Evaluacion del VII - Programa de Control de Calidad lnterlaboratorios de la S.E.Q.C. Comision de Control de Calidad. Comite Cientifico. F. Ram6n (Presidente), M. J. Alsina, M. Cortes, J. M.

avarro y A Salas

Introduccion La Comisi6n de Control de Calidad Espai'lola de Quimica Clinica organiz6 en el ai'lo 1980 eI I-Programa

de Control de Calidad Inlcrlaboratorios con el fin de contribuir a mejorar los resultados que remitian nu~· lro laboratorios c1inicos, con los siguicmes objeti\os primordiales: - Comprobar la precisi6n de los resultados obtenidos con los metodas analilicos empleados en el propio

laboratorio. - Comparar la exactitud de los metodas analiticos propios con la de los otros participantes. - Apoyar el control de calidad intralaboratorio. Las caracteristicas de este Programa. que se han ida manteniendo en ai'los suct:~i\os hasta la fecha, son: - Periodicidad: mensual - Duraci6n: un ano nalUral - Control de los 20 parametros biOQuimicos que se analizan con mas frecuenl.:ia en un laboratorio clinico Proceso informatico mensual de los re ultado.') - Evaluaci6n final dividida en tres fases En eSle lrabajo se prescnta la tercera fase de la eva· luaci6n final del VII-Programa de Conlrol de Calidad Interlaboratorios de la S.E.Q.C. correspondiente al ano 1986, con las caracteristicas diferenciales que se han producido cn este Programa con respecto al de los anos anteriores. un estudio global que incluyc el mime· ro de inscripciones y panicipaci6n aCliva. el ni.. el de panicipacion por parametros. diSlribuci6n de las inscripciones por tipos de centros y diSlribucion geognifica de las inscripciones. asi como un analisis pormenorizado de cada uno de los vcinte parameuos incluidos en el Programa. 130 OLl\lllA U J"'I(A l\l~?; 6(J)

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En este Programa ~e ha producido un hecho rele\an te con relaci6n a a1'l05 anteriores. como ha ~ido la lOde pendencia informatica del Programa como consecuen cia del desarrollo integro de todo el proceso informatico (soft""are) por pane de miembros de la Comi~i6n y adema.') con el hardware propiedad de la Sociedad. Ello ha dado lugar a una agilizaci6n en la respue~la a los participantes de los estudios informati cos memuales, con pia/os de entrega mucho mas estrictos y seguros, asl como a la posibilidad real en proximos Programas de dcarrol1ar nuevos estudios con los resultados. Entre los itipe1;tos positi\'oS habria que resaltar la mejora del coeficiente de variati6n global de pnktkamente todo los paramelros con rela(,'16n a a1'los anteriore!>. su!>tanl,'al en alguno!> casos. ) que nos va accrcando p cota... con eguidas por Programas de O((OS paises 0 de organbmos internal.:ionale.') con una antiguedad superior al nuestro. Ello se debe a las acciones continuadas de [os laboratorios

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participanles en la pUe5la a punlo y manlenimiento de la caUdad de sus u~cnicas, inc1uyendo a los laboralorios y que se incorporaron al Programa en el ano 1985 como consecuencia de In legalizaci6n del control de calidad en los laboratorios cHnicos de Catalui'la. En esle Programa se ha delectado un problema en el primer lote del material de control ulilizado. Concrelamente en dos parametros, bilirrubina e hierro, ~ pudo ob~rvar una distribuci6n de frecuencias multimodal, por 10 que los resultados en eslos parametros de este IOle fueron eliminados para la evaluacion final de los mismos. EI mimero de laboratorios inscritos en eSle VII·

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al ano 1985 en valor absoluto de laboralorios no hospilalarios privados independienles (223/206), seguido de laboratorios pertcnccicntes a Olras Instituciones Hospitalarias (91/81) y de laboratorios hospitalarios de las Residencias Sanilarias de la Seguridad Social (40/34). Asimismo en este ano se ha subdividido con relaci6n al ano anterior el grupa de laboratorios privados pertenecientes a Empresas entre estaS y otro de laboratorios de MUlUas de Seguros con una participaci6n en este grupa de 8 laboratorios. La Tabla V a y b renejan la distribuci6n geografica de las inscripciones al VIJ·Programa correspondiente al ano 1986. AI igual Que en anos anteriores, el mayor porcenlaje de inscripciones se ha producido en CatalulIa, motivado fundamental mente por la implantaci6n de dicho Programa en la mayor parte de los laboratorios de dicha Comunidad Aut6noma, como consecuencia de la legalizaci6n del Control de CaJidad en los Laboratorios Oinicos de Cataluna, segun Orden n? 376 publicada en el Diario Oficial de la Generalital de fecha 28 de octubre de 1983. La Tabla VI compara la distribuci6n geografica de las inscripciones en los siete anos de Programa en valor absoluto, asi como las variaciones porcentua!es producidas con respecto aI ano anterior. En el ano 1986 eI aumento en el numero de inscripciones se ha produci-

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do en Catalulla (288/272), seguido de Asturias (13/5) debido probablemente al cursillo de control de calidad impartido en dicha Comunidad Aut6noma, Madrid (18/13) y Extranjero (19/16). La evaluaci6n final del VIJ.Programa de Control de Calidad Interlaboratorios de la S.E.Q.C. comporta una descripci6n del Programa, con la inscripci6n, pro· cesado mensual y procesado anual, dividido en tres fases: una primera fase, con la c1asificaci6n de los labo· ratorios par precisi6n, cxactitud y fiabilidad una segunda fase con un analisis de los metodos; y una ter· cera fase de anaJisis de cada uno de los veinte parame· tros controlados, con una descripci6n metodol6gica. participaci6n en el Programa dislribuido par tecnicas, participaci6n segun instrument os, datos eSladisticos del Programa exprcsados segun melodos y lotes, corrclaci6n grafica de la media por melodos frente a las medias generales en el ano 1986 asi como los coeficientes de variaci6n medios gJobales y por tecnicas en los tres uhimos anos de programa, comparaci6n de la precisi6n global obtenida en este Programa con la de anos anteriores y de otros Programas Internacionales de Control de Calidad Inlerlaboratorios, y una labia para la comparaci6n de los coeficientes de variaci6n globales y particulares para cada lecnica obtenidos en los ultimos lres anos de Programa. asi como una serie de comentarios Que surgen del conjunlo de la evaluaci6n.

QUI\1ICA CllNICA 1987; 6(3) IJJ

Descripcion del programa

su direcci6n com piela para iniciar la via de comunicaci6n que ~ manll:ndra a 10 largo de todo eI programa. Una vez dado de alia este laboratoria, se Ie envia un numeTO de idcnlificaci6n, que ~ra con el que se conocera, con ohjtto de manlener en lodo momento el ananimalo de dicho laboralorio; junto con eslo, recibt' una tabla de codificaci6n y unas hojas donde debe indicar en que panlmetros de!tea participar. metodologia e inSlrumentaci6n utilizados. asi como una serie de caracteristicas particulaTes de cada parametro, como pueden ser, temperatura de realizaci6n del amilisis, sub!itratos empleados, unidades en Que se expresan los resultados, etc_, datos Que facilitar! su introducci6n en el grupo de laboratorios Que operen en condiciones mas afines. Asimismo recibe 24 viales (12 duplicados), Que seran los Que analizar! cada mes; estos viales contienen un homogeneizado de sueros humanos, que fueron preparados como sill.ue: los sueros una vez mezc1ados se filtraron con objeto de eliminar redes de fibrina,membranas celulares, etc.; a continuaci6n se produce una adici6n de especies quimicas puras y enzimas purificados a distintas fracciones de este homogeneizado con objeto de conseguir cuatro niveles distintos en los par!metros Que se Quieren controlar; posteriormente se rea· liza la dosificaci6n y liofilizaci6n de estos sueros remitiendo a cada laboratorio 3 viales de cada nivel, Que se han diSlribuido aleatoriamente a 10 largo de los 12 meses Que durar! cl programa. Los resultados mensuales se anotar!n en la tarjeta de resultados y se rcmitir!n antes de la fecha tope que se Ie indicar! con objeto de poder procesar cada mes estos resultados. Los resultados fuera de plazo se procesan\.n al final del ai\o, con objeto de hacer la evaluaci6n global anual del laboratorio. Para facilitar la representaci6n de los resultados, se envian al participante grlificas de Levy-Jennings. AI recibir en eI centro de procesamiento la codificaci6n dellaboratorio, estos datos se introducen en un fichero del ordenador junto con la direcci6n, asi como todas las modificaciones Que se remitan a 10 largo del ai\o.

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Todos los datos se convierten a unidades del Sistema Imernacional (S.I.) a excepci6n de las enzimas Que se unifican en VII a 37 °C mediante factores experimen· tales de con\.'ersi6n.

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Procesado mensual los resultados que se reciben en un mes determinado, se introducen en el ordenador mediante un prograrna de entrada de datos que veri fica si esta introducci6n se realiza correctamente, se colocan en el fichero de resultados mensuales y ~ Ie asignan los datos del fichero de direcciones y codificaciones, quedando archivado eI procesado de resultados de cada meso 134 QLI\ll( AU \'1 1 los resultados del metodo son mas elevados que la media general y si a < 1 los resultados del metodo son inferiores a la media general. Tabla vr. Precision global y por metodos en los tres ultimos anos del Programa. Se presentan grafieamente los C. V. medios globales y por metodos en los tres u\(imos anos del Programa. Tabla VII. Precision de distintos Programas de Control de Calidad Interlaboratorios. Se muestran los valores de los coeficientes de variaci6n de otros Programas, indicando los rangos de valores en que han trabajado y el ano de inicio del Programa en comparaci6n con los obtenidos en los Programas de Control de Calidad de la S.E.Q.C.. Tabla VlI1. Datos estadfsticos globales 1984-85-86. Se muestran la media, desviaci6n standard y 070 de coeficiente de variaci6n globales y de cada uno de los mctodos obtenidos en los tres ultimos af'ios de Programa.

Bilirrubina Hay tres tipos de tecnicas fundamentales diferentes para la delerminaci6n rutinaria de la bilirrubina. I)

Metodos Espectrofotometricos

Basados en la absortividad de la bilirrubina a 450 nm., este puede ser simple 0 diferencial con el objeto de eliminar interferencias tales como la hemoglobina, la turbidez, etc. Con este melodo no ha participado 136 QUIMICA CLiNICA 1987; 6(3)

ningun laboratorio.

II) Metodos Quimicos por Oxidacion Estan basados en la determinaci6n de los derivados oxidativos de la bilirrubina. La imponancia de este tipo de determinaci6n es pequena y ningun laboratorio ha participado con esle grupa de metodos.

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QUIMICA CI INICA 1987; 6(3) 153

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Metodos Quimicos

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Neocuproina

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2.

Ferricianuro

Basado en que la glucosa en medio alcalino reduce los iones ferricianuro (amarillos) a iones ferrocianuro (incoloros).

3.

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Metodos Enzimaticos

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La determinaci6n de glucosa se basa en la medici6n de oxigeno liberado mediante un electrodo de oxigcno .

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1.2.

Colorimetricos

EI oxigeno liberado oxida a una SUSlancia que en forma oxidada presenla color. 1.3.

Renectometricos

En los cuales se mide por renectometria la intensidad de color desarroUada en una lira react iva impreg· nada con glucosa-oxidasa y crom6geno.

2.

Hexoquinasa Se basa en la siguicnte secuencia de reacciones:

Glucosa + ATP

Glucosa-6-fosfato + ADP

U

Glucosa-6-Fosfato + ADP +NADPH+H

154 Qll"lC \

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Se fundamenta en las siguientes reacdones:

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II)

1.1.

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Basado en que la o-toluidina en medio acido reacdona con la glucosa para formar una base de Schiff coloreada.

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o-Toluidina

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Colorimctricos

Mediante una reacci6n acoplada al NADPH, para dar color. As! con fenazina metosulfato (PMS) y 2-piodofenol-3-p-nitrofenol-5-fenol tetrazolio clorhidrato (I NT), dando INT reducido .

••

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0150

0302

2.2.

llOIBlS

3.

Glucosa deshidrogenasa Basados en la siguiente reacci6n:

Glucosa + NAD ..mol/l

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y lectura espectrofotomctrica del NADH formado .

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Comentarios

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I? La distribuci6n de la participaci6n por metodos es sensiblemente igual a la de anteriores Programas, es destacable el incremento del 4,5 OJo del metodo 0212 (Hexoquinasa V.V. directo) que casi alcanza al metodo 0112 (Glucosa oxidasa/Peroxidasa/crom6gcno fen6lico) en cuanto hace referencia a los metodos automaticos. En los manuales el mas empleado sigue siendo el 5112 (Glucosa oxidasa/peroxidasa/crom6geno fen6lico) .

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2? Los analizadores discretos multicanales ocupan el primer lugar en cuanto a participaci6n por instru· mentos automaticos, habiendo desplazado a los anali· zadores centrifugos.

lI: c. ".

2.1.

Gluconolactosa+ NADH + Hl

TABLA VI

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Glumll.. Dihidr.,........

EspectrofOlometricos U. V.

En que se mide la absorci6n del NADPH formado; pueden ser a punto final 0 cineticos.

3? Excelente Iinealidad de todos los metodos estudiados, todos ellos con cocficientes de correlaci6n superiores a 0,999.

TABLA VII GkUCOS..,

PRECISION DE PISTINTOS PROGRAHAS pE CONTROL OE C..,LIObO INTERLbBORhTOR10S PROGRbHb

U,NO)

C.b.P. 9.s.e.Ch. U.K.E·O·A.$. S.E'.B.C. WELLeOHE S.I.BIO.C. W.1. J,S. D.G.K.eh. I.E.O.,I,.S.

S·£·O·C. S.E.O.C. S.E.O.C. S.E.O.C. p.e·O·L.C. S.E.O.C. P.C.O.L.C. s.E.o.e. p.e.o.L.c. S.E.O.C.

( 1979l (J981) ( 19861 (19861 (1986) (J9861 ( 1986) ll9821 ( 1986) (1980) ( 19811 ( 19821 (1983) (1984) ( 1984) ( 1985) ( 1985) ( 19861 (1986)

E'ECHb INICIO

INTERVhLO (e .. ol/l)

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1965

4.16

1969 1971 1968

S.12 ·L80 1.73

-

20.09 9.58 II .74

5.00

-

19.40

-

18.87 '.80 8.20 8.60 10.35 10.26 10.17 12.12 12.17 12.40 12.42

1969/1978

5.25 1980 1980 1980 1980 1984 1980 1984 1980 1984 1980

'.10 5.40 4.90 4.62 4.60 4.57 4.53 4.51 ·Ll2 4.08

8.88

e.v. GLOB!.L

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: .4"; 3.50 4.00 .1.33 5.34 5.40 5.87 7.00 8.45 9.80 8.60 7.80 7.10 6.48 6.81 ':' .59 7.27 7.14 6.74

QUIM1CA Cl INlCA 1987; 6(3) 155

GLUCOSA

TABLA V11 I

DATOS ESTADISTICOS GLOBALES 1984-1985-1986 1984

O.S.

1986

1965

C.Y. U:.)

HEDIA

I4h e.Y.

TECNICA

HEOIA

GENERAL 0111 0112 0130 0211 0212 0302 5 J J2 5122 6102

7.20 7.35 7.18

0.49 0.47 0.45

6.81 6.39 6.26

8.28 8.28 8.19

0.60 0.58 0.58

7.27 6.94 7.11

7.33 7.12 7.10 7.28

0.47 0.44 0.36 0.47

6.41 6.18 5.07 6.46

7.26

0.56

7.71

8.25 8.32 6.34 6.42 6.31 8.17

0.60 0.47 0.55 0.60 0.45 0.6B

7.27 5.66 6.62 7.09 5.45 8.35

4~ Practicamente lodos los metodos dan resultados muy parecidos y sus preslaciones son similares en cuanto a exactilud y precisi6n. siendo los melodos con una menor imprecisi6n el 0212 (hexoquinasa V.V. di-

e.y.

D.S.

MEDIA

('Iii)

8.05 7.99 7.96 8.17 8.23 8.06 7.95 8.18 8.20 7.91

('Iii)

6.74 6.14 6.68 4.89 7.34 4.60 6.77 6.44 6.98 6.80

0.54 0.49 0.53 0.40 0.60 0.37 0.54 0.69 0.57 0.54

recto) y el 0130 (Glucosa oxidasa/polarografico). 5~ La imprecisi6n global del Programa ha mejorado respecto de ai'los anteriores situandose al nivel de algunos Programas internacionales.

Hierro I)

Metodos Colorimetricos

Se basan en la reacci6n del hierro can un crom6geno; los mas frecuentes son: batofenantrolina 0 su forma sulfonada soluble, TPTZ (2, 2,6-tripiridil-5triazina), ferrozine y terosine. Denlro de estos metodos podemos direrenciar los

que eXlraen las proteinas, bien sea par precipitaci6n 0 por dialisis. y los melodos direct as. Con el fin de que el hierro no precipite conjunta·

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156 QUI\UCA CLIMCA 1987; 6(J)

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mente con las protefnas es necesario reducirlo pasando eI ion ferrieo a ferroso; existen numerosos agentes reductores, siendo los mas utilizados: hidraz.ina. ditionito, sulfito, hidroxilamina. acido asc6rbico y acido tiog1ic6Iico. La determinaci6n del hierro de forma directa, inc1u)"e la utilizaci6n de un detergente. en presencia del cual son solubles las proteinas, la batofenantrolina y su complejo ferroso. Otro metodo directo es el que consi· gue disociar el hierro al ajustar el pH a 2.8. EI blanco de sucro es una necesidad para este tipo de tecnica; ahara, at utilizar sueros Iiofilizados como control, se ob)t(\"a que la turbidez de est os es muy superior a la que presentase los sueros de los pacientes. y ademas esta turbidez varia en funci6n del tiempo; ello se ha de tener en euenta al evaluar los programas de control de calidad.

II) Espectrofotometria de Absorci6n At6mica

Es un metodo fisico en el cual el elemento se situa en un estado fundamental, siendo capaz de absorber la radiaci6n a una longitud de onda determinada que proviene de la lampara del c\todo hueco.

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