Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad
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FÍSTULA ARTERIOVENOSA
ISSN 2007-2007
REVISIÓN TEÓRICA FÍSTULA ARTERIOVENOSA The Arteriovenous Fistula 1
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Guillermo Portillo Ramila , José Raúl Hernández Centeno , Carlos Hidalgo Valadez y Ector 4 Jaime Ramírez Barba .
RESUMEN La insuficiencia renal terminal es una enfermedad frecuente en todos los hospitales. El uso de la hemodiálisis es vital y común en los
pacientes que la padecen. Los
diferentes accesos vasculares son variados. El objetivo de la revisión es colectar todos los artículos destacados acerca de acceso vascular y fístula arteriovenosa desde 1944 hasta la fecha. Iniciando con el extraordinario artículo de Brescia Cimino en 1966, que revolucionó las creación de accesos vasculares. Obteniendo los resultados de “the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study” (DOPPS) y las recomendaciones de “The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative” (K/DOQI). Este articulo guía contiene discusión de la historia, epidemiología, técnicas
Fecha de recepción: 23 de junio de 2012; Fecha de aceptación: 13 de julio de 2012. 1
Department of Surgery University of Texas Health Science Center San Antonio 7703 Floyd Curl Dr. San Antonio, TX 78229 2 Profesor de Cirugía Experimental Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud del Campus León, Universidad de Guanajuato. Correo electrónico:
[email protected] 3 Director Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud del Campus León Universidad de Guanajuato. 4 Académico, Médico Investigador Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud del Campus León Universidad de Guanajuato EJ.
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Palabras claves: Hemodiálisis, fístula, arteriovenosa, insuficiencia renal.
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referencias medicas destacadas.
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quirúrgicas, tipo de fístulas arteriovenosas, monitoreo y vigilancia. Incluyendo 101
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ABSTRACT End stage renal failure is a frequent disease in every hospital. The use of hemodialysis in this patients is lifesaving and very common. The different vascular access possibilities are wide. The objective of the review is to collect all the relevant articles about vascular access and arteriovenous fistula from 1944 until today. Beginning with the ground-breaking article by Brescia and Cimino in 1966 revolutionized the creation of the vascular access, getting the results of the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) and The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recommendations. This guided reflection article discusses history, epidemiology, surgical techniques, types of arteriovenous fistula, monitoring and surveillance. Including, 101 relevant medical references. Key words: Hemodialysis, fistula, arteriovenous, renal failure.
ANTECEDENTES El uso de la hemodiálisis para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica fue introducido por Willem Johan Kolff en 1943 introduciendo una máquina de hemodiálisis que utilizaba tubos de celulosa. El paciente tratado murió después de 26
Scribner en 1960 que la hemodiálisis obtuvo un acceso vascular a largo plazo2. La fístula de Quinton-Scribner consistía en una cánula de silastic conectada a una cánula de teflon. Pero esta fístula desarrolla problemas frecuentes de trombosis e infección y era funcional únicamente por un periodo de meses. En 1966 Brescia y Cimino, desarrollaron la fístula arteriovenosa endógena, un procedimiento que revolucionaria la hemodiálisis y que ha permanecido como el acceso de elección en la actualidad.3 La imposibilidad de construir fístulas arteriovenosas nativas en todos los pacientes, permitió el desarrollo de injertos en los años 1960s y 1970s. Los materiales protésicos iniciales fueron vena safena, arterias carótidas bovinas y venas umbilicales
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Fue hasta la introducción de las fístulas arteriovenosas externas por Quinton-
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días cuando no se contó con acceso vascular.1
polytetrafluoroethyleno (ePTFE) 4,5. Los injertos de ePTFE pueden ser colocados en todos los pacientes, se pueden utilizar en semanas y son fáciles de canular. Los injertos de ePTFE permanecen hoy en día como el material protésico más utilizado. 2
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humanas. A finales de 1970 aparecieron los materiales protésicos sintéticos hechos de
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El uso de catéteres para hemodiálisis empezó en 1961, Shaldon y colaboradores describieron la primera cateterizacion de la arteria femoral para hemodiálisis 6. En 1979, Uldall y asociados reportaron por primera vez la utilización de la vía subclavia para hemodiálisis mediante el uso de guía metálica.7 A finales de 1980 los catéteres con cojinete implantados quirúrgicamente, tunelados, de doble lumen fueron introducidos8. Como alternativa a los anteriores se presentaron también los puertos subcutáneos9. A pesar de gran uso de los catéteres para hemodiálisis, su verdadera función, es la de permitir la adecuada maduración de un acceso más permanente. 10
EPIDEMIOLOGIA El rápido crecimiento de centros para falla renal terminal, también ha aumentado los costos de la morbilidad asociada a los accesos vasculares.11 “The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study” (DOPPS) ha demostrado las diferencias y el procedimiento en contra
de las guías “The National Kidney
Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative” (K/DOQI)
12, 13,14
Japón,
Italia, Alemania, España y Francia promedian 75% de sus pacientes con fístula
las proporciones son 30% para las fístulas nativas, 42% para las fístulas con injerto de PTFE14. DOPPS ha aumentado nuestro entendimiento de estas diferencias al estudiar
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arteriovenosa nativas y menos del 10% con fístula con injerto12, 13. En Estados Unidos
primera canlación.12,15 La importancia del cuidados de los Accesos vasculares, se ha enfatizado por los datos del Combe y Pisoni (DOPPS) que han demostrado que el riesgo relativo de muerte es mayor en los pacientes con catéter central que en los del fístula arteriovenosa.13, 16,17 En los pacientes diabéticos las fístulas arteriovenosas con injertos están asociadas con un riesgo significativamente mayor que los pacientes con fístulas arteriovenosas nativas, implicando causas infecciosas y cardiovasculares.18 Los datos extraídos de Medicare y USRDS 13 indican que la prevalencia del uso de la fístula arteriovenosa está aumentando en Estados Unidos. Aunque aún no se cumple la meta de 40% de prevalencia19. El uso de catéteres tunelizados como acceso para -hemodiálisis ha aumentado en Estados Unidos.20 3
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paciente al nefrólogo, elección del tipo de acceso, formación del acceso vascular y
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diferentes centros médicos en todas las etapas de la enfermedad: la presentación del
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FISTULAS ARTERIOVENOSAS NATIVAS Múltiples autores han demostrado la superioridad de la fístula nativa versus la fístula con injerto de PTFE 21, 22, 23,24 25, 26. Y hoy en día es la mejor opción disponible 27 La formación de una fístula arteriovenosa requiere una anastomosis entre una arteria y una vena adecuadas, que se encuentren en proximidad una de otra. El sitio más común es la muñeca en donde la arteria radial es anastomosada a la vena cefálica, tal como lo describió originalmente Brescia-Cimino 3. Según las guías K/DOQI19, la fístula arteriovenosa se puede realizar únicamente en el 50% de los pacientes, sin embargo hay reportes de éxito quirúrgico en hasta el 90%.28 La adaptación al flujo fué estudiada por Wedgewood et al encontrando un aumento del flujo de 21.6 ± 20.8 ml/min a 208 ± 175 ml/min inmediatamente después de la cirugía hasta flujos de 600 a 1200 ml/min16. Este aumento es secundario a vasodilatación y remodelación vascular29, endoteliales.
30
con participación activa de las células
31
arteriovenosa, Según las guías K/DOQI 19 cuando la creatinina sérica sea de 4mg/dl, la filtración glomerular menor de 25ml/min o 2-4 meses previo a la primera sesión de
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No hay un consenso del tiempo óptimo para la formación de una fístula
relación con el inicio de hemodiálisis con catéteres temporales. 32 La plantación en la elaboración de la fístula arteriovenosa es una parte clave en la disminución de la morbilidad y mortalidad33, 34. Los pacientes que fueron sometidos a diálisis incidental y que tienen un mayor número de visitas a su médico, tiene mayor posibilidad de obtener una mejoría clínica.35 La asociación de hemodiálisis no planeada y el uso de catéter se relacionaron de forma independiente y en forma asociada a una mayor morbilidad y mortalidad.
36
El tiempo de espera para la maduración es motivo de mucha controversia
Según Ravani
19
se debe de espera un mes e idealmente de 3 a 4 meses.
es seguro iniciarla desde el primer mes37. En un estudio reciente
DOPPS realizado por Saran et al no se encontró diferencia en la sobrevida de la fístula en todos los pacientes y centros de diálisis con el primer uso de la fístula en menos de 1 mes o después de 2 meses. 38 4
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Según las guías K/DOQI
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hemodiálisis planeada. Un gran problema es el envió tardío de los pacientes y está en
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La técnica quirúrgica es un factor importante, la primera fístula fue latero3
lateral
que tiene la ventaja de ser técnicamente sencilla y la facilidad de medir la
distensión proximal de la vena. Su desventaja la hipertensión de la extremidad16, 39. En un seguimiento de 432 pacientes por 20 años se demostró el mayor éxito en las anastomosis latero-laterales y una tasa de sobrevida de la fístula primaria de 66% a 5 años.40 La anastomosis termino-terminal tiene la ventaja de tener flujo limitado y evitar la hipertensión. Tienen la desventaja de ser técnicamente muy demandantes, particularmente cuando existe gran diferencia en el diámetro de la arteria y la vena.39 La anastomosis terminal lateral se ha convertido en la técnica mas utilizada, está absolutamente indicada cuando la arteria y la vena se encuentran separadas y deben ser unidas. Permitirá una anastomosis sin ángulos rectos, y si se presentase una trombosis venosa únicamente afectará el trayecto venoso, permitiendo su fácil revisión y la formación de una nueva anastomosis en un sitio más proximal.39 Recientemente también se ha demostrado al utilidad de los clips de nitinol
41,42
disminuyendo el trauma endotelial y mejorando la permeabilidad de la fístula arteriovenosa. En un estudio randomizado por Zeebregts se demostró la utilidad del
En un estudio realizado por Weale en 441 pacientes demostró que las fístulas realizadas por practicantes versus médicos adscritos demostraban poca diferencia en
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uso de los clips no penetrantes en la permeabilidad de la fístula radiocefálica.43
en la maduración y trombosis, especialmente en diabéticos y pacientes en hemodiálisis con edad avanzada. 45 Una alternativa a la fístula radio-cefálica es la creación de una fístula braquiobasílica o braquio-cefálica. Debido a la situación anatómica de la vena basílica, esta debe ser liberada de la fascia profunda y ser colocada de forma más subcutanea para poder ser de utilidad46, 18. La arteria braquial también puede ser anastomozada a una vena perforante que une los sistemas superficial y profundo en el codo. (fistula de Gracz ) 47, 19. En comparación, las fístulas braquio-cefálicas y las fístulas braquio-basílicas, estas últimas tienen mayor índice de maduración, pero tienen mayor riesgo de trombosis a largo plazo.
48,20
. La fístula de vena basílica transpuesta no tiene
adecuados índices de maduración en pacientes mayores de 60 años49. Las fístulas de 5
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La fístula radio-cefálica es preferida aunque existen algunos reportes de falla
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la sobrevida a uno y dos años44.
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miembros toráxicos tienen mayor vida media que las de los miembros pélvicos y que las formadas con injertos. 50,48 Otra opción es la utilización de la arteria radial y la vena anterobraquial medial proximal con resultados alentadores
51,
o bien a la vena anterocubital con
permeabilidad primaria y asistida de 50% y 74% a un año respectivamente52. También puede formarse una fístula autóloga con la arteria y la vena braquiales.53 Otra posibilidad para fístula arteriovenosa es el injerto en la pared torácica anterior con resultados alentadores en la permeabilidad.54 Existen numerosas estrategias para aumentar la prevalencia de las fístulas arteriovenosas funcionales55. Se ha sugerido el uso sistemático de ultrasonografía preoperatoria como medio para aumentar la tasa de éxito en la cirugía
23,24
y una
adecuada selección del tipo de fístula a realizar. 56 Se deberá examinar la anatomía de la arteria y la vena, la vena cefálica deberá ser examinada desde la muñeca hasta la unión cefálico-subclavia. La vena deberá ser de al menos 2.5 mm de diámetro en el punto de la anastomosis para aumentar el éxito quirúrgico. Otra maniobra para aumentar el éxito se basa en ligar tributarias de la vena cuando la fístula arteriovenosa tarda en madurar tempranamente.
fueron el gasto cardiaco, la posición de la fístula y la causa primaria de la falla renal (hipertensivo Vs diabético), mientras que el sexo femenino, la enfermedad coronaria,
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Los principales determinantes del flujo en las fístulas arteriovenosas nativas
Los factores relacionados con el retraso o la no maduración de la fístula arteriovenosa nativa son historia de evento cerebral vascular, edad avanzada y dependencia en la diálisis al momento de la maduración. 58 La falla del acceso vascular no tiene relación con el tipo de hemodiálisis recibida específicamente con hemodiálisis diaria.59 Con el aumento progresivo de las fístulas arteriovenosas nativas, los nefrólogos enfrentan una pérdida progresiva de habilidad para la canulación vascular.60 FISTULAS ARTERIOVENOSAS CON INJERTOS Los injertos arteriovenosos hechos de ePTFE continúan siendo la forma más común de fístulas arteriovenosas en Estados Unidos, con casi 80% de todos los casos. 6
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determinantes en el flujo.57
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la enfermedad vascular periférica y el índice de masa corporal no fueron
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Estos injertos tienen las ventajas de baja incidencia de trombosis temprana, facilidad quirúrgica para su colocación y bajo tiempo relativo entre su colocación y utilización. Sin embargo a largo plazo estas ventajas desaparecen de forma drástica con aumento en el riesgo de trombosis e infección61. Las tasas de permeabilidad en uno y dos años son de tan solo 50% y 25% respectivamente.62 La trombosis del injerto está involucrada en 80% de todas las disfunciones del acceso vascular y el 90% de las trombosis del injerto coexisten con estenosis en el mismo sitio de la trombosis o distal al mismo63. La fisiopatología relacionada con el desarrollo de la estenosis es la hiperplasia venosa de la íntima, con proliferación de músculo liso exuberante, neoangiogénesis e infiltrado inflamatorio en el injerto.64, 65 Los estudio inmunohistográficos de pacientes en hemodiálisis han demostrado la presencia de factores de crecimiento vascular, citocinas, radicales libres de oxígeno y proteínas inflamatorias65, 66. Estos estudios sugieren que un proceso fisiopatológico especifico promueve la estenosis venosa, y que esta misma pueden susceptible a la inhibición farmacológica.67
MONITOREO Y VIGILANCIA
arteriovenosas e injertos es el reconocimiento que el monitoreo fisiológico de la función pueden con frecuencia identificar fallas incipientes antes de la trombosis. El
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Un avance significativo en el cuidado de los pacientes en hemodiálisis con fístulas
alto riesgo para trombosis, puede disminuir la incidencia de la falla del acceso vascular. A pesar que la estenosis de las fístulas arteriovenosas nativas se presenta de forma lenta, se ha demostrado la utilidad del monitoreo del flujo en esta población de igual forma. 68 Se ha determinado que el punto de corte en el que los pacientes con fístulas arteriovenosas se benefician del monitoreo y vigilancia continuos es a un flujo menor de 700ml/min.69 Schwab y asociados70 demostraron la utilidad de la medición de la presión
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monitoreo vascular está basado en la premisa que la identificación del paciente con
fístula. El monitoreo vascular disponible incluye técnicas de exploración física71, medición estática y dinámica de la presión venosa72, monitoreo del flujo vascular,73, 74, 75, 76, 77, 78 79,80 ,
imagen del acceso vascular
81, 82, 83
acceso vascular. 7
y la medición de la recirculación del
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venosa dinámica transdialitica, tiene implicaciones en la detección de estenosis de la
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Mediante el estudio Doppler de 48 pacientes se midió el índice de resistencia, demostrando una gran utilidad en la detección de las características morfológicas y funcionales de las fístulas84 y detectando de forma precoz las estenosis.85 Un método de rescate de la hipertensión, secundaria a estenosis de la vena subclavia o innominada, fue la utilización de un by pass ipsilateral de la vena axilar a la vena safena. Este método permite aliviar los síntomas y salvamento de el acceso vascular. 86 Como parte de un programa agresivo para salvar fístulas arteriovenosas nativas se pueden utilizar pequeños segmentos de PTFE (