El caballo Pura Raza Español especialmente en su línea más barroca sufre sobrepeso, y tiene un alto riesgo de padecer enfermedades endocrinas que se nos pasan por alto como el Síndrome Metabólico Equino (SME). Esta enfermedad se caracteriza por tendencia a la obesidad, infiltrado adiposo regional sobre todo en la cresta del cuello o en la base de la cola, laminitis y resistencia a la insulina. Su diagnóstico se basa en la observación de un fenotipo específico, en combinación con pruebas de laboratorio que muestran hiperinsulinemia y una curva de glucosa sin sensibilidad a la insulina. El tratamiento es sencillo y se basa en disminuir la energía digestible de la ración diaria y aumentar el ejercicio, sin embargo lleva varios meses en obtener resultados y a veces es necesario emplear fármacos. Un diagnóstico rápido y posterior tratamiento del SME es fundamental para prevenir la infosura, enfermedad que tiene una alta prevalencia en esta raza.

Fig.1. Caballo PRE con infiltrado adiposo regional sobre todo en la cresta del cuello y grupa.

INTRODUCCIÓN Los caballos que padecen SME son metabólicamente “muy eficientes”, porque aunque su dieta se base en alimentos que contengan poca energía, no pierden peso. El SME se ha descrito sobre todo en ponis, también en Morgans,

Paso finos, Norwegian Fjords, Pura Raza Árabes (PRá), Cuartos de Milla, Saddlebreds y tal vez Pura Raza Español (PRE) por su predisposición genética (Ramiro E. Toribio 2011). Estudios recientes demuestran que es la grasa visceral, que se encuentra en el omento y mesenterio, el principal riesgo metabólico. Debido a su lugar anatómico los ácidos grasos y adipokinas procedentes de los adipocitos entran en la circulación portal con facilidad y tienen un mayor efecto en el metabolismo hepático y en la producción de insulina. La genética y los factores de gestación también tienen relación con la predisposición a la resistencia a la insulina (RI).

Fig.2. Radiografías lateromediales de un poni A con infosura crónica bilateral que ha desarrollado osteítis podal. Según datos epidemiológicos los caballos y ponis obesos tienen un alto riesgo de sufrir laminitis. Es evidente que un aumento de peso influye en la sobrecarga expuesta sobre las láminas primarias y secundarias epidérmicas y dérmicas. Sin embargo los ponis, que tienen menos peso en comparación con los caballos, tienen un mayor riesgo de

desarrollar laminitis. Por lo que es la RI un factor predisponente metabólico y hormonal para la infosura en ponis. Así mismo la infosura está relacionada con la Enfermedad de Cushing (disfunción del pars intermedia de la pituitaria) y la administración exógena de glucocorticoides (GC) sintéticos. La presencia de glucocorticoides produce RI por lo que predispone a la infosura. HISTORIA Caballo Pura Raza Español (PRE), de 9 años de edad, entero. Trabaja a un nivel bajo, en la disciplina de Doma Clásica. Está hasta la fecha al día en el calendario vacunacional y desparasitado. Su alimentación se basa en 3 Kg. de concentrado bajo en almidón y 6 Kg. heno de hierba, con cama de paja, ya que

presenta episodios recurrentes de infosura. El propietario está interesado en realizar un examen veterinario ya que quiere empezar a competir a nivel territorial. EXAMEN CLÍNICO En el examen físico el caballo presenta un pelo brillante, sobrepeso (Condición Corporal de 7 en la escala de peso corporal de 1-9), acumulación adiposa en base de la cola, cuello y grupa. Constantes vitales propias de su edad, raza y sexo: frecuencia cardiaca de 36 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto, temperatura de 37,4 ºC, tiempo de relleno capilar (TRC) menor a 2 segundos, mucosas sonrosadas. Se observan anillos de crecimiento anormales en la muralla del casco compatible con episodios de infosura. Presencia de pulso digital y calor en el casco izquierdo. En la exploración con las pinzas de casco es positivo a la presión en el vértice de la ranilla en ambas manos. Se le somete al examen en terreno duro, por derecho no presenta cojera ni al paso ni al trote, pero en círculo a mano derecha cojea un 2/5 según la graduación de las claudicaciones de la American Association of Equine Practitioners (AAEP) de la mano izquierdo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS En el diagnóstico diferencial debemos valorar: La Enfermedad de Cushing es una enfermedad metabólica que afecta a caballos viejos y presenta hirsutismo, depósitos grasos en almohadillas supraorbitales, polifagia con pérdida de peso, poliuria/polidipsia, infosura, hiperglicemia, resistencia a la insulina y aumento de (GC). Su diagnostico se basa en el resultado positivo del Test de supresión de la Dexametasona, al cual un caballo con SME es negativo. Estas dos enfermedades están muy relacionadas ya que un aumento de GC por la disfunción de la pituitaria puede estimular la producción de adipocitos hormonalmente activos que lleven a un SME. Por este aumento de GC ambas enfermedades tienen la complicación de la infosura, por eso un diagnóstico rápido es muy importante para prevenir la infosura. En el SME se encuentran disminuidas las hormonas tiroideas, por lo que podemos llegar al diagnóstico erróneo de Hipotiroidismo, pero no se debe a un problema de la glándula tiroides en sí, sino a una retroalimentación hormonal irregular como resultado de los altos niveles de glucocorticoides circulantes. Así como madres con una elevada condición corporal presentan rutinariamente una aumento en T3 pero baja la Tiroxina. En la Diabetes mellitus tipo 2 el pancreas no es capaz de producir la cantidad de insulina requerida para disminuir la glucosa en sangre a niveles basales. Se presenta con severa hiperglicemia e hipoinsulinemia. Es muy rara en caballos debido a que los caballos ingieren una dieta baja en grasas y tienen una vida corta comparada con la de las personas.

La insulina se produce en el páncreas y actúa en los tejidos periféricos cuando hay un aumento de glucosa en la sangre. En el Síndrome metabólico equino (SME) existe una insensibilidad a los efectos de la insulina y se requiere más insulina para mantener la glucosa a niveles basales. Por eso caballos con SME tienen un aumento de los niveles de insulina en sangre y normalmente una glucosa basal normal, excepto en los casos muy severos que sí existe un aumento de la glucosa en sangre. El diagnóstico del SME requiere que el caballo afectado presente el fenotipo típico anteriormente mencionado: obesidad o excesivos depósitos de grasa. Con la evidencia de las características físicas, se realizan pruebas de laboratorio (ver tabla 1 y 2) donde lo más reseñable es la hiperinsulinemia de 41UI/ml (esta prueba es determinante para el diagnóstico de la enfermedad), normoglucemia de 84mg/dl, aumento de LDH 1439 U/l e intolerancia a la glucosa, que se mide mediante métodos específicos de diagnóstico, donde se evalúa la sensibilidad a la insulina como es el Test combinado de GlucosaInsulina, detallado a continuación.

Test combinado de Glucosa- Insulina: Se extrae sangre y se mide la Glucosa basal con un glucómetro de mano, a continuación se inyectan 150 mg/Kg de peso vivo (pv) de Glucosa al 50%, e inmediatamente 0.10 UI/Kg pv de Insulina regular. Se extrae sangre para valorar la glucemia (con el glucómetro) a los 1, 5, 25, 35, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 135, y 150 min post-infusión. En caballos normales, la glucosa regresa a valores basales en 30-40 minutos, disminuye un 50% por debajo del basal entre 60-70 minutos y regresa a valores basales en menos de 150 minutos. Se define que un caballo es resistente a la insulina cuando la concentración de glucosa en sangre permanece por encima de la glucosa basal en un tiempo igual o superior a 45 min, es decir, la glucosa no disminuye a valores inferiores a los basales y no regresa a valores basales en 150 minutos. El test se puede abreviar a 60 minutos cuando se realiza en el campo, aunque siempre es recomendable esperar a que la glucemia se regule, para considerarlo en la revaluación. Para un buen desarrollo del examen, y evitar falsos positivos, se debe tener en cuenta una serie de pautas a seguir: No usar sedantes como xilacina y detomidina (alfa2-agonistas), evitar ejercicio y estrés, se debe usar un catéter intravenoso para reducir el estrés asociado a la extracción de las muestras de sangre, si es posible colocarlo la noche anterior al examen. No alimentar con concentrados ni pastos ricos en carbohidratos 24 horas antes del test, tan sólo heno de hierba. Los animales pueden tener acceso al heno de hierba y agua incluso durante el test ya que de esta forma se muestran más relajados. Si el caballo presenta un cuadro de infosura agudo, el examen debe ser pospuesto hasta su recuperación, porque el dolor interfiere en los resultados debido a que hay un aumento en el cortisol endógeno y catecolaminas que tienen un efecto antagonista a la sensibilidad de la insulina.

Existe el riesgo de hipoglucemia, si en el desarrollo del examen el caballo sufre fasciculaciones musculares, sueño profundo o una concentración de glucosa menor a 40 mg/dl, se administran 120 ml de dextrosa al 50%. Como resultado se obtuvo una curva de la glucosa compatible con resistencia a la insulina.

TEST-DE-TOLERANCIA-DE-LA-GLUCOSACOMBINADO-CON-INSULINA-300"

GLUCOSAmg/dl-

250" 200" 150"

Sano"

100"

RI"

50" Admon.-120-ml-glucosa-iv-(500Kg)--

0"

0" 10" 20" 30" 40" 50" 60" 70" 80" 90" 100" 110" 120" 130" 140" 150" Minutos-

Gráfico 1. Curvas de tolerancia a la glucosa: En el caballo normal al administrar glucosa e insulina se obtienen valores basales a los 30-40 minutos y a los 65 minutos se tiene que administrar glucosa para evitar signos clínicos de hipoglucemia. En el caballo con Resistencia a la Insulina (RI) no desciende a valores basales (75-115 mg/dl) hasta pasados los 150 minutos. Para valorar la cojera se realizan radiografías lateromediales de ambos cascos de las manos y muestran signos radiológicos compatible con infosura. La mano izquierda que es la más afectada según el examen físico, presenta una rotación de la falange distal con respecto a la pared dorsal del casco de 7 grados y en la mano izquierda de 2 grados.

R

L

Figura 4. Radiografías lateromediales de la falange proximal y distal con un objeto metálico sujeto con cinta americana sobre la pared dorsal del casco,

realizadas para valorar el grado de rotación y hundimiento de la tercera falange con respecto al casco.

L

R

Figura 5: Radiografías lateromediales de la falange proximal y distal con la medición de la distancia entre la superficie dorsal de la, tercera falange y la pared dorsal del casco. Lo que evidencia que en la falange de la mano derecha se ha producido una rotación de 2 grados, mientras que en la izquierda de 7 grados. TRATAMIENTO El manejo de la dieta de SME se basa en reducir la energía para inducir a la pérdida de peso. Disminución de carbohidratos no estructurales (CNE), de la energía digestible (ED) y eliminar o disminuir el acceso al pasto fresco, ya que en el pasto no se puede cuantificar la cantidad de ED. En animales que han sido sobrealimentados, como ocurre frecuentemente en el caballo PRE, la eliminación del concentrado de la dieta suele ser suficiente para la pérdida de peso. En caballos con sobrepeso la alimentación debe basarse en el heno, que se introduce en agua fría 60 minutos para que los CNE no superen el 10%. La cantidad recomendada es 1,5% del peso ideal (1,5Kg de heno por cada 100 Kg de peso vivo), que para un caballo de peso ideal de 400Kg son 6 kg de heno al día. Podemos descender hasta un 1% la cantidad de heno (4 Kg de heno para un caballo con peso ideal de 400 Kg), pero este descenso tan severo de calorías puede llevar a un empeoramiento de la RI, hiperlipemia y comportamientos estereotipados. El heno de hierba carece de niveles apropiados de proteína de buena calidad, minerales y vitaminas, por lo que debemos suplementar con productos comerciales. Ejercicio físico regular es una medida terapéutica muy efectiva para SME y RI. Comenzar con sesiones de 2 a 3 veces por semana durante 20-30 minutos e ir subiendo progresivamente la intensidad, la duración y el número de sesiones por semana. Esta medida en caballos infosados no se puede realizar hasta que se elimine por completo el dolor y que las estructuras del casco se hayan estabilizado.

Si con estas dos medidas no se consigue bajar de peso, podemos complementar se utilizan en humana para tratar RI y Diabetes mellitus tipo 2. Metformina y levotiroxina sódica. Metformina 850 mg/comprimido (Metformina Sandoz vía oral), utilizando una dosis de 15 mg/Kg vía oral cada 12 horas (9 comprimidos para un caballo de 500 Kg). La Metformina indicado para Diabetes mellitus tipo 2 en especial en pacientes con sobrepeso, cuando no logran control glucémico adecuado solo con dieta y ejercicio. Reduce la glucosa en plasma posprandial y basal. Actúa por 3 mecanismos. 1: Reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de gluconeogénesis y glucogenólisis. 2: En el músculo incrementa la sensibilidad a insulina y mejora la captación de glucosa periférica y su utilización. 3: Retrasa la absorción intestinal de glucosa. No estimula la secreción de insulina por lo que no provoca hipoglucemia. La Levotiroxina sódica 200 microgramos/comprimido (Eutirox comprimidos vía oral; MERCK, SL), utilizado en dosis de 48 mg/día (240 comprimidos para un caballo de 500 Kg) en la comida de 3 a 6 meses en combinación con dieta y ejercicio. Cuando el caballo baje de peso y adquiera una condición corporal de 4 (según la escala de peso corporal de 1-9) se disminuye la dosis a 24 mg/día (120 comprimidos para un caballo de 500 Kg) durante dos semanas y después 12 mg/día (60comprimidos para un caballo de 500 Kg) durante dos semanas más. La Levotiroxina sódica es una hormona tiroidea y signos clínicos de hipertiroidismo como emaciación, sudoración, taquicardia o taquipnea nunca se han observado en caballos tratados.

a)

b)

Fig.5. a)Metformina 850 mg/comprimido (Metformina Sandoz vía oral); b) La Levotiroxina sódica 200 microgramos/comprimido (Eutirox comprimidos vía oral; MERCK, SL),

En el tratamiento de la infosura en fase crónica se trata con un herraje correctivo, que en base a las radiografías lateromediales de los cascos se valora el grado de rotación y se determina la cantidad de talón que se debe eliminar para proporcionar un alineamiento normal de la palma y de la falange distal, en este caso se utilizó una “herradura napoleónica” (herradura invertida) para que el apoyo principal se ejerza en los talones y proporcionarle una salida cómoda. En combinación con tratamiento antiinflamatorio, la fenilbutazona 200mg/ml (Butasyl inyectable; Fort-Dodge) es el AINE más utilizado. En fase crónica se recomienda utilizar una dosis de 2,2 mg/Kg (5.5ml para un caballo de 500 Kg).

PROGRESO SUBSIGUIENTE El caballo respondió muy bien al herraje y al tratamiento antiinflamatorio mencionado, por lo que pudo empezar con el ejercicio, y seguir la pauta de alimentación. El tratamiento médico fue instaurado a los tres meses de empezar con la dieta y se obtuvieron resultados satisfactorios. Hasta el día de hoy no ha vuelto a recidivar la infosura. DISCUSIÓN Es cierto que la predisposición genética del PRE a la obesidad es un factor intrínseco de la enfermedad importante, pero también hay que contemplar factores extrínsecos como la alimentación, ejercicio y estación del año. La estabulación y el bajo nivel de ejercicio de estos animales dedicados a la doma y al paseo sumado a un gran aporte energético en su alimentación durante todo el año tienen mucho que ver en el desarrollo del SME. En condiciones naturales los animales en verano engordan debido a la abundancia de pastos desde la primavera y pierden peso en los meses de invierno. Lo que provoca cambios de sensibilidad a la insulina según la estación del año que se refleja en la disposición de alimentos, actividad física y condición corporal. En estabulación los caballos experimentan un estado crónico de sobrealimentación, de modo que los cambios de condición corporal y sensibilidad a la insulina son reemplazados por RI y obesidad. CONCLUSIÓN SME es una enfermedad compleja que en este momento tiene más preguntas que respuestas. El principal componente del SME es el aumento de adipocitos y RI, pero este síndrome engloba un amplio espectro de problemas que afectan al metabolismo energético, perturban la función de los adipocitos, promueve la trombosis, induce la inflamación y estrés oxidativo, y altera la función celular del endotelio vascular. Por lo que un diagnóstico rápido del SME puede evitar las complicaciones que desembocan en la tan temida infosura.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Tinworth, K.D. et al, “Potential treatments or insuline resistence in the horse” The veterinary Journal (2010) 186:282-291. 2- Carter RA, Treiber KH, Geor RJ, et al. “Prediction of incipient pastureassociated laminitis from hiperinsulinemia, hiperleptinaemia and generalized and localised obesity in a cohort of ponies”. Equine Vet J 2009;41:171-178 3- Carter RA, Geor RJ, Burton Staniar W, et al. “Apparent adiposity assessed by standardized scoring systems and morphometric measurements in horses and ponies”. Vet J 2009;179:204-210. 4- Johnson, PJ: “Metabolic Syndrome in horses”. (2003)ACVIM forum Charlotte, NC 5- Kashyap SR, Defronzo RA. “The insulin resistance syndrome: Physiological considerations. Diab Vasc Dis Res 2007;4:13-17

Autora: Amara Meilán Salazar EQUISAN Veterinaria Equina Integral