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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ANESTESIA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE EVALÜATION OF THE QUALITY OF ANESTHESIA FROM THE PATIENT'S POINT OF VIEW Marjorie Ponce-Mendoza*, Xenia J. PinedaM.** RESUMEN. OBJETIVO. Evaluar la Calidad de la Atención brindada por el personal del Departamento de Anestesiología durante el periodo perioperatorio, desde el punto de vista del paciente, como receptor directo de la experiencia anestésíca-quirúrgíca y en vista de no contar en nuestro pais con un estudio previo que haya analizado este aspecto. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo, en el Hospital Tela Integrado y Hospital Escuela, incluyendo 115 pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos o de emergencia. Los datos se obtuvieron por una entrevista realizada en el segundo o tercer día postanestésico, con relación a aspectos diversos que ocasionan ansiedad, dolor o recuerdos desagradables. RESULTADOS. De los pacientes estudiados, períene= cientes a diferentes especialidades quirúrgicas, a 60 se Jes administró anestesia general ya 55 anestesia regional. El 33.9% tenían miedo a la anestesia, el 1.6% tuvo recuerdos del transoperatorio y de los de anestesia regional, 36 de ellos refirieron al menos una molestia durante la cirugía siendo mas frecuente el dolor en un 38.1%.Se les realizó valoración preanestésica a 18 pacientes, 15 de ellos estuvieron más tranquilos después de la visita del anestesiólogo. La opinión del paciente respecto a la anes= tesia que recibió fue de excelente en un 62.6 %, buena en un 33%, y regular en un 4.3%. La opinión para la persona que le administró la anestesia fue excelente para un 72.2%, buena para un 26. 1% y regular para 1.7%. Las complicaciones postanestésicas se presentaron en un 27%. La técnica anestésica aplicada fue rechazada en el 9.5% de los pacientes. La calidad de la analgesia postoperatoria, desde el punto de vista del paciente fue buena en un 74.8%, regular en un 19.1% y mala en un 6.1%.

CONCLUSIÓN. La Calidad Total en anestesia en nuestro medio aún no se ha alcanzado según lo referido por los pacientes, lo que se ve influido por falta de equipo, medicamentos e insumos necesarios y en algunos casos por falta de profesionalismo del personal. PALABRAS CLAVE: Anestesia, calidad, valoración preanestésica, dolor, recordación, analgesia, complicaciones,

ABSTRACT. OBJECTIVE. To evalúate the qualrty of attenüon ojfered by the Anesthesiology personnel during the períoperative periodfrom the patient 's point of view as direct receptor of the anesthetic-mrgical procedure because we don 't have a previous study that anaíyzes this aspee/. MATERIAL AND METHODS. A prospective and descriptiye study was reaüzedai Hospital Tela Integrado and Hospital Escuela, including 115 patients that underwent elective or emergeney surgical procedures. Data were obtained through an interview performed on the second or third postoperative doy relating different aspeets that could créate anxiety, pain or unpíeasant memories. RESULTS. Of all the patients studied, 60 received general anesthesia and 55 were given regional anesthesia; 3.3.9% of patíenis were of raid of anesthesia, 1.6% had transoperative memories and from the group that received regional anesthesia; 36 patients referred at least one grievance during surgery and the most frequent was pain in 38.1% of cases. Preanesthetic evaluation was performed in 18 patients, 13 of Ihem were calmer afíer the anesthesiologist 's visit.

* Residente IV año Postgrado de Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras ** Departamento de Anestesiología, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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The paíiení opinión abouí the anesíhesia received was excellent in 62.6% ojeases, goodin 33% and regular in 4.3%. the opinión of the person who administered the anesíhesia was excellent in 72.2% of cases, good for 26.1% and regular for 1.7%.. Post-anesthetic complications were observed in 27% of cases. The anesfhetic technique was rejected in 9.5% ofpatients. The quality of postoperative analgesia, from the paüents point ofview, was good in 74.8% of cases, regular for 19.1% and bad for 6.1%.. CONCLUSIÓN. In ourprogram the quality ofanesthesia has not been accomplished on the opinión of the patients, ihis is influenced by lack of equipment, medications and other mipplies, bul in some cases because the poor professionalism ofthe auxüiary personal.

KEY WORDS: Anesthesia, preanesthetic evaluation, pain, recaí/, analgesia, complications.

INTRODUCCIÓN. En su constante lucha por sobrevivir quizá la batalla más grandiosa y verdadera del ser humano es la librada contra el dolor. La historia es dramática y los avances actuales en el alivio del dolor son resultado de muchos experimentos desalentadores y triunfos aislados (i). Históricamente la anestesia representa uno de los avances más grandes de la humanidad, pues permite la solución práctica a los problemas médico quirúrgicos de otra manera imposibles o fatales. La Anestesiología como ciencia al servicio de la humanidad está involucrada en el concepto de calidad y tiene como objetivo, lograr que el paciente se sienta satisfecho con el servicio prestado (analgesia, anestesia); garantizándole la ausencia de molestias y dolor durante el acto quirúrgico, disminuyendo a su vez la presencia de efectos secundarios trans y post anestésicos. El Anestesiólogo juega un rol muy importante para alcanzar estas metas, y es quien idealmente debe conocer al paciente desde el momento mismo que se plantea la cirugía. Esta práctica, junto con una expresión de confianza de un profesional experimentado, creará una atmósfera sicológica idónea para una relación anestesiólogo -paciente apropiada (23). ■

La Calidad Total en Anestesia se está alcanzando en otros países gracias a que el recurso humano se ha profesionalizado, los agentes anestésicos son hoy más seguros, las máquinas más perfectas pero sobre todas las cosas porque al estandarizar sus procesos, la anestesia ha minimizado al máximo el error humano (4). En Honduras, aún no se ha evaluado la Calidad en Anestesia, por esa razón en este trabajo, se ha recolectado y analizado un conjunto de aspectos de los sentimientos del paciente respecto a la calidad de la práctica de la anestesia, para conocer las fortalezas y debilidades de la atención anestesiológica en el medio, evaluando las diferentes variables con el propósito de mejorar la calidad de atención que se brinda. MATERIAL Y MÉTODOS^ Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el Hospital Escuela y Hospital Tela Integrado durante el periodo comprendido de Enero a Septiembre de! año 2001 en pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores y que requerían anestesia genera] o regional en situación electiva o de urgencia. La recolección de datos se hizo al segundo o tercer día post-anestésico a través de una entrevista específicamente elaborada para conocer el punto de vista del paciente sobre la calidad de nuestra atención anestésica, investigando diferentes aspectos relacionados con ansiedad, dolor o recuerdos desagradables en el periodo perioperatorio. Se revisó el expediente clínico para conocer detalles de ía valoración y medicación preanestésica, los eventos ocurridos en la Unidad de Recuperación y Sala Hospitalaria y la hoja de registro anestésico. El análisis estadístico se realizó con el programa multimodular Epi-Info 6.04, Módulos EPED, Enter, Análisis y Statcal, obteniéndose valores de Shi cuadrada y valor p, considerándose significativo este último si es menor de 0.05.

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33.9% independientemente del tipo de anestesia administrada.

RESULTADOS. De los 115 pacientes que se incluyeron en el presente estudio 30 pertenecían al sexo masculino y 85 al femenino; 70 de los pacientes estuvieron comprendidos entre las edades de 15 30 años (Media 29.79), lo que corresponde a un 60.9%, 35 pacientes entre los 31-45 años equivalente a 30.4%, 8 entre los 40 y 60 años que representa el 6.9% y dos pacientes entre 61-75 años para un 1.7%. Los tipos de anestesia administrados fueron anestesia general en 60 pacientes y anestesia regional en 55: 38 de ellos con bloqueo epidural lumbar y 17 con bloqueo subdural lumbar (Gráfico I).

Fue investigado el conocimiento previo del paciente acerca de la anestesia y la influencia de comentarios de otras personas, encontrándose que 71 de ellos (62%) tenían un concepto favorable, 23 (20%) desfavorable, 7 (6.0%) mostraron opinión ambivalente y 14 (12%) pacientes desconocían totalmente lo que era la anestesia. Se realizó valoración preanestésíca a 18 pacientes que corresponde a un 15.7% (Tstudent 4.599 0.00010), de estos 11 recibieron medicación preanestésica, 15 de ellos dijeron sentirse mas tranquilos después de la visita del anestesiólogo y en los 3 restantes fue indiferente.

GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIFO DE ANESTESIA ADMINISTRADA

A 33 pacientes se les realizó cirugía electiva y a 82^ cirugía de urgencia, lo que corresponde a 28.7% y 71.3% respectivamente, todos ellos pertenecían a diferentes especialidades quirúrgicas (Cuadro 1). Se evaluó el miedo que tenían por la anestesia, encontrándose presente en 39 pacientes para un

De los 60 pacientes que recibieron anestesia general solo 1 (1.6%) tuvo recordación del período transanestésico y de los de anestesia regional 36 (65.4%) presentaron al menos una molestia durante ese mismo período, la mas frecuente fue dolor en 21 pacientes (38.1%), la intensidad de este fue leve en un 47.6%, moderado en 23.8% y severo en el 28.6%. El principal momento de dolor fue durante la extracción del producto en los casos de cesárea con un 14.5%, con la incisión quirúrgica 31.0%, 5% a mitad de la cirugía y 11% al final de esta. De los 115 pacientes estudiados a 93 se les explicó acerca del procedimiento anestésico

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previo al acto quirúrgico y 22 de ellos no recibieron la información en ningún momento. La opinión del paciente acerca de la anestesia que recibió y de la persona que lo atendió fue en la mayoría de los casos excelente o buena (Gráfico 2). El 27% de los pacientes refirió alguna molestia o complicación después de la anestesia, siendo las más frecuentes dolor en la garganta, náuseas, vómitos y cefalea en los que recibieron bloqueo subdural (Gráfico III). De los 115 pacientes, 104 estuvieron satisfechos con la técnica anestésica aplicada y de ser necesario en el futuro una nueva intervención quirúrgica les gustaría que se les administrara de igual manera. Sin embargo 11 pacientes estuvieron inconformes y expresaron no querer repetir esa experiencia anestésica. La calidad de la analgesia postoperatoria según el paciente fue buena en 74.8%, regular en un 19.1% y mala en un 6.1%. DISCUSIÓN. En este estudio se encontró que 74% de los pacientes corresponde al sexo femenino debido al gran número de pacientes obstétricas, lo que también explica el rango de edad de 15-30 años que coincide con la etapa más fértil de la vida. La anestesia general se administró en porcentaje similar a la anestesia regional con un 52% y 48% respectivamente, el tipo de anestesia aplicada fue decidida según la conveniencia para cada paciente. A la mayoría de los pacientes (71.3%) se les realizó cirugía de urgencia, porcentaje que resulta alto debido a la inclusión de pacientes para cesárea, la cual generalmente fue una emergencia.

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El 33.9% de los pacientes dijeron tener temor a la anestesia, y aunque algunos tenían varios motivos para ello, el temor a morir fue de mayor predominio en un 24.3%, siendo este dato menor a lo informado por otros autores (5). Esta diferencia se vio influenciada porque algunos de los pacientes que se investigaron tenían desconocimiento acerca de la anestesia y sus posibles complicaciones y otros tenían más de dos procedimientos anestésicos previos por lo cual generalmente el temor había desaparecido. Traíamos de encontrar una relación entre el número de procedimientos previos con el temor a la anestesia y no la encontramos significativa (p=0.1105), ya que este temor también estaba presente en forma similar para pacientes con 0 ó 1 procedimiento anestésico; pero sí pudimos observar que el temor va en disminución después de la segunda experiencia anestésica. La valoración preanestésica únicamente fue realizada en un 15.6% de los pacientes debiendo ser idealmente en un 100% (6). Las razones para que esta no se efectuara fue que algunos pacientes electivos no fueron programados para cirugía con anticipación y tampoco fueron presentados al anestesiólogo, por falta de personal médico capacitado y disponible para realizar dichas evaluaciones y porque en la mayoría de los casos fueron pacientes de emergencia quienes fueron llevados rápidamente al quirófano donde se estableció por primera vez la relación paciente anestesiólogo. En el presente estudio solo 1 paciente (1.6%) de los que recibieron anestesia general tuvo recordación de sucesos ocurridos durante ésta, cifra mayor comparada con la literatura internacional que reporta 0.38% (7) y 0.2 - 0.4% (8). Este único paciente que aunque no refirió dolor, si nos pudo relatar los comentarios que escuchó del personal que estaba en quirófano. El porcentaje resulta alto en vista de que la muestra no fue lo suficientemente grande, y se tendrá que validar en estudios futuros con una casuística mayor. George Crule, un famoso

cirujano observó que el oído se conserva aun durante lo que se considera un plano quirúrgico óptimo de anestesia (9), como ocurrió con este paciente a pesar de que se le administró la dosis correcta del anestésico. Todo paciente que recibe anestesia regional debe tener la analgesia suficiente para tolerar sin molestia cualquier estímulo quirúrgico que se realice. Sin embargo el 35.1% presentó dolor en algún momento durante la cirugía, este porcentaje es alto si lo comparamos con otros estudios en el cual se habla de un 18.75% (5). Las causas de ello pueden deberse a mala posición de la aguja durante la punción lumbar, variantes anatómicas de la columna lumbar, tipo y concentración del anestésico o por ausencia de otros fármacos que potencialicen y/o prolonguen la duración de su efecto (10). Los pacientes que serán anestesiados deben recibir previamente una explicación en términos sencillos acerca del procedimiento anestésico, permitiéndole a la vez formular las preguntas pertinentes para aclarar sus dudas al respecto. En los pacientes que se investigó, el 80.6% dijo que sí recibieron dicha explicación y el 19.4% restante no podemos definir si fue por el efecto amnesiante de las benzodiacepinas utilizadas en muchos de ellos o porque en realidad no recibieron explicaciones, Se presentaron complicaciones postanesíésicas en un 27%; las principales fueron náuseas y vómitos; la presencia de esta fue 8.7%, bajo, en relación a lo citado por Paul White quien habla de un 35% (ii); esto ocurrió así por la profilaxis con metoclopramida utilizada en la mayoría de las pacientes; el dolor en la garganta en los que recibieron anestesia general fue de un 16.6% porcentaje también bajo comparado con datos de la literatura internacional en donde la incidencia de esta es 20-50% (12). Las causas de esta odinofagia son la laringoscocopía e intubación endotraqueal, el trauma de las estructuras faríngeas por la cánula orofaríngea o la sonda

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de aspirar secreciones. Otra de las complicaciones mas referidas fue la cefalea en pacientes que recibieron bloqueo subdural la cual se presentó en un 17.6%, cifra mayor si la comparamos con lo que menciona Collins (i) y que en nuestro medio se presenta con mayor frecuencia debido a que se está utilizando agujas de calibre grueso (número 22) y no número 25 o 27 como lo sugiere este mismo autor. Los pacientes de anestesia regional son los que refieren mayor inconformidad con la técnica anestésica; en este estudio el 16.3% dijo rechazarla para situaciones futuras, esto es similar al 18.7% encontrado por Vanegas (5). Las razones que dieron los pacientes fueron el dolor durante las punciones o con algunos estímulos quirúrgicos y cefalea en el postoperatorio. Por todo lo anterior deducimos que la Calidad Total en Anestesia en nuestro medio aún no se ha alcanzado según lo referido por los pacientes, lo que se ve influido por falta de equipo, medicamentos e insumos necesarios y en algunos casos por falta de profesionalismo del personal existente por lo que se debe tomar acciones tendentes a mejorar la caíídad de atención que se brinda y esforzarse por adquirir algunos elementos para monitoreo de la profundidad anestésica como la E.E.G, índice biespectral y potenciales evocados (7,i3-i5> con lo cual se disminuirá la incidencia de recordación transanestésicas en pacientes que reciben anestesia general y para aquellos que reciben anestesia regional es necesario revisar la técnica de bloqueo neuroaxiaí empleada, sitio de punción, volumen, concentración y tipo de anestésico local usado, la adición de vasoconstrictores, soluciones carbonatadas y opioides en dosis suficiente que provea analgesia a la madre y no produzca efectos secundarios al producto cuando se administra a pacientes que sean sometidos a cesárea (16-18).

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