FICHA BIOPSICOSOCIAL NOMBRE: _____________________________________________________________________ DIRECCION: _____________________________________________________________________ TELEFONO: ______________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________ EDAD: ____________ SEXO:
F( )
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________
M( )
ESTATURA: ____________
PESO: ____________Kg
INSCRITO EN: ______________
GRADO: ____________
GRUPO: __________
DATOS FAMILIARES (CONTESTE SEGUN CORRESPONDA)
NOMBRE DEL PADRE:
¿VIVE? SI ( )
EDAD: ESCOLARIDAD:
NO ( )
OCUPACION: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA (
¿PADECE ALGUNA ENFEERMEDAD? SI ( )
NO ( )
MENCIONA CUAL:
NOMBRE DE LA MADRE: EDAD:
) LICENCIATURA
¿VIVE? SI ( ) NO ( ) OCUPACION:
ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL: NUMERO DE HERMANOS HOMBRES: ¿QUE LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS?
MUJERES:
TOTAL:
RELACIONES INTERFAMILIARES ¿COMO ES LA RELACION CON TUS HERMANOS? ( ) CORDIAL
( ) TENSA
( ) NO SE HABLAN
( ) PELEAS CONSTANTES
DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU PADRE: DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU MADRE: MENCIONA LA FORMA EN LA QUE TE CASTIGAN TUS PADRES: ¿COMO SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR? ¿CONFIAS EN TUS PADRES?
SI ( )
¿TIENES COMUNICACIÓN CON TUS PADRES?
SI ( )
¿SIENTES AMOR Y REPETO HACIA TUS PADRES?
NO ( ) NO ( )
SI ( )
¿TIENES ALGUN OTRO SENTIMIENTO HACIA TUS PADRES? SI ( )
NO ( )
NO ( )
MENCIONA CUAL: ¿QUIEN ES LA PERSONA MAS IMPORTANTE EN TU VIDA? ¿QUIEN ES LA PERSONA QUE MAS ADMIRAS? ¿Y POR QUE? TUS PADRES VIVEN: ( ) JUNTOS EN LA MISMA CASA
( ) SEPARADOS ( ) EN EL EXTRANJERO ( ) OTRO
MENCIONA CUAL: EN CASO DE VIVIR CON OTROS PARIENTES MENCIONA CON QUIEN: MENCIONA POR QUE VIVES CON ESA PERSONA:
DATOS ACADEMICOS. ESTUDIE EL LA ESCUELA PRIMARIA: DIRECCION: MI PROMEDIO FUE: ¿CUENTO CON LO NECESARIO PARA ESTUDIAR?
(DICCIONARIO LIBROS ETC) SI ( ) NO ( )
¿CUANDO NO ENCUENTRO ALGUN DATO MI FAMILIA ME APOYA?
SI ( )
HABITOS ACADEMICOS. ¿TENGO HABITO DE LECTURA?
SI ( )
NO ( )
¿ACUDO ALAS FERIAS DEL LIBRO SIN QUE ME LO SOLICITEN?
SI ( ) NO ( )
NO (
)
EL LIBRO QUE ESTOY LEYENDO ACTUALMENTE ES: ¿MIS APUNTES SON CLAROS Y ME PERMITEN REPASAR CADA MATERIA? SI ( ) NO ( ) ¿ASISTO A LA BIBLIOTECA CONSTANTEMENTE?
SI ( )
NO ( )
SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )
¿ME ATRAE VER PELICULAS CULTURALES?
SI ( )
NO ( )
SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )
¿ME ATRAE UTILIZAR EL INTERNET?
SI ( )
NO ( )
SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )
MI TIEMPO LIBRE LO OCUPO EN: EL TRABAJO EN EQUIPO ME RESULTA: ( ) UNA PERDIDA DE TIEMPO ( ) UN BUEN RECURSO DE TRABAJO
( ) UN ESPACIO PARA RELAJO ( ) UN RECURSO EXELENTE PARA APRENDER
¿TENGO UN HORARIO ESPECIFICO PARA ESTUDIAR?
SI ( )
¿TENGO UN HORARIO ESPECIFICO PARA HACER MI TAREA?
NO ( )
SI ( )
NO ( )
NO ES NECESARIO ( )
CUANDO LO NECESITO ( )
HISTORIAL MEDICO
¿HAS PADECIDO ALUNA ENFERMEDAD? ¿TE HAN PRACTICADO ALGUNA OPERACION?
¿PADECES ALGUNA ALERGIA?
SI ( )
SI ( )
NO ( )
NO ( )
¿CUAL?
¿CUAL?
MENCIONA EL O LOS MIEDOS QUE MAS TE ATEMORIZAN:
DE LA SIGUIENTE LISTA MARCA CON UNA (X) LO QUE MAS SE APLIQUE EN TI. ( ) DOLOR DE CABEZA.
( ) IDEAS SUICIDAS
( ) MALA DIGESTION.
( ) PROBLEMAS SEXUALES
( ) DIARREAS FRECUENTES.
( ) TE ATRAEN PERSONAS DEL MISMO SEXO
( ) DOLORES MUSCULARES.
( ) NO PUEDES DORMIR
( ) MAREOS CONSTANTES.
( ) TE FATIGAS RAPIDAMENTE
( ) SUDORACION EXCESIVA.
( ) ALCOHOLISMO
( ) NO PUEDES HACER AMIGOS.
( ) DROGADICCION
( ) TE DEPRIMES FACILMENTE
( ) BULIMIA
( ) TE SIENTES INFERIOR
( ) ANOEXIA
( ) MAL HUMOR ¿ALGUNA VEZ HAS INGERIDO ALGUN TIPO DE DROGA? SI ( ) ¿CUAL?
NO ( )
¿DURANTE CUANTO TIEMPO?
DATOS DE PERSONALIDAD AVECES PIENSO QUE SOY (MARCA CON UNA X) ( ( ( ( ( ( (
) ABURRIDO(A) ) INCOMPRENDIDO(A) ) QUE NO PUEDO HACER NADA ) INUTIL ) AGRESIVO(A) ) DESAGRADABLE ) FEO(A)
MI META ACORTO PLAZO ES: MI META A MEDIO PLAZO ES: MI META A LARGO PLAZO ES: COMPLETA LAS ORACIONES CON LO PRIMERO QUE SE TE VENGA A LA MENTE YO QUIERO QUE MI PADRE: YO QUIERO QUE MI MADRE: LO QUE MÁS ME GUSTA DE MI ES: LO QUE MAS DETESTO DE MI ES: MI MEJOR PASATIEMPO ES: EL TIPO DE MUSICA QUE ME GUSTA ES: EL TIPO DE ROPA QUE ME GUSTA ES: ( ) UNIFORME
( ) FORMAL
( ) CASUAL
( ) DE LA MODA
PRACTICO ALGUN DEPORTE: ( ) CONTINUAMENTE ¿CUAL?
( ) OCASIONALMENTE
( ) NO PRACTICO
DATOS SOCIOECONOMICOS. LOS DATOS RECABADOS SOLO SE UTILIZARAN ESTADISTICAMENTE POR ELLO TE INVITAMOS A CONTESTAR CON LA MAYOR VERACIDAD. MARCA CON UNA (X) MI CASA ES:
PROPIA ( )
RENTADA ( )
MI CASA CUENTA CON: (1) (2) (3) (4) (5 O MAS) HABITACIONES Y CUENTO CON CUARTO PROPIO:
SI ( ) NO ( )
EN MI CASA CONTAMOS CON:
( ) TELEVISION
( ) TELEFONO
( ) ESTEREO
( ) AGUA
( ) CABLEVISION, MULTIVISION, SKY
( ) DRENAJE
( ) MAQUINA DE ESCRIBIR
( ) PISO DE CONCRETO
( ) COMPUTADORA
( ) PISO CON LOZETA
( ) INTERNET
( ) PISO DE TIERRA
( ) LUZ
( ) TRANSPORTE COLECTIVO CONTINUO
( ) HORNO DE MICROONDAS LA SUMA DE INGRESOS MENSUALES SON: ( ) DE 1000 A 2000 PESOS
( ) DE 3000 A 4000 PESOS
( ) DE 2000 A 3000 PESOS
( ) DE 4000 A 5000 PESOS
YO GASTO EN PASAJES Y ALIMENTOS UN PROMEDIO QUINCENAL DE: ( ) 50 PESOS
( ) 100 PESOS
( ) 200 PESOS
( ) MAS DE 200 PESOS
MIS PADRES ME APORTAN UNA CANTIDAD QUINCENAL DE: ( ) 100 PESOS
( ) 200 PESOS
( ) DE 6000 EN ADELANTE
( ) 400 PESOS
( ) MAS DE 400 PESOS
CON MI FAMILIA SALGO A VACACIONAR:
SI ( )
( ) LA PLAYA
( ) OTROS ESTADOS
( ) ZONAS ARQUEOLOGICAS
( ) OTRO PAIS
ME GUSTA IR AL CINE VOY AL TEATRO
(SI) (SI)
NO ( )
(NO) (NO) ( ) NUNCA
( ) OCASIONALMENTE
AGRADECEMOS LA ATENCION Y VERACIDAD QUE LE HAS CONCEDIDO AL PRESENTE ESTUDIO.
ATENTAMENTE ORIENTADOR TECNICO RICARDO RIVERA BANDA
VO.BO. DIRECTOR ESCOLAR PROFR. JESUS ALVAREZ BANDA