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Experiencias en torno al dolor en el parto hospitalario: una aproximación antropológica Experiences around labor pain in hospital childbirth: an anthropological approach Patricia Núñez Antropóloga social. Doctoranda. Departamento de Antropología, Filosofía y Trabajo Social. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona

RESUMEN

ABSTRACT

Este artículo recoge las experiencias de las mujeres en relación con el dolor del parto en un contexto hospitalario. Objetivo: Explorar las experiencias de las mujeres en torno al dolor del parto, así como aquellos elementos que inciden en la forma de vivenciarlo. Metodología: Se trata de una investigación cualitativa con enfoque etnográfico realizada en un hospital universitario de alta complejidad de Barcelona. Se realizó el seguimiento a 13 mujeres a las que se entrevistó durante la gestación y el puerperio. En 5 casos la investigadora estuvo presente durante el parto. Además, se realizaron observaciones en 3 cursos de educación prenatal y en la sala de partos. Resultados: La experiencia del dolor en el parto estuvo mediada por diversos elementos que configuraron la forma en que se vivió el proceso. Se identificaron aquellos aspectos que hicieron que la vivencia en torno al dolor se hiciera intolerable: incertidumbre frente a la duración del proceso y la disponibilidad de la anestesia, sensación de estar en una situación que no se controla, sometimiento a intervenciones dolorosas continuas (especialmente los tactos), falta de comprensión de las propias vivencias y decisiones, y necesidad de un acompañamiento continuo y emocional por parte del personal sanitario. Conclusiones: El sufrimiento constituye un fenómeno mucho más amplio que el dolor, ya que este último es tan sólo uno de los posibles elementos involucrados. Por tanto, una mejora de la atención en el parto debería no sólo considerar el manejo del dolor, sino también el del sufrimiento, concebido en un sentido amplio y holístico.

This article draws on the experiences of women in relation to labor pain in a hospital setting. Objective: To explore and highlight the experiences of women around labor pain, as well as those factors that influence how they experience it. Methodology: Qualitative research with an ethnographic approach conducted in a university hospital of high complexity of Barcelona. Thirteen women were interviewed during pregnancy and postpartum. In 5 of those cases we were present during the delivery. In addition, we conducted observation of prenatal education courses (3 courses) and of hospital maternity settings (delivery rooms). Results: The experience of pain in childbirth was mediated by various elements that shaped the way women lived the process. We identified those aspects that made the experience around pain became intolerable, and they did not have much to do with the contractions themselves, but with other kind of situations and interactions that cause and enhance suffering: uncertainty about the duration of the process and the availability of anesthesia, continuous submission to painful procedures (especially vaginal examinations), feeling of being in a situation they cannot control, lack of understanding of their experiences, and lack of continuous and emotional support by health staff. Conclusions: Suffering is a much broader phenomenon than pain, pain being just one of the possible elements involved. Therefore, improved childbirth care should not only consider pain management, but also the management of suffering, conceived in a broader and holistic sense.

©2014 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.

©2014 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.

Palabras clave: Dolor del parto, dolor y sufrimiento, antropología del nacimiento, parto hospitalario.

Keywords: Labor pain, pain and suffering, anthropology of birth, hospital birth. La autora cuenta con la financiación de una beca doctoral otorgada por Becas Chile-CONICYT, Gobierno de Chile.

Fecha de recepción: 25/02/13. Fecha de aceptación: 10/09/13. Correspondencia: P. Núñez. Correo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

METODOLOGÍA

El dolor, además de ser una experiencia biológica, es también una vivencia fuertemente moldeada por aspectos sociales y culturales que configuran una forma de percibirlo e interpretarlo. Estudios etnográficos en otras culturas nos han enseñado que los seres humanos podemos interpretar y reaccionar frente a estímulos y sensaciones similares de formas muy diversas, y que éstas dependen en gran medida del entorno social y cultural en que nos encontremos. Como señala Le Breton1, los seres humanos aprendemos a reconocer determinadas sensaciones, como el dolor, y a darles un significado a partir de los valores y sentidos del sistema cultural en que nos insertamos. La vivencia sobre el dolor en el parto está lejos de ser una experiencia homogénea e igual de intensa o positiva/negativa para todo el mundo. Hay estudios que señalan que el alivio del dolor no está necesariamente asociado a una mayor satisfacción de la usuaria con la experiencia del parto. En una revisión realizada por Leap y Anderson2 se muestra que hay mujeres que utilizando anestesia epidural manifestaron un menor nivel de satisfacción que aquellas que experimentaron los dolores de parto. Una de las principales conclusiones de estas autoras es que las experiencias alrededor del dolor tendrían mayor importancia que la intensidad del dolor en sí mismo, dentro de lo cual destacan la toma de decisiones acerca del alivio del dolor y el apoyo continuo como elementos centrales para la satisfacción de la experiencia. Recogiendo estos elementos, resultaba interesante indagar sobre las vivencias en torno al dolor del parto en el contexto de la atención actual, así como explorar aquellos elementos presentes en la atención brindada que pudieran estar incidiendo en la forma de vivenciar e interpretar el proceso de parto en lo relativo al dolor. Para ello se eligió una orientación cualitativa de investigación, ya que permitía acceder en profundidad al tipo de información relevante para la presente investigación: significados, experiencias y puntos de vista de los y las participantes. Interesaba conocer a fondo las narrativas de las personas que participaron de la etnografía, para levantar y analizar sus principales categorías discursivas en cuanto a la experiencia vivida, pero también para observar directamente las dinámicas presentes en torno al dolor. Objetivo general: explorar y evidenciar las experiencias de las mujeres en torno al dolor del parto, así como aquellos elementos que inciden en la forma de vivenciar el proceso, dentro del contexto de la atención hospitalaria.

La presente investigación se inserta dentro de la atención a la salud reproductiva y se desarrolla en el ámbito de la atención primaria y la atención del parto dentro del sistema público de salud en Cataluña, específicamente en un hospital universitario de alta complejidad de Barcelona. Se trabajó desde una orientación cualitativa de la investigación social con un enfoque etnográfico, es decir, observando en los propios contextos donde se producen las interacciones relevantes para el estudio. La etnografía incluye observación, entrevistas y un registro sistemático, y por lo general debe realizarse durante un periodo prolongado de tiempo. La muestra consistió en una selección de mujeres que estaban esperando un hijo/a y que participaban en los cursos educativos de preparación al nacimiento en el centro elegido para el estudio. La selección se sustentó sobre los principios de un muestreo teóricamente guiado, considerando como categorías relevantes para iniciar el muestreo las siguientes: tipo de parto que tuvo en caso de un embarazo anterior (domiciliario, natural, instrumental, cesárea), intención de tener este parto en el hospital de estudio, tipo de manejo del dolor que espera tener (estrategias naturales, anestesia epidural). En un principio se pensó en excluir a las mujeres que no estuvieran seguras de dónde tendrían su parto (se atendían tanto en el sistema público como privado), pero luego se decidió incorporarlas, dado que aportaban información valiosa para la comparación de ambos sistemas en cuanto a los temas abordados en la investigación. El tamaño de la muestra estuvo definido por el punto de saturación teórica explicado en el modelo de la teoría fundada (grounded theory) como el momento en la recolección de información donde el dato adicional que se recolecta no agrega información significativa a la información que ya se tiene. Finalmente se hizo el seguimiento a 13 mujeres, a las que se les realizó una entrevista en profundidad durante el embarazo y una entrevista en profundidad después del parto. En 5 de estos casos se pudo observar directamente el parto. Adicionalmente se realizaron observaciones en la sala de partos y en 3 cursos de educación prenatal a lo largo de todas sus sesiones (cada curso constaba de 8 sesiones y asistían aproximadamente 10 mujeres). Para las entrevistas se utilizó una guía temática –a modo orientativo– de la conversación, pero se optó por un formato de conversación flexible, acercándose más al formato de entrevista abierta para posibilitar que la entrevistada relatara libremente lo que consideraba más relevante de su experiencia. Las mujeres fueron contac-

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tadas durante la observación de los cursos de educación prenatal, y las entrevistas se desarrollaron en un espacio y momento distinto al curso. El estudio cumplió los requisitos éticos y legales correspondientes. Se utilizó una grabadora para registrar la entrevista y todas las mujeres firmaron una hoja de consentimiento informado donde se explicaban los objetivos del estudio, el uso que se le daría a la información y el compromiso de confidencialidad, y donde se les comunicaba que en cualquier momento podían declinar participar. En el caso de la observación en los cursos y en la maternidad (sala de partos), la investigadora estuvo presente de manera pasiva, sin participación directa en las actividades habitualmente realizadas en este espacio. Las observaciones fueron sistematizadas a través de notas de campo y las entrevistas en profundidad se transcribieron literalmente desde el soporte de audio. El material fue incorporado al programa de análisis cualitativo de la información Atlas.ti, y fichado según los códigos definidos para el estudio, a partir de lo cual se realizó un análisis temático.

RESULTADOS Expectativas sobre el parto, el dolor y su manejo Cuando las mujeres comenzaban los cursos de educación prenatal, en su mayoría manifestaban que uno de los temas que más les preocupaban respecto al parto era el dolor. Éste era un elemento importante en las primeras sesiones, y surgían expresiones como las siguientes: «que me droguen todo lo que me tengan que drogar» o «que me pongan todo lo que me tengan que poner para no sentir nada». Esto iba unido al miedo sobre «lo que me va a pasar», y en este sentido la sala de partos aparecía como un espacio desconocido, del que poco se sabía y donde nada o muy poco iba a depender de ellas. En este contexto, manifestaban diversas dudas respecto a cómo se hacían las cosas en la maternidad, qué tipo de intervenciones se les realizaría y hasta qué punto sería accesible la anestesia (sobre todo si estaría disponible cuando ellas la pidieran). A medida que se iba avanzando en las sesiones de los cursos, la ansiedad y el temor frente al parto en general y el dolor en particular disminuían considerablemente. Respecto a este punto, es importante recalcar que estos cursos prenatales dedicaban especial atención a abordar aquellos elementos que generaban miedo y/o ansiedad. Uno de los focos en los temas tratados era disminuir el miedo a los dolores. De algún modo se intentaba positivizar y despatologizar la experiencia, apuntando hacia la aceptación del dolor como un elemento más de la fisiolo-

gía del parto. En la mayoría de las mujeres entrevistadas se observó una transformación en este sentido, de modo que al final del curso esperaban tener un parto «natural» o «lo más natural posible, hasta donde aguante». Esta transformación también estuvo relacionada con la búsqueda de información en internet y la lectura de bibliografía recomendada por amigos y familiares, así como por las propias matronas del curso. Otro elemento que surgió como resultado del trabajo realizado en los cursos prenatales fue la percepción de contar con más herramientas para llevar a cabo el parto; no obstante, seguía apareciendo la idea del parto como un momento crítico en el cual el rol que tendrían sería más cercano al de «colaboradoras» de los profesionales de la salud que al de protagonistas y actoras activas del proceso. Se trataba entonces de una conceptualización sobre el parto hospitalario como un espacio manejado por otros, «donde mi rol era el de colaborar», idea que se alejaba de la visión de la mujer como protagonista del proceso. Esto se reflejaba también en la idea de «intentar aguantar hasta donde pueda», que revelaba una visión del parto como un momento difícil y doloroso que en algún punto podía volverse intolerable. A pesar de esto, en términos de expectativas, el ideal que terminaba prevaleciendo era el de un parto natural (tabla 1). En este punto debemos aclarar que el concepto de parto natural presenta algunas dificultades en cuanto a su definición, ya que puede significar distintas cosas dependiendo de quién lo utilice y en qué contexto; además, es un concepto complejo desde un punto de vista antropológico, dado que podría reforzar la idea de evento meramente biológico, libre de elementos socioculturales en su configuración, y por otra parte contribuir a la profundización de la idea de la maternidad como un proceso natural y definitorio de lo que es ser mujer, aspectos ampliamente debatidos desde enfoques feministas3,4. No obstante, a efectos del presente texto, lo utilizaremos como la forma en que las mujeres entrevistadas se refieren al parto sin anestesia epidural y poco intervenido. El ideal de un parto natural apareció vinculado a dos argumentos centrales. Por una parte, al deseo de sentir el parto, de experimentarlo sin mediación de anestesia alguna, como una forma de estar plenamente conscientes en el proceso de nacimiento. Y por otra parte, como expresión de un fuerte miedo a las intervenciones, sobre todo a la episiotomía y a la inducción, esta última por relacionarse con dolores de las contracciones más intensos y por tanto con un aumento de la posibilidad de pedir la epidural y comenzar así una cadena de intervenciones que pudiera terminar en una cesárea o en un parto instrumental.

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Tabla 1. Características de las participantes en el seguimiento, en relación con las categorías relevantes Edad (años)

Experiencia previa de parto

Lugar esperado del parto

Expectativas*

E1

35

Nulípara

Hospital del estudio

Parto natural

E2

32

Nulípara

Hospital del estudio/clínica privada

«Parto natural hasta donde pueda»

E3

30

Nulípara

Hospital del estudio

Parto natural

E4

36

1 parto anterior: vaginal, epidural

Hospital del estudio

«Parto natural hasta donde pueda»

E5

40

1 parto anterior: vaginal, epidural

No estaba segura si en el hospital del estudio o en clínica privada

«Parto natural hasta donde pueda»

E6

38

Nulípara

Hospital del estudio

Parto natural

E7

37

2 partos anteriores: una cesárea y un parto en casa

Hospital del estudio

Parto natural

E8

29

Nulípara

Hospital del estudio

Parto natural

E9

30

Nulípara

Clínica privada

«Parto natural hasta donde pueda»

E10

37

1 parto anterior: inducción, vaginal, epidural

Hospital del estudio

«Parto natural hasta donde pueda»

E11

38

Nulípara

Hospital del estudio

Epidural «desde lo antes posible»

E12

33

Nulípara

No estaba segura si en el hospital del estudio o en clínica privada

Parto natural

E13

34

1 parto anterior: vaginal, epidural

Hospital del estudio

«Parto natural hasta donde pueda»

*En el caso de la expresión «parto natural hasta donde pueda», no todas las entrevistadas lo mencionaban utilizando literalmente estas palabras, pero decidimos agrupar bajo dicha categoría todas aquellas afirmaciones que hablaban de la intención de tener un parto sin anestesia hasta el punto en que les pareciera intolerable el dolor.

A pesar de la expectativa y el deseo de un parto lo menos intervenido posible, y deseablemente sin anestesia epidural, nos encontramos con que el resultado fue bastante distinto a lo que ellas esperaban. De los 12 casos en seguimiento que querían un parto lo más natural posible, sólo 2 tuvieron un parto «natural» (E4 y E13; tabla 2). En ambos casos se trató de mujeres que parían por segunda vez, y que al llegar al hospital estaban casi completamente dilatadas, empezando los pujos al poco rato, por lo que se les recomendó seguir adelante sin la epidural. En el resto de los casos todas pidieron anestesia epidural, incluyendo una mujer que ya había tenido la experiencia de un parto natural en casa (E7). Obviamente, en los 2 casos de cesárea programada la anestesia no era algo optativo (E8 y E12). Frente a esta situación surge la pregunta sobre qué pasa en el transcurso del proceso y cómo se va configurando la experiencia en torno al dolor en el hospital, de modo que haya un contraste tan marcado entre la expectativa y el desenlace final. Asumiendo que la muestra no pretende cumplir con los criterios de representatividad estadística propia de investigaciones cuantitativas, y que las generalizaciones que se puedan hacer a partir de este seguimiento de casos deben

ser entendidas en el marco de un enfoque cualitativo que lo que busca es conocer procesos, vivencias, interpretaciones y significados que arrojen luz sobre determinadas problemáticas, creemos que es interesante plantear algunas cuestiones que dan cuenta de la experiencia de las mujeres frente a las dinámicas de atención en torno al dolor y al proceso del parto, a partir de sus propios relatos.

Sufrimiento en torno al dolor: «quiero la anestesia» En el presente apartado expondremos aquellos aspectos que, desde la experiencia de las mujeres, fueron configurando su vivencia respecto al dolor y las decisiones que se fueron tomando sobre su manejo. En primer lugar aparece una sensación de incertidumbre respecto a la duración del proceso que se traduce en una acción preventiva o anticipatoria por parte de las mujeres. Se decide pedir la anestesia epidural anticipándose a un futuro en el que se piensa que no se podrán aguantar más los dolores. No es que ahora no se puedan tolerar, es que se prevé que más adelante no se podrá: «Tienes dolores y no sabes cuánto tiempo más pueden durar.»

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Tabla 2. Expectativas frente a resultados en el parto Lugar del parto

Expectativas

Resultados

E1

Hospital del estudio

Parto natural

Trabajo de parto largo, pide epidural, cesárea

E2

Clínica privada

«Parto natural hasta donde pueda» Falta de líquido amniótico, inducción, pide epidural

E3

Hospital del estudio

Parto natural

E4

Hospital del estudio

«Parto natural hasta donde pueda» Parto natural

E5

Clínica privada

«Parto natural hasta donde pueda» Llegó con 5 cm de dilatación, pide epidural; el bebé nació cuando terminaron de poner la epidural

E6

Hospital del estudio

Parto natural

Llegó con 5 cm de dilatación, pide epidural, espátulas

E7

Hospital del estudio

Parto natural

Rompió aguas en casa, llegó con 3 cm de dilatación, pide epidural

E8

Hospital del estudio

Parto natural

Inducción por problemas de crecimiento del niño, pide epidural; en trabajo de parto hay disminución de los latidos fetales; cesárea

E9

Clínica privada

«Parto natural hasta donde pueda» Inicio espontáneo, pide epidural

Aguas teñidas, trabajo de parto largo, prostaglandina, pide epidural, espátulas

E10 Hospital del estudio

«Parto natural hasta donde pueda» Inicio espontáneo, pide epidural, vacuum

E11 Hospital del estudio

Epidural «desde lo antes posible»

Rompió aguas sin contracciones, prostaglandina, pide epidural, vacuum

E12 Clínica privada

Parto natural

Semana 41+3, el monitoreo arroja sufrimiento fetal, cesárea programada

E13 Hospital del estudio

«Parto natural hasta donde pueda» Inicio espontáneo, parto natural

«Claro, tampoco sabía si el dolor que estaba pasando duraría media hora más o 3 horas más... Pues dije: me pones la epidural.» Este sentimiento de incertidumbre respecto al manejo del tiempo va de la mano de la falta de certeza respecto a la disponibilidad de la anestesia epidural. Como señalábamos anteriormente, la maternidad aparece como un espacio desconocido dentro del cual se siente que muy poco dependerá o podrá ser controlado por ellas. Bajo esta percepción, la disponibilidad de la anestesia y de un anestesista en el momento en que decidan pedirla es incierta, lo que refuerza la toma de una decisión anticipatoria. «Que dicen: “¡Huy! Si el anestesista se va a una urgencia, olvídate”. Yo paría en fin de semana; entonces me dijeron: “Pues si se va, después te toca estar sin”. Entonces pensé: “ahora que lo tengo aquí, le digo”. A lo mejor sí hubiese podido aguantar un poquito más y después ya me hubiesen dicho pues no hace falta..., pero también, ¿no?, interiormente pensé: “es que si se me va, porque hay una urgencia en urgencias, después me quedo sin anestesista”.» En las observaciones realizadas en la maternidad hubo situaciones en las que el anestesista llegó a los pocos mi-

nutos de haberlo solicitado, pero en otros casos tardó media hora o más. Esta disponibilidad depende de distintos elementos que escapan al control de las mujeres, y ellas lo perciben así. Es importante señalar que una vez que las mujeres tomaban la decisión de ponerse la epidural, el tiempo que transcurría desde ese momento hasta que finalmente se les administraba y ésta hacía efecto les parecía muy largo. Cada contracción a partir de ese momento era vivida con más ansiedad e intensidad, porque ya existía una decisión respecto al camino que se seguiría de manejo del dolor y todo lo que pasaba en el entretanto era percibido como una «demora» de la llegada del alivio que esperaban. En segundo lugar, la determinación para tener un parto sin anestesia se va quebrando a medida que van ocurriendo intervenciones que muchas veces resultan dolorosas; la vía, los tactos, la rotura de membranas, entre otras, son intervenciones dolorosas que van mermando la confianza para completar el proceso de parto sin anestesia. «Cuando me rompieron la bolsa sí que vi las estrellas. Claro, hubo un momento en que me dijeron: “Súbete a la silla de partos, te romperemos la bolsa”, y me hicieron muchísimo daño. Bueno, no sé, sí que en ese momento pensé: “anda que si esto duele así, anda que iba a aguantar yo un parto natural”.»

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«Y bueno, aquí empezó un poco el drama, de ponerme la... ¿cómo se llama? La mariposa, la vía. Llega una enfermera y me la pone mal (...); me dice: “¿Sabes que me quedó un torcido?”, y yo veía así la curva de la aguja por dentro; ya me la saca y me pone otra... entonces ya comencé sufriendo.» «Y me sacaron sangre. Entonces estaba pinchada por todas partes, con muchos tactos... Ya había perdido totalmente el control de mi vida, de mí.» Los tactos merecen un apartado especial dentro del ámbito de las intervenciones dolorosas. A partir de lo observado en la maternidad, los tactos pasan a constituirse en una intervención rutinaria que puede efectuarse numerosas veces a una mujer en el transcurso de su trabajo de parto. Algunas veces en una misma visita se practican uno o más tactos, ya sea porque se quiere consensuar entre el equipo de salud en qué fase del proceso se está y tomar decisiones, o bien para enseñar a los residentes cómo hacer e interpretar un tacto, en el marco del proceso formativo propio de un hospital universitario. Esta intervención, que desde la mirada de los profesionales de la maternidad puede realizarse rutinariamente y repetidas veces, para las mujeres puede llegar a ser uno de los principales factores de sufrimiento y dolor. «Me hicieron muchos tactos, no sé, 6, 7. Venía una, otra, otra... Había una doctora que estaba a cargo y ella también me hacía tactos cada dos por tres y traía a las matronas, a estudiantes seguramente (...). Cada tacto me dolía mucho, muchísimo, pero mucho, mucho más que todo lo demás. Y aparte esa sensación de impotencia: ¿por qué tantos tactos?, si con uno ya basta ¡y estás diciendo que te duele! (...) Tuve que pedir la segunda epidural porque me empezó a doler de nuevo y ya a esas alturas me había olvidado de que quería parto natural y lo único que quería era que no me doliera cuando me hacían los tactos, porque yo soportaba las contracciones, pero contracciones y tacto... era ya una cosa descabellada del dolor, invasivo y tanta gente... Aparte de que, claro, tú estás con las piernas abiertas y es que había ¡6 personas!» Este relato es especialmente interesante, ya que demuestra que muchas veces no es el dolor en sí el único factor que causa sufrimiento, sino los elementos que están alrededor del dolor. Aquí vemos que los tactos, sumados a la falta de intimidad y, desde su perspectiva, a la falta de consideración con su vivencia, hicieron que la experiencia se tornara insoportable. Un tercer elemento que aparece como generador de sufrimiento en relación con el dolor es la percepción

respecto al «entorno» hospitalario. Un caso especialmente expresivo en este sentido fue el de una mujer que había tenido anteriormente un parto en casa y esta vez quería tener un parto sin anestesia pero en el hospital (E7). Desde su perspectiva, la experiencia previa había sido positiva, a pesar de haber sido un parto largo, y se sentía muy confiada y segura de poder atravesar este parto en el hospital de la misma forma. Pero la experiencia terminó siendo muy distinta a lo que ella esperaba y a su propia determinación y confianza respecto al proceso de parto. En este caso terminó pidiendo la anestesia epidural cuando presentaba aproximadamente unos 8 cm de dilatación, y luego esto lo vivió con bastante frustración. «Yo quizá tenía más sensación de dolor por todo el entorno (...). Luego, claro, no es lo mismo pasar un día entero en tu casa tranquilamente que estar dando vueltas por el hospital. Y luego lo que pasó, de que pidiera la epidural. Eso todavía no lo entiendo, ahora lo pienso y digo: pero ¿por qué la pedí?, pero ¿por qué? (...) Desde que me pusieron la vía yo ya notaba una cosa ahí, me molestaba muchísimo, los monitores también (...). Yo tenía esa sensación de que estaba dentro de una caja y no te podías escapar por ningún sitio (...). Yo me notaba en aquella situación encerrada, ya no podía andar, no me podía ir. Aunque quisiera yo salir corriendo no podía. La única opción era pedir una epidural y que parara de dolerme.» En este caso se apunta al entorno como un elemento generador de sufrimiento e incomodidad. Cabe señalar que en este caso hay una comparación con la experiencia previa de parto en casa, un entorno totalmente distinto al espacio hospitalario, donde la habitación para la dilatación es pequeña y sin ventanas ni ventilación natural; a esto se suman los ruidos y movimientos propios de la maternidad, como la limpieza de la habitación, la revisión de los monitores o la realización de procedimientos, entre otros, todo lo cual se termina traduciendo en una sensación de falta de control sobre lo que pasa, de incertidumbre y de dificultad para entrar en el estado de concentración y tranquilidad necesarios para acompañar las contracciones. Otro elemento que aparece con mucha importancia en las entrevistas es el tipo de acompañamiento que se necesita en un parto natural. En cualquier proceso de parto, pero con mayor intensidad en un trabajo de parto sin anestesia, se requiere de un acompañamiento continuo, respetuoso, basado en el apoyo emocional y en el hecho de generar seguridad y confianza en la mujer de que lo está haciendo bien y todo va avanzando

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dentro de lo esperado. Esto es fundamental respecto al manejo del dolor, porque permite calmar la incertidumbre y el miedo, que finalmente son los elementos, alrededor del dolor, que terminan haciendo que la vivencia se haga insoportable. Todas las mujeres recordaban con especial viveza las palabras de aliento que se les dio y el contacto físico cariñoso, cuando lo hubo. Manifestaban que recordaban con claridad estos gestos porque habían sido momentos cruciales que les dieron fuerza para continuar. En el caso de los 2 partos sin anestesia este apoyo fue especialmente relevante: fue la confianza en ellas, por parte de la matrona, lo que las hizo pensar que podían continuar y que lo estaban haciendo bien. Esta experiencia de «empoderamiento» era algo que recordaban especialmente durante el puerperio y era también un mensaje que seguía presente en cuanto a su capacidad y fuerza «para afrontar lo que fuera».

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En nuestra sociedad, en términos generales, la forma de entender y significar el proceso de gestación y nacimiento está vinculada a la producción de conocimiento médico. Desde esta perspectiva, el parto es entendido como un evento sujeto a numerosos riesgos y por lo tanto se ha tendido a patologizar y medicalizar5. Bajo este modelo tecnocrático de la atención del parto6,7, el dolor aparece como uno de los principales elementos que generan sufrimiento y se aborda como una experiencia negativa, bastante homogénea-medible y que debe ser evitada mediante el uso de la tecnología8. Esto implica, entre otras cosas, que muchas de las intervenciones apunten a resolver principalmente el tema del dolor y la duración del proceso (epidural, uso de oxitocina), asumiendo como ideal que éste resulte corto e indoloro. Creemos que esta perspectiva invisibiliza otros elementos que resultan fundamentales a la hora de vivenciar los dolores de parto y que pueden tener igual o más importancia incluso que el dolor mismo de la contracción. En este punto es conveniente incorporar la separación entre dolor y sufrimiento que desarrolla Ramón Bayés9. Para este autor, el sufrimiento constituye un fenómeno mucho más amplio que el dolor, siendo el dolor sólo una de sus posibles causas. A partir de sus observaciones concluye que «una persona sufre cuando: a) experimenta o teme que le acontezca un daño físico o psicosocial que valora como una amenaza importante para su integridad psíquica u orgánica, y b) al mismo tiempo siente que carece de recursos para hacer frente

con éxito a esta amenaza». Así, el sufrimiento surge más bien de la sensación de amenaza e impotencia frente a una determinada situación y, por lo tanto, no es el dolor en sí mismo, sino la vivencia subjetiva en torno a esta experiencia, la que constituye el sufrimiento. A partir de nuestros resultados podemos identificar los siguientes elementos como generadores de sufrimiento: • La sensación de alienación. • La sensación de invasión y falta de intimidad. • La percepción de estar sometidas a excesivas intervenciones (técnicas). • El sometimiento a intervenciones dolorosas continuas a lo largo del proceso. • La incertidumbre y abatimiento relacionado con la falta de control sobre el entorno y las situaciones. • La falta de acompañamiento y apoyo emocional por parte de los profesionales de la salud. • La falta de comprensión y consideración con lo que ellas están viviendo y las decisiones que pueden haber tomado. Por lo tanto, una mejora de la atención en el parto debería no sólo considerar el manejo del dolor, sino también el manejo del sufrimiento, tarea que, creemos, depende más bien de las formas de relacionarse e interactuar con las usuarias.

BIBLIOGRAFÍA 1. Le Breton D. Antropología del dolor. Barcelona: Seix Barral, 1999. 2. Leap N, Anderson T. The role of pain in normal birth and the empowerment of women. En: Downe S, ed. Normal childbirth. Evidence and debate. Londres: Elsevier, 2008. 3. Esteban M. Reproducción del cuerpo femenino. Discursos y prácticas acerca de la salud. Donostia: Tercera Prensa-Hirugarren Prentza, 2001. 4. Martin E. The woman in the body. A cultural analysis of reproduction. Boston: Beacon Press, 1987. 5. Davis-Floyd R, Sargent C. Childbirth and authoritative knowledge. Cross-cultural perspectives. Berkeley: University of California Press, 1997. 6. Davis-Floyd R. The technocratic, humanistic and holistic paradigms of childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 75 Supl 1: S5-S23. 7. Blázquez M. Del enfoque de riesgo al enfoque fisiológico en la atención al embarazo, parto y puerperio. Aportaciones desde una etnografía feminista. En: Esteban M, Comelles JM, Díez Mintegui C, eds. Antropología, género, salud y atención. Barcelona: Edicions Bellaterra, 2010. 8. Núñez P. El dolor en el parto: significados, experiencias y resistencias. Actas del XII Congreso de Antropología «Lugares, Tiempos, Memorias». La antropología Ibérica en el siglo XXI. FAAEE: 2011 Sept 6-9; León: 1996; 1.363-71. 9. Bayés R. La sociedad contemporánea ante el dolor y la muerte. HUMANITAS, Humanidades Médicas. 2003; 1(1): 67-74.

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