การประกันคุณภาพการพยาบาล : การประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข ISBN 978-616-11-1004-8

การประกันคุณภาพการพยาบาล : การประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ISBN 978-616-11-1004-8 ที่ปรึกษา ดร.กาญจนา จันทร์ไทย บรรณาธิการ สมจิตต์ วงศ์สุวรรณสิริ ชุติกาญจน์ หฤทัย ดร.ธีรพร สถิรอังกูร ศิริมา ลีละวงศ์ วารี วณิชปัญจพล โศภิษฐ์ สุวรรณเกษาวงษ์ รูปเล่ม จารุณี คะชาทอง จัดพิมพ์โดย ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ 1 ธันวาคม พ.ศ. 2554 จ านวน 2,000 เล่ม พิมพ์ที่ บริษัทสามเจริญพาณิชย์(กรุงเทพ) จ ากัด ข้อมูลทางบรรณานุกรมของส านักหอสมุดแห่งชาติ National Library of Thailand Cataloging in Publication Data สมจิตต์ วงศ์สุวรรณสิริ. การประกันคุณภาพการพยาบาล : การประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล.— นนทบุรี : ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข, 2554 138 หน้า 1. การพยาบาล. 2. การติดเชื้อ – การป้องกันและควบคุม I. ชื่อเรื่อง. 610.7361 ISBN 978-616-11-1004-8

(1) ค าน า ส านักการพยาบาลได้ด าเนินการสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลของสถานบริการ สาธารณสุขทุกระดับอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ ปีพ.ศ. 2521 – ปัจจุบัน ซึ่งนับตั้งแต่ปีพ.ศ. 2542 เป็นต้นมานั้น ส านักการพยาบาลได้น าแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาลมาประยุกต์ใช้ อันมีองค์ประกอบส าคัญ 4 ประการ คือ การก าหนดมาตรฐาน การปฏิบัติตามมาตรฐาน การวัดและประเมินคุณภาพ และการ ปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ส านักการพยาบาลได้ก าหนดมาตรฐานและระบบการวัดและประเมิน คุณภาพโดยต่อเนื่อง จนกระทั่งปีพ.ศ. 2550 ส านักการพยาบาลได้พัฒนามาตรฐานการพยาบาลใน โรงพยาบาล และจัดพิมพ์เผยแพร่แก่องค์กรพยาบาลในสถานบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ เพื่อน าสู่การปฏิบัติเป็นระยะเวลาหนึ่งแล้ว ดังนั้น เพื่อเป็นการทบทวนระบบประกันคุณภาพการพยาบาลที่ส านักการพยาบาลก าหนดขึ้นและ เผยแพร่เครื่องมือวัดและประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ส านักการพยาบาล จึงได้จัดท าหนังสือการประกันคุณภาพการพยาบาล : การประเมินคุณภาพ ในงานการพยาบาล 1 ชุด ซึ่งมีจ านวน 11 เล่ม ครบตามหน่วยงานการพยาบาล 11 งาน ดังนี้ 1) การบริหารการพยาบาล 2) การบริการพยาบาลผู้ป่วยนอก 3) การบริการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน 4) การบริการพยาบาลผู้ป่วยใน 5) การบริการพยาบาลผู้ป่วยหนัก 6) การบริการพยาบาลฝากครรภ์ 7) การบริการพยาบาลผู้คลอด 8) การบริการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด 9) การบริการพยาบาลวิสัญญี 10) การบริการพยาบาลด้านการปรึกษาสุขภาพ 11) การบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เนื้อหาของหนังสือการประกันคุณภาพการพยาบาล: การประเมินคุณภาพในงานการพยาบาล ทั้ง 11งาน ประกอบด้วย เนื้อหาส าคัญของการประกันคุณภาพการพยาบาล การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน แบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในของ 11 งานการพยาบาล รวมทั้งระบบการให้คะแนนและการน า ผลการประเมินไปใช้พัฒนางานการพยาบาล แบบประเมินนี้มีความเฉพาะเจาะจง ซึ่งองค์กรพยาบาล/ หน่วยงานบริการพยาบาลที่น าแบบประเมินนี้ไปใช้ต้องมีการพัฒนาคุณภาพงานตามมาตรฐานการพยาบาล ในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ที่ก าหนดโดยส านักการพยาบาล แบบประเมินนี้จึงจะเป็นประโยชน์ยิ่งต่อการ พัฒนาคุณภาพบริการขององค์กรพยาบาล/หน่วยงานบริการพยาบาลนั้น ๆ หนังสือ “การประกันคุณภาพการพยาบาล : การประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล” เล่มนี้ เป็นหนึ่งใน 11 เล่ม ของหนังสือชุดดังกล่าว ที่ส านักการพยาบาล จัดท าขึ้น เพื่อให้ผู้บริหาร/ผู้ปฏิบัติงานบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

(2) พยาบาลที่รับผิดชอบงานคุณภาพการพยาบาล และผู้สนใจ น าไปศึกษาควบคู่กับหนังสือมาตรฐาน การพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 และใช้เป็นแนวทางในการประกันคุณภาพ การประเมินคุณภาพ การพยาบาลภายในองค์กรของตน ส านักการพยาบาล ขอขอบคุณผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้เชี่ยวชาญทางการพยาบาล ทีมพยาบาลผู้ทดลอง ใช้แบบประเมินที่ได้ให้ข้อคิดเห็นต่าง ๆ และขอบคุณคณะท างานที่ร่วมแรงร่วมใจในการจัดท าและท าให้ หนังสือฉบับนี้ส าเร็จเป็นรูปเล่ม ส านักการพยาบาลหวังเป็นอย่างยิ่งว่า หนังสือนี้จะเป็นประโยชน์ต่อการ พัฒนาคุณภาพการพยาบาล การประเมินตนเองและน าผลการประเมินไปปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพ บริการพยาบาลขององค์กรพยาบาล อันจะส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีต่อประชาชนผู้ใช้บริการ วิชาชีพ พยาบาล สังคมและประเทศชาติต่อไป ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข ธันวาคม 2554

สารบัญ หน้า ค าน า (1) สารบัญ (3) สารบัญตาราง (5) สารบัญแผนภาพ (6) บทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล 1 ความเป็นมา 1 การประกันคุณภาพการพยาบาล 2 แนวทางการด าเนินงานประกันคุณภาพและการปรับปรุง 6 คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลระดับหน่วยงาน การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล 8 ดร.ธีรพร สถิรอังกูร บทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 11 วัตถุประสงค์ของการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 11 ขั้นตอนการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 11 ผลการทดลองใช้แบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 14 กรอบแนวคิดในการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 16 ดร.ธีรพร สถิรอังกูร บทที่ 3 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 23 ข้อตกลงเบื้องต้นในการใช้แบบประเมินคุณภาพการพยาบาล 23 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 23 ส่วนที่ 1 แบบประเมินคุณภาพการบริหารการพยาบาลระดับหน่วยงาน : มิติกระบวนการ 25 ดร.กาญจนา จันทร์ไทย อ.ชุติกาญจน์ หฤทัย อ.ศิริมา ลีละวงศ์ อ.วารี วณิชปัญจพล ส่วนที่ 2 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ 65 ในโรงพยาบาล : มิติผลลัพธ์ อ.สมจิตต์ วงศ์สุวรรณสิริ ส่วนที่ 3 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ 89 ในโรงพยาบาล : มิติผลลัพธ์ อ.สมจิตต์ วงศ์สุวรรณสิริ

สารบัญ (ต่อ) หน้า บทที่ 4 ระบบการให้คะแนน 97 แนวทางการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 97 ระบบการให้คะแนนการประเมินคุณภาพการพยาบาล 98 การประเมินและการให้คะแนน 103 การแปลผลการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล 107 อ. ชุติกาญจน์ หฤทัย บทที่ 5 การน าผลการประเมินคุณภาพการพยาบาลไปใช้ประโยชน์ 111 การรายงานผลการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 111 การน าผลการประเมินคุณภาพการพยาบาลไปใช้ประโยชน์ 112 อ. ชุติกาญจน์ หฤทัย บรรณานุกรม 117 ภาคผนวก 119 ภาคผนวก ก. รายชื่อผู้ทรงคุณวุฒิและผู้ทดลองใช้แบบประเมินคุณภาพ 121 การบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ภาคผนวก ข. หน้าที่หลักทางคลินิกของพยาบาลวิชาชีพ 123 ภาคผนวก ค. แบบฟอร์มการทดลองใช้แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล 125 ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ภาคผนวก ง. แบบฟอร์มการให้คะแนนการประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล 129 ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 2.1 ค่า IOC ของแบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุม 15 การติดเชื้อในโรงพยาบาล ตารางที่ 4.1 ระบบการให้คะแนน 98 ตารางที่ 4.2 แนวทางการให้คะแนน : มิติกระบวนการ (หมวด 1 - 6) 99 ตารางที่ 4.3 แนวทางการให้คะแนน : มิติผลลัพธ์(หมวด 7) 101 ตารางที่ 4.4 คะแนนภาพรวมของแบบประเมินคุณภาพงานการพยาบาล จ านวน 11 งาน 103 ตารางที่ 4.5 ค าอธิบายผลการประเมินองค์กร/หน่วยงานบริการพยาบาล 107 ตารางที่ 5.1 การรายงานผลการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 112 ตารางที่ 5.2 ตัวอย่างการรวบรวมข้อรายการประเมินมิติกระบวนการที่ได้คะแนน < 3 114 (การบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล) ตารางที่ 5.3 ตัวอย่างการรวบรวมข้อรายการประเมินมิติผลลัพธ์ที่ได้คะแนน < 3 114 (การบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล)

สารบัญแผนภาพ หน้า แผนภาพที่ 1.1 วงจรการประกันคุณภาพและการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง 3 แผนภาพที่ 2.1 ขั้นตอนการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 13 แผนภาพที่ 2.2 เกณฑ์คุณภาพการบริหารจัดการภาครัฐ 7 หมวด ที่มีความเชื่อมโยงในเชิงระบบ 17 แผนภาพที่ 2.3 กรอบแนวคิดมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล ฉบับปี พ.ศ. 2550 18 แผนภาพที่ 2.4 โครงสร้างเนื้อหาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในพัฒนาจากโครงสร้าง 20 เนื้อหามาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล ฉบับปี พ.ศ. 2550 แผนภาพที่ 2.5 มิติการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 21 แผนภาพที่ 5.1 การน าผลการประเมินคุณภาพการพยาบาลไปใช้ประโยชน์ 113

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 1 บทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล ความเป็นมา ส านักการพยาบาล (หน่วยงานเดิม คือ กองการพยาบาล) ซึ่งเป็นหน่วยงานภาครัฐ สังกัด ส านักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข ที่มีอ านาจหน้าที่ตามพระราชกฤษฎีกาในการก าหนด พัฒนามาตรฐานการพยาบาล พัฒนาคุณภาพทางเทคนิควิชาการพยาบาล ตลอดจนติดตาม ก ากับ สนับสนุนการด าเนินการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลของสถานบริการสาธารณสุข สังกัดภาครัฐและ ภาคเอกชนให้ได้มาตรฐาน ด้วยเหตุนี้ส านักการพยาบาลจึงได้ด าเนินการสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพ บริการพยาบาลของสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2521 จนกระทั่งปัจจุบัน ทั้งนี้ส านักการพยาบาลได้ใช้แนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล เป็นกรอบแนวทางการพัฒนา คุณภาพการพยาบาลของประเทศ การประกันคุณภาพการพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขริเริ่มในปี พ.ศ. 2521 โดย ส านักการพยาบาล มีเป้าหมายในการด าเนินการ คือ งานการพยาบาลของสถานบริการสาธารณสุข ให้บริการพยาบาลอย่างมีคุณภาพ สามารถประกันคุณภาพงานการพยาบาลขององค์กรได้ พัฒนาการของ การประกันคุณภาพการพยาบาล แบ่งเป็น 3 ระยะ ดังนี้ 1. ระยะพัฒนางานการพยาบาล (พ.ศ. 2521 - 2532) โดยก าหนดและเผยแพร่มาตรฐาน การจัดบริการพยาบาลในโรงพยาบาล ทั้งนี้ได้ก าหนดคู่มือการบริหารการพยาบาล คู่มือการจัดบริการ พยาบาล แบบวิเคราะห์งานการพยาบาลในแต่ละหน่วยงาน เพื่อให้หน่วยงานบริการพยาบาลใช้เป็น แนวทางในการประเมินตนเอง และพัฒนางานตามเกณฑ์แบบวิเคราะห์ฯ กลยุทธ์ที่ส านักการพยาบาลใช้ ขับเคลื่อนการพัฒนา คือ ระบบเครือข่าย และระบบทีมแกนน าในการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ซึ่งเป็น จุดเริ่มต้นของโครงการพัฒนาระบบบริการของสถานบริการสาธารณสุขและหน่วยงานสาธารณสุขในส่วน ภูมิภาค (พบส.) ซึ่งส านักการพยาบาลยังคงใช้กลยุทธ์นี้อยู่จนถึงปัจจุบัน 2. ระยะพัฒนาระบบควบคุมคุณภาพการพยาบาล (พ.ศ. 2529 - 2539) โดยก าหนด มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลและมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน มี 2 องค์ประกอบคือ มาตรฐาน เชิงโครงสร้าง และมาตรฐานเชิงกระบวนการ นอกจากนี้ยังได้ก าหนดระบบควบคุมคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาลและในชุมชน เผยแพร่และขยายผลมาตรฐานการพยาบาลและระบบควบคุมคุณภาพการ พยาบาล ส่งผลให้งานการพยาบาลของสถานบริการสาธารณสุขน ามาตรฐานดังกล่าวไปใช้เป็นแนวทางใน การจัดบริการ ใช้ตัวแบบควบคุมคุณภาพการพยาบาลในการตรวจสอบคุณภาพงาน ซึ่งผลการประเมิน พบว่าการด าเนินการดังกล่าวมีส่วนช่วยให้พยาบาลผู้ปฏิบัติเข้าใจการปฏิบัติงานตามมาตรฐาน การ ตรวจสอบคุณภาพ ท าให้เกิดการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลในด้านบริหาร บริการ และระบบบันทึก ทางการพยาบาล

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล 2 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 3. ระยะพัฒนาระบบประกันคุณภาพการพยาบาล (พ.ศ. 2540 - ปัจจุบัน) โดยยกระดับ มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลและมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน รวมทั้งก าหนดเกณฑ์ชี้วัด คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลและในชุมชนขึ้น เพื่อให้เป็นเครื่องมือในการประเมินคุณภาพการ พยาบาล นอกจากนี้ยังได้มีการปรับตัวแบบควบคุมคุณภาพการพยาบาลในสถานบริการสาธารณสุขมาเป็น การประกันคุณภาพการพยาบาล ทั้งนี้แนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาลได้เริ่มต้นในปี พ.ศ. 2542 จนถึงปัจจุบันส านักการพยาบาลยังคงใช้แนวคิดดังกล่าวเป็นกรอบในการส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพการ พยาบาลของสถานบริการสาธารณสุข และสนับสนุนให้สถานบริการสาธารณสุขใช้แนวคิดประกันคุณภาพ การพยาบาลในการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลขององค์กรพยาบาลอีกด้วย การประกันคุณภาพการพยาบาล การประกันคุณภาพ (Quality Assurance : QA) เป็นกระบวนการที่ใช้ในการพัฒนาคุณภาพ งาน ซึ่งแนวคิดดั้งเดิมจากต่างประเทศไม่ได้หมายรวมถึงการพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง ดังนั้น วงการพัฒนาคุณภาพงานจึงเปลี่ยนจากแนวคิดการประกันคุณภาพ (Quality Assurance) มาใช้แนวคิดการ พัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement : CQI) ส าหรับประเทศไทยนั้น ส านักการ พยาบาลได้ประยุกต์แนวคิดการประกันคุณภาพให้รวมถึงการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องด้วย ดังนั้น ความหมายของ QA ในที่นี้จึงหมายรวมถึง CQI ด้วย การประกันคุณภาพการพยาบาล หมายถึง กระบวนการด าเนินงานอย่างมีแบบแผนและมี กิจกรรมที่เป็นขั้นตอน ต่อเนื่อง เป็นระบบในการวัดและประเมินคุณภาพบริการพยาบาล โดยบุคลากรที่ อยู่ภายในหน่วยงาน/สถานบริการสาธารณสุขนั้น ทั้งด้านโครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์ เพื่อให้เป็น หลักประกันว่า หน่วยงานบริการพยาบาลและผู้ปฏิบัติการพยาบาลมีการปฏิบัติหรือจัดบริการพยาบาลตาม มาตรฐานอย่างสม่ าเสมอ มีการแก้ไขข้อบกพร่องและการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้เพื่อรักษาไว้ ซึ่งระดับคุณภาพตามที่วิชาชีพ/องค์กรหรือหน่วยงานคาดหวัง (กองการพยาบาล, 2543) จากความหมายของการประกันคุณภาพการพยาบาล แสดงให้เห็นว่าเป็นการปรับปรุงคุณภาพ อย่างต่อเนื่อง ดังนั้นองค์ประกอบของการประกันคุณภาพการพยาบาลคือ 1. การก าหนดมาตรฐาน/ระบบ/แนวทาง (Plan) 2. การปฏิบัติตามมาตรฐาน (Do) 3. การวัดและประเมิน (Check) 4. การแก้ไขปัญหา/ข้อบกพร่อง (Act) และการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement) ดังแสดงในแผนภาพที่ 1.1

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 3 การประกันคุณภาพ (Quality Assurance) การก าหนดมาตรฐาน/ ระบบ/แนวทาง (Plan) การวัดและประเมิน (Check) การแก้ไขปัญหา/ข้อบกพร่อง (Act) การปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement) การปฏิบัติตามมาตรฐาน (Do) แผนภาพที่ 1.1 วงจรการประกันคุณภาพและการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ที่มา : กองการพยาบาล (2543) 1. การก าหนดมาตรฐาน/ระบบ/แนวทาง (Plan) ส านักการพยาบาลได้ก าหนดมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลเพื่อให้องค์กรพยาบาล ของสถานบริการสาธารณสุขน าไปเป็นแนวทางในการปฏิบัติงาน โดยส านักการพยาบาลได้พัฒนาและ ปรับปรุงมาตรฐานดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สอดคล้องกับบริบทการบริการสาธารณสุข การพัฒนา คุณภาพ และบริบทต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ซึ่งเป็น ฉบับปรับปรุงล่าสุด มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลนี้ ประกอบด้วย เนื้อหาจ าแนกตามลักษณะของงาน การพยาบาล 10 งาน ดังนี้ 1) การบริหารการพยาบาล 2) การบริการพยาบาลผู้ป่วยนอก 3) การบริการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล 4 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 4) การบริการพยาบาลผู้ป่วยใน 5) การบริการพยาบาลผู้ป่วยหนัก 6) การบริการพยาบาลผู้ป่วยทางสูติกรรม 7) การบริการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด 8) การบริการพยาบาลวิสัญญี 9) การบริการพยาบาลด้านการปรึกษาสุขภาพ 10) การบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลดังกล่าวหน่วยงานบริการพยาบาลใช้เป็นแนวทางใน การวิเคราะห์ระบบงานเพื่อหาโอกาสในการพัฒนา โดยการปรับปรุงหรือออกแบบระบบการปฏิบัติงาน หรือแนวทางปฏิบัติงานระดับหน่วยงานให้สอดคล้องกับมาตรฐานฯ ซึ่งอาจต้องมีการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ สื่อสารภายในองค์กรเพื่อให้ทุกคนเข้าใจระบบหรือแนวทางปฏิบัติงานที่ปรับปรุงหรือออกแบบใหม่ ระบบ การปฏิบัติงานหรือแนวทางปฏิบัติงานอาจได้แก่ นโยบาย ระบบงาน เช่น ระบบการประกันคุณภาพการ พยาบาล ระบบการดูแลผู้ป่วยรายกรณี ระบบการบันทึก ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล ระบบการ บริหารความเสี่ยง รูปแบบการดูแลคุณภาพ คู่มือต่าง ๆ ทั้งคู่มือการบริหารงาน และคู่มือการปฏิบัติงาน แนวทางและมาตรฐานการจัดระบบบริการและปฏิบัติการพยาบาล 2. การปฏิบัติตามมาตรฐาน (Do) หลังจากองค์กรพยาบาลได้ก าหนดมาตรฐาน แนวทาง/ระบบการปฏิบัติงานตามผลการวิเคราะห์ ในระดับองค์กรและหน่วยงานบริการพยาบาลแล้ว จะต้องมีการน ามาตรฐานดังกล่าวสู่การปฏิบัติ โดยมี การถ่ายทอดในรูปแบบต่าง ๆ แก่กลุ่มเป้าหมายที่เกี่ยวข้อง เช่น การประชุมเชิงปฏิบัติการ การประชุม ชี้แจง การฝึกอบรม การสอนงาน และการนิเทศติดตามงาน เป็นต้น ทั้งนี้หากพยาบาลภายในองค์กรมี ความเข้าใจหลักการและความส าคัญของการประกันคุณภาพการพยาบาลและการปฏิบัติตามมาตรฐานแล้ว จะช่วยสนับสนุนให้การด าเนินงานน ามาตรฐานไปสู่การปฏิบัติได้ง่ายขึ้น 3. การวัดและประเมิน (Check) การวัดและประเมินคุณภาพเป็นกระบวนการที่ส าคัญ ซึ่งสะท้อนผลการปฏิบัติตาม มาตรฐานว่าผลการปฏิบัติดีเพียงใด และส่วนใดที่สามารถท าให้ดีขึ้น โดยใช้ตัวชี้วัดคุณภาพเป็นเครื่องมือ ทั้งนี้องค์กรพยาบาลและหน่วยงานบริการพยาบาลต่างๆ สามารถก าหนดตัวชี้วัดคุณภาพบริการพยาบาล ของหน่วยงานให้ตรงตามเข็มมุ่งของแต่ละโรงพยาบาล และใช้ตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลที่ส านักการ พยาบาลก าหนดในหนังสือตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลซึ่งเป็นตัวชี้วัดส าคัญ 10 ตัวชี้วัด (ส านักการพยาบาล, 2547) รวมทั้งเลือกใช้ตัวชี้วัดจากในหนังสือมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ซึ่งมี 4 มิติ คือ มิติที่ 1 ด้านประสิทธิผลตามพันธกิจ มิติที่ 2 ด้านคุณภาพการให้บริการ พยาบาล มิติที่ 3 ด้านประสิทธิภาพของการปฏิบัติการพยาบาล มิติที่ 4 ด้านการพัฒนาองค์กรพยาบาล (ส านักการพยาบาล, 2550)

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 5 นอกจากนี้การวัดและประเมินคุณภาพการพยาบาลนั้น องค์กรพยาบาลควรก าหนดให้ หน่วยงานบริการพยาบาลต่างๆ ใช้ระบบการวัดและประเมินเดียวกัน ทั้งนี้การวัดและประเมินคุณภาพ อาจเรียกสั้น ๆ ว่า การประเมินคุณภาพซึ่งมี 2 ประเภท คือ การประเมินคุณภาพตนเองหรือการประเมิน คุณภาพภายใน และการประเมินคุณภาพภายนอก ทั้ง 2 ประเภทมีเป้าหมายเดียวกัน คือ มุ่งเน้นการ ประเมินระบบงาน และน าผลการประเมินมาปรับปรุงแก้ไขเพื่อพัฒนางานบริการพยาบาลต่อไป ส าหรับ ความแตกต่างส าคัญของการประเมินคุณภาพภายในและภายนอก คือ ผู้ประเมินคุณภาพภายในเป็น บุคลากรภายในหน่วยงาน/องค์กร ในขณะที่ผู้ประเมินคุณภาพภายนอกเป็นผู้ทรงคุณวุฒิจากหน่วยงานนอก องค์กร ส านักการพยาบาลได้พัฒนาระบบการประเมินคุณภาพการพยาบาลในการวัดและประเมิน คุณภาพ ให้องค์กรพยาบาลน าไปใช้ได้แก่ การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน การประเมินคุณภาพ การพยาบาลภายนอก และการตรวจประเมินรางวัลคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลที่เป็นเลิศ ซึ่งนับว่า การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอกและการตรวจประเมินรางวัลคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลที่ เป็นเลิศเป็นประเภทการประเมินคุณภาพภายนอก โดยจะไม่ขอกล่าวในที่นี้ แต่จะกล่าวถึงเฉพาะการ ประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ในหัวข้อต่อไป 4. การแก้ไขปัญหา/ข้อบกพร่อง (Act) และการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement) หลังจากสรุปผลการประเมินคุณภาพขององค์กร/หน่วยงานบริการพยาบาลแล้ว ทีมงาน ประกันคุณภาพการพยาบาลและพยาบาลต้องน าผลดังกล่าวมาประชุมร่วมกันเพื่อหาโอกาสพัฒนา แก้ไข ปัญหา/ข้อบกพร่องของระบบ/กระบวนการปฏิบัติงาน เพื่อยกระดับคุณภาพและมาตรฐานบริการพยาบาล ให้ดียิ่งขึ้นและมุ่งสู่ความเป็นเลิศ ทั้งนี้ต้องน าผลลัพธ์ตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลมาเปรียบเทียบกับผลลัพธ์ ในช่วงเวลาที่ผ่านมาเพื่อศึกษาว่า องค์กร/หน่วยงานท าได้ดีขึ้นแล้วหรือยัง นอกจากนี้ยังใช้วิธีการเทียบเคียง (Benchmarking) ทั้งนี้ระดับเทียบเคียง (Benchmark) นั้นมาจาก 2 ลักษณะ คือ 1) การเทียบเคียง คุณภาพภายในโรงพยาบาลโดยตัวชี้วัดเป็นตัวชี้วัดเดียวกันแต่ผลลัพธ์ตัวชี้วัดนั้นมาจากหน่วยงานบริการ พยาบาลที่มีลักษณะคล้ายกัน ซึ่งคณะกรรมการประกันคุณภาพการพยาบาลต้องเป็นผู้ก าหนดตัวชี้วัดและ คู่เทียบ 2) การเทียบเคียงคุณภาพที่ก าหนดโดยภายนอกหรือบุคคลที่สาม ส าหรับการเทียบเคียงคุณภาพ การพยาบาลนั้น ส านักการพยาบาลเป็นองค์กรที่รวบรวมผลการด าเนินการและจัดระบบให้มีการ เทียบเคียงคุณภาพขององค์กร/หน่วยงานบริการพยาบาล โดยออกแบบการเทียบเคียงไว้เป็น 2 ส่วน คือ เทียบเคียงระดับคุณภาพหรือระดับความส าเร็จ และเทียบเคียงผลลัพธ์ ซึ่งก าหนดเป็นตัวชี้วัดคุณภาพการ พยาบาลในโรงพยาบาลระดับประเทศ

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล 6 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แนวทางการด าเนินงานประกันคุณภาพและการปรับปรุงคุณภาพการพยาบาลใน โรงพยาบาลระดับหน่วยงาน กองการพยาบาล (ส านักการพยาบาล) ได้พัฒนารูปแบบการด าเนินงานประกันคุณภาพ และการปรับปรุงคุณภาพการพยาบาลของงานบริการพยาบาลในโรงพยาบาล พร้อมทั้งเผยแพร่ให้กับ หน่วยงานบริการพยาบาลและกลุ่มการพยาบาลของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ในปี พ.ศ. 2543 แล้วนั้น และเพื่อเป็นการทบทวนการด าเนินงานประกันคุณภาพการพยาบาล ส านักการพยาบาล จึงขอสรุปการด าเนินงานประกันคุณภาพและการปรับปรุงคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล การประกันคุณภาพและการปรับปรุงคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล ในที่นี้เรียกว่า การประกันคุณภาพการพยาบาล ซึ่งมี 3 ระยะ คือ 1) การก าหนดมาตรฐานและการปฏิบัติตามมาตรฐาน 2) การวัดและประเมินคุณภาพการพยาบาล 3) การปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้การประกัน คุณภาพการพยาบาล 3 ระยะนี้มาจากองค์ประกอบทั้ง 4 ของการประกันคุณภาพการพยาบาลตามที่ได้ กล่าวแล้ว โดยรวมองค์ประกอบการก าหนดมาตรฐานและการปฏิบัติตามมาตรฐานเป็นระยะเดียวกัน ทั้งนี้ 3 ระยะของการประกันคุณภาพการพยาบาล ประกอบด้วย 10 ขั้นตอน โดยมีรายละเอียดดังนี้ (กองการ พยาบาล, 2543) ระยะที่ 1 การก าหนดมาตรฐานและการปฏิบัติตามมาตรฐาน เป็นระยะของการก าหนด ประเด็นส าคัญที่หน่วยงานต้องการประกันคุณภาพ ก าหนดมาตรฐานหรือแนวทางการด าเนินงาน รวมทั้ง สนับสนุนให้ปฏิบัติตามมาตรฐานหรือแนวทางนั้น ระยะนี้มีการด าเนินงาน 5 ขั้นตอนดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 มอบหมายผู้รับผิดชอบ โดยมอบให้มีผู้รับผิดชอบในการ ก าหนดมาตรฐานหรือแนวทางปฏิบัติ วัดประเมินและปรับปรุงคุณภาพการพยาบาลในแต่ละประเด็น ขั้นตอนที่ 2 ก าหนดขอบเขตการบริการพยาบาล ทั้งนี้ สามารถก าหนดได้ ตามลักษณะผู้ป่วย/ผู้ใช้สิทธิของหน่วยงาน เช่น กลุ่มผู้ป่วยตามการวินิจฉัยโรค ตามปัญหาความต้องการ การพยาบาล และการจ าแนกประเภทผู้ป่วย ก าหนดตามสถานที่และเวลาที่ให้บริการหรืออาจก าหนดตาม ระบบการดูแล ขั้นตอนที่ 3 ระบุประเด็นส าคัญของการบริการพยาบาล และก าหนด มาตรฐานหรือแนวทางปฏิบัติ โดยการระบุเรื่องที่ต้องการประกันหรือปรับปรุงคุณภาพ เลือกจากเรื่องที่มี ความเสี่ยงสูง (High risk) เรื่องที่มีปริมาณการปฏิบัติจ านวนมาก (High volume) เรื่องที่มีแนวโน้มที่จะ เกิดปัญหา (Problem prone) เรื่องที่มีค่าใช้จ่ายสูง (High cost) ทั้งนี้ประเด็นส าคัญอาจเลือกจากหน้าที่ หลักทางคลินิกของพยาบาลวิชาชีพ (ภาคผนวก ข.) หลังจากนั้นจึงมาก าหนดมาตรฐาน/แนวทางปฏิบัติ/ ระบบงาน ทั้งนี้การพัฒนามาตรฐาน/แนวทางปฏิบัติ/ระบบงานต้องยึดตามหลักการทางวิชาการ องค์ความรู้ ที่เกี่ยวข้องและทันสมัย จึงน าแนวทางนั้นไปสู่การปฏิบัติ โดยสื่อสารท าความเข้าใจกับผู้ปฏิบัติ ขั้นตอนที่ 4 ก าหนดตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลทั้งนี้สามารถเลือกมาจาก เกณฑ์ชี้วัดคุณภาพการพยาบาลของหน่วยงาน ซึ่งปรากฏในหนังสือมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล ซึ่งก าหนดไว้ 4 มิติ (ส านักการพยาบาล, 2550) หรืออาจก าหนดเพิ่มเติมตามนโยบายของโรงพยาบาลหรือ องค์กร ส าหรับตัวชี้วัดระดับองค์กรอาจใช้ตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล 10 ตัว ซึ่งก าหนด โดยส านักการพยาบาล (ส านักการพยาบาล, 2547)

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 7 ขั้นตอนที่ 5 ก าหนดเกณฑ์ระดับคุณภาพที่ยอมรับได้ โดยหากเป็นตัวชี้วัดที่ เลือกมาจากเกณฑ์ชี้วัดคุณภาพฯในหนังสือมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล ได้ก าหนดเกณฑ์ระดับ คุณภาพที่ยอมรับได้ แต่หากเป็นตัวชี้วัดที่หน่วยงานก าหนดเพิ่มเติม คณะกรรมการประกันคุณภาพการ พยาบาลต้องก าหนดเกณฑ์ระดับที่ยอมรับได้และสูงกว่าผลการพัฒนาในปัจจุบัน เพื่อให้เกิดการพัฒนา คุณภาพอย่างต่อเนื่อง ระยะที่ 2 การวัดและประเมินคุณภาพการพยาบาล เป็นระยะของการประเมินผลการ ปฏิบัติงานการพยาบาล โดยต้องเป็นกระบวนการที่เป็นระบบ เที่ยงตรง มีเป้าหมาย เพื่อค้นหาโอกาสใน การพัฒนางานไม่ใช่ตรวจสอบจับผิดข้อบกพร่อง ในระยะนี้มี 2 ขั้นตอน คือ ขั้นตอนที่ 6 เก็บรวมรวมและจัดการข้อมูล คณะกรรมการ และคณะท างาน ประกันคุณภาพการพยาบาลต้องประสานงานกับคณะท างานสารสนเทศทางการพยาบาล ทั้งนี้ต้อง รวบรวม และจ าแนกข้อมูลที่ต้องจัดเก็บ แหล่งข้อมูล วิธีการเก็บ ประเภทของการรวบรวมข้อมูล (แบบ ปัจจุบัน แบบย้อนหลัง) เครื่องมือที่ใช้ในการจัดเก็บ จ านวนกลุ่มตัวอย่างในการรวบรวมข้อมูล และ ผู้รับผิดชอบเก็บข้อมูล ขั้นตอนที่ 7 วิเคราะห์และประเมินผลคุณภาพการพยาบาล เป็นการ วิเคราะห์หาสาเหตุของการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล เพื่อน าไปสู่การวางแผน ป้องกันและแก้ไขปัญหา ทั้งนี้การวิเคราะห์อาจใช้วิธีการทางสถิติ เช่น x ± S.D. หรืออาจวิเคราะห์จากกราฟต่อเนื่องเพื่อดูระดับ ของปัญหาในแต่ละช่วงเวลา ระยะที่ 3 การปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ระยะนี้เป็นการก าหนดแผนการปรับปรุง งานและปฏิบัติตามแผนนั้น เพื่อแก้ไขปรับปรุงกระบวนการปฏิบัติงาน ทั้งนี้อาจมีการพัฒนาหรือก าหนด เป็นมาตรฐานแนวทางปฏิบัติหรือระบบงานขึ้นมาใหม่ ระยะนี้มี 3 ขั้นตอน คือ ขั้นตอนที่ 8 แก้ไขข้อบกพร่องและปรับปรุงคุณภาพการพยาบาล โดย คณะกรรมการและคณะท างานประกันคุณภาพการพยาบาลต้องร่วมกันจัดล าดับความส าคัญของปัญหา ก าหนดเป้าหมายและแนวทางในการแก้ไขปัญหา ด าเนินการแก้ไขปรับปรุงคุณภาพ ทั้งนี้เป้าหมายของการ พัฒนาคุณภาพอาจใช้เกณฑ์ชี้วัดคุณภาพที่ก าหนดในขั้นตอนที่ 4 และ 5 ขั้นตอนที่ 9 เฝ้าระวังและประเมินผลคุณภาพการพยาบาลต่อเนื่อง เป็น ขั้นตอนที่ต้องก าหนดเป็นระบบการเฝ้าระวัง วิเคราะห์ข้อมูลจากสถานการณ์ในอดีต ปัจจุบัน และแนวโน้ม ที่จะเกิดปัญหาเพื่อรายงานสรุปผลการเฝ้าระวังและประเมินคุณภาพ ซึ่งขั้นตอนนี้คณะท างานสารสนเทศ ทางการพยาบาลมีบทบาทในการวิเคราะห์ สังเคราะห์ข้อมูลร่วมกับคณะท างานประกันคุณภาพการ พยาบาล ขั้นตอนที่ 10 รายงานผลการประกันคุณภาพการพยาบาล เป็นขั้นตอนที่ คณะท างานประกันคุณภาพการพยาบาลเสนอการรายงานให้กับคณะกรรมการประกันคุณภาพการ พยาบาลทุก 6 เดือน (เดือนมิถุนายนและเดือนธันวาคม) ซึ่งคณะกรรมการประกันคุณภาพการพยาบาล ต้องร่วมกันวิเคราะห์ข้อมูล ให้ข้อเสนอแนะและร่วมกันก าหนดแนวทางการพัฒนางานให้กับคณะท างาน ระดับหน่วยงานเพื่อพัฒนาต่อเนื่อง ทั้งนี้ต้องมีการรายงานผลการประกันคุณภาพการพยาบาลในการ ประชุมคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลและส านักการพยาบาลด้วย การประกันคุณภาพการพยาบาล 3 ระยะ 10 ขั้นตอนดังกล่าว เป็นแนวทางการด าเนินงาน ขององค์กรพยาบาลและหน่วยงานบริการพยาบาล โดยองค์กรพยาบาลด าเนินการในภาพรวมงานการ

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล 8 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข พยาบาลของโรงพยาบาล ส าหรับหน่วยงานด าเนินการเฉพาะในหน่วยบริการพยาบาล ทั้งนี้การด าเนินการ ดังกล่าวจะมีคณะกรรมการและคณะท างานประกันคุณภาพการพยาบาล คณะท างานสารสนเทศทางการ พยาบาล และผู้ปฏิบัติระดับหน่วยงาน ประสานการด าเนินงาน และเชื่อมโยงกับงานคุณภาพของ โรงพยาบาล เนื่องจากการด าเนินการดังกล่าวเป็นการด าเนินการอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นองค์กรพยาบาล ควรจัดระบบการประกันคุณภาพ เชื่อมโยงกับระบบการจัดการความเสี่ยง และระบบคุณภาพของ โรงพยาบาล มีการวิเคราะห์และรายงานผลการด าเนินงานในระดับหน่วยงาน องค์กรพยาบาล และ ระดับโรงพยาบาล ระบบการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในเป็นระบบหนึ่งในองค์ประกอบการวัดและ ประเมินของวงจรระบบประกันคุณภาพการพยาบาล ตามที่ได้กล่าวแล้ว ทั้งนี้องค์กรพยาบาลสามารถ ก าหนดนโยบายให้มีการวัดและประเมินคุณภาพโดยใช้การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ซึ่งจะ กล่าวในหัวข้อต่อไป การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล หลักการส าคัญของการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล จากกรอบแนวคิดของการประกันคุณภาพการพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพอย่าง ต่อเนื่อง จะเห็นว่าการประเมินคุณภาพตนเองเป็นกระบวนการที่เป็นระบบ เพื่อติดตาม ตรวจประเมิน คุณภาพภายในองค์กร สะท้อนให้องค์กร/หน่วยงานบริการพยาบาลทราบระดับความก้าวหน้าของการ พัฒนา อีกทั้งโอกาสในการพัฒนาปรับปรุงงานให้ดีขึ้น ซึ่งสนับสนุนให้เกิดความต่อเนื่องของวงจรการ ประกันคุณภาพการพยาบาลอีกด้วย การประเมินคุณภาพบริการพยาบาลภายในโรงพยาบาล หมายถึง การประเมินตนเองของ หน่วยงานร่วมกับการเยี่ยมตรวจเพื่อประเมินระหว่างหน่วยงานภายในกลุ่มงานการพยาบาล โดยเป็น กระบวนการที่อาศัยภาวะผู้น า และการจูงใจเป็นเครื่องมือในการอ านวยการให้พยาบาลมีการปฏิบัติงาน อย่างมีมาตรฐาน โดยการสะท้อนผลงานของหน่วยงานที่รับการประเมิน แล้วเหนี่ยวน าให้ผู้รับการประเมิน พร้อมที่จะปรับปรุงงาน (ส านักการพยาบาล, 2547) วัตถุประสงค์ของการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล เพื่อ 1. ติดตามความก้าวหน้าของการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลในหน่วยงานบริการ พยาบาลและภาพรวมขององค์กรพยาบาล 2. วิเคราะห์ผลการพัฒนางาน จุดแข็งและโอกาสพัฒนา น าไปเป็นข้อมูลน าเข้า (Input) ส าหรับการวางแผนพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง 3. พิจารณาความเชื่อมโยงของทุกองค์ประกอบในระบบประกันคุณภาพของหน่วยงาน บริการพยาบาลในการตอบสนองพันธกิจ และเป้าหมายขององค์กร 4. น าผลการประเมินมาก าหนดเป็นข้อเสนอแนะในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน บริการพยาบาลให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น รวมทั้งการค้นหานวัตกรรมหรือแนวปฏิบัติที่ดีขององค์กร องค์ประกอบส าคัญของการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล ในการด าเนินงานประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาลนั้น เพื่อให้ผลของการ ประเมินสามารถน ามาใช้เป็นแนวทางในการพัฒนางานอย่างต่อเนื่องได้ ต้องมีองค์ประกอบที่ส าคัญดังนี้

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 9 1. ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล 2. เครื่องมือการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล 3. การรวบรวมข้อมูลเพื่อการประเมินคุณภาพ 1. ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล มีบทบาทส าคัญในการรวบรวม ข้อมูลจากหลักฐานข้อเท็จจริงต่าง ๆ สะท้อนผลการปฏิบัติงาน โดยการให้ข้อมูล/ข้อเสนอแนะเพื่อ ปรับปรุงคุณภาพงานการพยาบาลของหน่วยงานที่ประเมิน ทั้งนี้ผู้ประเมินคุณภาพฯ ต้องมีความรู้ ความสามารถในงานการพยาบาลที่ประเมิน มีมนุษยสัมพันธ์ที่ดี มีภาวะผู้น า มีทักษะในการสื่อสารที่ดี และ สามารถเสริมพลังอ านาจให้แก่ผู้รับการประเมิน ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล ประกอบด้วย 1) ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลในหน่วยงาน หรือทีมประกันคุณภาพ (Quality Assurance : QA) ภายในหน่วยงาน มีหน้าที่ในการวิเคราะห์ ประเมินตนเองโดยใช้มาตรฐานการพยาบาล ในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 และแบบประเมินคุณภาพงานการพยาบาลมาเป็นเกณฑ์และน าผลการประเมิน นั้นมาก าหนดเป็นแผนการพัฒนาคุณภาพงานในหน่วยงาน 2) ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาล องค์กรพยาบาล หมายถึง ทีมผู้นิเทศงาน QA ที่องค์กรพยาบาลแต่งตั้งให้เป็นผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาล ซึ่งมีหน้าที่ยืนยันผลการประเมินตนเองของ แต่ละหน่วยงาน ที่ส าคัญ คือ หน้าที่ของการหาโอกาสในการพัฒนา เพื่อให้หน่วยงานที่รับการประเมินเกิด การพัฒนาปรับปรุงงานให้มีคุณภาพมากยิ่งขึ้น 3) ผู้ประสานงานประเมินคุณภาพ หมายถึง เลขานุการคณะกรรมการ QA และหรือ คณะท างานสารสนเทศทางการพยาบาล ซึ่งมีหน้าที่ในการประสานความร่วมมือจัดระบบการประเมิน การรวบรวม วิเคราะห์ผล รายงานผล และน าผลมาวางแผนการพัฒนาต่อเนื่อง 2. เครื่องมือการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาล การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในโรงพยาบาลนั้น เป็นการประเมินผลการ ปฏิบัติงานตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 เนื้อหาภายในของมาตรฐานและ เครื่องมือ ที่ใช้ในการประเมินฯ หรือแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในนั้น ส านักการพยาบาลได้ ก าหนดไว้รวมทั้งหมด 11 งาน ประกอบด้วย การบริหารการพยาบาล การบริการพยาบาลผู้ป่วยนอก การบริการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน การบริการพยาบาลผู้ป่วยใน การบริการพยาบาล ผู้ป่วยหนัก การบริการพยาบาลฝากครรภ์ การบริการพยาบาลผู้คลอด การบริการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด การบริการพยาบาลวิสัญญี การบริการพยาบาลด้านการปรึกษาสุขภาพ และการบริการพยาบาลป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยมีมิติของการประเมิน 2 มิติ ได้แก่ มิติกระบวนการ และมิติ ผลลัพธ์ ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไปในบทที่ 3 3. การรวบรวมข้อมูลเพื่อการประเมินคุณภาพ ข้อมูลที่น าสู่การตัดสินใจเพื่อวางแผน พัฒนาปรับปรุงคุณภาพนั้น ต้องเป็นข้อมูลที่มา จากหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence based) ซึ่งผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาล ต้องเก็บรวบรวมข้อมูล จากแหล่งข้อมูลที่ส าคัญ และน่าเชื่อถือ ได้แก่ เอกสารต่าง ๆ ซึ่งหมายถึงนโยบาย กฎระเบียบปฏิบัติ

บ ทที่ 1 หลักการและแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาล 10 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ต่าง ๆ คู่มือ แนวทางการปฏิบัติงาน แผนการพัฒนางาน ผลการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล รวมทั้ง รายงานต่าง ๆ นอกจากนั้นบุคคลยังเป็นแหล่งข้อมูลที่ส าคัญ ซึ่งหมายถึง บุคลากรทางการพยาบาล บุคลากรอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในโรงพยาบาล และผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการ/ญาติผู้ป่วย ทั้งนี้ในการประเมินคุณภาพ การพยาบาลนั้น ผู้ประเมินฯ ต้องประเมินตามความเป็นจริง ไม่มีอคติ หรือล าเอียงและต้องมีการตัดสินใจ ให้คะแนนการประเมินโดยผ่านกระบวนการวิเคราะห์ข้อมูลจากแหล่งข้อมูลที่น่าเชื่อถือ ส าหรับวิธีการรวบรวมข้อมูลนั้น มาจาก 3 วิธีการ ดังนี้ 1. การทบทวนและวิเคราะห์เอกสาร ทั้งนี้ ผู้ประเมินฯ ต้องทบทวนและวิเคราะห์ เอกสาร โดยดูความสมบูรณ์สอดคล้อง เชื่อมโยงกันของเอกสารต่าง ๆ ระบบและกลไกการด าเนินงาน ทั้งนี้ ผู้ประเมินฯ ควรศึกษาและท าความเข้าใจเอกสารประกอบการประเมินคุณภาพฯ ล่วงหน้าก่อนลงประเมิน ในหน่วยงาน 2. การสัมภาษณ์/การสนทนา ทั้งนี้ผู้ประเมินฯ ต้องมีทักษะในการสื่อสารที่ดี เช่น การถามโดยใช้การตั้งค าถามที่ก่อให้เกิดการค้นหาปัญหา การสะท้อนข้อคิดเห็น และโอกาสของการพัฒนา ห้ามใช้ค าถามที่ก่อให้เกิดความอึดอัดและความขัดแย้ง การฟังโดยฟังอย่างตั้งใจ ไม่อคติหรือตีความ การ ให้ก าลังใจ การเสริมสร้างพลังอ านาจอย่างเหมาะสม 3. การสังเกต โดยสังเกตสภาพอาคารสิ่งแวดล้อม ความพร้อมของอุปกรณ์เครื่องมือ เครื่องใช้ ความปลอดภัย วิธีการปฏิบัติงานของบุคลากร บรรยากาศในการปฏิบัติงาน เป็นต้น ทั้งนี้ ผู้ประเมินฯ ต้องเชื่อมโยงผลจากการสังเกตกับการทบทวนและวิเคราะห์เอกสารและการสัมภาษณ์/การ สนทนา เพื่อให้ข้อมูลที่ได้มีความสมบูรณ์ น่าเชื่อถือ ส านักการพยาบาล ได้ก าหนดแนวทางการประเมินคุณภาพภายในและแบบประเมิน คุณภาพการพยาบาลแล้วในปี พ.ศ. 2547 และเมื่อมีการพัฒนามาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ส านักการพยาบาล จึงได้พัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลขึ้นใหม่ให้สอดคล้องกับ มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ซึ่งจะได้กล่าวในบทต่อไป

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 11 บทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน จากแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาลที่มี 4 องค์ประกอบ คือ การก าหนด มาตรฐาน การปฏิบัติตามมาตรฐาน การวัดและประเมินคุณภาพ การแก้ไขข้อบกพร่องและการปรับปรุง คุณภาพอย่างต่อเนื่อง ในองค์ประกอบของการวัดและประเมินคุณภาพนั้น มีทั้งการประเมินคุณภาพการ พยาบาลภายใน และการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอก ซึ่งส านักการพยาบาลได้สนับสนุนให้ องค์กรพยาบาลได้น าแนวคิดการประกันคุณภาพการพยาบาลไปใช้ โดยได้พัฒนามาตรฐานการพยาบาลใน โรงพยาบาล พ.ศ. 2550 และเมื่อองค์กรพยาบาลใช้มาตรฐานฯ เป็นแนวทางในการด าเนินงาน/พัฒนา งานได้ระยะหนึ่งแล้วนั้น ส านักการพยาบาลจึงได้พัฒนาหนังสือชุดนี้ โดยมีแบบประเมินคุณภาพการ พยาบาลในงานการพยาบาลทั้ง 11 งาน เพื่อให้องค์กรพยาบาล/หน่วยงานบริการพยาบาลดังกล่าว น าไปใช้ประเมินตนเอง และน าผลการประเมินตนเองนั้นมาพัฒนางานการพยาบาลต่อไป วัตถุประสงค์ของการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน วัตถุประสงค์หลัก เพื่อพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ส าหรับองค์กรและหน่วยงานบริการพยาบาลใช้ประเมินตนเอง ประกอบด้วยแบบประเมินฯ 11 งานการพยาบาล ดังนี้ การบริหารการพยาบาล การบริการพยาบาลผู้ป่วยนอก การบริการพยาบาล ผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน การบริการพยาบาลผู้ป่วยใน การบริการพยาบาลผู้ป่วยหนัก การบริการ พยาบาลฝากครรภ์ การบริการพยาบาลผู้คลอด การบริการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด การบริการพยาบาล วิสัญญี การบริการพยาบาลด้านการปรึกษาสุขภาพ และการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติด เชื้อในโรงพยาบาล วัตถุประสงค์เฉพาะ 1. เพื่อพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 11 งานการพยาบาลตาม มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 2. เพื่อประเมินคุณภาพของแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในที่พัฒนาขึ้น ขั้นตอนการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในทั้ง 11 งานการพยาบาล มี 6 ขั้นตอน โดยมีรายละเอียดการด าเนินงานดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 ก าหนดกรอบแนวคิดและยกร่างแบบประเมินฯ ทั้ง 11 งานการพยาบาล โดยคณะท างานของส านักการพยาบาล จ านวน 12 คน ท าให้ได้แบบประเมินคุณภาพฯ ฉบับร่างครั้งที่ 1 ขั้นตอนที่ 2 ตรวจสอบคุณภาพของแบบประเมินฯ โดยดูความตรงตามเนื้อหา (Content Validity) และความเป็นไปได้ของแบบประเมินฯ ทั้ง 11 งานการพยาบาล โดยการประชุมผู้ทรงคุณวุฒิ ในงานการพยาบาล (ภาคผนวก ก.) วันที่ 22 ธันวาคม 2553 ณ กระทรวงสาธารณสุข และปรับปรุงแบบ ประเมินฯ เป็นฉบับร่างครั้งที่ 2 โดยคณะท างานของส านักการพยาบาล 12 คน (ภาคผนวก ก.)

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 12 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ขั้นตอนที่ 3 เผยแพร่ให้กับพยาบาลวิชาชีพจ านวน 3,014 คน จากการประชุมการ ประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 4 ครั้ง ระหว่างเดือนเมษายน - เดือนมิถุนายน พ.ศ. 2554 นั้น ท าให้คณะท างานฯ ได้รับข้อเสนอแนะจากผู้เข้าประชุมและน าข้อเสนอแนะมาพัฒนาแบบประเมินฯ ขั้นตอนที่ 4 ปรับปรุงแบบประเมินฯ เป็นฉบับร่างครั้งที่ 3 โดยคณะท างานของส านัก การพยาบาล 12 คน ขั้นตอนที่ 5 ทดลองใช้แบบประเมินฯ 11 งาน ในโรงพยาบาล 6 แห่ง ประกอบด้วย โรงพยาบาลศูนย์ 1 แห่ง โรงพยาบาลทั่วไป 3 แห่ง โรงพยาบาลชุมชน 2 แห่ง เลือกโรงพยาบาล แบบเฉพาะเจาะจง โดยเป็นโรงพยาบาลที่กลุ่มงานการพยาบาลน ามาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ไปปฏิบัติในทุกหน่วยงานบริการพยาบาล ในขั้นตอนนี้มีขั้นตอนย่อย 5 ขั้นตอนดังนี้ ขั้นตอนย่อยที่ 1 คัดเลือกโรงพยาบาลกลุ่มตัวอย่าง ส่งหนังสือขอความร่วมมือใน การทดลองใช้แบบประเมินฯ และขอให้หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลคัดเลือกพยาบาลผู้รับผิดชอบงาน ประกันคุณภาพการพยาบาลในงานการพยาบาล 11 งาน เป็นตัวแทนทดลองใช้แบบประเมินฯ ส าหรับ แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล มีตัวแทนดังกล่าว จ านวน 34 คน (ภาคผนวก ก.) ขั้นตอนย่อยที่ 2 ประชุมเชิงปฏิบัติการกับตัวแทนทดลองใช้แบบประเมินฯ 6 โรงพยาบาล ๆ ละ 11 งาน เพื่อท าความเข้าใจกับแบบประเมินฯ ฉบับร่างครั้งที่ 3 และแบบฟอร์ม การทดลองใช้ประเมินฯ (ภาคผนวก ค.) ในวันที่ 11 ตุลาคม 2554 ขั้นตอนย่อยที่ 3 ทดลองใช้ในหน่วยงานการพยาบาล เป็นเวลา 2 เดือน โดย ตัวแทนฯ จาก 6 โรงพยาบาล ๆ ละ 11 งาน ขั้นตอนย่อยที่ 4 ประชุมกลุ่มทีมทดลองใช้แบบประเมินฯ และบุคลากรทางการ พยาบาลในหน่วยงาน 11 งาน ของโรงพยาบาลทั้ง 6 แห่ง พร้อมทั้งสรุปผลการทดลองใช้แบบประเมินฯ ขั้นตอนย่อยที่ 5 เสนอผลการทดลองใช้โดยทีมทดลองใช้แบบประเมินฯ จาก 6 โรงพยาบาล ๆ ละ 11 งาน ในการประชุมเชิงปฏิบัติการร่วมกับคณะท างานของส านักการพยาบาล วันที่ 7 ธันวาคม 2554 ขั้นตอนที่ 6 วิเคราะห์ผลการทดลองใช้แบบประเมิน และปรับปรุงแบบประเมินคุณภาพ การพยาบาลในโรงพยาบาล 11 งาน โดยคณะท างานของส านักการพยาบาลจนได้แบบประเมินฯ ฉบับ สมบูรณ์ ทั้งนี้ขั้นตอนการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน สามารถสรุปได้ ดังแสดงในแผนภาพที่ 2.1

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 13 ขั้นตอนที่ 1 ก าหนดกรอบแนวคิดและยกร่างแบบประเมินฯ 11 งาน โดยคณะท างานของส านักการพยาบาล แบบประเมินฯ ฉบับร่างครั้งที่ 1 ขั้นตอนที่ 2 ตรวจสอบคุณภาพของแบบประเมินฯ โดย ผู้ทรงคุณวุฒิ(ภาคผนวก ก.) และปรับปรุง แบบประเมินฯ โดยคณะท างานของส านักการพยาบาล สรุปผลการตรวจสอบคุณภาพ แบบประเมินฯ ฉบับร่าง ครั้งที่ 2 ขั้นตอนที่ 3 เผยแพร่ให้กับพยาบาลวิชาชีพในการประชุม 4 ครั้ง สรุปผลข้อเสนอแนะจาก ผู้เข้าประชุม ขั้นตอนที่ 4 ปรับปรุงแบบประเมินฯ โดยคณะท างานของส านักการพยาบาล แบบประเมินฯ ฉบับร่างครั้งที่ 3 ขั้นตอนที่ 5 ทดลองใช้แบบประเมินฯ 11 งาน ในโรงพยาบาล 6 แห่ง มีขั้นตอนย่อย ดังนี้ ขั้นตอนย่อยที่ 1 คัดเลือกโรงพยาบาลกลุ่มตัวอย่างและตัวแทน ทดลองใช้แบบประเมินฯ (ภาคผนวก ก.) ขั้นตอนย่อยที่ 2 ประชุมเชิงปฏิบัติการตัวแทนทดลองใช้ แบบประเมินฯ ขั้นตอนย่อยที่ 3 ทดลองใช้ในหน่วยงานของทีมทดลองใช้แบบ ประเมินฯ 2 เดือน ขั้นตอนย่อยที่ 4 ประชุมกลุ่มย่อยระหว่างตัวแทนฯ และบุคลากร พยาบาลในหน่วยงานเพื่อสรุปผลการทดลองใช้ ขั้นตอนย่อยที่ 5 เสนอผลการทดลองใช้ในการประชุมเชิงปฏิบัติการ สรุปผลการทดลองใช้แบบประเมินฯ ขั้นตอนที่ 6 วิเคราะห์ผลการใช้แบบประเมินฯ และปรับปรุง แบบประเมินฯ โดยคณะท างานของส านักการพยาบาล แบบประเมินฯ ฉบับสมบูรณ์ ขั้นตอนการพัฒนา ผลการด าเนินการ แผนภาพที่ 2.1 ขั้นตอนการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน

1 หมายถึง ข้อค าถามนี้มีความสอดคล้อง 0 หมายถึง ไม่แน่ใจหรือตัดสินใจไม่ได้ -1 หมายถึง ข้อค าถามนั้นไม่สอดคล้อง สูตร IOC = W R เมื่อ IOC หมายถึง ค่าดัชนีความสอคดล้องระหว่างข้อแบบประเมิน R หมายถึง ผลรวมของคะแนนความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ W หมายถึง จ านวนผู้เชี่ยวชาญ ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญในทุกข้อค าถามมีค่าเท่ากับ 1.00 หากข้อรายการประเมินใดมี ค่า IOC ตั้งแต่ 0.50 - 1.00 คณะท างานจะคัดเลือกไว้ ส่วนข้อของรายการประเมินที่มีค่า IOC ต่ ากว่า 0.50 คณะท างานพิจารณาตัดออก ผลการทดลองใช้แบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ผลการทดลองใช้แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล พบว่าได้ค่า IOC ดังแสดงในตารางที่ 2.1

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 15 ตารางที่ 2.1 ค่า IOC ของแบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล รายการ ประเมินข้อที่ ความเหมาะสม ของรายการ ค่า IOC ความเหมาะสม ของการให้คะแนน ค่า IOC เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย 1 4 2 0.67 4 2 0.67 2 5 1 0.83 4 2 0.67 3 5 1 0.83 5 1 0.83 4 4 2 0.67 5 1 0.83 5 4 2 0.67 4 2 0.67 6 4 2 0.67 5 1 0.83 7 4 2 0.67 5 1 0.83 8 4 2 0.67 4 2 0.67 9 6 0 1.0 5 1 0.83 10 6 0 1.0 5 1 0.83 11 6 0 1.0 4 2 0.67 12 5 1 0.83 4 2 0.67 13 6 0 1.0 4 2 0.67 14 6 0 1.0 4 2 0.67 15 6 0 1.0 4 2 0.67 16 5 1 0.83 4 2 0.67 17 4 2 0.67 4 2 0.67 18 5 1 0.83 4 2 0.67 19 6 0 1.0 4 2 0.67 20 5 1 0.83 4 2 0.67 21 4 2 0.67 4 2 0.67 22 4 2 0.67 5 1 0.83 23 4 2 0.67 4 2 0.67 24 5 1 0.83 4 2 0.67 25 4 2 0.67 4 2 0.67 26 4 2 0.67 5 1 0.83 หมายเหตุ รายการประเมินแต่ละข้อมีรายละเอียดในบทที่ 3

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 16 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข สรุปผลการทดลองใช้แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการ ติดเชื้อในโรงพยาบาล พบว่า ทุกข้อของรายการประเมินมีค่า IOC > 0.5 ดังนั้นคณะท างานจึงไม่ได้ตัด รายการประเมินในข้อใด ๆ และคณะท างานได้น าข้อเสนอแนะของทีมทดลองใช้แบบประเมินมาปรับปรุง เนื้อหาในบางส่วนให้มีความชัดเจนมากยิ่งขึ้น กรอบแนวคิดในการพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลครั้งนี้ พัฒนาเพื่อใช้ประเมินการพัฒนา คุณภาพการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาล พ.ศ. 2550 ซึ่งใช้กรอบแนวคิดหลัก คือ เกณฑ์คุณภาพ การบริหารจัดการภาครัฐ (PMQA) ดังนั้นคณะท างานจึงพัฒนาแบบประเมินจากแนวคิดหลัก คือ เกณฑ์ คุณภาพการบริหารจัดการภาครัฐ โดยเนื้อหาของแบบประเมินก าหนดตามเนื้อหาของมาตรฐานการ พยาบาลในโรงพยาบาลปี พ.ศ. 2550 เกณฑ์คุณภาพการบริหารจัดการภาครัฐ (PMQA) ซึ่งใช้เป็นกรอบแนวคิดของการพัฒนา แบบประเมินนั้น พัฒนามาจากเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ (Thailand Quality Award : TQA) ประกอบด้วย ลักษณะส าคัญขององค์กร และเกณฑ์คุณภาพการบริหารจัดการภาครัฐ โดยที่ลักษณะส าคัญขององค์กร เป็นการอธิบายภาพรวมขององค์กร หน่วยงาน สภาพแวดล้อมในการปฏิบัติภารกิจ ความสัมพันธ์กับ หน่วยงานอื่น ความท้าทายเชิงยุทธศาสตร์และระบบปรับปรุงผลการด าเนินการ ส่วนเกณฑ์การพัฒนา 7 หมวด ได้แก่ หมวด 1 การน าองค์กร หมวด 2 การวางแผนเชิงยุทธศาสตร์ หมวด 3 การให้ความส าคัญกับผู้รับบริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ หมวด 5 การมุ่งเน้นทรัพยากรบุคคล หมวด 6 การจัดการกระบวนการ หมวด 7 ผลลัพธ์การด าเนินการ ซึ่งในเกณฑ์ PMQA มี 4 มิติ ได้แก่ มิติด้านประสิทธิผล มิติด้านคุณภาพการให้บริการ มิติด้านประสิทธิภาพ ของการปฏิบัติราชการ และมิติด้านพัฒนาองค์กร เกณฑ์ทั้ง 7 หมวด มีความเชื่อมโยงในเชิงระบบ โดยสามารถอธิบายเป็น 2 ส่วน ได้แก่ 1) ส่วนที่เป็นกระบวนการ คือ หมวดที่ 1 - 6 และ 2) ส่วนที่เป็นผลลัพธ์ คือหมวดที่ 7 ซึ่งทั้ง 7 หมวด มีความสัมพันธ์เชื่อมโยงกัน ดังแสดงในแผนภาพที่ 2.2

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 17 ลักษณะส าคัญขององค์กร แผนภาพที่ 2.2 เกณฑ์คุณภาพการบริหารจัดการภาครัฐ 7 หมวด ที่มีความเชื่อมโยงในเชิงระบบ ที่มา : ส านักการพยาบาล (2550) ส าหรับเนื้อหาของแบบประเมินชุดนี้ มาจากเนื้อหาของมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ทั้งนี้มาตรฐานฉบับนี้ใช้แนวคิดและหลักการที่ส าคัญ 5 แนวคิด คือ 1) เกณฑ์คุณภาพการ บริหารจัดการภาครัฐ (Public Sector Management Quality Award : PMQA) 2) มาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี 3) มาตรฐานบริการพยาบาลและ การผดุงครรภ์ระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ พ.ศ. 2548 4) กระบวนการพยาบาล และ 5) การพยาบาล แบบองค์รวม ซึ่งมีกรอบแนวคิดดังแสดงในแผนภาพที่ 2.3 1. การน าองค์กร 2. การวางแผน เชิงกลยุทธ์ 5. การมุ่งเน้น ทรัพยากรบุคคล 7. ผลลัพธ์ การด าเนินการ 3. การให้ความส าคัญ กับผู้รับบริการและ ผู้มีส่วนได้ส่วยเสีย 6. การจัดการ กระบวนการ 4. การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 18 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ด้านประสิทธิผลตาม พันธกิจ ด้านคุณภาพการ ให้บริการพยาบาล ด้านประสิทธิภาพ การปฏิบัติการพยาบาล ด้านการพัฒนาองค์กร แผนภาพที่ 2.3 กรอบแนวคิดมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ที่มา : ส านักการพยาบาล (2550) 4. การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ มาตรฐานการบริหาร การพยาบาล 1. การน าองค์กร 6. การจัดการ กระบวนการ 3. การให้ความ ส าคัญกับผู้รับ บริการและผู้มี ส่วนได้ส่วนเสีย มาตรฐานการบริการพยาบาล 7. ผลลัพธ์ การให้การบริการพยาบาล 1. กระบวนการพยาบาล 1.1 การประเมินการพยาบาล 1.2 การวินิจฉัยการพยาบาล 1.3 การวางแผนการพยาบาล 1.4 การปฏิบัติการพยาบาล 1.5 การประเมินผลการพยาบาล 2. การดูแลต่อเนื่อง 3. การสร้างเสริมสุขภาพ 4. การคุ้มครองภาวะสุขภาพ 5. การให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ 6. การพิทักษ์สิทธิ 7. การบันทึกทางการพยาบาล ลักษณะส าคัญขององค์กร 2. การวางแผน กลยุทธ์ 5. การมุ่งเน้น ทรัพยากรบุคคล มาตรฐานบริการพยาบาล และการผดุงครรภ์ระดับ ทุติยภูมิและตติยภูมิ กระบวนการพยาบาล การพยาบาลแบบองค์รวม

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 19 เนื้อหาของมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 แบ่งออกเป็น 2 ลักษณะ คือ มาตรฐานการบริหารการพยาบาลและมาตรฐานการบริการพยาบาล ทั้งนี้มาตรฐานการบริหารการพยาบาล ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ ส่วนที่ 1 ลักษณะส าคัญขององค์กรพยาบาล ส่วนที่ 2 เนื้อหามาตรฐานการ บริหารมิติกระบวนการ (หมวด 1 – 6) ส่วนที่ 3 เกณฑ์ชี้วัดคุณภาพการพยาบาลในภาพรวมขององค์กร พยาบาลมิติผลลัพธ์ (หมวด 7) ส าหรับมาตรฐานการบริการพยาบาล ประกอบด้วย 4 ส่วน คือ ส่วนที่ 1 ลักษณะส าคัญของหน่วยงานบริการพยาบาล ส่วนที่ 2 เนื้อหามาตรฐานการบริหารมิติกระบวนการ (หมวด 1 - 6) ส่วนที่ 3 เนื้อหามาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลมิติกระบวนการ (หมวด 6) ส่วนที่ 4 เกณฑ์ชี้วัดคุณภาพการพยาบาลมิติผลลัพธ์ (หมวด 7) ส าหรับแบบประเมินฯ นี้ ได้น ากรอบเนื้อหามาจากมาตรฐานโดยปรับเป็น 2 ลักษณะ คือ 1. แบบประเมินคุณภาพการบริหารการพยาบาล ประกอบด้วย 2 ส่วน ส่วนที่ 1 แบบประเมินคุณภาพการบริหารการพยาบาลระดับองค์กร : มิติกระบวนการ (หมวด 1 – 6) ส่วนที่ 2 แบบประเมินคุณภาพการบริหารการพยาบาลระดับองค์กร : มิติผลลัพธ์ (หมวด 7) 2. แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล (10 งาน) ประกอบด้วย 3 ส่วน ส่วนที่ 1 แบบประเมินคุณภาพการบริหารการพยาบาลระดับหน่วยงาน : มิติกระบวนการ (หมวด 1 – 6) ส่วนที่ 2 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล (10 งาน) : มิติกระบวนการ (หมวด 6) ส่วนที่ 3 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล (10 งาน) : มิติผลลัพธ์ (หมวด 7) โครงสร้างเนื้อหาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในที่พัฒนามาจากโครงสร้างเนื้อหา มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ดังแสดงในแผนภาพที่ 2.4

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 20 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงส มาตรฐานการ พยาบาลใน โรงพยาบาล พ.ศ. 2550 มาตรฐานการบริหาร การพยาบาล (ส าหรับองค์กรพยาบาล) มาตรฐานการบริการ พยาบาล (ส าหรับงาน บริการพยาบาล 9 งาน) ส่วนที่ 1 ลักษณะส าคัญขององค์กรพยาบาล ส่วนที่ 2 เนื้อหามาตรฐานการบริห มิติกระบวนการ (หมวด 1 - 6) ส่วนที่ 3 เกณฑ์ชี้วัดคุณภาพการพยาบาลในภาพรว องค์กรพยาบาลมิติผลลัพธ์(หมวด 7 ส่วนที่ 1 ลักษณะส าคัญของหน่วยงานบริการพยา ส่วนที่ 2 เนื้อหามาตรฐานการบริหา มิติกระบวนการ (หมวด 1 - 6) ส่วนที่ 3 เนื้อหามาตรฐานการปฏิบั การพยาบาลมิติกระบวนการ (หมวด ส่วนที่ 4 เกณฑ์ชี้วัดคุณภาพการพยาบา ผลลัพธ์ (หมวด 7) 20 แผนภาพที่ 2.4 โครงสร้างเนื้อหาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในพ

สาธารณสุข ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ล าร วมของ 7) าบาล าร ัติ 6) าลมิติ แบบประเมิน คุณภาพการ บริหารการ พยาบาล (ส าหรับองค์กร พยาบาล) ส่วนที่ 1 แบบประเมินฯ การบริหาร ระดับองค์กรมิติกระบวนการ (หมวด 1 – 6) ส่วนที่ 1 แบบประเมินฯ การบริหาร ระดับหน่วยงานมิติกระบวนการ (หมวด1-6) ส่วนที่ 2 แบบประเมินฯ คุณภาพ การบริการพยาบาล มิติกระบวนการ (หมวด 6) แบบประเมิน คุณภาพการ บริการพยาบาล (ส าหรับงาน บริการพยาบาล 10 งาน) แบบประเมิน คุณภาพการ พยาบาล ภายใน ส่วนที่ 2 แบบประเมินฯ การบริหาร ระดับองค์กรมิติผลลัพธ์ (หมวด 7) ส่วนที่ 3 แบบประเมินฯ การบริการ พยาบาลมิติผลลัพธ์ (หมวด 7) พัฒนาจากโครงสร้างเนื้อหามาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 21 Approach (A) Deployment (D) Learning (L) Integration (I) Performance Level (Le) Trend (T) Comparison (C) Linkage (Li) การให้คะแนนผลการประเมินชุดนี้ ใช้แนวคิดของ PMQA ซึ่งประเมินใน 2 มิติ คือ มิติ กระบวนการ และมิติผลลัพธ์ โดยมิติกระบวนการประเมิน Approach (A), Deployment (D), Learning (L) และ Integration (I) มิติผลลัพธ์ ประเมิน Performance Level (Le), Trend (T), Comparison (C) และ Linkage (Li) ดังแสดงในแผนภาพที่ 2.5 แผนภาพที่ 2.5 มิติการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ทั้งนี้เนื้อหาของแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลจะได้กล่าวต่อไปในบทที่ 3 ส่วน ความหมายของการประเมินในแต่ละมิติ และหลักการคิดคะแนนการประเมิน จะกล่าวต่อไปในบทที่ 4 ส าหรับการน าผลการประเมินไปใช้ในการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล มีรายละเอียดในบทที่ 5 การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน มิติกระบวนการ มิติผลลัพธ์

บ ทที่ 2 การพัฒนาแบบประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน 22 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

บ ทที่ 3 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 23 บทที่ 3 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ข้อตกลงเบื้องต้นในการใช้แบบประเมินคุณภาพการพยาบาล 1. แบบประเมินคุณภาพการพยาบาลชุดนี้ ใช้เป็นเครื่องมือประเมินคุณภาพการพยาบาล ส าหรับการบริการพยาบาลผู้ป่วยในที่น ามาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 ไปท าความเข้าใจ และน าสู่การปฏิบัติในองค์กร/หน่วยงานอย่างครอบคลุมทั่วทั้งองค์กรมาแล้วระยะหนึ่ง ดังนั้นการใช้แบบ ประเมินฯ นี้ จึงเป็นการประเมินคุณภาพการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลที่ได้น า มาตรฐานดังกล่าวลงสู่การปฏิบัติทุกหน่วยบริการพยาบาล 2. การพัฒนาแบบประเมินฯ ตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล พ.ศ. 2550 นี้ เป็นแบบประเมินฯ ที่คณะท างานจากส านักการพยาบาลสร้างขึ้น โดยผ่านผู้ทรงคุณวุฒิตรวจสอบความ ตรงตามเนื้อหา และทดลองใช้จริงแล้ว จึงผ่านการทดสอบด้านเนื้อหาและความเที่ยงตรง สามารถ น าไปใช้ประเมินคุณภาพการพยาบาลภายในองค์กร/หน่วยงานบริการพยาบาลได้ 3. ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย หมายถึง ผู้ที่ได้รับผลกระทบทั้งทางบวกและทางลบ ทั้งทางตรง และทางอ้อมจากการด าเนินการของหน่วยบริการพยาบาล กลุ่มทุกกลุ่มที่ได้รับผลกระทบหรืออาจได้รับ ผลกระทบจากการบริการ/ปฏิบัติการพยาบาล และ/หรือความส าเร็จขององค์กร/หน่วยงานบริการพยาบาล ตัวอย่างของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่ส าคัญ เช่น ผู้ใช้บริการ บุคลากร สหสาขาวิชาชีพ คู่ความร่วมมืออย่าง เป็นทางการ คู่ความร่วมมืออย่างไม่เป็นทางการ คณะกรรมการก ากับดูแล ผู้ถือหุ้น ผู้ส่งมอบ ผู้เสียภาษี บริษัทประกันชีวิต องค์กรที่ดูแล กฎระเบียบข้อบังคับ ผู้ก าหนดนโยบาย ผู้ให้ทุนด าเนินงาน ชุมชน วัด โรงเรียน และองค์กรท้องถิ่น รวมถึง สมาคมวิชาชีพต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เป็นต้น ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่ส าคัญของหน่วยบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล เช่น สหสาขาวิชาชีพ บุคลากร หน่วยงานบริการต่าง ๆ งานจ่ายกลาง ศูนย์เครื่องมือ ชุมชน ผู้ใช้บริการและญาติ/ครอบครัว เป็นต้น การก าหนดกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่ส าคัญ ควรพิจารณาก าหนดกลุ่มผู้ใช้บริการให้ชัดเจน ครบถ้วนก่อน จึงจะสามารถก าหนดกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่ส าคัญได้ ทั้งนี้ยังขึ้นกับรายละเอียดของ แต่ละมาตรฐานว่า มีข้อก าหนดครอบคลุมผลกระทบถึงใครบ้าง จึงมีความแตกต่างในส่วนของผู้มีส่วนได้ ส่วนเสียในมาตรฐานนั้น ๆ แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นเครื่องมือใช้ในการประเมินคุณภาพการบริการ และสะท้อนผลการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยใช้คู่กับฟอร์มการประเมินคุณภาพที่ระบุในภาคผนวก ง. แบบประเมินชุดนี้ ประกอบด้วย 3 ส่วน

บ ทที่ 3 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 24 ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ส่วนที่ 1 แบบประเมินคุณภาพการบริหารการพยาบาลระดับหน่วยงาน : มิติกระบวนการ (หมวด 1 – 6) ส่วนที่ 2 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล : มิติกระบวนการ (หมวด 6) ส่วนที่ 3 แบบประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล : มิติผลลัพธ์ (หมวด 7) โดยมีรายละเอียดดังนี้

25 ส่วนที่ 1 แบบประเมินคุณภาพการบริหารการพยาบาลระดับหน่วยงาน : มิติกระบ ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning 1. ผู้บริหารหน่วยงานบริการพยาบาล ก าหนดทิศทางของหน่วยงาน ครอบคลุมข้อก าหนดของมาตรฐาน ต่อไปนี้ 1) วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม ทิศทางและผลการด าเนินงานที่ คาดหวัง 2) การเสริมสร้างบรรยากาศการ ท างานด้านการพยาบาลของ หน่วยงานที่เอื้อต่อการส่งเสริม การมุ่งเน้นการบรรลุวิสัยทัศน์ ขององค์กร A ไม่มีการก าหนด ทิศทางของ หน่วยงาน ก าหนดทิศทางของ หน่วยงานในประเด็น วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม ทิศทางและ ผลการด าเนินงานที่ คาดหวังสอดคล้อง กับทิศทางของ องค์กรพยาบาล

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข บวนการ การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model น ก าหนดทิศทางของ หน่วยงานในประเด็น วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม ทิศทางและ ผลการด าเนินงานที่ คาดหวัง รวมทั้งการ เสริมสร้างบรรยากาศ การท างานด้านการ พยาบาลของ หน่วยงาน สอดคล้อง กับทิศทางของ องค์กรพยาบาล ก าหนดทิศทางของ หน่วยงานครบถ้วน ตามข้อก าหนดของ มาตรฐาน และสอดคล้องกับ ทิศทางขององค์กร พยาบาล ก าหนดทิศทางของ หน่วยงานครบถ้วน และมีการพัฒนาได้ ดีกว่าข้อก าหนดของ มาตรฐาน ก าหนดทิศทางของ หน่วยงานครบถ้วน มีการพัฒนาได้ดีกว่า ข้อก าหนดของ มาตรฐานและ เป็นแหล่งอ้างอิง ทั้งภายในและภายนอก หน่วยงาน

26 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning D ไม่มีการปฏิบัติตาม ทิศทางของ หน่วยงาน น าทิศทางของ หน่วยงานไป ด าเนินการ ครอบคลุมบุคลากร ทางการพยาบาลใน หน่วยงานเป็น ส่วนน้อย L ไม่มีการทบทวน ทิศทางของ หน่วยงาน น าทิศทางของ หน่วยงานไปทบทวน ปรับปรุงแก้ไขเป็น ระยะ ๆ แต่ไม่ สม่ าเสมอและไม่ ต่อเนื่อง

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model น าทิศทางของ หน่วยงานไป ด าเนินการ ครอบคลุมบุคลากร ทางการพยาบาลใน หน่วยงานเป็น ส่วนใหญ่ น าทิศทางของ หน่วยงานไป ด าเนินการอย่าง ครบถ้วน ครอบคลุม บุคลากรทางการ พยาบาลในหน่วยงาน หน่วยงานบริการ พยาบาลอื่นภายใน โรงพยาบาล/สถาบัน น าทิศทางที่ก าหนด ไปใช้ หน่วยงานบริการ พยาบาลอื่นภายนอก โรงพยาบาล/สถาบัน น าทิศทางที่ก าหนด ไปใช้ น น าทิศทางของ หน่วยงานไปทบทวน ปรับปรุงแก้ไขอย่าง สม่ าเสมอและ ต่อเนื่อง น าทิศทางของ หน่วยงานไปทบทวน ปรับปรุงแก้ไขอย่าง สม่ าเสมอต่อเนื่อง และแลกเปลี่ยน เรียนรู้ภายใน หน่วยงาน น าทิศทางของ หน่วยงานที่ผ่านการ ทบทวนปรับปรุง แก้ไขแล้วน าไป แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับ หน่วยงานอื่น ๆ ภายในโรงพยาบาล/ สถาบัน น าทิศทางของ หน่วยงานที่ผ่านการ ทบทวนปรับปรุง แก้ไขแล้วน าไป แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับ หน่วยงานอื่น ๆ ภายนอกโรงพยาบาล/ สถาบัน

27 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning I ทิศทางของหน่วยงาน ไม่สอดคล้องกับ ผลลัพธ์ที่คาดหวัง ตามมาตรฐานและ ไม่เชื่อมโยงไปสู่ แผนยุทธศาสตร์ของ องค์กรพยาบาล ทิศทางของหน่วยงาน สอดคล้องกับผลลัพธ์ ที่คาดหวังตาม มาตรฐาน

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model น ธ์ ทิศทางของหน่วยงาน สอดคล้องกับผลลัพธ์ ที่คาดหวังตาม มาตรฐาน และ เชื่อมโยงไปสู่แผน ยุทธศาสตร์ของ องค์กรพยาบาลเป็น ส่วนใหญ่ ทิศทางของหน่วยงาน สอดคล้องกับผลลัพธ์ ที่คาดหวังและ เชื่อมโยงไปสู่แผน ยุทธศาสตร์ของ องค์กรพยาบาลอย่าง ครบถ้วน ทิศทางของหน่วยงาน สอดคล้องกันใน หน่วยงานบริการ พยาบาลและ สหสาขาวิชาชีพ ทิศทางของหน่วยงาน สอดคล้องกันใน หน่วยงานบริการ พยาบาล สหสาขา วิชาชีพและหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้อง

28 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning 2. ผู้บริหารหน่วยงานบริการพยาบาล ก าหนดระบบ/แนวทางการก ากับ ดูแลตนเองที่ดีทั้งระดับบริหารและ ระดับปฏิบัติการในการตรวจสอบภายใน หน่วยงานโดยยึดหลักธรรมาภิบาล ครอบคลุมข้อก าหนดของมาตรฐาน ต่อไปนี้ 1) การควบคุมการปฏิบัติตาม กฎระเบียบโรงพยาบาลและ องค์กรพยาบาล 2) การติดตาม ก ากับปฏิบัติงาน ตามมาตรฐานวิชาชีพ มาตรฐาน การพยาบาลและปฏิบัติการ พยาบาล 3) ระบบการควบคุม ก ากับด้าน การเงินและงบประมาณ A ไม่มีระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดี มีระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีในประเด็นการ ควบคุมการปฏิบัติ ตามกฎระเบียบของ โรงพยาบาลและ องค์กรพยาบาล

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model มีระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีในประเด็นการ ควบคุมการปฏิบัติ ตามกฎระเบียบของ โรงพยาบาลและ องค์กรพยาบาลและ มีการติดตาม ก ากับ การปฏิบัติงานตาม มาตรฐานวิชาชีพ มาตรฐานการพยาบาล และปฏิบัติการพยาบาล มีระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีครบถ้วนตาม ข้อก าหนดของ มาตรฐาน มีระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีครบถ้วนและ พัฒนาได้ดีกว่า ข้อก าหนดของ มาตรฐาน มีระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีครบถ้วน มีการ พัฒนาได้ดีกว่า ข้อก าหนดของ มาตรฐานและ เป็นแหล่งอ้างอิง ทั้งภายในและภายนอก หน่วยงาน

29 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning D ไม่มีการปฏิบัติตาม ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีไปปฏิบัติ ครอบคลุมบุคลากร ทางการพยาบาลใน หน่วยงานเป็น ส่วนน้อย L ไม่มีการทบทวน ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีไปทบทวน ปรับปรุง แก้ไขเป็น ระยะ ๆ แต่ ไม่สม่ าเสมอและ ไม่ต่อเนื่อง

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model ง น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีไปปฏิบัติ ครอบคลุมบุคลากร ทางการพยาบาลใน หน่วยงานเป็น ส่วนใหญ่ น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีไปปฏิบัติอย่าง ครบถ้วนครอบคลุม บุคลากรทางการ พยาบาลใน หน่วยงาน หน่วยงานบริการ พยาบาลอื่นภายใน โรงพยาบาล/สถาบัน น าระบบ/แนวทางที่ ก าหนดไปใช้ หน่วยงานบริการ พยาบาลอื่นภายนอก โรงพยาบาล/สถาบัน น าระบบ/แนวทางที่ ก าหนดไปใช้ ง น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีไปทบทวน ปรับปรุง แก้ไขอย่าง สม่ าเสมอและ ต่อเนื่อง น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีไปทบทวน ปรับปรุง แก้ไขอย่าง สม่ าเสมอต่อเนื่อง และแลกเปลี่ยน เรียนรู้ภายใน หน่วยงาน น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีที่ผ่านการทบทวน ปรับปรุง แก้ไขแล้ว น าไปแลกเปลี่ยน เรียนรู้กับหน่วยงาน อื่น ๆ ภายใน โรงพยาบาล/สถาบัน น าระบบ/แนวทาง การก ากับดูแลตนเอง ที่ดีที่ผ่านการทบทวน ปรับปรุง แก้ไขแล้ว น าไปแลกเปลี่ยน เรียนรู้กับหน่วยงาน อื่น ๆ ภายนอก โรงพยาบาล/สถาบัน

30 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning I ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี ไม่สอดคล้องกับ ผลลัพธ์ที่คาดหวัง ตามมาตรฐาน และ หลักธรรมาภิบาล ของหน่วยงาน ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี สอดคล้องกับผลลัพธ์ ที่คาดหวังตาม มาตรฐาน

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model ธ์ ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี สอดคล้องกับผลลัพธ์ ที่คาดหวังตาม มาตรฐาน และ หลักธรรมาภิบาล ของหน่วยงานเป็น ส่วนใหญ่ ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี สอดคล้องกับผลลัพธ์ ที่คาดหวังตาม มาตรฐาน และหลัก ธรรมาภิบาลของ หน่วยงานอย่าง ครบถ้วน ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี สอดคล้องกันใน หน่วยงานบริการ พยาบาลและ สหสาขาวิชาชีพ ระบบ/แนวทางการ ก ากับดูแลตนเองที่ดี สอดคล้องกันใน หน่วยงานบริการ พยาบาล สหสาขา วิชาชีพและหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้อง

31 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning 3. ผู้บริหารหน่วยงานบริการพยาบาล ก าหนดระบบ/แนวทางการ ด าเนินงานอย่างมีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพครอบคลุม ข้อก าหนดของมาตรฐาน ต่อไปนี้ 1) การปฏิบัติตามจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ 2) ระบบการเฝ้าระวัง ตรวจสอบ และการจัดการกับข้อร้องเรียน ด้านจริยธรรม A ไม่มีระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ มีระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ในประเด็นการ ปฏิบัติตามจริยธรรม และจรรยาบรรณ วิชาชีพ

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model มีระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ในประเด็นการ ปฏิบัติตามจริยธรรม และจรรยาบรรณ วิชาชีพและมีระบบ การเฝ้าระวังตรวจสอบ และจัดการกับ ข้อร้องเรียนด้าน จริยธรรม มีระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ครบถ้วนตาม ข้อก าหนดของ มาตรฐาน มีระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ครบถ้วนและมีการ พัฒนาได้ดีกว่า ข้อก าหนดของ มาตรฐาน มีระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ครบถ้วน มีการ พัฒนาได้ดีกว่า ข้อก าหนดของ มาตรฐานและ เป็นแหล่งอ้างอิง ทั้งภายในและภายนอก โรงพยาบาล/สถาบัน

32 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning D ไม่มีการปฏิบัติตาม ระบบ/แนวทางการ ด าเนินงานอย่างมี จริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ น าระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ไปด าเนินการ ครอบคลุมบุคลากร ทางการพยาบาลใน หน่วยงานเป็น ส่วนน้อย

ส านักการพยาบาล ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การให้คะแนน 2 Basically Effectiveness 3 Mature 4 Advance 5 Role Model น าระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ไปด าเนินการ ครอบคลุมบุคลากร ทางการพยาบาลใน หน่วยงานเป็น ส่วนใหญ่ น าระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ไปด าเนินการอย่าง ครบถ้วน ครอบคลุม บุคลากรทางการ พยาบาลในหน่วยงาน หน่วยงานบริการ พยาบาลอื่นภายใน โรงพยาบาล/สถาบัน น าระบบ/แนวทางที่ ก าหนดไปใช้ หน่วยงานบริการ พยาบาลอื่นภายนอก โรงพยาบาล/สถาบัน น าระบบ/แนวทางที่ ก าหนดไปใช้

33 ข้อ รายการ องค์ประกอบการประเมิน 0 No Evidence 1 Beginning L ไม่มีการทบทวน ระบบ/แนวทางการ ด าเนินงานอย่างมี จริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ น าระบบ/แนวทาง การด าเนินงานอย่าง มีจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ไปทบทวน ปรับปรุง แก้ไขเป็นระยะ ๆ แต่ไม่สม่ าเสมอและ ไม่ต่อเนื่อง