Rev. Chil. Anestesia, 37: 39-48 (Mayo), 2008

39

EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LA CALIDAD DE RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA DE PACIENTES OPERADAS DE CESÁREA CON ANESTESIA GENERAL O REGIONAL D RS. K ARINA RANDO*, GONZALO B ARREIRO**, M ARTÍN MOJOLI***, V ERÓNICA D I C ICCO***, GABRIELA VARELA****.

RESUMEN Introducción: La elección de la técnica anestésica puede influir en la recuperación postoperatoria. Si bien la anestesia general ha sido la técnica tradicional en la operación cesárea, la anestesia raquídea está siendo usada cada vez con mayor frecuencia. Sin embargo aún no se sabe si la misma se asocia a una mejor calidad de recuperación. Objetivos: Comparar la recuperación de la anestesia general versus espinal para la operación cesárea con especial enfoque en la calidad subjetiva, la capacidad materna de cuidar al recién nacido y la satisfacción mater-

Departamento y Cátedra de Anestesiología del Hospital de Clínicas, Departamento de Anestesiología y Departamento de Ginecología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Correspondencia: Dra. Karina Rando. Guadalupe 1578 CP 11800 Montevideo Uruguay Teléfono: (0598) 2-2098372. Correo electrónico: kariran @ yahoo.com. Este estudio no fue financiado por fondos privados y no existe conflicto de intereses. *

Médico Anestesiólogo. Profesor Asistente de Anestesiología, Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay. ** Médico Anestesiólogo e Intensivista. Profesor Agregado de Anestesiología, Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay. *** Residente de Ginecología, Hospital Central Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay **** Residente de Ginecología, Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay.

na. Métodos: Se estudiaron prospectivamente mujeres (≥18 años) operadas de cesárea entre agosto y octubre de 2005 en un hospital general. Se utilizó el escore QoR40 para evaluar la calidad de la recuperación. La capacidad materna de cuidar al recién nacido y la satisfacción se estudiaron con una escala visual análoga (EVA) y con un escore categórico de tres niveles. Los datos se expresaron como: (mediana; rango). Resultados: Se estudiaron sesenta y tres pacientes: 22 operadas con anestesia general y 41 con anestesia subaracnoidea. La calidad de la recuperación de la anestesia espinal (193: 181197) fue significativamente mejor que con anestesia general (189; 174-193), (p =0,047); siendo la sensación de bienestar, las mialgias y la odinofagia los tres elementos determinantes de esa diferencia. La capacidad materna para tomar en brazos al recién nacido, lactancia y cambio de pañales, así como la satisfacción materna fueron similares en ambos grupos. Conclusiones: Si bien la anestesia espinal se asoció a una mejor calidad subjetiva de recuperación, esto parece deberse sobre todo a una menor incidencia de odinofagia, y la capacidad de cuidar del recién nacido así como la satisfacción parecen no estar afectadas. La identificación de diferencias en efectos adversos importantes –pero muy raros– que afecten la calidad de la recuperación requiere de estudios prospectivos y randomizados con mayor número de pacientes. Palabras claves: evaluación de calidad, anestesia, cesárea, satisfacción.

REVISTA CHILENA ANESTESIA

40

ABSTRACT Background: The choice of anesthesia may influence postoperative recovery. While general anesthesia is the traditional choice for caesarian section, spinal anesthesia is increasingly used. However it is not known whether spinal anesthesia is associated with superior recovery. Objective: To compare recovery from spinal vs. general anesthesia following caesarian section, focusing on quality of recovery, maternal capacity for newborn care, and maternal satisfaction. Methods: We prospectively studied women (≥18 years old) undergoing a cesarean section between August-October 2005, at larger general hospital. The QoR-40 score was used to evaluate quality of recovery. Maternal capacity for newborn care, as well as maternal satisfaction, were both studied with a visual analogue scale (VAS) and a three-level categorical score. Data are expressed as (median: inter-quartile range). Results: Sixty three patients were studied: 22 underwent general anesthesia and 41 underwent spinal anesthesia. Quality of recovery from spinal anesthesia (193: 181-197) was significantly better than general anesthesia (189; 174-193) (p=0.047); however, the elements that accounted for this difference were a feeling of ‘well being’, the presence of myalgias and a ‘sore throat’. The mothers’ capacity to hold the newborn, breast feed and change diapers, as well as maternal satisfaction were similar in both groups. Conclusion: Although spinal anesthesia for cesarean section is associated with better subjective quality of recovery, this may be due predominantly to a lower incidence of sore throat, and the capacity of mothers to care for their children, as well as maternal satisfaction, appears to be unaffected. Detection of potential differences in important -but very rare- adverse effects associated with either technique would require a very large prospective randomized study. Keywords: Quality evaluation, anesthesia, cesarean section, satisfaction.

contando en la actualidad con estándares definidos de morbilidad y mortalidad en anestesia1-3. Es ampliamente reconocido que las complicaciones maternas relacionadas a la vía aérea han disminuido significativamente con el uso de la anestesia regional4-7. En este sentido, la calidad de la anestesia ha mejorado. Sin embargo, evaluar la calidad de la anestesia en función de resultados deja de lado la experiencia subjetiva de las pacientes. La experiencia subjetiva del nacimiento ha sido estudiada ampliamente, comprobándose que ésta y la satisfacción son mejores en los partos vaginales (con y sin analgesia) que en los partos por cesárea8-10. En la operación cesárea la experiencia materna puede tener particular importancia porque el estado subjetivo de la madre podría influir en su capacidad para encargarse del recién nacido en el postoperatorio inmediato y en el desarrollo posterior del apego911. Por lo antedicho creemos que la evaluación de la calidad de la anestesia para la operación cesárea debe incluir la experiencia subjetiva de la madre y es de interés comparar este aspecto en ambas técnicas anestésicas: subaracnoidea y general. Las encuestas de calidad y de satisfacción nos muestran el proceso asistencial desde la perspectiva del propio paciente. Este enfoque no sustituye al enfoque clásico en base a resultados sino que es complementario, pues apunta a aspectos diferentes: más subjetivos y menos técnicos de la atención. No hemos encontrado en Latinoamérica bibliografía publicada e indexada en MEDLINE, que describa la calidad de recuperación postoperatoria desde el punto de vista subjetivo y su capacidad de cuidar al recién nacido en las pacientes sometidas a operación cesárea, en relación a las diferentes técnicas anestésicas. Nuestros objetivos son analizar la influencia de la técnica anestésica para la operación cesárea en la calidad de la recuperación postoperatoria desde el punto de vista de la paciente, en la capacidad para cuidar al recién nacido y en la satisfacción de las pacientes.

INTRODUCCIÓN

MATERIAL Y MÉTODOS

La calidad de la asistencia médica frecuentemente se evalúa en función de sus resultados,

Realizamos un estudio descriptivo y no aleatorio, de pacientes mayores de 18 años operadas

Rev. Chil. Anestesia, 37: 39-48 (Mayo), 2008

de cesárea en el Hospital Central Fuerzas Armadas (HCFFAA) entre el 1 de agosto y el 31 de octubre de 2005. En dicho período nacieron 293 niños, 204 por partos naturales o instrumentales y 89 por cesáreas (30%). El 86% de las cesáreas del trimestre fueron consideradas para el estudio (73 pacientes). El número total de nacimientos del año 2005 fue de 1.214, siendo el porcentaje de cesáreas de ese año el 34% de los nacimientos (405 pacientes), por lo que el trimestre seleccionado fue representativo de la población. Un total de 10 pacientes se retiraron del estudio. Dos de ellas se negaron a responder el cuestionario y otras dos tenían discapacidades para responder o comprender el mismo (hipoacusia grave y retardo mental, respectivamente). Una madre pasó a cuidados intermedios durante las primeras 24 horas del postoperatorio y dos recién nacidos se internaron las primeras horas en CTI neonatal por lo que esas 3 pacientes también se retiraron del estudio. Finalmente se excluyeron 3 pacientes porque el cuestionario se realizó fuera de los plazos postoperatorios definidos (24 ± 8 horas). Por lo antedicho, se analizaron los datos de calidad y satisfacción en 63 pacientes: 41 con anestesia subaracnoidea y 22 con anestesia general. Doce recién nacidos permanecieron en nursery más de 3 horas, lo que podría afectar la evaluación de los tiempos en los que las madres inician las actividades de cuidado del recién nacido. Por ello se analizó la capacidad materna para encargarse del niño en aquellas madres que recibieron a su hijo en el alojamiento conjunto antes de las 3 horas de finalizada la cirugía. De esas madres 31 fueron operadas con anestesia subaracnoidea y 20 con anestesia general. El Comité de Ética del hospital dio su aprobación y dadas las características del estudio no se les solicitó consentimiento firmado. Se realizó un cuestionario que requirió un tiempo de entre 5 y 10 minutos por paciente y todas las pacientes incluidas en el estudio se entrevistaron dentro de las 24 ± 8 horas: no existiendo diferencia entre las horas promedio de realizadas las entrevista en ambos grupos: anestesia general: 23,4 ± 6,0 vs anestesia espinal: 25,3 ± 7,5 (p=0,3), test de t, media ± desvio estándar.

41

Técnica anestésica general: Se realizó la intubación oro-traqueal con propofol y succinilcolina y la mantención de la anestesia con isolfuorano y atracurio. La analgesia intraoperatoria se realizó con tres microgramos/kg. de fentanyl (administrado luego de la ligadura del cordón umbilical) y propoxifeno (38 mg) asociado a dipirona (1 gr), previo al cierre de piel. Se realizó reversión del bloqueo neuro-muscular con neostigmina 2,5 mg. No se utilizó óxido nitroso en ninguna de las pacientes incluidas en el estudio. La anestesia subaracnoidea se realizó con aguja calibre 25 ó 27 punta de lápiz, por abordaje medial. Se utilizó bupivacaína 0,5% (entre 8 y 12 miligramos) con 20 microgramos de fentanyl. No se utilizó morfina subaracnoidea ni sedación preoperatoria en ningún caso. El abordaje quirúrgico de todas las pacientes fue por incisión de Pfannenstiel. En el postoperatorio inmediato, las pacientes pasaron al área de recuperación post anestésica (RPA). Como analgesia postoperatoria inmediata se utilizó morfina endovenosa hasta lograr un valor en la escala visual análoga de dolor (EVA) menor a 3, independientemente de la técnica anestésica utilizada. Se administró ondansetrón 4 mg en caso de registrarse náuseas o vómitos. Las pacientes fueron dadas de alta a sala de internación conjunta madre hijo al cumplir los criterios de alta del servicio: EVA menor o igual a 3, saturación arterial de oxígeno mayor o igual a 98% respirando aire, sin síndrome funcional respiratorio, presión arterial y frecuencia cardiaca estables y ausencia de efectos secundarios de los opiáceos (prurito, vómitos o depresión respiratoria). A las pacientes con anestesia espinal se les otorga el alta de la sala de RPA cuando además de cumplir con los criterios anteriores, movilizan parcialmente ambos miembros inferiores. Todas las pacientes fueron dadas de alta de la sala de RPA antes de las 2 horas de terminada la cirugía. La elección de la técnica general o espinal se realizó respetando las preferencias de las pacientes y los anestesistas actuantes y teniendo en cuenta las indicaciones y contraindicaciones específicas de cada técnica. Las pacientes que presentan contraindicaciones para la técnica regional o que se niegan a la misma, así como las

REVISTA CHILENA ANESTESIA

42

cesáreas de emergencia se realizan con anestesia general. La elección de la técnica anestésica basada en estos criterios, genera inevitablemente un sesgo en la muestra ya que en el grupo de pacientes con anestesia general hay más pacientes con cesáreas de emergencia (Tabla 1). Las posibles implicancias de este sesgo se discutirán posteriormente y el diseño de estudios randomizados son necesarios para profundizar en las conclusiones. Para evaluar la calidad de recuperación de la anestesia desde el punto de vista subjetivo, se realizó una encuesta en las primeras 24 ± 8 horas del postoperatorio. En la entrevista se solicitó a las pacientes que contesten un cuestionario llamado QoR40 (Quality of Recovery Score 40) diseñado por Myles y cols12. Las 40 preguntas de dicho cuestionario se agruparon según el estudio original del mencionado autor, en cinco grupos o aspectos de la recuperación: confort (n =12), emociones (n =9), independencia física (n =5), apoyo psicológico (n =7) y dolor (n =7). Se adjudicó un puntaje entre 1 y 5 a cada pregunta, según la frecuencia de aparición del evento evaluado. Si el evento se asocia a una buena calidad (por ejemplo confort o alegría), y estuvo presente “todo el tiempo” se adjudica un puntaje de 5. El puntaje de 4 implica “casi todo el tiempo”, el 3: “frecuentemente”, el 2: “pocas veces” y el 1: “nunca”. En caso de que el evento investigado se asocie a una mala calidad (por ejemplo: dolor o vómitos), el puntaje se adjudi-

ca a la inversa: 1 para “todo el tiempo” y 5 para “nunca”. La calidad global de la recuperación se evalúa con la suma de dichos puntajes pudiéndose alcanzar un valor mínimo de 40 y máximo de 200 puntos. Dicho cuestionario fue traducido y la terminología utilizada en cada pregunta fue adaptada a nuestra población13. La adaptación y aplicación del mismo en nuestro medio se realizó con autorización personal del autor13. En la Tabla 2 se muestran las 40 preguntas formuladas a las pacientes y su agrupación según los 5 aspectos considerados por Myles12. Las entrevistas estuvieron a cargo de dos médicos residentes de Ginecología que fueron entrenados para unificar los criterios de la entrevista. Para evaluar la satisfacción se utilizó la escala visual análoga de satisfacción (EVA) de 100 mm. La distancia desde el 0 hasta la marca (expresado en mm), es el puntaje asignado a la satisfacción. La segunda forma de evaluar satisfacción fue mediante una escala conceptual de tres niveles: “totalmente satisfecha”, “parcialmente satisfecha” e “insatisfecha”. Se evaluó la capacidad materna de encargarse del recién nacido, interrogando acerca del momento (en horas) para tomarlo en brazos por primera vez, amamantarlo y cambiarle los pañales. El grado de dificultad para amamantarlo se calificó en una escala de tres: “sola y sin dificultad”, “sola pero con dificultad” y “con necesidad de ayuda”.

TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS, OBSTÉTRICOS Y ANESTÉSICOS. SE EXPRESAN COMO PROMEDIO ± DESVIACIÓN ESTÁNDAR, NÚMERO ABSOLUTO O MEDIANA Y RANGO INTERCUARTIL, SEGÚN CORRESPONDA. TODOS LOS VALORES DE P SON >0,05 EXCEPTO EN EL NÚMERO DE CESÁREAS DE EMERGENCIA (*P =0,001)

Edad Peso (Kg.) Talla (cm.) ASA II ASA III Paridad Número de cesáreas previas Anestesias generales previas Anestesias subaracnoideas previas Urgencias Emergencias

Subaracnoidea (n = 41)

General (n = 22)

27,5; 22-31 71,2 ± 9,7 167,4 ± 6,2 38 3 1; 0,0-1,3 0; 0,0-1,0 0,0; 0,0-0,1 0,0; 0,0-0,0 31 1

24,0; 19-37 73,6 ± 9,5 166,2 ± 5,7 18 4 0; 0,0-1,0 0; 0,0-0,0 0,0; 0,0-0,1 0,0; 0,0-0,0 13 9*

Rev. Chil. Anestesia, 37: 39-48 (Mayo), 2008

43

TABLA 2. PREGUNTAS DEL CUESTIONARIO QOR40 TRADUCIDAS AL ESPAÑOL Y ADAPTADAS A NUESTRA POBLACIÓN. LAS PREGUNTAS SE FORMULARON A LAS PACIENTES EXACTAMENTE COMO SE TRANSCRIBEN AQUÍ: SIENDO MAYOR EL PUNTAJE ADJUDICADO (DE 1 A 5) CUANTO MEJOR ES LA CALIDAD DE RECUPERACIÓN EN CADA UNA DE LAS PREGUNTAS

Aspectos de la RECUPERACIÓN según el cuestionario QoR40 REFERENTE AL CONFORT Pudo respirar sin dificultad? ¿Pudo dormir bien? ¿Disfrutó de la comida? ¿Se sintió descansada? ¿Sintió náuseas? ¿Tuvo vómitos?

¿Sintió “arcadas” o impulso de vómitos? ¿Se sintió cansada? ¿Se sintió inquieta? ¿Sintió temblores? ¿Sintió mucho frío? ¿Sintió mareos?

EN RELACIÓN A LAS EMOCIONES ¿Tuvo sensación de bienestar y alegría? ¿Estuvo tranquila? ¿Se sintió cómoda? ¿Tuvo pesadillas? ¿Se sintió ansiosa?

¿Se sintió enojada? ¿Se sintió deprimida? ¿Se sintió sola? ¿Le costó dormirse?

EN RELACIÓN AL APOYO QUE RECIBIÓ: ¿Pudo comunicarse correctamente con el personal de salud? ¿Pudo comunicarse correctamente con sus familiares? ¿Sintió que los familiares y amigos la apoyaron? ¿Comprendió correctamente las indicaciones que le hicieron?

¿Sintió que los médicos la apoyaron? ¿Sintió que los enfermeros la apoyaron? ¿Se sintió confundida?

EN RELACIÓN A LA INDEPENDENCIA FÍSICA ¿Pudo hablar normalmente? ¿Pudo lavarse y cepillarse los dientes?

¿Se preocupó por su apariencia personal como lo hace habitualmente? ¿Pudo realizar las actividades que hacía antes de operarse en el hospital: ir al baño, bañarse, servirse la comida?

¿Pudo escribir? EN RELACIÓN AL DOLOR ¿Sintió dolor en la espalda? ¿Sintió dolor moderado? ¿Sintió dolor severo? ¿Sintió dolor de cabeza?

Análisis estadístico de los datos Las variables discretas (puntajes del escore QoR40 y QoR39, edad, paridad, número de cesáreas, anestesias generales y espinales previas, así como satisfacción por escala EVA y las horas desde el postoperatorio en las que las madres vieron, amamantaron, cargaron y cambiaron panales a su recién nacido), se expresan como mediana y rango. Se aplicó el test no parametrito de Mann-Witney para los mismos. Cuando fue necesario (en aquellas variables de tipo: si-no) se utilizaron los test de Chi cuadrado o Fisher. Las variables continuas (como el tiempo), fueron expresadas como me-

¿Sintió dolor en la garganta? ¿Sintió dolor en la boca? ¿Sintió dolores musculares?

dia y desvio estándar y para su análisis se aplicó el test parametrito de Student. Para considerar significativo un resultado, se tomó en todos los casos un valor p