FAMILIA, VIVIENDA Y MEDIO AMBIENTE: ALGUNOS ASPECTOS PSICOSOCIALES ARTURO ROIZBLATT, MICHEL CORÓN PAK, ROBERTO VERDUGO ALARCÓN, CAMILO ERAZO LEIVA AND VIVIANA MIÑO ORELLANA (*)

RESUMEN. La salud mental de una población puede estar afectada por una amplia gama de variables, entre ellas la vivienda y su medio ambiente. Un enfoque que tome en consideración a la familia como institución fundamental y su interrelación con su entorno, permite visualizar elementos que pueden afectar la salud mental de una comunidad. Existe evidencia de la relación entre ambiente en general, y vivienda en particular, con la salud mental. Barrios pobres, carencia de servicios, aislamiento social, tipos de vivienda, calidad de vivienda, pueden influir notablemente en la salud mental de un individuo y una familia. A la luz de las investigaciones realizadas en esta materia, nuevos enfoques deberían ser considerados por todos los estamentos con algún grado de responsabilidad social y pública.

ABSTRACT. The mental health of any population can be affected by a broad gamut of variables, among them housing and the environmental milieu. An approach that considers family as a fundamental institution, and its relationship with its surroundings, permits to visualize elements that may indeed impact the mental health of a whole community. There is ample evidence of the relationship between environment in general, and housing in particular, and mental health. Poor neighborhoods, lack of services, social isolation, types and quality of housing can significantly influence an individual’s and families’ mental health. On the basis of investigations on this subject, new policies and actions must be contemplated by all in responsible decision-making positions.

“Que espantosa pieza tienes Rodya, parece un ataúd”, dijo Pulkeria Alexandrovna rompiendo un silencio opresivo: “Estoy segura de que es la responsable de al menos la mitad de tu depresión”. ¿Pieza?, dijo., “Sí, la * Todos los autores son docentes del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Correspondencia: Arturo Roizblatt Málaga 950, Las Condes, Santiago, Chile Correo electrónico: [email protected] Teléfono: 56-2-2312963 Fax: 56-2-2360145

pieza ha contribuido enormemente... también he pensado eso”., (Crimen y Castigo, Dostoievsky) (1). A través del tiempo se ha planteado la idea de que, dependiendo de la eficacia de la acción del Estado, los pobres dejarán de serlo como consecuencia de los “programas sociales”. Algunos piensan que se saldrá de la pobreza en la medida en que la sociedad resuelva por sí misma ciertas carencias, o presione al Estado para hacerlo. Otros plantean que todo dependerá de la capacidad para aprovechar las oportunidades que ofrece el proceso económico, lo que se relaciona con el concepto de “habilitación”, que apunta a identificar los factores personales y espirituales que inciden en que los pobres “surjan” (2). Este concepto lleva a modificar la idea economicista clásica, en que los resultados materiales tangibles, como por ejemplo el disponer o no de una vivienda propia y nueva, son los factores determinantes en la superación de la pobreza, cuando en verdad debiera enfatizarse, junto a lo anterior, el desarrollo de capacidades individuales, familiares, comunitarias y de la sociedad en su conjunto. Las declaraciones de las reuniones cumbres de o rg a n i z a c i o n e s m a c ro s o c i a l e s d e m u e s t r a n e l reconocimiento cada vez mayor de que es necesario disponer de múltiples programas sociales y de salud no sólo para el individuo, sino también para la familia y la

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comunidad circundante. Las metas escogidas constituyen un reto de dimensión mundial, y sólo podrán alcanzarse si se encuentran nuevas maneras de ampliar la cobertura a los grupos subatendidos. Para avanzar más allá de la supervivencia y lograr crecimiento y desarrollo normales, con buena salud y avance integral de las familias, será necesario contar con un compromiso firme de los líderes políticos (3). Consideramos que la mayoría de las políticas públicas para elevar el bienestar de los pobres descuidan los problemas que precisamente los llevan a una integración deficiente con la sociedad. Prevalece en esto, el concepto de que sólo el mejorar las condiciones materiales, mejorará la calidad de vida en forma global. Algunas de estas ideas están reflejadas en varios documentos emitidos por la Organización Panamericana de la Salud (3, 4), en los cuales se expresa la necesidad de promover políticas públicas que fortalezcan a la familia en forma integral, teniendo en consideración las transformaciones que ésta ha experimentado en las últimas décadas. Deben considerarse entre ellas, el aumento de la familia monoparental encabezada por mujeres, aumento en la edad promedio del primer matrimonio, incorporación de la mujer al mercado laboral, cambio de roles de género al interior de la familia, menor tamaño de las mismas y la mayor carga vinculada al aumento de los miembros dependientes. La familia, al menos en teoría, es la institución fundamental que une a las personas vinculadas, por nacimiento o por elección, en un hogar y unidad doméstica. Se ha dicho que “la familia conforma un espacio de acción en el que se definen las dimensiones más básicas de la seguridad humana: los procesos de reproducción material y de integración social de las personas” (5). Se ha mencionado que la familia es esencial para la humanización de la persona, y que el desarrollo psicológico del niño tiene estrecha relación con el entorno donde es criado, en el amplio sentido de la palabra. Todo ello plantea la necesidad de generar políticas públicas que también consideren a la familia como el centro de la atención de salud, más allá de las condiciones físicas: la salud del sistema familiar representa más que la suma de la salud de los individuos que la conforman (4). En discordancia con lo anterior, observamos que la mayoría de las acciones de salud pública y políticas habitacionales gubernamentales enfatizan la salud y la seguridad física vista en forma individual, centrándose en datos como número de viviendas, nivel de polución, agentes biológicos, tóxicos u otros; de esta forma, relegan a un segundo plano la salud mental individual, familiar y comunitaria, dejando también de lado la interacción entre el ambiente y el ser humano (6).

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En esta línea se plantea que podrían existir tres fuentes de influencia del ambiente en el individuo: 1. Como fuente de estrés: Elementos como la polución, el ruido, el hacinamiento, el temor a la delincuencia. 2. Como influencia en la red social y de apoyo, que tiene que ver con amistades, conductas de vecindario y apoyo grupal. 3. Como efecto simbólico y de etiquetamiento social; por ejemplo, hay barrios denominados “de tráfico de drogas” u otros “de delincuentes” o “de la gente linda”. En relación con el entorno habitacional, existe la creencia generalizada de que el ambiente contribuye al estado del ánimo. De hecho, es fácil imaginar el efecto que una vivienda tiene en este aspecto cuando consideramos frases como “qué deprimentes los colores de la pieza” o “da gusto vivir en una casa como ésta”. En consecuencia, el averiguar qué factores de tipo habitacional, de la vivienda, la calle o el barrio, afectan los distintos elementos de la salud mental de un individuo, la familia o comunidad que habita ese espacio debiera constituirse en tema preferente de investigación psicosocial, ecológica y de salud mental comunitaria.. Enfermedad Mental y Vivienda Existe evidencia que correlaciona el ambiente con la salud mental. En un artículo aparecido a comienzos del siglo pasado, se definió el síndrome de “neurosis suburbana”, en el cual se describió cómo los barrios, la distancia desde la casa al empleo, la pérdida de un vecindario familiar y el aislamiento social aumentaban el índice de trastornos ansiosos (7). Stafford y Marmot (8), en un trabajo basado en el estudio longitudinal de Whitehall II de 1997 a 1999 en la población británica, demostraron cómo el empobrecimiento individual y del barrio incrementaba el riesgo de depresión. Weich et al. (9) plantearon la hipótesis de que existiría mayor prevalencia de depresión en áreas donde existen “incivilidades sociales”, caracterizadas por edificios abandonados, abundantes graffitis o espacios públicos abiertos. De gran interés es el estudio longitudinal realizado por Sundquist et al. (10), que abarcó la totalidad de la población de Suecia entre 25 y 64 años, con un total 4,4 millones de personas, por un período de tres años. Mediante el análisis de índices tales como el ingreso hospitalario por depresión o psicosis, se evidenció una clara relación entre niveles de urbanización, evaluado por densidad poblacional, e incidencia de psicosis y depresión. En el modelo ajustado por edad, el quinto quintil, conformado por personas que vivían en zonas con mayor nivel de densidad, presentó mayor riesgo de depresión (125 - 166 %) y psicosis (27 43 %) que el primer quintil. Con respecto a la vivienda propiamente tal,

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Birtchnell (11) evaluó la asociación entre depresión en mujeres jóvenes casadas y variables de diseño de la vivienda, relacionadas principalmente con densidad, accesibilidad, privacidad y manejo de zonas “buffer” entre los espacios públicos y privados (por ejemplo, entradas comunes a las viviendas); el estudio demostró una relación significativa entre residir en viviendas más deficitarias y experimentar más patologías depresivas. En relación con el tipo de vivienda, Evans et al. (12), tras una extensa revisión de la literatura, concluyen que casi todos los estudios (diecisiete trabajos versus uno) sugieren que los domicilios múltiples (por ejemplo, edificios) se asocian con hallazgos adversos en salud mental, en comparación con viviendas separadas, aunque los estudios presentan problemas metodológicos. Al analizar los efectos de habitar en pisos altos, de ocho estudios, seis presentaron asociación con pobre salud mental (evaluando depresión, número de incidentes psiquiátricos, niveles de neurosis, entre otros). Los mismos autores (12) hacen notar que factores no habitacionales “moderan”, amplificando o atenuando, los efectos de la vivienda sobre sus moradores. Por ejemplo, las mujeres que se quedan en casa con niños pequeños, son especialmente vulnerables si viven en la parte alta de los edificios. Esto posiblemente es debido al aislamiento social causado por la imposibilidad de poder dejar jugar a los niños fuera de la casa. Otros moderadores serían el sexo, la edad, el nivel socioeconómico del vecindario, hacinamiento, ruido, etc. Evans et al. (12), además, identifican cinco “procesos mediadores”, que corresponderían a los mecanismos psicológicos por los cuales un factor externo, como la vivienda, influye en el bienestar psicosocial: 1. Identidad: La vivienda como símbolo de quien somos, tanto hacia nosotros mismos como hacia otros. (Ej.: estigmatización de residentes de viviendas sociales). 2. Inseguridad: Movilización habitacional involuntaria. Preocupación sobre seguridad e higiene puede aumentar síntomas de ansiedad. 3. Apoyo social: Aislamiento y soledad en residentes de edificios altos. 4. Paternidad: Se ha asociado restricción de los juegos infantiles con escaso espacio en viviendas en pisos altos. Padres sin sitios de privacidad pueden estar menos dispuesto a interactuar con sus hijos. 5. Control: El tamaño y la calidad del espacio pueden dificultar la regulación en las interacciones sociales. Ejemplo de esto es que las entradas de grandes edificios son difíciles de controlar y se han asociado a más eventos criminales. Al analizar la calidad de la vivienda, Weich et al.

(9), en un estudio que incluyó a 1,887 individuos en Gran Bretaña, encontró una asociación significativa entre depresión y habitar en una vivienda con problemas estructurales tales como humedad, goteras en el techo, maderas estructurales podridas y presencia de plagas. En una revisión que abarcó 27 estudios, la totalidad de ellos señalaron que la calidad habitacional se correlaciona en forma positiva con el bienestar psicológico de sus residentes (12). Se utilizaron múltiples medidas operacionales tales como presencia de roedores, humedad, moho, insatisfacción con la vivienda, etc. Lamentablemente, la mayoría de estos reportes no son concluyentes y presentan problemas metodológicos (por ejemplo: caracterización de la calidad habitacional basadas en auto-informes de los residentes). En relación con la densidad intradomiciliaria, Gabe (13) describe, en mujeres inglesas, una relación positiva entre altos niveles de hacinamiento (1,5 personas por habitación) y estrés. Por otro lado, en un estudio realizado en Toronto, Canadá, Hwang et al. (14) encontraron un nivel comparativamente menor en salud física y mental estadísticamente significativo en relación con el resto de la población, en personas mayores de 35 años que vivían en habitaciones subarrendadas. En esta misma línea se está realizando un estudio pan-europeo sobre vivienda y salud, entre cuyos objetivos está el generar recomendaciones concretas acerca de salud mental y vivienda, así como a estudiar la interrelación entre pobreza, vivienda y salud (15). Esta investigación se está desarrollando con información recopilada en ocho ciudades de Europa, con un total de 8,519 individuos y 3,373 viviendas. Los hallazgos preliminares, expuestos en la Cuarta Conferencia Ministerial en Ambiente y Salud Europea (16), pueden ser resumidos así: Las personas son significativamente más depresivas y ansiosas cuando viven en viviendas que: 1. No presentan suficiente protección ante agresiones externas: ruido, vibraciones, humedad, moho, corrientes de aire o frío en invierno. 2. No tienen espacios de privacidad (hacinamiento o pobre diseño arquitectónico), o sus residentes manifiestan no sentirse “libres”. 3. Carecen de luz y/o no tienen una vista agradable del exterior. 4. No facilitan socialización (ausencia de parques o jardines). 5. Presentan objetivos fáciles a acciones de vandalismo. También se relaciona con depresión y ansiedad, el que los habitantes presenten: 1. Bajo nivel socioeconómico. 2. Temor a perder la vivienda. 3. Incapacidad monetaria para cambiar de residencia. 4. Una mala imagen del barrio.

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Por otra parte, dilucidar si los índices deficientes en salud mental son causados por el medio ambiente o por migraciones selectivas hacia esos mismos barrios, también ha sido motivo de investigación. En tal sentido, un estudio longitudinal a 10 años, realizado en Oslo evaluó la influencia de estos factores, concluyendo que estresores ambientales tales como falta de servicios y posibilidades recreacionales, problemas económicos y déficit en las redes sociales, tendrían más influencia en la salud mental de sus habitantes (ansiedad y depresión), que migraciones selectivas de personas con mala salud mental hacia esos mismo lugares (17). Lo anterior da cuenta de la importancia del ambiente y su impacto directo en las políticas sociales de prevención e intervención. Pobreza, Familia y Vivienda Enríquez (18), en su estudio sobre familias de bajos recursos en México, observó que en mujeres pobres viviendo en zonas urbanas, el apoyo emocional se concentra en los propios miembros de la familia nuclear, lo que confirman otros estudios (19, 20). Por lo mismo, cuando se habla de la necesidad de disponibilidad de recursos emocionales, no sólo se debe pensar en el vecindario, o redes sociales del macrosistema (municipalidad, consultorio), sino en fomentar la mejoría en la disponibilidad de recursos intrafamiliares. Ello es aún más imprescindible en momentos de riesgo, como son las fases de transición en una familia; tal sería el caso de un cambio de vivienda, con toda la alteración que esta situación conlleva. La situación de los allegados y sus relaciones familiares constituye otro elemento que debe ser considerado al momento de diseñar políticas habitacionales. En una encuesta realizada en Santiago de Chile (21), se concluyó que el allegamiento no es sólo un tema de vivienda, sino también de pobreza. Es una estrategia de sobrevivencia tanto de los hogares o núcleos de allegados como de los hogares receptores. Hay fuertes lazos de apoyo entre receptores y allegados, con una gran interdependencia y, por lo mismo, una nueva vivienda, en algunos casos, no es por sí sola una respuesta adecuada a esta situación. Algunos de los allegados no se definen como tales, sino como familiares o arrendatarios, y muchos ven su situación como permanente. Otro sondeo en Chile, en el año 2000, mostró que el 28,6% de los hogares urbanos y 14,5% de los hogares rurales presentan la condición de allegamiento (22). Cuando se interviene en una comunidad, trasladando a un grupo de familias desde un lugar ligado a malas condiciones de vida a otro en que se supone estas condiciones se verán mejoradas, los resultados no siempre se dan en la dirección esperada. De hecho, hay estudios que muestran lo contrario. En el nuevo lugar se presentan altos índices de alteración de la salud mental y la aparición de un síndrome denominado “New Town Blues” (7),

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habiéndose determinado que el mayor causante del estrés era el cambio y no el nuevo ambiente per se. Algunos investigadores concluyen que esta alteración sería sólo temporal (23, 24). Discusión En el documento “Mundo de los pobres” (25) se plantea que la pobreza se supera “cuando un grupo social inicia con éxito y paso seguro, un proceso de transformaciones internas que le posibilitan incorporarse a la sociedad y a su proyecto. El umbral de la pobreza visto desde esta percepción humanista y comprensiva se ubica, en el ámbito de la cultura, en el espacio de la esperanza. Es la capacidad de iniciar procesos acumulativos económicos y, sobre todo, educacionales, culturales y espirituales”. Como hemos señalado, existe evidencia de la relación entre ambiente y salud mental. Barrios pobres se han asociado con aumento de trastornos mentales. Asimismo, las condiciones precarias a las que están expuestos los pobres, como alta densidad poblacional, contaminación ambiental, calles mal iluminadas, vivir en lugares húmedos y sucios, derivarían en conductas de aislamiento, incertidumbre y sensación de vulnerabilidad (26). A su vez, debido al restringido poder de decisión de la población en los barrios pobres y a sus escasas oportunidades de integrarse a la sociedad (27-29), éstos requieren especial atención y acción de los encargados de las políticas sociales en general, y habitacionales en particular. Estas nuevas estrategias deberían considerar un enfoque integral. Barrios con adecuadas áreas recreacionales y verdes; diseños de viviendas que tomen en real cuenta la privacidad; apoyo al mantenimiento estructural de los inmuebles; programas que agrupen a familias relacionadas en zonas cercanas, para conservar los sistemas de apoyo familiar; mayores puntos de encuentro para facilitar las redes sociales entre vecinos; nuevos programas que identifiquen factores habitacionales de riesgo para la salud mental, generando intervenciones precoces y oportunas, son condiciones indispensables para poder influir, desde esta perspectiva, en una mejor salud mental de la población. El fomentar modelos de intervención psicoeducacional a los individuos y familias que accedan a una nueva vivienda, debiera formar parte de los programas habitacionales latinoamericanos. Esto ayudaría a aquellas personas y familias que no disponen de los recursos emocionales ni conductuales adecuados, a enfrentar este cambio. Dada la diversidad de realidades en América Latina, se requieren más estudios que permitan (en función

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de las características culturales, sociodemográficas y económicas de la región) comprender el impacto de la vivienda, el barrio y medio ambiente en la salud mental, y así generar estrategias de intervención específicas para nuestra realidad. Para ello, más que un enfoque basado en el individuo o la familia, se requiere una visión centrada en el sistema que establece y rige al individuo, a la familia, su ambiente y a la sociedad entera. Referencias 1. Dostoievsky F. Crimen y Castigo. Barcelona: Editorial Juventud;1865. 2. Tironi E. Algunas reflexiones sobre política social y p o b re z a . E s t u d i o s P ú b l i c o s . 1 9 9 5 ; 5 9 ( 2 ) : 1 - 5 . 3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Informe de la 37º Sesión del Subcomité de Planificación del Comité Ejecutivo. La Familia y la Salud. Washington, D.C.: OPS;2003. (Documento oficial SPP37/6 (Esp.). 4. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Informe de la 44º Consejo Directivo, 55a Sesión del Comité Regional. La Familia y la Salud. Washington, D.C.: OPS;2003. (Documento oficial CD44/10 (Esp.). 5. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Desarrollo humano en Chile. Las paradojas de la modernización. Santiago, 1998. 6. Cooper-Marcus C, Sarkissian W. Housing as if People Mattered. Berkeley: University of California Press. 1986. 7. Taylor S. Suburban Neurosis. Lancet. 1938;1:759-761. 8. Stafford M, Marmot M. Neighborhood deprivation and health, does it affects us all equally?. Int J Epidemiol. 2003;32:357-366. 9. Weich S, Blanch M, Prince M, Burton E, Erens B, Sproston, K. Mental health and the built environment: cross-sectional survey of individual an contextual risk factors for depression. Br J Psychiatry. 2002;180:428-433. 10. Sundquist K, Gölin F, Sundquist J. Urbanization and incidence of psychosis and depression. Br J Psychiatry. 2004;184:293-298. 11. Birtchnell J, Masters N, Deahl M. Depression and the physical environement. Br J Psychiatry 1988;133:56-64. 12. Evans G, Wells N., Moch A. Housing and Mental Health: A Review of the Evidence and a Methodological and Conceptual Critique. J Soc Issues 2003;59(3):475-500. 13. Gabe J, Williams P. Women, Housing, and Mental Health. Int J Health Serv. 1987;17(4):667-679. 14. Hwang S, Martin R, Tolomiczenko G, Hulchanski JL. The relationship between housing condition and health status of rooming house residents in Toronto, Can J Public Health. 2003;94(6):436-440. 15. Bonnefoy X, Braubach M, Moissonnier B, Monolbaev K, Röbbe N. Housing and Health in Europe: Preliminary Results of a Pan-European Study. Am J Public Health. 2003;93(9):1559-1563.

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