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Ejemplo: Estudio de Framingham. 1948
ESTUDIOS DE COHORTES
Ejemplo: Estudio de Framingham. 1948
La incidencia aumenta con la edad, aparece antes y es más freuente en varones Los hipertensos presentan CC con más frecuencia que los normotensos La concentración de colesterol elevada se asocia a mayor riesgo de CC….
Otro ejemplo z Cowan
1978 z ¿Primer embarazo tardío y riesgo de cancer de mama? z Mujeres atendidas entre 1945 a 1965 en la Johns Hopkins Hospital Infertility Clinic z Dos grupos: con anomalías hormonales y sin ellas
6.500 personas de ambos sexos Edades comprendidas entre 30 y 62 años Periodo de seguimiento: 2 años Objetivo: Evaluar la asociación entre distintos FR (HTA, nivel de colesterol, obesidad, tabaco, etc.) con el desarrollo de enfermedad cardiovascular
Ejemplo: Estudio de Framingham. 1948
Muestra 6.507 personas de ambos sexos Respondedores: 4.469 Voluntarios: 740 Respondedores sin CC: 4.393 Voluntarios sin CC: 734 Total sin CC: 5.127
ESTUDIOS DE COHORTES. DEFINICIÓN
Estudios epidemiológicos: Analíticos, Observacionales, Longitudinales ( prospectivos o retrospectivos), En los que el muestreo se hace en relación con la causa.
1
¿Qué es una cohorte? z
z z
z
Entre los antiguos romanos una unidad millitar. Personas juntas. Grupo de personas con una característica en común. [Latín] 1935 uso en epidemiología: edad, fecha de nacimiento,…
Estudios de cohorte Selecció Selección de la cohorte (expuesta, no expuesta) Medició Medición de exposició exposición Seguimiento Medició Medición de enfermedad
1.
2. 3. 4.
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTES
1) Elección de la cohorte expuesta P
Î Si la frecuencia de la exposición y de la enfermedad es alta, pueden usarse como muestra, poblaciones de un área geográfica o administrativa bien delimitada.
E
Ie
NE
Ine
M
t0
t1
P: Población de estudio
Î Si la exposición es rara (dificultades y alto coste al estudiar la población general), se selecciona un grupo específico de individuos expuestos al factor de estudio y se compara con una muestra de no expuestos.
M: Muestra E: grupo experimental NE: Grupo no experimental Ie: Incidencia en el grupo experimental Ine: Incidencia en el grupo no experimental t0 y t1: principio y fin del periodo de seguimiento
a
E b
z
Es imperativo que los individuos incluidos, tanto en la cohorte expuesta como en la no expuesta, estén a riesgo de presentar el desenlace que se desea investigar.
z
Ej: No incluir mujeres histerectomizadas en un estudio del cancer de cuello de útero.
c
NE d
t0
E: cohorte de expuestos NE: cohorte de no expuestos a: casos entre los expuestos ; b: no casos entre los expuestos c: casos entre los no expuestos ; d: no casos entre los no expuestos t0 y t1: principio y fin del periodo de seguimiento
t1
2
2) Elección de la cohorte no expuesta z
El riesgo de enfermar debe ser elevado, de no ser así, el nº de individuos sería prohibitivo y el tiempo de seguimiento demasiado largo.
z
Ej: En un estudio sobre FR de la fractura de cadera, se seleccionarían mujeres de edad avanzada ya que en este grupo la incidencia de este tipo de fracturas es mayor
Î Su función es estimar la frecuencia de la enfermedad en la población de donde provienen los individuos de la cohorte expuesta. Î La cohorte no expuesta debe ser comparable a la expuesta respecto a las variables que se consideran pronóstico de la enfermedad, a excepción del factor que se está estudiando.
Elección de la Cohorte no expuesta z z
Grupo de comparación interna. Grupo de comparación externa Población general del área de residencia de los sujetos expuestos.
Medida de exposición z z z
No está condicionada por la enfermedad Cuanta exposición (qué es exposición) ¿Cuándo medir?
Individuos de la población general localizados en lugares comunes: por ejemplo, una industria en la que no haya la exposición de estudio. Comparación con tasas de población: tasas disponibles de mortalidad, incidencia de cáncer, etc.
5) Seguimiento
Fuentes de medida de exposición z z z
z z
Información existente (registros hospitalarios, empresas..). Entrevistas y cuestionarios (personales, telefónicos, por correo) Examen médico, pruebas de laboratorio, procedimientos especiales (TA, colesterol, RX).. Medidas del entorno físico: radiaciones, polución, tóxicos.. Combinación de lo anterior.
z
Permite cuantificar la frecuencia (IA) y el ritmo (DI) de enfermar.
z
Permiten valorar cambios en el nivel de exposición o en factores de riesgo relevantes
z
Detectar posibles salidas o abandonos.
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Clasificación considerando la referencia temporal
Seguimiento z
Idéntico en expuestos y no expuestos, con idénticas pautas de control para evitar una mayor vigilancia en uno de los grupos.
z
Intentar minimizar la pérdidas. Si se producen, conocer las causas.
z
El t” de seguimiento debe ser suficientemente largo para obtener un nº de casos suficientes que consigan la potencia estadística deseada.
z Cohorte
prospectivos
z Cohorte
retrospectivos o históricos
z Cohorte
ambispectivos
z Estudio
prospectivo - observa hacia adelante, observa al futuro, examina eventos futuros, sigue una condició condición o enfermedad en el futuro.
Dise ño cohorte
enfermedad Población del estudio libre de la enfermedad
tiempo
Factor presente
Factor ausente
no enfermedad enfermedad no enfermedad
presente futuro
tiempo
Estudio inicia aquí
Estudio inicia aquí
Estudio cohorte prospectivo Expuesto
Resultado
No expuesto
Resultado
Medición de variables de exposición y confusores
Basal
tiempo Estudio inicia aquí
z Estudio
retrospectivo - “observa atrá atrás”, observa hacia atrá atrás en el tiempo para estudiar eventos que ya han ocurrido
tiempo Estudio inicia aquí
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Estudio cohorte retrospectivo
Cohorte prospectiva
Expuesto
Resultado
No expuesto
Resultado
z
Medición de variables de exposición y confusores
Basal
Ej: Ej: Para determinar si el ejercicio fí físico protege contra la arteriopatí arteriopatía coronaria, coronaria, Paffenbarger et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo.
tiempo Estudio inicia aquí
Cohorte prospectiva
Cohorte retrospectiva z
z 1962.
Los investigadores identifican 16.936 graduados por la Universidad de Harvard. Harvard.
z Medidas
de las variables predictoras. predictoras. (cuestionario sobre actividad y factores de riesgo)
z Seguimiento
Ej: Ej: Para determinar si los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes presentan tasas má más elevadas de mortalidad que la població población de referencia, la españ española, Artalejo et al (1995) llevaron a cabo un estudio de cohortes retrospectivo:
de la cohorte y medida del
desenlace.
Cohorte retrospectiva
Cohorte retrospectiva z
z Identificar
la cohorte: cohorte: 5765 trabajadores que habí habían formado parte de la plantilla de la JEN, actualmente CIEMAT, desde el 1 de enero de 1954 hasta el 31 de diciembre de 1992.
z Recoger
datos sobre las variables predictoras: predictoras: Datos de HC del servicio de medicina de empresa, y medidas de la exposició exposición a radiaciones ionizantes (dosí (dosímetro personal). Seguimiento de la cohorte
z
Recoger datos sobre los desenlaces en un momento posterior: posterior: al final se recogen datos de mortalidad y causas a travé través de consultas a las bases de datos de la Seguridad Social, HC de la Unidad de Salud laboral del CIEMAT, informes hospitalarios, certificados de defunció defunción de los trabajadores Comparar la mortalidad de esta cohorte con la població población españ española del mismo sexo y edad
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Ventajas de los estudios de cohorte
Ventajas de los estudios de cohorte
Establecen una secuencia temporal, de la exposición se llega al efecto. Posible inferencia causal.
z
Permite describir con exactitud la historia natural de la enfermedad.
z
Se pueden examinar varios efectos para un sola exposición.
z
Se evita el sesgo de supervivencia. Único método para estudiar enfermedades rápidamente mortales.
z
En cohortes prospectivas se minimizan los errores de medición. En las retrospectivas la calidad de la medición suele ser menor.
z
z
z
Poco riesgo de sesgo de selección.
Permite calcular incidencias en expuestos y no expuestos.
Desventajas y limitaciones z
z z
z
Coste económico elevado. Las cohortes retrospectivas son más baratas y rápidas de realizar. Requieren mucho tiempo No son útiles en enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia. Posibilidad de pérdidas de seguimiento.
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