COLABORACIÓN ESPECIAL

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R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 337-348, 2001

Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas: recomendaciones de seguridad (foro de consenso) J. V. Llau*, J. de Andrés**, C. Gomar***, A. Gómez-Luque****, F. Hidalgo*****, J. Sahagún****** y L. M. Torres*******

Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hi dalgo F, Sahagún J and Torres LM. Hemostasia-dis turbing drugs and anesthetic and analgesic regional techniques: recommendations regarding safeness. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 337-348.

RESUMEN No es infrecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente estén tratados con fármacos que alteran la hemostasia, cuyas implicaciones afectan a la actuación del anestesiólogo, sobre todo cuando están indicadas las técnicas neuroaxiales para la realización de una anestesia subaracnoidea o epidural. El objetivo de este documento es ofrecer unas re c o m e ndaciones de seguridad sobre cómo realizar las técnicas regionales anestésicas en los pacientes con alteraciones farmacológicas de la hemostasia, para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Para ello se analizan pormenorizadamente los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios (se recalca que la terapia antiagregante aislada no contraindica la re a l i z a c i ó n de un bloqueo neuroaxial, si bien es aconsejable mantener unas recomendaciones generales), heparina no fraccionada

*FEA. Coordinador del Foro de Consenso. Hospital Clínico Universitario. Valencia. ** Jefe de Unidad. Hospital General Universitario. Valencia. ***Jefe de Servicio. Profesor Titular de Anestesiología. Hospital Clínic. Barcelona. ****FEA, Profesor Titular de Farmacología. Hospital Clínico Universitario. Málaga. *****Consultor. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. ******Jefe de Sección. Hospital Doce de Octubre. Madrid. *******Jefe de Servicio. Hospital Puerta del Mar. Cádiz. Todos los autores pertenecen al Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital correspondiente.

(la técnica debe postponerse al menos 4 horas o re a l i z a r s e 30 minutos antes de la administración de la misma, contando siempre con un TPTA normal), heparina de bajo peso molecular (administración del fármaco 12 horas antes o 12 horas después de la técnica anestésica) y anticoagulantes orales (la realización de una anestesia regional depende s o b re todo del resultado de la monitorización del INR). Igualmente se destaca que para la retirada de los catétere s se deben seguir recomendaciones similares a las citadas, que el riesgo de complicaciones hemorrágicas en los casos de asociación de fármacos se incrementa considerablemente y que es imprescindible una monitorización neuro l ó g i c a adecuada en el periodo postoperatorio inmediato. Con todo, la decisión final de la realización de una técnica anestésica regional en estos pacientes debe ser individualizada, después de la valoración particular de la re l a c i ó n beneficio/riesgo en cada uno de ellos.

PREFACIO El objetivo de este documento es ofrecer unas recomendaciones sobre cómo realizar las técnicas de anestesia regional sin riesgo y de forma adecuada en los casos en los que puede existir una alteración de la hemostasia por administración de fármacos en el periodo perioperatorio. Se han redactado en base a las evidencias existentes en las publicaciones revisadas; cuando ello no ha sido posible, se ha aplicado el criterio de los autores, según su experiencia y conocimiento. Las recomendaciones que a continuación se exponen no implican un protocolo rígido e inflexible, debiéndose considerar como sugerencias encaminadas a mejorar la calidad, eficacia y seguridad de la anestesia regional en las circunstancias apuntadas. Sin e m b a rgo, pensamos que poseen un peso específico

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suficiente como para poder llegar a modificar la práctica de la misma. El grupo de anestesiólogos que ha formado este Foro de Consenso ha redactado las directrices que se han considerado más adecuadas en cada uno de los supuestos analizados, pero en ningún caso se puede derivar responsabilidad alguna si apareciera cualquier acontecimiento adverso tras la realización de una técnica regional en la que se hubieran aplicado las mencionadas recomendaciones.

INTRODUCCIÓN Cada día es más frecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente estén tratados con una variedad enorme de fármacos. Algunos de estos fármacos presentan en común su capacidad de alteración de la hemostasia, que es un proceso cuya integridad parece que deba ser esencial para iniciar un acto anestésico-quirúrgico. En este grupo, nos encontramos con los fármacos antiagregantes plaquetarios (AP) y los anticoagulantes (AC), cuyo empleo se encuadra tanto dentro de los métodos de tromboprofilaxis como en el arsenal terapéutico habitual que está recibiendo un determinado paciente (Tabla I) (1, 2). Las implicaciones que se derivan del empleo de unos y otros afectan no sólo a la hemostasia quirúrg ica, sino también y de forma importante a la actuación que el anestesiólogo debe desarrollar. En este aspecto destaca la relación con la anestesia locorregional, y más concretamente con las técnicas neuroaxiales para la realización de una anestesia subaracnoidea o epidural.

La seguridad de la realización de estas técnicas ha sido puesta en entredicho en numerosas ocasiones, y la controversia acerca de si las medidas recomendadas para incrementar la seguridad del empleo simultáneo de los fármacos mencionados con las técnicas regionales anestésicas son o no suficientes se mantiene, e incluso se incrementa cuando aparecen en la literatura determinados artículos que contribuyen a aumentar el desconcierto existente (3,4). Son numerosos los trabajos escritos en relación con este debatido tema, y sin embargo no parece que hayan conseguido llegar de forma definitiva a un protocolo final de consenso que se pueda aplicar de forma universal. Sí parece que en la actualidad podamos estar de acuerdo en las siguientes afirmaciones (5): —La anestesia regional es segura. —Las complicaciones pueden ocurrir incluso en las técnicas realizadas por los más expertos anestesiólogos. —En ocasiones los bloqueos nerviosos pueden fal l a r. —La anestesia locorregional por sí misma disminuye la incidencia de complicaciones tromboembólicas (6). Aunque probablemente el empleo simultáneo de métodos farmacológicos como tromboprofilaxis y bloqueos neuroaxiales no esté contraindicado (7), es necesario reconsiderar y mejorar continuamente las recomendaciones para incrementar la seguridad de los bloqueos nerviosos realizados a pacientes con la hemostasia alterada por la administración de cualquier fármaco (8). La incidencia actual de las alteraciones neurológicas derivadas de complicaciones he-

TA B L A I. A LTERACIONES DE LOS TESTS DE COAGULACIÓN DERIVADAS DE LA A D M I N I S T R A C I Ó N DE FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y A N T I A G R E G A N T E S

Agente

Máxima actividad

Normalización de hemostasia

T P, INR

T P TA

Tiempo de H e m o rr a g i a

Antiagregantes plaquetarios AINE HNF intravenosa HBPM

Horas

Entre 2 y 10 días (*) 1-3 días 2-4 horas

Normal

Normal

Normal A l a rgado (+)

Normal A l a rgado (+++)

Normal

Normal

A l a rg a d o (+++) A l a rgado (++) Normal o a l a rgado (+) Normal

A l a rg a d o (+++)

A l a rgado (+)

Normal

Anticoagulantes orales

Horas Minutos 2-4 horas 4-6 días

Al menos 12 horas 4-6 días

(*) Ver Tabla IV; TP: tiempo de protrombina; INR: international normalized ratio; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparna de bajo peso molecular.

FÁRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TÉCNICAS REGIONALES ANESTÉSICAS YANALGÉSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)

morrágicas en relación con los bloqueos centrales es desconocida (9), aunque se ha estimado en menos de 1/150.000 anestesias epidurales y menos de 1/220.000 anestesias subaracnoideas (10). En una amplia revisión de la literatura publicada, Va n d e rmeulen y cols. encontraron 61 casos de hematoma espinal asociados con técnicas subaracnoidea o epidural (11); en 42 de los 61 casos (68%) había evidencia de alteraciones hemostáticas, y en la mayoría de estos pacientes la causa fue la administración de algún fármaco en el perioperatorio (heparina, heparina de bajo peso molecular, medicación antiagregante, etc.). Contrariamente, Horlocker y cols. no hallaron ningún hematoma espinal en dos series que incluían conjuntamente casi 2.000 pacientes, en el 39% de los cuales existía historia previa de toma de medicación antiagregante (12,13). Con toda probabilidad un primer paso es la identificación de las características del paciente que suponen un incremento del riesgo de aparición de sangrado espinal, independientemente del riesgo que pueda existir por la administración concomitante de alguno de los fármacos comentados y cuyas implicaciones se desarrollan más adelante. Algunas de estas características “de riesgo” se recogen en la Tabla II ( 1 , 11 , 1 4 - 1 6 ) . TA B L A I I. CARACTERÍSTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN INCREMENTO DEL RIESGO DE H E M O R R A G I A E S P I N A L EN LOS PA C I E N T E S SOMETIDOS A A N E S T E S I A N E U R O A X I A L

Anormalidades anatómicas y funcionales de la columna vertebral y espacio epidural Dificultades de realización de la técnica Técnicas con colocación de catéter (máximo riesgo en la retirada del catéter) Insuficiencia hepática Historia de sangrado inadecuado tras extracción dentaria Historia de epistaxis o gingivorragia frecuentes y prolongadas Historia familiar de alteración de la hemostasia Desarrollo de petequias o púrpura sin motivo aparente Sangrado anormal tras episodio banal Pacientes de edad avanzada En esta situación se han realizado diversos intentos para llegar a un consenso respecto a los criterios necesarios para la realización de una técnica regional segura en los pacientes que reciben profilaxis tromboembólica con métodos farmacológicos (Wi n d s o r en 1991 (17), A S R A en 1998 (1), a pesar de lo cual

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no parece que exista una práctica uniforme entre la mayoría de los anestesiólogos. Esta conclusión se puede extraer, al menos en España, de un estudio cuyos resultados están pendientes de publicación, llevado a cabo recientemente por Torres y cols. Igualmente se han publicado diversos artículos con recomendaciones generales para resaltar los requerimientos hemostáticos de los pacientes que van a ser sometidos a una técnica anestésica neuroaxial, aunque parece que sólo en Alemania a esta guía se le ha dado carácter completamente oficial (18), habiendo sido aprobada por la Sociedad de Anestesiología y Cuidados Intensivos correspondiente (19). Es deseo de los autores que la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) y la Sociedad Española del Dolor (SED) tomen este original como documento de consenso, o, en su defecto, como base para el desarrollo de un futuro documento de consenso. Éste, se considera absolutamente necesario, para establecer una guía adecuada a todos los anestesiólogos españoles para la realización de las técnicas de anestesia regional con el menor riesgo en los casos en los que existe una alteración de la hemostasia por administración de fármacos A P o AC en el periodo perioperatorio. ANTIAGREGANTES PLAQUETA R I O S Características generales Los A P son compuestos de diversa procedencia química que se utilizan en la prevención de la trombosis arterial en varios procesos clínicos: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular arterial periférica y en otras indicaciones (retinopatía diabética, preeclampsia, etc.) (20-22). Todos estos compuestos presentan en común su capacidad de inhibir el proceso de agregación plaquetaria, si bien realizan este efecto por mecanismos diferentes, lo que hace que se puedan clasificar en tres grupos (Tabla III) (23-30): 1. El primer grupo está representado por los fármacos que antagonizan la acción de los inductores plasmáticos de la agregación bloqueando la activación de receptores plaquetarios (ADP y GP I I b / I I I a ) . Los preparados más conocidos son ticlopidina y clopidogrel, que alcanzan su pico de actividad a los 3-5 días (31), produciendo un prolongado efecto antiagregante (7-10 días) debido a su larga vida media. A nivel hospitalario se utilizan A P de uso exclusivamente intravenoso que son notablemente más potentes (eptifibatida, abciximab, tirofiban) con un efecto antiagregante de menor duración (24 h).

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TA B L A I I I. FÁRMACOS ANTIAGREGANTES

G rupo farmacológico Bloqueo receptor A D P y GP I I b / I I I a Ti c l o p i d i n a Clopidogrel Eptifibatida Abciximab Ti r o f i b a n I n c remento de nucleótidos Activación de adenilciclasa Epoprostenol Iloprost Inhibición de la fosfodiesterasa Dipiridamol Dipiridamol + A A S Inhibición síntesis de tromboxano A 2 Ácido acetilsalicílico (AAS) Tr i f l u s a l AINE Ditazol

N o m b re comerc i a l

Tiempo de seguridad

R e f e re n c i a

Tiklid, Ti c l o d o n e Plavix, Iscover Integrelín (*) Reopro Aggrastat

10 días 7 días 24 h 48 h 24 h

26 27 28 28 28

1h 3h

29 30

24 h 7 días

23 23

7 días 7 días ver Tabla IV 24 h

23 24

Flolan Ilocit, Ilomedin Miosen, Persantin Asasantin ver Tabla IV Disgren ver Tabla IV Ageroplas

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(*) No comercializado en España en la actualidad.

2. El segundo grupo está integrado por los compuestos que favorecen los mecanismos antiagregantes endógenos incrementado la concentración de AMPc intraplaquetario. El más conocido es el dipiridamol que desarrolla un efecto antiagregante moderado y de corta duración (24 h). Otros fármacos de este grupo son la prostaglandina I 2 (epoprostenol) y su análogo iloprost, utilizados ambos por vía intravenosa (generalmente en el tratamiento de la vasculopatía arterial periférica) con un efecto antiagregante breve (