OPS/DPC/CD/300/04 Circulación Restringida

Evaluacion del sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas emergentes 1. Vigilancia y actividades para la contencion de la resistencia los antibioticos Chile, Diciembre 2003 Participantes Nacionales 1

Pola Brenner , Viviana Godoy, Juan Carlos Hormazábal, Aurora Maldonado, Bernardita Monge, Fernando Otaiza1 , María Soledad Prat, Luis Rodrigues, Wally Silva y Andrea Sakurada2.

Participantes Extranjeros 3

Roxana Salvatierra Gonzalez Lai King Ng4, Gabriel Schmunis3, Tood Weber5, David Woodward4, y Jeannette Zurita6

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Departamento de Calidad, Ministerio de Salud, Chile. 2Instituto de Salud Publica; Ministerio de Salud, Chile; 3OPS/OMS. 4Laboratorio Nacional de Patogenos Entericos, Salud Canada., 5 Centros para el Control de Enfermedades, Atlanta, EUA.6 Hospital VozAndes, Quito, Ecuador.

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Esta actividad se llevó a cabo con el auspicio y cooperación de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, Subsidio Nº, Lac-G-00-99-00008-99 y el convenio con el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades, U50/CCU314738-05-02.

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Indice

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Resumen ejecutivo El Ministerio de Salud de Chile a traves de la representación de OPS/OMS en Chile, solicito que se lleve a cabo una evaluacion del sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas emergentes (EIER) en el 2003. Como primera etapa de esta evaluacion, realizada por medio de entrevistas al personal nacional involucrado y visitas a centros asistenciales de la Regiones Metropolitana, se considero apropiado iniciarla con la evaluacion de actividades destinadas al control de las infecciones y la vigilancia de la resistencia a los antibióticos y como la misma se enmarca en las actividades de prevencion de la diseminación de la resistencia. Topicos estos considerados prioritarios por los paises del Cono Sur. El presente informe describe la situación del control de infecciones y la realidad de los laboratorios de bacteriología de diferentes hospitales chilenos. El control de la infeccion a nivel comunitario es un esfuerzo y continuo sostenido en cuya implementacion intervienen varios sectores. Combatir la diseminación de la resistencia es parte importante de ese esfuerzo. La vacunación y el perfeccionamiento del uso de antimicrobianos son las dos principales intervenciones para la prevención de la aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos. Las metas de un programa para prevenir y controlar la resistencia a los antimicrobianos son informar a los médicos, a los pacientes y a otros interesados directos; aumentar la concientización acerca del problema de la resistencia a los antimicrobianos en los ámbitos de atención de la salud y en la comunidad; y motivar el interés y la aceptación de los programas de intervencion destinadas a prevenir la resistencia. En hospitales, el control de la infeccion mejoro por medio de vigilancia activa, informes periodicos, reglamentos actualizados, y programas de capaciatcion para personal de distintos niveles y la implantación de un proceso de acreditación de hospitales uno de cuyos componentes es el control de infecciones. En todos estos ambitos se realizan actividades en el pais con el liderazgo de MINSALUD. Los resultados obtenidos hasta la fecha en el control de la infeccion hospitalaria son dignos de encomio. Si bien el nivel técnico-profesional es homogéneamente bueno, la escasez de recursos en los hospitales de la administración pública evidencia falencias en el área de infraestructura, bioseguridad, implementación de un sistema de calidad y un adecuado programa de manutención de equipos. Recomendaciones Control de infecciones 1. Vacunación; retirar los catéteres en el momento apropiado; tratamiento con un fármaco eficaz basado en las pruebas de susceptibilidad a los antibioticos. 2. Control de los antimicrobianos usados en la práctica medica ambulatoria y hospitalaria. 3. Utilizar los datos locales para establecer los modelos de prescripcion. 4. Tratar la infección, no la colonizaciónatamiento” de la colonización (hay que tratar la neumonía, no el aspirado traqueal. 5. Limitar el uso de la vancomicina. 6. Suspender el tratamiento cuando la infección se cura o es poco probable. 7. Aislar el paciente que tiene el agente patógeno. 8. Promover la higiene de las manos, mediante el uso de productos como geles.

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Vigilancia de la resistencia 9. Los laboratorios deben ser más estrictos al estandarizar los procedimientos usados para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Asi como se realizan actualmente los antibiogramas por el metodo de Kirby Bauer, los resultados son de veracidad dudosa (no es posible predecir si son o no reales). 10. Los laboratorios que integran la red de vigilancia deben procurar que se reciba la capacitacion adecuada acerca de los procedimientos correctos para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. 11. Los procedimientos de bioseguridad, acompañados de la capacitacion apropiada, son esenciales en el laboratorio y deben fortalecerse. 12. Es imprescindible que los laboratorios cuenten con fondos para reemplazar el equipo averiado o para adquirir equipo moderno y actualizado. 13. El laboratorio de hospital contribuye considerablemente a la asistencia del paciente, a la recopilación de los datos de vigilancia y a las actividades de control de las enfermedades infecciosas. El personal necesita valorar esta importante función en la atención de la salud y sentirse valorado por los servicios prestados.. 14. La información recopilada sobre brotes de enfermedades bacterianas por parte de los laboratorios de hospital debe comunicarse y compartirse con las autoridades sanitarias en los distintos niveles del sistema, en especial con el Institutte of Public Health (ISP). Es importante destacar y agradecer la buena disposición del personal entrevistado y congratularlos por su espíritu de superación,. Su colaboración, fue esencial para que esta evaluacion pudiera llevarse a cabo.

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Antecedentes Considerando la importancia creciente de las enfermedades infecciosas emergentes/reemergentes (EIER), la OPS creo un comité de expertos sobre el tema en 1995 el cual establece las metas y los objetivos concretos que los países deben lograr para prevenir y controlar estas enfermedades.1 En un mundo altamente globalizado, interconectado y móvil, las EIER constituyen una amenaza para todos los países. La existencia de estas enfermedades en un pais, tienen necesariamente implicaciones en otros. Teniendo en cuenta los esfuerzos de integración que se llevan a cabo en las distintas subregiones de las Americas, lo que implica un mayor intercambio de personas y productos, se amplian los riesgos de diseminación de enfermedades entre los países. Esto refuerza la necesidad de aumentar la capacidad de detección y resolución de problemas a nivel local y nacional, así como también la necesidad de establecer mecanismos de cooperación entre países. Asimismo, reafirma la importancia regional de implantar o fortalecer la vigilancia de las EIER, destacando la necesidad de acciones comunes entre paises. La colaboración internacional en forma de red es una estrategia actual que se propone para enfrentar la amenaza común de las EIER. En respuesta a esta amenaza, como iniciativa de varios países de la Region del Cono Sur y de la Region Amazonica de America del Sur, y con el apoyo de varias agencias cooperantes, se crean en 1998 2 redes de vigilancia de EIER; una en la región Amazónica, constituida por Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Suriname, y Venezuela y otra en la región del Cono Sur, constituida por Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay.1-5 Bolivia y Brasil, son parte de las 2 s redes debido a que sus caracteristicas geograficas hace que compartan problemas comunes con ambos grupos de paises. Al inicio, el principal enfoque de accion fue en el laboratorio, con poca inserción de la vigilancia epidemiológica. A lo largo de estos 5 años, se destaca el avance registrado en la integración de la vigilancia epidemiológica dentro de las actividades de la red. La integración de ambos componentes, laboratorio y epidemiología, ha permitido ampliar el conocimiento y el abordaje de las EIER en ambas suregiones. Los paises participantes en ambas redes se reunen anualmente para presentar y discutir los resultados de la vigilancia de las EIER realizadas con el apoyo del laboratorio por cada país en el año precedente; describir el cumplimiento de los compromisos y recomendaciones de las reuniones previas; e identificar las actividades programadas para el ano en curso. En años pares, ambas redes se reunen conjuntamente. Una de las recomendaciones realizadas en el marco de la reunión conjunta de las Redes de Vigilancia del Amazonas y del Cono Sur realizadas en la ciudad de Atlanta en el año 2002, fue._________________________________________________________ 1

Regional plan of action for combatting new, emerging, and re-emerging infectious diseases.PAHO/HCP/HCT/95.060. 2 Meeting of the task force on surveillance for emerging diseases and reemerging infectious diseases. Toronto, Canada.13-14 November,1996. PAHO/HCP/HCT/07.01 3 II Meeting of the task force on surveillance for emerging and reemerging infectious diseases. Rio de Janeiro, Brazil, 6-8 December 1997. PAHO/HCP/HCT/98.110. 4 Meeting to establish a network of laboratories for the surveillance of emerging infectious diseases (EID) in the Amazon region. Manaus, AM, Brazil..9-11 February, 1998. PAHO/HCP/HCT/106/98. 5 Meeting to establish a network of laboratories for the surveillance of emerging infectious diseases (EID) in the Southern Cone region. Buenos Aires 17-19 April, 1998. PAHO/HCP/HCT/122/98. 6 II Reunión Conjunta de la Red de Vigilancia para Enfermedades Emergentes en el Amazonas y la Región de Cono Sur. Atlanta, Georgia, 23-24 de Marzo, 2002. OPS/HCP/HCT/211/02

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que en los paises participantes se ejecuten evaluaciones periódicas del sistema de vigilancia de EIE. De acuerdo a este mandato, la primera evaluacion se realizo en Paraguay en el aňo 2002. La constante evolucion de los perfiles de resitencia bacteriana a los antibioticos y sus efectos sobre la morbilidad y mortalidad/letalidad de las enfermedades por ellos causadas, tanto en la comunidad como en los hospitales, son consideradas un ejemplo de EIER. Como parte del conocimiento necesario para combatir el desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos, 19 países de la región constituyen una red que informa anualmente los porcentajes de resistencia de bacterias entéricas: Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae desde 1997. A partir del año 2000, la vigilancia se expande a otras especies que se encuentran en la comunidad y en hospitales. La información suministrada por cada país es un consolidado de la información obtenida de diversos centros asistenciales y en ocasiones áreas geográficas diferentes, por lo que su valor epidemiológico es limitado. Sin embargo, no puede subestimarse la importancia que esta información posee como indicador de tendencia y como base técnica que permita establecer la situacion de la resistencia en diferentes especies y asi definir la necesidad de implementar medidas para la prevención y control de la resistencia a los antimicrobianos. La red tiene los siguientes objetivos: 1. Desarrollar la capacidad en los países de América Latina y del Caribe para participar en la vigilancia mundial de la resistencia a los antimicrobianos mediante el establecimiento de redes de unidades centinelas dentro de cada país. 2. Fortalecer la infraestructura de los laboratorios de esta región mediante el adiestramiento y la transferencia de tecnología. 3. La información a obtener se basarias en las actividadades de rutina de los laboratorios participantes, para lo cual es necesario asegurar la buena calidad de los datos mediante la ejecución de programas de garantía de la calidad y la normalización de los métodos usados en el laboratorio. Los países participantes, como condición previa a su participación en la red, se comprometen a contar con un centro que se desempeñaría como coordinador de una red nacional, la cual a su vez estaría constituida por instituciones centinelas. En la mayoría de los países la institución coordinadora es el Centro Nacional de Referencia especializado en la temática de la red. Su función es: i. organizar y coordinar el programa para la vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana de los patógenos de importancia en salud pública; ii. servir como institución de referencia y contrarreferencia, lo cual consiste en confirmar los diagnósticos, realizar estudios complementarios y aclarar toda duda que surja de las actividades que ejecutan los participantes nacionales de la red; iii. organizar y ejecutar Gestion de Calidad (control de calidad interno, auditoria y evaluacion externa del desempeño) para garantizar la calidad de los diagnósticos y la determinación de la susceptibilidad a los antimicrobianos. Esto incluye el dictado de normas para garantía de calidad, la supervisión para asegurar que estas normas se cumplan, la distribución de cepas de la American Type Culture Collection (ATCC) para control de calidad interno del antibiograma y la ejecución de programas de evaluación del desempeño para las instituciones participantes en la red; iv. estandarizar las técnicas de diagnóstico, serotipificación y

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susceptibilidad antimicrobiana; v. capacitar a los técnicos y profesionales de las instituciones participantes de la red; vi. organizar y mantener un banco de cepas; y vii. consolidar periódicamente la información provista por las instituciones centinelas, analizarla y diseminarla. A su vez, las instituciones centinelas deben: i. realizar el control y mantenimiento periodico del equipamiento; ii. cumplir con las normas de bioseguridad; iii. seguir las normas de control de calidad, incluyendo las normas de la “National Commitee for Clinical laboratory Standars” (NCCLS), EUA, para la realización de antibiogramas por la metodología de Kirby Bauer, incluyendo el uso periódico de las cepas de ATCC cuando las normas lo indiquen; y iv. analizar y diseminar localmente en forma periodica la prevalencia de las especies aisladas y su perfil de resistencia. Considerando que la mayoría de los tratamientos instaurados son empíricos, la diseminación local del conocimiento sobre el patron de resistencia de los microorganismos objeto de vigilancia, es fundamental para el uso racional de los antibióticos tanto a nivel comunitario como hospitalario. La evaluación externa del desempeño de las instituciones coordinadoras nacionales, los Centros Nacionales de Referencia, es llevada a cabo anualmente por el Laboratorio Nacional de Patógenos Entéricos, Canadá, y del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS “Dr. C.G. Malbrán”, Argentina. Para lograr los objetivos anteriores, la OPS coordina la supervisión in situ por expertos de las actividades que se llevan a cabo en cada país. La finalidad de estas visitas es identificar fortalezas y debilidades, y proporcionar recomendaciones para que se corrijan las deficiencias. De esta manera se cumple con la necesidad de asegurar la confiabilidad de los resultados en que se basa la vigilancia. Introducción El Ministerio de Salud de Chile a traves de la representación de OPS/OMS en Chile, solicito que se lleve a cabo en el pais una evaluacion del sistema de vigilancia de EIER en el 2003. Como primera etapa de esta evaluacion, se considero apropiado iniciar la misma con la evaluacion de actividades destinadas a la vigilancia y contencion de la resistencia los antibioticos; topico este considerado prioritario por los paises del Cono Sur. Chile es probablement el pais de America Latina en el que el control de la infeccion hospitalaria, tiene mas experiencia y tradicion. Tambien lleva a cabo la vigilancia organizada, sistematica y continua de varias especies bacterianas a partir de 1998. En mayo de 2003, el Instituto de Salud Pública (ISP) de Chile fue elegido como centro coordinador para la vigilancia de Neisseria gonorrhoeae y es el responsable de llevar a cabo el programa externo de eavaluacion del desempeňo para los países participantes en la red de América Latina y del Caribe. Es en este contexto en que se lleva cabo la presente evaluacion. La misma se realizo en la semana del 1° al 5 de Diciembre del 2003 por medio de entrevistas al personal nacional involucrado en la misma y visitas a centros asistenciales de la Regiones Metropolitana V y VI. El objetivo de estas visitas fue conocer en terreno la experiencia chilena en el control de las infecciones y la vigilancia de la resistencia a los antibióticos y como la misma se enmarca en las actividades de prevencion de la diseminación de la resistencia.

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En las visitas a centros asistenciales participaron profesionales nacionales y extrangeros y personal de OPS/OMS. Las mismas se realizaron durante tres dias, con los participantes dividido en tres grupos. Los entrevistados fueron en ocasiones el personal jerarquico del hospital, incluyendo el jefe del laboratorio, pero siempre el jefe de la bacteriologia, asi como personal profesional, tecnico y auxiliar de este ultimo servicio. Para mantener la uniformidad de los criterios usados en la evaluacion, 2 de estos grupos usaron como guia el cuestionarios OPS: " Evaluación de Laboratorio para la vigilancia de enfermedades de etiología bacteriana" . El 3er grupo uso la Guía para monitoreo rápido de la calidad de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos Doc OPS/DPC/CD/273/03 (ver anexos). Ademas, se acordo que si los participantes lo deseaban o el curso de las entrevistas lo hacia conveniente, se podrian contemplar aspectos de la actividad de los laboratorios no considerados en las guias provistas. El primer día, 1 de diciembre de 2003, el Dr. C. Dasrras , OPS/OMS Chile, informo como se constituirian los grupos de evaluacion y el calendario de las visitas. Ademas se discutio como se usarian las guias de evaluacion. Control de infecciones Según lo describió el Dr. Fernando Otaiza, Jefe del Departamento de Calidad , Ministerio de Salud. el programa para controlar las infecciones asociadas con la atención de la salud comenzó hace 20 años. Se formularon reglamentos, programas de adiestramiento en control de infecciones para los profesionales, y vigilancia pasiva. Desde entonces, las mejoras han incluido la vigilancia activa, el establecimiento de nuevas normas en muchas áreas, y fortalecimiento continuo de comités de control de infecciones en todos los hospitales. El programa actual incluye vigilancia, informes anuales de vigilancia, reglamentos actualizados y programas de adiestramiento para personal de distintos niveles y la implantación de un proceso de acreditación de hospitales uno de cuyos componentes es el control de infecciones. La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en hospitales se lleva a cabo en los hospitales de 100 camas o más, usando la informacion obtenida durante dos meses del año (abril y septiembre). Las estrategias descritas para el control de infecciones, dependen en gran medida de intervenciones y estrictamente relacionadas con la prevencion y control. Todas ellas de probada eficacia para prevenir la propagación de las infecciones resistentes a antimicrobianos en el contexto de la asistencia sanitaria Se observo una mejora en el uso adecuado de la profilaxis con antimicrobianos en cirugía. Asimismo se detectó una disminución en el número de varias infecciones importantes, como la endometritis, las infecciones del torrente sanguíneo, la neumonía asociada a respirador y la diarrea infantil. Los brotes tambien parecen estar disminuyendo. Se describió tambien la estrategia usada para el control del uso de los antimicrobianos en la comunidad. Esta consta de dos componentes principales: un convenio entre los farmacéuticos, la cámara de comercio y el Ministerio de Salud que estipula que los farmacéuticos se adhieren a una ley existente que prohíbe la venta de antimicrobianos sin receta de un médico, y la publicidad mediante carteles y otros medios para informar al público acerca del uso apropiado de los fármacos antimicrobianos. Entre 1999 y 2000, la venta de fármacos antimicrobianos disminuyó un 30%; la mayor disminución se registró durante los meses de invierno. Asimismo, existe una excelente cooperacion con los

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profesionales medicos para a traves de la informacion y educación, influenciar sobre los modelos de prescripción. Vigilancia de la resistencia El sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos fue descrita por varios representantes del IPS (ver presentacion de la Dra. A. Sakurada en Anexo). Hay bajo vigilancia una lista exhaustiva de agentes etiologicos de infeccion. 1. Marco normativo para el funcionamiento de la red de vigilancia de enfermedades transmisible. La Vigilancia en Salud Pública consiste en el diseño e implementación de sistemas de información que apoyan la acción en salud pública, es decir que colaboran con la planificación, implementación y evaluación de las acciones del sector, como una herramienta de apoyo a su gestión. Para ello, se realizan acciones de recolección, análisis e interpretación de la información epidemiológica con el fin de detectar, difundir y actuar oportunamente sobre los problemas que suponen un riesgo para la salud de los chilenos. 7 La vigilancia de enfermedades transmisibles en Chile se fundamenta jurídicamente en: q q

Código Sanitario Decreto Nº 712 /1999

La vigilancia de las enfermedades transmisibles requiere del funcionamiento conjunto de tres subsistemas definidos que son: VIGILANCIA DE MORBILIDAD

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

VIGILANCIA DE LABORATORIO

VIGILANCIA AMBIENTAL

Subsistema de Vigilancia de Laboratorios A este corresponde la vigilancia que utiliza el laboratorio como fuente primaria de detección del evento vigilado. El nivel de referencia central para este subsistema es el ISP, a quien corresponde la elaboración de la normativa específica para su funcionamiento. Dentro del subsistema de vigilancia de laboratorio se distinguen dos tipos de vigilancia: q

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Vigilancia de Agentes Etiológicos:

Vigilancia de Enfermedades Transmisibles. Norma Técnica. Ministerio de Salud

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Esta vigilancia se inicia con la identificación o aislamiento de un microorganismo específico encontrado en laboratorios públicos, privados o a través de bancos de sangre del país (Articulo 10º Decreto Nº 712l): · · · · · · · · · · · · · · ·

Escherichia coli verotoxigénica (0157 y otros) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Leptospira interrogans Coxiella burnetii Tripanosoma cruzi Treponema pallidum Streptococcus Beta hemolítico grupo A (enfermedad invasora) Enteropatógenos :Vibrio parahemolyticus, Vibrio cholerae,Campylobacter spp, Yersinia spp, Salmonella spp, Shigella spp Virus Hepatitis B Virus Hepatitis C VIH Legionella spp Ehrlichia spp Streptococcus pneumoniae (enfermedad invasora)

Los laboratorios de Referencia del Instituto de Salud Pública elaboran informes periódicos con los resultados de estas vigilancias, los que son remitidos para su posterior análisis a la Unidad de Epidemiología del Servicio de Salud correspondiente y al Ministerio de Salud. La Unidad de Vigilancia sanitaria deberá crear bases de datos, una vez que se establezcan Referentes técnicos por cada Servicio de Salud que remitan información de los Laboratorios Públicos y Privados, y después de la aprobación del Reglamento de Vigilancia epidemiológica de Laboratorios. q

Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana

Esta es definida como la vigilancia basada en la detección sistemática de la resistencia antimicrobiana, en un conjunto de agentes etiológicos específicos establecidas en el reglamento y que es realizada por los laboratorios clínicos de establecimientos hospitalarios. La vigilancia de la resistencia a antimicrobianos en los laboratorios de la red incluirá los siguientes agentes (Articulo 12º Decreto 712): · · · · · · · · ·

Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Shigella spp Salmonella spp Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Agentes aislados de infección nosocomial, según disposiciones de la norma técnica existente en la materia. Esta información de sensibilidad a los antimicrobianos se recolecta en los hospitales tipo 1 y 2 del país los meses de Abril y Septiembre de cada año y es enviada en un formulario especial al Ministerio de Salud.

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En este mismo artículo se refiere a la obligatoriedad de los laboratorios públicos y privados de enviar la información según periodicidad establecida al Instituto de Salud Pública quien a su vez tendrá la función de remitir en forma semestral dicha información al Ministerio de Salud. Los agentes bajo vigilancia son: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Stahpylococcus aureus. A todos ellos se les determina la suceptibilidad para distintos antimicrobianos previamente definidos. 2. Estado actual de la Red de Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana A partir de Octubre del 2002 se da inicio a una nueva actividad en la vigilancia de resistencia antimicrobiana existente incorporando al sistema la recolección de información desde los establecimientos al Laboratorio de referencia, conformando asi la Red de Resistencia Antimicrobiana con apoyo de la Sociedad Chilena de Infectología. A la fecha se cuenta con la participación de establecimientos hospitalarios representantes de 26 de los 28 Servicios de Salud existentes en el país. El software en uso es Whonet en versión 5.2 con una configuración básica estándar para todos los establecimientos participantes. La llegada de datos desde los laboratorios locales, ha requerido el desarrollo de un modelo de acumulación, que considera procesos de evaluación de legibilidad, integridad y calidad de la información, labor que se realiza en la Unidad de Vigilancia Sanitaria del Instituto. A la vez, los registros enviados con los diagnosticos son sometidos a una revisión de calidad en la Sección de Bacteriología del ISP, proceso que asegura la fiabilidad de la información enviada. 3. Comentarios Generales La maxima autoridad sanitaria del pais lidera un conjunto de programas importantes e imprescindibles en marcha destinados a comprobar la magnitud de la resistencia a los antimicrobianos en Chile y a mejorar y ampliar las medidas para reducir la propagación y la aparición de resistencia. Asimismo, todo el personal entrevistado fue muy francos al describir las actividades que llevan a cabo y excepcionalmente receptivos a la sugerencias realizadas por lo que todas las discusiones fueron positivas y productivas. Los resultados obtenidos hasta la fecha en el control de la infeccion hospitalaria son dignos de encomio. En relacion al sistema de vigilancia, se está adjudicando cada vez más importancia a la garantía de la calidad de los laboratorios mediante el envío de muestras codificadas y por visitas para determinar si cuentan con los suministros y el equipo necesarios y se están siguiendo los procedimientos estándar. La mejora de la calidad de los laboratorios, como se describió anteriormente, mejora en primer lugar y sobre todo la asistencia al paciente y además permite obtener datos confiables para la vigilancia. Los puntos débiles que se describieron fueron el no hacer pruebas de sensibilidad a una variedad suficiente de agentes antimicrobianos; que no todos los aislamientos para los que era necesaria una confirmación fueron enviados a un laboratorio de referencia; y que no hay una retroalimentación adecuada hacia los hospitales acerca de las muestras enviadas por ellos al centro de referencia. 3.1 Control de infeccion Prevencion y control de la resistencia a los antimicrobianos Las metas de un programa para prevenir y controlar la resistencia a los antimicrobianos son informar a los médicos, a los pacientes y a otros interesados directos; aumentar la

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concientización acerca del problema de la resistencia a los antimicrobianos en los ámbitos de atención de la salud y en la comunidad; y motivar el interés y la aceptación de los programas de intervencion destinadas a prevenir la resistencia. A continuación una serie de medidas de intervencion que implementadas o fortalecidas, contribuiran a reforzar las actividades que actualmente se llevan a cabo en Chile para el control de la infeccion. En la comunidad. El control de la infeccion a nivel comunitario es un esfuerzo y continuo sostenido en cuya implementacion intervienen varios sectores. Combatir la diseminación de la resistencia es parte importante de ese esfuerzo. La vacunación y el perfeccionamiento del uso de antimicrobianos son las dos principales intervenciones para la prevención de la aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos. Datos obtenidos en otros paises, demuestran que la vacuna antineumocócica conjugada ha sido eficaz para disminuir la incidencia de la afección neumocócica invasora en niños menores de 2 años de edad, así como en otros grupos etarios. Debido a que la mayor parte de las infecciones resistentes son atribuibles a los serotipos que son cubiertos por la vacuna, ha habido una disminución aun mayor de las infecciones resistentes. El perfeccionamiento del uso de antimicrobianos en la comunidad puede reducir el número de prescripciones innecesarias y la demanda de antimicrobianos, así como reducir la aparición y propagación de la resistencia. El enfoque para mejorar el uso de antimicrobianos en la comunidad abarca la creación de asociaciones, la elaboración de materiales educativos para los médicos y el público, el diseño y ejecución de intervenciones y la evaluación de la repercusión de las mismas sobre el uso de antimicrobianos, sobre la resistencia y sobre la satisfacción del médico y el paciente. Los folletos, las hojas de preguntas y respuestas, prospectos académicos detallados (instrucciones para el uso adecuado a fin de obtener diagnósticos específicos), las normas publicadas para los pediatras y los médicos de adultos, el programa de estudios de las facultades de medicina (clases, grupos pequeños y casos tomados de la internet) y la publicidad nacional, son diferentes intervenciones que pueden informar a los médicos y al público. Usando varias de estas intervenciones, ha disminuido la prescripción de antibioticos en los paises en que se implementaron estas medidas. En particular, entre los grupos etarios más jóvenes. Las medidas implementadas por MINSALUD para la prevencion y control de la epidemia de colera que afecto a Latinoamérica a principios de la decada del 90s fueron un excelente ejemplo de la ejecución medidas rapidamente exitosas. Sin embargo, los participantes en esta evaluacion no pueden hacer comentarios al respecto de las actividades actuales debido a que durante la evaluacion no se contemplo este aspecto del problema. La excepcion, es el encomiable esfuerzo del Ministerio de Salud para que en las condiciones del pais, la prescripcion de antibioticos fuese obligatoria. Esta , es una medida que al disminuir el uso indiscriminado de antibioticos, previene la diseminación de la resistencia a los mismos. Este es un ejemplo que por lo menos deberia ser estudiada por otros paises Latinoamericanos, que posean condiciones de atención a la salud similares a las de Chile. En hospitales Todos los hospitales visitados tenían activos comités de control de infeccion hospitalaria (IH) en los que estaba representado el laboratorio, siendo satisfactoria la comunicación entre el laboratorio y las enfermeras durante la investigacion de los brotes nosocomiales. La

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información presentada, menciono la disminución varias infecciones importantes y de brotes (siempre que se pueda descartar una disminución en la cantidad de informes). Por otro lado, habria un aumento en el numero de infecciones asociadas a cierta localizacion de catéters. Esto indica la necesidad de realizar estudios especiales para explicar los cambios encontrados y la evaluación periódica del sistemas de vigilancia, independientemente de sus resultados. En Chile, hay hospitales de tres niveles. Los del 3er nivel son los de mayor complejidad. Existen diferentes capacidades en los laboratorios pertenecientes a los hospitales de cada nivel. Esto podria ser debido a las diferencias en la asignación de fondos por parte de las administraciones de cada hospitale. En ellos, la información de sensibilidad a los antimicrobianos en la infeccion hospitalaria (IH) se recolecta solo en los hospitales tipo 1 y 2 en los meses de Abril y Septiembre de cada año. No hay evidencias de si esto es adecuado para describir el grado de resistencia a los antimicrobianos en los hospitales. Tendría que hacerse una evaluación que incluya una vigilancia más prolongada como comparación. Por otra parte, aunque se tiene información proveniente de hospitales y de regiones específicas, no se han investigado más a fondo los tipos de resistencia presentes en estas zonas ni las diferencias entre zonas. Hacer esto es necesario para comprender las razones del grado de resistencia a los antimicrobianos en el país. En el ámbito hospitalario, la ejecución de las medidas que se mencionan a continuación tienen un efecto positivo en el control de la infeccion y la prevencion de la diseminación de la resistencia a los antibioticos 3.1.1. Recomendaciones 15. Vacunación a. La aplicación de las vacunas antigripal y antineumocócica a los pacientes hospitalizados en riesgo y de la antigripal al personal sanitario. 16. Retirar los catéteres en el momento apropiado (lo más pronto posible) y usarlos sólo cuando sea indispensable. a. Los catéteres y otros dispositivos invasivos son la principal causa exógena de las infecciones nosocomiales. 17. Tratar al agente patógeno con un fármaco antimicrobiano eficaz a. El tratamiento antimicrobiano adecuado (régimen, tiempos de administración, dosificación, vía y duración correctos) salva vidas. Esto incluye cambiar el tratamiento en el momento en que se conocen los resultados de las pruebas de sensibilidad. b. La realización precisa de las pruebas de sensibilidad en los laboratorios de microbiología es esencial para la atención adecuada de los pacientes y para obtener datos fidedignos de vigilancia, con el objeto de detectar tendencias y estimar el éxito de las intervenciones. c. Entre los recursos que hay para el adiestramiento de los microbiólogos y de los técnicos en microbiología, se encuentran el sitio web Recursos Educativos acerca de Pruebas de Sensibilidad a los Antimicrobianos de Varios Niveles (Multilevel Antimicrobial Susceptibility Testing Educational Resources [MASTER]), http://www.phppo.cdc.gov/dls/master/default.asp y un CD-ROM de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos que se puede pedir en http://www.aphl.org/ast.cfm. 18. Contacto con expertos en enfermedades infecciosas a. El aporte de los expertos en enfermedades infecciosas mejora el resultado final de las infecciones graves. 19. Control de los antimicrobianos usados en la práctica

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a. Los programas para mejorar el uso de antimicrobianos son eficaces. b. Algunos ejemplos de los programas de control de antimicrobianos son: i. Educación de los prescriptores pasivos ii. Formularios estandarizados de pedido de antimicrobianos iii. Restricciones formales iv. Aprobación previa para comenzar o continuar un tratamiento con antimicrobianos v. Sustitución o cambio de farmacias vi. Evaluación multidisciplinaria de la utilización de medicamentos vii. Educación interactiva de prescriptores (más eficaz y más aceptable para los médicos) viii. Retroalimentación del desempeño de proveedor o la unidad (más eficaz y más aceptable para los médicos) ix. Apoyo computadorizado para tomar decisiones o hacer pedidos en línea (más eficaz y más aceptable para los médicos) 20. Utilizar los datos locales a. La prevalencia de la resistencia puede variar según el momento, el lugar, la población de pacientes, la unidad del hospital y la duración de la estadía en el hospital 21. Tratar la infección, no la colonización a. Una de las principales causas del uso excesivo de antimicrobianos es el “tratamiento” de la colonización (hay que tratar la neumonía, no el aspirado traqueal.) 22. Saber cuándo debe limitarse el uso de la vancomicina a. El uso excesivo de la vancomicina favorece la aparición, selección y propagación de agentes patógenos resistentes. b. La fiebre en un paciente con un catéter intravenoso colocado no es una indicación sistemática para usar vancomicina. 23. Suspender el tratamiento cuando la infección se cura o es poco probable a. Continuar el tratamiento antimicrobiano innecesario contribuye al uso excesivo y a la resistencia. 24. Aislar el paciente que tiene el agente patógeno . a. La propagación de un paciente a otro de los agentes patógenos puede prevenirse. b. Las medidas a tomar son las precauciones ordinarias para control de infecciones, el aislamiento de los humores orgánicos infecciosos (usar las precauciones aprobadas de aislamiento para evitar la propagación a causa del transporte por aire, gotitas o contacto) y ante la duda, consultar a los expertos en control de infecciones. 25. Romper la cadena de contagio a. El personal de atención de la salud puede diseminar agentes patógenos resistentes a antimicrobianos de un paciente a otro. b. La higiene de las manos, mediante el uso de productos como geles desinfectantes a base de alcohol, es eficaz. Aunque la mayor parte de estas medidas ya se implementan con éxito en Chile, su mayor fortalecimiento tendra un efecto aun mas positivo, tanto a mediano como a largo plazo. 3.2. Vigilancia de la resistencia a los antibioticos Chile posee una red de laboratorios de hospital desde los años setenta, de la que participan los 28 Servicios de Salud. En la actualidad, entre 80 y 90 laboratorios participan cada año en los programas nacionales de vigilancia. Asimismo, existe un activo programa de garantía de la calidad, realizado por el ISP, que está aplicando las recomendaciones para evaluar el

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desempeño de los laboratorios participantes de la red, siguiendo los criterios establecidos por un grupo de expertos 8. A continuación los resultados de las visitas realizadas a los laboratorios donde se realiza la vigilancia. 3.2.1. Fortalezas Infraestructura 1. Aunque algunos laboratorios se encuentran en instalaciones vetustas, los nuevos laboratorios están diseñados y dotados para cumplir las normas internacionales. Un ejemplo de esto es un hospital piloto en la zona sur de Chile, con financiamiento de varios ministerios además del Ministerio de Salud. 2. Las áreas de preparación de medios de cultivo y de lavado están separadas de las áreas de realización de las pruebas. 3. Hay áreas designadas para tareas específicas (por ejemplo, recepción y procesamiento de muestras. Recursos humanos 4. Hay personal adecuado para llevar a cabo las pruebas. El personal es eficiente. 5. Los laboratorios que están a cargo de un médico tienen buena comunicación con el personal de los pabellones y participan activamente en la puesta en práctica de nuevos programas basados en los datos de laboratorio. Equipo 6. Los principales equipos de los laboratorios estaban funcionando, pero solo en parte de las instituciones el funcionamiento de las incubadoras, los refrigeradores y los congeladores poseen controles diarios de temperatura. Garantía de calidad 7. Los laboratorios participaron en un programa externo de garantía de calidad con cumplimiento excelente en lo que se refiere a los resultados obtenidos. Los cuadros 1 a 4 muestran los resultados de las evaluaciones externas realizadas en el 2000 y 2002. 8. En los procedimientos de control de calidad, los laboratorios usan las cepas de la ATCC. Bioseguridad 9. Los laboratorios tenían un programa de seguridad y un responsable designado para la bioseguridad. 10. Los laboratorios más modernos tenían instalaciones convenientes, como una ducha de seguridad y un puesto para lavado de ojos. 3.2.2. Debilidades 8

Doc OPS/DPC/CD/274/03

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Vigilancia 1. Los hospitales necesitan compartir con el Instituto de Salud Pública (ISP) la información de vigilancia obtenida en el laboratorio sobre los brotes ocurridos en Chile. 2. Algunos laboratorios mostraron una falta de valoración de su aporte a la atención de los pacientes. Infraestructura 3. Al menos uno de los laboratorios visitados necesita financiamiento para ampliar el tamaño del laboratorio actual y crear un mejor ambiente de trabajo. Equipo 4. La mayor parte de los laboratorios no tenían financiamiento suficiente para mantener el equipo en buenas condiciones de funcionamiento. 5. No todos los laboratorios tenian microscopios estereoscópicos. Estos faltaban o no se usaban para la selección de colonias. 6. En algunos casos, se usaba papel de pH en lugar de pehachímetros. En ocasiones, esta cinta de pH no era la adecuada. Garantía de calidad 7. Se detectaron posibles errores en las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos realizadas mediante la técnica de Kirby y Bauer, debido a la ausencia o al uso inadecuado de procedimientos de control de calidad para los medios de cultivo, tales como: i. el pH (7,2-7,4); ii. la profundidad del medio (4 mm); iii. falta de uso de las cepas de la ATCC según normas de la NCCLS; iv. no determinación de la turbidez del inoculo (escala de McFarland); y v. temperatura de cultivo inadecuada. Recursos humanos 8. No existe ningún programa de educación continua para el personal no profesional. 9. Falta capacitacion en algunos laboratorios de hospital respecto a los procedimientos para realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos a fin de velar por la obtención de datos confiables. Bioseguridad 10. El material infeccioso estaba transportándos en recipientes abiertos, sin tapa. 11. Hay programas de bioseguridad establecidos, pero el personal carece de adiestramiento acerca de la evacuación en caso de incendio y de la limpieza de derrames de material biológico. 12. En ocasiones, los extinguidores de incendio no estaban ubicados dentro del laboratorio y el personal no estaba capacitado para usarlos adecuadamente. 4. Recomendaciones Pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos

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Los laboratorios deben ser más estrictos al estandarizar los procedimientos usados para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Se encontraron deficiencias en el control de calidad de los medios de cultivo. Estos controles incluyen el requisito de que los medios tengan un pH de 7,2 a 7,4, la profundidad adecuada del medio en las placas (4 mm) y el uso de patrones adecuados de turbidez para el inóculo usado para sembrar las placas. Estos factores influyen en el tamaño de los halos de inhibición resultantes y determinan la exactitud, la fiabilidad y la significación de los datos que se obtienen para la red de vigilancia del país. El control de calidad de los procedimientos para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos debe ser estandarizado en todos los laboratorios que integran la red de vigilancia. El control de calidad de los medios de cultivo y de los reactivos de origen comercial es imprescindible para comprobar la veracidad de la documentación proporcionada por el proveedor. Asi como se realizan actualmente los antibiogramas por el metodo de Kirby Bauer, los resultados son de veracidad dudosa (no es posible predecir si son o no reales). Adiestramiento en la realización de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos Los laboratorios que integran la red deben procurar que se reciba la capacitacion adecuada acerca de los procedimientos correctos para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Si no se está recibiendo esa capacitacion, esta debe solicitarse formalmente. Una vez proporcionada esta capacitacion, los instructores deben visitar los laboratorios que participan en la red de vigilancia para comprobar que los procedimientos de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y de control de calidad están adecuadamente estandarizados y se ejecutan. Bioseguridad Los procedimientos de bioseguridad, acompañados de la capacitacion apropiada, son esenciales en el laboratorio. En general, los laboratorios visitados tenían buenos procedimientos de bioseguridad. Sin embargo, el personal carecía de conocimiento acerca de la evacuación en caso de incendio y de cómo manejar adecuadamente el derrame de un producto biológico. Los laboratorios deben tener un extinguidor de incendios ubicado dentro del laboratorio. El personal debe conocer su ubicación y saber cómo usarlo. La mayor parte de los laboratorios no utilizaban buenos procedimientos de bioseguridad para descartar los desechos. Las placas y reactivos se depositaban en recipientes abiertos, sin tapas. Los materiales desechados (placas y reactivos) deben colocarse en recipientes cerrados con tapa durante el transporte para el autoclavado. Las placas y reactivos que son transportados de una zona del laboratorio a otra pasando por áreas comunes usadas por otros miembros del personal, también deben colocarse en recipientes cerrados con tapa. Todo el personal que trabaja o ingresa a los laboratorios debe usar bata de laboratorio. Equipo Es imprescindible que los laboratorios cuenten con fondos para reemplazar el equipo averiado o para adquirir equipo moderno y actualizado, con la finalidad de hacer más eficiente el trabajo y que los resultados sean confiables. Función del laboratorio de hospital

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El laboratorio de hospital contribuye considerablemente a la asistencia del paciente, a la recopilación de los datos de vigilancia y a las actividades de control de las enfermedades infecciosas. El personal necesita valorar esta importante función en la atención de la salud y sentirse valorado por los servicios prestados. Vigilancia La información recopilada sobre brotes de enfermedades bacterianas por parte de los laboratorios de hospital debe comunicarse y compartirse con las autoridades sanitarias en los distintos niveles del sistema, en especial con el ISP. De otro modo, no se lleva a cabo el seguimiento ni se actúa en consecuencia de la información obtenida por el sistema de vigilancia basado en el laboratorio. Para que la vigilancia de las enfermedades bacterianas tenga sentido y sea verdaderamente eficaz, las actividades deben estar mejor coordinadas. 5. Resultado de las visitas a los hospitales

En los hospitales Exequiel González Cortés- Hospital pediátrico, Padre Hurtado, Carlos Van Buren, Calvo Mackena, de los Andes, y Clinico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile, se uso como guia en las visitas el cuestionarios OPS: " Evaluación de Laboratorio para la vigilancia de enfermedades de etiología bacteriana". En la Clinica las Condes, y en los Hospitales Barros Luco Trudeau, Regional de Rancagua, del Salvador, y el Clinico de la Universidad de Chile, se uso la Guía para monitoreo rápido de la calidad de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos Doc OPS/DPC/CD/273/03 (ver anexos). El primer instrumento de evaluación mencionado mas arriba, no siempre fue el más adecuado ya que incluyó áreas como la investigación o la existencia de instrumental altamente sofisticado que no está al alcance de un hospital asistencial público chileno. Por otro lado, permitio cuantific aspectos de infraestructura, recursos humanos, equipamientos e insumos, procedimientos, sistema de calidad bioseguridad y mantenimiento, y del sistema de vigilancia. Los resultados de esta cuantificacion en los distintos nosocomios se describen en el anexo 4. La segunda guia estuvo destinada a establecer 3 elementos principales: i. como se ejecuta el control de calidad interno; ii. la respuesta del Laboratorio Nacional de Referencia a los requerimientos de los laboratorios del pais; y iii. la difusión local que se realiza de la información recolectada en los nosocomios sobre cuales son las especies prevalentes y el patron de susceptibilidad de las mismas a los antibioticos. Hospital Exequiel González Cortés- Hospital pediátrico Laboratorio de Bacteriología Responsable del laboratorio: Dra. Carmen Mendoza Este es un hospital pediátrico de alta complejidad con 170 camas y pertenece al Ministerio de Salud. Es un laboratorio tipo intermedio donde no se realiza la investigación de TB y ITS ni se realizan pruebas de biología molecular. La planta fisica del laboratorio se encuentra en un edificio antiguo independiente del hospital. Para ingresar a él es necesario cruzar la calle. Está en un tercer piso y tiene una sola puerta de entrada a través de una escalera. El mantenimiento de pisos, paredes y ventanas es precario, sobre todo por falta de pintura. El laboratorio no cuenta con sistema de ventilación ni de distribución de gas. Debería tambien existir otro baño para uso del personal. Las distintas áreas del laboratorio estan bien diferenciadas y con espacios adecuados: recepción de muestras, preparación de material, sala de lavado y esterilización, y dos salas de

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procedimientos. Es conveniente que se considere cambiar la superficies de las mesadas de trabajo; estas deberian ser lisas sin uniones y de material no absorbente. La balanza analítica debe estar separada de donde esta el horno de microondas, que por otra oparte es para el uso particular del personal. El laboratorio procesa aproximadamente 3000 muestras mensuales. Para este trabajo el recurso humano es suficiente y está constituido por 3 Tecnólogos Médicos, uno de los cuales actua como jefe, y 4 técnicos, 2 de los cuales preparan los medios de cultivo. No cuentan con secretaria. Tienen estudios de costo de las actividades del laboratorio. Se cuenta con programas continuos de capacitación interna y externa, pero seria conveniente difundir e implementar los conocimientos adquiridos hasta la fecha. En cuanto a equipamientos e insumos, si bien no hay dificultades para adquirir reactivos y/o medios de cultivo, no sucede lo mismo con la adquisición y/o renovación de equipos. Es necesario que exista un programa de mantención de equipos y cuente con suficientes equipos de computación, que faciliten el manejo de la información del laboratorio. (por lo menos 1 computadora). No se cuenta con un manual actualizado y propio de todos los procedimientos que realiza el laboratorio con los correspondientes flujogramas del manejo de los distintos tipos de muestras que se procesan. Es conveniente que se revise el ensayo de susceptibilidad a los antibioticos (Kirby Bauer) incluyendo la selección de antimicrobianos a probar en el antibiograma. Ademas, es aconsejable usar placas de petri individuales para el procesamiento de muestras de orina; nivelar las mesadas donde se plaquean los medios; revisar la metodología diagnostica de los diferentes grupos de E. coli diarreogénicos; y desarrollar un cepario propio, manteniendo las cepas congeladas a -20ºC. Aunque se realiza el control de calidad de medios de cultivo y discos usados en las pruebas de susceptibilidadad, no siempre existen registros de todas las acciones realizadas para el control de calidad. Las fechas de vencimiento de los reactivos debe verificarse periodicamente. Cuando sea necesario implementar medidas correctivas (por ej. zonas de inhibición fuera de rango de acuerdo al manual de la NCCLS cuando se prueban los discos de antibiograma), los potenciales fallos responsables de error y las medidas correctivas implementadas deben figurar en los registros. Las condiciones de bioseguridad y mantenimiento deben mejorar; no se cuenta con gabinetes de bioseguridad nivel I y II ni lavamanos. En futuros programas de adquisición de equipos se debería considerar adquirir una ducha de emergencia y lavador de ojos para ubicarlo en un lugar accesible al personal del laboratorio. El flujo de personal que circula por las diferentes areas debe reordenarse,ya que hay muchos cruzamientos de personas en los pasillos con gradillas, muestras, recipientes con material contaminado, etc. Es importante normatizar el transporte de las muestras al laboratorio y la recepción de estas con las correspondientes medias de bioseguridad, ya que no se cuenta en forma regular con un contenedor adecuado y con tapa durante el transporte. Asimismo, deberian eliminarse los tapones de algodón en los tubos que contienen l íquido. Todo el personal debe ser capacitado en el uso de extinguidores para incendio y los auxiliares para limpieza de pisos y mesadas en el seguimiento de las normas de bioseguridad. La contribución del laboratorio a la vigilancia de la resistencia en el hospital es significativa y la comunicación con el comité de IH es muy buena. Sin embargo, es importante que el

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laboratorio difunda periódicamente a los clínicos la información obtenida sobre especies prevalentes en la IH y su patron de resistencia Hospital Padre Hurtado Laboratorio de Bacteriología Responsable: Dra. Paola Pidal Este es un hospital general de atención infantil y de adultos, que ademas es maternidad. Es un hospital nuevo (1998) de 340 camas que pertenece al Servicio de Salud Metropolitano Sur- Oriente. Asociado al hospital esta el Centro de Referencia en Salud (CRS), centro de atención secundaria, que recibe pacientes procedentes de los 10 consultorios de atención primaria del sector. Es un hospital piloto en gestión administrativa y la mayor parte de sus recursos provienen del ministerio de Hacienda, pero la dependencia técnica es del Ministerio de Salud. El hecho de que sea un hospital piloto le da una mayor posibilidad de recursos. La planta fisica es nueva , moderna, sólida , con buena iluminación y mantenimiento. El Laboratorio de bacteriología se encuentra en el primer piso del mismo edificio. Las vias de acceso estan bien señalizadas. Como es un laboratorio nuevo pensado para las funciones a realizar, se encuentra dividido en diferentes áreas las que son amplias y adecuadas. No cuenta con aire acondicionado. El laboratorio recibe aproximadamente 2500 muestras mensuales, 538 procedentes de CRS, y 2000 del hospital. El recurso humano esta constituido por un médico microbiólogo, 3 Tecnólogos Médicos, 2 tecnicos, 2 auxiliares de servicio para todo el laboratorio y 1 auxiliar de aseo (empresa externa). El personal es competente y suficiente para las actividades que se realizan. La capacitación e s continua ya que aplican nuevas metodologías en base a las necesidades. No se cuenta con secretaria. El equipamientos e insumos son adecuados a las necesidades, pero es necesario separar en diferentes autoclaves la esterilización para descontaminación del material. Cuentan con un buen manual de procedimientos, manual de calidad y manual de toma de muestras. El personal está capacitado para realizar nuevos test diagnósticos como por ejemplo para Ehrlichia y Legionella. Para el programa de infertilidad que se iniciará el próximo año se debería considerar el diagnóstico de Chlamydia trachomatis. Actualmente, es necesario revisar la metodología diagnostica de los diferentes grupos de E. coli diarreogénicos. Como parte del sistema de garantia de calidad se cuenta con buenos registros de calidad internos y de procedimientos para realizar las medidas correctivas. Sin embargo, se debe incorporar el control de calidad de los medios de cultivo: ph, altura del medio, etc. Las medidas de bioseguridad deben mejorar. No cuenta con muebles para el mantenimiento con seguridad adecuada de reactivos químicos (reactivos peligrosos estan en el piso); ademas, todo el personal debe conocer el manejo de los extinguidores y del plan para el caso de emergencias. En el CIH participan 20 personas. Esto asegura una amplia participación en el tema del personal del hospital. La jefa de Bacteriología es la encargada del Comité de Infeccion Hospitalaria (CIH), en consecuencia la comunicación y coordinación del laboratorio de bacteriología con el CIH es muy buena. Diariamente reciben información de los datos del laboratorio que apoyan la vigilancia. Tambien participan en proyectos internacionales:

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SENTRY y SIREVA para vigilancia de la resistencia en S. pneumoniae. Se recomienda fortalecer aun mas la retroalimentación de la información obtenida en el laboratorio hacia el resto de los servicios del hospital. Institución: Hospital Carlos Van Buren Laboratorio de Bacteriología Responsable del laboratorio: Q.F. Mariana Torres El Hospital Carlos Van Buren es un hospital de alta complejidad con una capacidad de 620 camas. La estructura del edificio es sólida aunque bastante antigua. El Laboratorio se encuentra en una de las alas laterales del hospital, ubicado en un segundo piso con una entrada independiente al edificio central. Tiene una sola puerta de ingreso a través de una escalera que termina muy cerca de la mesada donde se reciben las muestras lo que se considera riesgoso por la posibilidad de accidentes y /o derrames además que no hay otra vía de evacuación. El laboratorio de Bacteriología, que sirve de referencia regional es parte del Laboratorio Central. La planta fisica del laboratorio no cuenta con el espacio adecuado para desarrollar de la mejor manera sus labores. Se observa una falta de mantenimiento de paredes, pisos y ventanas, principalmente por falta de pintura. Ademas el laboratorio no cuenta con sistema de ventilación por lo cual se deben abrir la(s) ventana(s) lo que no esta de acuerdo con las medidas de seguridad correspondientes a un laboratorio de bacteriología. Por la misma causa, el área de recepción de muestras deberia ser ubicada en otro lugar ya que esta muy cerca de la escalera de entrada. En las distintas áreas del laboratorio es necesario separar y definir áreas limpias y sucias. El laboratorio cuenta con el personal suficiente para sus actividades, 6200 muestras mensuales. En el trabajan 3 Tecnólogos Médicos, uno de los cuales realiza las labores de jefatura; 8 técnicos, 2 de los cuales están en preparación de medios; y 1 auxiliar. Poseen un sistema de información computarizado para manejo de las muestras, pero no cuenta con secretaria. La incorporación de una secretaria permitira liberar al personal profesional y técnicos de las labores administrativas. Es necesario capacitar al personal en forma continua para la incorporación de nuevas tecnologías. Si bien no hay problemas para comprar reactivos y/o medios de cultivo, no sucede lo mismo con la adquisición y/o renovación de equipos. Es necesario adquirir otro microscopio y la ejecución de un programa de mantención de equipos. No se cuenta con un manual actualizado y propio de todos los procedimientos que realiza el laboratorio con los correspondientes flujogramas del manejo de los distintos tipos de muestras que se procesan. Cuando este se haga, se debe revisar el protocolo de selección de los antimicrobianos ensayados en el antibiograma; incorporar el uso de sangre de cordero para la preparación da las placas de agar sangre; y revisar la metodología diagnostica de los diferentes grupos de E. coli diarreogénicos. Aunque se realiza control de calidad de medios de cultivo, y de los discos de antibiotico usados en las pruebas de susceptibilidad, no siempre están todos los registros (lo que abre dudas sobre si el control se lleva o no cabo). Asimismo, es necesario incorporar a los registros las medidas correctivas implementadas en los casos en que se esta fuera de los rangos establecidos y determinar en forma regular la fecha de vencimiento de los reactivos y del nefelometro de Mac Farland.

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No hay gabinetes de bioseguridad nivel I y II. Es necesario que el laboratorio clasifique los desechos y que se supervise el uso de los elementos de bioseguridad. La coordinación con el CIH es constante y la vigilancia que realiza el laboratorio es reconocida en su capacidad para la deteccion de brotes, asimismo y participan en la toma de decisiones destinada al control. Institucion; Hospital Calvo Mackena Laboratorio de Bacteriología Responsable del laboratorio: Dra. Isabel Margarita Alvarez Arena Es un hospital pediátrico de referencia de nivel 1, con 286 camas, que atiende una población de aproximadamente 267.649 niños de la ciudad de Santiago. Se reciben muestras de 26 servicios clínicos. Las enfermedades más frecuentes son las oncológicas. La planta fisica de la bacteriología es moderna, limpia, con aire acondicionado y excelente iluminación y ventilación. El área de almacenamiento de medios estaba muy limpia, bien organizada, y con un mantenimiento excelente. Ademas de la jefa del laboratorio, el recurso humano disponible es adecuado y esta constituido por 3 tecnicos médicos y 4 estudiantes en adiestramiento. Todos muestran un encomiable interes por mejorar. El equipamiento es moderno y la provision de reactivos e insumos suficiente. Sin embargo, poseen un microscopio estereoscópico que no se está usando y aunque hay 1 computadora en el laboratorio y se están haciendo adelantos en la computadorización de los datos, todavía hace falta otra computadora para preparar los informes. No se registran los resultados de las pruebas de esterilidad para el control de calidad de los medios de cultivo, ni los resultados de las pruebas bioquímicas de los aislamientos bacterianos examinados. Es necesario capacitar a todos los funcionarios para familiarizarlos con la terminología, propósitos, aspectos de gestión, elaboración de documentación, controles, registros, etc. de un sistema funcionante de garantia de calidad. Las condiciones de bioseguridad deben mejorar. Se usa un recipiente de plástico abierto a los lados y sin tapa para recoger el material que debe ser autoclavado. Los materiales como las placas y los reactivos deben desecharse en envases cerrados con tapa a prueba de derrames, antes de ser transportados al autoclave. El extinguidor de incendios está ubicado en el pasillo, debe ser reubicado dentro del laboratorio. Se recomienda la creación de un equipo que se aboque a todos los aspectos que tienen relación con bioseguridad. La capacidad técnica del laboratorio permite realizar un diagnóstico presuntivo o definitivo de la mayoría de los agentes bacterianos sujetos a vigilancia. Se cumple la normativa vigente de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles, pues se cuenta con un equipo de vigilancia a nivel local que comprende los tres subsistemas de vigilancia (Morbilidad, Laboratorio y Ambiente), coordinado por un profesional. Además, se confirman los casos por diagnóstico de laboratorio. El laboratorio notifica los brotes al Ministerio de Medio Ambiente, pero no al ISP, y el Ministerio de Medio Ambiente no notifica los brotes al ISP. Deberia existir un sistema más integrado de notificación, ya que en este momento el ISP parece estar desconectado de este aspecto de la vigilancia.

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El tiempo de entrega de resultados para las muestras enviadas al laboratorio es adecuado y la comunicación con los médicos excelente. Entre enero y diciembre de 2003 el laboratorio recibió 1847 muestras de heces. El problema más frecuente son los rotavirus. Ha habido aislamientos de ECEP, comunes en los niños, 10 aislamientos de Salmonella y 14 aislamientos de Shigella. Desde agosto de 2003 el laboratorio ha introducido el cultivo para Campylobacter y ha hecho 2 aislamientos Varios niños con leucemia murieron hace un año a causa de una IH causada por Acinetobacter y asociada al uso de sondas traqueales. Como consecuencia se ha fortalecido el comité de control de infecciones con participación de epidemiólogos, bacteriólogos, médicos y enfermeras. Hospital de los Andes Laboratorio de Bacteriología Responsable del Laboratorio: Dr. Alfredo Bravo Responsable de Bacteriología: T.M. Paula Román Este es un hospital de nivel 2 con 214 camas, que atiende una región con una población de 100.000 habitantes. El 60% de las muestras que recibe el laboratorio provienen de 7 dispensarios y un 40% del departamento de urgencias y de los pacientes internados en el hospital. El mayor problema individual de atención a largo plazo son los traumatismos. La planta fisica es pequeňa; la ventilación deficiente (un solo ventilador); no hay aire acondicionado; y las persianas de las ventanas no se abren, de manera que no entra luz natural en el laboratorio. Deberia haber mas iluninacion y aire acondicionado. Actualmente, el laboratorio de bacteriología no tiene presupuesto permanente ni fuentes alternativas constantes de financiamiento. Ademas del profesional que actua como jefe del laboratorio, este posee 2 técnicos medicos y 2 ayudantes que procesan las muestras. Este personal es suficiente para el numero de muetras que se procesan. El equipamiento debe mejorar. Aunque posee 2 autoclaves separados, uno para la esterilización de materiales contaminados y otro para el material limpio, debe adquirirse un microscopio estereoscópico, y un turbidímetro. La computadora usada para recopilar los datos de vigilancia antimicrobiana para la red está descompuesta. Los datos recopilados hasta julio han sido enviados al ISP, pero los datos reunidos hasta septiembre todavía no se han enviado. La computadora se ha enviado recientemente a reparación. El laboratorio posee libros de microbiología, pero no tiene manual de procedimientos. El laboratorio tiene buenos registros de temperatura en las incubadoras, la mayor parte de los refrigeradores y los congeladores. Existen controles de esterilidad apropiados para los medios de cultivo y se llevan registros. Por otro lado, otras medidas de control de calidad no se ejecutan. Asi, aunque tienen un un pHchímetro, no se comprueba el pH de los medios de cultivo usados para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y no todos los medios de cultivo existentes en el refrigerador de almacenamiento de medios estaban fechados o rotulados adecuadamente (y no había registros de temperatura para este refrigerador). En el área de almacenamiento de medios de cultivo había botellas cubiertas de polvo, medios de

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cultivo derramados y medios de cultivo vencidos. La capacitacion sobre los procedimientos en uso para ejecutar el control de calidad es deficiente; aunque se respetan las fechas de caducidad de los discos de antibióticos, el personal usaba 8 discos por placa para ahorrar dinero, cuando los procedimientos indican que deben usarse 5 ó 6 discos por placa para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, . La bioseguridad debe fortalecerse y el personal deberia ser capacitado en estos procedimientos. El extinguidor de incendios debe ser reubicado en el interior del laboratorio de bacteriología. Los materiales como placas y reactivos deben desecharse en recipientes cerrados a prueba de derrames, con tapas, antes de ser transportados para autoclavar al área de descontaminación, ubicada en otra sección del laboratorio. La vigilancia de agentes enteropatógenos se basa en la recepcion de aproximadamente cien muestras de heces por mes. Como esperado, hay más casos de diarrea durante los meses de verano. Los rotavirus son los agentes enteropatógenos más importantes. Entre las bacterias, los aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, Salmonella y Shigella . En 2002, hubo sólo 5 aislamientos de Salmonella: 1 de Salmonella grupo D y 4 de Salmonella typhi. Tambien hubo 10 aislamientos de Shigella: 9 de Shigella flexneri y 1 de Shigella sonnei. Hubo 103 aislamientos de Escherichia coli. Ninguno de ellos fue ECEH. Hospital Clinico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile Laboratorio de Microbiología, Facultad de Medicina Nombre del responsable: Dra. Patricia García Este es un hospital privado de 500 camas, ubicado en la zona céntrica, que atiende a una población de 5.000.000 de habitantes. Posee 6 unidades de cuidado intensivo y 4 unidades de cuidado intermedio. En el lugar donde funciona el laboratorio visitado, tambien funciona un departamento de pacientes ambulatorios. Hay otros 2 consultorios para pacientes ambulatorios en la zona aledaña y 12 unidades donde se recogen muestras en la ciudad. La planta física en que se realiza la bacteriología, es adecuada al volumen de trabajo; posee buena iluminación y ventilación; esta muy limpio y bien organizado. Las operaciones de laboratorio se llevaban a cabo de una manera muy eficaz. La computadorización de los procedimientos para el procesamiento de las muestras, para la recopilación de los datos de laboratorio y para consignar los resultados de las pruebas bioquímicas ha aumentado su eficacia. El hospital subcultiva en placas las muestras recibidas. Estas placas, más las muestras provenientes de los departamentos de consulta externa y de las 12 unidades de recolección de muestras, se envían al laboratorio de bacteriologia para la realización de pruebas adicionales. De las 10.000 muestras recibidas anualmente, el 20% provienen del hospital central y 80% de los departamentos de consulta externa. De todas las muestras recibidas, el 70% son de orina. Ademas de la jefa del laboratorio, el personal consiste en 2 médicos, 10 técnicos, 18 ayudantes y 2 secretarias. El Hospital Central tiene 3 técnicos de guardia activa durante las 24 horas, 7 días a la semana. El laboratorio posee los reactivos, insumos y equipo necesario, incluyendo un sistema automatizado para llevar a cabo las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. El numero de computadoras es suficiente. El control de calidad interno es adecuado, pero en una de las estufas habia discrepancias entre la hoja de registro de temperaturas y la temperatura real del aparato.

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La bioseguridad deberia mejorar. El material que se autoclava se transporta en recipientes sin tapa; un miembro del personal transportaba a mano una pila de placas sembradas de un área del laboratorio a otra; no hay señalización en el laboratorio que identifique las diversas áreas; y en una de las mesadas habia una probeta rota. Se cumple la normativa vigente de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles pues cuentan con un equipo de vigilancia a nivel local que comprende los tres subsistemas de vigilancia (Morbilidad, Laboratorio y Ambiente). Además, los casos son confirmados por el diagnóstico de laboratorio. La capacidad técnica del laboratorio permite realizar un diagnóstico presuntivo o definitivo de todos los agentes bacterianos sujetos a vigilancia. Se reciben aproximadamente 3000 muestras de heces por año: de ellas, 2% son positivas para Salmonella, 1% positivas para Shigella, 1% positivas para ECEH y 2% positivas para Campylobacter. El laboratorio tiene capacidad para detectar la toxina asociada con las cepas de ECEH mediante técnicas der ELISA y RPC. El laboratorio también tiene capacidad para serotipificar Salmonella. Asimismo tiene una gran colección de cepas para ser usadas en investigaciones. Hospital Barros Luco Trudeau Laboratorio de Bacteriología Responsable: Dra. Marcela San Martín La planta fisisca es antigua, con buena iluminación y regular mantenimiento. La bacteriología se encuentra en un segundo piso, adjunto al laboratorio central. No cuenta con equipo de aire acondicionado. Las caracteristicas del hospital, su personal, y el volumen de trabajo en el laboratorio de bacteriologia se muestran en el cuadro 5. Se cuenta con personal capacitado y suficiente para las actividades del laboratorio, el cual presenta una gran motivación por las actividades que realiza. El personal está en continua capacitación y aplica nuevas metodologías en base a las necesidades requeridas. Poseen reactivos e insumos pero el equipamiento es antiguo. Deben mejorar los registros de sus actividades, sobre todo de los controles de temperatura de los equipos. El manual de procedimientos está en elaboración. La determinación del pH del Mueller Hinton se realiza con cinta con graduación de 0.2 a 0.2. Se llevan a cabo los ensayos para timina/timidina, presencia de cationes y existen los registros que lo prueban. El control del (grosor) espesor del Mueller Hinton es inadecuado. Algunas de las placas observadas tenían un espesor superior a los 4 mm. El plaqueo se hace sin medición de lo que se dispensa. Además, relatan tener problemas para conseguir una superficie que asegure un mismo nivel en toda la superficie de la placa. Como suplemento usan sangre de cordero, lo cual es adecuado. La conservación de los discos de antibiograma y las cepas ATCC es adecuada. Descartan los discos vencidos. Los discos se ensayan cuando inician un lote y posteriormente cada 15 días usando las cepas ATCC correspondientes. Los registros muestran que los ensayos de control de calidad se llevan a cabo, pero no existe registro de acciones correctivas cuando hay discrepancias con las tablas de la NCCLS; cual es el origen de esas discrepancias; y como éstas fueron solucionadas. En cada placa de 100x15 mm se colocan 5 discos y en las de 150x20 mm, 9 sensidiscos. Poseen las tablas de la NCCLS, 2003. No hay nefelometro de Mac Farland ya que utilizan turbidímetro, lo cual es adecuado.

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Consideran que el tiempo de respuesta del Laboratorio Nacional de Referencia (ISP) con relación al material que se le envía para verificación, es de alrededor de un mes, excepto cepas de meningitis en que la respuesta llega con mayor rapidez. La difusión de la información local de resultados debe mejorar. Aunque en el hospital se distribuye periódicamente la prevalencia de las diferentes especies aisladas y su patron de resistencia a los antibióticos, no se discrimina si provienen de IH o comunitaria. Clinica las Condes Laboratorio de bacteriologia Responsable: Dra. Teresa Lobos Este es el hospital privado mas importante de Chile. El Laboratorio se encuentra en un segundo piso. Las caracteristicas del hospital, su personal y el volumen de trabajo en el laboratorio de bacteriologia se muestran en el cuadro 5. La planta fisica es moderna, y el espacio mantenimiento. Posee climatización ambiental.

adecuado,

con buena iluminación y

El personal mantiene una permanente capacitación , aplica nuevas técnicas en base a las necesidades requeridas y es suficiente para las actividades del laboratorio (Cuadro 5). Ademas demuestra tener una gran motivación. El equipamiento es excelente y cuenta con todos los insumos necesarios para las actividades que realiza. Existe un manual de operaciones que contempla las distintas técnicas en uso, y esta actualizado. Miden el PH del Mueller Hinton con cintas con graduación de 1.0 a 1.0 (lo que es incorrecto. Debe usarse un pHmetro o cintas graduadas de 0,1 a 0, 1 o 0,2 a 0,2). Se realiza la determinación de timina / timidina, y cationes en el Mueller Hinton y los registros son pertinentes. El control del (grosor) espesor del Mueller Hinton en las placas es inadecuado. Deben usar dispensador para asegurar la cantidad de medio vertido en la placa. Suplementan el Mueller Hinton con sangre de cordero. Los discos de antibiograma y cepas de ATCC se almacenan adecuadamente, pero debe mantenerse en las heladeras solo los discos en uso; separado de lo que se encuentra en desuso y propender a la eliminación del material que no se usa, para evitar confusiones. El control de los discos se realiza cuando inician un lote y después semanalmente. Para ello poseen las cepas ATCC correspondientes. Los registros de los ensayos de los discos son pertinente, pero no hay registro del origen de las discrepancias, ni de acciones correctivas cuando estas existen. En cada placa de 100x15 mm se coloca un máximo de 5 discos. Utilizan tablas actualizadas de la NCCLS. El tubo de Mc Farland se cambia cada 6 meses y lo controlan periódicamente con un turbidímetro. Envían cepas para confirmación casi diariamente al Laboratorio Nacional de Referencia (ISP) y la respuesta nunca es superior a los 15 días. Anualmente se distribuye entre el personal de salud la prevalencia de las diferentes especies aisladas de origen hospitalario y su perfil de resistencia. No se diferencia entre las especies

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provenientes de infección nosocomial y aquellas provenientes de pacientes internados que adquirieron la infección en la comunidad. Hospital Regional de Rancagua Laboratorio de Bacteriología Responsable: TM María Elena Díaz La planta fisica es antigua. El Laboratorio de microbiología se encuentra en un segundo piso, separado del laboratorio central. La iluminacion es adecuada, pero su ventilación deficiente. Carece de equipo de aire acondicionado. Las caracteristicas del hospital, su personal y el volumen de trabajo en el laboratorio de bacteriologia se muestran en el cuadro 5. Tienen los reactivos e insumos necesarios, pero el equipamiento es antiguo y faltan los controles de temperatura de estufas y heladeras. Debería solucionarse a la brevedad la falta de autoclaves, tanto para esterilizar como principalmente para descontaminar, ya que es un riesgo para la bioseguridad el traslado de material contaminado por el hospital. Se cuenta con recurso humano capacitado, y con gran motivación, pero es insuficiente para las actividades del laboratorio (Cuadro 5). El manual de procedimientos que usan es el conjunto de manuales operativos provistos por el ISP (Deben confeccionar su propio manual de procedimientos, y actualizarlo periódicamente; además de darlo a conocer a todo el personal del laboratorio de bacteriología). Aunque poseen pHmetro, no determinan el pH del Mueller Hinton pero si la presencia de timina / timidina, y cationes. No controlan adecuadamente el espesor del agar en las placas, el que debe ser de 4 mm. El plaqueo se hace sin medición de lo que se dispensa en cada placa. Suplementan el agar con sangre de cordero. Los discos de antibiograma y cepas de ATCC se guardan adecuadamente y descartan los discos vencidos. Establecen si la carga es adecuada cuando inician un lote y después cada 15 días, usando las cepas ATCC correspondientes provistas por el ISP. Descartan los discos cuyo rango no coincide con el de las tablas de ATCC, pero no registran el origen potencial de las diferencias. Llama la atención que algunas lecturas de los rangos con cepas control muestras sostenida tendencia a estar cerca del límite superior, sin que se anote las posibles causas. No anotan acciones correctivas, ni origen probable de las fallas en control de calidad. Colocan 7 -9 discos por placa de 100x15 mm, usando un dispensador. Disponen de las tablas de la NCCLS, 2003. El tubo de Mac Farland es preparado en el laboratorio y se cambia cada 3 meses, pero no controlan que la turbidez sea la adecuada (0,5) cuando lo preparan. Se almacena adecuadamente. Poseen un excelente registro de las cepas que envían para verificación al Laboratorio Nacional de Referencia (ISP) y la mayor parte de las veces consideran que la respuesta es adecuada. La última vez que se publicó la informacion sobre prevalencia de las bacterias aisladas en el hospital y su perfil de resistencia, sin discriminar su origen, fue en 1998. La difusión a nivel local de información sobre la resistencia de aislamientos de IH, facilitará el uso racional de los antibióticos en este tipo de infecciones.

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Sería conveniente que el personal del Laboratorio de Microbiología tuviera acceso fácil a internet, ya que gran parte de la información entregada por el ISP en esta área está en la página web institucional. Hospital del Salvador Laboratorio de Bacteriología Responsable: Dra. Crystal Juliet La planta fisica es antigua. La bacteriologia se encuentra en un segundo piso, separado del laboratorio central. Tiene buena iluminación y esta bien mantenida. Carece de equipo de aire acondicionado. Las caracteristicas del hospital, su personal y el volumen de trabajo en el laboratorio de bacteriologia se muestran en el cuadro 5. El equipamiento es antiguo y faltan los registros de los controles de temperatura. En ocasiones carecen de los insumos para las actividades que realizan. El personal esta capacitado y motivado y es suficiente para las actividades del laboratorio (Cuadro 5). Cuenta con un manual de procedimientos propio y antiguos manuales del ISP. (Deberian confeccionar un unico manual de procedimientos y actualizarlo periódicamente; además de darlo a conocer a todo el personal del laboratorio de bacteriología.) La determinación del pH del Mueller Hinton se realiza con cinta con graduación de 1 en 1. Se llevan a cabo los ensayos para timina/timidina y la presencia de cationes y existen los registros que lo prueban. Aunque refieren dispensar medido el medio de cultivo a las placas, el control del (grosor) espesor de 4 mm del agar Mueller Hinton en las placas no parece ser adecuado. Como suplemento usan sangre de cordero o humana (solo deben usar sangre de cordero). La conservación de los discos de antibiograma y las cepas ATCC es adecuada, pero se encontraron discos vencidos en las heladeras. Estos son usados si pasan los controles. Los discos se ensayan cuando inician un lote y posteriormente cada 7 días usando las cepas correspondientes de la ATCC. Los registros muestran que los ensayos se llevan a cabo, pero no existe registro de cuando hay discrepancias con las tablas de la NCCLS; cual es el origen de esas discrepancias; y como éstas se solucionaron. En cada placa de 100x 15 mm se colocan 8 sensidiscos y en las de 150x20 mm, 12. Tienen las tablas de la NCCLS 2003. Utilizan un Mac Farland casero, el cual es cambiado cada 3 meses, pero que no es controlado en turbidez (0,5) al momento de la preparación, ni es almacenado en oscuridad, como lo indica la norma. Consideran que la respuesta del Centro Nacional de Referencia (ISP) con relación al material que se le envía para verificación, es de alrededor de una semana. En el hospital se distribuye anualmente la prevalencia de las diferentes especies aisladas y su patron de susceptibilidad a los antibióticos, en dos tipos de informes; en uno se informa el total de pacientes hospitalizados y en otra las correspondientes a infección Intrahospitalaria. Hospital Clinico de la Universidad de Chile Laboratorio de Bacteriología Responsable: Dra. Verónica Ramírez

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La estructura del edificio es antigua pero recientemente remodelada y con buen mantenimiento. El Laboratorio de microbiología se encuentra en un subterráneo, adyacente al laboratorio central. Se cuenta con recurso humano capacitado, motivado y suficiente para las actividades del laboratorio (Cuadro 5). Aunque parte del equipamiento es antiguo, todavía es adecuado. Carecian de los controles de temperatura. Poseen los insumos necesarios para las actividades que realizan. Deben confeccionar su propio manual de procedimientos, y actualizarlo periódicamente; además de darlo a conocer a todo el personal del laboratorio de bacteriología. El manual de procedimientos esta incompleto (actualmente en revisión). La determinación del pH del Mueller Hinton se realiza con cinta con graduación de 1,0 en 1,0. Se llevan a cabo los ensayos para timina/timidina y la presencia de cationes y existen los registros que lo prueban. El agar de Mueller Hinton se coloca en cada placa sin medir lo que se dispensa y en consecuencia, el espesor del agar en las placas no se controla apropiadamente. Como suplemento del agar de Mueller Hinton usan sangre de cordero. La conservación de los discos de antibiograma y las cepas ATCC es adecuada, pero se encontraron discos vencidos en las heladeras. Los discos se ensayan cuando inician un lote y posteriormente cada 7 días usando las cepas correspondientes de ATCC. Los registros muestran que los ensayos se llevan a cabo, pero no existe registro de acciones correctivas de cuando hay discrepancias con las tablas de la NCCLS; cual es el origen de esas discrepancias; y como éstas se solucionaron. Llama la atención la gran cantidad de registros fuera de rangos en controles de calidad a lo largo del año con distintas cepas y con distintos antimicrobianos. En cada placa de 100x15 mm se colocan 7 discos y en las de 150x20 mm, 10 sensidiscos. Tienen las tablas de la NCCLS, 2003. En vez de tubo de Mac Farland utilizan turbidímetro, lo cual es adecuado. Consideran que la respuesta del Centro Nacional de Referencia (ISP) con relación al material que se le envía para verificación, es lento, ya que puede tardar meses en llegar respuestas. En ocasiones nunca llegan. En el hospital no se distribuye periódicamente la prevalencia de las diferentes especies aisladas y su patron de resistencia. Deben mejorar la difusión a nivel local de la información de resistencia, tanto ambulatoria como de IH, de esta manera se facilitará el uso racional de los antibióticos en la infección nosocomial.

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Cuadro 1. Resultado de la evaluación del desempeño. Concordancia entre el laboratorio de referencia y los 92 laboratorios participantes. Chile, 20001

Tipo de prueba y resultado Diagnóstico microbiológico (N=552) Género y especie correctos Género correcto Género correcto y especie incorrecta Género incorrecto Resultado del antibiograma (N=1656) * Sensible Resistente Intermedio* Tamaño del halo del antibiograma (N=1656) 2mm y 4mm con el lab. org Errores (N=1656) Menor Grave (falsa resistencia) Muy grave (falsa sensibilidad)

No

Concordancia Porcentaje

333 66 35 118

60,3 11,9 6,3 21,4

1174 353 –

91,1 95,9 –

653 438 561

39,4 26,5 33,9

67 52 10

4,0 3,1 0,6

1. Hospitales tipo A, los de mayor complejidad del pais. *De los 1656 ensayos realizados, 1288 deberían haberse informado como sensibles 368, resistentes. No se enviaron muestras de sensibilidad intermedia.

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Cuadro 2. Resultado de la evaluación del desempeño de los 17 Laboratorios de hospitales tipo A (mayor complejidad), que integran la red de vigilancia. Correlación entre el laboratorio de referencia y los laboratorios participantes, 2000

Tipo de prueba y resultado Diagnóstico microbiológico (N=102) Género y especie correctos Género correcto Género correcto y especie incorrecta Género incorrecto Resultado del antibiograma (N=306)* Sensible Resistente Intermedio* Tamaño del halo del antibiograma (N=306) 2 mm y 4 mm con el laboratorio organizador Errores (N=306) Menor Grave (falsa resistencia) Muy grave (falsa sensibilidad)

Concordancia No Porcentaje 70 14 3 15

68,6 13,7 2,9 14,7

229 65 –

96,2 95,6 –

138

45,1

61 107

19,9 35,0

7 4 10

2,3 1,3 0,3

*De los 306 ensayos realizados, 238 deberían haberse informado Como sensibles y 68, resistentes. No se enviaron muestras de sensibilidad intermedia.

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Cuadro 3. Especies enviadas para evaluación del desempeño, 2002 Vibrio cholerae no O1; Salmonella Typhimurium; Nocardia asteroides; Streptococcus agalactiae;Enterobacter cloacae; y Streptococcus pneumoniae. Se realizaron dos envíos anuales con 3 cepas desconocidas en cada envío. Los laboratorios tuvieron 15 días corridos para responder. Cuadro 4. Resultado de la evaluación del desempeño: Concordancia entre el laboratorio de referencia y los 90 laboratorios de los hospitales tipo A, alta complejidad, del pais, 2002 Tipo de prueba y resultado Diagnóstico microbiológico (N=415)

Concordancia N

Porcentaje

Género y especie correctos

271

65,3

Género correcto

86

20,7

Género correcto y especie incorrecta

30

7,2

Género incorrecto

28

6,7

< 2mm con el laboratorio organizador

615

53

> 2 mm y ≤ 4 mm con el laboratorio organizador

385

37

> 4 mm con el laboratorio organizador

162

14

Sensible

805

97

Resistente

320

96

-

-

Menor

25

2,2

Grave

11

0,9

Muy Grave

1

0,1

Tamaño del halo del antibiograma (N=1162)

Interpretación del resultado del antibiograma*

Intermedio* Errores (En 1162 pruebas )

*De las 1162 pruebas, 830 deberían haber sido informadas como S, y 332 como R. No se enviaron cepas I

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Cuadro 5. Caracteristicas de las instituciones visitadas en las que implemento la guia para determinar del cumplimiento de las normas de garantía de calidad interna

Nombre Hospital Institución Barros Luco Hospital Tipo General Institucion (Publico) 600 No. camas: Profesional: Tecnico: Auxiliar: Urocultivo: Hemocultivo: Exudados: Liquidos / Secreciones: Antibiograma s: Coprocultivos

Clinica Las Condes

Hospital Rancagua

Hospital del Salvador

Hospital Clínico de la Universidad de Chile Hospital General (Privado)

Hospital Hospital Hospital General General General (Privado) (Publico) (Publico) 178 600 600 Personal bacteriologia: 6 5 2 4 5 4 3 7 2 3 1 2 Producción mensual del laboratorio de bacteriologia: 1500 900 700 2800 600 350 300 600

2000 600

700

700

700

1500

600

700

600

500

1200

700

50

140

60

50

100

450 5 4 2

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OPS/DPC/CD/300/04 Circulación Restringida Anexo 3

Evaluacion del sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas emergentes 1. Vigilancia y actividades para la contencion de la resistencia los antibioticos

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Chile, Diciembre 2003

Participantes Nacionales Fernando Otaiza y Pola Brenner1 , Viviana Godoy, Juan Carlos Hormazábal, Aurora Maldonado, Bernardita Monge, María Soledad Prat, Luis Rodrigues, Wally Silva y Andrea Sakurada2.

Participantes Extranjeros 3

Roxana Salvatierra Gonzalez Lai King Ng4, Gabriel Schmunis3, Tood Weber5, David Woodward4, y Jeannette Zurita6

_____________________________ Departamento de Calidad, Ministerio de Salud, Chile. 2Instituto de Salud Publica; Ministerio de Salud, Chile; 3OPS/OMS. 4Laboratorio Nacional de Patogenos Entericos, Salud Canada., 5 Centros para el Control de Enfermedades, Atlanta, EUA.6 Hospital VozAndes, Quito, Ecuador. 1

Hospital Exequiel González Cortés- Hospital pediátrico Laboratorio de Bacteriología EVALUACIÓN GLOBAL: A. INFRAESTRUCTURA B. RECURSOS HUMANOS C. EQUIPAMIENTOS E INSUMOS Equipos en funcionamiento D. PROCEDIMIENTOS E. SISTEMA DE CALIDAD F. BIOSEGURIDAD Y MANTENIMIENTO G. INVESTIGACIÓN H. SISTEMA DE VIGILANCIA Estimación global de cumplimiento

% 52,9 % 91,6 % 50,0 % 67,2 % 66,6 % 41,6 % 45,5 % 71,4 % 60,9

Hospital Padre Hurtado Laboratorio de Bacteriología Evaluación Global: A. INFRAESTRUCTURA B. RECURSOS HUMANOS C. EQUIPAMIENTOS E INSUMOS Equipos en funcionamiento D. PROCEDIMIENTOS E. SISTEMA DE CALIDAD F.BIOSEGURIDAD Y MANTENIMIENTO G. INVESTIGACIÓN H. SISTEMA DE VIGILANCIA Estimación global de cumplimiento *No considerado en el promedio total.

% 88,8 81,8 72,4 73,8 96,3 92,6 * 64,2 81,4

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Institución: Hospital Carlos Van Buren Laboratorio de Bacteriología EVALUACIÓN GLOBAL: A. INFRAESTRUCTURA B. RECURSOS HUMANOS C. EQUIPAMIENTOS E INSUMOS Equipos en funcionamiento D. PROCEDIMIENTOS E. SISTEMA DE CALIDAD F. BIOSEGURIDAD Y MANTENIMIENTO G. INVESTIGACIÓN H. SISTEMA DE VIGILANCIA Estimación global de cumplimiento

% 72,2 91,6 43,7 67,2 85,2 45,9 36,3 86,6 66,1

Institucion; Hospital Calvo Mackena Laboratorio de Bacteriología Evaluación Global: A. INFRAESTRUCTURA B. RECURSOS HUMANOS C. EQUIPAMIENTOS E INSUMOS Equipos en funcionamiento D. PROCEDIMIENTOS E. SISTEMA DE CALIDAD F. BIOSEGURIDAD Y MANTENIMIENTO G. INVESTIGACIÓN H. SISTEMA DE VIGILANCIA Estimación global de cumplimiento

% 94.7 33.3 73.1 100 80.0 84.0 84.6 90.9 77.3 79.8

Hospital Los Andes Laboratorio de Bacteriología A. INFRAESTRUCTURA B. RECURSOS HUMANOS C. EQUIPAMIENTOS E INSUMOS Equipos en funcionamiento D. PROCEDIMIENTOS E. SISTEMA DE CALIDAD F. BIOSEGURIDAD Y MANTENIMIENTO G. INVESTIGACIÓN H. SISTEMA DE VIGILANCIA Estimación global de cumplimiento

% 63.2 41.6 80.0 95.5 58.0 73.1 48.0 No aplicable 60.0 64.9

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Hospital Clinico de la Pontificia Universidad Catolica de Laboratorio de Microbiología, Facultad de Medicina Evaluación Global A. INFRAESTRUCTURA B. RECURSOS HUMANOS C. EQUIPAMIENTOS E INSUMOS Equipos en funcionamiento D. PROCEDIMIENTOS E. SISTEMA DE CALIDAD F. BIOSEGURIDAD Y MANTENIMIENTO G. INVESTIGACIÓN H. SISTEMA DE VIGILANCIA Estimación global de cumplimiento

% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

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