Rehabilitación (Madr). 2011;45(1):18—23

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ORIGINAL

Factores pronósticos en el ictus. De la fase aguda a los tres a˜ nos M.J. Durà Mata, M. Molleda Marzo ∗ , C. García Almazán, J. Mallol Badellino y V. Calderon Padilla Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 14 de junio de 2010; aceptado el 21 de septiembre de 2010

PALABRAS CLAVE Ictus; Invalidez permanente; Fase subaguda

KEYWORDS Stroke; Permanent disability; Subacute stage

∗

Resumen Introducción: El ictus constituye la primera causa de invalidez permanente en adultos. La mayor atención se centra en la fase aguda. Los estudios centrados en la fase subaguda o crónica son más escasos. Objetivo: Analizar la situación funcional de pacientes que han sufrido un ictus y qué factores influyen en el cambio funcional. Pacientes y método: Estudio prospectivo longitudinal observacional. Se evaluó a los pacientes que ingresaron en nuestro hospital con el diagnóstico de ictus desde mayo hasta julio de 2004, en la fase aguda, a los 6 meses y a los 3 a˜ nos. Se analizó la evolución funcional comparando el cambio del valor en las escalas de Rankin modificada e índice de Barthel mediante la prueba de Wilcoxon. El análisis de los factores que influyen en el cambio funcional se realizó con las tablas de contingencia para variables cualitativas, la prueba de la t para variables cuantitativas con distribución normal y pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney) para variables cuantitativas con distribución no normal. Significación estadística, p < 0,05. Resultados: Se incluyó a 61 pacientes. El 64%, varones. Media de edad, 72,4 ± 10,1 a˜ nos. Los factores que influyen de forma significativa con la mejora funcional son: el Rankin previo, la puntuación del NIHSS en el momento agudo, la presencia de déficit y realizar tratamiento de rehabiltación. Conclusiones: Tras un ictus, se produce una pérdida funcional que tiende a la mejoría durante los primeros 6 meses y se estabiliza posteriormente. La funcionalidad previa, puntuación NIHSS inicial y realizar tratamiento de rehabilitación se relacionan con mejor evolución funcional. © 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Prognostic factors in stroke. From the acute phase to three years Abstract Introduction: Stroke is the first cause of permanent disability in adults. The greatest attention is given to the acute phase. There are very few studies focused on the subacute or chronic stages.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Molleda Marzo).

0048-7120/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.09.004

Factores pronósticos en el ictus. De la fase aguda a los tres a˜ nos

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Objective: To evaluate functional status and the factors that determine improvement in stroke survivors. Patients and methods: Longitudinal, observational and prospective study. All stroke patients admitted to our hospital from May to July 2004 were evaluated during the first week, at 6 months and three years. Functional improvement was evaluated by change in Barthel index and modified Rankin scale using Wilcoxon signed-rank test. The analysis of those factors related to functional change was done with contingence tables for categorical variables, t-test for quantitative variables with normal distribution and non-parametrical tests (Mann Whitney U Test) for non normal distribution. Statistical significance P < .05. Results: A total of 61 patients, 64% males, were included. Average age was 72.4 years (SD 10.1). The factors that significantly affected functional improvement were: Previous Rankin, NIHSS score in acute phase, presence of impairment and undergoing a rehabilitation program. Conclusions: Stroke produces a functional loss that tends to improve during the first six months and stabilizes afterwards. Previous functionality, initial NIHSS punctuation, and rehabilitation treatment are associated with better functional progress. © 2010 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción La Organización Mundial de la Salud define ictus como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica que duran más de 24 horas. Esta afectación neurológica, que se instaura rápidamente, cambia con frecuencia la vida del paciente. El ictus constituye la primera causa de invalidez permanente en adultos en nuestro país y en todo el mundo occidental, suponiendo unos costes sociosanitarios muy elevados. El 90% de los pacientes quedan con secuelas; el 30% es incapaz de realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente y precisa de cuidador y el 20% no es capaz de caminar de forma independiente. El ictus representa en Espa˜ na la segunda causa de muerte. La mortalidad hospitalaria por ictus oscila entre el 8 y el 14% dependiendo de la edad, gravedad del ictus, funcionalidad previa, así como de la enfermedad asociada1 . La mayor atención al paciente con ictus se ha centrado en la fase aguda, donde los recientes avances médicos han conseguido una reducción en la morbimortalidad. Sin embargo, los estudios centrados en la fase subaguda son menos frecuentes, y escasos los que se centran en la evolución a más largo plazo. La evolución funcional del paciente tras un ictus se establece clásicamente en tres periodos2,3 : un periodo agudo que incluye desde que se inician los síntomas hasta el alta hospitalaria, un periodo subagudo en el que se presenta una mejora funcional progresiva, que se estima sucede durante los primeros 3-6 meses y posteriormente una fase crónica de estabilización funcional. Recientemente, han surgido trabajos que se˜ nalan una mejora funcional progresiva más allá de los 12 meses si se realiza tratamiento rehabilitador, y un progresivo deterioro funcional en ausencia de una terapia específica4,5 . La rehabilitación tiene un papel fundamental en este proceso ya que influye directamente en la disminución de la discapacidad y de la minusvalía reduciendo el coste personal, familiar y social, y su utilidad se encuentra plenamente establecida6 . A pesar de los claros beneficios que presenta el tratamiento por un equipo experto en rehabilitación neurológica

tras un ictus y de su indiscutible necesidad, en nuestro país su implantación es desigual. Hay escasos estudios en población espa˜ nola sobre el comportamiento de la funcionalidad tras un ictus, principalmente utilizamos como referencia resultados de análisis realizados en otros territorios, como Estados Unidos o el norte de Europa. El objetivo primario de nuestro estudio es analizar la situación funcional de los pacientes que han sufrido un ictus desde el momento agudo hasta la fase crónica y los factores que influyen en el cambio funcional7 . Un objetivo secundario del estudio ha sido analizar cuál es, en nuestro ámbito, la relación entre el tratamiento rehabilitador recomendado inicialmente y el tratamiento recibido tras el alta hospitalaria.

Pacientes y método Se trata de un estudio prospectivo longitudinal observacional. Se evaluaron todos los pacientes que ingresaron en nuestro centro (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol; hospital universitario terciario que es referencia de un área de 700.000 habitantes en el cinturón metropolitano de Barcelona) con el diagnóstico de ictus desde el 1 de mayo al 31 de julio de 2004. Consideramos que el tama˜ no de la muestra es representativo de todos los ictus que ingresan en nuestro centro ya que corresponde a una cuarta parte de todos los ictus que ingresaron en el hospital en 2004. Los pacientes fueron evaluados por un médico especialista en rehabilitación a los 4-7 días (fase aguda), a los 6 meses (fase subaguda) y a los 3 a˜ nos (fase crónica) del ictus. Se ha recogido un total de 60 variables entre los tres periodos que incluyen datos de filiación, características del ictus, déficit inicial medido mediante la escala NIHSS8 , funcionalidad medida mediante la escala modificada de Rankin9 y el índice de Barthel10,11 , la capacidad de marcha, la necesidad de tratamiento rehabilitador y el tratamiento de rehabilitación recibido. Debido a la dependencia que con frecuencia se produce tras un ictus, se recogieron también la necesidad de cuidador y el lugar de residencia (domicilio, institucionalización) en cada uno de los momentos evolutivos.

20 En primer lugar, se ha realizado un análisis descriptivo de las variables. Para las variables cuantitativas se han obtenido la media y su desviación estándar, si presentaban una distribución simétrica; y mediana e intervalo intercuartílico para aquellas con distribución asimétrica. La variable Rankin (mRS) se ha definido en los 6 valores que define la escala. El índice de Barthel(IB) se ha recodificado según el grado de dependencia aceptado por la literatura médica: independiente, IB > 95; dependencia leve, IB 60-95; dependencia moderada, IB 40-55; grave, IB 20-35; total, IB < 2012 . Para valorar las diferencias entre distintos momentos se han creado las variables cambio-Rankin y cambio-Barthel, que toman valor positivo, negativo o cero según se produzca mejoría, empeoramiento o estabilidad funcional. Se ha considerado cambio en la escala de Rankin modificada el cambio en uno o más de los seis valores que definen la escala, para el índice de Barthel se ha considerado cambio el paso en una o más de las categorías en que se ha dividido la escala. La comparación del valor en las escalas neurológicas en dos momentos evolutivos distintos se ha realizado mediante pruebas no paramétricas (prueba de Wilcoxon). Para analizar los factores que influyen en el cambio funcional se han utilizado tablas de contingencia para las variables cualitativas, la prueba de la t para las variables cuantitativas con distribución normal y pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney) para las variables cuantitativas con distribución no normal. Se ha realizado una caracterización de los pacientes fallecidos mediante un modelo de regresión logística (Hosmer y Lemeshow, 2000) para la probabilidad de muerte. Este modelo ha permitido evaluar el efecto de un conjunto de covariables sobre la probabilidad de muerte después de un diagnóstico de ictus. Todos los análisis han sido realizados con el software SPSS versión 15.0 y el valor de significación estadística que se ha fijado es de 0,05.

Resultados De los 61 pacientes que ingresaron por un ictus entre mayo y julio de 2004, el 65,6% eran varones y la media de edad fue de 72,44 (intervalo, 38-96) a˜ nos. De los 61 pacientes iniciales, no fue posible completar el seguimiento en 4 pacientes (2 pacientes a los 6 meses y 2 a los 3 a˜ nos) por no localizarlos. Previamente al ictus, un 32% de los pacientes tenían antecedentes de accidente vascular transitorio y el 79% de los pacientes presentaban una puntuación en la escala de Rankin de 0 o 1. No había ningún paciente institucionalizado y un 9% de los pacientes vivían solos. En el 90% de los pacientes la etiologia del ictus fue isquémica. El NIHSS medio en el momento agudo fue de 7,5 (intervalo, 0-24). El 60% de los pacientes presentaba déficit motor; el 49%, déficit sensitivo, y el 47%, de la comunicación (tabla 1).

Necesidades teóricas de rehabilitación y terapia recibida En el primer contacto con el paciente en la fase aguda, se valoró la necesidad de realizar tratamiento de rehabilita-

M.J. Durà Mata et al Tabla 1

Descripción de la muestra

Antes del ictus Sexo Rankin previo = 0 Viven solos AIT previo Fase aguda Edad Ictus isquémico NIHSS inicial Rankin agudo Barthel agudo Déficit motor Déficit sensitivo Déficit de comunicación

Varón, 65,5%(n = 40) 66% (n = 41) 8% (n = 5) 32% (n = 20) 72,44 ± 10,1 (intervalo, 38-96) a˜ nos 90% (n = 55) 7,55 ± 8 (intervalo, 0-24) 2,64 ± 1,7 (intervalo, 0-5) 58 ± 4 (intervalo, 0-100) 60% (36) 48% (29) 48% (29)

6 meses tras el ictus. Fase subaguda Rankin 6 1,6 ± 0,2 (intervalo, 0-5) Barthel 6 82 ± 32 (intervalo, 0-100) Marcha 6 71,2% (n = 44) Institucionalizados 6 6,9% (n = 4) 3 a˜ nos tras el ictus. Fase crónica Rankin 3a 1,5 ± 0,6 (intervalo, 0-5) Barthel 3a 81 ± 31 (intervalo, 5-100) Marcha 3a 58% (n = 33) Institucionalizado 3a 9,8% (n = 6) Los datos expresan media ± desviación estándar, si no se indica otra cosa.

ción. En el 61% de los pacientes se prescribió fisioterapia; en el 51%, terapia ocupacional, y en el 34% se indicó logopedia. Dicho porcentaje se realizó sobre la totalidad de los pacientes. A los 6 meses del Ictus, se analizó, sobre la población de pacientes a los que se había indicado tratamiento en la fase aguda, el porcentaje de pacientes que habían realizado cada una de las terapias. Sólo un 42% de los pacientes había realizado fisioterapia; un 34%, tratamiento de logopedia, y únicamente un 3%, terapia ocupacional (fig. 1).

Evolución funcional en fase subaguda y crónica La evolución funcional medida mediante la escala de Rankin modificada muestra una disminución significativa de la funcionalidad en el momento agudo respecto a la situación previa, una mejoría significativa entre el momento agudo y los 6 meses (p = 0,020), y una estabilización posterior (p = NS). El índice de Barthel categorizado muestra un comportamiento similar, con una mejora significativa desde la valoración en el momento agudo respecto a los 6 meses (p = 0,022) y una estabilización posterior entre los 6 meses y los 3 a˜ nos (p = NS). La comparación entre ambas escalas a lo largo del tiempo mostró una buena correlación durante todo el estudio (r > 0,8; p = 0,01) (figs. 2 y 3). Se analizó también la evolución de la capacidad de marcha, aunque inicialmente no era valorable porque un elevado porcentaje de pacientes estaba en reposo. A los 6

Factores pronósticos en el ictus. De la fase aguda a los tres a˜ nos 80 Indicación tto Tto realizado

61%

21 Tabla 2 Factores que influyen significativamente en la evolución funcional medidas en el cambio en la escala de Rankin y el test de Barthel

60 51%

40

34% 27%

20

13% 3,5%

0 Fisioterapia

Figura 1

Terapia ocupacional

Logopedia

Edad NIHSS Sexo AIT previo Déficit motor Déficit sensitivo Déficit de comunicación Indicación de RHB Indicación de FT y realizada Indicación de TO y realizada Indicación de LG y realizada

Cambio Rankin, p

Cambio Barthel, p

NS 0,02 NS NS 0,02 0,024 0,001 0,03 0,0001 0,003 0,0001

NS NS NS NS 0,002 0,024 0,001 0,03 NS NS NS

FT: fisioterapia; LG: logopedia; TO: terapia ocupacional.

Indicación de rehabilitación y cumplimiento.

5

Rankin medio 4 3 2 1 0 Previo

Inicial

Figura 2

6 meses

3 años

Evolución de la escala de Rankin.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Barthel medio inicial

Figura 3

6 meses

3 años

Evolución del índice de Barthel.

meses el 61% realizaba marcha autónoma y el 60% a los 3 a˜ nos. En el momento del alta el 70% de los pacientes fueron a domicilio familiar y el 18% fueron trasladados a centros sociosanitarios. A los 6 meses el porcentaje de pacientes instuticionalizados era del 7% y del 10% a los 3 a˜ nos.

Factores relacionados con la evolución funcional De todas las variables recogidas, hemos analizado qué factores influyen en la mejora funcional para las dos escalas utilizadas. El déficit inicial influye en las variaciones de las escalas de Rankin y Barthel. Los pacientes que inicialmente no tenían déficit se mantenían funcionalmente igual. Cuando hay afectación motora, sensitiva o en la comunicación, se produce un cambio significativo en la funcionalidad

a los 6 meses. De los pacientes a quienes se prescribió tratamiento de rehabilitación, mejoraron más y de forma significativa para la escala de Rankin (p = 0,0001 para fisioterapia; p = 0,003 para terapia ocupacional y p = 0,0001 para logopedia) aquellos que realizaron el tratamiento, no siendo significativo en la escala de Barthel (tabla 2). Los factores que influyen de forma significativa con la mejora funcional de la escala de Rankin son: el valor del Rankin previo (p = 0,01), de modo que aquellos con mejor situación funcional previa al ictus presentan mejor evolución13 , la puntuación del NIHSS en el momento agudo, los pacientes con NIHSS más bajo tienden a la estabilidad funcional y aquellos con NIHSS intermedio, los que presentan mayor mejoría; la presencia de déficit motor, sensitivo o de comunicación, así aquellos que no tienen déficit se mantienen estables y aquellos que presentan déficit motor, sensitivo o de la comunicación presentan mayor progreso funcional. Considerando la población a la que se le prescribió fisioterapia, terapia ocupacional o logopedia, se comparó a aquellos que realizaron el tratamiento prescrito con los que no lo realizaron. Se evidenció que los pacientes que realizaron la terapia prescrita mostraron una mejora significativa del Rankin respecto a los que no la realizaron (tabla 3).

Análisis de la mortalidad en fases aguda, subaguda y crónica La mortalidad global durante los 3 a˜ nos de seguimiento fue del 30%. El porcentaje más elevado de fallecimientos tuvo lugar durante el ingreso hospitalario (12%). Entre el alta y los 6 meses fallecieron 5 pacientes (9%) y entre los 6 meses y los 3 a˜ nos, 7 pacientes (11%). Se ha llevado a cabo una regresión logística multivariante de los factores que se asocian con la mortalidad. La probabilidad de morir se relaciona significativamente con la situación funcional previa al ictus, la edad, la severidad del ictus y la presencia de déficit motor. De modo que los pacientes sin ningún síntoma previo (Rankin previo, 0) presentan una mortalidad del 12,5%, mientras que en los pacientes con Rankin previo > 0 la mortalidad es

22 Tabla 3

M.J. Durà Mata et al Factores que contribuyen en la variación de la escala de Rankin desde el momento inicial hasta los 6 meses

Edad, a˜ nos Rankin previo al ictus AIT previo NIHSS inicial Indicación de FT y realizada Indicación de TO y realizada Indicación de LG y realizada

Mejora

Igual

Empeora

p

70 ± 8 0,57 ± 0,5 37% 4±4 66% 100% 33%

69 ± 9 0,22 ± 0,5 47% 4±7 20% 0 50%

75 ± 10 0,87 ± 1,2 16% 10 ± 8 13% 0 17%

NS 0,01 NS 0,02 0,0001 0,0001 0,0001

Los datos expresan media ± desviación estándar, si no se indica otra cosa.

del 61,9%. El riesgo de morir de los pacientes menores de 65 a˜ nos, respecto a los de mayor edad, es sólo del 3%. El déficit motor incrementa en 8 veces la probabilidad de morir.

Discusión El estudio realizado presenta limitaciones que vienen dadas principalmente por el número de pacientes y la heterogeneidad de la rehabilitación realizada, ya que se ha incluido a pacientes que realizaron tratamiento de rehabilitación en régimen de ingresados, ambulatorio en hospitales, ambulatorio en centros de primaria y en su domicilio. La utilidad de la rehabilitación tras un ictus ha quedado evidenciada por la literatura médica, aunque cuál es el mejor tratamiento de rehabilitación tras un ictus es un aspecto aún en discusión14 , por lo que pensamos que haber diferenciado únicamente entre si se ha realizado cada una de las terapias no resta validez a nuestros resultados. Es posible que variables relacionadas con el tratamiento durante su ingreso en la unidad de ictus pudieran ser también determinantes del cambio funcional. Sin embargo, no es este el objetivo de nuestro estudio. El análisis de la mortalidad y los factores que influyen en ella coincide con los resultados de la mayoría de las series publicadas, donde la mortalidad hospitalaria por ictus oscila entre el 8 y el 14%, dependiendo de la edad, gravedad del ictus y funcionalidad previa, así como de la enfermedad asociada Los resultados del análisis de la evolución funcional evidencian que, tras un ictus, se produce una pérdida funcional que tiende a la mejoría durante los 6 meses posteriores. Después de ese periodo no se detectan cambios significativos. El resultado de nuestro estudio coincide plenamente con los estudios clásicos sobre la evolución funcional del ictus. En 1995 el Copenhagen Stroke Study (CSS)15—17 analiza la evolución del déficit y de la funcionalidad sobre 1.197 pacientes con ictus en tratamiento de rehabilitación, evaluados semanalmente desde el momento agudo. La evolución funcional varía con la severidad clínica inicial. La máxima funcionalidad se alcanza de media a los 2 meses en pacientes con ictus inicialmente leves, a los 3 meses en pacientes con ictus moderados, a los 4 meses en ictus graves y a los 5 meses en muy graves. Incluso en ictus muy graves no hay cambios en los déficit neurológicos ni en la recuperación funcional más allá de los 5-6 meses. Recientemente un análisis del grupo Cochrane evaluó el efecto de la rehabilitación más allá del primer a˜ no, sin poder hallar evidencia científica de su eficacia18 . De este modo, parece claro que el periodo en

que debemos focalizar los esfuerzos rehabilitadores tras un ictus son los primeros meses. En el análisis realizado sobre los factores que determinan la mejora funcional tras un ictus, hallamos tanto los factores relacionados con la severidad del ictus19—21 como el hecho de haber realizado tratamiento de fisioterapia, terapia ocupacional y/o logopedia. Como objetivo secundario de nuestro estudio analizamos cuál fue, en nuestra área, la relación entre el tratamiento rehabilitador recomendado y el recibido tras el alta hospitalaria. Observamos que la realización del tratamiento no era siempre la indicada. El paciente que proseguía el tratamiento en nuestro centro podía ser controlado directamente y realizaba fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia según prescripción médica. Podemos suponer que en nuestra área no se realizan terapia ocupacional y logopedia, a pesar de la prescripción, por diferentes causas: 1. Falta de terapeutas ocupacionales y logopedas en la rehabilitación domiciliaria y en centros de convalecencia. 2. Difícil accesibilidad a centros de rehabilitación de algunos pacientes por no residir en centro urbano. 3. Los circuitos asistenciales dentro de nuestra área no eran suficientemente ágiles, con excesivas dificultades entre diferentes niveles asistenciales y proveedores de salud con un perjuicio en la continuidad asistencial. La necesidad de evaluación y tratamiento rehabilitador tras un ictus es recogida por las principales guías de práctica clínica de Europa y Norteamérica22—24 . También las guías existentes en nuestro país incluyen la necesidad de rehabilitación en la fase aguda y postaguda25—27 . La elaboración de dichas guías que, basándose en la evidencia científica, sientan las bases del tratamiento más adecuado es, por supuesto, de gran utilidad, pero no es suficiente. Debemos cerciorarnos también de cuál es su cumplimiento durante todo el proceso28 . La escasez de cumplimiento en el tratamiento indicado nos ha motivado para corregir y modificar los circuitos y que así los pacientes puedan recibir el tratamiento adecuado, resultados que esperamos analizar en un futuro próximo.

Conclusiones Tras un ictus, se produce una pérdida funcional que tiende a la mejoría durante los 6 meses posteriores. Después de ese periodo no se detectan cambios significativos.

Factores pronósticos en el ictus. De la fase aguda a los tres a˜ nos La funcionalidad previa, la puntuación NIHSS en el momento agudo y la realización del tratamiento de rehabilitación recomendado por un experto se relacionan con una mejor evolución funcional.

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ID 4085130

Title Factores pronósticos en el ictus. De la fase aguda a los tres años

http://fulltext.study/journal/3402

http://FullText.Study

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