 2% seguros privados

Cobertura 2% (Plan Nacer y por seguros Plan Federal públicos Incluir focalizados Salud) en población en situación de pobreza o grupo específico

--

Fuente: Giovanella, Ligia, Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada, Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud, elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013). Para Argentina Censo 2010 INDEC, Para Brasil IPEA; SIAFI/SIDOR; DATASUS. Para Uruguay MPS, Div. Economía en Salud y datos provenientes de Vivas, Sarai, Venezuela y Godoy, Isaac, Paraguay, provistos para ese estudio. * Año más próximo para Uruguay 2011.

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Oferta actual de recursos humanos en salud por profesión y especialidad en cada uno de los Estados Partes. Si bien los recursos humanos en salud dan cuenta de una amplia variedad de saberes y profesiones, a fines comparativos la información se restringe a la disponibilidad de datos de los cinco Estados Parte a profesionales médicos en actividad, tal como se muestra en la tabla 2. Tabla 2: Número total de médicos/as y razón de médicos por mil habitantes por países del MERCOSUR.** País

Número de Profesionales Médicos

Razón de Médicos por mil habitantes

Argentina

165.000

3,8

Brasil

368.568

1,9

Paraguay

11.034 1,2/1,6*

Uruguay

10.094

4,7

Venezuela

52.564

2,5

*Nota sobre oscilación de la cifra: En Paraguay, considerando la totalidad de profesionales médicos registrados en el país la razón es de 16 médicos por cada 10.000 habitantes en el año 2014. Si se toma en cuenta la totalidad de vínculos activos de profesionales médicos contratados por el MSPBS y el IPS en forma conjunta la media es de 12 médicos por cada 10.000 habitantes en el año 2012. ** Estos datos -y todos los que se exponen de aquí en adelante- fueron extraídos de los capítulos por país que forman parte de este informe. Para la información detallada por país, véanse los capítulos respectivos.

Si se suman estos datos a los de la población total del bloque, nos da que en el MERCOSUR hay 2,11 médicos cada mil habitantes. Si bien la recomendación de la OMS es la de una razón de densidad con un mínimo de 2,3 trabajadores de la sa-

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lud cada mil habitantes, los países del MERCOSUR estarían superando dicha razón con holgura. Pero, para poder hacer un balance en lo atinente al MERCOSUR, es necesario conocer los números sobre todos los trabajadores del sector, una población heterogénea, que abarca a médicos y otros profesionales. Estimar la fuerza de trabajo en salud es una tarea difícil dado que, entre otras cosas, la mayoría de los países no tienen un sistema de información al respecto, sino que construyen los datos a partir de fuentes diversas, que no siempre están actualizadas y abiertas al uso público. Además, existe la superposición de sistemas -donde, por ejemplo, el sector público cuenta con ámbitos provinciales y/o estaduales, pero también nacionales y municipales- y la múltiple ocupación o titularización de cargos, que hace que por ejemplo, en algunos países, haya 1,7 médicos/profesionales por cargo/vínculo/título. A pesar de estas dificultades, estimar a grandes rasgos la magnitud de la fuerza de trabajo en salud es un elemento esencial de la planificación. Tabla 3. Composición de la fuerza de trabajo en salud en los Estados Parte del MERCOSUR. Argentina, 2012.

Brasil, 2013

Paraguay, 2014

Uruguay, 2014

Venezuela, 2014

766.000 personas Se reconocen por Total de profesioocupadas sector ley 14 profesiona- nales de la salud salud. les de la salud. registrados en el país: 45.309. 43,7% en el subsector público. De estos, 32% son profesionales

.

Total de profesionales que trabajan en el subsector público (MSPBS) 15.572

En el subsector público, trabajan

Personal de salud del Sistema público: 64.678

6.098 médicos.

Sobre esta fuerza de trabajo, los datos permiten decir, a grandes rasgos, que en todos los países del bloque existe una profunda feminización de los trabajadores

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de la salud, inclusive entre los profesionales médicos; que el sector público es el principal empleador de esta fuerza de trabajo; y respecto a las especializaciones, un problema compartido es la falta de profesionales para cubrir las residencias de las áreas consideradas prioritarias, especialmente las de Medicina general y/o Familiar. Respecto a la feminización, en Argentina en la brecha etaria entre 30 y 39 años, las médicas son el 41% del total, entre 40 y 49 años, son el 49%; y entre 50 y 59, el 43%. En Brasil, el año 2007 es un hito, ya que en ese año, las mujeres pasaron a ser la mayoría de las que se gradúan de médicos en las universidades. Los datos de Paraguay dicen que del total de médicos, el 44% son mujeres; mientras que en Uruguay, ellas son el 57% de los médicos generales y el 58% de los especialistas. Y esta tendencia se mantendrá, ya que los datos de la facultad de Medicina de la Udelar muestran que la inserción de las mujeres en esta disciplina está consolidada desde hace más de una década y sigue presentando una tendencia claramente creciente. Tanto en los ingresos como en los egresos, las mujeres tienen una participación superior a 60%, acentuándose este fenómeno en el caso de los ingresos. Y en Venezuela sucede algo similar, ya que se estimaba en el año 2014 que había 1,5 médicas mujeres por cada médico varón, revirtiendo con estos datos una tendencia de casi un siglo. En lo tocante a la cantidad de médicos especialistas -un dato fundamental a la hora de reflexionar y evaluar las políticas de formación de recursos humanos de la salud- a los fines de poder comparar entre los países se ha optado por seguir el número de residentes o aspirantes a residencias médicas. Dados los múltiples y divergentes procedimientos por los cuales en los distintos países un médico general obtiene, acredita y registra una especialidad médica, consideramos que el número de candidatos a residencias o residentes, nos brinda pistas firmes para entender ciertas tendencias que marcarán rasgos centrales de la fuerza de trabajo médica.

23

Tabla 4: Argentina. Especialidades más buscadas en el Examen único de residencias. 2014. Especialidad

Porcentajes

Pediatría

21

Clínica Médica

13

Anestesiología

12

Cirugía general

8

Tocoginecología

6

Medicina general o familiar

6

Otras

34

En Argentina, con mayor intensidad que en Brasil, siguen manteniendo un papel predominante especialidades como la pediatría y la clínica médica. Sin embargo, es destacable que anestesiología comienza a ser una opción preferida en una alta proporción. Por otra parte, el dato sobre la elección de residencias da cuenta de una primera etapa en un proceso de especialización que suele tener mayores acotamientos en la posterior trayectoria profesional.

Tabla 5: Brasil. Porcentaje de Residentes por especialidad médica. Año 2012. Sobre un total de 20.322 residentes en todo el país. Especialidad

Porcentajes

Clínica Médica

14,5

Cirugía general

10,6

Pediatría

9,5

Ginecología y Obstetricia

8,8

Anestesiología

7,1

Ortopedia y Traumatología

5,8

Psiquiatría

3,7

Radiología y diagnóstico por imágenes

3,4

24

Medicina Familiar

2

Otras

34,6

Tabla 6: Paraguay. Plazas disponibles por especialidad. 2012. Especialidad

Nº de plazas

Medicina Familiar

67

Medicina interna

60

Pediatría

57

Gineco-obstetricia

39

Cirugía General

37

Ortopedia y Traumatología

17

Emergentología

10

Imágenes

9

En Paraguay, los datos expresan las plazas disponibles en los servicios públicos para realizar especializaciones. En el año 2012, había un total de 352 plazas ofrecidas, para más de 600 postulantes. Así y todo, para las 67 plazas disponibles en Medicina Familiar, sólo hubo 2 candidatos. Estos pequeños datos son elocuentes acerca de tendencias y lógicas de la profesión, que probablemente se corroboren ante mayor evidencia estadística. Retomando las ideas centrales de este informe, acerca de la necesidad de investigar las tendencias para desarrollar políticas de recursos humanos; dado esta situación, Paraguay ha decidido aumentar un 10% anual las plazas para especialización en Medicina Familiar para llegar así, a 2024. Con este aumento, se generarán 132 plazas adicionales a las ya exis25

tentes y con este crecimiento sostenido se podrá empezar a transmitir señales claras sobre las prioridades de la política pública del sector salud.

Tabla 7: Uruguay. Número de Ingresos a Especialidades Médicas. 2011. Especialidad

Número

Pediatría

131

Medicina familiar

50

Medicina Intensiva

30

Medicina interna

24

Anestesiología

22

Ginecología

17

Geriatría

11

Oftalmología

10

Otras

158

Es digno de mencionar que en Uruguay, el 15% de los médicos tiene más de una especialización. Tabla 8: Venezuela. Residentes de posgrado por especialidad médica. 2013. Especialidad

Porcentaje

Obstetricia y Ginecología

14

Pediatría y Puericultura

13

Cirugía general

11

Anestesiología

9

Medicina interna

8

Traumatología

7

26

Oftalmología

3

Gastroenterología

2

Otras

33

Respecto a las residencias médicas y los registros de médicos especialistas se observa una serie de problemas comunes: Sobre los déficits: contrariamente a lo que se cree, no existen déficits de plazas de residencias, excepto en Paraguay, donde se señala que el problema es que las plazas que ofrece la Universidad de Asunción no están integradas al sistema. Pero, en Argentina y Brasil, hay cupos de residencias en especialidades médicas que quedan ociosas, sobre todo en ciertas regiones de los países. Sobre el financiamiento: es necesario discriminar entre las residencias financiadas con recursos públicos -por ejemplo, en Argentina, hay residencias públicas nacionales, provinciales e incluso municipales- y las financiadas de manera privada. Respecto al financiamiento público, si bien se da en su mayoría en hospitales, es importante destacar otros tipos de formación, por ejemplo, las modalidades de especialista universitario -Argentina, Uruguay- y las de formación en el campo y/o comunidad -Venezuela. Sobre la estimación de necesidades de especialistas, comienzan a manifestarse experiencias orientadas a desarrollar especialidades acordes a los perfiles epidemiológicos por regiones, lo que favorece una mayor articulación entre especialidades médicas y las necesidades poblacionales como parte sustancial de políticas sanitarias - y no como demandas del mercado. Sobre el registro: la complejidad de conocer con exactitud y con ello, de estimar y planificar la cantidad de médicos especialistas tiene que ver con la multiplicidad de mecanismos de formación, regulación y registro. Por ejemplo, en la mayoría de los países del MERCOSUR, para acceder a una residencia en una sub-especialidad, hay que tener una residencia básica y esto hace que muchas veces se produzca una superposición en los cálculos. Otro elemento que se ha remarcado, es el papel que en algunos países y regiones se ha dado a los colegios médicos en lo respectivo a la acreditación de especialidades, haciendo notar que esto también produce superposición de matrículas o una reticencia a la provisión de la información.

27

Distribución actual de recursos humanos en salud por región en cada uno de los Estados Partes. Se estima que en el mundo hay 59.2 millones de trabajadores de la salud. Sin embargo, en amplias zonas del planeta, sobre todo en regiones de África y el Sureste de Asia, no hay médicos, ni enfermeros, ni parteras suficientes. Es decir, la distribución geográfica y territorial de la fuerza de trabajo en salud, y especialmente, de médicos, es muy inequitativa. Aspecto que interesa dar cuenta en los países del MERCOSUR. Antes de ello, es necesario decir que dentro de cada uno de los países, hay más de una fuente que permite saber o aproximarse al número total de médicos y su distribución geográfica. Como se verá más adelante, difieren los mecanismos e instituciones de registro, y por ende, a veces, las cifras. Así por ejemplo, en Brasil hay ligeras modificaciones a los números según se observen los datos censales o los proporcionados por el Conselho Federal de Médicos. Por otra parte, dado que hay países federales donde cada estado o provincia tiene su propio sistema de registro, se dan casos como en Argentina donde es posible la doble e incluso múltiple matriculación -en distritos diferentes-. Una vez aclaradas estas cuestiones, los datos recolectados y que se presentan a continuación son una fuente fiable del modo en que se distribuye el personal médico en cada uno de los Estados Parte. Tabla 9: Argentina. Matrículas Médicas y Población por Región, 2014. Región

Centro

NOA

NEA

Cuyo

Patagonia

% de matrículas

87,2

1,5

5,8

1,5

3,3

% de población

66,2

12,2

9,1

7,1

5,3

28

Si bien hay regiones que tienen un escaso número de matrículas de médicos, también es cierto que hay regiones, como la Patagonia, con baja densidad poblacional. Es importante mencionar que hay 7 provincias argentinas, muchas de ellas densamente pobladas, que tienen un saldo negativo de matrículas médicas respecto al porcentaje de población. Esas provincias son: Mendoza, Córdoba, Tucumán, Corrientes, Chaco, Entre Ríos y Santa Fé.

Tabla 10: Brasil. Distribución Geográfica de Médicos e Ingresantes a Cursos de Medicina. 2012. Región

Porcentaje de Ingresantes Cursos de Medicina

Médicos Registrados por establecimiento de salud. CFM.

Razón de médicos por mil habitantes.

Sudeste

51

56,6

2,7

Sur

15

15,1

2,1

Centro oeste

6

7,3

2

Norte

9

4,2

1

19

16,8

1,2

Nordeste

Los Estados que tienen mayor concentración de médicos en Brasil son Sâo Paulo, Minas Gerais y Río de Janeiro. En lo que parece ser una tendencia de todo el bloque, en Paraguay también hay una gran concentración de médicos en la zona Capital, donde la media supera en diez veces a la de otras regiones, como el Alto Paraná - lo cual es extraño y grave, ya que en esta región se encuentra la segunda ciudad más poblada del país, Ciudad del Este- o Alto Paraguay. Tabla 11: Paraguay. Media de médicos cada 10 mil habitantes por Departamento. 2014. 29

Departamento

Media de Médicos

Asunción

Departamento

Media de Médicos

44,3 Paraguai

9,3

Alto Paraná

4,7 Central

11,2

Alto Paraguay

4,8 Concepción

11,4

Caaguazú

5,5 Guaira

12,3

Itapua

6,4 Pte. Hayes

San Pedro

6,8 Caazapa

13,1

Camindeyu

8,4 Ñeembucú

13,1

Cordillera

8,5 Misiones

19,5

Amambay

9,8 Boquerón

2,5

13

En la República Oriental del Uruguay sucede lo mismo; sin embargo, en su Informe se subraya que a pesar de la concentración de médicos en Montevideo, la distribución del personal de enfermería es bastante pareja a lo largo y ancho del territorio. Los datos son respecto a los médicos especialistas, que representan el 72% del total. Sobre los médicos generales, se menciona que sólo tres Departamentos tienen una media de más de 20 médicos por diez mil habitantes: Montevideo, Lavalleja y Flores.

Tabla 12: Uruguay. Media de Médicos Especialistas cada 10 mil habitantes por Departamento. 2012 Médicos especialistas cada 10 mil hb.

Departamento

entre 31 y 45

Montevideo

entre 21 y 30

Soriano

entre 11 y 20

Canelones, Cerro Largo, Río Negro

entre 6 y 10

Artigas, Colonia, Durazno, Florida, Lavalleja, Tacuarembó

30

menos de 5

Treinta y Tres, San José, Rocha, Rivera.

En el caso de Venezuela es necesario remarcar las grandes diferencias que se observan en los datos si se incluye o no a los médicos integrales comunitarios (MIC). Si los cálculos son sin estos médicos, sólo el distrito capital -Caracas- alcanza la media de 18 médicos cada diez mil habitantes y el resto de las 23 entidades oscila entre 2 -Lara- y 13 -Yaracuy- médicos cada diez mil habitantes, siendo 17 las entidades que no llegan a los 10. Tabla 13: Venezuela. Media de médicos -incluyendo MIC- cada 10 mil habitantes. Médicos cada 10 mil habitantes

Entidades

entre 15 y 25

Amazonas, Aragua, Cojedes, Capital, Mérida, Monagas, Trujillo, Yaracuy

entre 10 y 14

Anzoátegui, Apure, Barinas, Bolívar, Delta Amacuro, Falcón, Guárico, Nueva Esparta, Portuguesa, Sucre, Táchira, Vargas, Zulia.

menos de 10

Lara, Miranda

Mecanismos de formación de Recursos Humanos en Salud. Entre los Estados Parte del MERCOSUR existe una gran variación respecto a las formaciones profesionales y técnicas de los equipos de salud. Aunque en los últimos años se ha avanzado en la homologación de la formación de médicos en cuando a similares definiciones de competencias, incumbencias y duración de sus respectivos planes de estudio.

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Respecto a la formación en medicina, el ingreso a las carreras en las universidades públicas se regula a través de sistema de cupos, cursos de ingreso y exámenes eliminatorios. Tabla 14: Oferta de carreras* de medicina (públicas y privadas) acreditadas por país. MERCOSUR.

Públicas

Argentina

Brasil

Paraguay

Uruguay

Venezuela

14

93

3

1

9 Universidades y 1 Programa Nacional específico

Privadas 

18

113

3

1

-

Se decidió utilizar la unidad curso o carrera para dar cuenta de casos donde una misma Universidad ofrece cursos en campus diferentes.

Es interesante destacar el crecimiento, en Argentina y Brasil, de las universidades privadas que dictan la carrera, lo cual deja de manifiesto la cantidad de años que la política universitaria estuvo orientada a las demandas del mercado. Por ejemplo, en Brasil, hasta 1959, estas carreras sólo eran dictadas por universidades públicas y cuando esto se flexibiliza, a partir de la década de 1960, el crecimiento de las privadas es notable, siendo que en la actualidad, sólo el 45,1% de las instituciones que brindan cursos de medicina son públicos. A pesar de la proliferación de universidades privadas, es importante señalar que por ejemplo en Argentina, la mayoría de los egresados provienen de las universidades públicas. Por su parte, en Paraguay, ha proliferado la oferta de universidades y cursos no acreditados. Como se afirma en el capítulo respectivo, según datos periodísticos “en la ciudad fronteriza de Pedro Juan Caballero, en la cualxii, funcionan cinco facultades privadas de Medicina de las cuales solo dos cuentan con la acreditación de la ANEAES. En dichas facultades ‘se encuentran formando a aproximadamente 2.800 estudiantes de medicina, de los cuales se estima que el 75% son brasileños’ según lo afirma un artículo del diario ABC Color de la capital del país”. Por otra parte, dado que los datos para la investigación son de 2014, no se tiene aún registro del impacto en la formación de médicos, el programa Mais Médicos, implementado recientemente en Brasil.

32

Tabla 15: Ingresantes y Egresados de Carreras de Medicina. MERCOSUR. País, año

Número de Ingresos a Carreras de Medicina.

Argentina. 2011.

Número de Egresos

13.844

4.854 Levemente Decreciente.

Brasil. 2012.

Publicas: 8.214 Privadas:11.989

Paraguay. 2013.

1247 aceptados en Promedio de los últiuniversidades acredimos 5 años: 395 al tadas entre 3.300 aspi- año. rantes

Uruguay. 2012.

UdelaR (87% de la matrícula) 1191.

Venezuela. 2013.

Tendencia de los Egresos (de los últimos 5 años como mínimo)

Públicas: 6.747 Privadas: 9.607

Notoriamente creciente.

525 Creciente. Universidades tradiNotoriamente creciencionales: promedio te desde la creación 2000 al año. del MIC. Programa MIC: 16.528

En la mayoría de los países del bloque, si bien ha crecido de manera importante la oferta y matrícula de instituciones privadas, es notorio el prestigio que mantienen las carreras de medicina de las Universidades Públicas. En Argentina existen 129 carreras de salud en Instituciones Públicas y 105 en privadas; entre ellas, 14 carreras de medicina en universidades públicas y 18 en universidades privadas. El 80% de los egresados pertenecen a las universidades públicas. Para las carreras de Enfermería, si se trata de una licenciatura universitaria, se mantiene el perfil: el 75% son egresados de instituciones públicas; pero si se trata de tecnicaturas, la mayoría de los egresados son de instituciones privadas (4102 egresados en 2010). En Brasil hay 183 instituciones púbicas que brindan formación en el área de la salud, con una oferta de 1.772 cursos; mientras que las instituciones privadas son

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803 y ofrecen 4.434 cursos. El 85% de las plazas para estudiar en esta área las ofrecen las instituciones privadas. En el período de 2000 al 2012, el número de las personas que finalizan y egresan de carreras del área de salud aumentó un 299%. En Paraguay en el año 2012 el 72% de los egresos de las carreras del área de la salud se dio en instituciones que no han sido acreditadas por el ANEAES. Dentro de las acreditadas, 6 universidades ofrecen la carrera de medicina -de un total de 12 universidades que la dictan-, y 5 las de Odontología y Enfermería. En Uruguay, la Universidad de la República es la única Universidad pública y brinda formación en: medicina, odontología, enfermería, psicología, tecnología médica, tecnología odontológica, nutrición y dietética, partería y educación física. Los institutos privados sólo representan al 5% de la matrícula. Por su parte, Venezuela tiene 9 universidades nacionales pero lo destacable respecto a la formación de recursos humanos en salud es que desde 2008 se ha implementado el Programa Nacional de Formación de Médicos Integrales Comunitarios (MIC), un proyecto educativo que otorga certificaciones profesionales y títulos de técnico superior universitario y licenciados en salud, con una formación de 6 años, avalados por comités interinstitucionales -tanto del Estado nacional como por los niveles estaduales y municipales- que lograron aumentar de manera significativa la densidad de recursos humanos en salud en el país. De los 16.528 egresados hasta 2013, 15.707 han sido contratados por el Ministerio del Poder Popular de la Salud. En lo referente a la formación de posgrado de los médicos, es decir, su especialización, si bien predomina el sistema de residencias, también hay variación y diversidad de mecanismos entre los países. Si las especialidades troncales o básicas en los países son básicamente las mismas -medicina familiar y/o general; ginecoobstetricia; pediatría; cirugía general; anestesiología; medicina interna o clínica médica- hay notables particularidades. Por ejemplo, la existencia - y éxito, dado el aumento registrado- de una Medicina del Tráfico en Brasil. O en Uruguay, don-

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de dado el cambio de paradigma en el modelo de atención en la política pública, que en los últimos años se orientó hacia la estrategia de APS, la especialización en Medicina General y Familiar aumentó de manera considerable, siendo uno de los pocos países donde esto ha sucedido. En Argentina hay diferentes modos por los cuales un egresado de una Facultad de Medicina obtiene su especialización, siendo dos de ellos, los más consolidados. La residencia es el más frecuente. El Ministerio de Salud tiene el rol rector sobre la formación de los recursos humanos en salud y es quien evalúa y acredita las residencias. Si en 2011 egresaron 4854 médicos, ese mismo año salieron a concurso 4728 cargos de residente. Otra forma de acceder a una especialización es por medio de una carrera universitaria en alguna de las 329 unidades académicas acreditadas por CONEAU. A pesar que ha crecido la oferta de plazas de residencia, como forma de mejorar la distribución de especialistas, al incentivar su radicación en los lugares de formación, se observa un llamativo descenso en el número de plazas de residencias ocupadas en el interior del país. Lo cual expresa la adopción de otras vías de especialización con menor carga de guardias y posibilidad de acceder a trabajos adicionales. En Brasil la obtención de una posgraduación en medicina se da en el marco de las residencias acreditadas por el CNRM. Es la única modalidad de acceder a un título de especialista en las 53 especialidades médicas reconocidas -que varían en su duración entre los 2 y los 3 años. A su vez, existen 54 áreas de actuación médica que se relacionan con una o más especialidades médicas. Por ejemplo, para pediatría, existen las áreas de actuación de neurología pediátrica, neonatología y medicina intensiva pediátrica. La duración de éstas es entre 1 y 2 años. En el país hay 21.683 residentes, de los cuales 20.322 son de especialidades y el resto, de áreas de actuación. La gran mayoría se concentra en la región sudeste. En Paraguay se estima que existen 2070 médicos especialistas, aunque se subraya que esto no se puede calcular con certeza pues no existe la obligación de comunicar a sociedades científicas ni de ningún tipo la obtención de una especialización. El único procedimiento -tampoco obligatorio- es la comunicación a la Direc35

ción de Control y Registro de Profesionales. Lo que es digno de mencionarse es que esta dependencia es la encargada del “Programa de Pasantía Rural” el cual establece la condición de una prestación de servicios profesionales remunerados en comunidades rurales o semi rurales del interior del país por un periodo de 6 meses. El MSPBS es quien determina el destino de cada profesional, quien debe cumplir de forma obligatoria con este requisito para poder ser registrado. Dicho registro debe ser renovado cada 5 años En Uruguay la especialización -incluyendo Maestrías y doctorados- la otorga la UdelaR y la misma debe ser registrada ante el Ministerio de Salud Pública. Este ministerio, a través de la oficina de Habilitación y Control de Profesionales, registra todos los títulos y certificados de los médicos, que hayan sido otorgados o reconocidos por la UdelaR y en el caso de los títulos expedidos por instituciones formadoras privadas, el MSP registra aquellos títulos que previamente hayan sido reconocidos por el Ministerio de Educación y Cultura. En Venezuela los programas de especialización y residencias médicas se dictan en centros hospitalarios del sistema público de salud y están acreditadas por los hospitales nacionales, el MPPS y los distintos colegios aglutinados en la Federación Médica Venezolana. Han sido reconocidas hasta el momento, 93 especializaciones y sub-especializaciones médicas.

Permanencia y migración de los recursos humanos en salud. Al considerar el stock de médicos, es importante considerar aspectos relacionados con el ingreso -es decir, con las oportunidades brindadas por los sistemas educativos de los países en todos los niveles y especialmente, con la capacidad de formación de recursos humanos técnicos, profesionales y científicos-; y la sa-

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lida de la fuerza laboral, sea por muerte, jubilación o emigración. La información sobre trayectorias vitales de los profesionales así como sobre las condiciones de trabajo -salariales, de bienestar- son fundamentales como insumo para la comprensión de la situación de estos recursos humanos, situación que es un factor central en el diagnóstico y la planificación. Como muchos trabajos plantean, la fuerza de trabajo en salud es de las menos sensibles a las modificaciones en el contexto socioeconómicoxiii. Esto no significa, sin embargo, que los incentivos en cuestiones salariales -para políticas de reclutamiento de fuerza de trabajo, por ejemplo- no sean importantes. Las cuestiones salariales, el tipo y calidad de las relaciones laborales, las condiciones y ambiente del trabajo -si éste es saludable o no-, la cantidad de las horas trabajadas, son todas dimensiones a considerar. Así, una planificación -por más a largo plazo que sea- no puede dejar de tener en cuenta por ejemplo, las altas tasas de burn-out entre profesionales de la saludxiv o los niveles de explotación laboral y violencia que suelen ser objeto los residentes médicosxv. Estas cuestiones que se destacan son también importantes por su influencia en la calidad de atención que brindan los profesionales. Las condiciones laborales y salariales hacen comprensible, a grandes rasgos, los motivos de abandono, emigración y a veces, las edades de jubilación de los médicos. Otra de las variables a considerar son la mortalidad y las posibilidades de compatibilizar familia y trabajo, sobre todo en la actualidad que, tal como se observó, se constata una importante feminización de los profesionales médicos. Respecto a la mortalidad, la primera referencia a la mortalidad de médicos en América latina es de la década de 1960: los autores concluían que la mortalidad de este sector profesional era inferior a la de la población generalxvi. Respecto a la compatibilización de familia y trabajo, esto es, el abandonar o posponer la carrera profesional por la crianza de los hijos, es muy difícil la obtención de datos estadísticos, aunque algunas investigaciones cualitativas intentan dar cuenta del fenómenoxvii.

37

En los Estados Parte del MERCOSUR estas dimensiones son muy variables y no hay información pareja al respecto. Salvo contadas excepciones, no se dispone de datos sobre porcentajes de médicos en los distintos rangos etarios, edad promedio de retiro y/o remuneraciones salariales. Para este informe, se cuenta con datos de rango de edad para dos países cuyos datos al respecto son altamente divergentes. Así, por ejemplo, en Uruguay, los médicos generales de entre 45 y 64 años son el 34% y los más jóvenes, de 25 a 44 años, representan el 61%. En los médicos especialistas, como es de esperarse, las cifras se invierten, siendo que los más jóvenes representan el 37% y los de 45 a 64 años son el 56%. En Paraguay, en cambio, la población de médicos es mucho más joven, siendo que los que tienen entre 21 y 40 años son el 69% y los de 41 a 65, sólo el 28%. Otra cuestión a destacar y de la cual no se dispone de datos de todos los Estados parte, es la cuestión del multiempleo, cuyos datos pueden dar lugar a interpretaciones sobre niveles salariales y condiciones de empleabilidad y trabajo suponiendo que con un buen salario, sería poca la proporción de la fuerza de trabajo que optara por tener más de un empleo o cargo. En Uruguay, la inserción laboral de los médicos se caracteriza no sólo por los altos niveles de multiempleo, fenómeno que se observa en muchos países de la región, sino también por la fragmentación de los cargos dentro de cada una de las instituciones. La cantidad de cargos en casi todas las especialidades supera ampliamente la cantidad de trabajadores, lo que recoge ambos efectos, el efecto multiempleo privado – privado y el efecto fragmentación del trabajo intra-institucional. Respecto a los niveles salariales, se observa una especial concentración de la masa salarial en las especialidades anestésico quirúrgicas, que representando el 22% de los trabajadores concentran el 33% de la masa salarial, mientras que las especialidades básicas que representan 44% de los trabajadores médicos reciben el 34% de la masa salarial. Es de imaginar que esta característica del reparto salarial dentro de las especialidades médicas, es parecida en los demás países, por cuanto en general, las especialidades básicas y vinculadas al primer nivel de atención, son

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peor pagadas que el resto -lo que lamentablemente, no contribuye ni a prestigiarlas ni a hacerlas más demandadas a pesar de las declaraciones de objetivos de la política pública al respecto. Los datos sobre movilidad y migración sí están disponibles en todos los Estados parte y lo que se destaca es que, salvo a nivel interno de los países, la emigración de fuerza de trabajo en salud no pareciera ser un problema de los países del MERCOSUR. En Argentina, si bien se estima que la pérdida de profesionales por emigración no configura en términos generales un problema de alta relevancia para el país, este fenómeno afecta a algunas poblaciones cercanas a la frontera, donde las políticas de captación de fuerza de trabajo puede generar la perdida de especialistas aislados, cuya ausencia pasa a ser relevante para la localidad que los pierde. Del total de médicos registrados en el país, sólo el 6,2% no tienen nacionalidad argentina. En Brasil, a pesar del incremento constatado en las vacantes y plazas para estudiar medicina y ejercer la profesión en las regiones Norte y Nordeste, la migración hacia regiones más desarrolladas y centros urbanos continúa. Los datos señalan una migración interna nacional cercana al 7%. La tasa de fijación, de médicos que se quedan a ejercer en el Estado donde estudiaron, ronda el 35%. El Estado que sigue recibiendo más profesionales de todas las regiones es Sâo Paulo. En Paraguay en el período 2000-2010 había un 4% de médicos extranjeros, de los cuales el 58,8% proviene de otros países del MERCOSUR. En cuanto a la emigración de profesionales paraguayos, se dio una situación considerada grave en el año 2009, cuando el 34% de los médicos egresados en los años 2008 y 2009 renunciaron a sus internados para emigrar especialmente a España, donde un número de 75 médicos paraguayos aprobaron los exámenes para acceder a una residencia de especialidad (MIR) en ese país. En 2010, 71 médicos paraguayos solicitaron constancias para partir al extranjero; se puede constatar que el 80% de los médicos emigrantes lo hacen para continuar su formación de posgrado y se estima que

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el resto lo hacen directamente por razones laborales o particulares. Se mantiene un número de entre 70 y 100 médicos que se van al extranjero por año, lo cual no es considerado como un problema que afecte la fuerza de trabajo. La mayoría de ellos, en la actualidad, parte hacia Brasil. En Uruguay se realizó un censo de la fuerza de trabajo del sector salud por lo que se cuenta con datos demográficos como la edad de los médicos, que son vitales para entender las capacidades presentes y futuras de este recurso humano. El 2,5% de los médicos censados no son uruguayos y la mayoría de ellos -131- reside en Montevideo. En Venezuela, sin embargo, son escasas las investigaciones y las fuentes de información que permiten establecer de forma clara la cantidad y características de los profesionales de salud residentes fuera del país. Fuentes no oficiales señalan que la migración de profesionales de la salud hacia países vecinos se inició en el año 1983, y estiman que entre 2008 y 2009 emigraron alrededor de 2000 médicos. En entrevistas con representantes de la Federación Médica Venezolana, se suministró la información de que entre los años 2001 y 2013 han emigrado del país 7556 médicos.

Capacidad de Formación de Recursos Humanos, determinación de necesidades y proyecciones. Tal como ha sido dicho, generar conocimiento sobre la situación actual de los recursos humanos en los países tiene, entre otras finalidades, planificar; conocer las capacidades a futuro respecto a la formación de más y nuevos recursos y determinar necesidades de acuerdo a las metas políticas propuestas. Es de suma

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importancia, para el funcionamiento futuro de los servicios de salud, conocer las necesidades de profesionales en el mediano y largo plazo para poder realizar proyecciones. Para ello, se presentan variantes, en función del sistema de salud imperante en cada país, de la especialidad médica de la cual se trate, la estructura demográfica que presente la población, características epidemiológicas, período a considerar, información disponible, entre otras. Cada uno de los modelos de proyección, implican distintas hipótesis y preguntas de investigación. Por lo cual para la realización de las proyecciones de oferta y demanda de profesionales de la salud se toma en cuenta el comportamiento de las variables mencionadas tanto en el momento presente como a mediano y largo plazo así como ciertas decisiones metodológicas y políticas (Campbell, et.al., 2008). Según los especialistas, las proyecciones de recursos humanos se realizan proyectando la oferta de profesionales de la salud (desglosando por lo general por tipo de ocupación), y teniendo en cuenta la demanda y/o necesidades de salud esperada (Dupuy, et.al., 2005). Existen diferentes métodos de estimación, y a continuación se exponen los mismos según sus ventajas y desventajas.

tabla 17 Métodos de estimación de necesidades de fuerza de trabajo en salud, (según Pierantoni y Magnano, capítulo Brasil, 2014xviii) TIPO DE MODELO

METODOLOGÍA

VENTAJAS

41

DESVENTAJAS

Método de necesidades en salud.

Proyecta las necesidades futuras en base al déficit de salud estimado de la población, edad y género de la fuerza de trabajo, normas de servicios y tendencias de morbilidad y mortalidad.

Tiene el potencial de proyectar un mix de los requisitos de RHS como de las necesidades de salud de la población.

Multiplica cada proyección de segmentos de población por las necesidades de servicio. La suma de esas proyecciones componen la proyección nacional.

Lógicamente consistente con valores de ética médica prevalentes, fácil e inteligible.

Convierte las necesidades de servicios proyectadas en requisitos de fuerza de trabajo de acuerdo con las normas de productividad profesional.

Independiente de la utilización corriente de los servicios.

Útil en la determinación de programas específicos como el de atención neonatal.

42

No considera la eficiencia de la ubicación de los recursos entre sectores. Requiere del uso extenso de información; requiere del uso de parámetros actualizados sobre la utilización de los servicios de salud en función del desarrollo tecnológico; prevé metas inalcanzables.

Método de la utilización de los servicios de salud.

Estima los requerimientos futuros de RHS basado en los usos corrientes de los servicios y en relación a proyecciones futuras de cambios demográficos y socioeconómicos.

Metas economicamente viables debido a la inexistencia de poco o ningún cambio en las tasas de utilización de los servicios de salud basados en las características de la población.

Proyecta el tamaño de la población para cada categoría que utiliza y multiplica la población por la tasa observada en año base.

Requiere mucha información Sobrevalora la importancia de los errores debidos a las hipótesis del modelo, haciendo que los resultados alcanzados sean considerados invariables; produce una proyección del status quo donde se asume que los segmentos de población futura tendrán una misma tasa-base.

Convierte la demanda proyectada de esos servicios por el número de profesionales necesarios utilizando una norma de productividad.

Método de fuerza de trabajo en salud como razón de la población.

Especifica la fuerza de Rápido y fácil de caltrabajo en salud como cular y entender. una razón deseable de acuerdo a la población.

No brinda información sobre uso de los profesionales; no permite explorar las interacciones entre cantidades, combinación, distribución y productividad de la fuerza de trabajo; Una mala distribución año-base probablemente continuará las metas anuales proyectadas.

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Método basado en servicios de salud

Establece metas para la producción de demandas y acciones específicas orientadas para los servicios de salud; convierte estos objetivos en requisitos de RHS, por medio de padrones de utilización de personal y productividad.

Relativamente rápido y fácil de calcular y entender; Permite producir interacciones entre las variables del modelo.

Hipótesis potencialmente irreales.

Calcula la necesidad de FTS capaz de atender las metas anuales estimadas.

Método de metas ajustables a los servicios de salud.

Identifica las necesidades de los servicios de salud basado en proyecciones epidemiológicas y demográficas y en metas programáticas

Útil para programas específicos. Considera cuestiones de eficiencia y de potencial de combinación de competencias en la FTS. Útil para identificar necesidades de formación y entrenaIdentifica tareas y habilidades necesarias miento de la FTS. Va más allá del tradipara realizar intervenciones estratégicas cional sistema de forbasadas en evidencias mación profesional de programas especí- basada en la práctica ficos, de acuerdo a un ocupacional para la formación basada en análisis funcional. competencias y habilidades necesarias a Estima el tiempo relos servicios de salud. querido para cada intervención. Transforma los requerimientos de tiempo en equivalentes ajustables de tiempo total, de acuerdo con la productividad del trabajo.

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Requiere estudios detallados de los flujos de trabajo o de hipótesis y opiniones de especialistas; solamente es efectivo si hay una infraestructura, oferta y logística disponible para garantizar la FTS.

De acuerdo a la información disponible en cada uno de sus países, los investigadores de los Estado Parte del MERCOSUR siguiendo diferentes criterios y tomando distintas decisiones metodológicas, han elaborado estimaciones sobre las necesidades futuras de recursos humanos en salud. Dichas estimaciones permiten acercarnos a una idea aproximada de los desafíos que tienen por delante los funcionarios a cargo de las áreas claves vinculadas con la formación y capacitación de profesionales de la salud. Tabla 17: Estimaciones de futuros stocks de médicos en países del MERCOSUR. País

Año de Estimación

Stock estimado de Médicos

Argentina

2025 -para población proyectada de más de 50 millones de habitantes

200.000.

Brasil*

2025

600.000

Paraguay

2025 -para población proyectada de más de 9 millones de habitantes

Uruguay

2023

25.000

Venezuela

2023

De mantenerse las actuales políticas de formación, se estima que se llegará a una densidad de 41 médicos por 10 mil habitantes.

Habrá 21.000. Se requerirá un aumento de 3647 médicos. Para cumplir con política de APS: se necesitarán 2.509 médicos, dada la oferta estimada, se calcula una brecha de 1.453 médicos. Densidad de médicos por 10 mil habitantes 24,3.

*Para alcanzar dicho stock Brasil requiere de 33.891 nuevas plazas para graduarse y 40.000 nuevos médicos

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Argentina El número aproximado de cinco mil nuevos médicos por año resulta apropiado para sostener una tasa de médicos por mil habitantes en valores aceptables, especialmente considerando la realidad de la región. Observando el balance anual neto entre ingresos y egresos al mercado de trabajo, la evolución del número de médicos parece avanzar a una tasa mayor que el crecimiento poblacional, con lo cual la expectativa para la mencionada tasa es de aumento. Sin embargo, las brechas que se observan en la distribución -sobre todo geográfica- de esa fuerza de trabajo ilustran el verdadero desafío a enfrentar en los próximos años. La planificación de recursos humanos en salud presenta complejidades que requieren un esfuerzo multisectorial a fin de lograr una mejor correspondencia entre las necesidades de la población y la oferta de servicios de salud. En Argentina, el Estado Nacional en su rol rector y regulador, ha promovido la creación de Universidades nacionales con Facultades de Medicina en las provincias donde dicha carencia era más evidente. Ejemplos de esto son las nuevas Universidades del conurbano de la Provincia de Buenos Aires -Universidad Nacional de La Matanza, en el partido del mismo nombre y Universidad Nacional Arturo Jauretche, en el partido de Florencio Varela- y los proyectos de Jujuy y Chubut, donde el año próximo abren sus puertas dos nuevas Facultades de Medicina en el marco de universidades nacionales.

Brasil Tanto en la proyección de vacantes para estudiar medicina como en la oferta de médicos, una constante es la desigual distribución en el territorio. Así, se observa que la región Nordeste presenta una mayor tasa de crecimiento de las vacantes, que al año 2025 implicará un crecimiento del 205, 5% respecto del año 2012.

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Para el período 2013-2025 la tasa estimada de egresos es mayor a la de oferta de vacantes. Este dato puede significar un escenario, en el largo plazo, en el cual las ofertas de vacantes pueden no ser suficientes para atender la demanda de formación de médicos requerida por el sistema de salud. Si bien los egresos se siguen concentrando en la región Sudeste, algunos cálculos indican que, con los años, la tendencia comenzará a ser más equitativa entre regiones. La proyección del stock de médicos apunta a un incremento de 85,6%, pasando de los actuales 330.032 a 612.452 profesionales. Estas cifras deben enmarcarse en los distintos escenarios de estimación de necesidades. Así, en el escenario 1, donde se estima que se necesitará 1 médico cada 3 mil habitantes; y en el escenario 2, donde se estima 1 médico, cada mil habitantes; el stock estimado resulta suficiente. Ahora bien, el escenario 3, el deseado por el Gobierno Federal, de 2,5 médicos cada mil habitantes, el stock estimado es apenas suficiente. Cuando se compara el número de médicos necesarios en este último escenario con el número de vacantes de graduación, se nota una insuficiencia en la oferta de formación ya que las ofrecidas en el año 2015 (20.769) no alcanzan para lanzar al mercado entre 2020 y 2030 el número de médicos que los planes gubernamentales desearían. Para las estimaciones sobre los médicos especialistas, también es necesario contemplar diferentes escenarios. En el capítulo de Brasil, estos escenarios se definieron de acuerdo a lo calculado como óptimo por diferentes países y regiones Estados Unidos- Canadá y Europa. Como es de esperarse, las necesidades de médicos especialistas varían en cada país y según los distintos escenarios tomados como patrón, los déficits en la materia varían. En términos generales, se calcula que para 2025 los puestos de residencias médicas tendrán una tasa incremental de 168,8% respecto a 2013. Ahora bien ¿qué residencias deben aumentar? ¿Cuáles con las especialidades médicas que los países requieren? Se sabe que las poblaciones no tienen las mismas características epidemiológicas, ni de carga de enfermedad; ni son iguales las expectativas de los gobiernos en cuanto a las polí-

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ticas sanitarias. Es por ello que las estimaciones siguiendo el escenario de Estados Unidos, Canadá o Europa lo que están mostrando es la necesidad de producir información propia para con ello, generar los debates y consensos que lleven a los actores profesionales y políticos a dar con la medida propia, regional o nacional, de las necesidades de especialistas para lograr los objetivos de atención de salud que se hayan establecido.

Paraguay En el año 2009 el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, crea la Dirección Nacional Estratégica de Recursos Humanos en Salud, cuya misión es la de trabajar en la planificación estratégica, la regulación y la formación de los recursos humanos del sector salud. Este hecho demuestra la decisión política del Ministerio de fortalecer su rol rector y de trabajar estratégicamente en la planificación del sector. Para dar seguimiento a los desafíos de la 27º Conferencia Sanitaria Panamericana, se creó también el Observatorio de Recursos Humanos en Salud del Paraguay. En este marco se avanzó en cumplir al 100% con el indicador de 25 recursos humanos en salud por cada 10.000 habitantes. Así también, se está muy cerca de contar con una relación 1:1 entre médicos y enfermeras calificadas. Respecto a las plazas disponibles para estudiar medicina, Paraguay pasó de 500 en 2009 a casi 1.100 en 2015. Se puede considerar que todas las plazas disponibles son ocupadas, ya que el aumento de las plazas es considerado como una respuesta a la demanda del mercado laboral y por lo tanto todas las carreras habilitadas han cumplido con sus expectativas. Las estimaciones sobre la proyección de médicos a ser integrados al stock general de profesionales en los próximos 10 años, indica un aumento constante y significativo de la relación número de médicos por diez mil habitantes. Esto significaría que, focalizando solo en profesionales médicos, el país contará con el stock sufi-

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ciente para mejorar la cobertura de atención médica. El gran desafío de la autoridad sanitaria del Paraguay es el de mejorar la distribución de los profesionales de salud en el territorio nacional.

Uruguay El principal problema para la estimación de la demanda es que Uruguay no cuenta actualmente con estándares sobre la necesidad de RHS en las distintas especialidades médicas. Existen cálculos iniciales realizados para Cuidados intensivos y Anestesia. Igualmente, no hay consenso sobre la necesidad de profesionales de la salud. En este sentido se torna de extrema dificultad la estimación de necesidades actuales, y por ende en el largo plazo. Para avanzar en la definición de estándares nacionales, debería por un lado mejorar la información epidemiológica de la población del país. Por otra parte, es necesario avanzar en la definición del sistema de salud que se quiere desarrollar y de qué manera debería organizarse. Por último es necesario definir claramente las áreas de competencia de los distintos profesionales y especialistas, siendo este un factor crítico en la definición de estándares. Según los datos expuestos en el capítulo respectivo, se observa que el crecimiento de los médicos y de la población es creciente, presentando una tendencia similar. Antes que sacar conclusiones, es necesario avanzar en la obtención de cierta información respecto a estándares médicos para las distintas especialidades, de modo de poder proyectar las necesidades y las respectivas brechas en el largo plazo según las características demográficas y epidemiológicas del país. Venezuela Si se analiza el número de médicos graduados y registrados en el MPPS en el período comprendido entre 1998 y 2013, se destaca que entre 1998 y 2009, los médicos egresados para casi todos los años es inferior a 2000. A partir 2009 se

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produce un aumento progresivo en el número de médicos cirujanos que pasa de 2088 ese año a 4049 en el 2013, relacionado con la ampliación de la matrícula en todas las Universidades con carreras médicas, impulsada desde el Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria (MPPEU). En los años 2011, 2012 y 2013 se registran 7857, 6087 y 2267 médicos respectivamente, que corresponden a egresados de las distintas cohortes del PNFMIC iniciado en el 2005. A partir de la iniciativa de creación de nuevos programas de formación de profesionales de salud comienza un proceso de trabajo conjunto entre el Ministerio del Poder Popular para la Salud y el Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria que busca establecer las necesidades de formación que incluyan criterios como: estudio de necesidades del país, cálculo de necesidades en base al crecimiento poblacional, cálculo de necesidades por jubilación o discapacidad del personal, cálculo por necesidades del crecimiento planificado del sector salud. Es bajo este último criterio y la base poblacional, referida al tamaño de la población que se atiende según territorios sociales, que actualmente se desarrolla un proyecto para estimación de los médicos requeridos en un Área de Salud Integral Comunitaria.

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Conclusiones El informe brinda información sobre la oferta y stock de médicos en cada uno de los Estados parte del MERCOSUR. Si bien los capítulos por países amplían y profundizan esta información y en muchos casos, brindan datos sobre las otras profesiones de la salud que componen los equipos, estos no son homogéneos ni completos. En ese sentido, es de esperar la ampliación de la información sobre las otras profesiones de la salud, para poder conocer en toda su diversidad los saberes, perfiles, formaciones y condiciones de trabajo de todos los recursos humanos en salud. Así, el desafío es contar a futuro con información pareja y comparable entre países, sobre stock de médicos -generales y especialistas- pero también sobre enfermería, parteras u obstétricas y todas las demás profesiones odontólogos, psicólogos, técnicos, nutricionistas, etcétera- que deberían componer los equipos de salud. Porque una estrategia de salud que piense a largo plazo las políticas de recursos humanos, debe ser realizada bajo un paradigma multi e interprofesional. De la información presentada acerca de la distribución de los recursos humanos, hay algo que está presente en cada uno de los países del MERCOSUR y que a su vez, el bloque comparte con el resto del mundo. Esto es la desigual e inequitativa distribución geográfica de los recursos humanos, especialmente de los médicos. La concentración de profesionales en las grandes ciudades y en zonas desarrolladas -donde a veces, la sobreoferta produce la flexibilización de las condiciones de trabajo- y la escasez en zonas rurales o de difícil acceso es un proble-

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ma que aqueja a los 5 países. Como no se trata de un problema reciente o que no haya sido atendido, la persistencia del mismo implica el desafío de pensar nuevas y creativas formas de incentivar la radicación de médicos y médicas en aquellas zonas que realmente lo requieren. Los países del MERCOSUR, como lo muestra este informe, están realizando un esfuerzo por mantener y ampliar la capacidad de formación de Recursos Humanos en salud. Esto, tanto desde el sostenimiento público de las universidades, como desde el financiamiento de plazas de posgraduación y especialización. La cuestión es que: quiénes son los sectores sociales que componen la fuerza de trabajo en salud. Es decir, quiénes llegan a la universidad, quiénes pueden realizar una residencia. En ese sentido, como plantean los especialistas, señalar la feminización de los recursos humanos en salud no siempre es un dato positivo, ya que muchas veces las consecuencias no queridas de dicho proceso es la baja de los salarios y el desprestigio que acarrea en sociedades donde aún hoy los roles de género tradicionales están muy arraigados. Así, la feminización del sector salud se lee como una desmasculinización, suponiendo que los varones -por ser los “proveedores”- buscan puestos de trabajo y profesiones más rentables. En resumen, y después de décadas de desfinanciamiento del sector público, su precarización no ha logrado ser revertida y por ende, el empleo en este sector no está prestigiado como debería. Se mantiene el multiempleo, las condiciones laborales implican muchas veces riesgo y desprotección, se da un alto índice de violencia institucional y maltrato -sobre todo en las residencias- entre otros fenómenos que sólo un abordaje más profundo y cualitativo podría poner de relieve. Si se aspira tener más y mejores recursos humanos, esto implica que esa fuerza de trabajo tenga acceso a una buena formación, que esté compuesta por varones y mujeres de los distintos sectores sociales que componen las sociedades multiculturales de los países del MERCOSUR y que se garanticen las condiciones laborales óptimas -en regulación, protección, derechos, salarios- para que ellos puedan realizar su trabajo del mejor modo posible. No hay calidad de atención, si el recurso humano no trabajo en un ambiente digno, equitativo y libre de violencia.

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Todos los informes de los Estados parte señalan la necesidad de aumentar e incentivar las plazas para medicina general y/o familiar, generando un perfil de médico más orientado a la APS, sin embargo, subrayan -salvo Uruguay, la dificultad de alcanzar el objetivo. Las tendencias del mercado, hacia especialidades con fuerte carga tecnológica, lo cual posibilita ingresos adicionales, ejerce gran peso en la definición de las preferencias de especialización. Está claro que hay un esfuerzo por determinar las necesidades de los recursos humanos a futuro y que se conocen los criterios científicos para, según diferentes escenarios, realizar las estimaciones. La cuestión está en cuáles y cómo pueden divergir esos escenarios, que no dependen de proyecciones científicas sino de cuestiones políticas, de acuerdos, consensos y conflictos. La búsqueda en los próximos años de un modelo común de estimaciones de necesidades entre los Estados parte constituirá un aporte valioso para que el conjunto de la Región disponga de números más fidedignos. De todas maneras, son varios los países que dispondrán en el corto plazo de mejores estimaciones. Por otra parte, no se trata solo de una estimación donde operen solo aspectos cuantificables. La complejidad social, cultural, política de los actores involucrados en cada uno de los países, va más allá de la voluntad rectora de los Ministerios. A lo que se agrega el peso de las corporaciones médicas y los intereses del mercado que también influyen.

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i

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Apéndice 1

Diseño del estudio, método y fuentes.

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El estudio incluyó: • Recolección de información básica proveniente de fuentes primarias y se-

cundarias, para describir las condiciones de ingreso, permanencia y egreso de la fuerza laboral en salud. • La compilación de información disponible en fuentes documentales y reali-

zación de entrevistas a informantes claves. • Estimación de necesidades de recursos humanos (médicos) para cada país

para los próximos 10 años. • Elaboración de informes nacionales describiendo la situación de la fuerza

de trabajo, de acuerdo a los objetivos específicos del estudio.

Método El estudio se realizó de manera homogénea en los países miembros del MERCOSUR (Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y Venezuela), abarcando la totalidad de sus respectivos territorios, permitiendo que la descripción mantenga cobertura nacional, con un nivel de desagregación según las jurisdicciones (Estados, regiones, provincias, Departamentos) relevantes para cada país. En cada uno de los países estudiados se asignó a un investigador nacional la responsabilidad de formular adecuaciones al estudio de acuerdo a la disponibilidad local de información, recolectarla y elaborar el análisis correspondiente. Dicho investigador fue elegido considerando su experiencia en el campo y acceso a las fuentes correspondientes. En un lapso de diez meses cada uno de ellos sistematizó los datos disponibles y produjo un informe nacional. Dado el interés en contar con información de cobertura nacional, el universo de unidades de análisis contempladas por el estudio (instituciones formadoras y reguladoras, profesionales, etcétera) se refieren a la totalidad.

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Las tareas necesarias para cubrir cada uno de los siete objetivos específicos del estudio llevan a la obtención de productos cuya integración y comparación dan sustento al informe integrador.

Fuentes de información

Desde hace ya varios años la necesidad de mejorar la disponibilidad de información actualizada y confiable acerca de la disponibilidad y distribución de recursos humanos en salud constituye una insistente demanda. La información sobre la dinámica de los recursos humanos en salud puede provenir de diversas fuentes tales como censos nacionales, registros profesionales, observatorios de recursos rumanos en salud, bases de datos regionales, información recopilada por los ministerios de salud, encuestas específicas sobre la fuerza de trabajo en salud o bien información que sistemáticamente recolectan agencias o Institutos nacionales de estadística. En los países del MERCOSUR se observa la presencia de esta diversidad de fuentes, aunque en lo relativo a la disponibilidad y distribución de médicos la fuente principal la constituyen los Registros Profesionales. Esta dispersión de fuentes y la obligada necesidad de recurrir a los registros profesionales refleja que aún resta una enorme tarea para conciliar esfuerzos dentro de cada país y entre países, de manera de armonizar indicadores, instrumentos de recolección de datos, de manera de lograr convertir la evidencia en un recurso capaz de fortalecer la toma de decisiones, los criterios que respaldan la inversión y los acuerdos entre los actores involucrados. La OMS impulsa en este sentido, el concepto de Sistema de Información de Recursos Humanos en Salud, que provee criterios para “adquirir, almacenar, manipular, analizar, ubicar y distribuir información pertinente relativa a la fuerza de trabajo en salud”xviii.

La OMS sostiene que un desafío para los países en materia

de planificación de sus recursos humanos en salud consiste en “integrar la diver-

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sidad de fuentes de datos dentro de sistema de información coherente”. Entendiendo al Sistema de Información en Salud como la estructura organizativa capaz de recolectar y procesar datos provenientes de diversas fuentes y utilizar dicha información como insumo para la formulación de políticas públicas y la gestión de los servicios de salud. Un sistema de información en salud de cobertura nacional abarca datos de registros civiles, vitales, censos, encuestas poblacionales o de establecimientos, registros individuales, de utilización de servicios, entre otros. Como ya ha sido dicho, la disponibilidad y accesos a fuentes de datos no ha sido homogénea entre los países que integran el presente estudio. A continuación se describen las formas que asumió en cada país la recolección y procesamiento de la información disponible.

Argentina Se llevó a cabo un estudio de corte transversal, con aspectos descriptivos y analíticos, basado principalmente en el relevamiento y sistematización de fuentes secundarias sobre las diferentes vías y modalidades de ingreso y formación de recursos humanos del sector salud, su distribución en el país y las características de su especialización. Tomando esos insumos, se realizó una proyección de necesidades de fuerza de trabajo del sector salud, a diez años. Entre las fuentes de información consultadas se menciona dentro del Ministerio de Salud de la Nación el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (SIISA), la Dirección de Estadísticas e Información Sanitaria, el Programa Nacional de Garantía de la Calidad y la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional. También, fuentes

provenientes

de la Secretaría de Políticas Universitarias del Ministerio de Educación de

la

Nación,

y

otras, como

Ministerios

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de

Salud

Provinciales, Socie-

dades Científicas y Colegios Médicos, Superintendencia de Servicios de Salud y otros. Brasil El acceso a fuentes de información se vio facilitado por la existencia de una larga tradición de investigación en este campo; luego de varias décadas de trabajo en esta materia se ha conformado una articulación de dichas fuentes que la acercan a los modelos de sistema de información sobre recursos humanos recomendados internacionalmente. El equipo de investigación ha tenido acceso diferentes fuentes sobre la fuerza de trabajo en salud, provenientes de: encuestas de hogares; establecimientos asistenciales; instituciones educacionales y registros administrativos.

Paraguay Se realizó una investigación exploratoria cuantitativa y con un enfoque cualitativo derivado de las entrevistas a fuentes secundarias. Se ha realizado revisión y análisis de documentos, informes y publicaciones seleccionadas conforme a los temas de investigación. La información recolectada y analizada en la mayoría de los casos ha sido generada por las dependencias institucionales y las Universidades visitadas. Las entrevistas personales con actores clave del sistema de salud paraguayo, han orientado el sentido de la investigación de forma adecuada. Se estima que se ha contribuido a la institucionalidad en el manejo de datos considerados fundamentales para la planificación y la medición de indicadores del sistema de salud paraguayo. La información obtenida respecto a la disponibilidad y distribución de médicos proviene fundamentalmente del Sistema de Registro de Profesionales de Salud (SIREPS). Uruguay

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Se trata de un estudio con información primaria y secundaria. Entre la información secundaria se incluye mucha de la literatura producida por el Ministerio de Salud Pública, en particular los informes producidos por el Departamento de Mercado de Trabajo, perteneciente a la División Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud. Otras fuentes secundarias son los estudios realizados por instituciones de investigación como el Centro de Investigaciones Económicas (CINVE) y el Departamento de Economía de la Universidad de la República. En cuanto a la información primaria hay dos tipos de fuente: Información registral e formación estadística (cubre la oferta de grados y posgrados en el área de medicina). Se mencionan ciertas dificultades -aunque no imposibles de salvar- en la compatibilización de la información registral del Ministerio de Salud Pública con la de la Administración de Servicios de Salud del Estado. Venezuela Se apeló a la revisión de la literatura relevante sobre el tema, a mantener reuniones de coordinación y técnicas con las instancias involucradas, tales como el Vice Ministerio de Salud Integral, la Oficina de Cooperación Técnica y Relaciones Internacionales (OCTRI), la Oficina Estratégica de Seguimiento y Evaluación de Políticas Públicas, el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria y a las Direcciones Regionales de Salud del Ministerio del Poder Popular en Salud (MPPS) de los 23 Estados y el Distrito Capital. La información obtenida respecto a la disponibilidad y distribución de médicos proviene fundamentalmente del Sistema de Registro de Profesionales de Salud (SIREPS).

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