Policl.

Fernández. Serv. de Urología J e f e : Dr. Roberto A- R u b í

FISTULA VESICO-OV ARICA. PILIMICCION O T R I C U R I A POR QUISTE DERMOIDE DE O V A R I O I Z Q U I E R D O

PERFORADO

EN VEJIGA

Por los Drcs. R. A- RUBI. A. A. GRIMALDI y C A. MACKINTOSCH

Historia

climca.

—

M . B. de M .

22

años, « g e m i n a ,

casada.

F i c h a 8 3 16.

Ingresa

el

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de o c t u b r e de 1 9 5 2 a la Sala V I C . 3 ? , Enfermedad actual. — E n abril del presente a ñ o c o m i e n z a a s e n t i r d o l o r e s l u m b a r e s , que a t n b u v e a T n a caida los q u e t r a t a con o n d a c o r t a . P o c o d e s p u é s aparecen t r a s t o r n o s m t c a o n S Í d ! v c r , o " p o U q u i u r i a q d i u r n a y n o c t u r n a ( 2 veces) a r d o r i n t e n s o , p e q u e ñ a s h e m a t u r u * dC

riP

E n " ; S 3 l u y f r r u n S f L e Í e ! d o l o r a b d o m i n a l con . r a d i a c i ó n b a c a el h o m b r e , i z q u i c r d o . de tal i n t e n s d a d q u e requiere la a t e n c i ó n del S e r v i c i o de G u a r d i a del P o l . R a w s o n . El 2 7 de d i c h o al c o n s u l t o r i o e x t e r n o de n u e s t r o S e r v i c i o de U r o l o g í a a n t e la p c - s ^ a a y rea u c l c a m i e n f o de sus p a d e c i m i e n t o s u r i n a r i o s . El s o n d e o q u e se le efectúa e n t o n c e s e x t r a e de vejiga orina ligeramente turbia con algunas petos de suspensión. P o c o d e s p u é s se p r a c t i c a u n e x a m e n c i s t o s c ó p i c o q u e se repite d u r a n t e su internación preoperatoria. Cistoscoola — O r i n a l i g e r a m e n t e t u r b i a . C a p a c i d a d 2 0 0 c.c. C u e l l o y m e a t o s de aspecto n o r m a 1 co n eHm i n a c i ó n del í n d i g o c a r m í n a los V de a m b o s l a d o s . U mueOSi k M U t o g e s t i o n a d a , p e r o l o q u e llama s o b r e m a n e r a la a t e n c i ó n es u n haz de pelos q u e se p r o y c ta en c í m e d i o vesical, c o m o u n m i n ú s c u l o pincel, q u e e m e r g e de la cara p o s t e r o s u p e n o r ave" „ o r a r r i b a y bien s e p a r a d o del m e a t o u r é t e r a ! i z q u i e r d o . E s t e r a r o e l e m e n t o esta e n c l a v a d o ? u n T z o n a i n L d i b u l , f o r m e e d e m a t o s a , r o j i z a y da la i m p r e s i ó n de q u e atrav.esa la p a r e d vesical de a f u e r a a d e n t r o . Su vértice se h a l l a l i g e r a m e n t e c u b i e r t o de sales calcareas. Examen radigrafie». — L a r a d i o g r a f í a d i r e c t a revela en el l a d o i z q u i e r d o d e l area de fe pelvis u n a s imágenes calcificadas q u e c o r r e s p o n d e n i n d u d a b l e m e n t e a l E n la u r o g r a f í a e x c r e t o r i a se aprecia la relación q u e g u a r d a n con la vejiga los 5 d i e n t u o b s e r v a d o s en la r a d i o g r a f í a directa ( f i g u r a i ) h a l l á n d o s e d e f o r m a d o s d i s c r e t a m e n t e el c o n t o r n o s u p e r i o r i z q u i e r d o del r e s e r v o r i o u r i n a n o . L a e l i m i n a c i ó n en la s u b s t a n c i a de c o n t r a s t e por ambo r i ñ o n e s es n o r m a l , y n o existe a l t e r a c i ó n o b j e t i v a de las v . « « c r e t o n a s D e l resto del e x a m e n s o m á t i c o s ó l o tiene i m p o r t a n c i a la p a l p a c i ó n d o l o r o s a del h i p o g a s t r i o en el l a d o i z q u i e r d o , s o b r e t o d o con el t a c t o c o m b i n a d o . El « c t o v a c i n a l T - m t t l o c a l i z a r u n a t u m o t a c i ó n d u r a , r e d o n d e a d a , p o c o m o v , b l c s . d o l o r o s a ubicada en la z o n a anexial i z q u i e r d a . E a p r e s i ó n arterial es de 1 0 0 y 6 0 . ,,1,,™™;,L o s e x á m e n e s de l a b o r a t o r i o son n o r m a l e s : urea en s a n g r e : 0 . 1 5 gr. p o r m i l . f ™ ™ ? ; 1 11 «r p o r mil e r i t r o s e d i m e n t a c i ó n 5 m m . . t i e m p o de c o a g u l a c i ó n 7 5 0 . de s a n g r í a I ' L o s f e n ó m e n o s vesicales, la p a l p a c i ó n a b d o m i n a l , el t a c t o v a g i n a l , el e x a m e n c i s t o s c o p . c o con el m e c h ó n de pelos i n r r a v e s k a l . la p i l i m i c c i n o t n c u n a y la t í p i c a i m a g e n r a d . o g a h e a y u x t a v e s i c a l , c o n f i g u r a n el diagnóstuo de "quiste dermmde del ovaao tzquurdo p e r f o r a d o en la vejiga".

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T r a s un breve p e r i o d o de reposo en cama y t r a t a m i e n t o con a n t i b i ó t i c o s la e n f e r m a es sometida a la intervención q u i r ú r g i c a . Operación.— ( 2 0 X 1 9 5 2 ) C i r u j a n o D r . R u b i , a y u d a n t e s Dres. G r i m a l d i y Mackintosh. Anestesia general (gases) : L a p a r o t o m í a mediana i n f r a u m b i l i c a l . Incindido el p e r i t o n e o se explora la cavidad pelv i a n a . reconociéndose e! a n e x o derecho con su o v a r i o escleroquisticó. sin o t r a s particular) dades. A la izquierda existe un quiste d e r m o i d e del o v a r i o i n t i m a m e n t e a d h e r i d o al c u e r p o del útero y prácticamente f u s i o n a d o con la v e j i g a ; además, se observa u n p e q u e ñ o quiste seroso p a r a t u b á r i c o . Se procede a la resección de l o d o el anexo, previa sección de las adherencias a la m a t i i z y practicando la cistectomia parcial de la z o n a p e r f o r a d a p o r el quiste. C o n esto se

] K,. I - Se observa la vejiga con su c o n t o r n o ligeramente d e f o r m a d o y c| c u e r p o del m e r o r e f l e j a d o en el cistograma. Arriba y a la i z q u i e r d a . 1 piezas dentarias.

extirpa en una sola p i e / a la t r o m p a , el quiste seroso, el o v a r i o t u m o r a l y la pared de vejiga interesada ( h 0 I I ) . S u t u r a d a en 2 planos la brecha vesical, se pcriloni/.a el lecho y se cierra sin drenaje. S o n d a Pc/./.er N " 21 p o r uretra. P o s t - o p e r a t o r i o sin inconvenientes. Se retiran los p u n t o s ai T> dia, la sonda al 10'-'; es dada de alta 12 días después de la intervención.

COMENTARIO

Se e n t i e n d e p o r " p i l i m i c c i ó n " la e l i m i n a c i ó n e s p o n t á n e a de pelos con la orina (Cadenal, D o r l a n d , Garnier y D e l a m a r e ) . Este f e n ó m e n o u r o l ó g i c o , s u m a m e n t e raro, se h a l l a í n t i m a m e n t e l i g a d o a la p e n e t r a c i ó n de d i c h a s f a n e r a s en la vejiga, p r o v e n i e n t e s de la uretra o la vejiga ( t r i q u i a s i s o tricosis) o de un t e r a t o m a quístico del o v a r i o a d h e r i d o y p e r f o r a n t e . P a r a u n i f o r m a r la t e r m i n o l o g í a de los s í n d r o m e s u r o l ó g i c o s p r e f e r i m o s b a s a r n o s en las raíces griegas y, así c o m o h a b l a m o s de piuria, h e m a t u r i a . oliguria. etc., d e n o m i n a r e m o s "tricuria' (trieos, pelo y oyron, o r i n a ) a este s i g n o t a n p o c o frecuente. S e g ú n Gregoire ( ' ) , a u n q u e rara, existe la p o s i b i l i d a d de que los quistes d e r m o i d e s del o v a r i o p u e d a n evacuar sebo, dientes y pelos p o r la vejiga. Es c o m ú n q u e este t e r a t o m a b e n i g n o se adhiera a los ó r g a n o s p r ó x i m o s , y, a veces, i r r u m p a en los m i s m o s si desgasta sus paredes. Así se señala esta c o m -

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plicación en el recto, sigmoide, ú t e r o , t r o m p a , etc., y, excepcional mente, en la vejiga ( C a s o s de Saniter, M ü n c h y Q u i r b y . citados p o r H a l b a n - S e i t z ( J ) . T a m b i é n G e r m a n i ( : i ) en su tesis a p o r t a o t r o caso, m i e n t r a s que E k e h o r n ( ' ) recopila 2 5 casos de pilimicción. T a m b i é n D e l b e t (•"•) destaca el r a r o f e n ó m e n o de la e l i m i n a c i ó n u r i n a r i a de pelos y m a t e r i a s sebaceas. C o m o señala Cari Stemberq, establecida la relación e n t r e o v a r i o y vejiga f u o t r o s ó r g a n o s ) resulta fácil de explicar la infección y la s u p u r a c i ó n , a u n q u e t a m b i é n se v e r i f i q u e p o r vía b e m á t i c a . Stoeckel y A h u m a d a ( 7 ) reconocen lo excepcional de esta c o m p l i c a ción y F o r g u e y M a s s a b u a n ( s , al ocuparse de las r u p t u r a s m t r a y e x t r a p e r o toneales de los quistes del o v a r i o recuerdan q u e la r u p t u r a e x t r a p e n t o n e a l r a r a m e n t e se hace a través de la piel y g e n e r a l m e n t e en el recto. E n la v a g i n a o en -el ú t e r o es s u m a m e n t e r a r a y a veces se p r o d u c e en la vejiga, especialmente p a r a los d e r m o i d e s q u e p o r su c o n s t i t u c i ó n ( m a t e r i a s sebaceas. pelos, etc.) t i e n d e n a o c u p a r u n a p o s i c i ó n a n t e r i o r [ C á r t e r y col. (;') J . E n la b i b l i o g r a f í a n a c i o n a l n o h e m o s e n c o n t r a d o n i n g ú n caso s e m e j a n t e al que p r e s e n t a m o s , a u n q u e N i n P o s a d a s 0 » ) , en 1 9 0 2 , p r e s e n t ó u n caso de: pilimicción q u e c o n s i d e r ó o r i g i n a d o en u n quiste d e r m o i d e u r i n a r i o o p a r a u r i n a r i o . L a e n f e r m a , o b j e t o de esta c o m u n i c a c i ó n , c o n c u r r i ó a la c o n s u l t a p o r díversos t r a s t o r n o s vesicales y al practicar el e x a m e n cistoscópico n o s l l a m o la a t e n c i ó n u n f e n ó m e n o que o b s e r v á b a m o s p o r p r i m e r a v e z : la existencia de u n v e r d a d e r o m e c h ó n de pelos que, insertos en la p a r e d de la v e j i g a , se p r o y e c t a b a n en la c a v i d a d . E l e x a m e n r a d i o g r á f i c o con la i m a g e n típica del t e r a t o m a q u i s tico y u x t a v e s i c a l , con 3 d i e n t e s apreciables p e r f e c t a m e n t e , c o n s o l i d ó el d i a g n o s tico ya p r e s u m i d o . L a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p e r m i t i ó la e x t i r p a c i ó n del b l o q u e c o n s t i t u i d o p o r el q u i s t e d e r m o i d e ( m e j o r d i c h o , el a n e x o i z q u i e r d o ) y la p o r c i ó n de vejiga a f e c t a d a . L a pieza o p e r a t o r i a f u é e s t u d i a d a p o r el p r o f e s o r J u l i o C . L a s c a n o G o n z á l e z , c u y o informe cinátomopatológico transcribimos a continuación.

"Informa W 4471. — Examen macroscópico: un anexo uterino completo la pared de la vejiga que V¿S¡CO

2 2 - X - 1 9 5-2, Anexo u te ritió El material quirúrgico que se en el que se ha desarrollado f o r m a el anillo periorificial

y porción de pared vesical. estudia es una pieza que comprende una t u m o r a a ó n quistica y parte de en la desembocadura de una fístula

El U aspecto general de la p * W puede apreciarse en la figura 2 I.a pared del quiste d ) ha sido seccionada parcialmente y permite reconocer la c o n t i n u a d de su cavidadI con U vesical por medio de un trayecto fistuloso cuya desembocadura se encuentra en (2). fcn w n i r n i dad con esta zona se observa un mechón de pelos que, recorriendo el trayecto fistuloso aparecía en la cavidad vesical y se veía p o r cistoscopia ( 3 ) . . . . I a presencia de pelos en un t u m o r quístico del ovario hace pensar de inmediato en un teratoma benigno o quiste dermoide y « confirma esta impresión c o m p r o b a n d o la presencia también de piezas dentarias ( 4 ) . , . Además del quiste dermoide o v i r i c o se encuentra o t r o mas pequeño p a r a t u b a n c o con todos los caracteres de los quistes serosos perifonéales; la t r o m p a misma n p ha su!rielo alteraciones dignas de mención. . Examen microscópico: Para el estudio histológico se i n c l u y e n e n p a r a f m a v a n o s ira? m e n t e s de diferentes sitios de la pared del quiste dermoide, de la desembocadura vesical de la fístula, de la trompa y del quiste paratubarico. L a s preparados se colorean con bemalurnbre de Mayer y eosina.