Etapas de la sesión: 1. Definiciones históricos

generales

y

datos

2. Fisiopatología 3. Riesgos maternos, neonatales

fetales

y

4. Manejo o plan asistencial: médico y de matronería 5. Caso clínico

Isoinmunización “Es la inmunización de un individuo en la que la estimulación a la formación de anticuerpos, está dada por antígenos de otros individuos de su misma especie”

Proceso de síntesis de anticuerpos maternos en respuesta a una acción antigénica iniciada por el paso de hematíes fetales Rh positivos a la circulación sanguínea de la gestante, lo que produce como consecuencia, la destrucción de hematíes fetales.

(Fernández y cols. 2000)

ISOINMUNIZACIÓN Rh Afección Inmunológica inmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortadada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.

(Cortina y López. 2000)

CONCEPTOS DE INMUNOLOGÍA Antígeno: Toda sustancia presente en un individuo, no reconocida como propia, capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria caracterizada por la producción de anticuerpos Anticuerpo: Molécula producida por los animales en respuesta al antígeno, tiene la propiedad de combinarse específicamente con el antígeno que indujo su formación para bloquearlo o destruirlo Inmunidad: Capacidad del organismo de resistir a casi todos los tipos de microorganismos o toxinas que tienden a dañar sus tejidos y sus órganos. Puede ser Natural o Adquirida

Incompatibilidad Rh Madre e hij@ con Rh diferentes

Isoinmunización Rh

Desencadenamiento de la patología, el sistema inmune materno sensibilizado contra el antígeno fetal

Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal Afectación de la salud fetal o neonatal en consecuencia de la isoinmunización

Incompatibilidad Rh 5% de las parejas

Isoinmunización Rh

1 -10% embarazos con Incompatibilidad en el 1º embarazo

Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal

80 -90% de los casos de isoinmucización

UN POCO DE HISTORIA…. 1609 Louyse Bourgeois 1882 Ballantyne

Gemelos dañados

Hidrops foetalis universalis

1932 Diamond, Blackfan y Batty

Erytroblastosis foetalis

1939 Levine y Stetson transfusión a una mujer después del parto de un niño hidrópico

1940 Landsteiner y Wiener determinaron antígeno responsable 1968 Introducción de la inmunoglobulina anti Rh

FISIOPATOLOGIA “La etiopatogenia de esta patología está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de origen paterno carentes en los glóbulos rojos de la madre”

Existen aproximadamente 100 antígenos que se expresan en la membrana del hematíe Los antigenos que con mayor frecuencia producen isoinmunización son los del sistema ABO y Rh

A-B-O

Rh

Más frecuente 2/3 de los casos

Menos frecuente 1/3 de los casos

Reacción menos severa

Reacción más severa

Anticuerpos ABO existen previamente

Anticuerpos Rh no existen previamente

El sistema Rh está codificado por 6 genes alelos del cromosoma 1

Cc

Ee

Dd

Los individuos se definen como Rh positivos si sus eritrocitos expresan el antígeno D y pueden ser homocigotos (D/D) o heterocigotos (D/d) para este antígeno, por lo tanto, los individuos Rh negativos son siempre homocigotos recesivos (d/d).

Homocigoto ♂ ♀

D

Heterocigoto D

♂ ♀

D

d

d

Dd (+) Dd (+) d

Dd (+) dd (-)

d

Dd (+) Dd (+) d

Dd (+) dd (-)

100% Rh (+)

50% Rh (-) y 50% Rh (+)

En el sistema Rh: Antigenos D, E y C tienen importancia clínica y transfusional

Rh D Mayor importancia clínica

La incompatibilidad Rh afecta 5-10 % de las parejas.

El antígeno D es altamente antigénico y se expresa en la membrana eritrocitaria entre las semanas 6 - 11 de vida fetal .

Aproximadamente el 85% de los individuos de raza caucásica son Rh positivo, el 93 % de los de raza negra y el 99% de los orientales.

¿CÓMO OCURRE LA SENSIBILIZACIÓN? La sensibilización durante el Embarazo es baja: < 1% En el Parto es de 10 a 15% (aquí ocurre la mayor parte)

Etapas de la sensibilización

Etapa 1 “Globulos rojos fetales atraviesan a la circulación materna” Hemorragia fetal transplacentaria

50% de los embarazos

¿Cuándo? 80 % < de 0,1 ml 1% 5ml 0,2% 30 ml

1° Trimestre 5% 3° Trimestre 47 %

Etapa 2 " Se produce la sensibilización de la madre, desencadenando la respuesta inmune" Respuesta Inmune

PRIMARIA

SECUNDARIA

9Anticuerpos Ig M 9Alto peso molecular 9Aparición temprana 9NO atraviesan la placenta

+ 6-9 sem post estímulo

Siguiente embarazo o segundo contacto

9Anticuerpos Ig G 9Bajo peso molecular 9Aparición tardía 9Atraviesa la placenta

Ac

48 hrs post estímulo Pick 6 días

ETAPA 3

"Los anticuerpos maternos destruyen los eritrocitos fetales"

La Ig G se adhiere a la membrana del eritrocito, acelerando su destrucción por el sistema reticuloendotelial fetal.

HEMOLISIS

Riesgo de sensibilización

1-10 % después del 1° embarazo 30 % después del 2° embarazo 50 % después del 3° embarazo

¿Consecuencias fetales? ABORTO MUERTE FETAL ANEMIA

HIDROPS IHIPERBILIRRUBINEMIA

MUERTE

Efecto de la hemólisis en los GR FETALES

Hidrops

Ictericia ISOINMUNIZACIÓN Rh Sin tratamiento

50% de los fetos/neonatos(as) presentarán síntomas leves

50%

25% presentará ANEMIA, HEPATOESPLENOMEGALIA MODERADA e ICTERICIA 25% HIDROPS, MUERTE FETAL o NEONATAL

1º Signos a 18-30 sem

Aún con profilaxis 1:1000 neonatos(as) presentan complicaciones Enfermedad hemolitica: Incidencia 6,8 de 1000 recién nacidos(as)

DIAGNOSTICO “Se basa en la detección AC anti Rh de la madre”

TEST DE COOBS

Test de Coombs Indirecto o TAI*: busca Gamaglobulinas (AC), en el suero de la madre, probablemente sensibilizada.

Test de Coombs Directo o TAD*: busca los AC ubicados en los eritrocitos fetales, de sangre de cordón umbilical o capilar.

Titulo de riesgo 1:16

*TA : Test de Antiinmunoglobulina

Aumento dramático de Mortalidad Perinatal

Titulación Test de Coombs Indirecto

Suero materno

1:2

1:4

1:16

N/R

FACTORES PREDISPONENTES 9

Versión externa

9

D.P.P.N.I.

9

Traumatismos abdominales

9

Cesárea

9

Extracción manual de placenta

9

Aborto y ectópico roto

9

Hemotransfusión incompatible

9

Amniocentesis

9

Biopsia vellosidades

MANEJO DE LA MUJER RH(-) NO SENSIBILIZADA CONTROL PRENATAL 9 Toma de Exámenes de rutina

Grupo Rh

Si es Negativo, clasificar a la pareja (si es posible). Valoración: ¾Hemotransfusión ¾Abortos ¾Ectópicos ¾Profilaxis en el Puerperio ¾Ictericia de RN anteriores 9 Tomar Test de Coombs al ingreso (Si no se puede debe ser antes de las 14 semanas)

¿Cada 4 semanas desde el 6º mes:

28 -32- 36- 40 sem?

Con TAI (+) : Derivar ARO

9 Profilaxis :

A las 28 semanas (Hasta las 34)

Gamaglobulina Hiperinmune (Rhogam)

300 microgramos

“10 microgramos protegen contra 1 ml de sangre fetal”

¿Qué es? La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable, intramuscular, estéril y no pirógenica, que contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D del tipo Inmunoglobulina G (IgG). Sitio de unión antigénica

¿Como actúa?

La administración pasiva de Anticuerpos Anti-D bloquea a los eritrocitos fetales uniéndose al Antígeno D de éste, y evitando así que los sitios antigénicos entren en contacto con el inmunocito.

Posterior a la administración de la Gammaglobulina anti-D, se debe tener en cuenta: 9Test de Coombs posteriores (+) 1:2 1:4 9Si TAI 1:16 derivar a ARO

La administración de la gammaglobulina disminuye el riesgo de sensibilización : 28 semanas

2% Puerperio

O,2%

ASISTENCIA DEL PARTO • Vía venosa permeable • Hematocrito actualizado • Comprobar existencia de sangre Rh (-) en Banco de Sangre • Evitar maniobras como: Credé

Kristeller y Expresión de

• Pinzamiento inmediato el cordón umbilical • Cordón a caída libre • Alumbramiento expectante

Evitar la instrumentalización innecesaria

ASISTENCIA DEL PARTO • Toma de Exámenes de Cordón : -GRUPO Y RH -HEMOGRAMA -BILIRRUBINEMIA -TEST DE COOMBS DIRECTO • Envío inmediato de los exámenes al Laboratorio. • Rigurosa observación del R.N. durante período de Transición, buscando signos de Ictericia.

ASISTENCIA DEL PUERPERIO • Administrar profilaxis dentro de las primeras 72 horas SOLO SI: - Rh del/la neonat@ es (+) y el TAD (-)

el

MANEJO DE LA MUJER Rh (-) SENSIBILIZADA CONTROL PRENATAL • T. Coombs I (TAI): al ingreso y cada 21 días • Derivar a ARO con TAI (+) cualquier titulación Estudios en Alto Riesgo Obstétrico 1.- Ecografía: busca signos de daño en el feto ( Ascitis, Hepatoesplenomegalia, Edema de cuero cabelludo por ej.) Seriada (c/4 sem) desde 10 semanas

2.- Amniocentesis: Estudia la Densidad óptica del LA. • Señala Bilirrubina excretada. • Indica claramente el grado del daño del Feto (se recomienda con Coobs I > 1:32) Análisis se realiza con : Espectrofotometría del Líquido Amniótico Curva de Liley: 9Zona baja A (menor riesgo de muerte) 9Zona Media B 9Zona Alta C (mayor riesgo de muerte) Desde las 24 semanas c/ 2 a 3 semanas

3.- Monitoreo fetal: Alto valor predictivo Trazado sinusoidal predictor Anemia Severa

4. Velocimetría Doppler de arteria cerebral media: ¾Con Coobs I ≥ 1:32 ¾Relación entre velocidad y viscosidad

>Velocidad 5. Cordocentesis :

Anemia

punción del cordón umbilical

Permite obtener la tipificación de: -Grupo y Rh fetal

Solo con mala historia obstétrica por sus

-Hcto y Hb fetal

riesgos

Manejo de Alto Riesgo • Transfusión fetal (sem 18-20 con Hcto < 30% / Hb