Nº.FAMILIARES 1 GRADO CON CA. MAMA: Nº.FAMILIARES 2 GRADO CON CA. MAMA:
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES MAMARIOS
PROGRAMA DE DIAGNOSTICO PRECOZ PROCEDE DEL PROGRAMA DE Dx PRECOZ ES CARCINOMA DE INTERVALO
DOCUMENTO APROBADO POR LA SUBCOMISION DE CANCER DE MAMA DOCUMENTO APROBADO POR LA COMISION DE DOCUMENTACION
CREACION: MAYO 2008 ULTIMA REVISION: MAYO 2008
ESTUDIOS PREVIOS Y DIAGNOSTICO MAMOGRAFIA FECHA REALIZACION:______________ IMAGEN DOMINANTE: TEJIDO MAMARIO ASIMETRICO DENSIDAD ASIMETRICA FOCAL DISTORSION ARQUITECTURAL NODULO MICROCALCIFICACIONES NO APTA PARA DIAGNOSTICO DIÁMETRO MÁXIMO (mm):_________ BI‐RADS MAMOGRAFICO:___________
ECOGRAFIA FECHA REALIZACION:______________ IMAGEN DOMINANTE: HIPOECOGENICO REGULAR HIPOECOGENICO IRREGULAR HIPERECOGENICO NO APTA PARA DIAGNOSTICO DIÁMETRO MÁXIMO (mm):________ BI‐RADS ECOGRAFICO:____________
RESONANCIA MAGNÉTICA FECHA REALIZACION:______________ CAUSA DE LA INDICACION: ESTUDIO EXTENSION METASTASIS AXILAR (PRIMARIO OCULTO) MONITORIZACION NEOADYUVANCIA PRÓTESIS MAMARIA DUDAS FIBROSIS/CICATRIZ IMAGEN: HIPERINTENSO REGULAR HIPERINTENSO IRREGULAR NO APTA PARA DIAGNOSTICO DIÁMETRO MÁXIMO (mm):_________
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO PREOPERATORIO
DIAGNOSTICO SI NO
FECHA
PAAF TRU‐CUT BIOPSIA INCISIONAL BIOPSIA EXCISIONAL BIOPSIA EXCISIONAL CON ARPÓN BIOPSIA EXCISIONAL CON ROLL
DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO PREOPERATORIO CA.DUCTAL INFILTRANTE CA.DUCTAL INFILTRANTE CON COMP. INTRADUCTAL EXTENSO CA. MEDULAR CA. MUCINOSO CA. TUBULAR CA. SECRETOR CA. LOBULILLAR INFILTRANTE CA.INFLAMATORIO OTROS TUMORES PRIMITIVOS CARCINOMA SIN ESPECIFICAR CA. DUCTAL IN SITU CA.LOBULILLAR IN SITU ENF. PAGET DEL PEZON LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
MULTIFOCAL
MULTICÉNTRICO
ESTADIFICACION TNM T N
M
TRATAMIENTO
FECHA INDICACIÓN
TRATAMIENTO PRIMARIO
CIRUGIA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE QUIMIO‐RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE QUIMIOTERAPIA SIN CIRUGÍA QUIMIO – RADIOTERAPIA SIN CIRUGÍA
FECHA INICIO
FECHA ALTA
BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
CIRUGÍA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
TUMOR PALPABLE
MEDIANTE ARPÓN
MEDIANTE ROLL
CRITERIO DE CONTRAINDICACIÓN
TUMORECTOMIA
CUADRANTECTOMIA
MASTECTOMIA SIMPLE
MADDEN
PATEY
HALSTED
VACIAMIENTO AXILAR SÓLO (TUMORECTOMÍA PREVIA)
RESECCIÓN DE RECIDIVA
AMPLIACIÓN MÁRGENES DE TUMORECTOMÍA PREVIA
MASTECTOMIA BILATERAL
LINFADENECTOMÍA AXILAR COMPLETA
METASTASIS AXILAR DEMOSTRADA (PAAF)
CIRUGÍA Y/O RADIOTERAPIA AXILAR PREVIA.
CARCINOMA INFLAMATORIO
TERAPIA SISTÉMICA PRIMARIA PREVIA
TAMAÑO TUMORAL
EMBARAZO
OTROS________________________________________
ASPECTOS TÉCNICOS Y RESULTADOS
INYECCIÓN PERIAREOLAR PERITUMORAL
CIRUJANO
AYUDANTE
DRENAJE EN LECHO TUMORAL
DRENAJE EN AXILA
RECONSTRUCCIÓN NO PROCEDE RECONSTRUCCION INMEDIATA RECHAZA PROPUESTA DE RECONSTRUCCIÓN DORSAL ANCHO TRAM EXPANSORES
CA.DUCTAL INFILTRANTE CA.DUCTAL INFILTRANTE CON COMP. INTRADUCTAL EXTENSO CA. MEDULAR CA. TUBULAR CA. LOBULILLAR INFILTRANTE CA. MUCINOSO CA. SECRETOR CA.INFLAMATORIO OTROS TUMORES PRIMITIVOS CARCINOMA SIN ESPECIFICAR CA. DUCTAL IN SITU CRIBIFORME MICROPAPILAR CRIBIFORME SOLIDO PAPILAR
ENF. PAGET DEL PEZON CA.LOBULILLAR IN SITU
TAMAÑO MAXIMO TUMOR (mm) DISTANCIA MÍNIMA AL MARGEN (mm) PUNTUACIÓN HISTOLÓGICA NOTTINGHAM GRADO HISTOLOGICO INVASION VASCULAR NECROSIS RESPUESTA LINFOPLASMOCITARIA COMPONENTE INTRADUCTAL MICROINFILTRACION TIPO DE INFILTRACION
GRADO I PRESENTE PRESENTE NINGUNA MENOR 25% PRESENTE ESPICULADA
NO PUEDE DETERMINARSE INFILTRA MARGENES GRADO II GRADO III AUSENTE AUSENTE MINIMA MODERADA INTENSA MAYOR 25% AUSENTE EXPANSIVA
RECEPTORES NEGATIVO
R.ESTROGENO R.PROGESTERONA C‐erb B2/HER‐2/NEU Ki67 P53 P63 CK5‐6 CADHERINA E
POSITIVO (+/+++)
POSITIVO (%)
ANATOMIA PATOLOGICA AXILAR INTRAOPERATORIA
GANGLIO CENTINELA
AUSENCIA METASTASIS CELULAS AISLADAS MICROMETASTASIS INFILTRACION METASTASICA DIFERIDA GANGLIO CENTINELA RESTO AXILA AUSENCIA METASTASIS CELULAS AISLADAS MICROMETASTASIS INFILTRACION METASTASICA CITOQUERATINAS NUMERO GANGLIOS AISLADOS NUMERO GANGLIOS METASTASICOS
pT
ESTADIFICACION pTNM pN pM
ONCOLOGIA RADIOTERÁPICA
FECHA PRIMERA CONSULTA:
FECHA FIN:
MAMA /LECHO MAMARIO DOSIS TOTAL (Gy) DOSIS POR FRACCION
FRACCIONES POR SEMANA
TECNICA
PARED TORACICA
DOSIS TOTAL (Gy)
FECHA INICIO:
DOSIS POR FRACCION
FRACCIONES POR SEMANA
TECNICA
DOSIS POR FRACCION
FRACCIONES POR SEMANA
TECNICA
OTROS LECHOS GANGLIONARES DOSIS TOTAL (Gy) DOSIS POR FRACCION
FRACCIONES POR SEMANA
TECNICA
AXILA DOSIS TOTAL (Gy)
INDICACION RADIACION MAMA CIRUGIA CONSERVADORA TUMOR MAYOR DE 1 CM Y FACTORES DE RIESGO TUMOR IRRESECABLE TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE PALIATIVA INDICACION RADIACION PARED TORACICA TUMOR MAYOR DE 5 CM DE DIÁMETRO TODOS LOS CASOS CON TUMORES T4 AFECTACIÓN DE 4 Ó MÁS GANGLIOS AXILARES EN EL VACIAMIENTO AFECTACIÓN DE 1‐3 GANGLIOS CON FACTORES DE RIESGO. AFECTACIÓN DE BORDES QUIRÚRGICOS EN LA MASTECTOMÍA AFECTACIÓN EXTRACAPSULAR EXTENSA. INDICACION RADIACION AXILA LINFADENECTOMIA INCOMPLETA ENFERMEDAD RESIDUAL
INDICACION RADIACION OTROS LECHOS GANGLIONARES AFECTACIÓN DE 4 GANGLIOS O MÁS. AFECTACIÓN DE 1‐3 GANGLIOS CON FACTORES DE RIESGO AFECTACIÓN EXTRACAPSULAR.
TOXICIDAD TOXICIDAD
FECHA
ONCOLOGIA MÉDICA
FECHA PRIMERA CONSULTA:
FECHA INICIO:
REGIMEN UTILIZADO
NUMERO DE CICLOS VIA DE ADMINISTRACION o INTRAVENOSA o VIA ORAL o OTRAS
TOXICIDAD TOXICIDAD
FECHA
FECHA FIN:
SEGUIMIENTO (AÑADIR TANTAS PÁGINAS COMO SEAN NECESARIAS)
FECHA Y SERVICIO
AREA HOSPITALARIA VIRGEN MACARENA
ETIQUETA IDENTIFICATIVA DATOS CLÍNICOS DE EVOLUCIÓN