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Del 1º de enero al 31 de diciembre de 2014
Evidencia de cobertura: Beneficios médicos de Medicare y servicios y cobertura de medicamentos recetados como miembro del plan Centers Plan for Healthy Living Advantage Care – HMO MAPD Este manual le brinda los detalles acerca de su cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 y explica cómo puede recibir la atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. Centers Plan for Healthy Living ofrece el plan Advantage Care–HMO. (Cuando en esta Evidencia de Cobertura se dice “nosotros”, “a nosotros” o “nuestro” significa Advantage Care HMO-MAPD. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” significa Centers Plan for Healthy Living). Advantage Care de Centers Plan for Healthy Living es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Advantage Care depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese el número de nuestro Departamento de Atención al Miembro al 1-877-940-9330 para solicitar información adicional. (Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al 1-800-421-1220). Los horarios de atención son de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. El Departamento de Atención al Miembro también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en diferentes formatos, incluyendo letra grande, cintas grabadas y Braille. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Departamento de Atención al Miembro al 1-877-940-9330 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220). Los horarios de atención son de 8:00 am hasta 8:00 pm de lunes a domingo. El Departamento de Atención al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. También podemos darle información en sistema Braille, en letras grandes u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Los beneficios, el vademécum, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1º de enero de 2015.
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Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Índice
Evidencia de cobertura de 2014 Índice Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de inicio. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página del capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1
Primeros pasos como miembro .............................................................. 1 Indica cómo comunicarse con nuestro plan y con otras organizaciones tales como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Seguridad Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 2
Números de teléfonos y recursos importantes ................................... 15 Indica cómo comunicarse con nuestro plan y con otras organizaciones tales como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Seguridad Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ................. 33 Explica cosas importantes que necesita saber sobre su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores en la red del plan y cómo recibir atención cuando tiene una emergencia.
Capítulo 4
Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) ....................................................................................................... 48 Ofrece detalles sobre qué tipo de atención médica tiene cobertura y no la tiene en su caso como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como parte de su porción de costos para su atención médica cubierta.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Índice
Capítulo 5
Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D ................................................................................... 85 Explica reglas que necesita seguir cuando adquiere sus medicamentos de Parte D. Indica cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Informa qué tipos de medicamentos no tienen cobertura. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para administrar los medicamentos y en relación a la seguridad de los mismos.
Capítulo 6
Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D ........ 107 Informa sobre las 3 etapas de cobertura de medicamentos Etapa de cobertura inicial, Etapa de Transición de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica)y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Informa sobre la multa por inscripción atrasa
Capítulo 7
Cómo solicitar al plan que pague su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos ...................... 133 Cómo solicitar al plan que pague su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ......................................................... 140 Sus derechos y responsabilidades Capítulo 9
Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) .................. 152 Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones. Indica paso a paso lo que puede hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan. •
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o medicamentos recetados que usted cree que tienen cobertura en nuestro plan. Esto incluye solicitar que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extras en su cobertura para medicamentos recetados y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted cree que su cobertura finaliza demasiado pronto.
•
Explica cómo presentar reclamaciones sobre calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otras cuestiones.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Índice
Capítulo 10. Finalización de la inscripción en el plan ............................................... 212 Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe darle de baja. Capítulo 11. Avisos legales .......................................................................................... 221 Incluye avisos sobre derecho aplicable y sobre discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ................................................... 223 Explica términos claves usados en este manual.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
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Capítulo 1 Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1
Introducción .............................................................................................. 3
Sección 1.1
Usted está inscrito en Advantage Care, el cual es un plan Medicare HMO ..................................................................................................................3
Sección 1.2
¿De qué trata el manual Evidencia de Cobertura? ...........................................3
Sección 1.3
¿Qué le informa este capítulo? ..........................................................................3
Sección 1.4
¿Qué ocurre si es miembro nuevo de Advantage Care?....................................4
Sección 1.5
Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura...................................4
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace apto para ser miembro del plan?..................................... 5
Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad ............................................................................5
Sección 2.3
Área de servicio del plan para Advantage Care ................................................5
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? ................................ 6
Sección 3.1
Tarjeta de inscripción al plan: úsela para obtener la atención médica y los medicamentos recetados ............................................................................6
Sección 3.2
Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan...............................................................................................................6
Sección 3.3
Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red ...........................7
Sección 3.4
Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan ................................7
Sección 3.5
El Detalle de los Beneficios (el “EOB”): Informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados Parte D ..........................8
SECCIÓN 4
Su prima mensual para Advantage Care HMO-MAPD .......................... 8
Sección 4.1
¿Cuánto es la prima de su plan? .......................................................................8
Sección 4.2
Si usted paga la multa por inscripción atrasada de la Parte D, hay varias maneras de pagar la multa. ..................................................................10
Sección 4.3
¿Podemos cambiar las primas mensuales del plan durante el año? ...............11
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 5
Mantenga actualizado el registro de inscripción al plan .................... 12
Sección 5.1 SECCIÓN 6
Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta ............................12
Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud ........................................................................................................ 13
Sección 6.1 SECCIÓN 7
2
Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida ...........13
Cómo funciona otro seguro con nuestro plan..................................... 13
Sección 7.1
¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? .............................13
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Sección 1.1
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Introducción Usted está inscrito en Advantage Care, el cual es un plan Medicare HMO
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir atención médica de Medicare y cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Advantage Care. Existen distintos tipos de planes de salud Medicare. Advantage Care es un plan Medicare Advantage HMO (HMO es la sigla en inglés para Organización de Mantenimiento de la Salud). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO está aprobado por Medicare y está a cargo de una compañía privada. Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir atención médica de Medicare y cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Advantage Care. Sección 1.2
¿De qué trata el manual Evidencia de Cobertura?
El manual Evidencia de cobertura le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, su cobertura y lo que deberá pagar como miembro del plan. Centers Plan for Healthy Living ofrece el plan Advantage Care. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “a nosotros” o “nuestro” significa Centers Plan for Healthy Living. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” significa Advantage Care. Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención médica y servicios y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como miembro de Advantage Care. Sección 1.3
¿Qué le informa este capítulo?
Revise el Capítulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer: •
¿Qué lo hace apto para ser miembro del plan?
•
¿Cuál es el área de servicio de su plan?
•
¿Qué materiales recibirá de nuestra parte?
•
¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
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¿Cómo actualizo la información de mis registros de inscripción?
Sección 1.4
¿Qué ocurre si es miembro nuevo de Advantage Care?
Si es un miembro nuevo, es importante que conozca las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome algún tiempo para revisar el manual Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Sección 1.5
Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Advantage Care cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se denominan “anexos” o “enmiendas”. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Advantage Care entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2014. Cada año calendario, Medicare le permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Advantage Care después del 31 de diciembre de 2014. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2014. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios Medicare y Medicaid) debe aprobar Advantage Care cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 2 Sección 2.1
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¿Qué lo hace apto para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad
Reunirá los requisitos para ser miembro de nuestro plan si: •
Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).
•
-- y – tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B
•
--y—no tiene una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla ESRD cuando usted ya es miembro de nuestro plan
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de qué servicios tienen cobertura en Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: •
Medicare Parte A generalmente cubre los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como por ejemplo hospitales (para internaciones), centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio.
•
Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos como, por ejemplo, los servicios de los médicos y otros servicios ambulatorios, y algunos artículos como, por ejemplo, el equipo médico duradero y los suministros).
Sección 2.3
Área de servicio del plan para Advantage Care
Aunque Medicare es un programa federal, Advantage Care sólo se encuentra disponible para las personas que viven en nuestra área de servicio. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del Estado de New York: Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Staten Island Si se muda otro estado o fuera del condado, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. Si su plan se muda fuera del área de servicio, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Cuando se mude, usted tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud Medicare o de medicamentos que se encuentra disponible en su nueva ubicación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
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Es también importante que llame a Seguridad Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Seguridad Social en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3 Sección 3.1
¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Tarjeta de inscripción al plan: úsela para obtener la atención médica y los medicamentos recetados
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de inscripción al plan cuando reciba los servicios cubiertos por nuestro plan y para los medicamentos recetados que obtiene de las farmacias de la red. Este es un ejemplo de la tarjeta de inscripción al plan:
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta Medicare roja, blanca y azul para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar la tarjeta de inscripción al plan Advantage Care siendo miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de inscripción al plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora al Departamento de Atención al Miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Sección 3.2
Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de Proveedores enumera los proveedores de la red. ¿Qué son los “proveedores de la red”?
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
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Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. ¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red debido a que, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de la red para recibir atención médica y servicios. La única excepción son las emergencias, atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores no pertenecientes a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de cobertura en emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si no posee una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Puede solicitar más información sobre los proveedores de la red en el Departamento de Atención al Miembro, incluidos sus títulos. Sección 3.3
Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red
¿Qué son las “farmacias de la red”? El Directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas de medicamentos cubiertos de los miembros de nuestro plan. ¿Por qué necesita conocer las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, debe solicitar que le completen sus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no posee el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web en www.centersplan.com. Sección 3.4
Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum). Para abreviar le llamamos “Lista de medicamentos”. Esta lista le informa qué parte de los medicamentos recetados Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por nuestro
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
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plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Advantage Care. La Lista de medicamentos también le indica si hay reglamentaciones que restringen la cobertura para sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La lista de medicamentos que enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que son los que nuestros miembros usan generalmente. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está en la Lista de medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro y averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actual sobre qué medicamentos tienen cobertura, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual). Sección 3.5
El Detalle de los Beneficios (el “EOB”): Informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados Parte D
Cuando use los beneficios de los medicamentos recetados Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados Parte D. Este informe resumido se denomina Detalle de Beneficios (o el “EOB”). El Detalle de Beneficios le indicará el monto total que ha gastado en medicamentos recetados Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D) le ofrece más información sobre el Detalle de Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos. También se encuentra disponible un resumen del Detalle de Beneficios a pedido. Para obtener una copia, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual).
SECCIÓN 4 Sección 4.1
Su prima mensual para Advantage Care HMO-MAPD ¿Cuánto es la prima de su plan?
No pagará una prima mensual separada por nuestro plan. Debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que se pague la prima Parte B dentro de Medicaid o mediante un tercero). Tenga en cuenta que usted es responsable de pagar una prima de multa por inscripción atrasada, si le corresponde. La situación sobre la multa por inscripción atrasada se describe abajo:
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
•
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Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción atrasada debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron aptos por primera vez o debido a que tuvieron un período continuo de 63 días o más cuando no tuvieron cobertura “meritoria” de medicamentos recetados. (“Meritoria” significa que la cobertura de medicamentos que se espera que pague es, en promedio, al menos, el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). o En caso en que deba pagar la multa por inscripción atrasada, el monto de la multa dependerá de cuánto se demoró en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura después de reunir los requisitos. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción atrasada. o Si tiene una multa por inscripción atrasada y no la paga, es posible que le den la baja del plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2 de arriba, para ser elegible para nuestro plan, debe estar autorizado a la Parte A de Medicare e inscripto en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos para la prima gratis de la Parte A) deben pagar una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare. Debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembros del plan. Algunas personas pagarán un monto adicional para la Parte D según su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona (o parejas casadas que declaran por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) para su cobertura Medicare Parte D. •
Si debe pagar la cantidad adicional y no la paga, le darán de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.
•
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta diciéndole cuál será su monto adicional.
•
Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D según su ingreso, consulte la Sección 1.1 del Capítulo 4 de este manual. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, puede llamar a Seguridad Social al 1-800772-1213. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
La copia de Medicare y Usted 2014 le informa acerca de estas primas de Medicare en la sección denominada “Costos Medicare 2014”. Esto explica cómo la prima Parte B difiere de la prima Parte D de Medicare para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos
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Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
miembros de Medicare la reciben dentro del mes de la primera inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 del sitio web de Medicare (http://). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deben comunicarse al 1-877-486-2048. Sección 4.2
Si usted paga la multa por inscripción atrasada de la Parte D, hay varias maneras de pagar la multa.
Si usted paga la multa por inscripción atrasada de la Parte D, hay un modo de pagar la multa. Opción 1: Puede pagar con cheque El Departamento de Facturación del Plan distribuirá facturas iniciales donde se informará a los miembros sobre su obligación de inscripción atrasada. Finanzas también generará facturas y recordatorios mensualmente. Los pagos por inscripción atrasada deben hacerse pagaderos a: Centers Plan for Health Living, LLC Advantage Care (HMO) 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 10304 Los pagos con cheque pueden enviarse por correo postal o entregarse personalmente. En caso de cheques devueltos por fondos insuficientes, el miembro deberá abonar una tarifa de $30. Recibirá una factura mensualmente el o antes del día 15 de cada mes. Tendrá 30 días para entregar el pago a CPHL. La falta de pago puede poner en peligro su inscripción en nuestro Plan. Opción (2): Se puede deducir la multa por inscripción atrasada de su cheque mensual del Seguro Social Se puede deducir la multa por inscripción atrasada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para recibir más información sobre cómo pagar su multa de esta forma. Será un placer ayudarle resolver esta situación. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la multa por inscripción atrasada
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Si tiene problemas para pagar la multa por inscripción atrasada a tiempo, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro para saber si lo podemos derivar a programas que lo ayudarán con la multa. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Si nosotros le damos de baja del plan porque no pagó su multa por inscripción atrasada, entonces usted no podrá recibir la cobertura de Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el periodo de inscripción anual. Durante el periodo anual de inscripción, podrá inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted se maneja sin la cobertura de medicamentos “meritoria” durante más de 63 días, quizás tenga que pagar una multa por inscripción atrasada mientras tenga su cobertura de Parte D). Si damos de baja a su membresía porque no pagó su multa por inscripción atrasada, tendrá cobertura de salud bajo Original Medicare. En el momento de dar de baja su inscripción, es posible que adeude las multas impagas. Nosotros tenemos derecho a cobrar las multas que debe. Y/O en el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan ofrecido), deberá pagar el monto que debe antes de inscribirse. Si usted piensa que nosotros le hemos dado de baja injustamente, tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante una reclamación. En el Capítulo 9, Sección 10 de este capítulo se indica cómo realizar una reclamación. Si tuvo una circunstancia de emergencia que estuvo fuera de control e hizo que no pueda pagar las primas dentro de nuestro periodo de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión si llama a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048. Sección 4.3
¿Podemos cambiar las primas mensuales del plan durante el año?
No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción atrasada. (Se puede aplicar la multa por inscripción atrasada si tuvo un período de 63 días consecutivos o más sin cobertura “válida” de medicamentos recetados). Esto sucede si cumple con los requisitos para el programa “Ayuda Adicional” o si pierde los derechos para el programa “Ayuda Adicional” durante el año. •
Si actualmente paga la multa y es elegible para la “Ayuda Adicional” durante el año, ya no debería pagar la multa.
•
Si el programa “Ayuda Adicional” actualmente paga su multa por inscripción atrasada y usted pierde su elegibilidad durante este año, usted debería comenzar a pagar la multa.
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Podrá conocer más acerca del programa “Ayuda Adicional” en la Sección 7 del Capítulo 2.
SECCIÓN 5
Mantenga actualizado el registro de inscripción al plan
Sección 5.1
Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta
El registro de inscripción tiene la información del formulario de inscripción, incluso su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluso el médico de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Los proveedores de la red usan este registro de inscripción para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los costos compartidos que incluye su cobertura. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Háganos saber acerca de estos cambios: •
Cambio de nombre, dirección o número de teléfono
•
Cambios en cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su cónyuge, beneficios compensatorios para los trabajadores, o Medicaid)
•
Si tiene demandas de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico
•
Si fue admitido en un centro de enfermería
•
Si recibe atención en una sala de emergencia u hospital fuera de la red o fuera de nuestra área
•
Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo la persona que provee atención médica)
•
Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si cualquier parte de esta información cambia, háganos saber llamando al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual) Es también importante que se comunique con Seguridad Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Seguridad Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que posea
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
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Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que pueda tener. Se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que posea con sus beneficios del plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está enumerada, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual).
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.
SECCIÓN 7 Sección 7.1
Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal del empleador), hay normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su seguro paga primero. Este seguro que paga primero se lo denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El grupo que paga segundo, llamado “pagador secundario”, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos. Estas normas aplican para la cobertura de plan de salud grupal de empleadores o sindicato: •
Si usted tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
•
Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual, o el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el tamaño de su empleador, y usted si tiene Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD):
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
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o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado, y usted o su familiar aún está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si tiene menos de 65 años y usted o su cónyuge aún están trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. •
Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero por los primeros 30 meses después de que usted se vuelve elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero por servicios relacionados a cada tipo: •
Seguro sin sanción de culpabilidad (incluyendo seguro automotor)
•
Daños a terceros (incluyendo seguro automotor)
•
Beneficios por neumoconiosis
•
Beneficios compensatorios para los trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solamente pagan después de Medicare, los planes de salud grupal del empleador y/o Medigap. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar otra información del seguro, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Es posible que necesite proporcionar el número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad), así sus facturas se pagan correcta y puntualmente.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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Capítulo 2 Números de teléfonos y recursos importantes SECCIÓN 1
Contactos de Advantage Care (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo) ............................................................ 16
SECCIÓN 2
Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) ....................................................... 23
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda e información gratuitas y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) ................................................................................................. 24
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de atención de las personas con Medicare).......................................................................................... 25
SECCIÓN 5
Seguridad Social..................................................................................... 26
SECCIÓN 6
Medicaid (programa federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos o recursos limitados) ................................................................................................. 27
SECCIÓN 7
Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados ................................................. 28
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ...................... 31
SECCIÓN 9
¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador? ............................................................................................. 32
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
SECCIÓN 1
16
Contactos de Advantage Care (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo)
Cómo comunicarse con nuestro Departamento de Atención al Miembro del grupo Para recibir ayuda sobre reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba al Departamento de Atención al Miembro del grupo. Será un placer ayudarle. Departamento de Atención al Miembro LLAME
1-877-940-9330 Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
El Departamento de Atención al Miembro también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. 1-800-421-1220 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos.
FAX
347 505-7095
ESCRIBA A
Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 10304
SITIO WEB
www.centersplan.com
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura para su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagará por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura puede comunicarse con nosotros. Decisiones de cobertura para atención médica LLAME
1-877-940-9330 Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-421-1220 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos.
FAX
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SITIO WEB
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Cómo comunicarse con nosotros cuando está realizando una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo realizar una
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Apelaciones de atención médica LLAME
1-877-940-9330 Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos.
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SITIO WEB
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Cómo comunicarse con nosotros cuando está realizando una reclamación acerca de su atención médica Puede presentar una reclamación acerca de nosotros o sobre uno de nuestros proveedores de la red, incluida una reclamación acerca de la calidad de su atención. Este tipo de reclamación no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, consulte la sección anterior sobre cómo interponer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo realizar una reclamación acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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Reclamaciones de atención médica LLAME
1-877-940-9330 Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-421-1220 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos.
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347 505-7095
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SITIO WEB DE MEDICARE
Puede entregar una reclamación sobre Advantage Care directamente ante Medicare. Para presentar una reclamación en línea a Medicare ingrese en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de los medicamentos recetados Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentos recetados Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Decisiones de cobertura para medicamentos recetados Parte D LLAME
888-807-5717 Llame a este número gratis. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana.
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TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-421-1220 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana.
FAX
858-790-7100
ESCRIBA A
MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza 10680 Treena Street, Stop 5 San Diego, CA 92131
SITIO WEB
www.centersplan.com
Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Apelaciones para los medicamentos recetados Parte D LLAME
888-807-5717 Llame a este número gratis. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-421-1220
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Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana. 858-790-7100
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SITIO WEB
www.centersplan.com
Cómo comunicarse con nosotros para realizar una reclamación relacionada con los medicamentos recetados Parte D Puede presentar una reclamación acerca de nosotros o sobre uno de nuestras farmacias de la red, incluida una reclamación acerca de la calidad de su atención. Este tipo de reclamación no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, consulte la sección anterior sobre cómo interponer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo realizar una reclamación relacionada con los fármacos recetados Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones). Reclamaciones acerca de los medicamentos recetados Parte D LLAME
888-807-5717 Llame a este número gratis. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-421-1220
FAX
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana. 858-790-7100
ESCRIBA A
MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza 10680 Treena Street, Stop 5 San Diego, CA 92131
SITIO WEB DE MEDICARE
Puede presentar su reclamación sobre Centers Plan for Healthy Living directamente ante Medicare. Para presentar una reclamación en línea a Medicare ingrese en
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www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde enviar la solicitud para pedirnos que paguemos su parte del costo de la atención médica o un medicamento recibido Para obtener más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reintegro o pagar una factura recibida de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos). Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Solicitudes de pago LLAME
1 877 940-9330 Las llamadas a este número son sin cargo.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-421-1220
FAX ESCRIBA A
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. 347 505-7095 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD ATTN: Claims (Reclamaciones) 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 10304
SITIO WEB
www.centersplan.com
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SECCIÓN 2
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Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal que está a cargo del programa Medicare es el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominado “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.
Medicare LLAME
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son sin cargo. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
SITIO WEB
1-877-486-2048 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. http://www.medicare.gov Éste es el sitio web oficial del gobierno que brinda información sobre Medicare. Ofrece información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora. Puede encontrar los contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad de Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: •
Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información acerca del estado de elegibilidad de Medicare.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
•
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Buscador de planes Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes disponibles de Medicare para medicamentos recetados, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un estimado de sus costos de bolsillo para los diferentes planes de Medicare.
Además puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre los reclamos que tenga sobre el Plan para Necesidades Especiales de ArchCare Advantage HMO: •
Informe a Medicare sobre su reclamo: Puede entregar una reclamación sobre Advantage Care directamente ante Medicare. Para entregar un reclamo a Medicare, ingrese en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus reclamos con seriedad y usará esta información para ayudarlo a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas mayores de su comunidad pueden ayudarle a visitar el sitio web desde una computadora. O, puede llamar a Medicare e indicarles la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán, y se la enviarán. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda e información gratuitas y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en cada Estado. En New York, el SHIP se llama Oficina para el Adultos Mayor del Estado de New York. La Oficina para el Adulto Mayor es independiente (no está conectada con ninguna compañía de seguro o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratis sobre el seguro de salud local a las personas que tienen Medicare.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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Los asesores de la Oficina para el Adulto Mayor del estado de New York puede ayudarlo si tiene preguntas o problemas con Medicare. Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a realizar reclamaciones relacionadas con su atención médica o tratamiento, y ayudarle a solucionar los problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de la Oficina para el Adulto Mayor del estado de New York además pueden ayudarle a comprender las opciones del plan Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan. La Oficina para el Adulto Mayor del estado de New York LLAME
Número gratis: 1-800-701-0501 Local 1-800-342-9871
ESCRIBA A
2 Empire State Plaza Albany, NY 12223-1251
SITIO WEB
www.aging.ny.gov/
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de atención de las personas con Medicare)
En cada estado existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad. En el estado de New York, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta. Livanta es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones: • Tiene una reclamación acerca de la calidad de atención recibida. • Piensa que la cobertura de su hospitalización ha finalizado muy pronto. • Piensa que la cobertura de los servicios de atención médica domiciliaria, del centro de enfermería especializada o del Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) ha finalizado muy pronto. Organización Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad del estado de New York). Llame
1-866-815-5440 (Dudas y reclamaciones sobre la calidad de la atención)
TELÉFONOS DE TEXTO
711 (Servicios de retransmisión del estado de New York)
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26
(TTY) ESCRIBA A
SITIO WEB
Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 http://bfccqioarea1.com/
SECCIÓN 5
Seguridad Social
La Administración del Seguro Social es responsable de determinar si cumple con los requisitos y de administrar la inscripción a Medicare. Los ciudadanos de EE. UU. de 65 años o más, o con discapacidades, o que padezcan enfermedad renal en etapa terminal y cumplan con ciertas condiciones, reúnen los requisitos para tener Medicare. Si ya está recibiendo cheques de la Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques de Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. Seguridad Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede comunicarse con Seguridad Social o visitar la oficina local de Seguridad Social. Seguridad Social es además responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad extra para su cobertura de medicamentos de Parte D porque algunos tienen ingresos más altos. Si usted ha recibido una carta de Seguridad Social donde le informan que debe pagar una cantidad extra y tiene preguntas sobre dicha cantidad o si sus ingresos disminuyeron porque ha tenido un evento que ha cambiado algo en su vida, puede llamar a Seguridad Social para solicitar una reconsideración. Si usted se muda o cambia su dirección de correo postal, es importante que se comunique con Seguridad Social para informarles.
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Seguridad Social LLAME
1-800-772-1213 Las llamadas a este número son sin cargo. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados de Seguridad Social para escuchar la información grabada y realizar algunos trámites durante las 24 horas.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-325-0778 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. de lunes a viernes.
SITIO WEB
SECCIÓN 6
http://www.ssa.gov
Medicaid (programa federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos o recursos limitados)
Medicaid es un programa federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos o recursos limitados. Algunas personas con Medicare también reúnen los requisitos para tener acceso a Medicaid. Además, Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar los costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorro de Medicare" ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año. •
Beneficiario de Medicare calificado (QMB): Ayuda a pagar Medicare Parte A y las primas de la Parte B, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB cumplen con los requisitos para todos los beneficios Medicaid (QMB+).)
•
Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (SLMB): Ayuda a pagar
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB cumplen con los requisitos para todos los beneficios Medicaid (SLMB+).) •
Persona que reúne los requisitos (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
•
Trabajador discapacitado calificado (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Salud del Estado de New York. Departamento de Salud del Estado de New York LLAME
1-800-541-2831
ESCRIBA A
Empire State Plaza Corning Tower Building Albany, NY 12237 www.health.state.ny.us/
SITIO WEB
SECCIÓN 7
Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa “Ayuda Adicional” de Medicare Medicare brinda a las personas con ingresos o recursos limitados una “Ayuda Adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o su automóvil. Si cumple con los requisitos, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual de su plan de medicamentos de Medicare, deducible anualmente, y los copagos de recetas. Esta “Ayuda Adicional” se tendrá en cuenta para los costos de bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden cumplir con los requisitos para recibir “Ayuda Adicional”. Algunas personas automáticamente cumplen con los requisitos para la “Ayuda Adicional” y no necesita inscribirse. Medicare les envía una carta a las personas que cumplen automáticamente con los requisitos para la “Ayuda Adicional”. Puede recibir “Ayuda Adicional” para pagar las primas o los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si reúne los requisitos para obtener “Ayuda Adicional”, llame a: •
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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•
La oficina de Seguridad Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m. de lunes a viernes. Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al número 1-800-325-0778; o bien
•
La oficina de Medicaid de su estado. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).
Si cree que cumple con los requisitos para la “Ayuda Adicional” y cree que está pagando un monto de copago incorrecto al recibir su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permitirá solicitar ayuda para obtener una prueba sobre cuál es su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la prueba, que nos la proporcione. •
Si necesita ayuda para obtener evidencia de su nivel correcto de copago, puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro. El Departamento de atención de Centers Plan for Healthy Living Advantage se comunicará con CMS en su nombre para averiguar sobre su elegibilidad. Una vez que recibamos una decisión de CMS, nos comunicaremos con usted.
•
Cuando recibamos la prueba que muestre el nivel de su copago, actualizaremos nuestro sistema de manera que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga la próxima receta en la farmacia. Si pagó de más por su copago, le reintegraremos el monto correspondiente. Le enviaremos un cheque con el monto del sobrepago, o bien deduciremos copagos futuros. Si la farmacia no ha recibido el copago y usted tiene esa deuda, le pagaremos directamente a la farmacia. Si el estado realizó el pago en su nombre, le pagaremos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual).
Programa de descuentos por transición de cobertura de Medicare El Programa de descuentos por transición de cobertura de Medicare se encuentra disponible en todo el país. Debido a que nuestro plan ofrece cobertura adicional durante la Etapa de transición de cobertura, sus gastos bolsillo en ocasiones serán menores a los costos que aquí se describen. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener más información sobre su cobertura durante la Etapa de transición de cobertura. El Programa de Medicare de descuentos por transición de cobertura ofrece descuentos del fabricante en los medicamentos de marca a los miembros inscritos en la Parte D que han llegado a la transición de cobertura y no reciben “Ayuda Adicional”. Está disponible un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir la tarifa de suministro y administración de vacuna, si existen) para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un extra de 2.5% y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de marca. Si usted llega a la transición de cobertura, automáticamente aplicaremos el descuento cuando la farmacia le facture a usted su receta y el Detalle de beneficios (EOB) mostrará los descuentos proporcionados. La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante se contabilizan para sus gastos de bolsillo como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo ayuda a pasar a la transición de cobertura.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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También recibe alguna cobertura por medicamentos genéricos. Si llega a la transición de cobertura, el plan paga el 28% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante del precio. La cobertura para medicamentos genéricos funciona de manera diferente que la cobertura del 50% para los medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que paga el plan (28%) no se tiene en cuenta para los gastos directos de su bolsillo. Solamente cuenta la cantidad que usted paga y le ayuda a pasar la transición de cobertura. Además, la tarifa de suministro está incluida como parte del costo del medicamento. Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de los descuentos para medicamentos que esté tomando o acerca del Programa de Medicare de descuentos durante la transición de cobertura en general, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). ¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)? Si usted está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), o cualquier otro programa que ofrece cobertura para los medicamentos Parte D (distinto a la “Ayuda Adicional”), seguirá recibiendo el 50% de descuento en los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 2.5% de los costos de los medicamentos de marca en la transición de cobertura. El 50% de descuento y el 2.5% del plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura. ¿Qué sucede si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudarle a pagar los costos de medicamentos recetados? ¿Puede recibir usted los descuentos? Si usted recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene la cobertura para los costos de medicamentos recetados durante la transición de cobertura. ¿Qué sucede si usted no recibe un descuento y considera que debe recibirlo? Si considera que usted ha alcanzado la transición de cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de Detalle de beneficios (EOB). Si el descuento no aparece en su Detalle de beneficios, debe comunicarse con nosotros para asegurarse que sus registros de recetas sean correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo con el hecho de que a usted se le debe un descuento, puede realizar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación del Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) (los números telefónicos se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048. Programas estatales de asistencia farmacéutica Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar sus medicamentos recetados en base a sus necesidades económicas, edad o
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
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afección médica. Cada estado tiene reglas diferentes para proporcionar cobertura farmacológica a sus miembros. Estos programas ofrecen a los ciudadanos mayores con necesidades médicas y bajos ingresos y a las personas con discapacidades ayuda financiera para comprar medicamentos recetados. En New York, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es el Programa de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores del Estado de New York (EPIC). Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es el Programa de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC) LLAME 1-800-332-3742 TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
1-800-290-9138
ESCRIBA A
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. PO Box 15018 Albany, NY 12212-5018
SITIO WEB
www.health.state.ny.us/nysdoh/epic/faq.htm
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas acerca de los beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia. Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección de correo postal. Junta de Retiro Ferroviario LLAME
1-877-772-5772 Las llamadas a este número son sin cargo. Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m. de lunes a viernes. Si tiene un teléfono de marcación por tonos, información grabada y servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluso los fines de semana y feriados.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
32
1-312-751-4701 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número no son sin cargo.
SITIO WEB
SECCIÓN 9
http://www.rrb.gov
¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe los beneficios de su empleador o plan grupal de jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios del empleador/sindicato o el Departamento de Atención al Miembro si tiene alguna pregunta. Puede solicitar información acerca de su empleador (o el de su cónyuge) o beneficios médicos para jubilados, primas, o el período de inscripción. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o plan grupal de jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. El administrador de beneficios le puede ayudar a determinar cómo funciona su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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Capítulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1
Cosas que debe saber para obtener atención médica como miembro de nuestro plan ....................................................................... 35
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”? ...............35
Sección 1.2
Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan .............35
SECCIÓN 2
Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica ..................................................................................................... 37
Sección 2.1
Debe elegir un médico de atención primaria (PCP) para brindar y supervisar su atención médica .........................................................................37
Sección 2.2
¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP? ...........................................................................................38
Sección 2.3
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red ...........39
Sección 2.4
Cómo recibir atención de proveedores no pertenecientes a la red .................40
SECCIÓN 3
Cómo obtener cobertura en caso de emergencia o necesidad urgente de atención médica .................................................................. 40
Sección 3.1
Cómo recibir atención médica si se encuentra ante una emergencia .............40
Sección 3.2
Obtención de atención médica en caso de urgencia ........................................41
SECCIÓN 4
¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos? ............................................................................... 42
Sección 4.1
Puede solicitarnos el pago de su parte del costo de los servicios cubiertos...........................................................................................................42
Sección 4.2
Si los servicios no están cubiertos por el plan, deberá pagar el costo total ..................................................................................................................43
SECCIÓN 5
¿Qué cobertura tienen sus servicios médicos cuando se encuentra en un “estudio de investigación clínica”? ......................... 43
Sección 5.1
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?..............................................43
Sección 5.2
¿Cuándo usted participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué? .........................................................................................................44
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 6
34
Reglas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención no médica” ......................................................... 45
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa de atención no médica? .............................45
Sección 6.2
¿Qué atención por parte de una institución religiosa de atención no médica cubre nuestro plan? .............................................................................46
SECCIÓN 7
Reglas de propiedad del equipo médico duradero ............................. 47
Sección 7.1
¿El equipo médico duradero será de su propiedad después de realizar cierto número de pagos dentro de nuestro plan? ............................................47
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1
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Cosas que debe saber para obtener atención médica como miembro de nuestro plan
Este capítulo le explica las cosas que debe saber para usar el plan de manera que su atención médica esté cubierta. Brinda definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir los tratamientos médicos, servicios y otra atención médica cubierta por el plan. Para obtener detalles sobre qué atención médica cubre nuestro plan y cuánto debe pagar cuando recibe dicha atención, use la tabla de beneficios médicos del siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y lo que debe pagar). Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”?
Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo recibir la atención y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan: •
Los “Proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud a los que el estado les otorga licencia para proporcionar servicios médicos y atención. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.
•
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y el monto de costo compartido de su plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de la red generalmente nos facturan directamente la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de la red, generalmente paga sólo su parte del costo de los servicios.
•
“Servicios cubiertos” incluye a toda la atención médica, los servicios de atención de la salud, los suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos por atención médica se enumeran en la tabla de beneficios médicos del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan
Como plan de salud de Medicare, Advantage Care debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe cumplir con las reglas de cobertura de Original Medicare. Nuestro plan generalmente cubrirá su atención médica siempre y cuando: •
La atención que reciba esté incluida en la tabla de beneficios médicos (la tabla está en el Capítulo 4 del manual).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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•
La atención que reciba considere necesaria desde el punto de vista médico. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su enfermedad, y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
•
Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) de la red que proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red O BIEN nuestro plan deben dar su aprobación previa antes de poder usar otros proveedores de la red del plan, como por ejemplo especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada, o agencias de atención médica domiciliaria. Esto se denomina “derivación”. Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. o No se necesitan derivaciones de su PCP para atención de emergencia o atención de urgencia. Además existen otras clases de atención que puede recibir sin necesitar la aprobación previa de su PCP (para obtener más información, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
•
Generalmente deberá recibir atención de un proveedor de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor no perteneciente a la red (un proveedor que no sea parte de la red del plan) no estará cubierta. Estas son tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o la atención de urgencia que recibe de un proveedor no perteneciente a la red. Para obtener más información y para saber qué significa atención de emergencia o de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo. o Si necesita atención médica que Medicare requiere que sea cubierta por nuestro plan y los proveedores de la red no pueden proporcionar esa atención, puede recibirla de un proveedor no perteneciente a la red. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si hubiera obtenido atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener una aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo. o Servicios de diálisis (renal) que recibe en un centro de diálisis Medicare certificado cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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SECCIÓN 2
Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica
Sección 2.1
Debe elegir un médico de atención primaria (PCP) para brindar y supervisar su atención médica
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted? • •
•
•
•
Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo recibir la atención y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan: Los “Proveedores” o “PCP” son médicos y otros profesionales de la salud a los que el estado les otorga licencia para brindar servicios médicos y atención. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica. Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y el monto de costo compartido de su plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de la red generalmente nos facturan directamente la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de la red, generalmente paga sólo su parte del costo de los servicios. “Servicios cubiertos” incluye a toda la atención médica, los servicios de atención de la salud, los suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos por atención médica se enumeran en la tabla de beneficios médicos del Capítulo 4. ¿Cuál es el rol del PCP en la coordinación de servicios cubiertos?
La “coordinación” de sus servicios incluye controles o asesoramiento con otros proveedores del plan sobre su atención y coordinación del servicio. Si necesita ciertos tipos de servicios cubiertos o suministros, debe obtener aprobación con anticipación de su PCP. En la mayoría de los casos, su PCP necesitará obtener una autorización previa (aprobación previa) de nuestra parte. Debido a que su PCP le proveerá y coordinará su atención médica, deberá enviar todos sus registros médicos pasados a la oficina de su PCP. El Aviso de Privacidad adjunto brinda información sobre cómo protegeremos la privacidad de sus registros médicos y la información personal de salud.
¿Cuál es el rol del PCP cuando se toman decisiones sobre o se obtiene una autorización previa, si corresponde? Cuando se convierte en miembro de nuestro plan, debe elegir una red de proveedores para que sea su Proveedor de Atención Primaria o PCP. El nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP están impresos en su tarjeta de identificación del miembro. Su PCP es un médico, enfermero profesional u otro profesional de atención de la salud que reúne los requisitos del estado y está capacitado para ofrecer atención médica básica. Tal como explicamos a continuación, usted recibirá la mayor parte de su atención básica o de rutina de parte de su PCP. Su PCP además coordinará los servicios cubiertos que reciba como miembro de nuestro plan. Esto incluye pero no se limita a: •
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
• • • • • •
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Rayos X. Pruebas de laboratorio Terapias Atención de médicos que son especialistas Internaciones Atención de seguimiento
¿Cómo elegir su PCP? Como miembro de Advantage Care usted debe tener un PCP. Cuando se inscribe en Advantage Care, le solicitarán que elija un PCP y escriba el nombre de su PCP en el formulario de inscripción. Si usted no elige un PCP seleccionaremos uno para usted que esté ubicado cerca del lugar donde usted reside. El nombre y número de teléfono de su PCP aparecerá impreso en su tarjeta de identificación de miembro de Advantage Care. Cambio de su PCP Puede cambiar su PCP por cualquier motivo en cualquier momento. Además, puede suceder que su PCP deje de pertenecer a la red de proveedores del plan por lo que deberá buscar un nuevo PCP. Si desea cambiar su PCP, puede buscar otro PCP en el Directorio de Proveedores de Advantage Care que se incluye en sus materiales de inscripción. Si usted desea ayuda para elegir su PCP, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro del grupo al número que aparece en la contratapa de este manual. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes desde la fecha de su pedido. El Departamento de Atención al Miembro lo ayudará a asegurarse que puede continuar con la atención de especialidades y otros servicios que ha estado recibiendo cuando cambie de PCP. Además se asegurarán que el PCP que ha elegido acepte nuevos pacientes. Sección 2.2
¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP?
Puede recibir los siguientes servicios sin obtener la aprobación previa de su PCP. •
Atención médica femenina de rutina, que incluye exámenes de mamas, mamografías (radiografías de mama), Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que se obtengan de un proveedor de la red.
•
Vacunas antigripales, hepatitis B y contra la neumonía siempre que se obtengan de un proveedor de la red.
•
Servicios de emergencia, ya sea que los obtenga de proveedores de la red o no.
•
Atención de urgencia que reciba de proveedores de la red o no pertenecientes a la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente o inaccesibles, o por ejemplo, cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
•
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Servicios de diálisis (renal) que recibe en un centro de diálisis Medicare certificado cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, por favor llame al Departamento de Atención al Miembro antes de dejar el área de servicio, así podemos ayudar a programar su diálisis de mantenimiento mientras está fuera del área). (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro del grupo se encuentran en la contratapa de este manual).
Sección 2.3
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red
El especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo en particular. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: •
Oncólogos, que atienden a pacientes con cáncer.
•
Cardiólogos, que atienden a pacientes con afecciones cardíacas.
•
Traumatólogos, que atienden a pacientes con ciertas afecciones óseas, musculares o en las articulaciones.
No necesita aprobación anticipada (una “derivación”) de su PCP para ver a un especialista de la red. Puede “auto derivarse” y buscar estos servicios usted mismo. Recuerde que deberá pagar su parte de los costos si recibe servicios de un especialista del plan y si su especialista piensa que necesita un tratamiento especializado, es posible que pueda necesitar la aprobación anticipada de nuestro plan (esto se denomina "autorización previa"). Para ciertos servicios (por ejemplo servicios de atención domiciliaria o equipo médico duradero), su PCP o especialista necesitará obtener nuestra “autorización previa” (aprobación anticipada) antes de brindarle tales servicios. Consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 para acceder a una lista completa de todos los servicios que exigen de autorización previa.
¿Qué sucede si algún especialista u otro proveedor de la red dejan de pertenecer al plan? Es posible que un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red con el que se atiende deje de pertenecer al plan. Si su PCP deja nuestra red, le asignaremos automáticamente un nuevo PCP que se encuentre en su vecindario y que pueda brindarle el mismo nivel o tipo de atención que su PCP original. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación médica con el número de teléfono y nombre del PCP impreso en la parte de adelante. Si desea cambiar a un PCP diferente, el Departamento de Atención al Miembro del grupo puede ayudarlo a realizar este cambio. Si necesita ayuda
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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para recibir atención mientras que se está cambiando a un PCP nuevo (o necesita ayuda para recibir servicios en cualquier otro momento), el Departamento de Atención al Miembro del grupo está disponible para ayudarlo. Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro de Advantage Plan (HMO) si llama al 1-877-940-9330 (Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al 1-800-421-1220) los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.
Sección 2.4
Cómo recibir atención de proveedores no pertenecientes a la red
Generalmente, deberá recibir su tratamiento de proveedores de la red. Sin embargo, se pueden aplicar algunas excepciones, tal como si necesita servicios de emergencia o atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted no está en el área) y servicios de diálisis fuera del área. En estas circunstancias, no es necesario obtener autorización previa para recibir tratamiento fuera del área. Sin embargo, en el caso de que necesite servicios especializados que no están disponibles dentro de la red, comuníquese con el plan para obtener autorización previa para servicios fuera de la red. Si el plan autoriza servicios fuera de la red, su costo compartido para servicios fuera de la red será el mismo que si hubiese recibido la atención de un proveedor de la red.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Cómo obtener cobertura en caso de emergencia o necesidad urgente de atención médica Cómo recibir atención médica si se encuentra ante una emergencia
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de que ocurra? Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una afección que se deteriora rápidamente. Si se encuentra ante una emergencia médica: • Busque ayuda médica lo antes posible. Llame al 911 para recibir ayuda o visite la sala de emergencias u hospital. Llame una ambulancia de ser necesario. No necesita obtener una aprobación o derivación previa de su PCP. • Asegúrese de informar al plan acerca de la emergencia lo antes posible. Necesitamos realizar el seguimiento posterior de la atención médica de emergencia. Usted o alguien más deberá llamar para informarnos acerca de la atención médica de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Llámenos al 1-877-940-9330. (TTY 1-800-421-
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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1220). Puede comunicarse con nosotros desde las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. hora local, los 7 días de la semana. ¿Qué es lo que está cubierto si tiene una emergencia médica? Puede tener cobertura para atención de emergencia cuando lo necesite, en cualquier lugar de Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en las situaciones en que llegar a la sala de emergencias de cualquier otro modo podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este manual. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que atienden su emergencia para ayudar a administrar y realizar el seguimiento posterior. Los médicos involucrados en su atención médica de emergencia indicarán el momento en que usted esté estable y la emergencia haya finalizado. Después de que la emergencia haya finalizado tiene derecho a recibir atención de seguimiento para garantizar que usted siga estando estable. El plan cubrirá la atención de seguimiento. Si recibió atención de emergencia de un proveedor fuera de la red, intentaremos que algún proveedor de la red se encargue de su atención cuando su estado de salud y las circunstancias lo permitan. ¿Qué ocurre si no se trataba de una emergencia médica? En algunas ocasiones es difícil saber si padece una emergencia médica. Por ejemplo, puede presentarse para recibir atención de emergencia, creyendo que su salud se encuentra en grave peligro, y el médico puede indicar que en realidad no se trataba de una emergencia. Si se concluye que no era una emergencia, siempre y cuando usted haya considerado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención médica. Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, cubriremos atención médica adicional sólo si obtiene la atención adicional de una de estas dos maneras: •
Visitó a un proveedor de la red para obtener la atención médica adicional.
•
- o - la atención médica adicional que recibe se considera “atención de urgencia” y usted sigue las reglas para obtener dicha atención de urgencia (para obtener más información consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2
Obtención de atención médica en caso de urgencia
¿Qué es la “atención de urgencia”? La “atención de urgencia” es cuando ocurre una enfermedad no prevista, que no es de emergencia, o afección que necesita de atención médica inmediata. La atención de urgencia puede ser brindada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporariamente no disponibles o no se puede acceder a los mismos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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La afección imprevista, puede ser, por ejemplo, un brote no previsto de una afección conocida que usted padece. ¿Qué sucede si se encuentra dentro del área de servicio del plan cuando necesita atención médica de urgencia? En la mayoría de los casos, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, cubriremos la atención médica de urgencia sólo si recibe esta atención de un proveedor de la red y sigue las reglas mencionadas con anterioridad en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o no se pueda acceder a ellos, cubriremos la atención médica de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Para acceder a servicios de urgencia, comuníquese con su PCP o vaya al centro de atención de urgencias más cercano.
¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención médica de urgencia? Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir atención médica de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención médica de urgencia que reciba de cualquier proveedor con un costo compartido menor dentro de la red. Nuestro plan cubre atención médica de urgencia en cualquier lugar de Estados Unidos. Nuestro plan no cubre la atención médica de urgencia o cualquier otra atención médica que no sea de emergencia recibida fuera de Estados Unidos.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos? Puede solicitarnos el pago de su parte del costo de los servicios cubiertos
Si pagó más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos, o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos) para obtener información acerca de cómo proceder.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 4.2
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Si los servicios no están cubiertos por el plan, deberá pagar el costo total
Advantage Care cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, están enumerados en la tabla de beneficios médicos del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este manual), y recibidos de acuerdo a las reglas del plan. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios que no están cubiertos por el plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados. Si tiene alguna pregunta acerca de si pagaremos algún servicio o atención médica que esté considerando, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Si le indicamos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención médica. El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)) ofrece más información acerca de qué hacer si desea una decisión de cobertura de nuestra parte o desea apelar una decisión que hemos tomado. Puede también llamar al Departamento de Atención al Miembro del grupo para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contratapa de este manual). Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de los servicios que reciba después de haber utilizado el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de los servicios que reciba después de haber utilizado el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Para todos los servicios cubiertos de Medicare, sus costos de bolsillo por estos beneficios después de que haya alcanzado el límite de beneficios contarán para el máximo anual de límite de bolsillo de $6,700. Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para saber cuánto del límite del beneficio ya ha usado.
Puede llamar al Departamento de Atención al Miembro cuando desee saber qué cantidad del límite de beneficios ya ha utilizado.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Qué cobertura tienen sus servicios médicos cuando se encuentra en un “estudio de investigación clínica”? ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es la manera en que los médicos e investigadores prueban nuevos tipos de atención médica, como el grado de eficacia de un medicamento para tratar el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos solicitando voluntarios para que colaboren en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos e investigadores a saber si funciona un enfoque nuevo y si éste es seguro.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio no aprobado por Medicare, será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más acerca del estudio y ver si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que dirigen el estudio. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos del estudio y comprenda y acepte cabalmente qué implica su participación en el estudio. Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, puede seguir inscrito en su plan y continuar recibiendo el resto de la atención médica (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través del plan. Si desea participar en un estudio de investigación aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación o la aprobación de su PCP. Los proveedores que le ofrecen atención médica como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan. Aunque no necesita obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, deberá comunicárnoslo antes de iniciar su participación en un estudio de investigación clínica. Estas son las razones por la que debe comunicárnoslo: 1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare. 2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de nuestro plan. Si usted planifica participar en un estudio de investigación clínica, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Sección 5.2
¿Cuándo usted participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué?
Cuando se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tiene cubierto los elementos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, que incluyen: •
Alojamiento y comida por una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no formaba parte de un estudio.
•
Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.
•
Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención médica.
Original Medicare paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado el costo compartido por estos servicios, nuestro plan pagará también parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo
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compartido en Original Medicare y el costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del estudio que lo que pagaría si recibiera dichos servicios por parte de nuestro plan. A continuación, se muestra un ejemplo del funcionamiento del costo compartido: Supongamos que tiene un análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Supongamos también que su parte de los costos de dicho análisis es de $20 dentro de Original Medicare, pero sería de sólo $10 dentro de los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan. Para que paguemos el costo compartido, usted deberá enviar una solicitud de pago. Junto con la solicitud, deberá enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otra documentación que muestre los servicios que recibió como parte del estudio y cuánto le debemos. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca del envío de solicitudes de pago. Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente: •
Generalmente, Medicare no pagará el nuevo elemento o servicio que el estudio está probando a menos que Medicare cubra el elemento o servicio incluso si usted no formara parte del estudio.
•
Los elementos y servicios que el estudio le ofrezca a usted o a cualquier participante en forma gratuita.
•
Los elementos o servicios proporcionados sólo para recopilar datos, y no utilizados en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías axiales computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su afección generalmente requiere sólo una.
¿Desea saber más? Puede obtener más información acerca de la inscripción en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios de investigación clínica) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Además puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Reglas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención no médica” ¿Qué es una institución religiosa de atención no médica?
Una institución religiosa de atención no médica es una institución que brinda atención para una afección que comúnmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si
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recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada está en contra de las creencias religiosas del miembro, en su lugar brindaremos cobertura para la atención en una institución religiosa de atención no médica. Puede decidir continuar recibiendo atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio sólo se brinda para los servicios de hospitalización Parte A (servicios de atención no médica). Medicare sólo pagará por los servicios de atención no médica proporcionados por instituciones religiosas de atención no médica. Sección 6.2
¿Qué atención por parte de una institución religiosa de atención no médica cubre nuestro plan?
Para recibir atención de una institución religiosa de atención no médica, deberá firmar un documento legal que exprese que usted se opone voluntariamente a aceptar el tratamiento médico “sin excepción”. • El tratamiento o la atención médica “sin excepción” es cualquier tratamiento o atención médica voluntaria y no exigida por leyes federales, estatales o locales. • El tratamiento médico “con excepción” es la atención médica o el tratamiento que recibe involuntariamente o que se exige por ley federal, estatal o local. Para tener cobertura del plan, la atención que reciba de una institución religiosa de atención no médica deberá cumplir con las siguientes condiciones: •
La institución que proporcione la atención debe estar certificada por Medicare.
•
La cobertura del plan por los servicios que reciba está limitada a los aspectos no religiosos de la atención.
•
Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, el plan cubrirá esos servicios sólo si su afección normalmente cumpliría con las condiciones de cobertura de los servicios brindados por las agencias de atención médica a domicilio que son instituciones no religiosas de atención no médica.
•
Si recibe servicios de esta institución brindados en la institución, se aplican las siguientes condiciones: o Debe tener una afección médica que le permita recibir servicios cubiertos para recibir atención a pacientes hospitalizados o en un centro de enfermería especializada. o – y - debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en la institución o su internación no será cubierta.
Vea la descripción de su beneficio de internación en la tabla de beneficios ubicado en el Capítulo 4 de este manual.
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SECCIÓN 7 Sección 7.1
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Reglas de propiedad del equipo médico duradero ¿El equipo médico duradero será de su propiedad después de realizar cierto número de pagos dentro de nuestro plan?
El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para usar en el hogar. Algunos artículos, como las prótesis, siempre pertenecen al miembro. En esta sección, analizamos otros tipos de equipo médico duradero que se deben alquilar. En el Original Medicare, las personas que alquilan determinados tipos de equipo médico duradero serán dueños del equipo después de pagar los copagos del suministro durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Advantage Care, usted no será dueño de los artículos del equipo médico duradero alquilado independientemente de la cantidad de copagos que realice para el artículo mientras sea miembro de nuestro plan.
En determinadas circunstancias, transferiremos la propiedad del artículo del equipo médico duradero. Llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual) para averiguar acerca de los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar. ¿Qué sucede con los pagos que realizó para el equipo médico duradero si cambia a Original Medicare? Si cambia al Original Medicare después de ser miembro de nuestro plan: Si no adquirió la propiedad del artículo del equipo médico duradero mientras era miembro de nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras se encuentra en el Original Medicare para adquirir la propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras se encontraba en nuestro plan no se tienen en cuenta para estos 13 pagos consecutivos. Si realizó pagos para el artículo del equipo médico duradero dentro del Original Medicare antes de inscribirse en nuestro plan, dichos pagos previos a Original Medicare tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos para el artículo dentro de Original Medicare con el fin de obtener la propiedad. No existen excepciones a esta situación cuando regresa a Original Medicare.
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Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) SECCIÓN 1
Cómo calcular los costos de bolsillo de los servicios cubiertos ...... 49
Sección 1.1
Tipos de costos de bolsillo que usted paga por los servicios cubiertos...........49
Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos por Medicare Parte A y Parte B? ....................................................49
Sección 1.3
Nuestro plan además limita sus costos de bolsillo para ciertos tipos de servicios ...........................................................................................................50
Sección 1.4
Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen los saldos” ..........50
SECCIÓN 2
Utilice de la tabla de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar ............................................................ 51
Sección 2.1
Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan ................................51
Sección 2.2
Beneficios extras “opcionales complementarios” que puede comprar ...........81
SECCIÓN 3
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ............................... 82
Sección 3.1
Beneficios que no cubrimos (exclusiones) .......................................................82
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SECCIÓN 1
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Cómo calcular los costos de bolsillo de los servicios cubiertos
Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por los beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de Advantage Care. Más adelante en este capítulo, podrá encontrar información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. Sección 1.1
Tipos de costos de bolsillo que usted paga por los servicios cubiertos
Para comprender la información de los pagos proporcionada en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de bolsillo que podrá pagar por los servicios cubiertos. •
El “deducible” es el monto que debe pagar por los servicios médicos que reciba antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.
•
Un “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe un determinado servicio médico. Usted paga el copago cuando recibe el servicio médico. (La tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le proporciona más información acerca de los copagos).
•
El “coseguro” es el porcentaje del costo total que usted paga por algunos servicios médicos. Usted paga el coseguro cuando recibe el servicio médico. (La tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le proporciona más información acerca de su coseguro).
Algunas personas cumplen con los requisitos para ingresar en los programas estatales de Medicaid que los ayudan a pagar los costos de bolsillo de Medicare. (Estos “Programas de ahorros de Medicare” incluyen los programas Beneficiario de Medicare calificado (QMB), Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (SLMB), Persona que reúne los requisitos (QI), y Trabajadores Discapacitados Calificados (QDWI)). Si está inscrito en uno de estos programas, es posible que deba pagar los copagos del servicio, dependiendo de las reglas de su estado. Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos por Medicare Parte A y Parte B?
Debido a que usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite en la cantidad que tiene que pagar de su bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por nuestro plan (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2, que se encuentra a continuación). Este límite se denomina la cantidad máxima de costos de bolsillo para los servicios médicos.
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Como miembro de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care, lo máximo que deberá pagar de bolsillo por servicios dentro de la red de la Parte A y Parte en 2014 será $6,700. Los montos que usted paga por deducibles, copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto máximo de bolsillo (Los montos que usted paga por las primas de su plan y sus medicamentos recetados Parte D no se tienen en cuenta para la cantidad máxima de costos en efectivo. Además, las cantidades que usted paga por algunos servicios no cuentan para su cantidad máxima en efectivo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos). Si usted alcanza la cantidad máxima de gastos de bolsillo de $6,700, no deberá pagar más de gastos de bolsillo por el resto del año por los servicios cubiertos de la red de la Parte A y Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que se pague la prima Parte B dentro de Medicaid o mediante un tercero). Sección 1.3
Nuestro plan además limita sus costos de bolsillo para ciertos tipos de servicios
El plan tiene una cantidad máxima de bolsillo de $6,700 para servicios cubiertos de Medicare. Una vez que haya pagado $6,700 de bolsillo por servicios cubiertos de Medicare, el plan cubrirá estos servicios sin costo por el resto del año calendario. Esto significa que una vez que haya pagado $6,700 por todos los servicios médicos cubiertos, el plan cubrirá los servicios cubiertos de Medicare sin costo para usted durante el resto del año. Sección 1.4
Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen los saldos”
Como miembro de Advantage Care, una protección importante para usted es que usted solo deberá pagar su cantidad de costos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado llamados “facturación de saldos”. Esta protección (que usted nunca paga más que la cantidad de su costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Esta protección funciona de la siguiente manera. •
Si su costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares, por ejemplo, $15.00), usted paga sólo ese monto por cualquier servicio cubierto por parte de un proveedor de la red.
•
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, el costo que le corresponde depende del tipo de proveedor que consulte: o Si obtiene servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo que se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).
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o Si recibe servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red sólo en determinadas situaciones, como cuando usted recibe una derivación). o Si recibe servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red sólo en determinadas situaciones, como cuando usted recibe una derivación).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Utilice de la tabla de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La tabla de beneficios médicos que incluimos en las páginas siguientes enumera los servicios que cubre Advantage Care y cuánto debe pagar de su bolsillo por cada uno. Los servicios enumerados en la tabla de beneficios médicos están cubiertos sólo cuando se cumplen todos los siguientes requisitos de cobertura: •
Los servicios cubiertos por Medicare deben ser provistos de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.
•
Los servicios (incluida la atención médica, servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su enfermedad, y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
•
Usted recibe atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 ofrece más información acerca de los requisitos para usar los proveedores de la red y las situaciones en que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.
•
Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que se encarga y supervisa su atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe dar su aprobación previa antes de poder usar otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina “derivación”. El Capítulo 3 proporciona más información acerca de cómo obtener una derivación y las situaciones en que no se necesita derivación.
•
Algunos de los servicios que se detallan en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (algunas veces denominada “autorización previa”). En la Tabla de Beneficios Médicos se señalan los servicios cubiertos que requieren aprobación previa.
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Otras cosas importantes a saber sobre nuestra cobertura: •
Al igual que todos los planes de salud Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Para otros paga menos. (Si desea conocer más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, revise su Manual Medicare y Usted 2014. Visualícelos en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia si llama al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
•
Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo dentro del Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted.
•
En ocasiones, Medicare agrega cobertura bajo Original Medicare por servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura por algún servicio durante 2014, Medicare o nuestro plan cubrirá estos servicios.
Verá esta manzana junto a los servicios de prevención en la tabla de beneficios.
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Tabla de beneficios médicos
Servicios cubiertos
Exploración de aneurisma abdominal en la aorta Un ultrasonido único para los pacientes en riesgo. El plan sólo cubre esta exploración si obtiene una derivación como resultado de su visita de prevención de “Bienvenida a Medicare”.
Monto que debe pagar al obtener esos servicios $0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
Servicios de ambulancia
• Los servicios de ambulancia incluyen servicios de
ambulancia en vuelos fijos, rotativos y por tierra al centro más cercano que pueda brindar atención sólo si existe una enfermedad tal que no permite utilizar otro medio de transporte (ya que podría ser perjudicial para su salud) o lo autoriza el plan.
20% del costo para los servicios de ambulancia cubiertos por Medicare
• El traslado en ambulancia para casos que no sean de
emergencia se considera apropiado si se documenta que existe una enfermad tal que no permite utilizar otro medio de transporte (ya que podría ser perjudicial para su salud) y que el traslado en ambulancia se considera necesario desde el punto de vista médico.
Visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede hacerse un examen anual para desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevención basado en sus riesgos y en su estado de salud actual. Este examen está cubierto cada 12 meses. Nota: El primer examen anual de bienestar no se puede realizar dentro de los 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no es necesario que se haya realizado la visita de “Bienvenido a Medicare” para tener cobertura del examen anual de bienestar después de tener la Parte B durante 12 meses.
No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita anual de bienestar.
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Servicios cubiertos
Prueba de masa ósea Para personas que reúnen los requisitos (generalmente, esto significa que son personas que presentan riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 años o con mayor frecuencia, de ser necesario desde el punto de vista médico: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluye la interpretación del médico de los resultados.
Examen de detección del cáncer de seno (Mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • • •
Una mamografía base entre los 35 y los 39 años de edad. Un mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años o más Exámenes clínicos de seno cada 24 meses.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios $0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
Servicios de rehabilitación cardíaca Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoría cubiertos para miembros que cumplen con ciertas condiciones con la derivación de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensa que típicamente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede analizar el uso de aspirinas (si
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
corresponde), puede controlar su presión sanguínea, y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.
Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).
Papanicolaou, exámenes pélvicos y examen clínico de mamas Los servicios cubiertos incluyen: • •
Para todas las mujeres: Los Papanicolaou y los exámenes pélvicos una vez cada 24 meses. Si presenta alto riesgo de tener cáncer de cérvix o ha tenido un resultado anormal en el Papanicolaou y está en edad reproductiva: un Papanicolaou cada 12 meses.
Servicios de quiropraxia Los servicios cubiertos incluyen: •
Sólo cubrimos la terapia manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones.
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
20% del costo de cada visita quiropráctica cubierta por Medicare. Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios alineación de una articulación o parte del cuerpo)
Exámenes colorrectales Para personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente: •
Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como alternativa) cada 48 meses.
• Análisis de sangre oculta en heces, cada 12 meses. Para las personas con alto riesgo de sufrir cáncer colorrectal cubrimos:
• Examen de colonoscopía (o enema de bario como alternativa) cada 24 meses.
Para las personas sin alto riesgo de sufrir cáncer colorrectal cubrimos: •
Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia.
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
Servicios odontológicos En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos: - hasta 1 examen oral cada seis meses . - hasta 1 limpieza cada seis meses . - hasta 1 rayo X dental cada seis meses El plan ofrece beneficios dentales integrales complementarios adicionales.
$0 de copago para beneficios dentales cubiertos por Medicare $0 de copago para los siguientes beneficios odontológicos de prevención: - hasta 1 examen) oral) cada seis meses - hasta 1 limpieza cada seis meses - hasta 1 rayo X dental cada seis meses
Estudios de depresión Cubrimos 1 estudio de depresión por año. El estudio debe realizarse en un lugar de atención primaria que pueda brindar derivaciones y tratamiento de seguimiento.
Evaluación de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridos anormal (dislipidemia), obesidad, o historial de nivel de azúcar en sangre alto (glucosa). Medicare también paga por estas pruebas si cumple con otros requisitos, como si está excedido de peso o tiene un historial
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
familiar de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible para que le hagan hasta dos pruebas de diabetes al año.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios para diabéticos y suministros Para todas las personas que padecen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: •
•
•
Suministros para controlar su glucosa en sangre: Medidor de glucosa en la sangre, tiras reactivas de prueba de glucosa en la sangre, dispositivos de lanceta, lancetas y soluciones de control de glucosa para verificar la precisión de las tiras reactivas y de los medidores. Para los diabéticos que padecen enfermedades diabéticas graves en los pies. Un par por año calendario, de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluso las plantillas provistas con los zapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatos profundos y tres pares de platillas (no incluye las plantillas removibles no adaptadas que son provistas con los zapatos). La cobertura incluye adaptadores. La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.
Se pueden aplicar reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo por formación de auto gestión de la diabetes cubierto por Medicare 20% del costo para suministros de control de la diabetes cubiertos por Medicare. 20% del costo para insertos o zapatos terapéuticos con cobertura de Medicare.
Equipos médicos duraderos y suministros relacionados (Consulte la definición de “equipos médicos duraderos” en el Capítulo 12 de este manual). Los artículos cubiertos incluyen pero no se limitan a: sillas de rueda, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andador. Cubrimos todo el equipo médico duradero necesario que cubre Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca en
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo por equipo médico duradero con cobertura de Medicare
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
particular o un fabricante, puede solicitarles si la pueden pedir para usted.
Generalmente, Centers Plan for Healthy Living cubre el equipo médico duradero que cubre Original Medicare de las marcas y fabricantes en esta lista. No cubriremos otras marcas y fabricantes a menos que su médico u otro proveedor nos informen que la marca es necesaria para sus necesidades médicas. Sin embargo, si usted es nuevo en Centers Plan for Healthy Living y está usando una marca de equipo médico duradero que no está en nuestra lista, continuaremos cubriendo esta marca durante hasta 90 días. Durante este tiempo, debería hablar con su médico para decidir qué marca es apropiada desde un punto de vista médico en su caso después de este periodo de 90 días. (Si usted no está de acuerdo con su médico, puede solicitarle que lo derive para obtener una segunda opinión). Si usted (o su proveedor) no acuerdan con la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Puede también presentar una apelación si no acuerda con la decisión de su proveedor sobre qué producto o marca es la correcta para su condición médica. Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones). Atención de emergencia Atención de emergencia hace referencia a servicios que: • •
Cubre un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia, y Son necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una afección que se deteriora
20% del costo (hasta $65) para visitas en salas de emergencia con cobertura de Medicare No tiene cobertura fuera de EE. UU. y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Contáctese con el plan para obtener detalles. Si es admitido en un hospital dentro de las 24
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Servicios cubiertos
rápidamente.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red, y necesita atención como paciente hospitalizado después de que su enfermedad de emergencia se ha estabilizado, debe regresar a un hospital de la red para que su atención continúe cubriéndose, O BIEN debe recibir atención como paciente hospitalizado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y el costo es el costo compartido más alto que usted pagaría en un hospital de la red.
Servicios para la audición $0 de copago por: Las evaluaciones diagnósticas y las evaluaciones de equilibrio realizadas por el PCP para determinar si necesita tratamiento médico tienen cobertura como atención ambulatoria cuando los proporciona un médico, especialista del oído u otro proveedor calificado.
Exámenes de audición de diagnóstico con cobertura de Medicare -hasta 1 examen de audición de rutina complementario cada año - hasta 1 evaluación complementaria de adaptación de un audífono cada dos años
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios $0 de copago por hasta 1 audífono complementario cada dos años. Límite de $500 de cobertura complementaria del plan para audífono cada dos años.
Examen de detección del VIH Para las personas que solicitan un análisis de detección del VIH o quienes estén en riesgo de tener una infección de VIH, cubrimos: • Un examen de detección cada 12 meses. Para las mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo.
$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
Agencia de atención médica a domicilio
Se exige autorización previa Antes de recibir servicios de atención de salud domiciliaria, un médico debe certificar que necesita servicios de atención de salud y usted solicitará que los servicios de atención de salud domiciliaria los brinde una agencia de atención médica a domicilio. Deberá estar incapacitado, es decir una situación en la que salir de su casa sea un esfuerzo mayor.
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red $0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: •
• • •
Servicios de enfermería especializada y de un asesor de salud a domicilio, de tiempo parcial o recurrente. (Para que estén cubiertos como beneficio de atención médica a domicilio, los servicios combinados de enfermería especializada y un asesor de salud a domicilio deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas o menos por semana). Terapia física, ocupacional y del habla. Servicios médicos y sociales. Suministros y equipos médicos.
Atención en hospicios Debe recibir atención en un hospicio certificado de Medicare. El médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o no. Los servicios cubiertos incluyen: • • •
Medicamentos para el control de los síntomas y para aliviar el dolor. Cuidado de relevo a corto plazo. Atención a domicilio
Por servicios en hospicios y por servicios cubiertos por Medicare Parte A o B y que se relacionen con su enfermedad terminal: El plan Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará por todos los servicios de hospicio y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras se encuentra en el programa de hospicio, el proveedor de hospicio
Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, los servicios de hospicio y los servicios de la parte A y B relacionados con su enfermedad terminal los paga Original Medicare, no el Plan de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care. Debe recibir la atención de parte de un hospicio certificado de Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un
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Servicios cubiertos
facturará a Original Medicare los servicios que Original Medicare paga.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios hospicio
Por servicios cubiertos por Medicare Parte A o B y que se relacionen con su enfermedad terminal: Si usted necesita servicios de atención que no sean de urgencia ni de emergencia que tengan cobertura de Medicare Parte A o B y que no estén relacionados con su enfermedad terminal, su costo por estos servicios dependerá de si usa un proveedor de la red del plan: •
Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted solo pagará el costo compartido por servicios dentro de la red
•
Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, pagará el costo compartido de acuerdo con el Pago por servicios de Medicare (Original Medicare)
Por servicios con cobertura de Advantage Care HMO pero que no tienen cobertura de Medicare Parte A o B: El Plan Centers Plan for Healthy Living Advantage Care continuará cubriendo los servicios con cobertura del plan que no tienen cobertura bajo Parte A o B independientemente de si está relacionada o no con su enfermedad terminal. Usted paga su costo compartido por estos servicios. Nota: Si usted necesita atención que no sea de hospicio (atención que no está relacionada con su enfermedad terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Obtener la atención que no sea de hospicio a través de proveedores de nuestra red reducirá la parte de los costos que le corresponde por los servicios. Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio (sólo por una vez) para personas con enfermedad terminal que no fueron elegidas para el beneficio de hospicio.
Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen: • • •
Vacuna neumocócica Vacunas antigripales, una vez al año, en otoño o invierno. Vacuna contra la hepatitis B si presenta riesgo alto o intermedio
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
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Servicios cubiertos
•
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
de contraer hepatitis B. Otras vacunas si presenta alto riesgo y cumplen con las reglamentaciones de cobertura de la Parte B de Medicare.
Además cubrimos algunas vacunas con nuestro beneficio de medicamentos recetados Parte D.
Atención a pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a: • • • • • • • • • • • • •
Habitación semiprivada (o privada en caso de que sea necesario desde el punto de vista médico). Comidas, incluidas las dietas especiales. Servicios de enfermería comunes. Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades de terapia intensiva o coronaria). Fármacos y medicamentos. Análisis de laboratorio Rayos X y otros servicios de radiología. Suministros quirúrgicos y médicos necesarios. Uso de dispositivos, tales como sillas de ruedas. Costos de quirófanos y salas de recuperación. Terapia física, ocupacional y terapia del habla y el lenguaje. Servicios hospitalarios por abuso de sustancias Bajo determinadas condiciones, se cubren los siguientes tipos de trasplante: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célula madre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, realizaremos los arreglos necesarios para que un centro de trasplantes aprobado por Medicare revise su caso, que decidirá si usted es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si los proveedores locales de trasplante están dispuestos a aceptar la tasa de Original Medicare, entonces podrá optar por recibir los servicios de trasplante localmente o a una ubicación distante que ofrezca el plan. Si Centers Plan for Healthy Living brinda servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área de
Dentro de la red El plan cubre 90 días por cada periodo de beneficio. De 1 a 60 días: Deducible de $1,184 De 61 a 90 días: $296 por día De 91 a 150 días: $592 por reserve de por vida (los días de reserva de por vida pueden usarse solo una vez) Un periodo de beneficio comienza cuando usted ingresa al hospital y finaliza cuando recibe el alta.
Si recibe atención autorizada para pacientes hospitalizados en un hospital externo a la red después de que se estabilice su situación
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Servicios cubiertos
•
servicio) y usted elige obtener trasplantes en este lugar distante, coordinaremos o pagaremos los costos adecuados de alojamiento y transporte suyos y para un acompañante. Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y el volumen de glóbulos rojos comienza con la cuarta pinta de sangre que necesita, usted paga las primeras 3 pintas de sangre que recibe en un año calendario o puede solicitar que alguien más le done sangre. Los demás componentes de la sangre se cubren a partir de la primera pinta utilizada.
• Servicios médicos Nota: Para la internación, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente en el hospital. Incluso si pasa una noche en el hospital, podría ser considerado paciente “ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente interno o ambulatorio, debe consultar al personal del hospital. Además, puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – Pregunte”. Esta hoja informativa está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán comunicarse al 1-877486-2048. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios de emergencia, el costo que deberá pagar usted es el costo compartido más alto que pagaría en un hospital de la red.
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
Hospitalización para atención de salud mental
• Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención de salud mental que requieren hospitalización. Usted tiene cobertura solamente de hasta 190 días en un hospital psiquiátrico independiente (este límite de por vida no aplica a servicios de salud mental que se proveen en una unidad psiquiátrica de un hospital general).
Dentro de la red Recibe hasta 190 días en un hospital psiquiátrico de por vida Los servicios de internación psiquiátrica cuentan para los 190 días de límite de por vida solamente si se cumplen con ciertas condiciones. Este límite no aplica a servicios de internación que se prestan en un hospital general. De 1 a 60 días: $1,184 De 61 a 90 días; $296 por día De 91 a 150 días: $592 por día de reserva de por vida
Servicios de internación cubiertos durante una internación no cubierta Si ha agotado sus beneficios de paciente hospitalizado, o si la hospitalización no es razonable ni necesaria, no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, cubriremos ciertos tipos de servicios que recibirá durante su internación en hospital o SNF.
Consulte los costos compartidos iguales a servicios para pacientes hospitalizados
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • • • • • •
•
•
Servicios médicos Pruebas de diagnóstico (como análisis de laboratorio). Rayos X, radioterapia y terapia con radioisótopos, incluidos los materiales y servicios Vendajes quirúrgicos. Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para corregir fracturas y dislocaciones. Dispositivos protésicos y ortopédicos (no odontológicos) que reemplacen, en parte o por completo, un órgano interno (incluido el tejido contiguo) o que suplan, en parte o por completo, las funciones de un órgano inoperable o disfuncional; se incluye también el reemplazo y la reparación de estas prótesis. Piernas, brazos, espaldas y cuellos ortopédicos, bragueras y piernas, brazos u ojos artificiales, incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios por rotura, desgaste, pérdida o cambios en el estado físico del paciente. Terapia física, del habla y terapia ocupacional. Terapia médica nutricional
Beneficio para diabéticos, personas con enfermedad renal (riñón) (que no realicen diálisis) y luego de un trasplante, cuando son derivados por el médico. Cubrimos servicios 3 horas de asesoría personalizada durante el primer año que recibe servicios de terapia de nutrición dentro de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y luego 2 horas por año. Si cambia su enfermedad, tratamiento o diagnóstico, puede recibir más horas de tratamiento con la derivación del médico. El médico debe recetarle dichos servicios y renovar la derivación anualmente si el tratamiento es necesario en el próximo año calendario.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
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Servicios cubiertos
Medicamentos recetados de Medicare Parte B Estos medicamentos están cubiertos por Original Medicare Parte B. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: •
• • • •
• • •
•
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios 20% del costo para los medicamentos de quimioterapia de Parte B y otros medicamentos de Parte B
Medicamentos que generalmente no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan o administran como infusión mientras recibe servicios médicos, como paciente ambulatorio en el hospital o en centros de cirugía ambulatoria. Medicamentos que consume por medio de un equipo médico duradero (como nebulizadores), autorizados por el plan. Factores de coagulación autoadministrados si padece de hemofilia. Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en Medicare Parte A en el momento de recibir un trasplante de órgano. Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted está incapacitado, tiene una fractura ósea que el doctor certifique que fue resultado de osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse el medicamento. Antígenos. Ciertos medicamentos anticancerígenos y antináuseas de vía oral. Ciertos medicamentos para diálisis en su hogar, incluidos: heparina, antídoto para heparina cuando sea necesario desde el punto de vista médico, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoisis (tales como Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp®, o Darbepoetin Alfa) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de la inmunodeficiencia primaria en su hogar
En la Sección 5 se explica el beneficio de los medicamentos recetados Parte D y las reglas que debe seguir para que estos estén cubiertos. En el Capítulo 6, encontrará información sobre cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D a través de nuestro Plan. Examen de obesidad y terapia para promover la pérdida
$0 de copago para todos los
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Servicios cubiertos
sostenida de peso Si usted tiene un índice de masa muscular de 30 o más, cubrimos asesoramiento intensivo para ayudar a perder peso. Este asesoramiento tiene cobertura si usted lo recibe en una instalación de atención primaria, donde puede ser coordinada con su plan integral de prevención. Hable con su médico de atención primaria o profesional para conocer más.
Exámenes de diagnóstico ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos Se necesita autorización previa para pruebas de radiología de alta tecnología tales como, pero no limitado a, tomografías axiales computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografía de resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones, imágenes de medicina nuclear y pruebas genéticas. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Rayos X. • Radioterapia (radio e isótopos) incluidos los materiales y servicios del técnico. • Suministros quirúrgicos, tales como vendajes. • Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para corregir fracturas y dislocaciones. • Pruebas de laboratorio • Sangre. La cobertura comienza con la cuarta pinta de sangre que necesita, usted paga las primeras 3 pintas de sangre que recibe en un año calendario o puede buscar que alguien más le done sangre. La cobertura de almacenamiento y administración comienza desde la primera pinta de sangre que necesita. • Otros exámenes de diagnóstico ambulatorios.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare: Servicios de laboratorio 20% del costo de procedimientos y exámenes de diagnóstico cubiertos por Medicare 20% del costo por servicios de radiología de diagnóstico con cobertura de Medicare (no incluye rayos X) 20% del costo por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
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Servicios cubiertos
Servicios ambulatorios en el hospital Cubrimos servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento de atención ambulatoria del hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: •
• •
• • • •
Servicios en un departamento de emergencia o clínica ambulatoria, tal como servicios de observación o cirugía ambulatoria Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital. Atención de la salud mental, incluyendo atención en un programa de hospitalización parcial, si el médico certifica que el tratamiento mientras está internado se solicitaría sin éste. Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital. Suministros médicos como férulas y yesos. Determinadas evaluaciones de detección y servicios preventivos. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede proporcionarse.
Nota: A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para internarlo en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para los servicios ambulatorios del hospital. Incluso si pasa una noche en el hospital, podría ser considerado paciente “ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe consultar al personal del hospital. Además, puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – Pregunte”. Esta hoja informativa está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán comunicarse al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios 20% del costo para cada visita al médico primario cubierta por Medicare.
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Servicios cubiertos
Servicios ambulatorios en el hospital Cubrimos servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento de atención ambulatoria del hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: •
• •
• • • •
Servicios en un departamento de emergencia o clínica ambulatoria, tal como servicios de observación o cirugía ambulatoria Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital. Atención de la salud mental, incluyendo atención en un programa de hospitalización parcial, si el médico certifica que el tratamiento mientras está internado se solicitaría sin éste. Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital. Suministros médicos como férulas y yesos. Determinadas evaluaciones de detección y servicios preventivos. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede proporcionarse.
Nota: A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para internarlo en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga el monto del costo compartido para los servicios ambulatorios del hospital. Incluso si pasa una noche en el hospital, podría ser considerado paciente “ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe consultar al personal del hospital. Además, puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – Pregunte”. Esta hoja informativa está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán comunicarse al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo por cada visita de terapia individual con cobertura de Medicare 20% del costo por cada visita de terapia de grupo con cobertura de Medicare 20% del costo por cada visita de terapia individual con cobertura de Medicare con un psiquiatra 20% del costo por cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra 20% del costo por servicios del programa de hospitalización parcial con cobertura de Medicare
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Servicios cubiertos
Atención ambulatoria de salud mental Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios de salud mental ambulatoria proporcionados por un médico o psiquiatra con licencia del estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero profesional, asistente médico u otro profesional de la salud mental habilitado por Medicare, según lo permitido en las leyes estatales que correspondan.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo por cada visita de terapia individual con cobertura de Medicare 20% del costo por cada visita de terapia de grupo con cobertura de Medicare 20% del costo por cada visita de terapia individual con cobertura de Medicare con un psiquiatra 20% del costo por cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra 20% del costo por servicios del programa de hospitalización parcial con cobertura de Medicare
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, ocupacional y del habla. Los servicios de rehabilitación se brindan en varios ambientes
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización.
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Servicios cubiertos
ambulatorios, como departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios, consultorios independientes de terapeutas y centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios Dentro de la red 20% del costo para visitas a terapia ocupacional cubiertas por Medicare. 20% del costo para las visitas a terapia física y/o patología del habla/lenguaje con cobertura de Medicare.
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo por visitas de tratamiento individual para paciente ambulatorio por abuso de sustancias con cobertura de Medicare 20% del costo por visitas de tratamiento de grupo para paciente ambulatorio por abuso de sustancias con cobertura de Medicare
Cirugía ambulatoria, que incluye los servicios proporcionados en hospitales de atención ambulatoria y centros de cirugía ambulatorios
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización.
Nota: Si va a someterse a cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor si estará como paciente internado o ambulatorio. A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para internarlo en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga el monto del costo compartido por la cirugía ambulatoria. Incluso si pasa una noche en el hospital, podría ser considerado paciente “ambulatorio”.
Dentro de la red 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio.
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un centro hospitalario ambulatorio.
Servicios parciales de hospitalización “Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado como paciente ambulatorio del hospital o por una clínica comunitaria de salud mental, que es más intensivo que la atención recibida en el consultorio del médico o terapeuta, y es una alternativa a la internación hospitalaria.
Servicios médicos/de profesionales, incluso visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen: •
• •
•
•
•
Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios recibidos en el consultorio del médico, centro de cirugía ambulatoria certificada, departamento ambulatorio hospitalario o cualquier otro lugar. Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista. Exámenes básicos del oído y equilibrio realizado por su PCP O BIEN su especialista, si el médico lo solicita para saber si necesita un tratamiento médico. Ciertos servicios de telehealth incluyendo consultas, diagnósticos y tratamiento por parte de un médico o profesional para pacientes en ciertas áreas rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía. Atención odontológica que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, corrección de fracturas de mandíbula o de huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación en casos de enfermedad neoplásica, o
20% del costo por cada visita al médico de atención primaria para recibir beneficios cubiertos por Medicare.
Dentro de la red 20% del costo por cada visita al médico de atención primaria para recibir beneficios cubiertos por Medicare. 20% del costo para cada visita a un especialista cubierta por Medicare.
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico).
Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen: •
•
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico o médico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolones calcáneos). Cuidado de rutina de los pies para miembros con determinadas afecciones en los miembros inferiores.
Exámenes de detección de cáncer de próstata Los siguientes servicios están cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o mayores: • •
Examen digital del recto. Examen de Antígeno Prostático Específico (PSA por sus siglas en inglés).
Dispositivos protésicos y suministros relacionados Dispositivos (que no sean odontológicos) que reemplacen una parte o función del cuerpo. Estos incluyen pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente ligados a la atención de colostomía, marcapasos, bragueros, prótesis, zapatos ortopédicos, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye determinados suministros relacionados con artículos ortopédicos y la reparación y/o reemplazo de artículos ortopédicos. Además incluye parte de la cobertura después de la extracción o la cirugía de cataratas. Para obtener más información consulte "Atención Oftalmológica" más adelante en esta sección.
Dentro de la red 20% del costo para cada visita al podólogo cubierta por Medicare.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo de los dispositivos ortopédicos cubiertos por Medicare. 20% del costo de los suministros médicos con cobertura de Medicare
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios relacionados con dispositivos ortopédicos, férulas y otros dispositivos.
Servicios de rehabilitación pulmonar Programas integrales de rehabilitación pulmonar que están cubiertos para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) de moderada a severa y cuentan con una derivación para rehabilitación pulmonar del médico que trata su enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare
Exámenes y asesoramiento para reducir el abuso del alcohol Cubrimos un estudio de abuso del alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que abusan del alcohol, pero que no son alcohol dependientes.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
Si el estudio de abuso del alcohol le da positivo, puede acceder a hasta 4 sesiones breves de asesoramiento personal por año (si es competente y está alerta durante el asesoramiento) que las provea un médico de atención primaria calificado o un profesional en instalaciones de atención primaria.
Estudios para infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento para prevenir las ITS Cubrimos estudios para infecciones de transmisión sexual (ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos estudios tienen cobertura
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care-HMO-MAPD Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)
Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
para mujeres embarazadas y para ciertas personas que tienen un mayor riesgo de contraer una ITS cuando un proveedor de atención primaria solicita los exámenes. Cubrimos estos estudios una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo. Cubrimos además hasta 2 sesiones individuales de asesoramiento del comportamiento de alta intensidad, personales de entre 20 y 30 minutos cada año para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer ITS. Solamente cubriremos estas sesiones de asesoramiento como servicio de prevención si los provee un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en instalaciones de atención primaria, tal como el consultorio de un médico.
Servicios para tratar la insuficiencia renal y enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen: •
•
• •
• •
Servicios educativos sobre la insuficiencia renal para enseñar sobre la atención renal y ayudar a los participantes a tomar decisiones informadas acerca de su atención. Para miembros que se encuentran en la Etapa IV de su enfermedad renal cuando su médico los deriva, cubrimos hasta 6 sesiones de servicios educativos sobre la insuficiencia renal de por vida. Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluso tratamientos de diálisis estando temporalmente fuera del área de servicio, según se explica en el Capítulo 3). Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si lo internan en un hospital para recibir atención especial). Capacitación en autodiálisis (incluye la capacitación para usted y para la persona que lo ayude con el tratamiento de diálisis en su hogar). Equipos y suministros para diálisis en su hogar. Ciertos servicios de apoyo en su hogar (por ejemplo, cuando sea necesario, visitas de asistentes capacitados en diálisis para controlar la diálisis en su hogar, para asistirlo en casos de emergencias y controlar su equipo de diálisis y suministro de
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización. Dentro de la red 20% del costo de diálisis renal cubierta por Medicare. 20% del costo para servicios de educación para enfermedades renales cubiertos por Medicare.
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Servicios cubiertos
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
agua). Algunos medicamentos para la diálisis se cubren dentro del beneficio de medicamentos de Medicare Parte B. Para obtener información sobre la cobertura para Medicamentos Parte B, consulte la siguiente sección “Medicamentos recetados de Medicare Parte B”. Atención en un Centro de enfermería especializada (SNF) (Para conocer la definición de “centro de enfermería especializada” consulte el Capítulo 12 de este manual. A los centros de enfermería especializada también se los llama “SNF”).
Se pueden aplicar las reglamentaciones de autorización.
Es necesario contar con autorización previa.
Dentro de la red
Tiene cobertura de hasta 100 días para cada periodo de beneficio; sin embargo, tenga en cuenta que el costo compartido es por internación no por periodo de beneficio.
El plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficio.
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:
No se requiere hospitalización previa de 3 días.
• • • • •
•
• • •
Habitación semiprivada (o privada en caso de que sea necesario desde el punto de vista médico). Comidas, incluidas las dietas especiales. Servicios de enfermería especializada Terapia física, ocupacional y del habla. Medicamentos que reciba como parte de su plan de atención (esto incluye sustancias que están presentes en el organismo naturalmente, tales como factores coagulantes de la sangre). Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y el volumen de glóbulos rojos comienza con la cuarta pinta de sangre que necesita, usted paga las primeras 3 pintas de sangre que recibe en un año calendario o puede solicitar que alguien más le done sangre. Los demás componentes de la sangre se cubren a partir de la primera pinta utilizada. Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados normalmente por los SNF. Análisis de laboratorio proporcionados normalmente por los SNF. Rayos X y otros servicios de radiología proporcionados
De 1 a 20 días: $0 por día De 21 a 100 días: $148 por día
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Servicios cubiertos
• •
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
normalmente por los SNF. Uso de dispositivos, tales como sillas de rueda, proporcionados normalmente por los SNF. Servicios profesionales/médicos
Generalmente, recibirá atención de SNF en centros de la red. Sin embargo, en los casos específicos que se detallan a continuación, es posible que pague un costo compartido de la red por la atención de un centro externo a la red si éste acepta el monto de pago de nuestro plan. •
Un centro de enfermería o comunidad de atención continua para jubilados en donde vivía justo antes de ir al hospital (siempre que el lugar brinde atención de enfermería especializada).
•
Un SNF en el que viva su cónyuge en el momento en que deja el hospital.
Servicios para dejar de fumar (asesoramiento para dejar de fumar) Si usted consume tabaco pero no presenta signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos hasta dos intentos con asesoramientos para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses como servicio de prevención sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero
Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el cigarrillo o si toma un medicamento cuyo efecto podría verse alterado por el tabaco: cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos con asesoramiento para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses, pero usted deberá pagar los costos compartidos que correspondan. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.
Atención de urgencia La atención de urgencia es cuando ocurre una enfermedad no prevista, que no es de emergencia, o afección que necesita de atención médica
20% del costo para visitas de atención de urgencia
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care-HMO-MAPD Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)
Servicios cubiertos
inmediata. La atención de urgencia puede ser brindada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o no se puede acceder a los mismos. No tiene cobertura fuera de EE. UU., excepto en circunstancias limitadas.
Atención oftalmológica Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo, incluyendo tratamiento para degeneración macular asociada a la edad. Original Medicare no cubre exámenes oculares de rutina (refracciones de la vista) para anteojos/lentes de contacto. • Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma, como por ejemplo las personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes, afroamericanos de 50 años o más: prueba de detección de glaucoma una vez por año. • Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de catarata que incluye la inserción de una lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas por separado, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos pares de anteojos después de la segunda cirugía). Lentes correctivos/marcos (y sus reemplazos) necesarios después de una extracción de cataratas sin implante de lente. Los servicios complementarios cubiertos incluyen: • Un par de anteojos o lentes de contacto por año. Los accesorios y los lentes de contacto son a partir de una selección VSP limitada. • Un examen de visión de rutina por año •
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios cubierta por Medicare. Si lo internan en un hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, pagará $0 por la visita de atención de urgencia.
$0 de copago por: diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones del ojo incluyendo una prueba de glaucoma anual para personas en riesgo por servicios con cobertura de Medicare Hasta 1 examen de visión complementario cada año $0 de copago por un par de anteojos con cobertura de Medicare (lentes y marcos) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas hasta 1 par de anteojos (lentes y marco) por año Límite de cobertura del plan de $100 para accesorios complementarios por año.
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Monto que debe pagar al obtener esos servicios
Servicios cubiertos
Visita de prevención “Bienvenido a Medicare” El plan cubre una única visita de prevención de “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye un examen de su salud, además de educación y asesoramiento sobre servicios de prevención que necesita (incluyendo ciertos estudios y vacunas) y derivaciones para otro tipo de atención en caso de ser necesario.
No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita de prevención “Bienvenido a Medicare”.
Importante: Medicare paga el examen “Bienvenido a Medicare” si usted se lo hace durante los 12 primeros meses que tiene Medicare Parte B. Cuando haga la cita, avísele al personal del consultorio del médico que desea hacer una cita para la visita de prevención de “Bienvenido a Medicare”.
Sección 2.2
Beneficios extras “opcionales complementarios” que puede comprar
Nuestro Plan ofrece beneficios extra que no cubre Original Medicare y que no están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Estos beneficios extra se llaman “Beneficios opcionales complementarios”. Si usted desea estos beneficios opcionales complementarios, debe inscribirse para adquirirlos. Los beneficios opcionales complementarios descritos en esta sección están sujetos al mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio. Productos sin prescripción médica
$40 por mes para cubrir la compra de elementos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Visite el sitio web de nuestro plan para ver la lista de elementos con cobertura. Los artículos de venta libre se pueden comprar únicamente para la persona inscripta. Comuníquese con nuestro plan para
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obtener instrucciones específicas para usar este beneficio.
SECCIÓN 3 Sección 3.1
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Esta sección indica los tipos de beneficios que están “excluidos”. Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios. La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición y algunos servicios que estén excluidos solamente bajo condiciones específicas. Si recibe beneficios que están excluidos, usted será quien deba pagarlos. No pagaremos por beneficios médicos excluidos que figuran en esta sección (o en cualquier otro lugar de este manual), y tampoco lo hará Original Medicare. La única excepción: Si después de una apelación se comprueba que un beneficio de la lista de exclusiones es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este manual.) Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios Médicos o en cualquier otro lugar de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Original Medicare o por nuestro plan: •
Servicios que se consideran no razonables o necesarios, según las normas de Original Medicare, a menos que estos servicios estén en la lista de nuestro plan como servicios cubiertos.
•
Procedimientos experimentales quirúrgicos y médicos, equipos y medicamentos, a menos que estén cubiertos por Original Medicare o dentro de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica). Los artículos y procedimientos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que nuestro Plan y Original Medicare generalmente definen como no aceptados por la comunidad médica.
•
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando sea considerado médicamente necesario y esté cubierto por Original Medicare
•
Habitación privada en un hospital, excepto cuando sea considerado médicamente necesario.
•
Enfermeros privados.
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•
Artículos personales, tales como teléfono o televisor en la habitación del hospital o del centro de enfermería especializada.
•
Atención de enfermería de tiempo completo a domicilio.
•
Se proveen cuidados asistenciales en una casa de enfermería, hospicio u otras instalaciones cuando usted no necesita atención médica especializada o atención de enfermería especializada. El cuidado asistencia es una atención personal que no exige atención continua de personal paramédico o médico formado, tal como atención que lo asiste con actividades de la vida diaria, tal como tomar un baño o vestirse.
•
Los servicios domésticos incluyen ayuda básica del hogar, incluyendo tareas simples del hogar o preparación de comidas simples.
•
Gastos generados por familiares directos o personas que habiten en su hogar.
•
Comidas entregadas a domicilio.
•
Procedimientos o servicios de mejora voluntarios u optativos (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, procedimientos con fines estéticos, antienvejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando sean médicamente necesarios.
•
Procedimientos quirúrgicos estéticos o cirugía plástica a menos que sean debido a lesiones por accidente o para mejorar una parte del cuerpo con malformaciones. Sin embargo, están cubiertas todas las etapas de reconstrucción de la mama sobre la que se realizó una mastectomía, así como también las de la mama no afectada para lograr una apariencia simétrica.
•
Atención quiropráctica, que no sea terapia manual de la columna vertebral, de acuerdo con las pautas de cobertura de Medicare.
•
Cuidado de los pies de rutina, excepto por la cobertura limitada proporcionada de acuerdo con las pautas de Medicare.
•
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopédico y que estén incluidos en el costo de éste o que los zapatos sean para una persona con enfermedad del pie diabético.
•
Aparatos ortopédicos para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad del pie diabético.
•
Exámenes de rutina de audición, audífonos o exámenes para ajustar los audífonos.
•
Queratotomía radial, cirugía LASIK, tratamiento para la visión y otros accesorios para la visión deficiente. No obstante, los anteojos están cubiertos para las personas después de una cirugía de cataratas.
•
Prácticas para la reversión de la esterilidad, operaciones de cambio de sexo e insumos de anticoncepción no recetados.
•
Acupuntura.
•
Servicios de naturópatas (utiliza tratamientos naturales o alternativos).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care-HMO-MAPD Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)
•
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Servicios proporcionados a veteranos en los centros de Asuntos de Veteranos (VA). No obstante, cuando los servicios de emergencia recibidos en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido dentro de nuestro plan, les reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros siguen siendo responsables por el monto de nuestro costo compartido.
The plan will not cover the excluded services listed above. Even if you receive the services at an emergency facility, the excluded services are still not covered.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
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Capítulo 5 Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D SECCIÓN 1
Introducción ............................................................................................ 88
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura de medicamentos Parte D ......................88
Sección 1.2
Normas básicas para la cobertura de medicamentos Parte D del plan ..........89
SECCIÓN 2
Presente su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan................................................. 89
Sección 2.1
Para que se cubra su receta, utilice una farmacia de la red ...........................89
Sección 2.2
Búsqueda de farmacias de la red .....................................................................90
Sección 2.3
Utilización de los servicios de pedido por correo del plan .............................91
Sección 2.4
¿Cómo puede obtener una provisión de medicamentos a largo plazo? ..........92
Sección 2.5
¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no se encuentra en la red del plan?...........................................................................................................92
SECCIÓN 3
Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan ........................................................................ 93
Sección 3.1
La “Lista de medicamentos” incluye los medicamentos Parte D que están cubiertos .................................................................................................93
Sección 3.2
Existe 1 "nivel de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de medicamentos .....................................................................................94
Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos? ...............................................................................94
SECCIÓN 4
Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos......................................................................................... 94
Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ...................................94
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones?............................................................................95
Sección 4.3
¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ......................96
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SECCIÓN 5
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¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía? ................................................................ 96
Sección 5.1
Hay pasos que puede seguir si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía ..........................................................96
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna forma? ..........97
SECCIÓN 6
¿Qué sucede si cambia la cobertura de alguno de sus medicamentos? ...................................................................................... 99
Sección 6.1
La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ..............................99
Sección 6.2
¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?........................................................................................................100
SECCIÓN 7
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ....... 101
Sección 7.1 SECCIÓN 8
Tipos de medicamentos que no cubrimos ......................................................101
Muestre su tarjeta de inscripción al plan al presentar una receta ..................................................................................................... 102
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de inscripción ..................................................................102
Sección 8.2
¿Qué sucede si no tiene la tarjeta de inscripción? ........................................102
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos Parte D en situaciones especiales .... 103
Sección 9.1
¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializada por una hospitalización cubierta por el plan? ..............................................................................................................103
Sección 9.2
¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo? ..........103
Sección 9.3
¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos de su empleador o plan grupal de jubilados? .........................................................104
SECCIÓN 10 Programas para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos ....................................................... 105 Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura ...............................................................................................105
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Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos.................................................................................................105
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¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con bajos recursos a pagar sus medicamentos. Estos incluyen “Ayuda Adicional” y Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. ¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted se encuentra en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de los medicamentos recetados Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto separado, denominado “Anexo de Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para sus medicamentos recetados” (también llamado “Anexo del subsidio para bajos ingresos” o el “Anexo LIS”) que le informa sobre la cobertura sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame al Departamento de Atención al Miembro y solicite el "Anexo LIS". (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual).
SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Este capítulo describe su cobertura de medicamentos Parte D
Este capítulo explica las normas para el uso de su cobertura de medicamentos Parte D. El siguiente capítulo informa cuánto debe pagar por sus medicamentos Parte D (Capítulo 6, Cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados Parte D). Además de la cobertura de medicamentos Parte D, Advantage Care también cubre algunos medicamentos dentro de los beneficios médicos del plan: •
El plan cubre los medicamentos que usted recibe durante su permanencia cubierta en el hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué debe pagar) informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos durante la permanencia cubierta en el hospital o un centro de enfermería especializada.
•
Medicare Parte B también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos Parte D incluyen determinados medicamentos para quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y
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medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué debe pagar) informa los beneficios y costos de los medicamentos Parte B. Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por los beneficios médicos del plan. El resto de sus medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios Parte D del plan. Sección 1.2
Normas básicas para la cobertura de medicamentos Parte D del plan
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas normas básicas: •
Deberá hacer que un proveedor (un médico u otra persona que le prescriba) le recete el medicamento.
•
Debe utilizar una farmacia de la red para presentar su receta. (Consulte la Sección 2, Presente su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan).
•
Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) (para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”). (consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de Medicamentos” del plan).
•
Su medicamento debe usarse para una indicación aceptada según criterio médico. Una “indicación aceptada según criterio médico” es un uso del medicamento que está ya sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, o respaldado por ciertos textos de referencia. (Vea la Sección 3 para obtener más información acerca de una indicación aceptada según criterio médico).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Presente su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan Para que se cubra su receta, utilice una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas son cubiertas sólo si se presentan en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener más información acerca de cuándo cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término “Medicamentos cubiertos” hace referencia a todos los medicamentos recetados Parte D cubiertos por el plan.
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Sección 2.2
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Búsqueda de farmacias de la red
¿Cómo puede buscar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio web (www.centersplan.com), o llamar al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Elija lo que le resulte más fácil. Puede acudir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita una reposición del medicamento que ha estado tomando, puede solicitarle a su médico que le escriba una nueva receta o solicitar que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red. ¿Qué sucede si la farmacia que usted utiliza deja de pertenecer a la red? Si la farmacia que utiliza deja de pertenecer a la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que se forme parte de la red. Para buscar otra farmacia en su área, puede obtener ayuda del Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual) o utilice el Directorio de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web en www.centersplan.com ¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada? En algunas ocasiones, las recetas se deben presentar en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: En algunas ocasiones, las recetas se deben presentar en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: •
Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión casera.
•
Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo. Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un centro de enfermería) posee su propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de atención a largo plazo no forma parte de nuestra red, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro.
•
Farmacias que atienden al Servicio de salud indígena / Programa de salud tribal / indígena urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, sólo los indígenas nativos de EE.UU. o los indígenas nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.
•
Las farmacias que administran determinados medicamentos que la FDA restringe a determinados lugares, requieren extraordinaria manipulación, coordinación con el
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proveedor o asesoramiento sobre su utilización. (Nota: esta situación debe suceder con poca frecuencia.) Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de farmacias o llame al Departamento de Atención al Miembro (Los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Sección 2.3
Utilización de los servicios de pedido por correo del plan
Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles por correo son los medicamentos que usted toma con regularidad para una afección crónica o de larga duración. El servicio de pedido por correo de nuestro plan permite que usted pida una provisión de hasta 90 días. Para obtener formularos de pedidos e información sobre el surtido de recetas por correo postal llame a nuestro Departamento de Atención al Miembro del grupo, los números aparecen en la contratapa del manual. Generalmente, usted recibirá un pedido de una farmacia de pedido por correo en un plazo no mayor a 14 días. El servicio de pedido por correo de nuestro plan ofrece a los miembros que usan el servicio de medicamentos por pedido por correo un servicio de “surtido automático”. Si usted utilizó este servicio de “surtido automático” en el pasado, le enviaremos automáticamente su surtido de medicamentos cuando nuestros registros indican que se está por quedar sin medicamentos. Sin embargo, a partir de enero de 2014, necesitaremos su autorización antes de enviarle un surtido por correo. No necesitaremos su autorización para enviarle medicamentos por correo cuando usted nos solicite el surtido o nos solicite una nueva receta. Esto puede significar un cambio para usted si usted siempre usó el servicio de pedido por correo en el pasado y no ha necesitado decirnos que nos envíe un surtido de su receta. Pero este cambio nos ayuda a asegurarnos de que usted reciba medicamentos que realmente necesita. Por ello nos comunicaremos con usted para asegurarnos que usted desee un surtido, infórmenos cuál es la mejor manera de llegar a usted a través de nuestro Departamento de Atención al Miembro del grupo (información de contacto en la contratapa del manual). Si no sabemos cuál es la mejor manera de comunicarnos con usted, puede perder la oportunidad de decirnos si desea una provisión y puede quedarse sin su medicamento recetado. Recuerde, sus medicamentos no serán enviados
automáticamente a menos que usted nos confirme que desea recibir el pedido. Esta nueva política no afectará los programas de surtido restantes en los que usted va en persona a retirar su pedido y no aplicará a farmacias de atención a largo plazo que ofrecen y entregan medicamentos recetados.
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Sección 2.4
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¿Cómo puede obtener una provisión de medicamentos a largo plazo?
Cuando usted recibe una provisión de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser inferior. El plan ofrece maneras de obtener una provisión a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad para una afección crónica o de larga duración). Cuando usted recibe una provisión de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser inferior. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” en nuestra Lista de Medicamentos. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad para una afección crónica o de larga duración). 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener una provisión a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas (farmacias “preferidas”) pueden acordar la aceptación de un monto menor O el monto de costo compartido del pedido por correo para una provisión a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Es posible que otras farmacias minoristas no acepten los montos inferiores O el monto pedido por correo postal de costo compartido para un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted deberá pagar la diferencia de precio. Su Directorio de farmacias incluye las farmacias de nuestra red que pueden proporcionarle una provisión a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para más información (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual). 2.
Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. El servicio de pedido por correo de nuestro plan permite ordenar como mínimo un suministro de 31 días del medicamento y no más de uno de 90 días O hasta 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información acerca del uso de nuestros servicios de pedido por correo.
Sección 2.5
¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no se encuentra en la red del plan?
Su receta puede cubrirse en determinadas situaciones Tenemos algunas farmacias de la red fuera del área de servicio donde puede presentar sus recetas como miembro de nuestro plan. Generalmente, cubrimos las recetas de medicamentos que se presenten en una farmacia no perteneciente a la red sólo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos recetas presentadas en una farmacia fuera de la red: • Si no puede obtener un medicamento cubierto oportunamente dentro del área de nuestro servicio porque no hay farmacias de la red dentro de una distancia prudente que ofrezca 24 horas de servicio.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
•
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Si trata de adquirir un medicamente recetado que no está regularmente en existencias en una farmacia de pedido por correo o en una farmacia minorista de la red accesible (incluyendo medicamentos únicos y de alto costo).
En estas situaciones, primero verifique con el Departamento de Atención al Miembro para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). ¿Cómo debe solicitar un reintegro por parte de nuestro plan? Si debe utilizar una red no perteneciente a la red, generalmente deberá pagar la totalidad del costo (en lugar de pagar su costo compartido habitual) al presentar su receta. Puede solicitarnos que le reintegremos nuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo debe solicitar el pago al plan).
SECCIÓN 3
Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan
Sección 3.1
La “Lista de medicamentos” incluye los medicamentos Parte D que están cubiertos
El plan posee una “Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum)”. En esta Evidencia de Cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solamente aquellos cubiertos en Medicare Parte D (en la primera parte de este capítulo, la Sección 1.1 explica sobre los medicamentos de la Parte D). Generalmente cubriremos un medicamento en la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento es una indicación aceptada según criterio médico. Una “indicación aceptada según criterio médico” es un uso del medicamento que es ya sea: •
aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para el cual se está recetando).
•
– o – está respaldado por ciertos textos de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o la versión posterior).
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La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente es igualmente efectivo como el medicamento de marca, pero el costo es inferior. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca. ¿Qué no incluye la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados. •
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan Medicare cobre determinados tipos de medicamentos (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).
•
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos.
Sección 3.2
Existe 1 "nivel de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de medicamentos
Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos?
Tiene tres formas de averiguarlo: 1. consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio web del plan (www.centersplan.com). la Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada. 3. Llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo para averiguar si un medicamento en particular está incluido en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual).
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para determinados medicamentos recetados, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de las maneras más efectivas. Dichas
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normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que mantiene su cobertura de medicamentos a costos más accesibles. En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que sea efectivo para su enfermedad y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro, de costo inferior será médicamente tan efectivo como el medicamento de costo superior, las normas del plan están diseñadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar esa opción de costo inferior. Además, debemos cumplir con las normas y reglamentaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y costo compartido. Si hay una restricción para su medicamento, usualmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que para su caso retiremos la restricción, necesitará usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos estar de acuerdo o no en levantar la restricción para su caso. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información acerca de cómo solicitar excepciones). Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de las maneras más efectivas. Las siguientes secciones ofrecen más información sobre los tipos de restricciones que utilizamos para determinados medicamentos. Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible Un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca, pero generalmente tiene un costo inferior. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible, nuestras farmacias de la red proporcionarán la versión genérica. Usualmente no cubriremos el medicamento de marca registrada cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha comunicado los motivos médicos por los que ni el medicamento genérico ni otro medicamento con cobertura que trata la misma afección funcionará en su caso, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser superior para el medicamento de marca que para el medicamento genérico). Obtención de la aprobación anticipada del plan Para determinados medicamentos, usted o su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se denomina “autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación anticipada ayuda en el asesoramiento del uso correcto de determinados medicamentos. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto por el plan. Prueba en primer lugar de un medicamento diferente
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Este requisito lo alienta a probar medicamentos más económicos pero tan efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma afección, el plan puede exigirle que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, el plan cubrirá el Medicamento B. Es te requisito de probar en primer lugar un medicamento diferente se denomina “terapia escalonada”. Límites de cantidad Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede recibir. Por ejemplo, el plan puede limitar la cantidad de reposiciones que puede recibir, o la cantidad de medicamento que puede obtener cada vez que presenta una receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro que tome sólo una pastilla por día de determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día. Sección 4.3
¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?
La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de dichas restricciones se aplica a un medicamento que usted tome o desee tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener nuestra información más actualizada, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual) o verifique nuestro sitio web www.centersplan.com Si hay una restricción para su medicamento, usualmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si hay una restricción sobre el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con del Departamento de Atención al Miembro para recibir más información sobre qué necesitan hacer usted o su proveedor para obtener cobertura del medicamento. Si desea que para su caso retiremos la restricción, necesitará usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos estar de acuerdo o no en levantar la restricción para su caso. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información acerca de cómo solicitar excepciones).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía? Hay pasos que puede seguir si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía
Supongamos que hay un medicamento recetado que toma actualmente, o uno que usted y su proveedor consideran que debería tomar. Esperamos que la cobertura de su medicamento funcione de forma eficaz en su caso, pero es posible que surjan problemas. Por ejemplo: •
¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté cubierto en absoluto. O tal vez se cubra
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una versión genérica del medicamento, pero la versión de marca que usted desea tomar no está cubierto. •
¿Qué sucede si se cubre el medicamento, pero existen normas o restricciones adicionales en la cobertura de dicho medicamento? Tal como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría requerir que primero pruebe un medicamento diferente con la finalidad de ver si funciona, antes de que el medicamento que usted desea tomar sea cubierto. O podría haber límites en la cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) cubierta durante un periodo de tiempo en particular. En algunos casos, quizás desee que nosotros levantemos la restricción para su caso. Por ejemplo, usted puede querer que nosotros cubramos ciertos medicamentos para usted sin tener que primero probar otro medicamento. O usted puede querer que nosotros cubramos más de un medicamento (número de píldoras, etc.) que lo que cubrimos normalmente.
Hay pasos que puede seguir si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía Sus opciones dependen de qué tipo de problema tiene usted: •
Si el medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido, vaya a la Sección 5.2 para averiguar lo que puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna forma?
Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o está restringido, estos son algunos de los pasos que puede seguir: •
Es posible que pueda recibir una provisión temporaria del medicamento (sólo los miembros en determinadas situaciones pueden recibir una provisión temporaria). Esto les dará a usted y a su proveedor el tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud para que un medicamento se cubra.
•
Puede cambiar por otro medicamento.
•
Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine restricciones.
Puede recibir una provisión temporaria En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle una provisión temporaria de un medicamento cuando el suyo no está incluido en la Lista de medicamentos o cuando está restringido de alguna forma. De esta forma tiene más tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer. Para ser apto para una provisión temporaria, debe cumplir con los dos siguientes requisitos:
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1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio: •
El medicamento que ha estado tomando ya no está incluido en la Lista de medicamentos del plan.
•
-- o – el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna forma (la Sección 4 de este capítulo le informa sobre estas restricciones).
2. Usted debe estar en alguna de las situaciones que se describen a continuación: •
Para los miembros que estaban en el plan el año pasado y que no se encuentran en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos una provisión temporaria de su medicamento sólo una vez durante los primeros 90 días del año calendario. Esta provisión temporaria será para un máximo de 30 días, o menos si su receta está escrita por una menor cantidad de días. La receta se debe presentar en una farmacia de la red.
•
Para los miembros nuevos del plan y que no se encuentran en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos una provisión temporaria de su medicamento sólo una vez durante los primeros 90 días de su inscripción con el plan. Esta provisión temporaria será para un máximo de 30 días, o menos si su receta está escrita por una menor cantidad de días. La receta se debe presentar en una farmacia de la red.
•
Para los miembros nuevos del plan y que no se encuentran en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos una provisión temporaria de su medicamento sólo una vez durante los primeros 90 días de su inscripción con el plan. La primera provisión será para una provisión máxima de 31 días, o menos si su receta está escrita por una menor cantidad de días. Si fuera necesario, cubriremos reposiciones adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.
•
Para quienes hayan sido miembros del plan durante más de 90 días, residan en un centro de atención a largo plazo y necesiten una provisión de inmediato: Cubriremos una provisión de 31 días, o menos si su receta está escrita para una menor cantidad de días. Esto se agrega a la provisión de transición de atención a largo plazo.
Para solicitar una provisión temporaria, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Durante el tiempo en que recibe una provisión temporaria de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su provisión temporaria. Puede ya sea cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan, o solicitar al plan que haga una
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excepción para su caso y que cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones brindan más información sobre estas opciones. Puede cambiar por otro medicamento Comience por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría ser igualmente de efectivo para usted. Puede llamar al Departamento de Atención al Miembro para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una excepción para usted y cubra el medicamento de la forma que usted desearía que fuera cubierto. Si su proveedor manifiesta que usted tiene motivos médicos que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque éste no esté incluido en la Lista de medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que realice una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 indica lo que debe hacer. Explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
¿Qué sucede si cambia la cobertura de alguno de sus medicamentos? La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se produce al comienzo de cada año (1º de enero). No obstante, durante el año, el plan podría realizar muchos tipos de cambios a la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría: •
Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno haya dado la aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. En algunas ocasiones, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O es posible que quitemos un medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz.
•
Agregar o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Agregar o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre restricciones a la cobertura, consulte la Sección 5 de este capítulo).
•
Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
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En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que realizamos a la Lista de medicamentos del plan. Sección 6.2
¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?
¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado? Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, le informaremos con al menos 60 días de anticipación. De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado repentinamente debido a que se comprobó que no era seguro o por otros motivos. En este caso, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos. Informaremos este cambio de inmediato. Su proveedor también tendrá conocimiento de ese cambio, y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su enfermedad. ¿Los cambios de su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato? Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta el medicamento que está tomando, el cambio no lo afectará hasta el 1º de enero del año siguiente si permanece en el plan: •
Si imponemos una nueva restricción para el uso del medicamento.
•
Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro repentino del mercado o debido a que un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.
Si se produce alguno de estos cambios para un medicamento que está tomando, el cambio no afectará su uso o lo que debe pagar como su parte del costo hasta el 1º de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es probable que no note ningún incremento en sus pagos o ninguna restricción adicional en el uso del medicamento. Sin embargo, el 1º de enero del año siguiente, los cambios lo afectarán. En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1º de enero: •
Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un medicamento genérico, el plan debe informarle con al menos 60 días de anticipación o proporcionarle una reposición de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. o Durante este periodo de 60 días, debe analizar junto con su médico el cambio al genérico o a un medicamento diferente que cubramos. o O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una excepción y continúe la cobertura de su medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
•
101
Nuevamente, si un medicamento se retira repentinamente del mercado debido a que se comprobó que no es seguro o por otros motivos, el plan inmediatamente lo quitará de la Lista de medicamentos. Informaremos este cambio de inmediato. o Su proveedor también tendrá conocimiento de ese cambio, y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su enfermedad.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección indica los tipos de medicamentos recetados que están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos. Si recibe medicamentos que están excluidos, usted será quien deba pagarlos. No pagaremos por medicamentos que están enumerados en esta sección. La única excepción: Si después de una apelación se comprueba que el medicamento solicitado es un medicamento no excluido en la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 de este manual). A continuación se detallan tres normas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D: •
La cobertura de medicamentos Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por Medicare Parte A o Parte B.
•
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de Estados Unidos y sus territorios.
•
Nuestro plan generalmente no puede cubrir medicamentos cuyo uso no se incluye en la etiqueta. El “uso no prescrito” es cualquier uso del medicamento distinto a los usos indicados en el prospecto del medicamento según la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos. o En general, la cobertura de “usos no prescritos” se permite sólo en casos en los que el uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o la versión posterior. Si el uso no está respaldado por uno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir el “uso no prescrito”.
Además, según lo exige la ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare: •
Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta libre)
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
102
•
Medicamentos usados para estimular la fertilidad
•
Medicamentos usados para el alivio de los síntomas de la tos o el resfrío
•
Medicamentos usados con fines cosméticos o para el crecimiento del cabello
•
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y los preparados de fluoruro
•
Medicamentos usados para el tratamiento de las disfunciones sexuales o de la erección tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
•
Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
•
Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante solicite pruebas asociadas o servicios de monitoreo exclusivamente de su propiedad como condición de venta
•
Barbitúricos, excepto cuando se usan para tratar la epilepsia, cáncer o un desorden crónico de salud mental
Si recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos, el programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos por el plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos está disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.)
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de inscripción al plan al presentar una receta Muestre su tarjeta de inscripción
Para presentar su receta, muestre la tarjeta de inscripción al plan en la farmacia de la red que elija. Cuando usted muestra su tarjeta de inscripción al plan, la farmacia de la red automáticamente facturará al plan nuestra parte del costo del medicamento recetado cubierto. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo al retirar su medicamento recetado. Sección 8.2
¿Qué sucede si no tiene la tarjeta de inscripción?
Si no tiene la tarjeta de inscripción al plan al presentar la receta, solicite a la farmacia que llame al plan para recibir la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar la totalidad del costo del medicamento cuando lo retire. (Posteriormente puede solicitarnos que le reintegremos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitar el reintegro al plan.)
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
SECCIÓN 9
Sección 9.1
103
Cobertura de medicamentos Parte D en situaciones especiales ¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializada por una hospitalización cubierta por el plan?
Si lo internan en un hospital o centro de enfermería especializada para una hospitalización cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su hospitalización. Una vez que deje el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que éstos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección, donde se informan las normas para recibir la cobertura de medicamentos. El capítulo 6 (Cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y cuánto debe pagar. Tenga en cuenta que: Al ingresar, vivir o retirarse de un centro de enfermería especializada, reúne los requisitos para un Periodo de inscripción especial. Durante este periodo, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Finalización de la inscripción en el plan, informa que puede darse de baja de nuestro plan e inscribirse en un plan Medicare diferente). Sección 9.2
¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo?
Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un centro de enfermería) posee su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, puede recibir sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro siempre que forme parte de nuestra red. Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no está, o si necesita más información, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual). ¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo y se inscribe en el plan? Si necesita un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos o que está restringido de alguna manera, el plan cubrirá una provisión temporaria de su fármaco durante los primeros 90 días de su inscripción. La primera provisión será para una provisión máxima de 31 días, o menos si su receta está escrita por una menor cantidad de días. Si fuera necesario, cubriremos reposiciones adicionales durante sus primeros 90 días en el plan. Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción para la cobertura
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
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del medicamento, cubriremos una provisión de 31 días, o menos si su receta está escrita por una menor cantidad de días. Durante el tiempo en que recibe una provisión temporaria de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su provisión temporaria. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría ser igualmente de efectivo para usted. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una excepción para usted y cubra el medicamento de la forma que usted desearía que fuera cubierto. Si usted y si proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 indica qué debe hacer. Sección 9.3
¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos de su empleador o plan grupal de jubilados?
¿Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. Él le puede ayudar a determinar cómo funciona su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan. En general, si tiene un empleo en la actualidad, la cobertura de medicamentos recetados que obtendrá de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o grupal de jubilados. Eso significa que la cobertura grupal pagaría en primer lugar. Nota especial sobre la ‘cobertura meritoria’: Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que informe si su cobertura de medicamentos recetados para el año siguiente es “meritoria” y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan del grupo es “meritoria,” significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Conserve estos avisos sobre la cobertura meritoria, ya que es posible que los necesite posteriormente. Si se inscribe en un plan Medicare que incluye la cobertura de medicamentos Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido la cobertura meritoria. Si no recibió el aviso de la cobertura meritoria por parte de su empleador o plan grupal de jubilados, puede obtener una copia de su empleador o administrador de beneficios del plan de jubilados o el empleador o unión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
SECCIÓN 10
Sección 10.1
105
Programas para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Llevamos a cabo una revisión del uso de medicamentos de nuestros miembros para ayudar a garantizar que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros cuyas recetas las completa más de un proveedor. Realizamos una revisión cada vez que usted presenta una receta. Además, realizamos una revisión de nuestros registros con regularidad. Durante estas revisiones buscamos posible problemas, tales como: •
Posibles errores de medicación.
•
Medicamentos que posiblemente no sean necesarios dado que ya toma otro medicamento para tratar la misma enfermedad.
•
Medicamentos que posiblemente no sean seguros o adecuados debido a su edad o sexo.
•
Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicarlo si se toman al mismo tiempo.
•
Recetas de medicamentos que contienen ingredientes a los cuales es alérgico.
•
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.
Si observamos un posible problema en su uso de la medicación, trabajaremos junto con su proveedor para corregir el problema. Sección 10.2
Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos
Disponemos de programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros padecen diversas enfermedades complejas o posiblemente necesiten tomar varios medicamentos a la vez, o podrían tener costos de medicamentos muy elevados. Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Los programas pueden ayudar a garantizar que nuestros miembros estén usando los medicamentos más eficaces para el tratamiento de sus enfermedades y a identificar posibles errores en la medicación. Nuestro programa se llama Gestión de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM. Algunos miembros que toman varios medicamentos por diferentes condiciones médicas pueden reunir los requisitos. Un farmacéutico u otro profesional de la salud ofrecerán una revisión
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D
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integral de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre cómo tomar mejor sus medicamentos, sobre sus costos o sobre cualquier problema que tenga. Recibirá un resumen escrito de este análisis. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que recomienda qué hacer para hacer un mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba algunas preguntas de seguimiento. También recibirá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Si tenemos un programa adecuado para sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenos y retiraremos su participación del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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Capítulo 6 Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D SECCIÓN 1
Introducción .......................................................................................... 110
Sección 1.1
Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican la cobertura de medicamentos ...........................................................................110
Sección 1.2
Tipos de costos de bolsillo que usted paga por los medicamentos cubiertos.........................................................................................................111
SECCIÓN 2
Lo que debe pagar por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento......................................................................... 111
Sección 2.1 SECCIÓN 3
¿Cuáles son las etapas de pagos por medicamentos para los miembros de Advantage Care?.......................................................................................111
Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra ...................... 112
Sección 3.1
Le enviamos un informe mensual denominado “Detalle de Beneficios” (el “EOB”) .....................................................................................................113
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos.................................................................................................113
SECCIÓN 4
Durante la Etapa de Deducibles, usted paga el costo total de sus medicamentos ............................................................................... 114
Sección 4.1 SECCIÓN 5
Usted permanece en la Etapa de Deducibles hasta que haya pagado $310 por sus medicamentos ...........................................................................114
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su costo compartido del medicamento y usted paga su costo compartido ............................................................................................ 115
Sección 5.1
Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde presenta su receta ................................................................115
Sección 5.2
La tabla muestra sus costos para una provisión de un mes de un medicamento ..................................................................................................115
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
108
Sección 5.3
Si su médico receta menos de un suministro de mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro completo del mes .................................................................................................................116
Sección 5.4
La tabla muestra sus costos para una provisión a largo plazo (31 días) de un medicamento ........................................................................................117
Sección 5.5
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales de medicamentos para el año alcanzan 2,850 O sus costos de bolsillo para el año alcanzan $4,550 .............................................118
Sección 5.6
De qué manera Medicare calcula sus costos de bolsillo para medicamentos recetados ................................................................................120
SECCIÓN 6
Durante la Etapa de Transición de Cobertura, el plan ofrece cierta cobertura..................................................................................... 122
Sección 6.1
Usted permanece en la Etapa de Transición de Cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen los $4,550.....................................................122
Sección 6.2
De qué manera Medicare calcula sus costos de bolsillo para medicamentos recetados ................................................................................122
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos .................................... 125
Sección 7.1 SECCIÓN 8
Información sobre beneficios adicionales ......................................... 125
Sección 8.1 SECCIÓN 9
Una vez que se encuentra en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año .....................................125
Nuestro plan ofrece beneficios adicionales ...................................................125
Lo que debe pagar por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba ................................................. 125
Sección 9.1
Nuestro plan posee una cobertura separada para el medicamento de las vacunas de la Parte D en sí y para el costo de colocación de la vacuna ............................................................................................................125
Sección 9.2
Es posible que desee llamarnos al Departamento de Atención al Miembro del grupo antes de recibir una vacuna ...........................................127
SECCIÓN 10 ¿Debe pagar la “multa por inscripción atrasada” en la Parte D? .... 128 Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción atrasada” en la Parte D? ......................128
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
109
Sección 10.2 ¿Cuánto cuesta la multa por inscripción atrasada en la Parte D? ...............128 Sección 10.3 En algunas ocasiones, usted puede inscribirse más tarde y no debe pagar la multa ................................................................................................129 Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción atrasada? .......................................................................................................130 SECCIÓN 11 ¿Debe pagar un monto por Parte D adicional según su salario? .... 130 Sección 11.1 ¿Quién paga un monto de Parte D adicional por su salario?.......................130 Sección 11.2 ¿Cuánto es el monto de Parte D adicional? ..................................................131 Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto de Parte D adicional?...................................................................................................131 Sección 11.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra de la Parte D? ...................132
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
?
110
¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con bajos recursos a pagar sus medicamentos. Estos incluyen “Ayuda Adicional” y Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. ¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted se encuentra en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de los medicamentos recetados Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto separado, denominado “Anexo de Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para sus medicamentos recetados” (también llamado “Anexo del subsidio para bajos ingresos” o el “Anexo LIS”) que informa sobre la cobertura sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame al Departamento de Atención al Miembro y solicite el "Anexo LIS". (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual).
SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican la cobertura de medicamentos
Este capítulo se centra en lo que debe pagar por sus medicamentos recetados Parte D. Para simplificar, en este capítulo utilizamos “medicamento” para referirnos a un medicamento recetado Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos pertenecen a la Parte D; la ley excluye algunos medicamentos de la cobertura de la Parte D. Para comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer lo básico sobre los medicamentos cubiertos, dónde presentar las recetas y qué reglas debe seguir al recibir sus medicamentos cubiertos. Los siguientes materiales le explican estos conceptos básicos: •
La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Vademécum). Para simplificar, la llamamos la “Lista de medicamentos”. o Esta Lista de medicamentos indica los medicamentos que están cubiertos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
111
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.centersplan.com. El sitio web de la Lista de Medicamentos es siempre la más actualizada. •
Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 brinda los detalles de la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo las reglas que debe seguir al recibir sus medicamentos recetados. Además, el Capítulo 5 indica los tipos de medicamentos recetados que no están cubiertos por nuestro plan.
•
El Directorio de Proveedores/Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener los detalles). El Directorio de Proveedores y farmacias tiene una lista de farmacias de la red del plan. También explica qué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro de largo plazo de un medicamento (como presentar una receta por tres meses).
Sección 1.2
Tipos de costos de bolsillo que usted paga por los medicamentos cubiertos
Para comprender la información de los pagos proporcionada en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de bolsillo que podrá pagar por los servicios cubiertos. El monto que usted pagar por un medicamento se llama “costo compartido” y hay tres maneras en las que le pueden solicitar que pague. •
El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos que reciba antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.
•
“Copago" significa que paga un monto fijo cada vez que presenta una receta.
•
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que presenta una receta.
SECCIÓN 2
Lo que debe pagar por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento
Sección 2.1
¿Cuáles son las etapas de pagos por medicamentos para los miembros de Advantage Care?
Como se muestra en la tabla a continuación, existen cuatro “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos recetados de Advantage Care. El monto que debe pagar por un medicamento depende en cuál de estas etapas se encuentra en el momento de recibir una provisión o una reposición del medicamento.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa de Deducible Anual
Etapa de Cobertura Inicial
Etapa de Transición de Cobertura
Etapa de Cobertura Catastrófica
Debe pagar un monto deducible de $310
Después de que usted (u otros en su nombre) ha alcanzado su deducible de beneficio en medicamentos, los planes pagan su costo compartido de los costos de sus medicamentos y usted paga su costo compartido, si corresponde. Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales por medicamentos” del año hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago de Parte D) sumen $2,850 O sus “costos de bolsillo" (sus pagos) alcancen $4,550. (En la Sección 5 de este capítulo se incluyen los detalles).
Después de alcanzar sus costos totales anuales de medicamentos de $2,850, recibirá cobertura limitada del plan en ciertos medicamentos. Además recibirá un descuento en medicamentos de marca y generalmente pagará no más del 47.5% por los costos del plan para medicamentos de marca y el 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta alcanzar los costos anuales en efectivo de medicamentos de $4,550.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 diciembre de 2014). (En la Sección 7 de este capítulo se incluyen los detalles).
Este monto y las reglas para contabilizar los costos hasta llegar a este monto fueron establecidos por Medicare. (En la Sección 6 de este capítulo se incluyen los detalles).
SECCIÓN 3
Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
Sección 3.1
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Le enviamos un informe mensual denominado “Detalle de Beneficios” (el “EOB”)
Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que realizó al presentar sus recetas o recibir una reposición en la farmacia. De esta forma, le podemos informar cuándo pasó de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, existen dos tipos costos que registramos: •
Llevamos un registro del monto que pagó. Esto se denomina su costo “de bolsillo”.
•
Llevamos un registro de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto que paga de bolsillo o que otros pagan en su nombre más el costo pagado por el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito denominado Detalle de Beneficios (en ocasiones se lo denomina “EOB”, por su sigla en inglés) cuando haya presentado una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye: •
Información de ese mes. Este informe brinda los detalles de pagos de recetas que presentó durante el último mes. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted y otras personas en su nombre.
•
Totales del año desde el 1º de enero. Esto se denomina información “anual a la fecha”. Le muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que comenzó el año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos
Para llevar un registro de los costos de sus medicamentos y los pagos que usted realiza por sus medicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: •
Muestre su tarjeta de inscripción al presentar una receta. Para asegurarse de que tenemos conocimiento de las recetas que presenta y lo que paga, muestre su tarjeta de inscripción al plan cada vez que presente una receta.
•
Asegúrese de que tenemos la información necesaria. Hay ocasiones en que podría pagar por medicamentos de receta cuando no recibimos automáticamente la información que necesitamos para dar seguimiento a sus costos de bolsillo. Para ayudarnos a llevar un registro de sus costos de bolsillo, puede proporcionarnos copias de los recibos de los medicamentos que haya comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestro costo compartido. Para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este manual). Estos son algunos tipos de situaciones en las que posiblemente desee proporcionarnos copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de sus gastos de medicamentos:
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan. o Cuando haya realizado un copago por medicamentos proporcionados por medio del programa de ayuda al paciente del fabricante de medicamentos. o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o cuando haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. •
Envíenos información sobre los pagos que han realizado terceros por usted. Los pagos realizados por algunos terceros y organizaciones también pueden considerarse para los costos de desembolso y pueden ayudarlo a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia para los medicamentos contra el SIDA, el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las asociaciones benéficas se consideran para los costos de desembolso. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos registrar los costos.
•
Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba un Detalle de Beneficios (un EOB) por correo, revíselo para asegurarse de que la información es completa y correcta. Si considera que falta información en el informe, o si le surge alguna pregunta, llámenos al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos por medicamentos.
SECCIÓN 4
Durante la Etapa de Deducibles, usted paga el costo total de sus medicamentos
Sección 4.1
Usted permanece en la Etapa de Deducibles hasta que haya pagado $310 por sus medicamentos
La Etapa de Deducibles es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza al presentar su primera receta del año. Cuando se encuentra en esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que alcance el monto deducible del plan, que es $310 para 2014. Para todos los otros medicamentos, no tendrá que pagar un deducible y comenzará a recibir cobertura de manera inmediata. •
Su “costo total” generalmente es inferior al precio total normal del medicamento, dado que nuestro plan ha negociado costos inferiores para la mayoría de los medicamentos.
•
El “deducible” es el monto que debe pagar por sus medicamentos recetados Parte D antes de que el plan comience a pagar su costo compartido.
Una vez que pagó $310 por sus medicamentos, deja la Etapa de Deducibles y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de Cobertura Inicial.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
SECCIÓN 5
Sección 5.1
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Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su costo compartido del medicamento y usted paga su costo compartido Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde presenta su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su costo compartido de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (su coseguro). Su costo compartido variará dependiendo del medicamento y del lugar donde presenta su receta. Sus opciones de farmacias Lo que debe pagar por un medicamento depende si usted recibe el medicamento en: •
Una farmacia minorista de la red
•
Una farmacia preferida minorista no perteneciente a la red de nuestro plan
•
Una farmacia no perteneciente a la red del plan
•
La farmacia de pedido por correo del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y la presentación de sus recetas, consulte el Capítulo 5 de este manual y el Directorio de farmacias del plan. Generalmente, cubriremos sus recetas solamente si las surte en una de nuestras farmacias de la red. Algunas de nuestras farmacias de la red son también preferidas. Usted puede ir a farmacias preferidas de la red u otras farmacias de la red para recibir sus medicamentos recetados con cobertura. Sus costos pueden ser menores en las farmacias preferidas. Sección 5.2
La tabla muestra sus costos para una provisión de un mes de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su costo compartido de un medicamento cubierto será un copago o coseguro. •
“Copago" significa que paga un monto fijo cada vez que presenta una receta.
•
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que presenta una receta.
•
Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de cuándo cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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Su costo compartido al recibir una provisión de un mes de un medicamento recetado parte D cubierto en: Farmacia fuera de la red
Farmacia de la red (hasta un suministro de 91 días).
Plan de medicamento s de costo compartido (medicamentos de marca y genéricos)
Sección 5.3
25%
Farmacia preferida de la red (hasta un suministro de 91 días). 25%
Servicio de pedido por correo del plan
Farmacia de atención a largo plazo de la red
(hasta un suministro de 90 días).
(hasta un suministro de 14 días).
25%
25%
(La cobertura está limitada a determinadas situaciones, consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). (hasta un suministro de 30 días). Después de que usted paga su deducible anual, se le reintegrará hasta un 75% del costo real de los medicamentos que adquirió fuera la de red hasta que sus costos anuales en medicamentos alcancen los $2,850.
Si su médico receta menos de un suministro de mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro completo del mes
Generalmente, usted paga un copago para cubrir el suministro del mes completo de un medicamento con cobertura. Sin embargo, su médico puede recetarle menos de un suministro de un mes de medicamentos. Quizás haya ocasiones en que desee pedirle a su médico una receta menor a un mes completo de suministro de un medicamento (por ejemplo cuando usted está probando un medicamento por primera vez que se conoce que tiene efectos secundarios importantes). Si su médico acuerda, no tendrá que pagar por el suministro de mes completo de ciertos medicamentos. El monto que usted paga cuando recibe menos que un suministro de mes completo dependerá de si es responsable del pago del coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto regular en dólares).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
117
•
Si es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del total del costo del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un suministro de mes completo o para menos días. Sin embargo, debido a que el costo completo del medicamento será menor si recibe menos que el suministro de mes completo, el monto que pagará será menor.
•
Si usted es responsable de un copago de un medicamento, su copago dependerá del número de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que usted paga por día por el medicamento (su “tasa de costo compartido”) y lo multiplicaremos por el número de días del medicamento que usted recibe. o Aquí incluimos un ejemplo: Digamos que el copago por su medicamento por un suministro de mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que usted paga por día por su medicamento es de $1. Si usted recibe un suministro de un medicamento de 7 días, su copago será de $1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7. o No deberá pagar más por día solo porque comienza con menos de un suministro de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico acuerdan en que el medicamento está funcionando bien y que debería continuar tomando el medicamento después de que el suministro de 7 días se acaba. Si recibe una segunda receta por el resto del mes, o 23 días del medicamento, usted pagará $1 por día o $23. Su costo total para el mes será de $7 para su primera receta y $23 para su segunda receta, por un total de $30, lo mismo que su copago sería por un suministro de mes completo.
El costo compartido diario permite asegurarse de que un medicamento funcione antes de que tenga que pagar por un suministro de mes completo. Sección 5.4
La tabla muestra sus costos para una provisión a largo plazo (31 días) de un medicamento
Para algunos medicamentos, puede recibir una provisión a largo plazo (también denominado “provisión ampliada”) al presentar su receta. Un suministro de largo plazo es un suministro de 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo recibir una provisión a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4). La siguiente tabla muestra lo que debe pagar al recibir una provisión a largo plazo (hasta 91 días) de un medicamento. •
Su costo compartido al recibir una provisión a largo plazo de un medicamento recetado parte D cubierto en:
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Plan de medicamentos de costo compartido
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Servicio de pedido por correo del plan
Farmacia de la red
Farmacia preferida de la red
(provisión para 91 días)
(provisión para 91 días)
hasta un suministro de 90 días.
25%
25%
25%
(medicamentos de marca y genéricos)
Sección 5.5
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales de medicamentos para el año alcanzan 2,850 O sus costos de bolsillo para el año alcanzan $4,550
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total por los medicamentos recetados al recibir una provisión o reposición alcance el límite de $2,850 para la Etapa de Cobertura Inicial. Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagó y lo que el plan Parte D pagó. • Lo que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde que comenzó su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre la manera en que Medicare calcula sus costos de bolsillo). Esto abarca: o Los $310 que usted pagó cuando se encontraba en la Etapa de Deducibles. o El total que pagó como costo compartido de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. • Lo que el plan pagó como costo compartido de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estuvo inscrito en un plan Parte D diferente en cualquier momento durante el año 2014, la cantidad que el plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también se contabilizará en sus costos totales por medicamentos. Ofrecemos cobertura adicional para ciertos medicamentos recetados no cubiertos normalmente por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Los pagos realizados por estos medicamentos no contarán para su: límite de cobertura inicial o costos totales de bolsillo
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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El Detalle de Beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a llevar un registro de cuánto gastaron usted y el plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,850 O $4,550 en un año. Le informaremos si usted alcanza este: monto de $2,850 O $4,550. Si alcanza este monto, dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Transición de Cobertura O a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
Sección 5.6
120
De qué manera Medicare calcula sus costos de bolsillo para medicamentos recetados
Estos pagos están incluidos en sus costos de bolsillo Al realizar la suma de sus costos de bolsillo, puede incluir los pagos que se enumeran a continuación (siempre que sean medicamentos cubiertos Parte D y que haya seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este manual): • El monto que paga por los medicamentos al encontrarse en alguna de las siguientes etapas de pago de medicamentos: o La Etapa de Deducibles. o La Etapa de Cobertura Inicial • Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como miembro en otro plan de medicamentos recetados diferente de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: • Si usted realiza dichos pagos, estos están incluidos en sus costos de bolsillo. • Estos pagos también están incluidos si los realizan a su nombre otras personas u organizaciones. Esto incluye pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o familiar, la mayoría de las organizaciones benéficas, un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica autorizado por Medicare o el Indian Health Service. Además, se incluyen los pagos realizados por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare. • Algunos de los pagos realizados por el Programa de descuento por transición de cobertura de Medicare están incluidos. El monto que el fabricante paga por su medicamento de marca está incluido. Pero el monto que el plan paga por su medicamento genérico no está incluido. Paso a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,550 en costos de bolsillo en un año calendario, pasará de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Estos pagos no están incluidos en sus costos de bolsillo Al realizar la suma de sus costos de bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno de los
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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siguientes tipos de pagos de medicamentos recetados: • Medicamentos comprados fuera de Estados Unidos y sus territorios. • Medicamentos no cubiertos por nuestro plan. • Medicamentos que recibe en una farmacia fuera de la red que no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red. • Medicamentos no contemplados en la Parte D, incluidos medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos no incluidos en la cobertura de Medicare. • Pagos que realiza para medicamentos cubiertos dentro de nuestra cobertura adicional pero que generalmente no está cubiertos por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. • Pago que realiza para medicamentos recetados que generalmente no están cubiertos en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. • Los pagos que realiza el plan por su medicamento genérico mientras que tiene Transición de cobertura. • Pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud grupales incluyendo los planes de salud del empleador. • Pagos por sus medicamentos que son hechos por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y Veterans Administration. • Pagos de sus medicamentos realizados por terceros con una obligación legal de pagar los costos de recetas (por ejemplo, Beneficios Compensatorios para los Trabajadores). Recordatorio: Si alguna otra organización, como las que se enumeran anteriormente, paga parte o todos sus costos de bolsillos por medicamentos, debe informarlo a nuestro plan. Llame al Departamento de Atención al Miembro para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
¿Cómo puede llevar un registro de su total de bolsillo? • Le ayudaremos. El informe del Detalle de Beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de bolsillo (la Sección 3 de este capítulo explica sobre este informe). Cuando alcanza un total de $4,550 en costos de bolsillo del año, este informe le indicará que usted ha dejado la Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica. • Asegúrese de que tengamos la información necesaria. La Sección 3.2 informa lo que puede hacer para ayudar a asegurarse de que nuestros registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
SECCIÓN 6
Sección 6.1
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Durante la Etapa de Transición de Cobertura, el plan ofrece cierta cobertura Usted permanece en la Etapa de Transición de Cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen los $4,550
Cuando usted está en la Etapa de Transición de Cobertura, el Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricantes en medicamentos de marca. Usted paga el 47,5% del precio negociado (excluyendo la tarifa de suministro y la tarifa de administración de vacunas, si las hubiera) para medicamentos de marca. Tanto el monto que pague como el monto descontado por los fabricantes suman como gastos de bolsillo como si los hubiera pagado y le hacen pasar la etapa de transición. También recibe alguna cobertura por medicamentos genéricos. Usted no paga más del 72% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que paga el plan (28%) no se tiene en cuenta para los gastos directos de su bolsillo. Solamente cuenta la cantidad que usted paga y le ayuda a pasar a la transición de cobertura. Usted sigue pagando el precio con descuento en los medicamentos de marca y no más del 72% del costo de medicamentos genéricos hasta que sus pagos de bolsillo anuales lleguen a un monto máximo establecido por Medicare. En 2014, dicho monto es de $4,550. Medicare tiene reglas sobre lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como costos de bolsillo. Cuando usted alcanza un límite de bolsillo de $4.550, deja la Etapa de Transición de Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Sección 6.2
De qué manera Medicare calcula sus costos de bolsillo para medicamentos recetados
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir al llevar un registro de sus costos de bolsillo para sus medicamentos.
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Estos pagos están incluidos en sus costos de bolsillo Al realizar la suma de sus costos de bolsillo, puede incluir los pagos que se enumeran a continuación (siempre que sean medicamentos cubiertos Parte D y que haya seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este manual): • El monto que paga por los medicamentos al encontrarse en alguna de las siguientes etapas de pago de medicamentos: o La Etapa de Deducibles. o La Etapa de Cobertura Inicial o La Etapa de Transición de Cobertura • Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como miembro en otro plan de medicamentos recetados diferente de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: • Si usted realiza dichos pagos, estos están incluidos en sus costos de bolsillo. • Estos pagos también están incluidos si los realizan a su nombre otras personas u organizaciones. Esto incluye pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o familiar, la mayoría de las organizaciones benéficas, un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica autorizado por Medicare o el Indian Health Service. Además, se incluyen los pagos realizados por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare. • Algunos de los pagos realizados por el Programa de descuento por transición de cobertura de Medicare están incluidos. El monto que el fabricante paga por su medicamento de marca está incluido. Pero el monto que el plan paga por su medicamento genérico no está incluido. Paso a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) haya gastado un total de $4.550 en costos de bolsillo en un año calendario, pasará de la Etapa de Transición de Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
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Estos pagos no están incluidos en sus costos de bolsillo Al realizar la suma de sus costos de bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos de medicamentos recetados: Al realizar la suma de sus costos de bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos de medicamentos recetados: • Medicamentos comprados fuera de Estados Unidos y sus territorios. • Medicamentos no cubiertos por nuestro plan.
• Medicamentos que recibe en una farmacia fuera de la red que no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.
• Medicamentos no contemplados en la Parte D, incluidos medicamentos recetados
cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos no incluidos en la cobertura de Medicare.
• Pago que realiza para medicamentos recetados que generalmente no están cubiertos en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare.
• Los pagos que realiza el plan por su medicamento genérico mientras que tiene Transición de cobertura. • Pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud grupales incluyendo los planes de salud del empleador. • Pagos por sus medicamentos que son hechos por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y Veterans Administration. • Pagos de sus medicamentos realizados por terceros con una obligación legal de pagar los costos de recetas (por ejemplo, Beneficios Compensatorios para los Trabajadores). Recordatorio: Si alguna otra organización, como las que se enumeran anteriormente, paga parte o todos sus costos de bolsillos por medicamentos, debe informarlo a nuestro plan. Llame al Departamento de Atención al Miembro para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
¿Cómo puede llevar un registro de su total de bolsillo? • Le ayudaremos. El informe del Detalle de Beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de bolsillo (la Sección 3 de este capítulo explica sobre este informe). Cuando alcanza un total de $4.550 en costos de bolsillo del año, este informe le indicará que usted ha dejado la Etapa de Transición de Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
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• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. La Sección 3.2 informa lo que puede hacer para ayudar a asegurarse de que nuestros registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos
Sección 7.1
Una vez que se encuentra en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Usted reúne los requisitos para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de bolsillo han alcanzado el límite de $4,550 del año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta finalizar el año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Su costo compartido de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, el que sea el monto mayor: o – ya sea - un coseguro del 5% del costo del medicamento o –o – $2.55 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que sea tratado como un genérico y $6.35 de copago por todos los otros medicamentos. Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8 Sección 8.1
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Información sobre beneficios adicionales Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
Lo que debe pagar por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba Nuestro plan posee una cobertura separada para el medicamento de las vacunas de la Parte D en sí y para el costo de colocación de la vacuna
Nuestro plan ofrece cobertura para una diversidad de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar acerca de la cobertura de estas vacunas en el Tabla de Beneficios Médicos de la Sección 2.1 del Capítulo 4.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D: •
La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado.
•
La segunda parte de la cobertura es el costo de la colocación de la vacuna. (Esto en ocasiones se denomina la “administración” de la vacuna).
¿Cuánto debe pagar por una vacuna de la Parte D? Lo que debe pagar por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para qué se lo está vacunando). o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Para averiguar sobre la cobertura de estas vacunas, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar). o Otros medicamentos se consideran medicamentos Parte D. Puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Vademécum). 2. Dónde recibe el medicamento de vacuna. 3. Quién le coloca la vacuna. Lo que paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo: •
En ocasiones, cuando recibe una vacuna, deberá pagar el costo total tanto del medicamento de la vacuna como de la colocación de la vacuna. Puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestro costo compartido.
•
En otras ocasiones, al recibir el medicamento de la vacuna y al colocarse la vacuna, deberá pagar sólo su costo compartido.
Para mostrarle el funcionamiento, éstas son tres maneras habituales en las que podría recibir una vacuna de Parte D. Situación 1:
Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le colocan la vacuna en la farmacia de la red. (Esta alternativa depende del lugar donde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren las vacunas). • Deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro por la vacuna en sí. • Nuestro plan pagará el costo de proporcionarle la colocación de la vacuna.
Situación 2:
Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
• •
•
Situación 3:
Sección 9.2
127
Al recibir la vacuna, usted pagará el costo completo de la vacuna y la administración. Puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestro costo compartido mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este manual (Cómo solicitar al plan el pago de su costo compartido de la factura recibida por los servicios médicos o medicamentos). Se le reembolsará el monto que pagó menos su coseguro por la vacuna (incluyendo la administración) menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobre y lo que habitualmente pagamos. (Si usted se encuentra en “Ayuda Adicional”, le reembolsaremos dicha diferencia).
Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio del médico donde se la administran. • Deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro por la vacuna en sí. • Cuando el médico le administre la vacuna, usted pagará el costo completo de este servicio. Puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestro costo compartido mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este manual. • Se le reembolsará el monto que cobra el médico por colocar la vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que normalmente pagamos. (Si usted se encuentra en “Ayuda Adicional”, le reembolsaremos dicha diferencia). Es posible que desee llamarnos al Departamento de Atención al Miembro del grupo antes de recibir una vacuna
Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos para ayudarlo. Recomendamos que llame primero al Departamento de Atención al Miembro del grupo cuando esté planificando recibir una vacuna. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). •
Podemos informarle de qué manera su vacuna tiene cobertura de nuestro plan y explicarle su costo compartido.
•
Podemos informarle de qué manera mantener bajo su propio costo mediante el uso de proveedores y farmacias de nuestra red.
•
Si no puede utilizar un proveedor y farmacia de la red, podemos informarle qué debe hacer para recibir el pago de nuestra parte por nuestro costo compartido.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
SECCIÓN 10
Sección 10.1
128
¿Debe pagar la “multa por inscripción atrasada” en la Parte D? ¿Qué es la “multa por inscripción atrasada” en la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, la multa por inscripción atrasada no se aplicará a usted. Usted no pagará una multa por inscripción atrasada, incluso si no tiene cobertura de medicamentos recetados “meritoria”. Es posible que deba pagar una multa económica si no se inscribió en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos Parte D de Medicare cuando reunió los requisitos por primera vez para esta cobertura de medicamentos o si pasó un periodo continuo de 63 días o más sin mantener la cobertura de medicamentos recetados. (“Cobertura meritoria de medicamentos recetados” es una cobertura que cumple con las normas mínimas de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). El monto de la multa depende de que cuánto haya esperado para inscribirse en un plan de una cobertura meritoria de medicamentos recetados en cualquier momento después de su periodo de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos usted pasó sin cobertura meritoria de medicamentos recetados. Tendrá que pagar esta multa siempre y cuando usted tenga cobertura de la Parte D. Cuando usted se inscriba por primera vez en Advantage Care, le informaremos el monto de la multa. Su multa por inscripción atrasada se considera la prima de su plan. Si tiene una multa por inscripción atrasada y no la paga, es posible que le den la baja del plan. Sección 10.2
¿Cuánto cuesta la multa por inscripción atrasada en la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona: •
En primer lugar, contabilice la cantidad de meses completos que demoró en inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare, después de que reunió los requisitos para la inscripción. O contabilice la cantidad de meses completos en los que no tuvo una cobertura de medicamentos recetados meritoria, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura meritoria. Por ejemplo, si usted está 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.
•
Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país desde el año anterior. Para 2013, el monto promedio de la prima fue de $31,17. Este monto se modificará en 2014.
•
Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondear el resultado a los 10 céntimos más cercanos. En el ejemplo que se muestra sería 14% por $31.17, que equivale a $4.36. Este monto se sumaría a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción atrasada.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
129
Existen tres factores importantes a tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción atrasada: •
En primer lugar, la multa puede cambiar cada año, dado que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine Medicare) aumenta, su multa aumentará.
•
En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el tiempo en que esté inscrito en un plan que posea beneficios de medicamentos Parte D de Medicare.
•
En tercer lugar, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción atrasada volverá a cero cuando usted cumpla 65. Después de los 65 años, la multa por inscripción atrasada se basará sólo en los meses que no tenga cobertura después del periodo de inscripción inicial por edad en Medicare.
Sección 10.3
En algunas ocasiones, usted puede inscribirse más tarde y no debe pagar la multa
Aunque haya demorado la inscripción en un plan que ofrece la cobertura Parte D de Medicare cuando cumplía con los requisitos por primera vez, en algunas ocasiones no debe pagar la multa por inscripción atrasada. No deberá pagar la multa por inscripción atrasada si se encuentra en alguna de estas situaciones: •
Si ya tiene la cobertura de medicamentos que se espera que ofrezca, en promedio, al menos, el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare la denomina “cobertura de medicamentos meritoria”. Tenga en cuenta que: o La cobertura meritoria podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le dirá cada año si su cobertura de medicamentos es cobertura meritoria. Esta información le podrá ser enviada en una carta o será incluida en un boletín del plan. Conserve esta información porque quizás la necesitará para unirse a un plan de medicamentos de Medicare más tarde. §
Tenga en cuenta que: Si recibe un “certificado de cobertura meritoria” cuando termine su cobertura de salud, podría no significar que su cobertura de medicamentos recetados era meritoria. La notificación debe establecer que usted tenía cobertura de medicamentos recetados “meritoria” que se esperaba pague tanto como lo que paga el plan de medicamentos recetados de Medicare.
o Lo siguiente no es cobertura de medicamentos recetados meritoria: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas o sitios web de descuentos para medicamentos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
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o Para mayor información sobre la cobertura meritoria, consulte su manual Medicare & You (Medicare y usted) 2014 o llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán comunicarse al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. •
Si usted no tuviera cobertura meritoria, y estuviera sin ella por menos de 63 días seguidos.
•
Si recibe “Ayuda Adicional" de Medicare.
Sección 10.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción atrasada?
Si no está de acuerdo con la multa por inscripción atrasada, usted o su representante pueden solicitarnos que revisemos la decisión sobre la multa por inscripción atrasada. En general, usted deberá solicitar esta revisión dentro de los 60 días desde la fecha de la carta que recibe y que establece que tiene que pagar una multa por inscripción atrasada. Puede también llamar al Departamento de Atención al Miembro del grupo para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contratapa de este manual). Importante: No deje de pagar su multa por inscripción atrasada mientras espera que revisemos la decisión de su multa por inscripción atrasada. Si lo hace, le podemos dar de baja del plan por falta de pago de las primas del plan.
SECCIÓN 11
¿Debe pagar un monto por Parte D adicional según su salario?
Sección 11.1
¿Quién paga un monto de Parte D adicional por su salario?
La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán un monto adicional según su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona (o parejas casadas que declaran por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno para su cobertura Medicare Parte D. Si tiene que pagar un monto adicional, la Administración del Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta diciéndole cuál será su monto adicional y cómo debe pagarlo. El monto adicional se deducirá de su cheque de Seguridad Social, Junta de Retiro Ferroviario u Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo usualmente paga su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional que se debe. Si su cheque de beneficios no alcanza para cubrir el monto adicional, recibirá una cuenta de Medicare. Debe pagar el monto extra al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
Sección 11.2
131
¿Cuánto es el monto de Parte D adicional?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) según lo ha informado en su declaración de impuestos ante la IRS supera cierto monto, pagará un monto adicional a su prima mensual del plan. La tabla a continuación muestra el monto adicional según su ingreso.
Si usted presentó una devolución de impuesto individual y sus ingresos en 2012 fueron de:
Igual a o menos de $85,000
Si estaba casado pero presentó una devolución de impuesto individual y sus ingresos en 2012 fueron de: Igual a o menos de $85,000
Si usted presentó una devolución de impuesto conjunta y sus ingresos en 2012 fueron de:
Este es el costo mensual de su monto de Parte D adicional (a pagar adicionalmente a la prima del plan)
Igual a o menos de $170,000
$0
Más que $85,000 y menos que o igual a $107,000
Más que $170,000 y menos que o igual a $214,000
$31.17
Más que $107,000 y menos que o igual a $160,000
Más que $214,000 y menos que o igual a $320,000
$29.90
Más que $160,000 y menos que o igual a $214,000
Más que $85,000 y menos que o igual a $129,000
Más que $320,000 y menos que o igual a $428,000
$43.30
Más que $214,000
Más que $129,000
Más que $428,000
$66.60
Sección 11.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto de Parte D adicional?
Si no está de acuerdo con pagar una cantidad extra por sus ingresos, puede solicitar a Seguridad Social que revise la decisión. Para conocer más sobre cómo hacer esto, comuníquese con Seguridad Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 6: Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D
Sección 11.4
132
¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra de la Parte D?
La cantidad extra de la Parte D se paga directamente al gobierno (no a su plan Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D. Si debe pagar la cantidad adicional y no la paga, le darán de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos
133
Capítulo 7 Cómo solicitar al plan que pague su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos SECCIÓN 1
Situaciones en las que debe solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos................................................................................................ 134
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Cómo solicitarnos la devolución de su dinero o el pago de una factura recibida ..................................................................................... 136
Sección 2.1 SECCIÓN 3
Si paga la parte del costo de nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago................................................................................................................134
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago...............................................136
Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o no ........ 137
Sección 3.1
Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos..........................................................................................................137
Sección 3.2
Si le informamos que no pagaremos toda o parte de la atención médica o del medicamento, puede realizar una apelación ............................138
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las que debe guardar los recibos y enviarnos copias .................................................................................. 138
Sección 4.1
En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a realizar un seguimiento de sus costos de bolsillo de medicamentos.................................................................................................138
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos
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SECCIÓN 1
Situaciones en las que debe solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si paga la parte del costo de nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Cuando recibe atención médica o se le receta un medicamento, posiblemente deba pagar el costo total en ese mismo momento. En otros casos, puede descubrir que pagó más de lo que esperaba de acuerdo con las reglamentaciones de cobertura del plan. Cualquiera sea el caso, puede solicitar que nuestro plan le devuelva el dinero (esta devolución de dinero suele denominarse “reintegro”). Tiene derecho a que el plan le devuelva el dinero cuando haya pagado más de lo que corresponde a su parte del costo de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan. También puede suceder que reciba la factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, debe enviarnos dicha factura en lugar de pagarla usted mismo. Examinaremos la factura y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos cubrirlos, le pagaremos directamente al proveedor. A continuación, presentamos algunos ejemplos de situaciones en que debe solicitarle a nuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura recibida: 1. Cuando recibió atención médica de urgencia o de emergencia por parte de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia para parte de cualquier proveedor, ya sea que pertenezca a nuestra red o no. Cuando recibe atención médica de urgencia o de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan, no debe pagar el costo total sino sólo su parte del costo. Debe solicitar al proveedor que facture al plan la parte del costo que nos corresponde. •
Si usted paga el monto total al momento de recibir la atención médica, debe solicitarnos la devolución del dinero que corresponde a nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.
•
En ocasiones, puede recibir una factura donde el proveedor solicita un pago que usted considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado. o Si se debe dinero al proveedor, le pagaremos directamente a él. o Si ya pagó más de lo que le corresponde por el costo del servicio, determinaremos cuánto le debemos y le devolveremos nuestra parte del costo.
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2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan y sólo solicitar a usted su parte del costo. Pero pueden cometer errores y solicitarle que pague más de lo que le corresponde. •
Usted solamente debe pagar el monto de costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por su plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado llamados “facturación de saldos”. Esta protección (que usted nunca paga más que la cantidad de su costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. (Para más información acerca de la “facturación de saldos”, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 4).
•
Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red por un monto mayor al que usted cree que debe pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente con el proveedor y solucionaremos este problema de facturación.
•
Si ya abonó una factura a un proveedor de la red pero considera que le pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado y solicítenos la devolución de la diferencia existente entre la cantidad que abonó y el monto que debía de acuerdo con el plan.
3. Si está inscrito retroactivamente en nuestro plan. Algunas veces, la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción pudo incluso haber ocurrido el año pasado). Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos la documentación para procesar el reembolso. •
Comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro para recibir información adicional acerca de cómo pedirnos que le reembolsemos los costos y sobre los plazos para presentar su solicitud. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual).
4. Cuando le completan una receta en una farmacia fuera de la red Si intenta utilizar su tarjeta de inscripción en una farmacia fuera de la red para que le completen una receta, es posible que dicha farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente. Cuando esta suceda, deberá pagar el costo total de la receta. (Cubrimos recetas presentadas en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información).
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•
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Guarde el recibo y envíenos una copia al solicitarnos la devolución de nuestra parte del costo.
5. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de inscripción al plan Si no tiene su tarjeta de inscripción, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o consulte su información de inscripción. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción necesaria en ese momento, posiblemente deba pagar el costo total de la receta usted mismo. •
Guarde el recibo y envíenos una copia al solicitarnos la devolución de nuestra parte del costo.
6. Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones Quizás debe pagar el costo total de la receta si sucede que el medicamento no está cubierto por algún motivo en particular. •
Por ejemplo, si el medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (vademécum) del plan; o si tiene un requisito o restricción que usted desconocía o no creía que se aplicara a su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, seguramente deba pagar su costo total.
•
Guarde el recibo y envíenos una copia al solicitarnos la devolución de su dinero. En algunos casos, necesitaremos que su médico nos proporcione más información para devolverle la parte del costo que nos corresponde.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si denegamos su solicitud de pago, puede apelar a nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este manual (Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)) se incluye información sobre cómo realizar una apelación.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Cómo solicitarnos la devolución de su dinero o el pago de una factura recibida Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con la factura y la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para conservarla en sus registros. Si desea asegurarse de que brinda toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar el formulario de reclamos para realizar su solicitud de pago. •
No es imprescindible que utilice el formulario, pero es útil para que nosotros procesemos la información con mayor rapidez.
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•
137
Puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web (www.centersplan.com o http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/CMS-FormsItems/CMS012949.html) o puede llamar al Departamento de Atención al Miembro y preguntar por el formulario. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual).
Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos a esta dirección: Prescription Drugs (Medicamentos recetados): MedImpact 10181 Scripps Gateway Ct. San Diego, CA 92131
Servicios para pacientes internados y ambulatorios: Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD ATTN: Claims (Reclamaciones) 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 10304 Debe presentarnos su reclamación dentro de los siguientes 12 meses de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Si no sabe lo que debió haber pagado o ha recibido facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamarnos si desea brindar más información sobre una solicitud de pago enviada.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o no Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si se necesita algún dato adicional. De otra forma, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura. •
Si decidimos cubrir la atención médica o el medicamento y usted cumplió con todas las reglamentaciones necesarias para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el reintegro de nuestra parte del costo. Si aún no pagó el servicio o el medicamento, enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que debe cumplir para obtener los servicios médicos. El Capítulo 5 explica las normas que debe cumplir para obtener los medicamentos recetados Parte D).
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•
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Si decidimos no cubrir la atención médica o el medicamento, o usted no cumplió con todas las reglamentaciones necesarias, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una carta explicando los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y sus derechos de apelar a esta decisión.
Sección 3.2
Si le informamos que no pagaremos toda o parte de la atención médica o del medicamento, puede realizar una apelación
Si considera que hemos cometido un error en negarle la solicitud de pago, o si no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Realizar una apelación significa pedirnos que cambiemos la decisión tomada al rechazar su solicitud de pago. Para obtener detalles sobre cómo realizar dicha apelación, consulte el Capítulo 9 de este manual (Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). El proceso de apelaciones es un proceso legal con procedimientos específicos y fechas límite importantes. Si es la primera vez que realiza una apelación, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. Dicha sección es introductoria, explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 donde se indica qué debe hacer en su situación: •
Si desea realizar una apelación sobre la devolución del pago de un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.
•
Si desea realizar una apelación sobre la devolución del pago de un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Otras situaciones en las que debe guardar los recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a realizar un seguimiento de sus costos de bolsillo de medicamentos
En determinadas situaciones debe informarnos sobre los pagos de medicamentos que realizó. Cuando esto sucede, no nos solicita el pago. Por el contrario, nos informa sobre sus pagos de manera que podamos calcular correctamente sus costos de bolsillo. Esto le ayudará a reunir los requisitos para la Etapa de Cobertura Catastrófica con mayor rapidez. A continuación, presentamos dos situaciones en que debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos de medicamentos que realizó. 1. Cuando compra un medicamento a un precio menor que el nuestro
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Cuando se encuentra en la Etapa de Transición de Cobertura O en la Etapa de Deducible, puede comprar un medicamento en una farmacia de la red a un precio menor que el nuestro. •
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer el medicamento a un precio especial. O usted puede tener una tarjeta de descuento, fuera de nuestro beneficio, que ofrece un precio menor.
•
A menos que se trate de condiciones especiales, en estos casos debe utilizar una farmacia de la red y el medicamento debe estar incluido en nuestra Lista de medicamentos.
•
Guarde el recibo y envíenos una copia, de manera que podamos llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo que lo habilitan para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
•
Tenga en cuenta que: si se encuentra en la Etapa de Transición de Cobertura O en la Etapa de Deducible, no pagaremos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular correctamente los costos de bolsillo y podemos ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de Cobertura Catastrófica con mayor rapidez.
2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de ayuda al paciente que ofrece un fabricante de medicamentos Algunos miembros se inscriben en un programa de ayuda al paciente que ofrece un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si obtiene medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que deba pagar un copago al programa de ayuda al paciente. •
Guarde el recibo y envíenos una copia, de manera que podamos llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo que lo habilitan para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
•
Tenga en cuenta que: Debido a que obtiene el medicamento a través del programa de ayuda al paciente y no lo hace a través de los beneficios del plan, éste último no pagará ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular correctamente los costos de bolsillo y podemos ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de Cobertura Catastrófica con mayor rapidez.
Ya que no se solicita el pago en ninguno de los dos casos descriptos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede realizar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1
Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro .............. 141
Sección 1.1
Debemos proporcionar la información de una manera que a usted le resulte eficaz (en los idiomas que se hablan en el área de servicio del plan además del inglés, en Braille, en texto con letras grandes u otros formatos alternativos, etc.) ............................................................................141
Sección 1.2
Debemos tratarlo con equidad y respeto en todo momento ..........................142
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que reciba sin demora los servicios y medicamentos cubiertos .................................................................................142
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud ...............................................................................................................142
Sección 1.5
Debemos proporcionarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos ............................................................144
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre la atención ............145
Sección 1.7
Tiene derecho a presentar una reclamación y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas ........................................................147
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si cree que lo tratan injustamente o que no se respetan sus derechos? ..................................................................................147
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos .....................................148
SECCIÓN 2
Tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .............. 148
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?..............................................................148
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
141
Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro
Sección 1.1
Debemos proporcionar la información de una manera que a usted le resulte eficaz (en los idiomas que se hablan en el área de servicio del plan además del inglés, en Braille, en texto con letras grandes u otros formatos alternativos, etc.)
Sección 1.1
Nosotros debemos proporcionar información en una forma conveniente para usted (en idiomas aparte del inglés en sistema Braille, en letras grandes u otros formatos alternativos, etc.)
Para recibir información nuestra en la manera que a usted le sirve, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono aparecen en la contratapa de este manual). Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de traducción para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Podemos brindarle información en español si la necesita. También podemos brindarle la información en Braille, en texto con letras grandes o en otros formatos alternativos que pueda necesitar. Si reúne los requisitos para Medicare por discapacidad, debemos brindarle la información sobre los beneficios del plan de una manera accesible y adecuada para usted. Si tiene algún problema para recibir la información del plan debido a problemas relacionados con el idioma o su discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y mencione que desea presentar una reclamación. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deben comunicarse al 1-877-486-2048. Para obtener información de nosotros en una forma conveniente para usted, por favor llame a Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Nuestro plan tiene representantes y servicios de intérpretes de idiomas gratis para contestar preguntas de miembros que no hablan inglés. La información está disponible gratis en otros idiomas. También podemos darle información en sistema Braille, en letras grandes u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si usted reúne los requisitos para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de darle información sobre los beneficios del plan de una forma accesible y apropiada para usted. Si usted tiene cualquier dificultad en obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y decirles que usted desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.2
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Debemos tratarlo con equidad y respeto en todo momento
Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o el tratamiento injusto. No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia de reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea obtener más información o tiene dudas acerca de la discriminación o el tratamiento injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos 1-800-368-1019 (teléfonos de texto, 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local. Si padece una discapacidad y necesita ayuda para recibir atención, llámenos al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Si tiene una reclamación, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, el Departamento de Atención al Miembro puede ayudarlo. Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que reciba sin demora los servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red del plan que proporcione y organice los servicios cubiertos (en el Capítulo 3 se explican más detalles sobre este tema). Llame al Departamento de Atención al Miembro para informarse sobre qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Además, tiene derecho a concurrir a un especialista en salud femenina (como un ginecólogo) sin necesidad de una derivación. No necesitamos que obtenga derivaciones para ir a los proveedores de la red. Como miembro del plan, tiene derecho a concertar citas y recibir los servicios cubiertos de los proveedores de la red del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho de obtener sin demora los servicios de un especialista cuando necesita ese tipo de atención. También tiene derecho a que le completen o renueven sus recetas en cualquier farmacia de la red sin grandes demoras. Si considera que no le brindan la atención médica o los medicamentos Parte D dentro de un plazo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este manual le indican qué hacer. (Si hemos negado cobertura para su atención médica o medicamentos, y no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le indica qué puede hacer). Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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•
En la “información personal sobre su salud” se incluye la información personal que nos proporciona cuando se inscribe en el plan, como así también los registros médicos y otros datos médicos y sobre su salud.
•
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control del uso de la información sobre su salud. Le entregaremos una notificación escrita, denominada “Notificación de Práctica Privada”, la cual informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud? •
Nos aseguramos de que ninguna persona sin autorización vea o modifique sus registros.
•
En la mayoría de los casos, para revelar la información sobre su salud a una persona que no proporcione ni pague su atención médica, primero debemos obtener su permiso por escrito. El permiso por escrito lo puede otorgar usted o alguien que tenga poder legal para tomar decisiones en su lugar.
•
Existen excepciones donde no es imprescindible que obtengamos su permiso por escrito. A dichas excepciones las permite o exige la ley. o Por ejemplo, debemos revelar la información sobre su salud a las agencias gubernamentales que controlen la calidad de la atención. o Dado que es miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos brindarle la información sobre su salud a Medicare, incluyendo la información sobre los medicamentos recetados Parte D. Si Medicare divulga su información para la investigación u otros usos, lo hará de acuerdo con los estatutos y los reglamentos federales.
Puede ver la información en sus registros y saber cómo fue revelada a otras personas Tiene derecho a examinar los registros médicos que posee el plan y a obtener una copia de ellos. Podemos cargarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos datos de sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si los cambios deben realizarse. Tiene derecho a saber que se reveló a otras personas la información sobre su salud con fines que no son los habituales. Si tiene alguna pregunta o duda sobre la privacidad de la información personal sobre su salud, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.5
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Debemos proporcionarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos
Como miembro del plan, tiene derecho a recibir distintos tipos de información de nuestra parte. (Como se explica anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a que le enviemos información de una manera que le resulte eficaz. Esto incluye recibir la información en otros idiomas además del inglés, en texto con letras grandes o en otros formatos alternativos). Si desea recibir cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual): •
Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones realizadas por los miembros y los índices de rendimiento del plan, incluyendo cómo lo calificaron los miembros y su comparación con otros planes de salud de Medicare.
•
Información sobre nuestra red de proveedores, incluyendo las farmacias de la red. o Por ejemplo, tiene derecho a que le enviemos información sobre los títulos de los proveedores y las farmacias de la red, y sobre cómo pagamos a nuestros proveedores. o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de Center’s Plan for Healthy Living LLC. o Para obtener más información sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual) o visitar nuestro sitio web www.centersplan.com.
•
Información sobre su cobertura y las normas que debe respetar al utilizarla. o En los capítulos 3 y 4 de este manual, explicamos qué servicios médicos están cubiertos, qué restricciones tiene su cobertura y qué normas debe respetar para obtener los servicios cubiertos. o Para obtener detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este manual y la Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum), indican qué medicamentos están cubiertos y explican las normas que debe cumplir y las restricciones aplicables a su cobertura para determinados medicamentos. o Si desea formular alguna pregunta sobre las normas o restricciones, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual).
•
Información sobre por qué un servicio/medicamento no está cubierto y qué puede hacer al respecto.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura está restringida de alguna forma, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación, aunque haya recibido el servicio médico o medicamento por parte de una farmacia o proveedor fuera de la red. o Si no está satisfecho o no está de acuerdo con nuestra decisión sobre qué servicio médico o medicamento de la Parte D está cubierto, tiene derecho a solicitar que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que cambiemos la decisión al realizar una reclamación. Para obtener detalles sobre qué hacer si un servicio/medicamento no está cubierto de la manera en que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este manual. Allí se proporcionan detalles sobre cómo realizar una apelación si desea que cambiamos nuestra decisión. (el Capítulo 9 también indica cómo presentar una reclamación sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras dudas). o Si desea solicitar a nuestro plan que pague su parte de una factura recibida por atención médica o un medicamento recetado parte D, consulte le Capítulo 7 de este manual. Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre la atención
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar de las decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a que los médicos y otros proveedores le brinden toda la información cuando acude por atención médica. Los proveedores deben explicarle la afección que padece y las opciones de tratamiento de una manera comprensible para usted. También tiene derecho a participar totalmente en las decisiones relacionadas con su atención médica. Para tomar decisiones junto con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para su caso, usted cuenta con los siguientes derechos: •
Conocer todas las opciones. Esto significa que tiene derecho a que le expliquen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su enfermedad, sin importar su costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye la explicación sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicaciones.
•
Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le comuniquen los riesgos que implica la atención necesaria. Se le debe comunicar con anticipación si cualquier atención médica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la posibilidad de negarse a los tratamientos experimentales.
•
Derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a recibir el tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar un hospital u otra institución médica, aunque su médico le sugiera no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar su medicación. Por supuesto, si se niega al tratamiento o deja de tomar su medicación, asume la total responsabilidad de las consecuencias que sufra su cuerpo.
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•
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Recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le negó la atención que le corresponde recibir. Para recibir dicha explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este manual se indica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Tiene derecho a dar instrucciones sobre cómo proceder en caso de que usted no pueda tomar decisiones médicas A veces, las personas pierden su facultad para tomar decisiones acerca de su propia atención médica, debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar qué quiere que ocurra si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, puede: •
Completar un formulario por escrito donde le otorgue a una persona la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su lugar si en algún momento quede imposibilitado para tomar decisiones por sus propios medios.
•
Dar instrucciones escritas a sus médicos acerca de cómo desea que manejen su atención médica en caso de quedar imposibilitado para tomar decisiones por sus propios medios.
Los documentos legales que puede utilizar para dar instrucciones por anticipado en estas situaciones se denominan “directivas previas”. Existen diversos tipos de directivas previas y diferentes formas de llamarlas. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder para atención médica” son algunos ejemplos. Si desea utilizar una “directiva previa” para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer: •
Obtener el formulario. Si desea hacer una directiva previa, puede solicitar el formulario a su abogado, a un trabajador social o comprarlo en tiendas de suministros para oficinas. En algunas ocasiones, es posible que las organizaciones que brindan información sobre Medicare proporcionen también los formularios de directivas previas. También puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
•
Complete el formulario y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que constituye un documento legal. Debería considerar recibir la ayuda de un abogado para completarlo.
•
Proporcionar copias a quien corresponda. Deberá entregar una copia del formulario a su médico y a la persona designada como la elegida para tomar decisiones por usted cuando usted no pueda. Si quisiera, puede entregar copias a amigos o familiares cercanos. Asegúrese de conservar una copia en casa.
Si sabe de antemano que será hospitalizado y ha firmado las directivas previas, lleve una copia con usted al hospital. •
Si lo internan en un hospital le preguntarán si firmó un formulario de directivas previas y si lo tiene con usted.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
•
147
Si no lo hizo, el hospital tendrá formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
Recuerde, es su decisión completar el formulario de directivas previas (incluso en el caso de que desee firmar uno mientras se encuentra en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo por haber firmado o no el formulario de directivas previas. ¿Qué sucede si no se respetan las instrucciones? Si firmó un formulario de directivas previas y considera que el médico o el hospital no siguieron las instrucciones que allí se indican, puede presentar una reclamación en el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Empire State Plaza Corning Tower Building, Albany, NY 12237. Sección 1.7
Tiene derecho a presentar una reclamación y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas
Si tiene algún problema o duda sobre la atención o los servicios cubiertos, en el Capítulo 9 de este manual se le indica qué pueda hacer. Allí se incluyen detalles sobre cómo abordar todo tipo de problemas y reclamaciones. Como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para tratar un problema o una duda depende de la situación. Tal vez deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en su lugar, presentarnos una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o realizar una reclamación. No importa lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o realizar una reclamación), tenemos la obligación de tratarlo de manera justa. Tiene derecho a recibir un resumen informativo sobre las apelaciones y las reclamaciones que otros miembros hayan presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener esta información, puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para más información (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual). Sección 1.8
¿Qué puede hacer si cree que lo tratan injustamente o que no se respetan sus derechos?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si considera que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos a causa de su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, religión (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos 1-800-368-1019 (teléfonos de texto, 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local. ¿Se trata de algo más?
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Si considera que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos, y no se trata de discriminación, puede recibir ayuda para abordar el problema que tiene: •
Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para más información (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
•
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud. Para obtener más información sobre esta organización y comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
•
O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: •
Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para más información (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
•
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud. Para obtener más información sobre esta organización y comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
•
Puede ponerse en contacto con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Your Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y protecciones de Medicare). (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.) o O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación, enumeramos lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Estamos para ayudarlo.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
•
149
Familiarícese con los servicios cubiertos y las normas que debe seguir para obtenerlos. Utilice este manual de la Evidencia de Cobertura para saber qué servicios tiene cubiertos y conocer las normas que debe respetar para obtenerlos. o En los capítulos 3 y 4 se brindan detalles sobre los servicios médicos, incluyendo cuáles están cubiertos, cuáles no, las normas a seguir y qué le corresponde pagar. o En los capítulos 5 y 6 se brindan detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados Parte D.
•
Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, debe comunicárnoslo. Para proporcionar dicha información, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). o Debemos respetar las reglamentaciones establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación al obtener los servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque implica coordinar los beneficios médicos y de medicamentos que recibe de nuestro plan con los demás beneficios médicos y de medicamentos que tenga disponibles. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1).
•
Informe a su médico y a los demás proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de inscripción al plan cada vez que recibe atención médica o medicamentos recetados Parte D.
•
Colabore con sus médicos y con los demás proveedores que lo ayudan, proporcionándoles información, haciéndoles preguntas y realizando el seguimiento de su atención. o Para colaborar con los médicos y demás proveedores que le brindan la mejor atención, infórmese sobre sus problemas de salud tanto como le sea posible y brinde la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga las instrucciones y los planes de tratamiento que usted y sus médicos acuerden. o Asegúrese de que sus médicos sepan acerca de todos los medicamentos que está tomando, que incluyen medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. o Si tiene alguna pregunta, no dude en formularla. Se supone que los médicos y los demás proveedores de atención médica le explicarán lo que no entienda de una manera comprensible para usted. Si formula una pregunta y no comprende la respuesta que le brindan, vuelva a preguntar.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
150
•
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que coopere para que el consultorio de su médico, los hospitales y otros consultorios se mantengan en orden.
•
Pague lo que debe. Como miembro del plan, es responsable de los siguientes pagos: o Para ser elegible para nuestro plan, debe estar autorizado a la Parte A de Medicare y a la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan. o Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Esto será el coseguro (un porcentaje del costo total, el Capítulo 4 incluye información sobre lo que usted debe pagar por sus servicios médicos. En el Capítulo 6 se le indica qué debe pagar por sus medicamentos recetados Parte D. o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no está cubierto por nuestro plan o por ningún otro seguro que tenga, debe pagar el costo total. §
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este manual para obtener información acerca de cómo presentar una apelación.
o Si debe pagar una multa de inscripción tardía, debe pagar dicha multa para permanecer como miembro del plan. o Si le solicitan que pague un monto extra para la Parte D por sus ingresos anuales, deberá pagar ese monto directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan. •
Infórmenos si se muda. Si tiene planeado mudarse, es importante que nos lo comunique de inmediato. Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual). o Si se muda fuera del área de servicio, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. (En el Capítulo 1 se describe nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a averiguar si se muda fuera del área de servicio. Si usted está por mudarse de nuestra área de servicio, tendrá un Periodo especial de inscripción en el que puede afiliarse a cualquier plan Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área. o Si se muda dentro del área de servicio, también necesitamos que nos lo comunique para tener actualizado su registro de inscripción y saber cómo ponernos en contacto con usted.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
151
o Si se muda, es también importante que informe a Seguridad Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario). (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2, Sección 5). •
Llame al Departamento de Atención al Miembro si tiene preguntas o dudas. También agradecemos cualquier sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan. o (Los números de teléfono y los horarios de atención del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). o Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 152
Capítulo 9 Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)
CONTEXTO SECCIÓN 1
Introducción .......................................................................................... 156
Sección 1.1
Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación .............................156
Sección 1.2
¿Qué sucede con los términos legales? .........................................................156
SECCIÓN 2
Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros .................................................. 157
Sección 2.1 SECCIÓN 3
Para abordar un problema, ¿qué proceso debe utilizar? ................. 158
Sección 3.1 SECCIÓN 4
Dónde obtener más información y asistencia personalizada ........................157
¿Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso de presentación de reclamaciones? ..................158
Guía de conceptos básicos sobre decisiones de cobertura y apelaciones ........................................................................................... 159
Sección 4.1
Solicitud de decisiones de cobertura y realización de apelaciones: visión global ...................................................................................................159
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o realiza una apelación.....................................................................................160
Sección 4.3
¿Qué sección de este capítulo proporciona la información necesaria para su situación? ..........................................................................................161
SECCIÓN 5
Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o realizar una apelación ....................................................................... 161
Sección 5.1
En esta sección se le indica qué debe hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le devolvamos el costo compartido de la atención médica ................................162
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 153
Sección 5.2
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)..................................................................163
Sección 5.3
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)............................................................................................166
Sección 5.4
Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2 ...............................169
Sección 5.5
¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos el costo compartido de una factura que usted recibió por atención médica? ................................171
SECCIÓN 6
Medicamentos recetados Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o realizar una apelación ................................................ 173
Sección 6.1
Esta sección le indica qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento recetado Parte D o si quiere que le devolvamos el dinero de un medicamento Parte D ...............................................................173
Sección 6.2
¿Qué es una excepción?.................................................................................175
Sección 6.3
Detalles importantes que debe conocer en cuanto a la solicitud de excepciones ....................................................................................................177
Sección 6.4
Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una apelación ........................................................................................................177
Sección 6.5
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de la decisión de cobertura que tomó nuestro plan) .................181
Sección 6.6
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 2 .................................183
SECCIÓN 7
Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto................................................................................. 185
Sección 7.1
Durante la hospitalización, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos .......................................................................186
Sección 7.2
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de alta del hospital ...............................................................................187
Sección 7.3
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de alta del hospital ...............................................................................190
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 154
Sección 7.4 SECCIÓN 8
¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1?....................................................................................................................191
Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura finalizó demasiado pronto................................................................................. 194
Sección 8.1
Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica a domicilio, centro de enfermería especializada y Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF). ...................194
Sección 8.2
Le informaremos con anticipación cuando finalice su cobertura .................195
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado ...........196
Sección 8.4
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado ...........198
Sección 8.5
¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1?....................................................................................................................200
SECCIÓN 9
Cómo realizar la apelación en el Nivel 3 y en los niveles superiores ............................................................................................. 203
Sección 9.1
Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicio Médico ............203
Sección 9.2
Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para las Apelaciones de los medicamentos Parte D ...................................................................................204
SECCIÓN 10 Cómo realizar una reclamación sobre la calidad de la atención, el tiempo de espera, el servicio al cliente u otras cuestiones ......... 206 Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas trata el proceso de reclamaciones? ......................206 Sección 10.2 El nombre formal para “realizar una reclamación” es “presentar una queja formal”. ................................................................................................208 Sección 10.3 Paso a paso: Cómo realizar una reclamación ..............................................209 Sección 10.4 También puede realizar reclamaciones sobre la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad................................210 Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su reclamo ................................211
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 155
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 156
CONTEXTO SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación
En este capítulo se explican los dos tipos de procesos formales para tratar los problemas y reclamaciones: •
Para cierto tipo de problemas debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones.
•
Para otros tipos de problemas debe utilizar el proceso de realización de reclamaciones.
Ambos procesos fueron aprobados por Medicare. A fin de garantizar la equidad y el tratamiento inmediato de sus problemas, cada proceso cuenta con un conjunto de normas, procedimientos y fechas límite que usted y nosotros debemos respetar. ¿Cuál debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso indicado. Sección 1.2
¿Qué sucede con los términos legales?
Existen términos legales técnicos para algunas reglas, procedimientos y tipos de plazos que se detallan en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden resultar difíciles de comprender. Para que resulte más sencillo, en este capítulo se explican los procedimientos y reglas legales por medio de palabras más sencillas en lugar de utilizar ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se habla de “presentar una reclamación” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización Revisora Independiente” en lugar de “Entidad Revisora Independiente”. También se utiliza la menor cantidad posible de abreviaturas. Sin embargo, puede ser útil (y en algunos casos, realmente importante) que conozca los términos legales indicados para su situación. Si sabe qué términos utilizar, podrá comunicarse con mayor claridad y precisión al ocuparse de su problema y obtendrá la ayuda o información necesaria para su situación. Para ayudarlo a distinguir qué términos debe utilizar, incluimos términos legales al brindar detalles sobre cómo manejar ciertos tipos de situaciones.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 157
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada
En ocasiones, puede resultar confuso comenzar o llevar a cabo el proceso indicado para abordar un problema. Esto es particularmente cierto si no se siente bien o si no tiene demasiada energía. En otros casos, es posible que no tenga los conocimientos necesarios para dar el siguiente paso. Reciba ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en determinadas situaciones también puede requerir la ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede ponerse comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP). Este programa gubernamental se encargó de capacitar asesores en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía aseguradora o plan de salud. Los asesores del programa pueden ayudarlo a comprender qué proceso debe utilizar para abordar el problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y orientarlo sobre qué debe hacer. Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Los números de teléfono aparecen en el Capítulo 2, Sección 3, de este manual. También puede recibir ayuda y obtener información en Medicare. Para obtener más información y recibir ayuda para manejar un problema, también puede ponerse en contacto con Medicare. A continuación, le presentamos dos formas de obtener información directa de Medicare: •
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1877-486-2048.
•
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 158
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Para abordar un problema, ¿qué proceso debe utilizar? ¿Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso de presentación de reclamaciones?
Si tiene un problema o inquietud, sólo necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a su situación. La siguiente guía lo ayudará.
Para averiguar en qué parte del capítulo se indica qué debe hacer frente a su problema o situación, COMIENCE AQUÍ ¿Su problema o inquietud está relacionada con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas respecto a si una atención médica o medicamentos recetados en particular están cubiertos o no, la forma en que son cubiertos, y problemas relacionados con el pago por atención médica o medicamentos recetados).
Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura. Pase a la siguiente sección de este capítulo, la Sección 4, “Guía de conceptos básicos sobre decisiones de cobertura y realización de apelaciones”.
No. Mi problema no está relacionado con los beneficios ni la cobertura. Vaya directamente a la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo realizar una reclamación sobre la calidad de la atención, el tiempo de espera, el servicio al cliente u otras cuestiones”.
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DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4
Sección 4.1
Guía de conceptos básicos sobre decisiones de cobertura y apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y realización de apelaciones: visión global
El proceso de decisiones de cobertura y realización de apelaciones se ocupa de los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que se utiliza para cuestiones tales como si se cubre un servicio/medicamento o no y cómo está cubierto. Solicitud de decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagará por sus medicamentos o servicios médicos. Por ejemplo, su médico de la red toma una decisión (favorable) de cobertura para usted cuando recibe atención médica, o si su médico de la red lo deriva a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y pedirnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico específico, o si se rehúsa a proporcionar atención médica que cree que usted necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Tomamos una decisión de cobertura por usted cada vez que decidimos qué tiene cubierto y cuánto pagaremos: En algunos casos podemos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede realizar una apelación. Cómo realizar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con ella, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Cuando realiza una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si fuimos justos y cumplimos correctamente con todas las reglas. Su apelación la manejan revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completamos la revisión, le comunicamos nuestra decisión. Si rechazamos una parte o toda la Apelación de Nivel 1, su caso pasará a Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 está dirigida por una organización independiente que no se relaciona con nosotros. En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 160
una organización independiente para una apelación de Nivel 2. Le notificaremos si esto sucede. En otras situaciones, necesitará pedir una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 2, puede avanzar varios niveles adicionales de apelación. Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o realiza una apelación
¿Desea que lo ayuden? A continuación, presentamos algunos recursos que tal vez quiera utilizar si decide solicitar alguna decisión de cobertura o apelar una decisión: •
Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
•
Para recibir ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, póngase en contacto con el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).
•
Su médico puede realizar un pedido en su nombre. o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si niegan su apelación en Nivel 1, será enviada automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante. o Para los medicamentos recetados de Parte D, su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una Apelación Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro proveedor deben estar designados como sus representantes.
•
Puede solicitar a otra persona que actúe en representación suya. Si lo desea, puede designar a una persona que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o realizar una apelación. o Es posible que ya exista una persona autorizada legalmente para actuar como su representante de acuerdo con la Ley Estatal. o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono aparecen en la contratapa de este manual) y solicite el formulario “Designación de Representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El formulario otorga a esa persona permiso para que actúe en su nombre. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona elegida para actuar en representación suya. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.
•
También tiene derecho a contratar un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado a través del colegio de abogados u otro servicio de referencia local. También hay
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 161
grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar un abogado para solicitar una decisión de cobertura o apelar una decisión. Sección 4.3
¿Qué sección de este capítulo proporciona la información necesaria para su situación?
Existen cuatro tipos de situaciones diferentes relacionadas con las decisiones de cobertura y las apelaciones. Ya que cada situación tiene sus propias reglas y plazos, brindamos los detalles de cada una de ellas en diferentes secciones: •
Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o realizar una apelación”.
•
Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o realizar una apelación”.
•
Sección 7 de este capítulo: “cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto”.
•
Sección 8 de este capítulo: “cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura finalizó demasiado pronto” (Solamente corresponde a los siguientes servicios: atención médica domiciliaria, centro de enfermería especializada y Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF)).
Si aún no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). También puede obtener información o ayuda de organizaciones gubernamentales, como el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (los números de teléfono de este programa aparecen en el Capítulo 2, Sección 3, de este manual).
SECCIÓN 5
?
Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o realizar una apelación
¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía de “conceptos básicos” sobre decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, es posible que desee leerla antes de comenzar con esta sección.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 162
Sección 5.1
En esta sección se le indica qué debe hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le devolvamos el costo compartido de la atención médica
Esta sección trata sobre sus beneficios de servicios y atención médica. Estos son los beneficios descritos en el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Para que resulte más sencillo, nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de la sección, en lugar de repetir “atención médica o tratamiento o servicios” cada vez que aparece. En esta sección se le indica qué hacer si se encuentra en una de las cinco situaciones siguientes: 1. No recibe cierta atención médica que desea y cree que está cubierta por nuestro plan. 2. Nuestro plan no autorizará la atención médica que su médico u otro proveedor médico le indica y cree que dicha atención está cubierta por el plan. 3. Recibió los servicios o la atención médica que cree que debe cubrir el plan, pero hemos determinado que no pagaremos dicha atención. 4. Recibió y pagó los servicios o la atención médica que cree que debe cubrir el plan y desea solicitar a nuestro plan que le devuelva el dinero de dicha atención. 5. Le notifican que la cobertura por cierta atención médica que está obteniendo, y que habíamos aprobado previamente, será reducida o detenida, y usted considera que esas acciones perjudicarán su salud. •
NOTA: Si la cobertura que finalizará corresponde a los servicios de atención hospitalaria, atención médica domiciliaria, centro de enfermería especializada o Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF), debe leer una sección independiente de este capítulo porque se aplican reglas especiales para estos tipos de atención. Aquí le indicamos qué debe leer en estas situaciones: o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto. o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura finalizó demasiado pronto Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica domiciliaria, centro de enfermería especializada y Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF).
•
Para cualquier otra situación donde se le comunique que finalizará la atención médica que estuvo recibiendo, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber qué hacer.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 163
¿En cuál de estas situaciones se encuentra? Si se encuentra en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Desea averiguar si el plan cubrirá los servicios o la atención médica que desea?
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted.
¿Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico de la manera en que usted quiere que se cubra o pague?
Puede realizar una apelación. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos la decisión).
¿Desea solicitarnos que le devolvamos el dinero por servicios o atención médica que usted ya recibió y pagó?
Puede enviarnos la factura.
Sección 5.2
Pase a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.
Vaya directamente a la Sección 5.3 de este capítulo.
Vaya directamente a la Sección 5.5 de este capítulo.
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea) Términos Cuando una decisión de cobertura implica su legales atención médica, se denomina “determinación de organización”.
Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica requerida. Si su estado de salud exige una respuesta inmediata, debe solicitarnos una “decisión rápida de cobertura”. Términos A la “decisión rápida de cobertura” se la legales denomina “determinación de cobertura acelerada”. Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea •
Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que le autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Puede hacerlo usted, su médico o su representante.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 164
•
Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica.
Por lo general, empleamos plazos estándar para informarle nuestra decisión. Cuando le informemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar”, a menos que hayamos aceptado emplear los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días posteriores a recibir su solicitud. •
No obstante, podemos extendernos hasta 14 días calendario más si es necesario o si necesitamos más información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que pudiera beneficiarlo. Si decidimos extendernos para tomar la decisión, le informaremos por escrito.
•
Si cree que no debemos extendernos, puede presentar una “reclamación rápida” sobre nuestra decisión de extendernos. Cuando presente una reclamación rápida, le daremos una respuesta a su reclamación en un plazo de 24 horas. (El proceso de realización de una reclamación es distinto del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamaciones, incluyendo reclamaciones rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión rápida de cobertura”. •
Una decisión rápida de cobertura implica que responderemos en un plazo de 72 horas. o No obstante, podemos extendernos hasta 14 días calendario más si encontramos que falta información (tal como registros médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarlo o si necesita entregarnos información para la revisión. Si decidimos extendernos, le informaremos por escrito. o Si cree que no debemos extendernos, puede presentar una “reclamación rápida” sobre nuestra decisión de extendernos. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamaciones, incluyendo reclamaciones rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos en cuanto tomemos la decisión.
•
Para recibir una decisión rápida de cobertura debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si solicita la cobertura de una atención médica que no aún no recibió. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud se trata del pago de una atención médica que ya recibió).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 165
o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si el empleo de plazos estándar ocasionaría daños graves en su salud o perjudicaría su capacidad física. •
Si el médico nos informa que su estado de salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos proporcionarla.
•
Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el respaldo de su médico, nuestro plan decidirá si su estado de salud requiere que la proporcionemos. o Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta informándole (y, en su lugar, emplearemos los plazos estándar). o Dicha carta le informará que si su médico solicita una decisión rápida de cobertura, automáticamente la proporcionaremos. o También le comunicará que puede presentar una “reclamación rápida de cobertura” sobre nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida de cobertura que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamaciones, incluyendo reclamaciones rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le comunicamos nuestra decisión. Plazos para una decisión de cobertura “rápida” •
Por lo general, para una decisión rápida de cobertura, le comunicaremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas. o Como se explicó anteriormente, podemos extendernos hasta 14 días calendario más en determinadas circunstancias. Si decidimos extendernos para tomar la decisión de cobertura, le informaremos por escrito. o Si cree que no debemos extendernos, puede presentar una “reclamación rápida” sobre nuestra decisión de extendernos. Cuando presente una reclamación rápida, le daremos una respuesta a su reclamación en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamaciones, incluyendo reclamaciones rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le comunicamos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas (o si hubiera un plazo de extensión, al finalizar ese período), tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 que aparece a continuación se le indica cómo realizar una apelación.
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva, debemos autorizar o suministrar la cobertura de atención médica que aceptamos proporcionar dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar una decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al finalizar el período de extensión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 166
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos una explicación por escrito donde se explique por qué nos negamos.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” •
Por lo general, para una decisión estándar de cobertura, le comunicaremos nuestra respuesta dentro de los 14 días posteriores a recibir su solicitud. o Podemos extendernos hasta 14 días calendario más (“plazo de extensión”) en determinadas circunstancias. Si decidimos extendernos para tomar la decisión de cobertura, le informaremos por escrito. o Si cree que no debemos extendernos, puede presentar una “reclamación rápida” sobre nuestra decisión de extendernos. Cuando presente una reclamación rápida, le daremos una respuesta a su reclamación en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamaciones, incluyendo reclamaciones rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le comunicamos nuestra respuesta en un plazo de 14 días (o si hubiera un plazo de extensión, al finalizar ese período), tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 que aparece a continuación se le indica cómo realizar una apelación.
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva, debemos autorizar o suministrar la cobertura que aceptamos proporcionar dentro de los 14 días posteriores a recibir su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar una decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al finalizar el período de extensión.
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos una justificación por escrito donde se explique por qué nos negamos.
Paso 3: Si decimos “no” a su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si realiza una apelación. •
Si decimos que “no”, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos (y, tal vez, cambiemos) esta decisión mediante una apelación. Realizar una apelación significa volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que desea.
•
Si decide realizar una apelación, pasará al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 que aparece a continuación).
Sección 5.3
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Términos Una apelación al plan acerca de la decisión de legales cobertura de atención médica se denomina
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 167
“reconsideración” del plan”. Paso 1: Usted se comunica con nosotros y realiza su apelación. Si su estado de salud exige una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”. Qué debe hacer •
Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica.
•
Si solicita una apelación estándar, realícela por escrito enviando una solicitud. o Si otra persona está apelando nuestra decisión en su nombre, además de su médico, su apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante que autorice a esta persona para que lo represente. (Para obtener el formulario, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono aparecen en la parte de atrás de este manual) y solicite el formulario de “Designación de Representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario dentro de los siguientes 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión acerca de su apelación), su solicitud de apelación se enviará a la Entidad de Revisión Independiente para desecharla.
•
Si está pidiendo una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono indicado en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo contactarnos cuando está presentando una apelación acerca de su atención médica o Medicamentos Recetados de Parte D).
•
Debe realizar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que enviamos la notificación escrita para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si vence este plazo, y tiene un buen motivo para que éste se haya vencido, podemos darle más tiempo para realizar su apelación. Algunos ejemplos de buena causa para no cumplir con la fecha límite pueden incluir si usted sufrió una enfermedad seria que evitó que se comunicara con nosotros, o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación.
•
Puede pedir una copia de la información respecto a su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 168
o Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicional que justifique su apelación. Si su estado de salud lo exige, solicite una “apelación rápida” (puede hacer una solicitud llamándonos por teléfono). Términos A una “apelación rápida” también se la legales denomina “reconsideración acelerada”. •
Si está apelando una decisión que realizamos en relación a una cobertura de atención que aún no recibió, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.
•
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Dichas instrucciones se detallaron anteriormente en esta sección).
•
Si el médico nos informa que su estado de salud requiere una “apelación rápida”, nosotros le daremos una apelación rápida.
Paso 2: Nosotros consideramos su apelación y nosotros le brindamos la respuesta. •
Cuando nuestro plan revisa su apelación, repasamos minuciosamente una vez más toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Comprobamos si se siguieron todas las reglas al rechazar su solicitud.
•
En caso de que sea necesario, reuniremos más información. Podemos comunicarnos con usted o con su médico para obtener más información.
Plazos de una “apelación rápida” •
Cuando empleamos plazos rápidos, debemos proporcionarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir información que pudiera beneficiarlo, podemos extendernos hasta 14 días calendario más. Si decidimos extendernos para tomar la decisión, le informaremos por escrito. o Si no le comunicamos una respuesta en un plazo de 72 horas (o al finalizar el plazo de extensión, en caso de extendernos), debemos enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una organización independiente la revisará. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva, debemos autorizar o suministrar la cobertura que aceptamos proporcionar dentro de los 72 días posteriores a recibir su apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 169
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que enviamos automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Plazos de una apelación “estándar” •
Si empleamos plazos estándar, debemos proporcionarle una respuesta dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su apelación, si ésta se trata de la cobertura de servicios que aún no recibió. Le informaremos nuestra decisión antes si su enfermedad así lo requiere. o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir información que pudiera beneficiarlo, podemos extendernos hasta 14 días calendario más. o Si cree que no debemos extendernos, puede presentar una “reclamación rápida” sobre nuestra decisión de extendernos. Cuando presente una reclamación rápida, le daremos una respuesta a su reclamación en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamaciones, incluyendo reclamaciones rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le comunicamos una respuesta antes del plazo mencionado anteriormente (o al finalizar el plazo de extensión, en caso de extendernos), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una organización externa independiente la revisará. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización revisora y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva, debemos autorizar o suministrar la cobertura que aceptamos proporcionar dentro de los 30 días posteriores a recibir su apelación.
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que enviamos automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan le niega su apelación, su caso será enviado automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación. •
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando negamos su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a una “Entidad de Revisión Independiente”. Al hacerlo, su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, el Nivel 2.
Sección 5.4
Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2
Si nuestro plan rechaza su la Apelación de Nivel 1, su caso automáticamente será enviado al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, una Organización
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Revisora Independiente revisa la decisión de su apelación. Esta organización decide si la decisión tomada debe cambiar. Términos El nombre formal de la “Organización legales Revisora Independiente” es “Entidad Revisora Independiente”. A veces también se denomina “IRE”. Paso 1: La Organización Revisora Independiente revisa su apelación. •
La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no tiene conexión con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para encargarse de la tarea de Organización Revisora Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
•
Le enviaremos la información de su apelación a esta organización. Esta información se denomina “archivo de caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de su archivo de caso.
•
Tiene derecho a proporcionar a la Organización Revisora Independiente información adicional que justifique su apelación.
•
Los revisores de la Organización Revisora Independiente revisarán minuciosamente toda la información relacionada con su apelación.
Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2 •
Si tuvo una apelación rápida de nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 72 horas desde la recepción de su apelación.
•
Sin embargo, si la Organización Revisora Independiente debiera reunir más información que pudiera beneficiarlo, puede extenderse hasta 14 días calendario más.
Si tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar” en el Nivel 2 •
Si tuvo una apelación rápida de nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 30 días calendario desde la recepción de su apelación.
•
Sin embargo, si la Organización Revisora Independiente debiera reunir más información que pudiera beneficiarlo, puede extenderse hasta 14 días calendario más.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 171
Paso 2: La Organización Revisora Independiente le informa su respuesta. La Organización Revisora Independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos. •
Si la organización revisora acepta su solicitud, ya sea de forma parcial o total, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un plazo de 72 horas o suministrar el servicio dentro de los 14 días calendario posteriores a recibir la decisión de la organización revisora.
•
Si esta organización rechaza parte o toda su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe autorizarse. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se llama “rechazo de su apelación”). o Hay un monto de dinero que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación. Por ejemplo, para continuar y realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de la atención médica que solicita debe cumplir con un monto mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura solicitada es demasiado bajo, no puede realizar otra apelación, lo cual significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito para obtener una Organización Revisora Independiente le informará cómo averiguar el monto de dinero para continuar con el proceso de apelación.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea continuar con su apelación. •
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).
•
Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y realizar una tercera apelación. La información sobre cómo hacerlo se encuentra en la notificación escrita que recibe luego de la Apelación de Nivel 2.
•
La Apelación de Nivel 3 estará a cargo de un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 5.5
¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos el costo compartido de una factura que usted recibió por atención médica?
Si desea solicitarnos el pago por atención médica, empiece leyendo el Capítulo 7 de este manual: Cómo solicitar que paguemos su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en que usted puede solicitar el
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 172
reembolso o pagar una factura que recibió de un proveedor. También le indica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el pago. Pedir un reembolso es pedirnos una decisión de cobertura Si envía la documentación para solicitarnos el reembolso, está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, evaluaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted). También evaluaremos si usted cumplió con todas las reglas necesarias para utilizar la cobertura de atención médica (dichas reglas se mencionan en el Capítulo 3 de este manual: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Aceptaremos o rechazaremos su solicitud •
Si la atención médica que pagó no está cubierta y cumplió con todas las reglas, le enviaremos el pago del costo compartido de su atención médica dentro de 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud de decisión de cobertura.
•
Si la atención médica no está cubierta o usted no cumplió con todas las reglas, no le enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta informándole que no pagaremos los servicios y nuestros motivos detallados para tomar esa decisión. (El rechazo de la solicitud de pago es equivalente a rechazar su solicitud de decisión de cobertura).
¿Qué sucede si usted solicita el pago y nosotros decidimos que no pagaremos? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazarlo, puede realizar una apelación. Realizar una apelación significa pedirnos que cambiemos la decisión de cobertura tomada al rechazar su solicitud de pago. Para realizar esta apelación, siga el proceso de apelaciones descrito en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para recibir instrucciones detalladas. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta: •
Si realiza una apelación por reembolso, debemos responderle dentro de los 60 días calendario posteriores a recibir su apelación. (Si solicita que le devolvamos el dinero de la atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida).
•
Si la Organización Revisora Independiente revierte nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviar el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones posterior al Nivel 2, debemos enviar el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 60 días calendario.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 173
SECCIÓN 6
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Medicamentos recetados Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o realizar una apelación
¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía de “conceptos básicos” sobre decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, es posible que desee leerla antes de comenzar con esta sección.
Sección 6.1
Esta sección le indica qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento recetado Parte D o si quiere que le devolvamos el dinero de un medicamento Parte D
Entre sus beneficios como miembro del plan se incluye la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Recetados (vademécum) de nuestro plan. Para tener cobertura, el medicamento debe ser usado para una indicación aceptada según criterio médico. (Una “indicación aceptada según criterio médico” es un uso del medicamento que está ya sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, o respaldado por ciertos textos de referencia. (Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de una indicación aceptada según criterio médico). •
Esta sección sólo se trata de los medicamentos Parte D. Para que resulte más sencillo, generalmente utilizamos el término “medicamento” en el resto de la sección, en lugar de repetir “medicamento cubierto recetado para pacientes ambulatorios” o “medicamento Parte D” cada vez que aparece.
•
Para obtener más información sobre el significado de los medicamentos Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos, las reglas y restricciones en la cobertura y la información sobre los costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos recetados Parte D) y el Capítulo 6 (Cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados Parte D).
Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D Como se expuso en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre los beneficios y la cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos. Términos Una decisión de cobertura inicial sobre sus legales medicamentos Parte D se denomina una “determinación de cobertura”. A continuación, presentamos algunos ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarnos sobre sus medicamentos Parte D: •
Solicita que hagamos una excepción, incluyendo:
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 174
o Solicita que cubramos un medicamento Parte D que no aparece en la Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum). o Solicita que anulemos una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (como límites en la cantidad de medicamento que puede recibir). •
Nos consulta si tiene cubierto el medicamento y si usted cumple con todas las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando el medicamento aparece en la Lista de medicamentos cubiertos pero exigimos que obtenga nuestra autorización antes de que lo cubramos.) o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le indica que su receta no puede surtirse de la manera en que está redactada, recibirá una notificación que le explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
•
Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de decisión de cobertura sobre pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 175
En esta sección se indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo realizar una apelación. Utilice el siguiente cuadro para determinar qué parte contiene información para su situación particular: ¿En cuál de estas situaciones se encuentra? ¿Necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o necesita una exención a una restricción de un medicamento que cubrimos? · · Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).
¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y cree que cumple con todas las reglas o restricciones del plan (como obtener una aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita? Puede solicitar una decisión de cobertura. Vaya directamente a la Sección 6.4 de este capítulo.
¿Desea solicitar que le reembolsemos por un medicamento que ya recibió o que ya pagó?
Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Vaya directamente a la Sección 6.4 de este capítulo.
Empiece con la Sección 6.2 de este capítulo.
Sección 6.2
¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos un medicamento de la forma que usted desea que lo cubramos o paguemos? Puede realizar una apelación. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos la decisión). Vaya directamente a la Sección 6.5 de este capítulo.
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la forma que le gustaría que estuviera, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De la misma forma que en otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de realizar una excepción, puede apelar nuestra decisión. Al solicitar una excepción, su médico u otro profesional que recete deberán explicar los motivos médicos por los cuales se necesita la aprobación de la excepción. Entonces consideraremos su
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solicitud. Éstos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que receta nos pueden pedir: 1. Cobertura de un medicamento Parte D que no figure en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) de nuestro plan. (Para abreviar le llamamos “Lista de Medicamentos”). Término La solicitud de cobertura de un medicamento no s incluido en la Lista de Medicamentos a veces se llama legales solicitud de “excepción al formulario”. •
Si aceptamos realizar una excepción y cubrimos un medicamento no incluido en la Lista de Medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido correspondiente a todos nuestros medicamentos para medicamentos de marca o genéricos. No es posible solicitar una excepción al monto de coseguro o copago que exigimos que pague por el medicamento.
2. Anulación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y busque la Sección 4). Término La solicitud de anulación de una restricción de s cobertura de un medicamento a veces se llama legales solicitud de “excepción al formulario”. •
Las reglas y restricciones adicionales de cobertura de determinados medicamentos abarcan: o La obligación de uso de la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Obtención de la autorización anticipada del plan, antes de que aceptemos cubrir un medicamento. (Esto a veces se denomina “autorización previa”). o
La obligación de probar otro medicamento primero antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (Esto a veces se denomina “terapia escalonada”).
o Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad de medicamento que puede recibir. •
Si aceptamos realizar una excepción y anular una restricción en su caso, puede solicitar una excepción en el monto de copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 177
Sección 6.3
Detalles importantes que debe conocer en cuanto a la solicitud de excepciones
Su médico debe informarnos los motivos médicos Su médico u otro profesional que recete deben enviarnos una declaración donde explique los motivos médicos por los cuales se solicita una excepción. Para que la decisión sea más rápida, incluya esta información médica del médico o de otro profesional que recete al solicitar una excepción. En general, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una enfermedad en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo resultara tan eficaz como el medicamento que está solicitando y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, en general no aprobaremos la solicitud de excepción. Podemos aceptar o rechazar su solicitud •
Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validez hasta el final del año del plan. Esto se cumple siempre y cuando el médico continúe recetándole el medicamento y el medicamento continúe resultando seguro y eficaz en el tratamiento de su enfermedad.
•
Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión mediante una apelación. En la Sección 6.5 se indica cómo realizar una apelación en caso de que su solicitud resulte rechazada.
En la siguiente sección se indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción. Sección 6.4
Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una apelación
Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura en relación con los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos está solicitando la devolución del pago de un medicamento que ya ha comprado. Qué debe hacer •
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por una llamada, escríbanos o envíenos un fax para realizar la solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que receta) pueden hacerlo. Puede además acceder al proceso de decisión de cobertura en nuestro sitio web. Para obtener los detalles, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección, Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de los medicamentos
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recetados Parte D. Si nos solicita la devolución del pago de un medicamento, vaya a la sección, Dónde enviar la solicitud de pago de nuestro costo compartido por atención médica o medicamento recibido. •
Usted o su médico, o alguien que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. En la Sección 4 de este capítulo se indica cómo otorgar un permiso escrito a una persona para que actúe como su representante. También puede tener un abogado que actúe en su nombre.
•
Si desea que nuestro plan le devuelva el pago de un medicamento, comience leyendo el Capítulo 7 de este manual: Cómo solicitar que paguemos su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede ser necesario solicitar un reembolso. Además indica cómo enviarnos la documentación donde se nos solicite la devolución del pago de nuestro costo compartido por un medicamento que usted haya pagado.
•
Si solicita una excepción, presente la “justificación” de su médico. Su médico u otro profesional que receta debe incluir los motivos médicos de la excepción de medicamentos que está solicitando. (Esto se denomina “justificación del médico”). Su médico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la declaración. O bien, el médico o profesional que receta puede informarnos vía telefónica y después enviar por fax o correo la declaración firmada, de ser necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acerca de solicitudes de excepción.
•
Debemos aceptar un pedido por escrito, incluyendo un pedido entregado en el Formulario de Pedido Modelo de Determinación de Cobertura CMS.
Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión rápida de cobertura”. Términos A la “decisión rápida de cobertura” se la legales denomina “determinación rápida de cobertura”. •
Cuando le informemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar”, a menos que hayamos aceptado emplear los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura implica que la respuesta será informada en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración del médico. Una decisión rápida de cobertura implica que responderemos en un plazo de 24 horas.
•
Para recibir una decisión rápida de cobertura debe cumplir con dos requisitos: o Puede recibir una decisión rápida de cobertura sólo si solicita un medicamento que aún no recibió. (No puede recibir una decisión rápida de cobertura si nos está solicitando la devolución del pago de un medicamento que ya ha comprado).
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o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si el empleo de plazos estándar ocasionaría daños graves en su salud o perjudicaría su capacidad física. •
Si el médico u otro profesional que recete le indica que su salud requiere una “decisión rápida”, automáticamente aceptaremos brindarle una decisión rápida de cobertura.
•
Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin la justificación del médico o del profesional que receta) decidiremos si su salud requiere una decisión rápida de cobertura de nuestra parte. o Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta informándole (y, en su lugar, emplearemos los plazos estándar). o Esta carta le informará que si el médico o el profesional que receta solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente se la proporcionaremos. o Además, le informará cómo presentar una reclamación acerca de nuestra decisión de cobertura de proporcionarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida de cobertura solicitada. Ésta le informará cómo presentar una reclamación “rápida”, que significa que recibiría nuestra respuesta a su reclamación en un plazo de 24 horas. (El proceso de realización de una reclamación es distinto del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de realización de reclamaciones, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud y nosotros le proporcionamos la respuesta. Plazos para una decisión de cobertura “rápida” •
Si empleamos plazos rápidos, debemos proporcionarle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas. o En general, esto significa en un plazo de 24 horas después de la recepción de su solicitud. Si solicita una excepción, le proporcionaremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración del médico que justifique su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización externa independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué ocurre en el Nivel de Apelación 2.
•
Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva, debemos proporcionar la cobertura acordada en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que justifique dicha solicitud.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 180
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicará el porqué de la respuesta negativa y cómo apelar nuestra decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de un medicamento que aún no ha recibido. •
Si empleamos plazos estándar, debemos proporcionarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas. o En general, esto significa en un plazo de 72 horas después de la recepción de su solicitud. Si solicita una excepción, le proporcionaremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración del médico que justifique su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué ocurre en el Nivel de Apelación 2.
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura acordada en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que justifique su solicitud.
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicará el porqué de la respuesta negativa y cómo apelar nuestra decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de pagos por un medicamento que ya compró. •
Debemos responderle dentro de 14 días calendario después de recibir su apelación. o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué ocurre en el Nivel de Apelación 2.
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Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo de lo que ha solicitado, debemos hacerle el pago dentro de 14 días calendario después de recibir su solicitud.
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicará el porqué de la respuesta negativa y cómo apelar nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 181
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea realizar una apelación. •
Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar una apelación. La solicitud de una apelación significa solicitarnos que reconsideremos, y que podamos cambiar, nuestra decisión ya tomada.
Sección 6.5
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de la decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Términos Una apelación al plan en relación con la legales cobertura de un medicamento Parte D también se denomina “redeterminación” del plan
Paso 1: Comuníquese con nosotros y realice su Apelación de Nivel 1. Si su estado de salud exige una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”. Qué debe hacer •
Para iniciar su apelación, usted (o su representante, médico u otro profesional que recete) debe comunicarse con nosotros.
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Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o en nuestro sitio web, por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya al Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados Parte D.
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Si está pidiendo una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono indicado en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados Parte D).
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Debemos aceptar todo pedido por escrito, incluyendo un pedido entregado en el Formulario de Pedido Modelo de Determinación de Cobertura CMS, que está disponible en nuestro sitio web.
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Debe realizar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que enviamos la notificación escrita para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si vence este plazo, y tiene un buen motivo para que éste se haya vencido, podemos darle más tiempo para realizar su apelación. Algunos ejemplos de buena causa para no cumplir con la fecha límite pueden incluir si usted sufrió una enfermedad seria que evitó que se comunicara con nosotros, o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación.
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Puede solicitar una copia de la información incluida en su apelación y agregar más información. o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, usted y su médico o profesional que receta pueden brindarnos información adicional que justifique su apelación.
Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida”. Términos A una “apelación rápida” también se la legales denomina “redeterminación acelerada”. •
Si está apelando una decisión que tomamos en relación con un medicamento que aún no recibió, usted y su médico u otro profesional que receta deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.
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Los requisitos para una “apelación rápida de cobertura” son los mismos que para una “decisión rápida” en la Sección 6.4 de este capítulo.
Paso 2: Nosotros consideramos su apelación y nosotros le brindamos la respuesta. •
Cuando revisamos su apelación, repasamos minuciosamente una vez más toda la información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos si se siguieron todas las reglas al rechazar su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o su médico o profesional que receta para obtener más información.
Plazos de una “apelación rápida” •
Si empleamos plazos rápidos, debemos proporcionarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no proporcionamos una respuesta en el plazo de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización revisora y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva, debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar dentro de los 72 días posteriores a recibir su apelación.
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicará el porqué de la respuesta negativa y cómo apelar nuestra decisión.
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Plazos de una apelación “estándar” •
Si empleamos plazos estándar, debemos proporcionarle nuestra respuesta en un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si no ha recibido el medicamento y su salud así lo requiere. Si usted considera que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación "rápida". o Si no proporcionamos una decisión en el plazo de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización revisora y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es positiva: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura acordada con la rapidez que su salud requiera, antes de los 7 días calendario después de recibir su apelación. o Si aprobamos su solicitud de devolución del pago de un medicamento que ya ha comprado, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación.
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Si nuestra respuesta a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, es negativa, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicará el porqué de la respuesta negativa y cómo apelar nuestra decisión.
Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y realizar otra apelación. • •
Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o continúa mediante otra apelación. Si decide realizar otra apelación, esto significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver a continuación).
Sección 6.6
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 2
Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o continúa mediante otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión tomada debe cambiar. Términos El nombre formal de la “Organización legales Revisora Independiente” es “Entidad Revisora Independiente”. A veces también se denomina “IRE”.
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Paso 1: Para realizar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otro proveedor) debe comunicarse con la Organización Revisora Independiente y solicitar que se revise su caso. •
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviemos incluirá instrucciones sobre cómo realizar una Apelación de Nivel 2 en la Organización Revisora Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede realizar esta Apelación de Nivel 2, cuáles son los plazos que debe seguir y cómo ponerse en contacto con la organización revisora.
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Al realizar una apelación en la Organización Revisora Independiente, enviaremos la información que tengamos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina “archivo de caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de su archivo de caso.
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Tiene derecho a proporcionar a la Organización Revisora Independiente información adicional que justifique su apelación.
Paso 2: La Organización Revisora Independiente realiza una revisión de su apelación y le ofrece una respuesta. •
La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no tiene conexión con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones relacionadas con sus beneficios Parte D en nuestro plan.
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Los revisores de la Organización Revisora Independiente revisarán minuciosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos.
Los plazos para las apelaciones “rápidas” en el Nivel 2 •
Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Organización Revisora Independiente.
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Si la organización revisora acepta otorgarle una “apelación rápida” la organización revisora debe responder a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.
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Si la Organización Revisora Independiente ofrece una respuesta positiva a su solicitud, ya sea de forma parcial o total, debemos darle la cobertura del medicamento aprobada por la organización revisora en un plazo de 24 horas después de recibir la decisión de la organización revisora.
Los plazos para las apelaciones “estándar” en el Nivel 2 •
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización revisora debe responder a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.
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Si la Organización Revisora Independiente acepta su solicitud, ya sea de forma parcial o total: o Si la Organización Revisora Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle la cobertura del medicamento aprobada por la organización revisora en un plazo de 72 horas después de recibir la decisión de la organización revisora. o Si la Organización Revisora Independiente aprueba una solicitud de devolución del pago de un medicamento que ya ha comprado, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización revisora.
¿Qué ocurre si la organización revisora rechaza su apelación? Si esta organización rechaza su apelación, esto significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se llama “rechazo de su apelación”). Para continuar y realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura solicitada es demasiado bajo, no puede realizar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. La notificación que recibe de la Organización revisora Independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura solicitada cumple con los requisitos, usted elige si desea continuar con su apelación. •
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).
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Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y realizar una tercera apelación. Si decide realizar una tercera apelación, los detalles sobre cómo realizarla figuran en el aviso escrito que recibió después de la segunda apelación.
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La Apelación de Nivel 3 estará a cargo de un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 7
Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto
Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que necesite para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre la cobertura del plan de su atención en el hospital, incluidas las
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limitaciones de dicha cobertura, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Durante la hospitalización, el médico y el personal del hospital trabajarán junto a usted para prepararse para el día de alta del hospital. Además, le ayudarán a organizar la atención que pudiera necesitar después del alta. •
El día que abandona el hospital se denomina “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan de la hospitalización finaliza en esta fecha.
•
Cuando se haya decidido su fecha de alta, el médico o el personal del hospital le informarán.
•
Si considera que lo están dando de alta demasiado pronto, puede solicitar una hospitalización más prolongada y se considerará su solicitud. En esta sección se le informa cómo solicitarla.
Sección 7.1
Durante la hospitalización, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos
Durante la hospitalización, se le entregará un aviso por escrito titulado Mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos. Cualquier persona que tenga Medicare recibe una copia de este aviso al ser hospitalizado. Alguien en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o una enfermera) debe entregársela a los dos días de su ingreso. Si no recibe la notificación, pídasela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Además puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048. 1. Lea este aviso atentamente y formule preguntas si no lo entiende. El aviso le informa sobre sus derechos como paciente del hospital, por ejemplo: •
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante la hospitalización y después de ella, tal como lo indique el médico. Esto abarca el derecho a conocer cuáles son los servicios, quién los pagará y dónde puede recibirlos.
•
Su derecho a participar en las decisiones relacionadas con su hospitalización y a conocer quién la pagará.
•
Dónde manifestar las inquietudes sobre la calidad de atención en el hospital.
•
Su derecho de apelar la decisión de su alta si usted cree que lo están dando de alta del hospital demasiado pronto. Términos La notificación escrita de Medicare le informa legales cómo puede “solicitar una revisión inmediata.” Solicitar una revisión inmediata es una forma legal y formal de pedir una demora en el día de alta de modo que su atención
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hospitalaria sea cubierta por un período más largo. (La Sección 7.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata). 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende cuáles son sus derechos. •
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (En la Sección 4 de este capítulo se indica cómo otorgar un permiso escrito a una persona para que actúe como su representante).
•
El firmar el aviso demuestra sólo que recibió la información sobre sus derechos. El aviso no incluye la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán la fecha de alta). El firmar el aviso no implica que acepta la fecha de alta.
3. Guarde la copia del aviso firmado para tener la información sobre cómo realizar una apelación (o expresar una inquietud acerca de la calidad de la atención) a mano en caso de necesidad. •
Si firma el aviso más de 2 días antes del alta del hospital, se le entregará otra copia antes de que se programe el alta.
•
Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro (el teléfono aparece en la contratapa del manual) o al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. También puede consultarla en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 7.2
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de alta del hospital
Si desea solicitar que los servicios hospitalarios de internación sean cubiertos por nuestro plan durante un período más prolongado, deberá solicitarlo mediante el proceso de apelaciones. Antes de comenzar, entienda qué debe hacer y cuáles son los plazos. •
Siga el proceso. Cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.
•
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos correspondientes a lo que deba hacer.
•
Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). O bien, llame al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
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Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Determina si la fecha de alta programada es médicamente adecuada para usted. Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su Estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar con rapidez. Términos Esta “revisión rápida” también se denomina legales “revisión inmediata”. ¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? •
Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no participan en nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare. Esto incluye la revisión de las fechas de alta del hospital para las personas que tienen Medicare.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización? •
El aviso escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos) indica cómo comunicarse con esta organización. (O bien, puede buscar el nombre, el domicilio y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su Estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este manual).
Debe actuar con rapidez: •
Para realizar una apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y antes de la fecha de alta programada. (La “fecha de alta programada” es la fecha en que se determinó que debe abandonar el hospital). o Si cumple con este plazo, podrá permanecer en el hospital después de la fecha de alta sin tener que pagar, mientras espera la decisión sobre su apelación de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. o Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta programada, es posible que deba pagar todos los costos de atención hospitalaria recibida después de la fecha de alta programada.
•
Si no cumple con el plazo en el cual debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad por su apelación, puede realizar dicha apelación directamente ante nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma de realizar su apelación, consulte la Sección 7.4.
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Solicite una “revisión rápida”: •
Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que pide a la organización que utilice los plazos “rápidos” para una apelación en lugar de utilizar los plazos estándar. Términos Una “revisión rápida” también se denomina legales “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. ¿Qué ocurre durante esta revisión? •
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
•
Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital o que nosotros hayamos proporcionado.
•
Para mediodía del día después que los examinadores informaron a nuestro plan de su apelación, también recibirá un aviso escrito que le da la fecha planeada para su alta y explica los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros creemos que es apropiado (según criterio médico) que se le dé de alta en esa fecha. Términos Esta explicación por escrito se denomina legales “Aviso detallado de alta”. Para ver una copia de este aviso, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro (el teléfono aparece en la contratapa del manual) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas, los 7 días de la semana. (Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048). También puede obtener un aviso de ejemplo en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: Un día después de tener toda la información necesaria, la Organización para el Mantenimiento de la Calidad le comunicará la respuesta a su apelación. ¿Qué ocurre si la respuesta es positiva? •
Si la organización revisora acepta su apelación, nosotros debemos seguir proporcionándole los servicios hospitalarios de internación cubiertos durante el tiempo que resulten médicamente necesarios.
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•
Deberá seguir pagando sus costos compartidos (como deducibles o copagos, según corresponda). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios hospitalarios. (Consulte el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué ocurre si la respuesta es negativa? •
Si la organización revisora rechaza su apelación, esto significa que la fecha de alta programada es médicamente adecuada. Si esto ocurre, la cobertura de nuestro plan de los servicios hospitalarios de internación finalizará al mediodía del día posterior a que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación.
•
Si la organización revisora rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, usted deberá pagar el costo total de la atención recibida en el hospital después del mediodía del día posterior a que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea realizar otra apelación. •
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, puede realizar otra apelación. El realizar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 7.3
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de alta del hospital
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, puede realizar una Apelación de Nivel 2. Durante la Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a revisar la decisión tomada en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad niega su Apelación de Nivel 2, tal vez tenga que pagar el costo total de su estadía después de su fecha planeada de alta. Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones: Paso 1: Se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra revisión. •
Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días calendario después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha de finalización de cobertura de la atención.
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Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación. •
Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán nuevamente de forma minuciosa toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión en relación con su apelación y se la informarán. Si la organización revisora da una respuesta positiva: •
Nuestro plan debe reembolsar su costo compartido por la atención hospitalaria recibida a partir de la tarde del día posterior a la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó la primera apelación. Debemos continuar proporcionando cobertura por su atención hospitalaria de internación durante el tiempo que sea médicamente necesario.
•
Debe continuar pagando su costo compartido y se pueden aplicar limitaciones en la cobertura.
Si la organización revisora da una respuesta negativa: •
Significa que está de acuerdo con la decisión que tomaron en cuanto a la Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se denomina “mantener la decisión”.
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El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Éste le proporcionará detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, del cual se encarga un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con su apelación y pasar al Nivel 3. •
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y realizar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.
•
En la Sección 9 de este capítulo se brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 7.4
¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1?
Puede realizar una apelación ante nosotros Como se explica en la Sección 7.2, debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad e iniciar su primera apelación del alta del
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hospital. (“Con rapidez” significa antes de abandonar el hospital y de la fecha de alta programada). Si vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de realizar su apelación. Si utiliza esta otra forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo realizar una Apelación alternativa de Nivel 1 Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede realizar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Términos Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) legales también se denomina “apelación acelerada”. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”. •
Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando está realizando una apelación relacionada con su atención médica.
•
Asegúrese de solicitar la “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” y no en los plazos “estándar”.
Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la fecha de alta programada y comprobamos que el alta era médicamente necesaria. •
Durante esta revisión, vemos toda la información relacionada con su hospitalización. Nosotros comprobamos que la fecha de alta programada haya sido médicamente adecuada. Comprobaremos que la decisión sobre cuándo debía abandonar el hospital haya sido justa y se hayan seguido todas las reglas.
•
En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” y no los plazos estándar para dar una respuesta a esta revisión.
Paso 3: Le informaremos su decisión en un plazo de 72 horas después de la solicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”). •
Si nuestro plan proporciona una respuesta positiva a su apelación rápida, esto significa que hemos acordado con usted que necesita seguir en el hospital después de la fecha de alta, y le seguiremos proporcionando servicios cubiertos de internación durante el tiempo que sea médicamente necesario. Además significa que hemos aceptado reembolsarle el costo compartido por la atención recibida a partir de la fecha en la que determinamos que debía finalizar la cobertura. (Debe pagar su costo compartido y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).
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Si rechazamos su apelación rápida, esto significa que la fecha de alta programada es médicamente adecuada. Nuestra cobertura de servicios hospitalarios de internación finaliza a partir del día en que determinamos que finalizaba la cobertura. o Si permaneció en el hospital después de la fecha de alta programada, es posible que deba pagar el costo total de atención hospitalaria recibida después de la fecha de alta programada.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso automáticamente será enviado al siguiente nivel del proceso de apelaciones. •
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cuando negamos su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a una “Entidad de Revisión Independiente”. Esto significa que automáticamente pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación alternativa de Nivel 2 Si nuestro plan rechaza su la Apelación de Nivel 1, su caso automáticamente será enviado al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Revisora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión tomada debe cambiar. Términos El nombre formal de la “Organización legales Revisora Independiente” es “Entidad Revisora Independiente”. A veces también se denomina “IRE”. Paso 1: Automáticamente reenviaremos su caso a la Organización Revisora Independiente. •
Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización Revisora Independiente dentro de las 24 horas de haberle informado que rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con éste u otros plazos, puede realizar una reclamación. El proceso de reclamaciones es distintos que el proceso de apelaciones. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo realizar una reclamación).
Paso 2: La Organización Revisora Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores dan una respuesta en un plazo de 72 horas. •
La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para encargarse de la tarea de Organización Revisora Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
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Los revisores de la Organización Revisora Independiente revisarán minuciosamente toda la información relacionada con su apelación de alta hospitalaria.
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Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsar (devolverle el pago) su costo compartido por la atención hospitalaria recibida a partir de la fecha de alta programada. Además, debemos continuar la cobertura del plan de los servicios hospitalarios de internación durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su costo compartido. Si existen limitaciones de la cobertura, éstas podrían limitar el monto que debamos reembolsar o el tiempo durante el cual debemos continuar la cobertura de sus servicios.
•
Si esta organización rechaza su apelación, esto significa que está de acuerdo con nosotros en que la fecha de alta del hospital programada era médicamente adecuada. o El aviso que reciba de la Organización Revisora Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Éste le proporcionará detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, de la cual se encarga un juez.
Paso 3: Si la Organización Revisora Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación. •
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 y realiza una tercera apelación.
•
En la Sección 9 de este capítulo se brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura finalizó demasiado pronto Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica a domicilio, centro de enfermería especializada y Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF).
Esta sección trata únicamente sobre los siguientes tipos de atención: •
Servicios de atención médica a domicilio que esté recibiendo.
•
Atención de enfermería especializada que esté recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser reconocido
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 195
como “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). •
Atención de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. En general, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una operación mayor. (Para obtener más información sobre este tipo de centros, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).
Cuando reciba alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a seguir recibiendo servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que se necesite dicha atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluido su costo compartido y cualquier limitación de cobertura que pudiera aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Cuando decidimos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los tres tipos de atención, debemos informárselo con anticipación. Cuando finalice la cobertura de dicha atención, interrumpiremos el pago de su costo compartido por su atención. Si considera que finalizamos la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección se le informa cómo solicitar una apelación. Sección 8.2
Le informaremos con anticipación cuando finalice su cobertura
1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan interrumpa la cobertura de su atención, la agencia o centro que proporcione la atención se lo informará. •
El aviso por escrito le informa la fecha en la que interrumpiremos la cobertura de su atención.
•
El aviso por escrito también le indica qué puede hacer si desea solicitar un cambio de decisión a nuestro plan en cuanto al momento de finalización de la atención, y a mantener la cobertura durante un período más prolongado. Términ os legales
Al informarle qué puede hacer, el aviso escrito le dice cómo puede solicitar una “apelación por vía rápida”. Solicitar una apelación por vía rápida es una forma legal y formal de solicitar un cambio a nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo detener su atención. (En la Sección 7.3 a continuación se indica cómo puede solicitar una apelación por vía rápida).
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 196
Términos La notificación escrita se denomina “Aviso de legales no cobertura de Medicare”. Para ver una copia de este aviso, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro (el teléfono aparece en la contratapa del manual) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048). También puede ver una copia en http://www.cms.hhs.gov/BNI/ 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió. •
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (En la Sección 4 se indica cómo otorgar un permiso escrito a una persona para que actúe como su representante).
•
El firmar el aviso demuestra sólo que recibió la información sobre el momento en que se interrumpirá su cobertura. El firmarlo no implica que está de acuerdo con el plan en que es momento de interrumpir el servicio de atención.
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado
Si desea que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué debe hacer y cuáles son los plazos. •
Siga el proceso. Cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.
•
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se aplican a lo que debe hacer. Además, existen plazos que nuestro plan debe respetar. (Si considera que no cumplimos con nuestros plazos, puede presentar una reclamación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una reclamación).
•
Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al Departamento de Atención al Miembro del grupo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). O bien, llame al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si se debe cambiar la decisión tomada por el plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 197
Paso 1: Realice su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez. ¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? •
Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no participan en nuestro plan. Estos controlan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan en cuanto al momento en que se interrumpirá la cobertura de ciertos tipos de atención médica.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización? •
El aviso escrito recibido le indica cómo comunicarse con esta organización. (O bien, puede buscar el nombre, el domicilio y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su Estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este manual).
¿Qué debe solicitar? •
Puede solicitar a esta organización una revisión independiente de si es médicamente adecuado que interrumpamos la cobertura de sus servicios médicos.
Plazo para ponerse en contacto con esta organización. •
Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para empezar su apelación no más tarde del mediodía después de recibir la notificación escrita comunicándole que dejaremos de cubrir su atención.
•
Si no cumple con el plazo en el cual debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad por su apelación, en su lugar, puede realizar dicha apelación directamente ante nosotros. Para obtener detalles sobre esta otra forma de realizar su apelación, consulte la Sección 8.5.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. ¿Qué ocurre durante esta revisión? •
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
•
La organización revisora también analizará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan haya proporcionado.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 198
•
Al cierre del día en que los examinadores nos informen de su apelación, también recibirá una notificación escrita de nosotros que le da nuestros motivos para terminar con la cobertura de sus servicios. Términos Esta explicación por escrito se denomina legales “Aviso detallado de no cobertura”.
Paso 3: Durante el día posterior a la recepción de toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión. ¿Qué ocurre si los revisores aceptan su apelación? •
Si los revisores aceptan su apelación, nuestro plan debe seguir proporcionándole los servicios cubiertos durante el tiempo que resulten médicamente necesarios.
•
Deberá seguir pagando sus costos compartidos (como deducibles o copagos, según corresponda). Además, puede haber limitaciones en los servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué ocurre si los revisores rechazan su apelación? •
Si los revisores rechazan su apelación, la cobertura finalizará el día en que se lo hayamos informado. Además, dejaremos de pagar los costos compartidos de esta atención.
•
Si decide continuar recibiendo servicios de atención médica domiciliaria o atención en un centro de enfermería especializada, o servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha de finalización de su cobertura, usted deberá pagar el costo total por dicha atención.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea realizar otra apelación. •
Esta primera apelación que realiza es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 1 y usted decide continuar recibiendo atención después de la interrupción de la cobertura de atención, puede realizar otra apelación.
•
El realizar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 8.4
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted elige continuar recibiendo atención después que la finalización de la cobertura, puede realizar una Apelación de Nivel 2. Durante la Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a revisar la decisión tomada en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad niega su Apelación de Nivel 2, tal vez tenga
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 199
que pagar el costo total de sus servicios en el hogar, en un centro de cuidados especializados de enfermería, o en un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones: Paso 1: Se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra revisión. •
Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención después de la fecha de vencimiento de su cobertura.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación. •
Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán nuevamente de forma minuciosa toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un plazo de 14 días, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión en relación con su apelación y se la informarán. ¿Qué ocurre si la organización revisora acepta su apelación? •
Debemos reembolsar el costo compartido de la atención que haya recibido desde la fecha que determinamos que finalizaría la cobertura. Debemos continuar proporcionando cobertura por su atención durante el tiempo que sea médicamente necesario.
•
Usted debe continuar pagando su costo compartido y es posible que se apliquen ciertas limitaciones.
¿Qué sucede si la organización revisora la rechaza? •
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en cuanto a la Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.
•
El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Éste le proporcionará detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, del cual se encarga un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea proceder con la apelación. •
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2; en total son cinco niveles. Si los revisores rechazan la Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 200
esa decisión o prosigue con el Nivel 3 y realiza otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez. •
En la Sección 9 de este capítulo se brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 8.5
¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1?
Puede realizar una apelación ante nosotros Como se explicó en la Sección 8.3, debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar su primera apelación (dentro de uno o dos días, como máximo). Si vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de realizar su apelación. Si utiliza esta otra forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo realizar una Apelación alternativa de Nivel 1 Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede realizar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. A continuación, se detallan los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1: Términ os legales
Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina “apelación acelerada”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”. •
Para comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo2, Sección 1 y busque la sección llamada.
•
Asegúrese de solicitar la “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” y no en los plazos “estándar”.
Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos sobre cuándo suspender la cobertura de sus servicios. •
Durante esta revisión, consideramos nuevamente toda la información sobre su caso. Verificamos para ver si seguimos las reglas cuando determinamos la fecha de finalización de la cobertura de su plan para los servicios que recibía.
•
Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta de esta revisión. (Generalmente, si realiza una apelación a nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, podemos decidir si aceptamos su solicitud para
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 201
proporcionarle “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas nos exigen proporcionarle una respuesta rápida si lo solicita). Paso 3: Le informaremos su decisión en un plazo de 72 horas después de la solicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”). •
Si aceptamos la apelación rápida, significa que coincidimos con usted en que necesita los servicios por más tiempo, y continuaremos proporcionándole cobertura de sus servicios mientras sea médicamente necesario. Además significa que hemos aceptado reembolsarle el costo compartido por la atención recibida a partir de la fecha en la que determinamos que debía finalizar la cobertura. (Debe pagar su costo compartido y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).
•
Si rechazamos la apelación rápida, su cobertura finalizará la fecha que hemos designado y nuestro plan no pagará ninguna parte de los costos después de dicha fecha.
•
Si continuó recibiendo atención médica domiciliaria o atención en un centro de enfermería especializada, o servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha que determinamos que finalizaría la cobertura, usted deberá pagar el costo total por dicha atención.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso automáticamente será enviado al siguiente nivel del proceso de apelaciones. •
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cuando negamos su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a una “Entidad de Revisión Independiente”. Esto significa que automáticamente pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo realizar una Apelación alternativa de Nivel 2 Si nuestro plan rechaza su la Apelación de Nivel 1, su caso automáticamente será enviado al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Revisora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión tomada debe cambiar. Términos El nombre formal de la “Organización legales Revisora Independiente” es “Entidad Revisora Independiente”. A veces también se denomina “IRE”. Paso 1: Automáticamente reenviaremos su caso a la Organización Revisora Independiente. •
Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización Revisora Independiente dentro de las 24 horas de haberle informado que rechazamos
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 202
su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con éste u otros plazos, puede realizar una reclamación. El proceso de reclamaciones es distintos que el proceso de apelaciones. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo realizar una reclamación). Paso 2: La Organización Revisora Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores dan una respuesta en un plazo de 72 horas. •
La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para encargarse de la tarea de Organización Revisora Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
•
Los revisores de la Organización Revisora Independiente revisarán minuciosamente toda la información relacionada con su apelación.
•
Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsar (devolverle el pago) su costo compartido por la atención recibida a partir de la fecha que determinamos que debía finalizar la cobertura. También debemos continuar proporcionando cobertura por la atención mientras sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su costo compartido. Si existen limitaciones de la cobertura, éstas podrían limitar el monto que debamos reembolsar o el tiempo durante el cual debemos continuar la cobertura de sus servicios.
•
Si esta organización rechaza su apelación, significa que acepta la decisión tomada por nuestro plan sobre la primera apelación y no la modificará. o El aviso que reciba de la Organización Revisora Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Éste le proporcionará los detalles sobre cómo proceder con una Apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización Revisora Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación. •
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2; en total son cinco niveles. Si los revisores rechazan la Apelación de Nivel 2, puede elegir si acepta esa decisión o prosigue con el Nivel 3 y realiza otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.
•
En la Sección 9 de este capítulo se brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 203
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cómo realizar la apelación en el Nivel 3 y en los niveles superiores Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicio Médico
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha realizado una Apelación de Nivel 1 y 2, y ambas han sido rechazadas. Si el valor en dólares estadounidenses del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, posiblemente pueda presentarse en los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares estadounidenses es menor al mínimo, no podrá apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibirá por su Apelación de Nivel 2 explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan de manera muy similar. A continuación, se detalla quién está a cargo de la apelación en cada uno de estos niveles. Nivel de Apelación 3 •
Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le proporcionará una respuesta. Éste es un “Juez de derecho administrativo”.
Si el Juez de Leyes Administrativas dice que sí a su apelación, el proceso de apelaciones puede o no finalizar: decidiremos si se debe apelar la decisión al Nivel 4. A diferencia del Nivel 2 (Organización Revisora Independiente), tenemos el derecho de apelar a una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con los documentos que correspondan. Podemos esperar la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en disputa.
•
Si el Juez de Leyes Administrativas dice que no a su apelación, el proceso de apelación puede o no terminar. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el nivel siguiente del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le indicará qué hacer si elige continuar con la apelación.
Nivel de
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le proporcionará
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 204
Apelación 4
•
una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es positiva, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud para revisar una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no finalizar: decidiremos si se debe apelar la decisión al Nivel 5. A diferencia del Nivel 2 (Organización Revisora Independiente), tenemos el derecho de apelar a una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones. o Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito.
•
Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el nivel siguiente del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso escrito también le informará con quién ponerse en contacto y qué hacer si elige continuar con la apelación.
Nivel de Apelación 5 •
Un juez del Tribunal del Distrito Federal revisará su apelación.
Éste es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 9.2
Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para las Apelaciones de los medicamentos Parte D
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha realizado una Apelación de Nivel 1 y 2, y ambas han sido rechazadas. Si el valor en dólares estadounidenses del medicamento que ha apelado cumple con cierto monto en dólares, posiblemente pueda presentarse en los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede continuar con la apelación. La respuesta escrita que recibirá por su Apelación de Nivel 2 explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan de manera muy similar. A continuación, se detalla quién está a cargo de la apelación en cada uno de estos niveles.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 205
Nivel de Apelación 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le proporcionará una respuesta. Éste es un “Juez de derecho administrativo”.
•
Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Se ha aprobado lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento, que el Juez de Leyes Administrativas aprobó dentro de las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a más tardar a los 30 días calendario después de recibir la decisión.
•
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el nivel siguiente del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le indicará qué hacer si elige continuar con la apelación.
Nivel de Apelación 4
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le proporcionará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.
•
Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Se ha aprobado lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento, que el Consejo de Apelaciones aprobó dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a más tardar a los 30 días calendario después de recibir la decisión.
•
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el nivel siguiente del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones niega su apelación o rechaza su apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso escrito también le informará con quién ponerse en contacto y qué hacer si elige continuar con la apelación.
Nivel de Apelación 5 •
Un juez del Tribunal del Distrito Federal revisará su apelación.
Ésta es la última etapa del proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 206
CÓMO REALIZAR RECLAMACIONES SECCIÓN 10
?
Cómo realizar una reclamación sobre la calidad de la atención, el tiempo de espera, el servicio al cliente u otras cuestiones
Si su problema es sobre las decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o el pago, esta sección no es para usted. En cambio, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.
Sección 10.1
¿Qué tipos de problemas trata el proceso de reclamaciones?
Esta sección explica cómo utilizar el proceso para realizar reclamaciones. Este proceso de reclamaciones se utiliza sólo para ciertos tipos de problemas, solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A continuación, se detallan algunos ejemplos de los tipos de problemas que trata el proceso de reclamaciones.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 207
Si tiene algunos de estos tipos de problemas, usted puede “presentar una reclamación” Calidad de su atención médica • ¿Está descontento con la calidad de la atención que recibió (incluye atención en el hospital)? Acerca de su privacidad • ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información acerca de usted que cree debió mantenerse confidencial? Falta de respeto, servicio deficiente al cliente, u otros comportamientos negativos • ¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted? • ¿Está insatisfecho acerca de la forma en que el Departamento de Atención al Miembro lo ha tratado? • ¿Opina que están fomentando que deje nuestro plan? Tiempos de espera • ¿Tiene dificultad para hacer una cita, o esperó demasiado para obtenerla? • ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales médicos lo han hecho esperar mucho tiempo? ¿O nuestro Departamento de Atención al Miembro u otro personal del plan? o Entre los ejemplos se incluye el esperar demasiado tiempo al teléfono, en la sala de espera, al presentar una receta o en la sala de exámenes. Limpieza • ¿Está descontento con la limpieza o condición de la clínica, hospital o consultorio? Información que recibe de nosotros • ¿Cree que no le hemos dado una notificación que debemos darle? • ¿Cree que la información escrita que le hemos dado es difícil de comprender? La siguiente página tiene más ejemplos de posibles motivos para presentar una reclamación
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 208
Posibles reclamaciones (continuación) Todos estos tipos de reclamaciones están relacionados con lo oportuno de nuestra acciones relacionadas a las decisiones y apelaciones de cobertura El proceso de pedir una decisión de cobertura y de presentar apelaciones se explica en las secciones 4 al 9 de este capítulo. Si está pidiendo una decisión o presentando una apelación, usted utiliza ese proceso y no el proceso para reclamaciones. Sin embargo, si ya ha pedido una decisión de cobertura o realizado una apelación y cree que no estamos respondiendo rápidamente, usted también puede presentar una reclamación por nuestra demora. A continuación algunos ejemplos: •
Si nos pide que le demos una “respuesta rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, y le hemos dicho que no, usted puede presentar una reclamación.
•
Si cree que no estamos cumpliendo con los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, usted puede presentar una reclamación.
•
Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos dice qué debemos cubrir o reembolsarle por ciertos servicios médicos o medicamentos, existen plazos que se aplican. Si considera que no cumplimos con nuestros plazos, puede presentar una reclamación.
•
Cuando nuestro plan no le proporciona una decisión a tiempo, se nos requiere que reenviemos su caso a la Organización Independiente de Revisión. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite requerida, puede presentar una reclamación.
Sección 10.2
El nombre formal para “realizar una reclamación” es “presentar una queja formal”.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 209
Término • s legales
Sección 10.3
Aquello que se llama “reclamación” en esta sección, también se denomina “queja formal”.
•
Otro nombre para “realizar una reclamación” es “presentar una queja formal”.
•
Otra forma de decir “utilizar el proceso de reclamaciones” es “utilizar el proceso para presentar una queja formal”.
Paso a paso: Cómo realizar una reclamación
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito.
• Generalmente, el primer paso es llamar al Departamento de Atención al Miembro. Si debe hacer algo más, el Departamento de Atención al Miembro le informará. 1-877940-9330 (TTY 1-800-421-1220), de 8:00 am a 8:00 pm hora local, de lunes a domingos.
• Si no desea llamar por teléfono (o llamó y no quedó satisfecho), puede enviarnos su reclamación por escrito. Si pone su reclamo por escrito, le responderemos por escrito.
• Si usted tiene una reclamación, usted o su representante pueden llamar al Departamento de Atención al Miembro a los números de teléfono que aparece en la contratapa de este manual. Si no podemos resolver su reclamación el mismo día, tenemos un procedimiento formal para analizar sus reclamaciones. Si solicita una respuesta por escrito, presente una queja formal por escrito, o si dicha queja está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito.
o La queja formal debe enviarse dentro de los 60 días calendario del suceso o incidente. Debemos resolver su queja tan pronto como su caso lo requiera, según su estado de salud, pero antes de los 30 días calendario de la recepción de su reclamación. Podemos extender el plazo hasta 14 días si usted solicita dicha ampliación, o si necesitamos información adicional y la demora es para su beneficio. Si rechazamos su queja formal de manera total o parcial, la decisión por escrito explicará el motivo y le comunicaremos las opciones de resolución de disputas disponibles.
o Quejas formales rápidas (urgentes). En algunos casos, usted tiene derecho a solicitar una queja formal rápida, lo que significa que su queja será respondida
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 210
dentro de las 24 horas. Las quejas formales rápidas se analizan en la Sección 10.2.
• Ya sea que llame o escriba, debe ponerse en contacto con el Departamento de Atención al Miembro de forma inmediata. Debe realizar la reclamación se dentro de los 60 días calendario después de haber tenido el problema por el que realiza la reclamación.
• Si realiza una reclamación porque rechazamos su solicitud a una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente le proporcionaremos una reclamación “rápida”. Si tiene una reclamación “rápida”, significa que le proporcionaremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos Aquello que se llama “reclamación rápida” en legales esta sección, también se denomina “queja formal urgente”. Paso 2: Revisamos su reclamación y le proporcionamos una respuesta.
• Si es posible, le responderemos de forma inmediata. Si nos llama con una reclamación, es posible que podamos proporcionarle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que le respondamos con rapidez, lo haremos.
• La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es por su mejor interés o usted solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días más (44 días en total) para responder a su reclamación.
• Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su reclamación o no asumimos responsabilidad por el problema, le informaremos. Nuestra respuesta influirá nuestros motivos para la respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con la reclamación. Sección 10.4
También puede realizar reclamaciones sobre la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Puede realizar su reclamación ante nosotros sobre la calidad de la atención recibida por medio del proceso paso a paso descrito arriba. Cuando su reclamación es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:
• Puede realizar la reclamación ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si prefiere, puede realizar la reclamación sobre la calidad de la atención
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) 211
recibida directamente con esta organización (sin realizar la reclamación ante nosotros). o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos especializados y otros expertos en salud sustentado por el gobierno federal que se encargan de controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. o Para buscar el nombre, las direcciones y números de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su Estado, busque en la Sección 4 del Capítulo 2 de este manual. Si realiza una reclamación con esta organización, trabajaremos junto con ellos para resolver su reclamación. •
O puede realizar su reclamación con ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede realizar su reclamación ante nosotros sobre la calidad de la atención y también con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Sección 10.5
También puede informar a Medicare sobre su reclamo
Puede entregar una reclamación sobre Advantage Care HMO-MAPD directamente ante Medicare. Para entregar una reclamación a Medicare, ingrese en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus reclamaciones con seriedad y usará esta información para ayudarlo a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene alguna otra opinión o duda, o si siente que el plan no está tratando su cuestión, comuníquese con 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del servicio TTY/TDD deben comunicarse al número 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
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Capítulo 10. Finalización de la inscripción en el plan SECCIÓN 1
Introducción .......................................................................................... 213
Sección 1.1 SECCIÓN 2
Este capítulo se centra en la finalización de la inscripción en el plan..........213
¿Cuándo puede finalizar su inscripción en nuestro plan?............... 213
Sección 2.1
Puede finalizar su inscripción durante el Período de Inscripción Anual ......213
Sección 2.2
Puede finalizar su inscripción durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage anual pero sus opciones son más limitadas ................214
Sección 2.3
En determinadas situaciones, puede finalizar su inscripción durante un Período de Inscripción Especial. ..............................................................215
Sección 2.4
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su inscripción? ...............................................................................................216
SECCIÓN 3
¿Cómo debe finalizar su inscripción en nuestro plan? .................... 217
Sección 3.1 SECCIÓN 4
Hasta que se efectivice la baja de su inscripción, debe recibir los servicios médicos y medicamentos recetados a través de nuestro plan .......................................................................................... 219
Sección 4.1 SECCIÓN 5
Generalmente, finaliza su inscripción cuando se inscribe en otro plan ........217
Hasta que se efectivice la baja, aún es miembro de nuestro plan .................219
Advantage Care HMO-MAPD debe finalizar su inscripción en el plan en ciertas situaciones:................................................................. 219
Sección 5.1
¿Cuándo debemos finalizar su inscripción en el plan? .................................219
Sección 5.2
No podemos solicitarle que dé de baja a su plan por ningún motivo relacionado con la salud................................................................................220
Sección 5.3
Si le damos de baja de nuestro plan, tiene derecho a presentar una reclamación....................................................................................................220
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
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SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Este capítulo se centra en la finalización de la inscripción en el plan
La baja a nuestro Plan puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (por motivos ajenos a su decisión): •
Puede dar de baja a nuestro plan porque decidió que desea hacerlo. o Existen solamente determinadas épocas del año, o determinadas situaciones, en las que puede darse de baja de nuestro plan de forma voluntaria. La Sección 2 describe cuándo puede finalizar su inscripción en el plan. o El proceso para finalizar la afiliación de forma voluntaria depende del tipo de cobertura que elija. La Sección 3 describe cómo finalizar su inscripción en cada situación.
•
También existen situaciones limitadas en que usted no elije darse de baja, pero nos vemos obligados a finalizar su inscripción. La Sección 5 describe las situaciones en que debemos finalizar su inscripción.
Si se da de baja de nuestro plan, debe continuar recibiendo la atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su inscripción.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede finalizar su inscripción en nuestro plan?
Puede finalizar su inscripción en nuestro plan sólo en determinados períodos del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de darse de baja del plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, también puede reunir los requisitos para darse de baja del plan en otros momentos del año. Sección 2.1
Puede finalizar su inscripción durante el Período de Inscripción Anual
Puede finalizar su inscripción durante el Período de Inscripción Anual (también conocido como el “Período de Elección Coordinado Anual”). Éste es el momento en que usted debería revisar su cobertura médica y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el año siguiente. •
¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Esto ocurre del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
214
•
¿Por qué tipo de plan puede cambiar durante el Período de Inscripción Anual? En este período, puede revisar su cobertura médica y de medicamentos recetados. Puede elegir conservar su cobertura actual o realizar cambios para el año siguiente. Si decide cambiar por un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra); o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. o – u – Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado; §
Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de Medicare de medicamentos por separado, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que se haya dado de baja de la inscripción automática.
Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y no tiene una cobertura de medicamentos recetados meritoria, puede necesitar pagar una multa por inscripción atrasada si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare con posterioridad. (“Meritoria” significa que la cobertura de medicamentos que se espera que ofrezca, en promedio, al menos, el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte la Sección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. •
¿Cuándo finalizará su inscripción? Su inscripción finalizará cuando la cobertura del nuevo plan comience el 1 de enero.
Sección 2.2
Puede finalizar su inscripción durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage anual pero sus opciones son más limitadas
Tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura médica durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage. •
¿Cuándo es el Período de Desafiliación de Medicare Advantage? Todos los años desde el 1° de enero hasta el 14 de febrero.
•
¿Por qué tipo de plan puede cambiar durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage? Durante este tiempo, puede cancelar su inscripción al plan Medicare Advantage y cambiar a Original Medicare. Si elige cambiar a Original Medicare durante este periodo, tiene hasta el 14 de febrero para asociarse a un plan de
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
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medicamentos recetados de Medicare separado para incluir la cobertura de medicamentos. •
¿Cuándo finalizará su inscripción? Su inscripción finalizará el primer día del mes siguiente al que hayamos recibido su solicitud para cambiar a Original Medicare. Si también elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su inscripción en el plan de medicamentos empezará el primer día del mes después que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción.
Sección 2.3
En determinadas situaciones, puede finalizar su inscripción durante un Período de Inscripción Especial.
En determinadas situaciones, los miembros de Advantage Care pueden reunir los requisitos para finalizar su inscripción en otros momentos del año. Esto se conoce como Período de Inscripción Especial. •
¿Quién reúne los requisitos para un Período de Inscripción Especial? Si cumple con alguno de los siguientes requisitos, puede finalizar su inscripción durante un Período de Inscripción Especial. Estos son sólo algunos ejemplos; para consultar la lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). o Generalmente, cuando se muda. o Si tiene el Departamento de Salud del Estado de New York o Si reúne los requisitos para recibir “Ayuda Adicional” para pagar las recetas de Medicare. o Si infringimos el contrato que tenemos con usted. o Si recibe atención en una institución, como por ejemplo un centro de enfermería o un hospital de atención a largo plazo. o Si se inscribe en el Programa de Atención Integral para la Tercera Edad (PACE).
•
¿Cuándo son los Períodos de Inscripción Especial? Los períodos de inscripción varían según su situación.
•
¿Qué puede hacer? Para saber si reúne los requisitos de un Período de Inscripción Especial, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio de texto TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si reúne los requisitos para finalizar su inscripción por una situación especial, puede elegir cambiar tanto la cobertura médica de Medicare como la cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
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o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra); o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. o – u – Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado; §
Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de Medicare de medicamentos por separado, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que se haya dado de baja de la inscripción automática.
Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y no tiene una cobertura de medicamentos recetados meritoria, puede necesitar pagar una multa por inscripción atrasada si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare con posterioridad. (“Meritoria” significa que la cobertura de medicamentos se espera que ofrezca, en promedio, al menos, el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte la Sección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. •
¿Cuándo finalizará su inscripción? Su inscripción generalmente finalizará el primer día del mes siguiente en que recibamos su solicitud para cambiar el plan.
Sección 2.4
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su inscripción?
Si tiene alguna pregunta o desea recibir más información sobre cuándo puede finalizar su inscripción: •
Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para más información (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
•
Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2014 (Medicare y Usted 2012). o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You cada otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de la primera inscripción. o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono a Medicare al número que aparece abajo.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
217
•
Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 Sección 3.1
¿Cómo debe finalizar su inscripción en nuestro plan? Generalmente, finaliza su inscripción cuando se inscribe en otro plan
Generalmente, para finalizar su inscripción en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro plan Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que se le dé de baja de nuestro plan. Hay dos formas para pedir que lo den de baja: •
Puede hacernos una solicitud por escrito. Puede también llamar al Departamento de Atención al Miembro del grupo para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contratapa de este manual).
•
--o-- Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y no tiene una cobertura de medicamentos recetados meritoria, puede necesitar pagar una multa por inscripción atrasada si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare con posterioridad. (“Meritoria” significa que la cobertura de medicamentos se espera que ofrezca, en promedio, al menos, el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte la Sección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
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La siguiente tabla explica cómo debe finalizar su inscripción con nuestro plan.
Si desea cambiar de nuestro plan a: •
Otro plan de salud de Medicare.
Debe hacer lo siguiente:
•
Inscribirse en un nuevo plan de salud de Medicare. Usted será automáticamente dado de baja de Advantage Care cuando empiece la cobertura del plan nuevo.
•
•
Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare separado.
•
Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado.
•
Inscribirse en un nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Usted será automáticamente dado de baja de Advantage Care cuando empiece la cobertura del plan nuevo.
o Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y no tiene una cobertura de • medicamentos recetados meritoria, puede necesitar pagar una multa por inscripción atrasada si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare con posterioridad. Consulte la • Sección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.
Enviarnos una solicitud por escrito para darse de baja. Puede también llamar al Departamento de Atención al Miembro del grupo para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contratapa de este manual). También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pedir que lo den de baja y pedir que lo den de baja. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048. Usted será dado de baja de Advantage Care cuando empiece la cobertura de Original Medicare.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
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SECCIÓN 4
Hasta que se efectivice la baja de su inscripción, debe recibir los servicios médicos y medicamentos recetados a través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que se efectivice la baja, aún es miembro de nuestro plan
Si se da de baja de nuestro plan, es posible que transcurra un tiempo hasta que finalice su inscripción y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan. •
Debe continuar utilizando nuestra red de farmacias para presentar sus recetas hasta que finalice su inscripción en nuestro plan. Generalmente, sus medicamentos cubiertos sólo estarán cubiertos si los compra en una farmacia de la red, lo que incluye nuestros servicios de pedidos por correo.
•
Si está hospitalizado el día en que finalice su inscripción, generalmente tendrá la cobertura de nuestro plan hasta el alta (incluso si el alta es después de que comience la cobertura de su nueva cobertura médica).
SECCIÓN 5
Advantage Care HMO-MAPD debe finalizar su inscripción en el plan en ciertas situaciones:
Sección 5.1
¿Cuándo debemos finalizar su inscripción en el plan?
Advantage Care debe finalizar su afiliación en el plan si ocurre cualquiera de los siguientes puntos: •
Si usted no está inscrito de forma permanente en Medicare Parte A y B.
•
Si se muda fuera de nuestra área de servicios. o Si se muda de nuestra área de servicio por más de seis meses. o Si se muda o realizará un viaje prolongado, debe llamar al Departamento de Atención al Miembro para consultar si el lugar al que se muda o viaja es un área de cobertura de nuestro plan. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual).
•
Si lo encarcelan (va a prisión).
•
Si brinda información falsa u omite información sobre otro seguro que tenga que le ofrece cobertura de medicamentos recetados.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 10: Finalización de la inscripción en el plan
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•
Si nos brinda información incorrecta de forma intencional al inscribirse en nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para ingresar en nuestro plan. No podemos obligarlo a dar de baja a nuestro plan por este motivo, a menos que obtengamos permiso previo por parte de Medicare.
•
Si constantemente se niega a colaborar y dificulta que le proporcionemos la atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo a dar de baja a nuestro plan por este motivo, a menos que obtengamos permiso previo por parte de Medicare).
•
Si permite que otra persona haga uso de su tarjeta de inscripción para recibir atención médica. (No podemos obligarlo a dar de baja a nuestro plan por este motivo, a menos que obtengamos permiso previo por parte de Medicare). o Si finalizamos su inscripción por este motivo, Medicare puede disponer que un Inspector General investigue su caso.
•
Si le solicitan que pague el monto extra de la Parte D por sus ingreso y usted no los paga, Medicare le dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.
¿Dónde puede obtener más información? Si tiene preguntas o desea recibir más información sobre cuándo puede finalizar su inscripción: •
Puede comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para más información (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual).
Sección 5.2
No podemos solicitarle que dé de baja a su plan por ningún motivo relacionado con la salud
¿Qué debe hacer en ese caso? Si cree que le solicitan darse de baja del plan por un motivo relacionado con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3
Si le damos de baja de nuestro plan, tiene derecho a presentar una reclamación
Si finalizamos su inscripción en nuestro plan, debemos informarle los motivos por escrito. Además, debemos explicar cómo puede realizar una reclamación sobre nuestra decisión de finalizar su inscripción También puede consultar la Sección 10 del Capítulo 9, para obtener información sobre cómo realizar una reclamación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 11: Avisos legales
221
Capítulo 11. Avisos legales SECCIÓN 1
Nota sobre la ley vigente ..................................................................... 222
SECCIÓN 2
Nota sobre la no discriminación ......................................................... 222
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare ....................................................................... 222
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 1
222
Nota sobre la ley vigente
A esta Evidencia de Cobertura se aplican varias leyes y podrían aplicarse algunas disposiciones adicionales que exija la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aunque las leyes no se incluyan ni se expliquen en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas en el marco de la Ley del Seguro Social por Centros de Servicios Medicare y Medicaid o CMS. Además, se pueden aplicar otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, también pueden aplicarse leyes del Estado donde vive.
SECCIÓN 2
Nota sobre la no discriminación
No discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, creencias, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Norteamericanos con Discapacidades, otras leyes que correspondientes a organizaciones que reciben financiación federal y demás las leyes y reglamentaciones que correspondan por cualquier otro motivo.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare para los que Medicare no es el pagador primario. De acuerdo con las reglamentaciones de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR, Advantage Care, como una Organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría según las reglamentaciones de CMS en las subpartes B hasta D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección reemplazan toda ley estatal.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
223
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Centro de cirugía ambulatoria: un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que opera exclusivamente con el propósito de brindar servicios de cirugía ambulatoria a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía esperada en el centro no excede las 24 horas. Período de Inscripción Anual: un tiempo establecido cada otoño en que los miembros pueden cambiar sus planes de atención médica o medicamentos o cambiar a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es desde el 15 de octubre al 7 de diciembre. Apelación: una apelación es algo especial que hace si no está de acuerdo con la decisión de rechazar una solicitud de servicios de atención médica o medicamentos recetados, o el pago de servicios o medicamentos ya recibidos. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted considera que tiene derecho a recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, incluso el proceso para realizar una apelación. Facturación de saldos: cuando un proveedor (como un médico u hospital) factura a un paciente un monto mayor de costo compartido del plan permitido del plan. Como miembro de Advantage Care, usted sólo tiene que pagar los montos de costo compartido cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores “facturen saldos” o de alguna manera cobren más que el monto de costos compartidos que su plan dice que debemos pagar. Periodo de beneficios: la forma en que tanto nuestro plan como Original Medicare miden su uso de los servicios hospitalarios de los centros especializados de enfermería (SNF). Un “período de beneficios” comienza el día en que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Dicho período finaliza cuando no ha estado hospitalizado en ningún hospital (o atención especializada en un SNF) durante 60 días corridos. Si ingresa al hospital o centro de enfermería especializada después de haber finalizado un período de beneficio, comienza un nuevo período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener. Medicamento de marca: medicamento recetado que fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y creó el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, otros fabricantes de medicamentos producen y comercializan los medicamentos genéricos y generalmente no se encuentran disponibles hasta después de que la patente del medicamento de marca ha vencido. Etapa de Cobertura catastróficas: etapa del Beneficio de medicamentos de la Parte D donde usted paga un pequeño copago o coseguro por los medicamentos después de que usted u otras personas autorizadas en su nombre hayan gastado $4.550 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
224
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal que está a cargo de Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo comunicarse con CMS. Coseguro: un monto que se le puede exigir que pague al compartir el costo de servicios o medicamentos recetados. El coseguro es normalmente un porcentaje (por ejemplo, 20%). Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF): centro que principalmente brinda servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y brinda una variedad de servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, y rehabilitación ambulatoria, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla, servicios de evaluación de ambiente en el hogar. Copago: un monto que usted deba pagar como su costo compartido para un servicio o suministro médico, como una visita al médico, visita a un centro hospitalario ambulatorio o medicamento recetado. Generalmente, un copago es un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o medicamento recetado. Costos compartidos: hace referencia a los montos que debe pagar el miembro por los medicamentos/servicios recibidos. Incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) todo monto deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) todo monto de “copago” que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) todo monto de "coseguro", un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento que requiere un plan cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Se puede aplicar una “tasa diaria de costos compartidos” cuando su médico le receta menos de un suministros de mes completo de ciertos medicamentos para usted y le solicitan que pague un copago. Nivel de costo compartido: todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos pertenecen a uno de los cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto el costo de su medicamento. Determinación de cobertura: una decisión que determina si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y el monto, si fuese necesario, que se le requiere que pague por el medicamento recetado. En general, si lleva su receta a una farmacia y en ésta le informan que la receta no está cubierta por su plan, esto no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir al plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. A las determinaciones de cobertura se les llama “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo nos puede solicitar una decisión de cobertura. Medicamentos cubiertos: término que utilizamos para denominar a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Servicios cubiertos: término general que utilizamos para denominar a todos los servicios y suministros médicos cubiertos por nuestro plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Cobertura meritoria de medicamentos recetados: cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que ofrezca, en promedio, al menos la misma cobertura de medicamentos recetados estándar que Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando reúnen los requisitos de Medicare generalmente pueden mantener dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare con posterioridad. Cuidados asistenciales: los cuidados asistenciales son cuidados que se proveen en una casa de enfermería, hospicio u otras instalaciones cuando usted no necesita atención médica especializada o atención de enfermería especializada. El cuidado asistencial es cuidado personal que pueden brindarlo personas que no tienen habilidades o capacitación profesionales, como ayuda con actividades diarias, como bañarse, vestirse, comer, subirse o bajarse de la cama o de una silla, desplazarse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención de salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como usar gotas para los ojos. Medicare no cubre el cuidado bajo custodia. Departamento de Atención al Miembro: departamento incluido en nuestro Plan, responsable de responder a sus preguntas sobre inscripciones, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el Capítulo2 para tener más información sobre cómo comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo. Tasa diaria de costos compartidos: se puede aplicar una “tasa diaria de costos compartidos” cuando su médico le receta menos de un suministro de mes completo de ciertos medicamentos para usted y le solicitan que pague un copago. Una tasa diaria de costos compartidos es el copago dividido el número de días en un suministro de un mes. Aquí le ofrecemos un ejemplo: Si su copago para un suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de un mes en su plan es 30 días, entonces su “tasa diaria de costos compartidos” será de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por día por el suministro cuando usted presenta su receta. Deducible: el monto que debe pagar por atención médica o recetas antes que nuestro plan empiece a pagar. Dar de baja o Baja: proceso para la finalización de la inscripción en nuestro plan. La baja puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (cuando no es usted quien toma la decisión). Cuota por surtido: una cuota que se cobra cada vez que se surte un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir una receta. La cuota por surtido cubre costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y empacar la receta. Equipos médicos duraderos: determinados equipos médicos que solicita el médico para que utilice en su casa por razones médicas. Por ejemplo, andadores, sillas de rueda o camas de hospital. Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que
Evidencia de Cobertura 2014 para Advantage Care HMO-MAPD Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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requieren atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una afección que se deteriora rápidamente. Atención de emergencia: servicios cubiertos que: 1) brinda un proveedor calificado para prestar servicios en emergencias; y 2) se necesitan para tratar, evaluar o estabilizar una afección que requiere atención de emergencia. Evidencia de Cobertura (EOC) e información de divulgación: este documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, o anexos, explican la cobertura, qué debemos hacer, sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan. Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento no incluido en el formulario del patrocinador del plan (excepción al formulario), o recibir un medicamento no preferido en el nivel de costos compartidos preferido (excepción en los niveles). También puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el que está solicitando o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (excepción al formulario). Ayuda Adicional: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguro. Medicamento genérico: un medicamento recetado que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determina que tiene el/los mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca. Un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca, pero generalmente tiene un costo inferior. Queja formal: tipo de reclamación que realiza sobre nosotros o uno de los proveedores o las farmacias de nuestra red, incluida una reclamación relacionada con la calidad de la atención. Este tipo de reclamación no incluye conflictos con pagos o coberturas. Asistencia de salud a domicilio: brinda servicios que no necesitan de la experiencia de un profesional en enfermería autorizado o un terapeuta, como ayuda con el cuidado personal (como bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los asistentes no tienen una licencia en enfermería ni brindan un servicio de terapia. Internación: una estancia en un hospital cuando ha sido formalmente ingresado en el hospital por servicios médicos especializados. Incluso si pasa una noche en el hospital, podría ser considerado paciente “ambulatorio”. Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura según el Período Inicial de Cobertura.
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Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa después de que haya alcanzado su deducible y antes de que sus gastos totales por medicamentos alcancen los $2,850.00, incluidos los montos que pagó usted y los que pagó el Plan en su nombre. Período de inscripción inicial: cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el período de tiempo en el que puede inscribirse para la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare Parte B al cumplir 65 años, su Período de inscripción inicial es un período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años e incluye el mes en que cumple 65 años y los 3 meses después de cumplir 65 años. Plan de Necesidades Especiales Institucionales (SNP): un Plan para Necesidades Especiales que inscribe a personas que cumplen con ciertos requisitos que residen de manera permanente o se espera que residan de manera permanente durante 90 días o más en una instalación de atención de largo plazo (LTC). Estas instalaciones LTC pueden incluir instalaciones de enfermería (SNF); institución de enfermería (NF); (SNF/NF); una instalación de atención intermedia para personas mentalmente retardadas (ICF/MR); y/o instalación de internación psiquiátrica. Un Plan para Necesidades Especiales institucional que presta servicio a los residentes de Medicare de instalaciones LTC debe tener un contrato con (o se propio y operar) la(s) instalación(ones) específica LTC. Plan para Necesidades Especiales Institucional Equivalente (SNP): un Plan para Necesidades Especiales institucional que inscribe personas que cumplen con los requisitos y que viven en la comunidad pero que necesitan un nivel institucional de atención basado en la evaluación del estado. La evaluación debe ser llevada a cabo usando la herramienta de evaluación de nivel de atención del estado que corresponda y debe ser administrada por una entidad que no sea la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan para Necesidades Especiales puede restringir la inscripción para personas que residen en una instalación con contrato de vivienda asistida (ALF) si es necesario asegurar una entrega uniforme de atención especializada. Multa por inscripción atrasada: monto que se agrega a la prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare, si no tiene cobertura meritoria (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare), durante un período continuo de 63 días o más. Este monto más elevado lo pagará mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, la multa por inscripción atrasada no se aplicará a usted. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted no paga una multa, aun si no tiene una cobertura de medicamentos recetados meritoria. Lista de medicamentos recetados (Vademécum o “Lista de medicamentos”): lista de medicamentos cubiertos provistos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por nuestro plan, con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Subsidio por bajos ingresos (LIS): ver “Ayuda Adicional”.
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Monto máximo de bolsillo: el monto máximo que debe pagar de su bolsillo durante el año calendario por servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B. Los montos que pague por primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y los medicamentos recetados, no cuentan para el monto máximo de bolsillo. Consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4 para obtener información sobre el monto máximo de bolsillo. Medicaid (o Asistencia Médica): un programa federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos o recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos por atención médica se cubren si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Indicación aceptada según criterio médico: una “indicación aceptada según criterio médico” es el uso de un medicamento que está ya sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, o respaldado por ciertos textos de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de una indicación aceptada según criterio médico. Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su enfermedad, y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Medicare: programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal (por lo general, las personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare puede obtener su cobertura médica de Medicare a través de Original Medicare, un Plan de Costos Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage. Período de Desafiliación de Medicare Advantage: un tiempo establecido cada año en que los miembros de un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción al plan y cambiar a Original Medicare. El Período de Desafiliación de Medicare Advantage es del 1 de enero al 14 de febrero de 2014. Plan Medicare Advantage (MA): también llamado plan Medicare Parte C que ofrece una empresa privada que contrata a Medicare para brindarle los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan de Organizaciones de Mantenimiento de Salud (HMO), de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO), un plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan Cuenta de Ahorro Médico de Medicare (MSA). Cuando está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, y no están cubiertos por Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Toda persona que tenga Medicare Parte A y Parte B reúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se proporcione en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen algunas excepciones).
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Programa de descuento de transición de cobertura de Medicare: un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca registrada cubiertos por la Parte D para las personas inscritas en la Parte D que han llegado a la etapa de transición de cobertura y que aún no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, de los medicamentos de marca registrada tienen descuento. Servicios cubiertos de Medicare: servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que tienen cobertura de Medicare Parte A y B. Plan de salud de Medicare: es un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y de la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los Programas Medicare Advantage, Medicare Cost Plans, programas de demostración/pilotos y programas de atención todo incluido para personas mayores (PACE). Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D): seguro que ayuda a los pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos recetados, las vacunas, los productos biológicos y algunos suministros que no estén cubiertos por Medicare Parte A o Parte B. Póliza “Medigap” (Seguro Complementario de Medicare): seguro complementario de Medicare que venden las compañías aseguradoras privadas para cubrir “transiciones” en la cobertura del plan Original Medicare. Las pólizas Medigap solamente funcionan con el plan Original Medicare. (El plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). Miembro (miembro de nuestro Plan o “miembro del plan”): persona que cuenta con Medicare y que tiene derecho a recibir los servicios cubiertos, cuya inscripción a nuestro plan está confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro Plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro Plan. En la mayoría de los casos, nuestras recetas están cubiertas sólo si se presentan en una de las farmacias de nuestra red. Proveedor de la red: término general que se utiliza para denominar a médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y demás centros de atención médica que están autorizados o certificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios de atención médica. Los denominamos "proveedores de la red" cuando tienen un contrato con nuestro Plan para aceptar nuestro pago como pago completo y, en algunos casos, para coordinar, como así también proporcionar, servicios cubiertos a miembros de nuestro Plan. Nuestro Plan paga a los proveedores de la red según el acuerdo que tenga con ellos o si dichos proveedores aceptan brindar servicios cubiertos por el Plan. También se los denomina “proveedores del plan”.
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Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage toma una determinación de la organización cuando toma decisiones sobre si los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar por los servicios cubiertos. La instalación o el proveedor de la red del plan de Medicare Advantage toman también una determinación de la organización cuando brindan un ítem o servicio o lo derivan a un proveedor fuera de la red para un ítem o servicio. A las determinaciones en la organización se les llama “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo nos puede solicitar una decisión de cobertura. Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare “pago por servicio”): el gobierno ofrece Original Medicare, no es un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con Original Medicare, los servicios de Medicare están cubiertos por medio del pago de montos determinados por el Congreso a médicos, hospitales y otros proveedores. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de salud que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga su costo compartido del monto aprobado por Medicare y usted paga su costo compartido. Original Medicare consta de dos partes: Parte A (Seguro hospitalario) y Parte B (Seguro médico) y se encuentra disponible en todo Estados Unidos. Farmacia fuera de la red: farmacia con la cual el plan no tiene un contrato para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que reciba de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones. Proveedor o centro fuera de la red: proveedor o centro con quienes no hayamos acordado coordinar ni brindar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no pertenecen, no operan con nuestro plan ni tienen contrato para ofrecer servicios médicos cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este manual. Costos de bolsillo: consulte la definición de “costo compartido” mencionada anteriormente. Al requisito de costos compartidos para miembros que requiere que pague una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se le llama requisito de “costos de bolsillo” del miembro. Plan PACE: un plan PACE (Programa de Atención Integral para la Tercera Edad) combina servicios médicos, sociales, y de largo plazo para personas en condición delicada para ayudarlos a seguir siendo independientes y a vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de enfermería) durante tanto tiempo como sea posible, mientras recibe la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en el plan PACE reciben beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan. Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”. Parte D: programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (El término “Parte D” se usará para referirnos con mayor facilidad al programa de beneficios de medicamentos recetados).
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Medicamentos Parte D: medicamentos que se pueden cubrir bajo la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos Parte D. (Consulte la lista específica de los medicamentos cubiertos en el vademécum.) El Congreso excluyó específicamente determinadas categorías de medicamentos de la cobertura de la Parte D. Plan Organización de Proveedores Preferidos (PPO): un plan Organización de Proveedores Preferidos es un Plan Medicare Advantage que dispone de una red de proveedores contratados que acordaron atender a los miembros del plan por el pago de un monto específico. Un Plan Organización de Proveedores Preferidos (PPO) debe cubrir todos los beneficios, tanto si se reciben de parte de proveedores que pertenecen al plan, como de parte de los que no pertenecen al plan. Los costos compartidos de los miembros generalmente serán más elevados si los beneficios del plan se reciben de parte de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual para sus costos de bolsillo para servicios que se reciban de proveedores (preferidos) y un límite más alto en sus costos de bolsillo combinados totales para servicios tanto de proveedores de la red (preferidos) como de proveedores fuera de la red (no preferidos). Prima: el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguro o a un plan de atención médica por la cobertura de atención médica o medicamentos recetados. Médico de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico, u otro proveedor, a quien consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se aseguran de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. También pueden hablar con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su cuidado y puede derivarlo a ellos. En muchos planes de Medicare, primero debe consultar con su proveedor de atención primara antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener más información acerca de los proveedores de atención primaria. Autorización previa: aprobación anticipada para recibir servicios o determinados medicamentos que pueden o no estar en nuestro vademécum. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos sólo si el médico u otro proveedor de la red obtienen la “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de Beneficios Médicos del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si el médico u otro proveedor de la red reciben nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el vademécum. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): es un grupo de médicos especializados y otros expertos en salud sustentado por el gobierno federal que se encarga de controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado. Límites de cantidad: herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden basarse en la cantidad de medicamentos cubiertos por receta o durante un período determinado.
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Servicios de rehabilitación: incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional. Área de servicio: un área geográfica donde el plan de salud acepta a miembros si limita la inscripción según donde vivan las personas. Para los planes que limitan los médicos y los hospitales a los que puede acudir, generalmente también es el área donde puede obtener servicios de rutina (no son de emergencia). El plan puede darlo de baja si se muda de manera permanente fuera del área de servicio del plan. Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): servicios de atención de enfermería especializada y de rehabilitación proporcionados en un centro de enfermería especializada de forma continua y diaria. Algunos ejemplos de la atención en un centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser proporcionadas por una enfermera registrada o un médico. Período de Inscripción Especial: un tiempo establecido en que los miembros pueden cambiar sus planes de atención médica o medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que usted puede reunir los requisitos para un Período de Inscripción Especial comprenden: si se muda fuera del área de servicio, si recibe “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un centro de enfermería o si infringimos nuestro contrato con usted. Plan de Necesidades Especiales: tipo especial de plan Medicare Advantage que ofrece atención de salud más focalizada para grupos de personas específicos, por ejemplo, quienes tienen Medicare y Medicaid, quienes residen en un centro de enfermería o quienes tienen ciertas enfermedades crónicas. Terapia escalonada: herramienta de utilización que le exige intentar primero con otro medicamento para el tratamiento de una afección antes de cubrir el medicamento que su médico le recetó en primer lugar. Seguro de Ingreso Suplementario (SSI): beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social para personas discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años con bajos recursos e ingresos. Los beneficios del SSI no son los mismos que los del Seguro Social. Atención de urgencia: la atención de urgencia es cuando ocurre una enfermedad no prevista, que no es de emergencia, o afección que necesita de atención médica inmediata. La atención de urgencia puede ser brindada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporariamente no disponibles o no se puede acceder a los mismos.
Departamento de Atención al Miembro del grupo de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD LLAME
1-877-940-9330 Las llamadas a este número son gratis. Atendemos de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TELÉFONOS DE TEXTO (TTY)
El Departamento de Atención al Miembro también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. 1-800-421-1220 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Atendemos de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A
Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 10304
SITIO WEB
www.centersplan.com
Programa de información, consejería y asistencia sobre seguros de salud (HIICAP New York) Programa de Asistencia e Información de Asesoramiento de Seguro de Salud del Estado es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratis sobre el seguro de salud local a las personas que tienen Medicare.
LLAME ESCRIBA A
SITIO WEB
Número gratis: 1 800 701-0501 Local: 1 800 342-9871 Health Insurance Information Counseling and Assistance Program New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY 12223-1251 www.aging.ny.gov/