ESTUDIOS PSICOANALfTICOS SOBRE LA ADICCIÓN: LA ESTRUCTURA DEL YO EN LA ADICCIÓN A NARCÓTICOS* ROBERT A. SAVITT,

El anhelo de narcóticos es la más maligna de las adicciones: presenta la dinámica de la enfermedad en su forma más pura y revela mejor que otras las dificultades para su terapia. Glover [7] clasifica las adicciones a narcóticos como estados transicionales malignos entre las psiconeurosis y las psicosis, pero aparentemente no las considera tanto una entidad patológica cuanto un complejo sintemático que puede ser incluido, por lo. tanto, como parte de diversos trastornos psíquicos. Éstos comprenden la esquizofrenia, los estados depresivos, las psiconeurosis, las perversiones, los estados "fronterizos" y los "trastornos del carácter". Como el rasgo común de los procesos de adicción es la impulsividad, generalmente se los incluye en la categoría de 106trastornos del impulso, de los cuales son un claro ejemplo. ,"Los adictos actúan como si cualquier tensión fuera un peligroso trauma. Sus acciones no están dirigidas (o están menos dirigidas) hacia la finalidad positiva de alcanzar un objeto, sino hacia la finalidad negativa de librarse de la tensión; su finalidad no es el placer sino la interrupción del dolor. Sienten cualquier tensión tal como el bebé siente el hambre, es decir, como una amenaza a su existencia misma" [4] (p. 368). Las observaciones de Fenichel son dignas de énfasis, porque se ha dado demasiada importancia a la simple búsqueda del placer entre los adictos. Por cierto que el hecho de inyectarse un narcótico es gratificante para el adicto, pero el placer obtenido es una euforia patológica, químicamente inducida, que eclipsa la desesperada necesidad de escapar de una tensión intolerable. Gifford, en un trabajo sobre el sueño, el tiempo y el yo temprano, comenta: "La predisposición a la adicción ... tiene un interés especial, porque la necesidad de reducir las percepciones de la realidad, de abolir el sentido del tiempo, y de retirarse del contacto humano, sugiere la existencia de un período temprano en el cual las *

Traducido de The PS'!Jchoanal'!Jtic Quarterl'!J,

XXXII, 1963.

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relaciones objetales aparecían sólo en términos de gratificación, el bebé requería una sustancia específica, pero una persona indiferencia da, y todas lrul sensaciones con respecto al ambiente eran experimentadas como displacer" l6]. Parecería que la elación que experimenta el adicto a la heroína ha sido acentuada desproporeionadamente con respecto al sueño o sopor que a menudo le sucede. Frecuentemente la euforia dura poco y sobreviene el sueño, hasta que el deseo de la droga despierta al adicto. Como un bebé alterna entre hambre y sueño, el adicto alterna entre el hambre de la droga y el estupor narcótico. En apoyo de esto, Weider [14] describe la "culminación" como un estado de letargo, de estupor ensoñador y de somnolencia, en el cual el interés principal se focaliza en torno al hecho de ir a dormir. Lewin llama a la hípomanía y al estupor los "equivalentes psicológicos del sueño biológico". Ambos actúan al servicio de la negación, y "ambos son el resultado de una fusión intrapsíquiea con el pecho al mamar, pero sólo el estupor reproduce el sueño profundo del bebé ... Si se la considera desde el punto de vista de la psicología del sueño, la diferencia entre la excitación artificial de la intoxicación por drogas y los estados de manía y elación naturales, se hace más evidente. El maníaco no se desprende' al aproximarse al sueño; el paciente farmacotímico lo hace ... El maníaco llega sólo hasta allí en su descenso, el farmacotímico finalmente hace todo el camino en su estupor causado por las drogas" [10]. ' Sin embargo, creo que no es adecuado, para sus formas más malignas, considerar a la adicción como una fusión simbólica con el pecho. La persona que necesita inyectarse la droga intravenosamente, requiere una protección más rápida que aquellos que se gratifican con la incorporación . oral del suministro que satisface su necesidad. A menos que la tensión sea completamente obliterada, aquella persona queda en una situación análoga al estado indiferenciado del neonato, que Freud [5] describe como el período en que el bebé, incapaz aún de tolerar la tensión, está inundado por estímnlos contra los cuales no tiene un aparato adecuado de defensa. . Precisamente los adictos a la heroína descritos aquí, parecían estar en tales estados crónicos de tensión intolerable, hasta que encontraban la relajación en los opiáceos. Ninguno de los pacientes de nuestro estudio tenía apoyo alguno de padres adecuados. Cuando se satisfacen las necesidades básicas de sustento y amor de un bebé, éste se duerme. El adicto no ha recibido tal atención, y como resultado de ello, el proceso de dormirse está perturbado por una descarga inadecuada de la. tensión acumulada. El adicto busca desesperadamente dormirse para que cese la ansiedad, y la droga proporciona la obliteración de la conciencia. A través del canal vascular el adicto logra una rápida regresión al narcisismo primario. Nuestro estudio mostró que los adictos a la heroína fueron groseramente descuidados y no recibieron amor de SU3 madres. Tres de las madres eran del tipo de "mujer profesional". La cuarta estaba tan enferma física y emocionalmente que el bebé resultaba derivado de un pariente a

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ctro, sin recibir cuidados consistentes de la madre hasta los cuatro años. 'I'odos los padres eran hombres pasivos (' inadecuados. Se consideró que ninguno de los padres había sido psieótico, Los bebés no estuvieron desatendidos físicamente, pero tanto el clima emocional postnatal como el prenatal fueron tensos y diseordantes, y uno o ambos padres manifestaron ambivalencias con respecto a tener el niño. Los niños crecieron sufriendo de "marasmo emocional". Todos mostraban evidencias de una depresión infantil. Aunque una historia de esta clase no es de ninguna manera una causa directa de la adicción, parece ser un factor potente en la predisposieión a su desarrollo. Cuatro adictos a la heroína fueron tratados psíeoanalítieamente. Todos estaban en la adolescencia tardía y provenían de un buen medio económico. Sólo uno completó el tratamiento y logró una recuperación final [12]. Describiremos brevemente a estos pacientes. Un joven músico precoz había desbaratado su prometedora carrera a causa de 'Sus deseos mórbidos. Desde el nacimiento su madre lo dejó al cuidado de terceros, y hasta la edad de cuatro años no estuvo en absoluto integrado al grupo familiar l•• Cuando comenzó el tratamiento se encontraba en uno de sus estados periódicos de exilio de su familia, viviendo ocasionalmente con sus abuelos. Sin embargo, generalmente deambulaba por los alrededores en la atmósfera desmoralizadora de los diferentes "locales" ocupados por sus compañeros' de adicción. Una de sus primeras afirmaciones fue "Una vez que meto algo dentro de mi cuerpo me siento seguro". Se describía a sí mismo como un adicto a la leche y un amante de los dulces. Se observó que el paciente igualaba inconscientemente una inyección de heroína con la incorporación de comida-pecho-madre. Previamente había recorrido la gama de las gratificaciones orales sustitutivas: alcohol, marihuana y opiáceos por boca; también había pasado por varios períodos de un deseo anormal de comida, durante los cuales se tornaba moderadamente obeso. Entre los dieciséis y dieciocho años pasó por un estadio de promiscuidad sexual e hipersexualidad, al cual siguió otro de homosexualidad ocasional. Para este paciente la incorporación de heroína también significaba ser tragado e incorporado por la madre. Así, en una inyección intravenosa se lograba una incorporación mutua de madre y niño. Un sueño temprano ejemplifica la esencia de sus deseos regresivos: Se encontraba en un jardín bajo un cerezo en flor y los pétalos caían .sobre él suavemente. El pasto era verde y suave. Luego se encontraba en las negras aguas de un estanque, flotando, Se sentía cálido, relajado y confortable . ." Es notable que su hermana gemela, que había sido criada en el medio familiar inmediato desde la temprana infancia, gozaba de buena salud mental, según se informó; y al tiempo que su hermano se encontraba en la desgracia y el exilio, ella seguía exitosamente una carrera universitaria.

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Los adictos frecuentemente refieren una sensación de calidez, de estar flotando, de estar envueltos "en copos de algodón". Otro sueño instructivo tuvo lugar durante un intento por liberarse de la adicción: Fue a consultar un doctor que le dio una prescripción para un droguista llamado Wiener. La prescripción establecía que ,podría recibir 45 dólares de cualquier cosa que quisiera. Se decidió por 10 dólares de morfina, 25 dólares de dolopina y 10 de barbitúricos. Estaba tratando de "largar el hábito", pero guardaría la morfina para asegurarse en el caso de que la necesitara mientras lo intentaba.

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El sueño proporciona la gratificación en todas las contingencias y de todos los deseos básicos; un adicto bien provisto tiene tres drogas de reserva. La morfina o la heroína tomadas intravenosamente proporcionan el auxilio esencial; la dolopina, un opiáceo tomado por boca durante el recogimiento, puede usarse como sustituto temporario cuando. no se dispone de morfina; los barbitúricos satisfacen el deseo de dormir. A menudo el paciente se quejaba amargamente de insomnio y rogaba que se le dieran drogas o prescripciones. Este adicto ejemplifica también la tríada oral de Lewin: el deseo de comer, el deseo de ser comido y el deseo de dormir. Realmente, él conocía a un droguista llamado Wiener del cual había obtenido drogas en algunas oportunidades. Esto lo asociaba con el analista (W eaner), el "destetadór", al que esperaba seducir proporcionándole drogas. Luego habló de su "conexión" con un mercachifle de drogas, del cual podía adquirir auxilio por cierto precio **. Los tres -la "madre", el droguista y el psicoanalistaeran fuentes potenciales de enormes suministros con los cuales podría poner fin a su tensión. Cuarenta y cinco déIares era la cantidad que recientemente había recibido por empeñar su instrumento musical para adquirir heroína. Sin su instrumento no podía trabajar para ganarse la vida. De este modo aseguraba su completa deo, pendencia. ., . El sueño también representa la voracidad y desconfianza con que el adicto enfrenta el futuro. El próximo instante es ,el futuro, y sin drogas se siente amenazado por una inanición equivalente a la aniquilación. Otro paciente ejemplifica la voracidad, insaciabilidad e intolerancia a la postergación de la gratificación de algunos adictos. Se caracterizaba a si mismo como un "cerdo", término que en el argot del adicto se aplica a aquellos que no racionan una droga sino que la toman toda en el lapso de algunas horas. E3quizofrénico fronterizo, describió su hábito relatando haber ingerido una provisión de heroína para una semana. No estaba con** En la jerga del adicto se habla del proveedor de drogas como de la "madre" o la "eonexión ". De este modo se explicita la fusi6n con el objeto materno en el nivel más primitivo, como si dicho objeto fuera la fuente de toda gratificación.

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tanto tomando una "pizca", saboreando su efecto y luego esperando para ingerir la próxima dosis cuando la necesidad apareciera; él consumía aquella abundante provisión en el lapso de diez o doce horas. Reaccionaba como si cada inyección fuera la última para siempre. Su ávida demanda de saciedad instantánea y total se basaba en su desconfianza innata: él también había sido un bebé descuidado que había tenido muchas dificultades alimentarias. Éste es un ejemplo de un tipo arcaico de relación objetal, en la que la incorporación está vinculada con la destrucción total del objeto, es decir, In droga, sólo por el placer derivado de ello. Cuando se le preguntó qué dosis de heroína le parecía suficiente, éste paciente respondió que nunca era suficiente hasta no negar a perder la conciencia en un estupor profundo y similar a la muerte. El "cerdo" ocasionalmente se provoca el suicidio debido a una sobredosis glotona. En el caso extremo, el adicto confirmado no se contenta con el sueño; desea una obliteración total. Como dice Rado, "desea eliminar para siempre su ansiedad y su tensión" [11]. El desarrollo de la tolerancia fisiológica a la droga hace posible consumir en algunas horas la provisión de heroína para una semana. Esta tolerancia es un factor importante en dicha conducta, pero de ninguna manera es el factor saliente. Es sólo una complicación, una elaboración secundaria de la adicción. Seevers [13], investigador en farmacología que ha dirigido experimentos extensivos en monos, notó que la dependeneia física observada en el hombre puede ser reproducida en los monos. Wikler [15] notó lo mismo en chimpancés, pero enfatizó que en éstos no había ninguna evidencia de una tendencia hacia la recidividad. De hecho, nadie ha sido capaz de reproducir en ninguna especie diferente de la humana, el deseo de retornar a la droga después de la recuperación a partir del retiro de la misma. El promedio de recidiva-s subsiguientes a la cura mediante el retiro, e3 extremadamente elevado, aun después de semanas o meses en un hospital. Rado lo ha expresado claramente: " ... no es el agente tóxico, sino el impulso a usarlo, lo que hace de un individuo dado un adicto" [11]. El impulso a usar drogas es el reflejo de la abrumadora necesidad psíquica del individuo de fusión total con la madre, en un desesperado intento de resolver' la tensión y la depresión, y la dosis repetida es la evidencia de la insaciabilidad. 'I'al COmoFenichel lo considera: "La palabra adicción se refiere a la urgencia de satisfacerla" [4]. Un ejemplo de insaciabilidad en una adicción sin uso de drogas puede aclarar este punto. La adicción de un homosexual se expresaba con una urgencia que en muchas ocasiones lo aproximó a la desgracia social y profexional. Pasaba las tardes recorriendo las calles, en cacerías homosexuales, buscando un hombre con un falo grande. Pasaba algunas noches en baños turcos que eran realmente burdeles maseulinos, Allí, en S11 fanático e insaciable deseo, iba de un hombre a otro para ser objeto

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de fellatio. Estos excesos'algunas veces continuaban hasta el punto en que su pene manaba sangre. Raramente había en eso un parecido con la gratificación orgástiea, por lo general, sólo resultaba, exhausto, frustrado, y con el sueño perturbado. Benede [1] habla de la confianza como "un estado emocional del bebé que se ha desarrollado a través de múltiples repeticiones de las experiencias gratificadoras de la simbiosis. El concepto implica una estructura del yo en la que los efectos de la relación libidinosa con la madre a través de la introyeeción, se han¡ convertido en una parte de la organización mental del niño". Nada de esto pudo experimentar el bebé que posteriormente se convierte en un adicto. No tiene confianza ni esperanza en las "cualidades de la organización del yo" que lo capacitarían para tolerar una privación presente como anticipo de una futura gratificación o logro. "La confianza y la esperanza mantienen al yo durante el período de espera". Dado que los adictos carecen de ellas, rápidamente se desorganizan y regresan a un nivel de conducta de proceso primario, en el cual no se acepta postergación alguna del deseo de gratificación. Esto es 10 que hace al adicto tan desmedido en su búsqueda, y 10 lleva algunas veces a la violencia criminal. . Benedek considera que el bebé qUE'Ilora para que lo alimenten se encuentra en un estado de regresión' al nivel indiferenciado. La alimentación disipa esta regresión y el niño "restablece su yo", se relaja, sonríe y se duerme. Comparemos esta situación con la del adicto en el estado de desorganización por el hambre de drogas: su versión sintomática del llanto consiste en lagrimeo, rinorrea, temblores, contracciones musenlares e intensa inquietud motora. Con la inyección del opiáceo, los síntomas ceden, se produce la relajación, y sobreviene el sueño. . Una mujer muy inteligente, no familiarizada con los conceptos o la literatura psicoanalítica, describió elocuentemente su lucha cuando intentó desprenderse de un anhelo mórbido de cigarrillos. "Mi regresión", decía, "se hace tan completa ... , Retrocedo a mil millas por hora y nue"amente me convierto en el centro del universo y nada más importa. No me puedo concentrar en mi trabajo. Todo gira alrededor de una idea .. , toda mi vida se dedica a; la lucha por fumar. No fumar ha sido un infierno. Finalmente, la otra noche tuve que fumar, y fumé seis cigarrillos. Debería estar en un sanatorio. Es todo o nada. No puedo fumar con moderación". Al día siguiente relató: "Estoy en una lucha terrible. He regresado a los dos años. Tengo un deseo insaciable. Estoy enojada con la gente, frustrada. Como sustituto de fumar, como y como pero nunca es suficientemente satisfactorio. Mi espalda es un nudo, es horrible. Durante el día de abstinencia desvariaba y deliraba. Una vez, durante el día, robé un cigarrillo y me sentí inmediataanente aliviada. Es exactamente como un bebé gritando por la mamadera o el chupete. No puedo prestar atención a ninguna otra cosa. La idea de que tengo que abandonar el cigarrillo aumenta el deseo. La mera amenaza de privación restablece el deseo. La mucama me dijo que mi necesidad de cigarrillos es igual a la de un bebé, que grita por su mamadera",

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El caso de un adicto a los opiáceos que fue enviado al tratamiento por un juez de una corte criminal, ilustra claramente este tipo de desorganización y regresión. Una noche en que estaba desesperado por conseguir heroína y sin dinero, asaltó al conserje de un hotel. Su timidez y pasividad habituales encubrían un intenso sadismo. Había participado en varios otros "golpes",. en muchos asuntos menores, y una vez casi había acuchillado a su padre. A menudo su agresión resultaba pobremente contenida y se exteriorizaba con rapidez. En la prisión había sido un modelo de buena conducta. El siguiente es uno de sus primeros sueños perteneciente al período de análisis. Se encontraba en un consultorio médico. La doctora era una mujer obesa, con pechos grandes y plenos. Por encima de la cabeza del paciente, fuera de su alcance, ella sostenía una jeringa hipodérmica. Con rabia él le dijo: "Déjese de molestarme. ¡Déme lo quequiero l",

La doctora representa a su madre obesa y con grandes pechos, que a menudo lo había fastidiado seductoramente con períodos cortos e inconstantes de atención y afecto, cuando no estaba ocupada con sus negocios. También el analista se encuentra "estrictamente ocupado" y lo fastidia con la recompensa eventual de una curación. Pero él no puede esperar eso. Lo que quiere es heroína y morfina y espera poder convencer al terapeuta y que éste se las dé. El analista-madre lo desilusiona como su propia madre. La súplica por la jeringa hipodérmica es, el deseo muy regresivo de sustituir la gratificación oral, representada por los grandes pechos, por medios más inmediatos, primitivos y arcaicos de satisfacer- el hambre. En su rutina diaria de incorporación de drogas en su hogar, este adicto utilizaba tanto las intravenosas como la.'! de tipo oral. Después de una inveceién manifestaba movimientos de succión de los labios cuando comenzaba a adormecerse. Solía despertarse, encender un cigarrillo, dar unas pitadas y adormecerse nuevamente, sólo para volver a despertar con un sobresalto. Éste era su método típico, que a menudo se acompañaba de ensueños placenteros mientras fumaba sin cesar. Tenía fantasías acerca de una vida de placer en la playa de una isla en un Mar del Sur, aten. dido por esclavos que complacían todos sus caprichos; o bien acerca de que poseía una jeringa hipodérmica en su vena, que le suministraba heroína ininterrumpidamente. Chessick [2], en un trabajo recientemente publicado, complementa algunas de estas observaciones: "Los pacientes deseaban estar unidos a una figura materna que fuera capaz de satisfacer sus más mínimas necesidades, aun sin tener que llegar a pedir. La figura materna era considerada como una extensión de sí mismo, lo que conducía a un estado parasitario en el cual toda a1teración del equilibrio homeostático del pa-

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ciente, era inmediata y automáticamente corregida por la extensiónmadre". En una ocasión el paciente mencionado había adquirido algo de he. roína por medio de su "conexión" y andaba caminando por la calle, con el pequeño paquete firmemente oprimido en su puño. Vio una mujer atractiva que se aproximaba y pensó: ., Es tan excitante. Me gustaría tenerla". En el momento siguiente, cuando ella pasaba junto a él, escupió en el suelo y se dijo a sí mismo: "Que se vaya al infierno. Tengo mi amor en la palma de la mano". Por cierto, toda su libido había sido desplazada hacia ese pequeño paquete de heroína. Era un parásito virtual, con relaciones objetales arcaicas. Socialmente, es el más regresivo de los adictos estudiados. Funcionaba con un margen estrecho entre fijación y regresión, entre la conducta del proceso primario y la del proceso seeundario, pobremente desarrollado. Es bien sabido que los opiaeeos reducen o eliminan el deseo sexual [15]. En todos mis pacientes la presencia