Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños Mapeando el Camino hacia el Progreso

PERÚ Borrador - Noviembre 2013

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Progreso: El Perú ha logrado avances significativos en la mejora de la salud de mujeres y niños y es uno de los 10 países de alto rendimiento que está en el camino para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 4 (reducir la mortalidad infantil) y 5ª (reducir la mortalidad materna). Varios factores del sector salud, de otros sectores e intersectoriales han jugado un papel clave en el impulso de este progreso:

la desigualdad socioeconómica y geográfica; (ii) la reducción de la brecha de los recursos humanos para la salud; (iii) el aumento del gasto público en salud; (iv) la armonización de las políticas y programas para garantizar un enfoque racionalizado; (v) la priorización de salud del recién nacido; (vi) la prestación de un servicio integral de salud reproductiva; y (vii) la mejora en la calidad de los servicios de salud.

Sector de la salud: La reforma del sector salud en la década de 1990 y el posterior desarrollo de las políticas y programas para abordar las barreras a la atención de la salud, con priorización de las mujeres y los niños, han apoyado el progreso de Perú en el cumplimiento de sus objetivos. Los planes de seguros de salud y los programas de transferencia condicionadas se han focalizado en las áreas rurales y las poblaciones vulnerables, dando lugar a un aumento del número de partos institucionales. Estrategias de retención y esquemas de incentivos financieros se han puesto en práctica para combatir las limitaciones de capacidad de los recursos humanos en el sector salud. Multisectorial: La aplicación de la legislación que garantiza el acceso a la educación para todos ha tenido un impacto positivo en la salud materna y la nutrición infantil. Las madres educadas tienen más probabilidades de tomar decisiones informadas durante todo el embarazo. Además, los organismos internacionales y el gobierno han abordado la desnutrición infantil mediante el desarrollo de iniciativas de promoción de lactancia materna exclusiva, campañas de promoción de la salud y la administración de suplementos nutricionales. Intersectoriales: El Gobierno de Perú ha asumido un papel fundamental en el desarrollo del sistema de atención de salud del país, aplicando un enfoque de derechos a sus políticas, que incluyen la protección social e iniciativas de inversión pública. Perú ha emprendido enfoques innovadores y culturalmente pertinentes para mejorar el acceso a los servicios de salud y ha utilizado evidencias científicas y resultados de encuestas de demografía y salud, y datos nacionales para la toma de decisiones. Desafíos: Perú continúa avanzando en el cumplimiento de sus objetivos de desarrollo. Sin embargo, sigue habiendo desafíos que deben ser priorizados a fin de acelerar los esfuerzos. Estos incluyen: (i) la lucha contra

WORKING DR AFT FOR REVIEW

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ABREVIATURAS Y SIGLAS

Int$

Dólar Internacional

APN

Atención prenatal

AUS

Aseguramiento Universal en Salud

CLAS

Comités Locales de Administración de Salud

ENDES

FONCODES

Encuesta Demográfica y de Salud Fundamentos para Mejorar las Emergencias Maternas Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social

RHS

Recursos humanos para la salud

ODMs

MINSA

Objetivos de Desarrollo del Milenio Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza Ministerio de Salud

PARSalud

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

PBS

Plan Básico de Salud

PPA

SIS

Paridad del poder adquisitivo Salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño Sistema Integral de Salud

SMI

Seguro de Salud Materno Infantil

TGF

Tasa global de fecundidad

TMM5

Tasa de mortalidad de menores de cinco años

FEMME

MCLCP

SRMRN

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Introducción Perú es uno de los 10 países de "alto rendimiento" (junto con Bangladesh, Camboya, China, Egipto, Etiopía, la República Democrática Popular de Laos (RDP), Nepal, Ruanda y Vietnam), que está, en el 2013, en camino de alcanzar los ODM 4 y 5 (reducir la mortalidad materna y de la niñez)*. Hay evidencias de que las mejoras en el producto interno bruto per cápita son generalmente correlacionadas con mejoras en la salud y el desarrollo. El progreso en la mejora de la salud de las mujeres y los niños también puede ser acelerado por una serie de estrategias del sector salud, de otros sectores, así como transversales o intersectoriales. Sector Salud: Inversiones en el sector de la salud; seguimiento de los resultados; priorización política de intervenciones esenciales de salud; y garantía de los derechos legales a la atención médica de alta calidad, especialmente para poblaciones desatendidas; Multisectoriales: Educación; nutrición; e infraestructura, agua y saneamiento; Transversales: Innovación e investigación; y buena gobernanza y liderazgo. Este resumen destaca las políticas y programas en materia de salud, multisectoriales y las áreas transversales identificados en la literatura y por informantes clave como ayuda al Perú para avanzar en los ODM 4 y 5. Este resumen no intenta extraer inferencias causales que vinculan estas políticas y programas a las mejoras en la salud materna e infantil. En cambio, las políticas y los programas analizados ilustran estrategias que el Perú ha desarrollado e implementado como parte de los esfuerzos para maximizar el rendimiento en áreas clave de la salud y el desarrollo.

* Además de los ODM 4 y 5a, otros objetivos discutidos en este escrito, en su caso, incluyen el ODM 3a (eliminar la disparidad de género en la educación primaria y secundaria), el ODM 5b (lograr el acceso universal a la salud reproductiva), y el ODM 7c (reducir a la mitad la proporción de personas sin acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento).

4

Contexto del País RESUMEN Perú está situado en el oeste de América Latina y ha tenido una turbulenta historia política. Entre 1960 y 1990, el país se vio frenado por largos períodos de estancamiento económico o, peor aún, crisis económica, que tuvieron un impacto negativo en los sistemas y resultados de salud [1]. Sin embargo, desde el año 2000, el Perú ha disfrutado de un período de relativa estabilidad política: políticas macroeconómicas prudentes y un favorable crecimiento del producto interno bruto de Perú por habitante, ya que creció más de un 50% entre 1990 y 2012 (véase el Cuadro 1: Indicadores Nacionales Clave). El gobierno ha priorizado el crecimiento económico y la mejora de la equidad dentro de los planes de desarrollo del Perú. La baja inflación, la reducción de la deuda externa y el alivio de la pobreza son factores clave para el progreso del país. El fuerte crecimiento económico ha tenido un impacto positivo en la reducción de las tasas de pobreza nacionales. Perú es actualmente una de las economías de mejor desempeño en América Latina. La población indígena del Perú representa el 25% de la población del país; es la mayor población indígena en América Latina en términos de proporción de la población [2]. Aunque sólo el 22% de la población total vive en zonas rurales, estas comunidades son las más afectadas por la pobreza (véase el Cuadro 1: Indicadores Nacionales Clave). Marcos de políticas sociales focalizadas han dado prioridad a la creación de empleo y a oportunidades económicas para las comunidades pobres, y a la inversión social para el acceso a los mercados y a la mejora de los ingresos.

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T A B L A 1 : INDICADORES NACIONALES CLAVE I N D I C ADOR

1 990– 199 9

2 000– 200 9

2 0 1 0 – P RE SE N TE

POBLACIÓN TOTAL

22 (1990)

26 (2000)

30 (2012)

4 (1990)

3 (2000)

2 (2011)

194 (1995)

231 (2000)

496 (2011)

38 (1995)

34 (2000)

38 (2011)

4459 (1990)

5514 (2000)

9422 (2012)

45 (1996)

51 (2000)

48 (2010)

1.1 (1990)

0.9 (2009)

0.9 (2010)

0.7 (1999)

1.3 (2009)

1.3 (2010)

64 (1990)

97 (2000)

96 (2011)

53 (1991)

59 (2000)

85 (2011)

90 (1995)

97 (2004)

95 (2011)

93(M) 82(F)

93(M) 82(F)

(1993)

(2004)

75 (1990)

80 (2000)

85 (2011)

54 (1990)

63 (2000)

72 (2011)

69 (1990)

73 (2000)

78 (2012)

548 (1990)

678 (2000)

1248 (2011)

2 (1991)

1 (2005)

N/A

-0.17 (1996)

-0.49 (2000)

-0.39 (2012)

(millones) PO BL ACI ÓN

TASA GLOBAL DE FERTILIDAD

(nacimientos por mujer) GASTO TOTAL EN SALUD PER CAPITA (PPA, constante 2005 $ FI NA N CI A MI E NT O DE L A S AL U D

internacional)

GASTO DE BOLSILLO(como% del gasto total en salud)

PRODUCTO INTERNO BRUTO PER CAPITA (PPA, constante 2005 $ internacional) DE S ARRO LLO E CO NÓ MI CO

ÍNDICE GINI (0 igualdad a 100 desigualdad en distribución del ingreso)

MÉDICOS (por cada 1000 habitantes)

PE RSO NAL S ANI T ARIO

S E RVI CIO S DE S AL UD/ T E C NO LOG ÍA S FUNCIO NAMIENT O DE SIS TE MAS DE S AL UD

ENFERMERAS Y PARTERAS (por cada 1000 habitantes)

COBERTURA DE VACUNA DE SARAMPIÓN (%de los niños de 12-23 meses inmunizados)

ATENCIÓN CALIFICADA DEL PARTO (% de partos atendidos por personal de salud calificado)

MATRÍCULA NETA DE NIÑAS EN ESCUELA PRIMARIA (% de niños en

edad escolar primaria) E DUC ACIÓ N

TASA DE ALFABETIZACIÓN DE ADULTOS (% hombres (M) y% de mujeres (F) con 15 años y más)

ACCESO AL AGUA POTABLE

N/A

(% de población con acceso) GE S T I ÓN A MB I E N T A L

ACCESO A INSTALACIONES MEJORADAS DE SANEAMIENTO (% de población con acceso)

URB A NISMO/ I N FR A ES TR U C TU R A RURAL

POBLACIÓN QUE VIVE EN ZONAS URBANAS (% de población total)

CONSUMO DE ENERGÍA ELÉCTRICA (kilowatios por hora per capita)

N UT RI C I ÓN

BUENA GOBERNANZA ((Reportado a lo largo de una escala de -2,5 a 2,5. Los valores más altos corresponden a la buena gobernanza)

DESNUTRICIÓN INFANTIL (% de niños menores de 5 años con bajo peso para la talla)

CONTROL DE LA CORRUPCIÓN (medida en que el poder público se usa para beneficio privado)

* Para los datos sobre la cobertura de los principales indicadores SRMRN ver Tabla 2 + Para todas las fuentes de indicadores nacionales clave ver página 21

WORKING DR AFT FOR REVIEW

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TENDENCIAS Y DESAFÍOS DE LOS ODM 4 Y 5 y Ruanda, se ve limitada por la escasez de recursos humanos, la baja capacidad y la distribución no equitativa; la calidad de la atención es limitada o pobre. Por último, la captación de servicios es baja, como es también el caso de Camboya, Etiopía, República Democrática Popular de Laos y Ruanda: las barreras socioculturales y de género restringen el acceso a la atención médica. Perú tiene niveles, en ciertas regiones del país, baja cobertura de parto institucional y carencia de servicios que brinden una atención del parto con pertinencia cultural.

Perú ha logrado un progreso significativo respecto del ODM 4: en todo el mundo, es el país que está haciendo los mayores avances en la reducción de su tasa de mortalidad de menores de cinco años (TMM5) [4]; también ha dado pasos para mejorar la salud del recién nacido. La tasa global de fecundidad (TGF) se ha reducido de 4 en 1990 a 2 en 2011 y se están haciendo progresos para reducir la mortalidad materna y alcanzar el ODM 5. Perú se ha enfrentado a numerosos retos para lograr estos avances, muchos de los cuales son comunes a otros países de alto rendimiento [5]. Al igual que en Bangladesh, Camboya, China, Etiopía, República Democrática Popular de Laos, Nepal, Ruanda y Vietnam, la geografía de Perú restringe el acceso de ciertas poblaciones a la atención médica, en especial de áreas rurales e indígenas, que viven en zonas remotas, difíciles de alcanzar. Al igual que en la mayoría de los países de alto rendimiento, las barreras económicas prevalecen en el Perú: los gastos de bolsillo siguen siendo altos y perduran altos niveles de pobreza, mientras que el gasto público en salud es bajo. La fuerza laboral de salud, como en Bangladesh, Camboya, Etiopía, Egipto

T A B L A 2 : PRINCIPALES INDICADORES DE COBERTURA DE S R M R N* + CONTINÚO DE LA ATENCIÓN

ANTES DEL EMBARAZO

EMBARAZO A POST-NATAL

INDICADOR

0

20%

40%

NECESIDAD SATISFECHA PARA LA ANTICONCEPCIÓN

80%

100% 76% (2012)

AL MENOS 4 VISITAS DE ATENCIÓN PRE-NATAL

94% (2012)

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE-HIJO

17–95% (2011)

ATENCIÓN POST-NATAL PARA MADRES TRAS 2 DÍAS DESPUÉS DEL PARTO LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DURANTE LOS PRIMEROS 6 MESES RECIÉN NACIDO HASTA NIÑEZ

60%

VACUNACIÓN INFANTIL

ANTIBIÓTICOS PARA LA NEUMONÍA

93% (2012)

68% (2012) 91% (2011)

51% (2010)

* Estos son los indicadores de cobertura registrados por la Comisión de Información y Rendición de Cuentas El indicador de asistencia calificada del parto está en la Tabla 1 + Para todas las fuentes de principales indicadores de cobertura de SRMRN consulte la página 21

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TENDENCIAS CON LA LÍNEA DE TIEMPO DE LA POLÍTICA Y DEL PROGRAMA 80 TASA DE MORTALIDAD, MENOR DE 5 (POR 1000 NACIMIENTOS VIVOS) 70 TASA DE MORTALIDAD, NEONATAL (POR 1000 NACIMIENTOS VIVOS)

TASA DE MORTALIDAD MORTALIDAD

60 50 40 30 20 10

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

AÑO

0

5

250 TASA DE FERTILIDAD, TOTAL (NACIMIENTOS POR MUJER)

2000s 2001–2003

2002 2003 2005 2006 2009–2015

1991–2000

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2001–2013

PRE- 1990

1970s Introducción de las primeras políticas de protección social [2]; Principios de Establecimiento de los programas de 1980s ayuda alimentaria (Cocinas Populares y Vaso de Leche); Inicio de Encuestas Demográficas y de Salud 1986 (ENDES); Implementación de programas verticales Pre-1990 para la salud del niño por el Ministerio de Salud (MINSA).

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

0

1997

0

1996

50

1995

1

1994

100

1993

2

1992

150

1991

3

Descentralización política (incluyendo la salud); Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza (MCLCP); Estrategia de Adaptación Cultural de los Servicios de Maternidad; Seguro Integral de Salud (SIS); Ley General de Educación; Norma técnica del parto vertical del MINSA; Plan Estratégico Multisectorial para HIV/AIDS; Aseguramiento Universal en Salud (AUS); Estrategia Nacional para la Prevención de la Mortalidad Materna.

1990s Reformas económicas y sociales (incluyendo la reforma del sector de la salud); 1991 Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social (FONCODES); 1992–1997 Programa Nacional de Planificación Familiar; 1994 Programa de Salud Básica para Todos (PBS); 1994–2002 Comités Locales de Administración de Salud (CLAS); 1998 Seguro de Salud Materno Infantil (SMI); 2000 – 2005 Fundamentos para Mejorar las Emergencias Maternas (FEMME) en Ayacucho.

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RAZÓN DE MORTALIDAD IO

200

TASA DE MORTALIDAD MATERNA (ESTIMACIÓN MODELADO, POR 100 000 NACIDOS VIVOS)

1990

AÑO

HIJOS POR MUJER

4

Progreso hacia el Logro de los ODMs 4 & 5A F A C T O RE S D E L S E C T O R S A L U D Inversiones en el sector de la Salud Inversiones estratégicas en salud del Gobierno del Perú y de otros socios para el desarrollo se han alineado bajo numerosas estrategias de protección social y de inversión pública a corto y largo plazo para luchar contra la pobreza y para mejorar la oferta y la demanda de servicios de salud [2, 7, 8]. La alineación de los esfuerzos de los socios gubernamentales y externos ha ayudado a impulsar la salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) entre los países de alto rendimiento. En Perú, como en Nepal, los esfuerzos de los socios externos para el desarrollo han sido fundamentales para mejorar los resultados en ese campo. El gasto per cápita en salud, público y privado, ha aumentado de $194 en 1995 a $496 en 2011 (PPA, Int $) (ver Cuadro 1: Indicadores Nacionales Clave), con una tendencia general a la priorización de las mujeres. El Seguro Integral de Salud, el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSalud) y otros programas e inversiones, incluidas las adaptaciones culturales a la prestación de servicios, han hecho importantes contribuciones a la mejora de la proporción y calidad de los partos institucionales (véase “Una mirada sobre el Sector Salud”) [9]. El énfasis que ha tenido la salud sexual y reproductiva en la década de los ´90, tanto a nivel nacional como internacional, llevó a la implementación del Programa Nacional de Planificación Familiar. El programa no estuvo exento de polémica: a finales de los 90s, había preocupaciones sobre el incumplimiento del consentimiento informado y posibles violaciones de los derechos humanos en torno a la promoción de la esterilización femenina [10]. Paralelamente, la Tasa Global de Fecundidad se redujo de 4 en 1990 a 2 en 2011, mientras que el uso de métodos modernos de planificación familiar entre las mujeres casadas se duplicó entre 1986 y 2009 (de 23% a 50%) (ver Tabla 1: Indicadores Nacionales Clave). Durante la década de 2000, se realizaron esfuerzos para fortalecer las competencias de los recursos humanos a través de varios programas de capacitación nacionales e internacionales; estas inversiones eran vistas como efectivas [9].

Se han implementado varias iniciativas para mejorar la distribución de los profesionales de la salud [11, 12]. En Perú, como en Camboya y Ruanda, se ha desarrollado un sistema de incentivos que ofrece recompensas financieras basadas en mejoras en la calidad de la prestación de servicios de salud. Este programa se ha desarrollado junto con iniciativas centradas en la retención del personal y la asignación en las zonas remotas y pobres para reducir mejorar la distribución de los trabajadores de la salud. Otros logros en materia de recursos humanos para la salud (RHS) han incluido el desarrollo y la implementación de un plan estratégico (2010-2014) y el establecimiento de un observatorio nacional de RHS [12]. Sin embargo, el Perú continúa enfrentando desafíos en este campo: existe evidencia limitada sobre los mecanismos más eficaces para abordar las deficiencias de los RHS [13]. Información orientada a la toma de decisión A pesar de los desafíos constantes para la implementación de un sistema de información integral de la salud, los logros en la recopilación de datos y las estadísticas vitales han dado lugar a una mejor toma de decisiones y a la priorización de SRMRN. Al igual que en Bangladesh, Camboya y Etiopía, se recogen los datos sub-nacionales para identificar y adaptar las respuestas en áreas geográficas específicas. En Perú, los mapas de pobreza y los sistemas de focalización de hogares han sido utilizados por el sector público para orientar los esfuerzos y mejorar la equidad en la asignación de fondos y la prestación de servicios [7]. La mayoría de los países de alto rendimiento utilizan habitualmente datos de las encuestas y estudios para la elaboración de políticas, corregir brechas en los servicios y mejorar la calidad de la atención en SRMRN. Perú, al igual que Egipto, ha utilizado los resultados de las encuestas demográficas y de salud (ENDES) para mejorar los servicios de salud y los

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sistemas de monitoreo y para destacar SRMRN como una prioridad política. Hallazgos de la ENDES de 1996, indicando una falta de progreso en la reducción de la mortalidad materna y del recién nacido, motivaron al Gobierno del Perú a adaptar su estrategia y sus programas [14]. El registro al nacer se estima que tiene una cobertura del 93% (en 2007). Sin embargo, la cobertura de la causa de muerte se estima que es inferior, en 50-74% [15]. El establecimiento de un sistema de vigilancia de la mortalidad materna ha ayudado a identificar, analizar e informar sobre las acciones para reducir el número de muertes maternas en el Perú, así como en China y Egipto. Mejoras en las formas de gobierno y en los certificados de defunción y los esfuerzos de abogacía dirigidos por la sociedad civil para modificar el Código Civil Peruano para permitir que las madres solteras puedan inscribir a los niños sin un padre presente, han dado lugar a mejoras en la presentación de las estadísticas vitales [14, 16]. Este sistema de registro civil mejorado ha sido utilizado, junto con otros datos como las encuestas nacionales, para mejorar la toma de decisiones y priorizar SRMRN. Priorización política de intervenciones esenciales de salud

El gobierno ha dado prioridad a las mejoras en la salud materna y del recién nacido, como se ha demostrado a través de sus compromisos para el logro de varios objetivos de desarrollo internacionales y nacionales, así como la focalización de las tasas de parto institucional como un indicador clave de progreso [17]. La 'Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza' (MCLCP) y el desarrollo de un Acuerdo Nacional, son ambos importantes esfuerzos para alinear las políticas del gobierno, reducir la pobreza y alcanzar los ODMs y otras prioridades de desarrollo basadas en las aportaciones y la coordinación de los socios [8, 18]. Inversiones específicas en el sector salud han incluido: mejora de la infraestructura y equipamiento en salud, dotación de recursos humanos e incorporación de prácticas de parto culturalmente sensibles; y una estrategia específica de salud de la madre y del recién nacido integrada en el plan general del sector salud (2011-2015) [7]. El Gobierno, las organizaciones internacionales y varias organizaciones no gubernamentales (ONGs) se han asociado recientemente para crear una alianza neonatal, el 'Colectivo de Salud Neonatal' que prioriza mejoras para la salud del recién nacido, cumpliendo el ODM 4 y compromisos regionales para ofrecer una atención adecuada y de buena calidad para las madres y los recién nacidos, para asegurar una vida sana y productiva [19].

En sostenido compromiso política del Gobierno de Perú para mejorar SRMRN y los esfuerzos de los socios de desarrollo han impulsado mejoras en la calidad de los servicios de salud y la tasa de partos institucionales.

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FA C T O R ES D E L S E C T O R S A L U D

Disposiciones legales y financieras, especialmente para las poblaciones marginadas Durante más de 40 años, el Perú ha priorizado llegar a las poblaciones pobres, rurales e indígenas mediante la implementación de programas de protección social y facilitando el acceso a la atención culturalmente apropiada y asequible [2]. El Seguro Integral de Salud (SIS) fue establecido en 2002, para cubrir las necesidades de atención de la salud a la población en situación de pobreza extrema, eliminando las barreras económicas de acceso a los servicios públicos de salud [7, 9]. Diversas formas de sistemas de seguros se han implementado en los países de alto rendimiento, como Camboya, China, República Democrática Popular de Laos, Ruanda y Vietnam, para proporcionar protección financiera contra los gastos sanitarios catastróficos y ayudar a alcanzar la cobertura universal. En Perú, como en China, el sistema nacional de aseguramiento en salud tiene como objetivo reducir los costos de bolsillo y se ha asociado con un aumento en los partos institucionales. El SIS ha incrementado su demanda, cobertura y utilización de servicios de salud incluidos en el paquete de beneficios, con la proporción de partos institucionales aumentando del 24% de los nacimientos en las zonas rurales y el 58% de los nacimientos en las zonas urbanas en 2000 a 58% en las zonas rurales y el 85% de los nacimientos urbanos en 2012 [7]. Para el año 2011, más del 85% de los partos estaban siendo asistidos por personas calificadas como resultado del programa del SIS y de la reducción de las barreras económicas para acceder a los servicios de maternidad (véase Tabla 1: Indicadores Nacionales Clave). Del mismo modo, la priorización de las intervenciones para facilitar partos seguros en otros países de alto rendimiento, entre ellos Camboya, China, Nepal y Vietnam, se ha traducido en un aumento de la cobertura de partos atendidos por personal calificado. En Perú, como en otros lugares, este aumento de la atención institucional del parto se ha asociado con una disminución significativa en la tasa de mortalidad materna (MM).

Estas inversiones se complementan con el programa de transferencias condicionadas JUNTOS, centrado en las zonas rurales con mayores niveles de pobreza, y que prioriza a las poblaciones vulnerables, incluyendo a los niños menores de 14 años, mujeres embarazadas, padres viudos y/o adultos mayores. JUNTOS ha incrementado la demanda de servicios de salud preventivos, incluyendo la planificación familiar, vacunas para los niños, atención prenatal para mujeres en edad fértil y niños menores de cinco años [2]. Esquemas similares, proporcionando incentivos financieros a las mujeres embarazadas de hogares pobres para acceder a una variedad de servicios de maternidad, se han empleado en Bangladesh, Camboya, China y Nepal. A lo largo de estos países, estos incentivos han contribuido a una mayor utilización de los servicios de salud, sobre todo de los partos en los establecimientos de salud.

“El incremento de programas para mejorar el suministro de la atención materna y el aumento de la demanda a través del SIS han demostrado ser una combinación ganadora.” Informe sobre Seguro Integral de Salud y nuevos desafíos para cobertura universal en salud en Perú, 2013

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UNA MIRADA SOBRE EL SECTOR SALUD

Programa FEMME El programa Fundamentos para Mejorar las Emergencias Maternas (FEMME) se puso en marcha en Ayacucho, una región del sur de Perú, entre 2000 y 2005, para hacer frente a la alta tasa de mortalidad materna, la necesidad insatisfecha de atención de la salud obstétrica, la ineficiencia de los servicios de salud y los sistemas de gestión deficientes. El programa se dirigió a cinco instalaciones y tenía por objeto promover un enfoque basado en los derechos a la salud y fortalecer la capacidad funcional de los establecimientos [20]. Los componentes clave de la intervención FEMME incluyen: el desarrollo de protocolos y directrices de emergencias obstétricas y cuidado del recién nacido (EmOCRN) basados en la evidencia y culturalmente apropiados; capacitación y formación de profesionales de la salud; salud basada en la comunidad fortalecida y formación de un Comité Multisectorial para la Reducción de la Mortalidad Materna; recolección de datos y sistemas de información mejorados; pequeñas mejoras de infraestructura; y auditorías basadas en criterios para mejorar la calidad de la atención. La evaluación del programa informó que durante su ejecución, FEMME logró reducir las barreras que enfrentaban las mujeres embarazadas y reforzó las instalaciones para proporcionar EmOCRN. El logro de necesidades de atención de emergencia satisfechas aumentó en un 54% entre 2000 y 2004 y se produjo una reducción del 80% en la tasa de letalidad [20]. El MINSA reportó un incremento de 45.5% en el número de complicaciones obstétricas tratadas y una reducción del 49% en la MM [21]. FEMME recibió apoyo político regional y nacional significativo, dado que directrices y protocolos fueron incorporados en los planes de estudios para las instituciones de obstetricia y enfermería en Ayacucho. Partes del programa se ampliaron a nivel nacional dado que el MINSA introdujo protocolos y directrices clínicos de FEMME en el marco nacional [21].

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WORKING DR AFT FOR REVIEW

F A C T O R E S M U LT I S E C T O R I A L E S Educación La educación desempeña un papel crucial en la supervivencia materna e infantil en el Perú. La mejora de la situación educativa de las mujeres se ha relacionado con menores tasas de mortalidad infantil y la mejora de otros indicadores de salud en Perú, Bangladesh, Camboya, Nepal y Ruanda. Las madres con educación en el Perú son más propensas a recibir atención prenatal y asistencia calificada durante el parto; las madres con educación secundaria y superior ofrecen mayor probabilidad de que los niños tengan una nutrición adecuada [22]. Perú tiene una de las tasas de asistencia a la escuela primaria y secundaria más altas de América Latina; también se han introducido la asistencia pre-escolar obligatoria y gratuita. Al igual que otros países de alto rendimiento, el Perú está en camino de alcanzar la meta del ODM 2 para la educación primaria universal. Los logros del Perú son en gran parte el resultado de legislación clave, por ejemplo, la Ley

General de Educación de 2003, y los programas nacionales para introducir la educación universal y gratuita, que es de calidad medible, equitativa, intercultural, inclusiva y accesible a todos, independientemente de los medios económicos [23]. La mayoría de los países de alto rendimiento, entre ellos Perú, ya han cumplido o están en camino de lograr el 100% de alfabetización entre los 15 y 24 años de edad.

Los gobiernos, socios de desarrollo y otros interesados en algunos países de alto desempeño, incluyendo Perú y Ruanda, han alineado esfuerzos en materia de educación a las prioridades nacionales de desarrollo. Iniciativas dirigidas a mejorar el acceso a la educación para las poblaciones marginadas son comunes en muchos países de alto rendimiento, entre ellos Bangladesh, China, Egipto y Nepal. En Perú, convertir en gratuita la asistencia a la escuela pública hasta el nivel secundario ha ayudado a reducir las tasas de deserción. Programas de promoción de la salud y de cambio de

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F A C T O R E S M U LT I S E C T O R I A L E S comportamiento, también empleados en Etiopía, Ruanda y Vietnam, han educado a la población en materia de nutrición, higiene y prevención del VIH [24]. Nutrición Esfuerzos tempranos y continuos para abordar la nutrición se iniciaron en la década de 1980. Durante la década de 1990, varias iniciativas de donantes y del gobierno priorizaron la lactancia materna exclusiva, una prioridad también identificada por otros países con alto desempeño; mejoras en el retraso del crecimiento y la mortalidad infantil global en el Perú han sido documentadas posteriormente [25]. Recientes esfuerzos apoyados por donantes han proporcionado cestas de alimentos, suplementos alimenticios y materiales de promoción de la salud a las familias desfavorecidas. Según el último informe de progreso de los ODMs, el Perú ha cumplido con el ODM 1, reduciendo a la mitad la proporción de personas que padecen hambre [26]. Desde 2006, la desnutrición ha alcanzado prominencia política y ha sido priorizada por el gobierno y los líderes de Perú (ver Una Mirada Multisectorial). Niveles similares de compromiso político se han visto a través de muchos países de alto rendimiento, donde los planes, estrategias y leyes nacionales han sido establecidos para hacer frente a la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes. La integración de los programas de nutrición y el alineamiento de las políticas, los interesados y los donantes en todos los sectores para mejorar la nutrición también han sido eficaces. En el Perú, al igual que en Etiopía, la nutrición se ha integrado en la protección social y los programas de reducción de pobreza, dirigiéndose a las poblaciones vulnerables a través de diversos mecanismos, entre ellos los planes de transferencia de efectivo. La prevalencia de niños con desnutrición aguda y con bajo peso es baja en Perú en comparación con otros países de América Latina, aunque la prevalencia del retraso del crecimiento es alta (22,9%, 2005), en

particular en las zonas rurales (hasta 60%). Las tasas de desnutrición se redujeron de 22,6% a 17,9% entre 2005 y 2010, con reducciones sobre todo en las zonas rurales, donde las tasas de desnutrición son más altas [27]. Más recientemente, las intervenciones para promover el crecimiento y el desarrollo sano del niño se centraron en los primeros 1.000 días desde la concepción se han aplicado a través del Perú [28, 29]. Un enfoque en este período crítico destacó que las intervenciones de alimentación suplementaria más allá de 24 meses pueden ser contraproducentes, aumentando el riesgo de enfermedades crónicas posteriores [30]. Infraestructura, suministro de agua y saneamiento Por la década de 1990, la responsabilidad del sector de agua y saneamiento se había transferido al nivel nacional y una empresa nacional de retención de agua fue creada. En los años siguientes se realizaron importantes mejoras a la infraestructura del agua y saneamiento en el Perú. Compromisos clave han dado lugar a la mejora del acceso al agua potable dado que la cobertura ha aumentado del 75% en 1990 al 85% en 2011; la cobertura de saneamiento aumentó del 54% en 1990 al 72% en 2011, aunque ésta es más baja en las zonas rurales (ver Tabla 1: Indicadores Nacionales Clave). Perú ha hecho un buen progreso para cumplir los objetivos del ODM 7 para la mejora del acceso al agua potable e instalaciones de saneamiento, pero es necesario seguir avanzando en materia de acceso al agua potable [26]. El Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social financió más de 40 000 proyectos comunitarios de infraestructura económica y social de la década de 1990, con importantes inversiones en las zonas rurales [31]. Las recientes mejoras en el acceso a Internet y a redes de telefonía móvil se asocian a una mayor inclusión de las zonas rurales en la economía de mercado, un aumento de los ingresos y la caída de las tasas de pobreza [32].

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FA C T O R ES T R A N S V E R S A L E S Innovación e investigación

tecnologías de e-salud.

Estrategias con pertinencia cultural han contribuido al aumento de la atención institucional del parto en las zonas rurales, entre las mujeres indígenas andinas y amazónicas en particular. El desarrollo de protocolos y la capacitación de profesionales de la salud en el parto vertical y el establecimiento de 'Mamawasi', casas de espera de maternidad que se asemejan a los hogares indígenas típicos, representan dos adaptaciones basadas en las demandas de la población [24]. Estas políticas han aumentado la tasa de parto institucional en un 20% entre 1996 y 2004, con grandes mejoras en las zonas rurales, donde las tasas se triplicaron, de 15% a 45% [33].

Buena gobernanza y liderazgo

Las tendencias en el aumento del uso del teléfono móvil se han identificado a través de muchos países de alto rendimiento. La tecnología móvil y electrónica para la salud en países como Bangladesh, República Democrática Popular de Laos, Nepal, Ruanda y Vietnam se han utilizado para mejorar la recopilación de datos, el almacenamiento de datos, las referencias y la comunicación entre los pacientes y las instalaciones. Iniciativas similares en Perú están facilitando el reporte de y el acceso a los datos por parte de profesionales de la salud [35]. Aunque hay poca documentación sobre el impacto de estos esfuerzos en los resultados de salud en el Perú, la evidencia de Ruanda demostró un aumento en las visitas de atención prenatal y de los partos institucionales tras la implementación de las

Los países de alto rendimiento emplean diferentes mecanismos de responsabilidad social para mejorar la participación ciudadana y la rendición de cuentas: en Nepal, las auditorías sociales se llevan a cabo a nivel nacional, mientras que en Vietnam, se están organizando foros parlamentarios y la vigilancia sobre SRMRN.

Perú exhibe mejoras en la gobernanza para el control de la corrupción (véase la Tabla 1: Indicadores Nacionales Clave). Desde la década de 2000, las reformas del gobierno y la descentralización en todos los sectores, especialmente en el sector de la salud, han mejorado la eficiencia, la colaboración y la coordinación en el Perú, como también se observa en Etiopía, Ruanda y Vietnam. La legislación exige que todas las regiones y municipios empleen presupuesto participativo, lo que permite a la población contribuir a la toma de decisiones y el establecimiento de prioridades [31].

En Perú se han implementado leyes para mejorar el intercambio de información del gobierno; estas políticas son ratificadas y supervisadas por la Defensoría del Pueblo [14]. Una comparación de Perú con otros cinco países de América Latina encontró que tenía la mayor transparencia presupuestaria en la salud materna [36].

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UNA MIRADA M U L T I S E C T O R I A L

Programa CRECER Trabajando con la sociedad civil, las ONG internacionales, agencias de Naciones Unidas y la comunidad de donantes, el Gobierno del Perú implementó la estrategia multisectorial CRECER para abordar las cuestiones de exclusión social y pobreza. CRECER combina salud, educación, agua y saneamiento, vivienda y políticas agrícolas para crear una estrategia integrada, orientada a la reducción de la desnutrición crónica y la anemia [37]. Intervenciones programáticas incluyeron: transferencias condicionadas a través del programa JUNTOS; mejora de la infraestructura de agua y saneamiento; y atención de priorizar a los niños y las mujeres y programas educativos. La póliza cubría 755 044 beneficiarios en 2008, dirigido a los distritos con mayores índices de pobreza y desnutrición [2]. Un escalamiento del programa ha dado lugar a un impacto positivo en los indicadores de bienestar de los hogares y ha contribuido a reducciones en la desnutrición crónica infantil, de 22,6% a 17,9% en 2005 y 2010 respectivamente, con disminuciones acentuadas en las zonas rurales areas [2, 27, 37].

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WORKING DR AFT FOR REVIEW

“Disponemos de una creciente economía y estabilidad en el Perú. Es importante para aprovechar esto el invertir en la salud y la educación y mejorar las condiciones sociales para la población.” Nadine Heredia,Primera Dama del Perú. Nota de prensa OPS/OMS 2013

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Pasos Siguientes, Prioridades y Desafíos Perú ha logrado avances impresionantes en la reducción de la mortalidad materna e infantil a través de esfuerzos múltiples de salud innovadores, transversales y multisectoriales. Los esfuerzos continuos para asegurar nuevos progresos incluyen:

positivos; sin embargo, el gasto público en programas sociales y el sector salud sigue estando por detrás de la media regional y los pagos de bolsillo representan una proporción significativa (38% en 2011) de financiación de la salud [2, 7].

Reducir las desigualdades socioeconómicas y geográficas: A pesar de importantes progresos económicos, carencias de infraestructura y desigualdades en materia de educación, salud y acceso a servicios básicos como el agua y el saneamiento siguen prevaleciendo. Si bien el Perú ha experimentado una mejora general de los resultados de salud, existen diferencias regionales drásticas, con menos mejoras entre las poblaciones indígenas de la Amazonía. Retos similares se encuentran en la mayoría de los otros países de alto rendimiento. En Perú, el Seguro Universal de Salud se ha identificado como una prioridad [7]; sin embargo, se necesitan esfuerzos sostenidos para implementar esta política para asegurar que todos los peruanos puedan acceder a servicios asequibles y de alta calidad.

Mejorar la coordinación de las políticas, los programas y los sistemas de recolección de datos de salud: Se necesitan esfuerzos para alinear las políticas e iniciativas de salud y los sistemas de información, para evitar superposiciones y fragmentación entre los gobiernos, los donantes y otras contrapartes. Mejoras en el sistema de información de salud para garantizar el acceso a la información local y oportuna minimizarán el subregistro, mejorará la toma de decisiones y el seguimiento del logro de los ODM [14].

Ampliar los recursos humanos de salud: Perú se identifica como uno de los 57 países del mundo que se enfrentan a una crisis de RHS, con un número significativamente menor de enfermeras y parteras que el promedio regional (ver Cuadro 1: Indicadores Nacionales Clave). Hay una falta de especialistas médicos (por ejemplo, pediatras, ginecólogos y cirujanos) fuera de las zonas urbanas, y una alta rotación de los profesionales de la salud que trabajan en los centros de salud rurales. Estas carencias tienen un impacto negativo en la continuidad y calidad de los servicios y la confianza del usuario, dando lugar a una baja utilización de servicios. En Perú, una profunda investigación para desarrollar paquetes de incentivos aceptables y sostenibles es una necesidad urgente para identificar soluciones específicas al contexto para superar los desafíos que enfrentan los RHS [38]. Incrementar el gasto público en salud: La priorización política del SIS ha mostrado resultados

Priorizar la salud del recién nacido: Aunque el ODM 4 ya se ha alcanzado, el progreso en la reducción de la mortalidad neonatal (muertes durante el primer mes de vida) ha sido limitado. Son necesarios mayor concentración y atención en la salud del recién nacido en la mayoría de los países de alto rendimiento. A pesar de los avances del Perú en la inmunización infantil y la lactancia materna, la evidencia reciente demuestra descensos; los esfuerzos deben centrarse en los retos pendientes para garantizar que el progreso continúe. Mejor prestación de servicios integrales de salud reproductiva: Hay una necesidad de programas de planificación familiar en el Perú, para apoyar los derechos de las mujeres y apoyar la disminución en la TGF. Se requieren esfuerzos para superar la oposición a los servicios de aborto seguro. La integración de programas de educación sexual en las escuelas del Perú es particularmente importante, ya que la infección por VIH es más alta entre las personas de 20-39 años de edad. Mejorar la calidad de los servicios de salud: Aunque el número de personas con acceso a servicios de salud se ha incrementado de manera significativa, la calidad de estos servicios sigue necesitando mejoras, ya que sigue siendo más bajo que en otros países de la región [2].

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Conclusión Países de alto desempeño como el Perú han logrado avances significativos en la mejora de la salud materna e infantil, y o bien han cumplido o están en camino de alcanzar los ODMs para reducir la mortalidad materna e infantil. Este resumen no intenta extraer inferencias causales que vinculan las mejoras en SRMRN a la implementación de políticas y programas concretos. En cambio, las políticas y programas progresistas discutidos ilustran las estrategias principales en materia de salud, multisectoriales y áreas transversales que han ayudado al Perú a avanzar en los ODMs 4 y 5. Perú ha hecho grandes logros en la reducción de la mortalidad materna e infantil, a través de intervenciones, estrategias y políticas en todos los sectores. Basándose en la consecución del acceso universal a la educación primaria, la siguiente etapa se centrará en la mejora de la calidad de la educación entregada. Del mismo modo, ya que las tasas de demanda y cobertura de los servicios de salud han sido testigos de un aumento espectacular, como se demuestra por el aumento de la proporción de partos institucionales, mejoras continuas en la calidad de la atención serán fundamentales. Colaboraciones recientes y estrategias regionales priorizando la salud neonatal han tratado de superar la falta de progresos alcanzados en esta área mientras Perú se esfuerza por cumplir con sus compromisos de los ODMs y las metas regionales y nacionales para asegurar una vida saludable y productiva para la población del Perú. Responder a las demandas y desafíos de los RHS requerirá la aplicación de estrategias basadas en la evidencia. Por último, se necesitan esfuerzos continuos para hacer frente a las desigualdades socioeconómicas y geográficas. Voluntad política y el apoyo continuo para ayudar a superar estas áreas prioritarias serán cruciales para el impulso del Perú en la reducción de la mortalidad materna y neonatal.

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Fuentes de imágenes Imagen de portada: Inca Trail Peru. Foto: Zane Hollingsworth. Flickr Creative Commons License. p. 4: Children from Peru. Foto: © Chicco7 | Dreamstime.com p. 9: Christian Zapata (center) plays with his son Andy while Annie Solis Leon (left), a nurse at the Jorge Lingan health clinic weighs Andy in Lima, Peru on June 27, 2013. Foto: World Bank Photo Collection. p.11: Peru: communities affected by floods in Loreto. Foto: © EU 2012- Photo credits: EC/ECHO/Isabel Coello. Flickr Creative Commons License. p.12: Christian Zapata holds his son Andy ( far right) in the waiting room of Jorge Lingan health clinic in Lima, Peru on June 27, 2013. Foto: © World Bank/Dominic Chavez. Flickr Creative Commons License. p.15: Peruvian kid playing in Lake Titicaca. Foto: © King Ho Yim | Dreamstime.com p.19: Children from Peru. Foto: © Chicco7 | Dreamstime.com

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Fuentes para la Tabla 1: Indicadores Nacionales Clave I N D I C AD OR ES

R EFER EN C I A

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Población Total Tasa Global de Fertilidad Gasto Total en Salud per capita Gasto en Salud fuera de bolsillo Producto Interior Bruto per capita Índice Gini Médicos por cada 1000 habitantes Enfermeras y parteras por cada 1000 habitantes Cobertura de vacuna de sarampión Atención calificada del parto Matrícula neta de niñas en escuela primara Tasa de alfabetización de adultos Acceso al agua potable Acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento Población que vive en zonas urbanas Consumo de energía eléctrica Prevalencia de Desnutrición en niños menores de 5 años Malnutrición Infantil (i.e. desnutrición)

World Development Indicators [base de datos online], El Banco Mundial, 2013. Consultado en Noviembre d e 2013.

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Control de la corrupción

Worldwide Governance Indicators [base de datos online]. El Banco Mundial, 2013. Consultado en Noviembre d e 2013.

Fuentes para la Tabla 2: Indicadores de Cobertura SRMRN I N D I C AD OR ES *

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R EFER EN C I A

Necesidad satisfecha para la anticoncepción: (% de mujeres entre los 15-49 años que están casadas o en unión y que han satisfecho su necesidad de planificación familiar) Al menos 4 visitas de atención pre-natal: (% de mujeres entre los 15–49 años con un nacido vivo que ha recibido atención pre natal) Lactancia maternal exclusiva durante los primeros 6 meses: (% de niños entre 0–5 meses de edad que recib en lactancia materna exclusiva) Atención post-natal tras 2 días después del parto: (% de madres que reciben una visita de atención post-natal)

Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2012. Lima, Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y Calverton, Maryland, ICF International, 2013.

Prevención de la transmisión madre-hijo: (% de mujeres embarazadas HIV+ que reciben medicamentos antirretrovirales) Vacunación infantil: (% de niños entre los 12–23 meses que han recibido tres dosis de vacuna contra la difteria/tos ferina/tétanos)

Global Health Observatory Data Repository [base de datos online]. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2013. Consultado en Septiembre de 2013

Antibióticos para la neumonía: (% de niños entre los 0–59 meses con sospecha de neumonía recibiendo antibióticos)

Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2010. Lima, Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y Calverton, Maryland, ICF International, 2011

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Agradecimientos * a ser completado *

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