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Experiencia Enfermera Hospitalaria sobre Tabaquismo. Caso Clínico. RESUMEN El tabaquismo constituye el principal problema de salud prevenible en los países desarrollados; siendo la medida más conveniente su deshabituación. Desde la visión de los cuidados, es posible el establecimiento de intervenciones con el objetivo de ayudar a los pacientes a conseguir dejar de fumar. En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente varón de 70 años; fumador y con alta dependencia a la nicotina. Se realiza una valoración integral y focalizada sobre su consumo tóxico, se determina un Diagnóstico de Enfermería de Manejo Inefectivo del

Introducción El tabaquismo constituye el principal problema de salud en la comunidad andaluza, es responsable de 10.000 muertes cada año y se estima que, sin el tabaco, la población andaluza que fuma habitualmente aumentaría su esperanza de vida en un promedio de 15 años. Pero el tabaco no sólo afecta a las personas fumadoras, el humo del tabaco se asocia también a riesgos para la salud en fumadores pasivos, muy especialmente durante la infancia. Estos motivos han llevado al establecimiento en noviembre de 2005, del Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía 2005-2010(1) enmarcado dentro del III Plan Andaluz de Salud. Desde los profesionales de enfermería, también es posible actuar en esta línea de cuidados mediante intervenciones independientes o en colaboración(2). El caso que describimos es el de un paciente de 70 años ingresado en una unidad de hospitalización de Medicina Interna, fumador importante y con gran dependencia a la nicotina, al que se le aplica con éxito un plan de cuidados orientado al abandono de su hábito.

Exposición del caso y valoración A.G.B. es un paciente varón de 70 años que

* Enfermero Hospitalario de Enlace. Hospital de Riotinto. Huelva.

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Régimen Terapéutico. Dentro del plan asistencial se conjugan intervenciones sobre el paciente y su cuidadora. El seguimiento tras el alta continuó mediante el uso telefónico. Ocho meses más tarde, el paciente permanece sin fumar y su satisfacción por haber conseguido este resultado es máxima. Este caso viene a confirmar la influencia que desde el personal de Enfermería se puede establecer en la prevención de esta conducta. PALABRAS CLAVE: Deshabituación tabáquica, caso clínico, continuidad de cuidados

ingresa el día 3 de julio de 2005 en la Unidad de Medicina Interna del Hospital de Riotinto. Es diagnosticado inicialmente de Angor Inestable; aunque posteriormente se confirma a través de las pruebas diagnósticas realizadas, como Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST. El esquema seguido para la clasificación de los datos de la valoración ha sido los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon(3).

Necesidades Básicas Percepción-control de la salud: Refiere un estado de salud previo al ingreso que él mismo define como bueno. No tiene hasta su estancia actual otros ingresos previos hospitalarios. Diagnosticado hace quince años de Hipertensión Arterial, viene realizando tratamiento médico antihipertensivo con Captopril, que él mismo se encarga de administrarse; sigue revisiones regulares en su centro de salud, donde acude cada mes. No ha sido intervenido quirúrgicamente. Niega padecer alergias a medicamentos o alimentos. En cuestión de hábitos tóxicos nos expresa su hábito tabáquico importante; inició su consumo a los 13 años; desde esa edad y hasta ahora, nos confirma textualmente que “no ha pasado un día en el que no haya fumado al menos 1 paquete de cigarrillos y al menos 1 puro habano”. En los últimos años, cuantifica en 40-50 cigarrillos y 3 puros habanos al día su consumo habitual; en cuestión de bebidas alcohólicas, suele ingerir 1

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copa de vino tinto al día junto con las comidas, niega a su vez otras sustancias. Se realiza el test de Fagerström(4), que refleja una dependencia nicotínica elevada. Su opinión particular sobre su tabaquismo es que no será capaz de dejar de fumar, su imagen mental ha sido siempre con un pitillo en la boca; refiere conocer algunos de los efectos nocivos del tabaco. Al preguntarle sobre su disponibilidad a abandonar el consumo responde que estaría dispuesto, pero no se encuentra capaz. Este año ha sido vacunado contra la gripe. Nutricional-Metabólico: Realiza tres comidas principales al día: desayuno, almuerzo y cena, no suele merendar a diario, lo suele sustituir por un café siempre acompañado de su cigarrillo. Refiere hacer una ingesta alimentaria no muy abundante; su dentición tiene un tono amarillento, sin aspecto séptico ni halitosis, posee la práctica totalidad de sus piezas dentarias. En cuestión de líquidos, bebe principalmente agua, la prefiere frente a zumos o leche. Sin problemas de masticación ni de deglución. El estado de piel y mucosas es bueno, presentando coloración amarillenta en los dedos índice y medio de su mano derecha; sin signos de deshidratación. Sin heridas y sin cambios de peso en los últimos meses; peso 68 kg.; estatura 1.70 m.

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Eliminación: El patrón de eliminación intestinal es de frecuencia diaria, con heces de aspecto, consistencia y coloración normales; no precisa uso de laxantes, suele fumar mientras se encuentra en el WC por las mañanas. Eliminación urinaria sin signos de alteración. Actividad-ejercicio: Hasta su ingreso ha mantenido una actividad normal, durante las tardes ha paseado “tranquilamente”. No precisa de ayuda alguna para la deambulación; es independiente, la valoración según la escala de Barthel(4) es de 100. No presenta signos de alteración respiratoria y en el momento de la valoración inicial sus constantes son: tensión arterial 130/75 mm/Hg, frecuencia cardiaca 58 latidos por minuto y temperatura de 36.8o C. Sueño-descanso: En su domicilio refiere descansar bien, duerme aproximadamente unas 6-7 horas diarias de modo continuo, no hace uso la siesta. Como hábito, suele fumar 1 puro antes de irse a dormir; no precisando usar medicación ni otros remedios para la inducción al sueño. Cognitivo-perceptivo: Consciente y bien orientado. Conoce el motivo de su ingreso y la información de la que dispone en líneas generales es correcta. En el momento de la valoración no presenta dolor; el dolor torácico por el que fue remitido al servicio de Urgencias cedió a los 30 minutos de recibir el tratamiento médico prescrito. Sin deterioro cognitivo, el resultado del test de Pfeiffer(4) es de cero; habla de modo claro. Autopercepción-autoconcepto: No refiere cambios en su imagen personal. Sin manifestaciones negativas sobre su auto concepto. Se muestra más interesado que preocupado por su problema de salud, tiene una imagen mental propia de hombre fumador. Rol-relaciones: Vive con su esposa, dos años menor que él, ella no padece enfermedades crónicas, sólo refiere dolores a nivel de rodillas, que comenzaron hace unos 5-6 años, por lo que esporádicamente hace uso de analgésicos. La situación laboral es la de jubilado del sector industrial, rama administrativo. Nos dice que su primer hobby es fumar, le gusta además leer la prensa y oír la radio.

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Sexualidad-reproducción: No ha sido estudiado nunca por urología para estudio preventivo prostático por carecer de síntomas, nos refiere que acudirá cuando note alguno, mientras tanto prefiere no acudir a ningún estudio preventivo. Afrontamiento-tolerancia al estrés: No presenta ninguna manifestación de estrés o nerviosismo. La actitud de su cuidadora es la de máximo interés y apoyo. Ella se muestra muy interesada en que su esposo deje de fumar. Valores-creencias: No interfieren en el desarrollo de su proceso de enfermedad. El tratamiento médico prescrito es el habitual en pacientes con idéntico diagnóstico. Básicamente se trata de: Dieta blanda, reposo absoluto en cama con restricción de esfuerzos, perfusión endovenosa de nitritos, antiagregantes plaquetarios, protección gástrica y laxantes para disminuir el esfuerzo durante la eliminación de las heces.

Problemas de colaboración 1. Complicación Potencial (CP): Riesgo de arritmias y / o inefectividad de la bomba cardiaca secundario a síndrome coronario agudo. 2. CP: Riesgo de hipotensión secundario a tratamiento médico con nitritos endovenosos.

3. CP: Riesgo de flebitis, extravasación,... secundario a venoclisis y terapia endovenosa. 4. CP: Estreñimiento secundario a encame terapéutico y restricción de esfuerzos.

Problemas de autonomía 1. Suplencia parcial para la movilización (restricción médica de realización de esfuerzos). 2. Suplencia parcial para la higiene y vestido / acicalamiento.

Diagnósticos enfermeros 1. 00078 Manejo inefectivo del Régimen Terapéutico(5) relacionado con (r/c) la percepción de barreras y manifestado por (m/p) la verbalización del deseo de manejar la situación (abandonar el hábito tabáquico).

Intervenciones enfermeras Las intervenciones que se llevan a cabo durante la hospitalización son derivadas de la propia hospitalización. Este es el caso de los cuidados al ingreso y planificación del alta hospitalaria. Se trata de intervenciones NIC(6) generales, aplicables a todos los pacientes por su internamiento en una institución hospitalaria. La planificación del alta hospitalaria constituye además una orientación del cuidado hospitalario en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud. Para la atención a los problemas de colaboración, se llevan a cabo los cuidados cardíacos agudos, que engloban a todo el grupo de actividades que se realizan sobre este tipo de pacientes, y abarcan desde el control de fármacos hasta la vigilancia hemodinámica; de igual modo se realizan los Cuidados del sitio de incisión para la prevención de complicaciones por el uso de medicación intravenosa. Al final de la estancia no se produjeron las complicaciones contempladas en los problemas de colaboración, sólo hay que destacar un leve mareo al levantarse por primera vez de la cama y cefaleas por el uso de nitritos. Los problemas de autonomía fueron atendidos a través de las intervenciones específicas de las actividades de la vida diaria: Baño y Vestir. Para el diagnóstico enfermero enunciado: 00078

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Manejo inefectivo del Régimen Terapéutico r/c percepción de barreras y m/p verbalización del deseo de manejar la situación (abandonar el hábito tabáquico), se escogió un indicador de resultados de la Clasificación de Resultados Enfermeros(7) buscado a través del esquema por dominios y niveles. El objetivo seleccionado es el de Conducta de cumplimiento; y dentro de él, el criterio 160103 “Comunica seguir la pauta prescrita”. La escala que utiliza este objetivo es de tipo Likert de 5 puntos, en la que se ordena por orden ascendente, siendo mayor el valor cuanto más positivo es el resultado, las opciones oscilan entre “Nunca manifestado” con un valor numérico de uno y “Constantemente manifestado”, con un valor de cinco. El valor actual, que sirve como dato de partida es de uno, siendo el objetivo previsto a alcanzar en dos días un valor de tres. Las intervenciones NIC que se establecen para alcanzar dicho objetivo son de dos tipos: Una primera de tipo específico: la Ayuda para dejar de fumar y otras tres de tipo general: Acuerdo con el Paciente, Seguimiento telefónico y Apoyo al cuidador principal. La ayuda para dejar de fumar contempla una gran cantidad de actividades, en este caso: Ayudar en la identificación de las limitaciones y remitirle al programa de ayuda establecido en el Hospital. Se estableció acuerdo con el paciente, propuesto por él mismo tras el segundo día, consistente en que iba a abandonar el consumo por sí mismo, sin incluirse en el programa del Hospital, pero en caso de encontrar limitaciones u obstáculos, ingresaría en él. La utilización del seguimiento telefónico sirvió para reforzar la conducta iniciada por el paciente y además, como elemento de comunicación con su cuidadora, muy implicada en el plan de cuidados. Por ello, se incluyó el apoyo a la cuidadora como intervención con dos objetivos fundamentales: Apoyar a la cuidadora en sí y, utilizar ese refuerzo, de modo indirecto, sobre el paciente. Pasados dos días, el valor alcanzado en la escala del criterio de resultados, fue de cuatro. A la vista de los resultados se considera superado el objetivo y resuelto el diagnóstico. El paciente es dado de alta a los 5 días, junto con el informe de continuidad de cuidados se le entrega el teléfono directo de contacto con el Hospital para solicitar la ayuda necesaria. Enfermería Docente 2006; 85: 22-26

Especial Tabla 1.

Esquema resumen del plan de cuidados.

Problemas

NOC

NIC

Relacionado con la hospitalización.

7310 Cuidados al ingreso 7370 Planificación del alta

P. colaboración: Riesgo de inefectividad de la bomba cardiaca. Riesgo de hipotensión. Riesgo de flebitis.Riesgo de estreñimiento.

4044 Cuidados cardíacos agudos. 3440 Cuidados del sitio de incisión.

P. Autonomía: Baño-higiene.Vestidoacicalamiento

1610 Baño. 1630 Vestir.

P. Dependencia: DdE 00078 Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico.

1601 Conducta de cumplimiento. 160103 “Comunica seguir la pauta prescrita” Inicio: 1. Final 4

4490 Ayuda para dejar de fumar. 4420 Acuerdo con el paciente. 8190 Seguimiento telefónico. 7040 Apoyo al cuidador principal

Y dado de que se trata de una conducta fácilmente reproducible, se refuerza mediante seguimiento telefónico al alta. Pasados 8 meses, el paciente acude de nuevo al Hospital y nos confirma que continua sin fumar, realizando la siguiente anotación: “No he tirado el tabaco que tenía en mi casa, en mi mesilla de noche hay tres paquetes enteros y varios puros, teniéndolos me siento más seguro”.

Discusión El resultado más relevante de este caso es el éxito en la consecución de la modificación de una conducta como es el consumo tabáquico. Sería conveniente considerar que, el éxito en la resolución del caso fue debido al plan de cuidados que se estableció, y a la disponibilidad mostrada por el paciente. Hay que tener en cuenta que no fue necesario trabajar la voluntad ya que por su parte era evidente y manifiesta. Los conocimientos del paciente sobre el problema también eran adecuados. Estos resultados sugieren que en el campo del tabaquismo es posible actuar mediante intervenciones enfermeras independientes o en colaboración. Las aportaciones

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realizadas en el IV Congreso Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo 2004(8) vienen a confirmar que nos encontramos ante un campo de trabajo inmenso en el que enfermería ha de demostrar cuanto puede aportar. Estas actuaciones pueden emprenderse en cualquier nivel asistencial, aunque a veces su abordaje ha sido asociado con la atención primaria(9); experiencias en esta línea vienen a confirmar que, desde el medio hospitalario, también se pueden iniciar intervenciones que a través de las convenientes medidas de continuidad de cuidados pueden prorrogarse en el medio comunitario. El medio hospitalario ofrece una serie de inconvenientes para llevar a cabo determinadas actividades sobre los pacientes, aunque no debemos olvidar que también se dan una serie de condiciones que pueden favorecer el éxito de algunas intervenciones. La accesibilidad al paciente, el control del ambiente y la motivación que puede suponer el hecho de experimentar en esos momentos la relación causa-efecto entre tabaquismo y el ingreso o la enfermedad actual, pueden propiciar un entorno “positivo” para iniciar el abandono de este hábito. En orden metodológico, se establecen intervenciones que engloban gran cantidad de aspectos: el hecho de disponer de intervenciones muy completas y adaptables a este tipo de pacientes como son la de Cuidados cardíacos agudos o Ayuda para dejar de fumar, Cuidados al ingreso, entre otras, hace posible la reducción de intervenciones suma-

torias. Se identifica como DdE el Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico y no se hace inicialmente el de Conocimientos Deficientes como metodológicamente se recomienda en la secuencia diagnóstica, ya que el paciente dispone de los conocimientos suficientes sobre los efectos de tabaco. Se incluye la intervención Apoyo al Cuidador Principal, ya que a través de ella, nos permite actuar de modo indirecto sobre el paciente, a la vez que aumentamos las posibilidades de éxito y siempre bajo la certeza de la disponibilidad y sensibilidad de su esposa hacia el tema en cuestión. También se podrían haber unido ambas suplencias ya que la imposibilidad de movimiento es la que origina ambas, pero se ha explicitado para mayor claridad. Posiblemente, se podría calificar de escasa ambición a la hora de establecer el objetivo sobre el diagnóstico enfermero. Puede que parezca una incongruencia el hecho de estructurar los datos mediante los Patrones Funcionales de M. Gordon y posteriormente realizar el juicio diagnóstico según el modelo de enfermería de V. Henderson: ésto atiende a dos motivos: el primero es el hecho de que la Comisión de Cuidados de Área ha considerado realizar las valoraciones según este esquema de clasificación de datos, motivo ya suficiente para su utilización. Otro segundo motivo es el hecho de que tratar un tema como el tabaquismo se adapta mejor a este tipo de esquema, ya que se tienen en cuenta tanto los datos objetivos como las opiniones aportadas por el propio paciente.

Bibliografía 1. Junta de Andalucía. Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía 20052010 Sistema Sanitario. Público de Andalucía. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud; 2005. 2. Del Pino B. Deshabituación tabáquica. Enfermería Facultativa. Madrid. 2006; 93: 16-17. 3. Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10ª Edición. Madrid: Elservier; 2003. 11-21 4. Junta de Andalucía. Cuestionarios, tests e índices para la valoración del

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paciente, 2ª edición. Sevilla: 2004 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. 5. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 20032004. Madrid: Elservier; 2003. 6. McClosKey JC y Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 3ª Edición. Madrid: Elservier; 2003. 7. Johnson M et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 2ª Edición. Madrid: Elservier; 2003.

8. IV Congreso Nacional de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Barcelona; Noviembre 2004. Oviedo. Federación de asociaciones de enfermería comunitaria y de atención primaria; 2005. 9. Martínez C El rol de la enfermera en la atención al tabaquismo. Disponible en http://www.atencionaltabaquismo.com/atencióntabaquismo/rev _prev_tab/pdf/vol5_num3/articulo_e special.pdf (Consultado el 21 de mayo de 2006).

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