REVISIÓN

Exacerbación respiratoria en fibrosis quística M. Botrán Prieto, M. Hernando Puente, R.M. Girón Moreno, M.I. González Álvarez, A. Salcedo Posadas y Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística de NEUMOMADRID Unidad de Fibrosis Quística Interhospitalaria Niño Jesús/Gregorio Marañón/Hospital de la Princesa. Madrid

INTRODUCCIÓN La fibrosis quística o mucoviscidosis es una enfermedad bien conocida entre el colectivo médico, especialmente pediatras, desde antes incluso de su descripción. En 1979, el médico americano Marvin J. Allison escribía que “el conocimiento de la historia de una enfermedad indica el camino para reducirla o erradicarla”1. Estas acertadas palabras pueden adaptarse también a la entidad que nos ocupa, ya que bien conocida su historia podría decirse que los últimos avances nos han permitido “reducirla” y nos han puesto en el camino para su futura “erradicación”. En 1936, Fanconi publicaba en una revista europea la descripción de una “fibromatosis congénita familiar del páncreas con bronquiectasias” y, casi simultáneamente, Andersen escribía acerca de la “fibrosis quística del páncreas”. Pero existen descripciones clínicas y necropsias similares del siglo XV e incluso anteriores. Fue S. Farber, en 1944, quien la denominó “mucoviscidosis”, describiéndola como una enfermedad generalizada que afectaba a las glándulas secretoras de moco de todo el organismo. Desde entonces, los avances en el conocimiento de su fisiopatología y su variable evolución clínica han sido constantes. Si bien, fue el descubrimiento del gen de la fibrosis quística por Collins y Tsui en 1989, lo que constituyó el impulso definitivo hacia el momento actual. En la actualidad se han descrito ya 1.547 mutaciones diferentes del gen de la fibrosis quística2, que codifica la proteína Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), un canal de cloro transmembrana. El defecto de dicha proteína produce una hiperviscosidad del moco que, a su vez, altera el aclaramiento ciliar de las diferentes glándulas exocrinas del organismo. Cada una de estas mutaciones afecta de manera diferente al canal de cloro, derivando de ello una enorme variabilidad clínica de la misma enfermedad. Así, existen actualmente dos líneas de investigación diferentes; una más clínica destinada al estudio de la evolución de la enfermedad y a la reducción de su morbimortalidad y la otra, deCorrespondencia: Antonio Salcedo Posadas. C/ Jesús Aprendiz, 19, 7º E. 28007 Madrid E-mail: [email protected] Recibido: 30 de octubre de 2007 Aceptado: 21 de noviembre de 2007 REV PATOL RESPIR 2008; 11(1): 13-19

dicada a través del estudio genético, al diagnóstico prenatal y al desarrollo de futuros tratamientos curativos. Hacia la primera de las líneas va dirigida una actuación agresiva frente a la infección respiratoria aguda sobre la base de la infección crónica, presente en estos pacientes desde el comienzo de su vida. Las exacerbaciones respiratorias son muy frecuentes y van a ser causa del deterioro respiratorio gradual. Es por lo tanto de gran importancia definir adecuadamente este tipo de situaciones, realizar un diagnóstico precoz y efectuar un tratamiento agresivo de las mismas sobre la base de una actuación multidisciplinar que, en esencia, permitirá mejorar la calidad de vida de estos enfermos y su supervivencia. CONCEPTO DE EXACERBACIÓN RESPIRATORIA La afectación respiratoria de la fibrosis quística deriva del espesamiento de las secreciones bronquiales que conduce a la obstrucción e inflamación crónicas de la vía aérea inferior3. Tales fenómenos favorecen tanto la infección bronquial crónica como las reagudizaciones propias de cualquier entidad pulmonar crónica. La respuesta inmune al estímulo antigénico constante será la encargada de producir cambios estructurales en la pared de la vía aérea así como en el parénquima pulmonar que alterarán la función pulmonar de manera progresiva. La importante morbimortalidad de esta enfermedad se debe a su afectación pulmonar y complicaciones derivadas de ella; siendo la patología cardiorrespiratoria la causa de aproximadamente un 9095% de los fallecimientos. Estudios anatomopatológicos demuestran que el pulmón del recién nacido afecto de fibrosis quística es histológicamente normal4,5. A pesar de que ya en los primeros meses de vida los pacientes desarrollan colonización endobronquial por diferentes gérmenes, no se ha podido determinar aún si lo primero en aparecer es la inflamación o si es la infección quien desencadena dicha inflamación crónica6,7. En cualquier caso, inflamación e infección constituyen un círculo vicioso de difícil manejo. Así pues, sobre una inflamación y colonización crónicas, estos pacientes presentarán numerosas exacerbaciones o sobreinfecciones agudas que afectarán de manera más o menos importante a su funcionalismo pulmonar debido probablemente a un incremento de la carga bacteriana habitual en intercrisis y a la respuesta del huésped. Del adecuado manejo de estos procesos derivará no sólo la adecuada calidad de vida del paciente sino la velocidad de su deterioro global8,9. 13

TABLA I. Criterios de exacerbación respiratoria Criterios clínicos • • • • • • • •

Cambios en la intensidad y características de la tos Aumento del volumen y cambio en las características del esputo Aumento o aparición de disnea Disminución de apetito y pérdida de peso Disminución de la tolerancia al ejercicio Fiebre Incremento de la frecuencia respiratoria basal Cambios en la auscultación pulmonar habitual

Criterios radiológicos • Aparición de nuevos infiltrados pulmonares Criterios analíticos • Aumento de VSG o PCR (son muy inespecíficos) • Alteración en la gasometría arterial (hipoxemia con/sin hipercapnia) • Valoración germen en esputo Criterios espirométricos • Disminución de, al menos, un 10% en el FEV1 respecto a su valor anterior

Existe una falta de consenso en cuanto a la definición de exacerbación respiratoria y cuáles son las variables a considerar en su diagnóstico8,10,11. En ausencia de marcadores objetivos, es obligada una definición clínica consensuada entre grupos de expertos; en la mayoría de ensayos publicados se hace mención acerca de la necesidad de ingreso o utilización de antibióticos intravenosos para definir una exacerbación, aunque sigue existiendo una gran variabilidad y con ello una gran disparidad en el diagnóstico y manejo de las mismas. Se ha propuesto una definición basada en la clínica (aumento de la tos, incremento de la producción de esputo y disminución de la tolerancia al ejercicio) en la que la incorporación de los parámetros de función pulmonar no mejoraba la exactitud o precisión de la misma, habiéndose designado como válida dicha definición sólo para investigación y para pacientes con unas características determinadas10. Existen grupos que opinan que la definición de exacerbación respiratoria no podría basarse en la identificación de un número determinado de signos y/o síntomas, ya que fallaría en especificidad. De todas formas, pensamos que sí se puede definir como un cambio en la sintomatología habitual del paciente12,13 (Tabla I), caracterizado por el aumento de la frecuencia o intensidad de la tos, generalmente con modificación de las características del esputo (volumen, color, viscosidad). Pueden asociarse también aumento o inicio de dificultad respiratoria, cambios en la auscultación pulmonar y/o fiebre. Síntomas y/o signos como la disminución de la tolerancia al ejercicio, la pérdida de apetito o el estancamiento ponderal pueden preceder a los demás, constituyendo una importante voz de alarma para el clínico. Igualmente, la disminución de un 10% o más en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) con respecto a su valor previo puede ser de gran utilidad en la detección precoz de estas exacerbaciones. La presencia de hemoptisis siempre indica exacerbación en niños. Como en cualquier infección pulmonar encontraremos alteraciones analíticas y/o radiológicas acompañantes 14

que no van a ser muy importantes en el diagnóstico de exacerbación11-13. Existen diferentes escalas de evaluación clínica (Shwachman-Kulczycki y NIH) para los enfermos de fibrosis quística, si bien la mayoría de ellas no permiten un diagnóstico precoz de las exacerbaciones respiratorias. Se ha presentado un nuevo sistema de puntuación que no tiene en cuenta la función pulmonar y se correlaciona bien con el sistema NIH y con el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC), encontrando como datos clínicos más sensibles para el diagnóstico de exacerbación, la presencia de disnea, producción de esputo, aumento de frecuencia respiratoria y hallazgo de crepitantes a la auscultación pulmonar. Una vez validado podrá ser utilizado para valorar al paciente en consultas, evaluar la necesidad de ingreso y objetivar la mejoría de la exacerbación y la respuesta a diferentes regímenes de tratamiento14. Para algunos especialistas es importante diferenciar grupos por edades a la hora de definir los rasgos característicos de una exacerbación respiratoria11. En menores de 6 años los síntomassignos con una asociación independiente más fuerte con exacerbación fueron la detección de nuevos signos a la auscultación pulmonar, aumento de la frecuencia de la tos, disminución de peso y aumento de la producción de esputo; mientras que en los mayores de 6 años destacaba la disminución del FEV1, aumento de la frecuencia de la tos, detección de nuevos signos en la auscultación pulmonar y presencia de hemoptisis15. EPIDEMIOLOGÍA No se pueden proporcionar datos epidemiológicos fidedignos debido a la inexistencia de una definición consensuada. Existen factores de riesgo como las infecciones respiratorias virales, FEV1 bajo, presencia de hiperreactividad bronquial, mayor edad, infección por Pseudomonas, bajo nivel socioeconómico y polución ambiental12. La detección de factores de riesgo es de gran importancia para la prevención de exacerbaciones mediante una más rápida detección del cuadro y tratamiento precoz y agresivo. MICROBIOLOGÍA Como ya hemos señalado anteriormente, en esta patología existe una especial predisposición a las infecciones, con un alto índice de cronificación de las mismas. Nos ocuparemos en esta revisión de la infección aguda. Hemos hablado ya del concepto de exacerbación respiratoria, aunque no hemos señalado aún la causa de las mismas. Resulta obvio pensar que si no todas, la gran mayoría de las mismas son de origen infeccioso. Así, de manera global, aproximadamente el 65% son de origen bacteriano, el 5% de origen vírico y el 10-15% de origen mixto. Tan sólo en el 15-20% de los casos no se detecta ningún microorganismo, si bien la etiología de estos procesos va a variar en función de la edad del paciente y también de su estado de colonización previo. El clínico debe considerar no sólo la edad del enfermo, sino su situación funcional previa, sus gérmenes habituales y la gravedad de la exacerbación antes de establecer la sospecha etiológica. En función de tal sospecha se debe instaurar un tratamiento empírico, previa toma de muestras de secreciones respiratorias para cultivo. El tratamiento precoz es esencial en estos pacientes, motivo por el que no esperaremos el resultado del cultivo para REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 1 - ENERO-MARZO 2008

TABLA II. Tratamiento exacerbación-primer aislamiento-infección crónica según gérmenes Germen

Antibiótico

Vía

Situación

H. influenzae

Amoxicilina-clavulánico Cefalosporinas de 2ª-3ª generación

Oral

Exacerbación

S. aureus

Cloxacilina Cefalosporinas de 2ª-3ª generación Eritromicina / TMP-SMZ

Oral/i.v. Oral Oral

Exacerbación

P. aeruginosa

Ciprofloxacino Ceftazidima/Meropenem+Aminoglucósido Colimicina/Tobramicina

Oral/i.v. i.v. Inhalada

Primer aislamiento/exacerbación Exacerbación grave Primer aislamiento/infección crónica

P. aeruginosa multirresistente

Según antibiograma

Oral/i.v.

Exacerbación/infección crónica

B. cepacia/A. xylosoxidans/ S. maltophilia

TMP-SMZ Según antibiograma

Oral Oral/i.v.

Exacerbación/infección crónica Exacerbación/infección crónica

S. aureus meticilin resistente

TMP-SMZ/Ác. fusídico/Fosfomicina Vancomicina/Teicoplanina/Linezolid

Oral/i.v. Oral/i.v.

Exacerbación/infección crónica Exacerbación/infección crónica

Micobacterias atípicas

Según grupo

Oral/i.v./inhalada

Exacerbación/infección crónica

el inicio de la antibioterapia, pero sí nos será de gran utilidad su resultado para la modificación o adecuación del mismo, especialmente en los casos de evolución tórpida. No debemos olvidar, además, que las infecciones víricas, banales en el niño sano, predisponen en el paciente crónico a la sobreinfección bacteriana y a la colonización por diferentes gérmenes, sobre todo por Pseudomonas aeruginosa. Los microorganismos más frecuentes en estos enfermos son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y P. aeruginosa; sin olvidarnos de Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus tan prevalentes en la población infantil general, que no causan infección crónica pero sí exacerbaciones respiratorias. Los hongos (Aspergillus fumigatus, Candida) menos frecuentes, pero no menos importantes, deben ser considerados en todo momento, sobre todo en enfermos con afectación moderada. La presencia de gérmenes multirresistentes (Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia o Achromobacter xylosoxidans), está asociada a una peor evolución en muchos casos, con un deterioro funcional más o menos importante. El papel de S. maltophilia y A. xylosoxidans16,17, catalogados como gérmenes emergentes y de aparición cada vez más frecuente en la práctica clínica en las unidades de fibrosis quística, no está definido totalmente. Si bien, debemos ser muy cautelosos, realizando un seguimiento estricto en todo momento, y procurando un tratamiento agresivo, siempre en relación con la clínica y estudio funcional de cada enfermo, tras el aislamiento de tales gérmenes. Existen guías de tratamiento18 para estos gérmenes multirresistentes que nos hacen más fácil su control. Se detectan en los cultivos microbiológicos seriados otros muchos gérmenes asociados como las micobacterias atípicas cuya participación en el deterioro de la función pulmonar es aún controvertida, pero que también puede causar exacerbaciones más o menos importantes. En estos casos, es muy difícil casi siempre diferenciar infección de colonización para tomar la decisión de tratar o no tratar. M. Botrán Prieto et al. Exacerbación respiratoria en fibrosis quística

Es importante recordar que la microbiología en la fibrosis quística ha cambiado mucho en los últimos años. En gran medida, las mejoras en las técnicas de extracción, manipulación y transporte de las muestras, así como el diseño de medios de cultivo específicos y técnicas de detección molecular (reacción en cadena de la polimerasa), han contribuido al aislamiento de un mayor número de microorganismos. Por ello, la puesta en marcha de laboratorios de referencia para evaluar la susceptibilidad antibiótica y test de sinergia en gérmenes multirresistentes ha mejorado en gran manera la toma de decisiones en cuanto al tratamiento19. MANEJO DIAGNÓSTICO Como ya se adelantaba en la definición previa de exacerbación respiratoria, será la anamnesis y la exploración clínica lo que nos oriente hacia su detección precoz y nos permita evaluar su gravedad y valorar su evolución y respuesta al tratamiento. Igualmente deberemos considerar los factores precipitantes de la misma antes de instaurar el tratamiento12. Las pruebas complementarias se reservarán, especialmente pruebas de imagen o técnicas cruentas de extracción de muestras para cultivos, para las sospechas diagnósticas de infección más grave o con mala respuesta al tratamiento empírico. Se debe realizar un cultivo de esputo siempre ante una exacerbación respiratoria y especialmente antes del inicio del tratamiento. El estudio de función pulmonar es imperativo y sirve para el diagnóstico y control del tratamiento junto con la vuelta a la clínica previa a la exacerbación9,12. Podemos clasificar la exacerbación respiratoria en: • Exacerbación leve: modificación leve en la sintomatología del paciente sin afectación del estado general ni alteración importante de su función pulmonar o tolerancia al ejercicio. • Exacerbación moderada: signos claros de infección respiratoria con fiebre, afectación leve del estado general y/o disminución moderada de su función pulmonar o tolerancia al ejercicio. 15

Criterios exacerbación respiratoria Leve Moderada Grave Inicio tratamiento según leve-moderada-grave

Evolución favorable – Clínica – Funcional (FEV1)

No respuesta a tratamiento – Clínica – Funcional (FEV1)

Finalizar tratamiento en 2 semanas

Valorar – Presencia de gérmenes resistentes – Otros diagnósticos (ABPA)

– Continuar tratamiento de base – Evaluar cumplimiento – Intervención educacional – Valorar aspectos psicosociales

– Continuar tratamiento antibiótico hasta 3 semanas – Evaluar otras terapias no antibióticas (azitromicina, corticoides, otras) + – Investigación microbiológica – IgE sérica total y específica a Aspergillus fumigatus – Valorar Rx y TAC tórax

No respuesta/deterioro importante

Decidir oxigenoterapia domiciliaria o VMNI como puente al trasplante/Programa trasplante si cumple criterios

Figura 1. Algoritmo terapéutico exacerbación respiratoria.

•

Exacerbación grave: importante afectación del estado general, signos de insuficiencia respiratoria aguda o subaguda con hipoxia, hipercapnia y alteración importante de la función pulmonar.

TRATAMIENTO EMPÍRICO La exacerbación respiratoria debe ser tratada no solamente con antibióticos sino estableciendo un adecuado soporte nutricional y una rehabilitación respiratoria efectiva. A esta terapia múltiple se van añadiendo diferentes tratamientos en función de la afectación respiratoria más o menos grave (broncodilatadores, mucolíticos, antiinflamatorios, oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva-VMNI) (Fig. 1). En cuanto a la terapia antibiótica recomendamos13: • Exacerbación leve-moderada: antibioterapia oral (amoxicilina o amoxicilina-clavulánico a dosis de 80 mg/kg/día o quinolonas si el paciente está colonizado por P. aeruginosa) durante 14-21 días, incremento de fisioterapia respiratoria, aerosoltera16

pia (suero fisiológico y/o salbutamol pre-fisioterapia), ejercicio aeróbico según su función pulmonar y nutrición adecuada. • Exacerbación grave: ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa (aminoglucósido y cefalosporinas de 3ª generación, piperacilina-tazobactam, carbapenem a dosis máximas) durante 14-21 días, reposo en cama con programa de ejercicio progresivo, fisioterapia respiratoria intensiva. Estricto control nutricional. Según necesidad, oxigenoterapia y/o broncodilatadores. Existen publicaciones recientes acerca de la mayor efectividad de meropenem frente a ceftazidima20. En cualquiera de los casos, será preciso el control clínico y la valoración de la función pulmonar continuada para evaluar la respuesta al tratamiento y se realizarán las modificaciones pertinentes de su tratamiento habitual. Asimismo, se realizarán las pruebas complementarias necesarias de manera individualizada. Deberemos siempre considerar la posibilidad de tratamiento antibiótico intravenoso en domicilio para pacientes con exacerbacioREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 1 - ENERO-MARZO 2008

nes leves o moderadas que lo precisen, siempre que el nivel socio-cultural de sus familias lo permita9. Se considerarán tratamientos empíricos diferentes según la microbiología de cultivos previos y la sensibilidad de los mismos. Es importante recordar que no existe indicación para modificar una pauta antibiótica cuando la evolución es favorable, aunque exista resistencia in vitro para un germen determinado. Cuando una exacerbación respiratoria no responde al tratamiento habitual debemos pensar en la presencia de gérmenes multirresistentes, gérmenes menos frecuentes como virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, hongos o micobacterias atípicas, sin olvidar la posibilidad de un brote de aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) como reacción de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus fumigatus21.

•

•

•

• TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (Tabla II)13 • H. influenzae: su tratamiento es controvertido ya que es muy frecuente la colonización por múltiples cepas (la mayoría no capsuladas), aunque puede causar exacerbaciones que se tratarán de manera rápida y eficaz. Se utilizarán antibióticos (amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación) vía oral 10-14 días. • S. aureus: es el germen predominante en lactantes y niños pequeños. A pesar de la existencia de portadores nasales asintomáticos, se debe tratar su aislamiento de manera contundente siempre que haya clínica acompañante ya que puede causar infecciones graves. Utilizaremos antibióticos orales (cloxacilina, amoxicilina o cefalosporinas 1ª ó 2ª generación) o intravenosos (cloxacilina + aminoglucósido) según gravedad. • P. aeruginosa: la mayoría de los pacientes presentan infecciones recurrentes y crónicas por este germen. El tratamiento agresivo de su primer aislamiento y la eliminación de infecciones cruzadas pueden prevenir o retrasar su cronificación. Habitualmente serán precisas 2-3 semanas de tratamiento oral o iv según gravedad (ciprofloxacino, ceftazidima o meropenem + aminoglucósido). • B. cepacia: se asocia a deterioro clínico y funcional en la mayoría de los pacientes y es característica su inherente multirresistencia a los antibióticos. El tratamiento se adecuará al antibiograma, habitualmente intravenoso y durante 2-3 semanas (ceftazidima, piperacilina-tazobactam, meropenem, cotrimoxazol o ciprofloxacino). • S. aureus meticilinrresistente: se puede utilizar cotrimoxazol asociado o no a rifampicina, ácido fusídico o fosfomicina. En casos especiales se puede utilizar linezolid, teicoplanina o vancomicina nebulizada. Es precisa terapia tópica con mupirocina al 2% y baño diario con clorhexidina jabonosa. La vigilancia de los contactos es importante. • Micobacterias atípicas: grupo heterogéneo y propio de enfermedades pulmonares crónicas avanzadas. Existen colonizaciones asintomáticas así como reagudizaciones respiratorias o deterioro funcional asociado que precisarán tratamiento adecuado. Se escogerá dependiendo de la especie aislada y su antibiograma, habitualmente será un tratamiento oral y de duración muy prolongada (12-18 meses). M. avium complex (claritromicina o azitromicina, etambutol y rifampicina), micobacterias de crecimiento rápido (tobramicina, amikacina, claritromicina, ciprofloxacino) y M. kansasii (isoniacida, rifampicina y etambutol). M. Botrán Prieto et al. Exacerbación respiratoria en fibrosis quística

Virus: influenza A y B, parainfluenza, rinovirus, adenovirus y VRS, son una importante causa de hospitalización y morbilidad en los niños pequeños y además predisponen a infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior. No se utiliza tratamiento etiológico aunque algunos grupos instauran antibioterapia profiláctica durante 7-10 días habitualmente (amoxicilina o amoxicilina-clavulánico). Aspergillus: existen aspergilosis pulmonar saprofítica, alérgica e invasiva. Sólo se iniciará tratamiento en caso de afectación generalizada o ABPA; en este último caso se usan itraconazol y corticoides orales. Candida: sólo se tratará cuando existan signos de infección sistémica (poco frecuente) (fluconazol, anfotericina B liposomal). Gérmenes multirresistentes: se tratarán en función del antibiograma, aunque existen recomendaciones de tratamiento al respecto (Tabla III).

MEDIDAS PREVENTIVAS Aún queda mucho por investigar en el campo de la prevención de las exacerbaciones como estrategia en el aumento de la supervivencia y la mejora de la calidad de vida de estos enfermos. Existen numerosos trabajos en este sentido con resultados dispares. La terapia con DNasa, la nebulización de suero salino hipertónico, la tobramicina o colimicina inhaladas, y el efecto antiinflamatorio/inmunomodulador de la azitromicina han disminuido el número de exacerbaciones. Contrariamente, el uso continuado de corticoides inhalados no sólo parece no beneficiar sino que, según algunos estudios publicados, podría predisponer a la aparición de exacerbaciones respiratorias9. El beneficio de las terapias dirigidas a prevenir las infecciones virales aún está sujeto a investigación. No obstante, se recomienda casi de manera universal la vacunación antigripal anual de estos pacientes; pero existe mayor controversia en el caso de la inmunización pasiva frente al VRS y vacunación frente al neumococo. CONCLUSIÓN Es evidente la falta de acuerdo en la definición de exacerbación respiratoria aunque existe la constancia entre los clínicos de la importancia de una definición basada en criterios clínicos y funcionales sin otorgar gran trascendencia a las pruebas analíticas (hemograma y reactantes de fase aguda) y técnicas de imagen, salvo en casos especiales. Por ello es imperativo llegar a una definición consensuada basada en la clínica y función pulmonar sobre todo. Además, un adecuado conocimiento de la fisiopatología de esta entidad clínica va a permitir realizar estudios de investigación y contraste de actuaciones diagnósticas y terapéuticas generadoras de evidencias científicas, de las que se puedan extraer conclusiones que produzcan una mejora en la asistencia y supervivencia de este grupo de enfermos. Es fundamental el diagnóstico precoz de la exacerbación respiratoria. Ello se va a conseguir fácilmente si se lleva a cabo un seguimiento estricto con control exhaustivo reglado cada 1-3 meses según afectación clínico-funcional y patrón microbiológico en una unidad especializada multidisciplinar. El tratamiento agresivo no sólo con antibióticos sino con otras terapias coadyuvantes, así como una rehabilitación intensiva y nutrición adecuada constituirán la base del mantenimiento de un es17

TABLA III. Tratamiento antibiótico en microorganismos multirresistentes Microorganismo

Fenotipo

Tratamiento de eleccióna

Tratamiento alternativoa,b

S. aureus

METR y resto de ß-lactámicos

Cotrimoxazol

Vancomicinab o Teicoplanina

P. aeruginosa

CAZR IMPR

Ciprofloxacino Ciprofloxacino

TOBR

Ciprofloxacino

CIPR

Ceftazidima ± Tobramicina

CAZR IMPR CAZR MERR CAZR IMPRMERR CAZR IMPRMERR CIPR CAZR IMPRMERR CIPR TOBR

Ciprofloxacino Ciprofloxacino Ciprofloxacino Meropenemd ± Tobramicina o Colistinac Colistinac

Meropenem o Imipenem ± Tobramicina o Colistinac Meropenem ± Tobramicina o Colistinac Ceftazidima, Cefepima o Aztreonam ± Tobramicina o Colistinac Ticarcilina ± Tobramicina o Colistinac Piperacilina o Piperacilina/Tazobactam ± Tobramicina o Colistinac Meropenem o Imipenem ± Tobramicinad o Colistinac Ceftazidima, Cefepima o Aztreonam ± Tobramicinab o Colistinac Ticarcilina ± Tobramicina o Colistinac Piperacilina o Piperacilina/Tazobactam ± Tobramicina o Colistinac Meropenem o Imipenem ± Tobramicina o Colistinac Cefepima o Aztreonam ± Tobramicina o Colistinac Ticarcilina ± Tobramicina o Colistinac Piperacilina o Piperacilina/Tazobactam ± Tobramicina o Colistinac Meropenem ± Tobramicina o Colistinac Imipenem ± Tobramicina o Colistinac Meropenemd ± Tobramicina o Colistinac

SXTS SXTR

Cotrimoxazol Moxifloxacina o Levofloxacina

Moxifloxacina o Levofloxacina Minociclina o Doxicilina ± Moxifloxacina o Levofloxacina Ticarcilina/clavulánico ± Aztreonam

B. cepacia

Meropenem + Amicacina o Tobramicina

Meropenem + Cotrimoxazol o Minociclina o Moxifloxacina Meropenem + Moxifloxacina + Rifampicina Minociclina o Doxiclina ± Cloranfenicol Ceftazidima + Cloranfenicol

A. xylosoxidans

Moxifloxacina o Levofloxacina

Piperacilina/Tazobactam ± Tobramicina Ticarcilina/clavulánico ± Tobramicina Meropenem + Minociclina Meropenem + Moxifloxacina o Levofloxacina

S. maltophilia

Meropenemb ± Tobramicinac ± Colistinac

MET: meticilina; CAZ: ceftazidima; IMP: imipenem; TOB: tobramicina; MER: meropenem; CIP: ciprofloxacino; SXT: cotrimoxazol. Rresistente al antibiótico indicado; Ssensible al antibiótico indicado; aestos tratamientos están recomendados en función de los aspectos microbiológicos y del mecanismo de resistencia relacionado; además, deben valorarse aspectos clínicos relacionados con el paciente; balgunos tratamientos alternativos se utilizan de elección en exacerbación grave; cutilizar la colistina preferentemente por vía inhalada; dutilizar la dosis máxima; Tomado de Cantón R, et al. Arch Bronconeumol. 2002; 38: 376-85.

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