Monografía

Fístulas gastrointestinales Manejo nutricional Gabriela Capurro [email protected]

Objetivo: Revisar la bibliografía disponible sobre el manejo nutricional de pacientes con fístulas gastrointestinales que ocurren como complicación de la cirugía abdominal.

Introducción: Las fístulas gastrointestinales se definen como una comunicación anómala entre dos superficies epitelizadas, de las cuales una pertenece al aparato digestivo, y por la cual se permite el paso de líquidos y secreciones digestivas. En un 80% de los casos las fístulas ocurren en el postoperatorio como consecuencia de lesión intestinal, enterotomía inadvertida o fuga anastomótica. Su incidencia es muy variable dependiendo tanto de la habilidad del cirujano como de factores relativos al paciente, especialmente en casos de neoplasia o de enfermedad inflamatoria intestinal. Tradicionalmente, las fístulas enterocutáneas se han asociado con una morbi mortalidad elevada, principalmente en relación con la sepsis que se presenta como complicación asociada, aunque también por trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos que complican el curso clínico. La localización más frecuente es el intestino delgado, seguido por el colon, el estomago, el duodeno, el tracto biliar y el páncreas. El diagnostico precoz, la estabilización clínica inicial con medidas de soporte agresivas y la adecuada programación de la cirugía condicionan en forma significativa el pronóstico. La malnutrición sigue siendo un problema frecuente en estos pacientes. El manejo inicial incluye el control precoz de la sepsis, así como la identificación de su origen, con la localización y el drenaje de los posibles abscesos, la resucitación con fluidos, con especial atención a los trastornos hidroelectrolíticos,

el manejo de antibióticos, el soporte nutricional, el control del debito por la fístula y el cuidado de la piel.

Metodología de la actualización: Se realizo una búsqueda bibliografiílla, consultando la biblioteca de Medline plus y la biblioteca de Lilacs seleccionando los estudios clínicos randomizados y revisiones clínicas, en población de pacientes adultos críticos y quirúrgicos, siendo la intervención nutricional la NPT, la nutrición enteral o ambas y los out come clínicos fueron la mortalidad, los días de internacional en UTI y la tasa de cierre espontáneo de fístulas gastrointestinales. Se seleccionaron los resúmenes de los artículos más relevantes y los artículos originales se obtuvieron de la biblioteca de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y de la biblioteca del Hospital Interzonal del hospital Dr. Oscar Allende de Mar del Plata.

Desarrollo: En el estudio de Aguilar y colaboradores se revisaron 45 pacientes con fístulas de intestino delgado, producidas por dehiscencia de anastomosis. Se evalúo desnutrición por EGS, estando presente en 13 casos como grado C y en 3 casos como grado B. Todos los pacientes recibieron NPT con 30 Kcal./k/día y 1,5 g de proteínas por Kg. de peso corporal. Se dividieron en dos grupos, 9 pacientes recibieron 0,3 g/k/día de glutamina oral, además de la NPT (grupo glutamina). Se evaluaron mortalidad, resolución de la fístula y días de internación. La mortalidad general fue de 46,4% (13 pacientes). El cierre espontáneo de la fístula se logro en 8 pacientes (53,3%) mientras que 7 requirieron cirugía. La media de días de internación fue de 42 días, no se observaron diferencias entre los grupos. La resolución de la fístula fue 13 veces mayor en los pacientes que recibieron glutamina oral y 15 veces mayor en los normonutridos. Los resultados permiten concluir que en esta serie de casos de pacientes con fístulas de intestino delgado, la NPT asociada con glutamina VO, acelera la cicatrización y disminuye la mortalidad. Esta conclusión está limitada a la población estudiada y por lo tanto son

necesarios más ensayos aleatorios prospectivos. Otro estudio de Bryan Cotton y colaboradores investigó el impacto de la nutrición enteral temprana en la evolución de pacientes con abdomen abierto (con o sin complicaciones infecciosas) en cuanto al cierre de la pared abdominal o la formación de fístulas. Se agruparon 78 pacientes en dos grupos, nutrición enteral temprana cuando comenzaban antes de los 4 días del ingreso y el otro grupo si la recibían más allá del 4 día de la post laparotomía. Los resultados incluidos fueron las complicaciones infecciosas, la formación de fístulas, el cierre temprano, en menos de 8 días y los días de internación. El grupo nutrición enteral temprana tubo un rango mayor de cierre abdominal (74% vs. 49%). Además el grupo nutrición enteral temprana presento menor incidencia de fístulas (9% vs. 26%) y menos costos por su internación. El paciente critico severamente injuriado necesita un apoyo nutricional agresivo y la vía enteral es ampliamente defendida. Sin embargo, los pacientes que desarrollan síndrome compartimental o fístulas intestinales pueden no tolerar la nutrición enteral, como en el íleo y la gastroparesia. El abdomen abierto que se cierra en menos de 8 días tiene menos incidencia de infecciones y menor desarrollo de fístulas intestinales. En este hospital la nutrición enteral iniciada antes de los 4 días de internación se asocia con mejores resultados, con mejor posibilidad de cierre abdominal y menor formación de fístulas. La administración de un 30 o un 50% de los objetivos nutricionales son adecuados para mantener la barrera mucosa y evitar la translocación bacteriana y una posterior sepsis secundaria. También se reduce la respuesta inflamatoria sistémica, el edema y se puede producir el cierre más temprano en un entorno más favorable. En World J Gastroenterology de agosto del 2008 se publicó un estudio sobre 43 pacientes con fístula digestiva alta. Se dividieron en dos grupos, el grupo A que recibió soporte nutricional personalizado y el grupo B que recibió NPT, sirvió como grupo control. El apoyo nutricional para el grupo A se llevo a cabo en tres etapas, etapa de NPT, etapa de nutrición parenteral y enteral y etapa de nutrición enteral total. La NPT duró de 4 a 10 días, media de 7,8 días, todos los pacientes realizaron dieta absoluta y recibieron albúmina 10 a 20 g por día y somatostatina.

La etapa dos duro 8 a 15 días, media de 11,6 días. La tercera etapa duró 6 a 8 días, media de 7,5 días. Los pacientes del grupo B recibieron NPT. No se encontraron diferencias significativas en el balance nitrogenado entre los dos grupos. Treinta días después de la intervención los niveles de AST, ALT y bilirrubina total eran más elevados en el grupo B que en el grupo A, lo que implica que un apoyo nutricional personalizado puede aliviar el deterioro de la función hepática causado por la NPT prolongada. Las complicaciones y la media de estancia hospitalaria del grupo A fueron inferiores en comparación con el grupo B. Los pacientes con fístulas gastrointestinales con intestino funcional pueden recibir nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica que llegue a la parte superior del yeyuno, esto tiene muchas ventajas, aliviando el peso sobre el hígado y protegiéndolo del daño. La duración de la fase de estrés y la velocidad de recuperación en cada paciente es diferente, por esta razón se estableció un soporte nutricional en etapas personalizadas, y tan pronto como el estrés disminuye se pasa a la etapa de nutrición enteral. El estudio de Rodolfo A. Cabrales Vega y colaboradores sobre 23 pacientes con diagnóstico de abdomen abierto asociado a fístula enterocutánea a los cuales se les aplicó un protocolo de soporte nutricional con el fin de evaluar la eficacia de dicho protocolo en términos de cierre de la fístula .El soporte nutricional mixto fue el más común, con una duración de 17 días .El número de pacientes con cierre exitoso fue de 15 (65 %), 8 con tratamiento conservador y 7 con tratamiento quirúrgico. Los pacientes con malnutrición tuvieron mayor mortalidad, estancia hospitalaria y costos de tratamiento comparados con los pacientes normales. El análisis del impacto del soporte nutricional sobre la mortalidad y la estancia no mostró ninguna correlación estadísticamente significativa con variables como tiempo de inicio del soporte, calorías administradas, tipo de cierre y tipo de soporte. Lo anterior puede deberse al bajo numero de la serie y a la ausencia de grupo control. La NPT fue iniciada en 17 (74%) de los casos, con una duración de 18 días en promedio, la duración promedio del soporte nutricional fue de 30 días y casi el 60 % de los casos recibieron soporte nutricional por un tiempo superior a dos semanas. Esta serie de pacientes demuestra que la combinación de fístula enterocutánea y

abdomen abierto determina un síndrome clínico de muy difícil manejo que se acompaña con frecuencia de aumento de la estancia hospitalaria, severa discapacidad funcional y enormes gastos de atención. Los datos obtenidos permiten concluir que el abdomen abierto con fístula intestinal es una entidad severa en la que a pesar de los avances en el manejo del paciente crítico, continua asociada a altas tasa de mortalidad y morbilidad pese a los recientes avances en soporte metabólico y quirúrgico. Evaluar el papel aditivo del soporte nutricional en la disminución de la mortalidad es muy difícil, sin embargo es reconocido que dentro del grupo de medidas terapéuticas que demandan un enorme cuidado y manejo multidisciplinarlo el soporte nutricional juega un papel muy importante .En el protocolo en cuestión lo anterior se traduce en tasas de cierre espontáneo del 35 % y cierres antes del mes de tratamiento en el 50% de los pacientes. Los autores informan que las principales causas de muerte secundarias a fístulas enterocutáneas siguen siendo la desnutrición, los desequilibrios hidroelectrolíticos y la sepsis. La tasa de mortalidad es de alrededor del 35%. Se ha demostrado en varios estudios que la nutrición parenteral mejora el pronóstico del paciente con fístula, con aumento de la tasa de cierre espontáneo y mejora del estado nutricional de los pacientes que requiera cirugías repetidas. Se considera que la NPT tendría un papel terapéutico al disminuir o modificar las secreciones del tracto gastrointestinal.

Se han establecido prioridades en el manejo de las fístulas gastrointestinales: 1- Restaurar el volumen de sangre y corregir la perdida de líquidos y electrolitos así como también el desequilibrio acido-base. 2- Controlar la infección y la sepsis con ATB apropiados y drenaje de abscesos o colecciones. 3- Iniciar un régimen de reposo digestivo para inhibir la secreción acido gástrica, de páncreas e intestino. 4- Controlar y medir el debito por la fístula, proteger la piel. 5- Comenzar y mantener una optima NPT o nutrición enteral o ambas tan pronto como sea posible. Siendo la malnutrición un problema importante en el 55% al 90% de los pacientes con fístulas gastrointestinales a pesar del soporte nutricional agresivo, la NPT se inicia generalmente en el 2º a 3º día. Las necesidades de agua son de 3545ml/k/día y de proteínas de 1,5-2g/k/día. Las calorías totales son de 30-40 Kcal./k/día. La vitamina K se añade generalmente 2 veces por semana y la dosis

de multivitamínicos y oligoelementos se duplican. En el estudio de Chapman el al, los pacientes que recibieron más de 1500-2000 calorías/día tuvieron una mortalidad de 16%, mientras que los que recibieron menos de 1000 cal/día tuvieron una tasa de mortalidad del 58%. Los autores Michael M. Meguid y Antonio C. L. Campos, destacan la importancia de la evaluación clínica del paciente con fístula gastrointestinal. Existe un vínculo entre el estado nutricional deficiente y los peores resultados, más complicaciones, sepsis y mayor mortalidad. La hipoproteinemia conduce al retraso en el vaciado gástrico y al íleo prolongado, mayor frecuencia de dehiscencia de sutura y mayor riesgo de infección de herida quirúrgica. El soporte nutricional tiene un papel terapéutico fundamental en el manejo de la fístula bien como NPT o nutrición enteral. La fase inicial del tratamiento de la fístula es detener la ingesta y elegir la vía optima para el soporte nutricional, dependiendo en parte del sitio de la fístula. Tradicionalmente, los autores han utilizado la ecuación de Harris Benedit para calcular las necesidades de energía. El aporte de proteínas recomendado es de 11,2 g/k/día para el mantenimiento, de 1,5-2 g/k/día para la repleción y de 2-2,5 g/k/día para pacientes con exceso de perdidas. Las generaciones actuales de dietas entérales son superiores a las parenterales porque contienen glutamina, arginina, aceites de pescado, nucleótidos y nucleósido. Estos nutrientes han demostrado tener efectos fisiológicos beneficiosos en el apoyo y crecimiento de la mucosa gastrointestinal, función importante para los pacientes críticos. Estos autores resumen que, la nutrición enteral debe ser el pilar de la terapia nutricional de estos pacientes y debe utilizarse en los pacientes que tienen un tracto gastrointestinal funcional y que toleren un número adecuado de calorías. En Gut del 2001, I. González-Pinto y E. Moreno González revisaron el tratamiento de la fístula gastrointestinal alta. Implementaron una estrategia en tres etapas para el manejo de fístulas, que pueden ser consecuencia de cirugía, trauma o enfermedad. Inicialmente se debe estabilizar al paciente, investigar el diagnostico, seguido de tratamiento quirúrgico de los casos complicados.

Las alteraciones nutricionales están presentes en el 55-90% de los pacientes con fístulas enterocutáneas de alto debito por la importante perdidas de contenido de proteína, electrolitos y secreciones biliares. Los pacientes con fístulas de bajo rendimiento recibieron 1,5-2 veces el GEB además de 1,5-2,5 g/k/día de proteínas. Las fístulas de intestino delgado se asocian con considerable déficit de zinc, cobre, acido fólico y vitamina B12. Los pacientes recibieron el doble de las cantidades de vitaminas recomendadas. La NPT puede no ser total, los pacientes pueden tener ingesta oral. La NPT está asociada con una disminución en la producción y modificación de la composición de las secreciones gastrointestinales y pancreáticas. Podría considerarse un papel principal y terapéutico de la NPT, que ha sido el pilar del tratamiento conservador por inducir la síntesis proteica y reducir la secreción por la fístula, favoreciendo las condiciones para el cierre. La decisión entre NPT o enteral o ambas depende del sitio de la fístula, se prefiere la nutrición enteral siempre que sea posible, siendo más seguro y efectiva. Las dietas enterales actuales son superiores a las parenterales, contienen glutamina, arginina, aceite de pescado, nucleótido y nucleótidos. En el estudio de Mario E. Ferreyra, sobre la decisión entre NPT y nutrición enteral en pacientes con fístulas gastrointestinales, se propone la nutrición enteral para preservar el trofismo y por tener funciones inmunológicas. La NPT generalmente es aceptada para el tratamiento de fístulas POP, varios estudios reporta cierre espontáneo de fístulas gastrointestinales, 88,5% usando NPT. Estudiaron el balance nitrogenado en 25 pacientes con fístulas de alto debito con NPT, nutrición enteral o ambas y no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

Conclusiones El abordaje de pacientes con fístulas gastrointestinales POP, es complejo, los mejores resultados se obtuvieron cuando los pacientes fueron abordados en forma multidisciplinaría. El soporte nutricional debe implementarse tan pronto como sea posible, en una primera fase se restablece el volumen circulante, se corrigen las alteraciones hidroelectrolíticas y del estado acido base, se protege la piel, se cuantifica el líquido excretado, se drenan colecciones purulentas y se administra un tratamiento antibiótico adecuado. En una segunda fase se inicia el soporte nutricional, eligiendo la vía óptima para su administración, siendo la vía enteral la preferida, porque permite mantener la

integridad de la mucosa, mejora la síntesis proteica hepática y la inmunocompetencia. También permite modificar la composición de las secreciones del tracto gastrointestinal. La NPT es ampliamente aceptada para el tratamiento de estos pacientes, siendo un pilar del tratamiento conservador por inducir la síntesis proteica y reducir la secreción por la fístula, favorecido las condiciones para el cierre espontáneo. La decisión de la mejor vía, debe ser personalizada y adecuada a cada paciente. En tercer lugar se estudia la fístula y se evalúan las posibilidades de cierre espontáneo. La malnutrición complica frecuentemente a los pacientes con fístulas gastrointestinales, por la falta de una ingesta adecuada de alimentos, por el hipercatabolismo que se asocia a la sepsis, con pérdida de masa muscular magra y por la pérdida de secreciones ricas en proteínas a través del orificio fistuloso. Los estudios revisados permiten concluir que las fístulas gastrointestinales de alto debito son una entidad severa en la que pese a los avances en el manejo del paciente crítico, el soporte metabólico y nutricional y el abordaje quirúrgico, las tasa de mortalidad y morbilidad continúan siendo elevadas. Evaluar el papel del soporte nutricional en la disminución de la mortalidad es muy difícil, sin embargo es reconocido que dentro del grupo de medidas terapéuticas que demandan un enorme cuidado y manejo multidisciplinario el soporte nutricional juega un papel muy importante, que se traduce en la tasa de cierre espontáneo.

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