FASTA-FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD-LICENCIATURA EN KINESIOLOGÍA Autora: Laurencena, Soledad.

Asesoramiento y Tutor: Lic. Pecker, Luis Federico. Departamento de Metodología: Dra. Ramírez, Amelia. Departamento de Estadística: Lic. Pascual Mónica Junio del 2010

1

ESTE DOCUMENTO HA SIDO DESCARGADO DE: THIS DOCUMENT WAS DOWNLOADED FROM: CE DOCUMENT A ÉTÉ TÉLÉCHARGÉ À PARTIR DE:

CONTACTO: [email protected]

ACCESO: http://redi.ufasta.edu.ar

Este documento tiene una licencia

3.0

“Si el objetivo más alto de un capitán fuera preservar su barco, lo mantendría en el puerto por siempre” Santo Tomas de Aquino

II

AIE

Agradecimientos

Esta tesis es la culminación de un camino que comenzó hace cinco años; y el inicio de una nueva etapa que durará por el resto de mi vida. Este camino no se hubiese podido transitar ni culminar, sin la ayuda de las siguientes personas: Mi familia por su confianza, ayuda y apoyo incondicional, en todo momento. Por hacerme entender que hay que seguir adelante con paciencia a pesar de las adversidades. A la Universidad Fasta, por instalar la carrera en esta ciudad; a cada uno de mis profesores, por brindarme sus conocimientos y experiencias. Al Licenciado Luis Federico Pecker, tutor y referente. Por su tolerancia, responsabilidad, constancia y respeto. Porque estos valores me los ha inculcado. Por su amabilidad. A las Licenciadas Amelia Ramírez y Mónica Pascual, por estar en cada detalle del diseño y organización de esta tesis. Mis amigos por su amistad, con todo lo que ello implica. Al Doctor Ricardo Potín, director del Hospital Municipal de Coronel Pringles, por facilitarme el espacio físico para realizar la investigación. A los señores Leda Abstauruaga y Adrián Vargas, profesores de educación física, por compartir sus experiencias. Al Doctor Luis González Estevarena, médico clínico personal, especialista en Geriatría y Gerontología por su asesoramiento y apoyo. Al Doctor Raúl Tobar, médico pedíatra, por facilitarme instrumentos para la investigación. Al Doctor Ricardo Pereyra, cardiólogo que estuvo durante todos los días de la investigación, por cualquier inconveniente que pudiera pasar. Y a los cien adolescentes que aceptaron realizar la prueba de esfuerzo. A cada uno de ellos, les debo haber hecho posible desarrollar mi tesis.

III

AIE

Índice

Índice:

Abstract

1

Introducción

2

Marco Teórico: Capitulo I: Asma Inducido por Ejercicio

8

Capítulo II: Anatomopatología del Asma Bronquial

19

Capítulo III: Fisiología del ejercicio.

30

Diseño metodológico

52

Análisis de Datos Estadísticos

58

Conclusiones

73

Anexo

76

Bibliografía

88

IV

AIE

Abstract

El asma inducido por el ejercicio es una sensación de dificultad respiratoria, con la presencia de tos, sibilancias y opresión torácica tras realizar un esfuerzo físico. Sería el broncoespasmo transitorio que ocurre tras un ejercicio mantenido de tres a ocho minutos de duración al ochenta por ciento o más de la frecuencia cardíaca máxima. Se realizó un estudio transversal, descriptivo no experimental, tomando una muestra de 100 personas, entre 14 y 18 años, que estudian el nivel Polimodal en la ciudad de Coronel Pringles, elegidas al azar. El estudio se realizó en el mes de Octubre y Noviembre del año 2009, periodo durante el cual se inicio y se finalizó la recolección de datos. Mediante dicha recolección, se obtuvieron datos personales, tales como edad, sexo y hábitos, datos relacionados con los antecedentes clínicos; evaluación de la capacidad respiratoria, a través de la espirometría; evaluación del estado del aparato circulatorio, a través del oxímetro de pulso; y tolerancia al test de esfuerzo de seis minutos. Hemos encontrado relación entre la presencia de signos de obstrucción en la vía aérea durante el ejercicio y el asma inducido por el ejercicio; por el contrario, no se observó relación entre: el tipo de deportes practicados extracurricularmente, las actividades realizadas en educación física y el ambiente donde se practican los ejercicios; con el cuadro clínico.

-1-

AIE

Introducción

El asma como ente nosológico creciente, afecta a un alto porcentaje de sujetos; y si bien, afecta a toda la población, los jóvenes que no superan los dieciocho años y los ancianos, dominan el espectro estadístico de esta patología. Según Raven, “El asma es una enfermedad que afecta a un creciente número de sujetos. Afecta a toda la población pero especialmente a jóvenes que no superan los 18 años y a los ancianos. En España afecta entre el 5-15% de la población menor de 44 años. Su mayor prevalencia genera un incremento de la utilización de los servicios sanitarios (consultas de atención primaria, atención especializada, hospitalización y servicios de urgencia) y contribuye a elevar el gasto farmacéutico. La enfermedad causa una serie de síntomas que suponen una limitación en la vida de los sujetos afectados con reducción de los niveles de actividad laboral (100 millones de días perdidos) y deportiva. En determinados sujetos, especialmente los mal tratados y de mayor edad, se dan situaciones de urgencia que pueden finalizar fatalmente y contribuir a una elevación de la mortalidad específica (5.000 fallecidos anualmente por asma en USA). Todos estos datos ha hecho del asma un gran problema de salud pública con un elevado coste económico y social (Representa unos 6,2 billones de dólares en USA)”1 La mayoría de las personas asmáticas (hasta el 90%)2 tienen síntomas cuando hacen ejercicio físico. Y algunas personas tienen síntomas asmáticos sólo cuando hacen ejercicio físico. Este trastorno se denomina asma inducida por ejercicio (AIE). Según Stuart Friedman “Aproximadamente el 7% de la población, es decir, unos 20 millones de estadounidenses, informan que padecen de asma, según la American Lung Association, bajo ejercicio físico intenso; la mayoría de esas personas experimentan síntomas de asma. Además, muchos pacientes no asmáticos (hasta el 13% de la población, hasta el 40% de los pacientes con rinitis alérgica y, a menudo, las personas que tienen antecedentes familiares de asma) experimentan asma asociada con el ejercicio”.3 Según GINA, “es un problema de salud importante a nivel mundial y afecta a 1 de cada 10 niños y representa una de las mayores causas de: ausentismo escolar o laboral, restricciones en la actividad física y consultas en área de emergencias” Según Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, “Hasta un 85% de asmáticos tienen síntomas de sibilancias durante o después del ejercicio. Además muchos pacientes no diagnosticados como asmáticos pero con alergias o antecedentes familiares de alergia presentan broncoespasmo o sensación de opresión de las vías respiratorias causadas por el ejercicio. Otros síntomas incluyen

1

Raven, PB., The growing problem of asthma., en: ttp://www.nhlbi.nih.gov Elana Pearl Ben-Joseph, ND, Asma Inducida por ejercicio (AIE),en: ttp://www.kidshealth.org 3 Stuart Friedman, MD, FAAAAI, Patients & Consumers Web Editor, Tema del Mes Febrero 2007: Controle el asma inducida por el ejercicio, en: http://www.asthmacasestudies.org 2

-2-

AIE

Introducción

latidos acelerados del corazón, tos, dolor abdominal y opresión del tórax que ocurren de cinco a diez minutos después del ejercicio.”4 En el deporte, el asma se ha mostrado como un elemento que provoca dificultad y sufrimiento en la práctica, genera rechazo al ejercicio físico en los niños y adultos, reduce el rendimiento deportivo, y en definitiva, altera el principio de igualdad de oportunidades para la población que practica ejercicio y deporte. Además, cuando el asma es inducida por el ejercicio es el individuo, población general o deportista, quien rehúye más claramente de la práctica del mismo aumentando el nivel de sedentarismo y reduciendo los grandes beneficios que obtendría con una vida activa. Según ISAAC, “el asma bronquial hace sentirse diferentes de sus compañeros al 6,6% de los niños, porque se ven limitados para jugar, hacer ejercicio o practicar su deporte favorito. Estos niños presentan un mayor ausentismo y depresión emocional […] Un 23% de los niños diagnosticados con rinitis alérgica no reconocen los síntomas, lo que conlleva a una falta de tratamiento y una peor evolución. Así, observamos que una evolución desfavorable se asocia con dificultad para realizar el deporte de su preferencia en el 41,2% de los niños y un 5% de ellos se sienten diferentes a sus compañeros”5 Durante años, la incapacidad para participar en programas atléticos y/o deportes de recreo ha sido un obstáculo para niños y adultos asmáticos. Se pensaba que los asmáticos no podrían y no deberían tomar parte en equipos deportivos y actividades vigorosas. Actualmente, con detección adecuada y tratamiento, aquellos afectados con asma inducida por ejercicio y broncoespasmo son capaces de hacer casi cualquier clase de ejercicio, lo cual es benéfico para su salud física, así como para su bienestar emocional. El asma bronquial hace sentirse diferentes de sus compañeros al 6,6% de los niños, porque se ven limitados para jugar, hacer ejercicio o practicar su deporte favorito. Estos niños presentan un mayor ausentismo escolar y mayor repercusión emocional. UN 23% de los niños diagnosticados de rinitis alérgica no reconocen los síntomas, lo que conlleva a una falta de tratamiento y una peor evolución. Así, observamos que una evolución desfavorable se asocia con dificultad para realizar el deporte de su preferencia en el 41,2% de los niños y un 5% de ellos se sienten diferentes de sus compañeros. El asma bronquial hace sentirse diferentes de sus compañeros al 6,6% de los niños, porque se ven limitados para jugar, hacer ejercicio o practicar su deporte favorito. Estos niños presentan un mayor absentismo escolar y mayor repercusión emocional.

4

Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, Asma y Broncoespasmo inducida por Ejercicio, en: http:// www.geosalud.com 5 ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), en http://www.cun.es

-3-

AIE

Introducción

Un 23% de los niños diagnosticados de rinitis alérgica no reconocen los síntomas, lo que conlleva a una falta de tratamiento y una peor evolución. Así, observamos que una evolución desfavorable se asocia con dificultad para realizar el deporte de su preferencia en el 41,2% de los niños y un 5% de ellos se sienten diferentes de sus compañeros. El asma bronquial hace sentirse diferentes de sus compañeros al 6,6% de los niños, porque se ven limitados para jugar, hacer ejercicio o practicar su deporte favorito. Estos niños presentan un mayor absentismo escolar y mayor repercusión emocional. Un 23% de los niños diagnosticados de rinitis alérgica no reconocen los síntomas, lo que conlleva a una falta de tratamiento y una peor evolución. Así, observamos que una evolución desfavorable se asocia con dificultad para realizar el deporte de su preferencia en el 41,2% de los niños y un 5% de ellos se sienten diferentes de sus compañeros. Según American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI), “Según un estudio reciente, por lo menos uno de cada seis atletas que representaban a los Estados Unidos en las Olimpíadas de 1996 tenía un historial de asma. Aunque entre el 4 y el 7% de la población general tiene asma, la cantidad de atletas olímpicos con asma fue considerablemente mayor. De cada 699 atletas, 117 (16,7%) presentaba antecedentes de asma o había usado medicamentos para el asma, o ambos. Setenta y tres (10,4%) atletas tenían asma activa, según su necesidad de medicamentos para el asma en el momento de los juegos, o su necesidad de medicamentos en forma permanente o casi permanente. Entre los atletas olímpicos, el asma era más común entre los ciclistas de pista y los ciclistas de montaña y menos común entre los atletas que competían en bádminton, voleibol de playa, tenis de mesa y voleibol. Es interesante destacar que casi el 30% de los atletas olímpicos estadounidenses en 1996 que tenían asma o tomaban medicamentos para el asma ganaron medallas de equipo o individuales en su competencia olímpica, desempeñándose tan bien como los atletas sin asma (28.7%) que ganaron medallas de equipo o individuales” 6 Durante las décadas de los 70 y 80, los estudios epidemiológicos de AIE aprovecharon los grandes eventos deportivos (JJOO, Campeonatos del mundo) para valorar los datos en sujetos de alto rendimiento. Según Fitch, “El equipo olímpico que mostró, inicialmente, mayor interés por conocer el número de afectados en sus expediciones, fue el equipo australiano, probablemente por la alta prevalencia de asma general en algunas zonas de ese país. La presencia de AIE entre los componentes de los Equipos Olímpicos Australianos afectados por AIE se describen a 6

http://www.aaaai.org

-4-

AIE

Introducción

continuación: JJOO Montreal (1976) 9,7%, JJOO Moscú (1980) 8,5%; JJOO Los Ángeles (1984) 11,2%; JJOO Seúl (1988) 7,2%.”.7 Según Álvarez “En los Juegos Olímpicos de Barcelona (1992) se comprobó que entre un 8% y 12% de los competidores eran asmáticos. De los participantes españoles, 22 eran asmáticos […]”8 Según Pearl Ben-Joseph, “[…] Casi el 17% de los atletas norteamericanos que participaron en los Juegos Olímpicos de 1996 tenían asma. Y esos atletas olímpicos no sólo participaron -el 30% de ellos ganó alguna medalla olímpica.”9 No puede negarse que el ejercicio físico puede desencadenar síntomas de asma, pero ello no constituye un obstáculo para que el asmático no pueda efectuar deportes u otras actividades corporales. En efecto, recientes revisiones10 confirman que las personas con asma, como cualquier otro individuo, pueden realizar actividad física y que incluso se benefician de ese tipo de conducta porque mejora la entrada de oxígeno a los pulmones y permite depurar mejor el dióxido de carbono proveniente de los procesos corporales. Por otra parte, una reciente revisión científica11, que incluyó el análisis de trece estudios sobre asma y ejercicio físico, sostuvo los beneficios de la práctica regular de ese tipo de actos (por lo menos veinte a treinta minutos, dos a tres veces a la semana). Los autores señalaron que la captación de oxígeno aumentó hasta en un 20%, a la vez que se incrementó el rendimiento físico en general y la salida de aire desde los pulmones. De este modo, han quedado atrás las épocas donde los médicos recomendaban a sus pacientes, particularmente a los niños, que se abstuvieran de realizar gimnasia u otras prácticas deportivas en la escuela, por ejemplo.

Por lo expuesto anteriormente, nos hemos planteado el siguiente objetivo general: Indagar el porcentaje de estudiantes, entre 14 y 18 años, que cursan el nivel Polimodal en la ciudad de Coronel Pringles, que podrían presentar signos de obstrucción de la vía aérea, interpretándose como asma inducido por el ejercicio. Como objetivos específicos, planteamos los que siguen:

7

Fitch, K.D. 1984. Management of allergic athletes: management of allergic Olympics Athletes, en: http://www.health.com 8 Álvarez José, Asma y ejercicio, en: http://www.alergomurcia.com.es 9 Pearl Ben-Joseph, Guía de asma para padres, en: http:// www.kidshealth.com.ar 10 Editora Médica Digital, Asma inducida por el ejercicio, en http:// www.asmaonline.com.ar 11 Ibid.

-5-

AIE

Introducción

Determinar si la muestra presenta signos de obstrucción de la vía aérea, y especificar dichos signos. Determinar según sexo, el porcentaje de integrantes de la muestra, que presentan signos de obstrucción en la vía aérea durante el ejercicio. Determinar qué actividades realizan en Educación Física. Determinar si los integrantes de la muestra practican deportes. Determinar el ambiente donde se presentan los signos. Indagar si existe relación entra la práctica de Educación Física y el cuadro clínico. Indagar si existe relación entre la práctica de deportes y el cuadro clínico.

-6-

VII

AIE

Capitulo I: “Asma Inducida por el Ejercicio”.

El asma inducido por el ejercicio es una sensación de dificultad respiratoria, con la presencia de tos, sibilancias, y opresión torácica tras realizar un esfuerzo físico. Sería el broncoespasmo transitorio que ocurre tras un ejercicio mantenido de 3 a 8 minutos de duración al 80% o más de la frecuencia cardiaca máxima. Dos hipótesis patogénicas intentan explicarlo; por un lado, la pérdida de agua por la vía aérea y por tanto el incremento de la osmolaridad del fluido periciliar, desencadenaría la respuesta inflamatoria. En segundo lugar, el rápido recalentamiento de la vía aérea tras finalizar el ejercicio, ocasionaría una hiperemia y edema secundario, que ocasionaría la obstrucción. Según el NIH 1997 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma: “enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual muchas células y elementos celulares, particularmente mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales, juegan un papel en sujetos susceptibles, causando episodios recurrentes en los que la inflamación provoca pitos, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche y primeras horas de la mañana. Estos episodios se asocian con una variable pero notable obstrucción de las vías respiratorias que es reversible tanto de forma espontánea como con tratamiento. La inflamación también provoca una hiperactividad bronquial a una gran variedad de estímulos”.12 Según Mahler, “el AIE es una alteración intermitente de las vías aéreas que ocurre normalmente a los 5-15 minutos de finalizado un esfuerzo intenso y que se caracteriza por la aparición de disnea, pitos, tos, opresión torácica”13 El interés científico por el AIE en deportistas de competición surgió en los Juegos Olímpicos de Munich 1972, el vencedor de los 400 metros libres masculinos, fue descalificado por uso de fármacos utilizados como tratamiento del asma. Durante las décadas de los 70 y 80, los estudios epidemiológicos de AIE aprovecharon los grandes eventos deportivos (Juegos olímpicos, Campeonatos del mundo.) para valorar los datos en sujetos de alto rendimiento. Según Fitch, “El equipo olímpico que mostró, inicialmente, mayor interés por conocer el número de afectados en sus expediciones, fue el equipo australiano, probablemente por la alta prevalencia de asma general en algunas zonas de ese país. La presencia de AIE entre los componentes de los Equipos Olímpicos Australianos afectados por AIE se describen a continuación.”14

12

National Heart, Lung and Blood Institute. 1997. Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health. Bethseda. MD. Publication97-4051. 13 Mahler DA.1993. Exercise-induced Asthma. Med Sci Sports Exerc; 25:554-561 14 Fitch, K.D. 1984. Management of allergic athletes: management of allergic Olympics athletes. J Allergy Clin Inmunol. 73:722-727.

-8-

AIE

Capitulo I: “Asma Inducida por el Ejercicio”.

JJOO Montreal (1976)

9,7%

JJOO Moscú (1980)

8,5%

JJOO Los Ángeles (1984)

11,2%

JJOO Seúl (1988)

7,2%15

Las características que definen al AIE son las siguientes: puede aparecer a cualquier edad, y es tan frecuente en los adultos como en los niños; las configuraciones pícnicas, como la obesidad, están más predispuestas; puede aparecer aislado o asociarse a cualquier forma clínica de asma bronquial, en la mayoría de los asmáticos el ejercicio provoca broncoconstricción, y la severidad del AIE no es predecible a partir de la función basal, los pacientes con función pulmonar normal en reposo pueden presentar AIE importante. Los síntomas más comunes son: Disnea, sibilancias, tos, acortamiento de la respiración y opresión torácica; mientras que los menos comunes son: cefalea, fatiga, calambres musculares, dolor torácico. En cuanto a los factores desencadenantes se deben mencionar que, la recuperación es peor si tras el ejercicio el aire es más caliente que al iniciar el ejercicio, la obstrucción nasal empeora el asma inducida por ejercicio ya que el aire inspirado no es humedecido y calentado en la nariz; los contaminantes ambientales como el dióxido de sulfuro, los alérgenos ambientales y las infecciones virales de las vías respiratorias son fuertes agentes causales de esta cuadro patológico. Las cuestiones sobre antecedentes personales de riesgo son de gran relevancia. Según Helenius y otros, “La presencia de asma general o inespecífica se destaca con luz propia, pues se ha demostrado que hasta el 90% de los asmáticos desarrollan broncoespasmo inducido por ejercicio. La alergia ambiental, es el segundo factor de riesgo, pues hasta el 50% de los pacientes con rinitis alérgica o síntomas correspondientes a fiebre del heno pueden desarrollar asma relacionado con el ejercicio. Otros factores de riesgo menores serían diferentes afecciones de las vías respiratorias altas que dificultan el proceso fisiológico de acondicionamiento del aire inspirado: las rinitis de repetición, la sinusitis, los pólipos nasales, las vegetaciones adenoides, son los principales ejemplos a tener en cuenta.”16 El AIE se divide en cuatro fases, que ocurren en el siguiente orden : broncodilatación inicial, asintomática, al igual que en las personas no asmáticas, en los pacientes

con

asma

el

ejercicio

se

produce

una

broncodilatación

inicial;

broncoespasmo clínico, pasados cinco a diez minutos desde que se empezó el 15

Ibíd. 14 Helenius, U; H.O. Tikkanen; T. Haahtela. 1998. Occurrence of exercise induced broncospasm in elite runners: dependence on atopy and exposure to cold air and pollen. Br J Sports Med, 32:125-129. 16

-9-

AIE

Capitulo I: “Asma Inducida por el Ejercicio”.

esfuerzo, cuando la frecuencia cardiaca alcanza aproximadamente los ciento sesenta latidos por minuto; la fase de recuperación, entre treinta y sesenta minutos después de haber comenzado el ejercicio, comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la disnea; finalizando con el período refractario, en más de la mitad de los casos de AIE, existe un período, de dos a cuatro horas de duración, durante el cual no aparece de nuevo el broncoespasmo, por más que se continúe haciendo ejercicio. El

período

refractario

se

debe

a

depleción

de

mediadores

de

broncoconstricción y/o a generación de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) durante el ejercicio. El período refractario puede inducirse mediante precalentamiento, y utilizarse para que el asmático no disminuya su rendimiento deportivo. Las prostaglandinas comienzan a ejercer su efecto más fuerte sobre el desarrollo muscular inmediatamente después del ejercicio. Más específicamente, es el estímulo de estiramiento producido por la contracción muscular excéntrica lo que primero activa estas hormonas. Cada una en su medida juega un rol fundamental en lo que pasará en los músculos durante los días de recuperación que siguen al ejercicio intenso. Según Palmer, “Un estudio publicado en el American Journal of Physiology en 1990 nos muestra más de cerca la relación entre las prostaglandinas, la transformación de las proteínas y el crecimiento como respuesta al ejercicio físico. En esta investigación, preparados de células de músculo esquelético fueron incubadas bajo estímulos de estiramiento que duplicaban la estimulación por ejercicio, y la transformación de la proteína fue medida cuantificando la incorporación del aminoácido Fenilalanina dentro del tejido. Durante las primeras cinco horas de estimulación, PGE2 y PGF2a los niveles de prostaglandinas aumentaron 101% y 41% respectivamente. PGF2a se mantuvo elevado durante 48 hs, y lo más importante, se incrementó la síntesis proteica durante ese período. Además, gran cantidad de estudios apuntan que PGF2a, específicamente, es la prostaglandina más cercana a la síntesis proteica del músculo esquelético”17 Una historia de tos, disnea, sibilancias, opresión torácica o problemas de rendimiento durante el ejercicio sugiere AIE. El diagnóstico de confirmación suele requerir un test de ejercicio, que puede llevarse a cabo: en condiciones de laboratorio, mediante cinta rodante o bicicleta ergométrica y con monitorización cardíaca y respiratoria. El niño debe caminar de forma lo suficientemente intensa como para incrementar la frecuencia cardíaca basal en un 80 % como máximo, durante 4 o 6 minutos. En carrera al aire libre, intentando reproducir la situación que le provoca los 17

Palmer RM,The influence of changes in tension on protein synthesis and prostaglandin release in isolated rabbit muscles. Reeds PJ Biochem J 1983 Sep 15;214(3):1011-4, en: http://www.clubculturismo.com

- 10 -

AIE

Capitulo I: “Asma Inducida por el Ejercicio”.

síntomas. Se evalúa la distancia recorrida en 10-12 minutos y los incidentes relevantes a lo largo de esta prueba. En cualquiera de los dos casos, se realizan espirometrías antes y después del ejercicio a intervalos de 5 minutos y durante 20 a 30 minutos. Un descenso del 15 % en el VEMS es el criterio de diagnóstico de AIE. Como pautas de prevención caben mencionar las siguientes: la inhalación o toma previa de algunos fármacos; precalentamiento suave durante diez a quince minutos, calentamiento adecuado, intenso y prolongado; ambiente caliente y / o húmedo, la humedad del ambiente debe ser entre el sesenta y setenta por ciento y la temperatura entre veinticuatro y treinta grados centígrados; practicar deportes en ambientes cerrados, parar los ejercicios de forma pausada, realizar ejercicio submáximo (