TEMA I - FLUOROSCOPà A CONVENCIONAL • Introducción: El primer diseño fue de Thomas Alba Edison quien descubrió las pantallas fluorescentes, las cuales debÃ−an utilizarse en un cuarto oscuro por ser muy sensibles a la luz. Wilhelm Trendelemburg desarrolló en 1916 unas gafas de adaptación al rojo para resolver el problema ocular, es decir, evitar dicha sensibilidad. Más adelante el desarrollo del intensificador de imagen y la televisión revolucionaron en 1950 la fluoroscopÃ−a, quedando obsoletas las gafas de adaptación al rojo, ya que los intensificadores de imagen amplificaban la luz producida por las pantalla fluorescente, pudiéndose ver incluso en una habitación iluminada. En su forma más simple consiste en una fuente de Rx y una pantalla fluorescente entre las cuales se sitúa el paciente mientras los modernos acoplan la pantalla fluorescente a un intensificador de imagen y a una cámara de vÃ−deo de dispositivos de cargas eléctricas interconectadas que hace posible grabar las imágenes y reproducirlas en un monitor. • FluoroscopÃ−a: Se utiliza para visualizar el movimiento de estructuras y lÃ−quidos internos. Su principal función es la realización de exámenes dinámicos. Su funcionamiento consiste en hacer pasar un haz continuo de Rx a través de la parte a examinar y se transmite la imagen obtenida a un monitor de forma que se pueda ver en detalle la parte del cuerpo y su movimiento. El técnico visualiza las imágenes de las estructuras a travesadas por dicho haz observando el movimiento y al detectar algo de interés realiza la radiografÃ−a interrumpiendo la fluoroscopÃ−a, a esto se le llama serirradiografÃ−a. • Usos de la fluoroscopÃ−a: Se utiliza en gran cantidad de exámenes y procedimientos, pudiendo ser ambulatoria u hospitalaria. El tiempo especÃ−fico de cada procedimiento determinará si se necesita preparación para el examen. El médico debe ser el que le de las instrucciones previas del procedimiento al paciente aunque cada hospital puede tener sus procedimientos. El más común es el que sigue: • Se introduce vÃ−a intravenosa en la mano o brazo del paciente. • Paciente colocado en la mesa de Rx. • Los procedimientos que requieran de la inserción de un catéter, como la cateterización cardiaca, pueden usar una zona de inserción adicional como la ingle, codo u otra zona. • Se usa un escáner de Rx especial para producir las imágenes fluoroscópicas. • Puede inyectarse en la lÃ−nea intravenosa una sustancia de contraste o colorante con el fin de visualizar mejor la estructura a examen. • El tipo de cuidado requerido después del estudio dependerá del tipo de procedimiento realizado. 1

Determinados procedimientos como la cateterización cardiaca necesitarán una recuperación de varias horas con la inmovilización del brazo o pierna donde fue introducido el catéter. Otros procedimientos requerirán menos tiempo. El médico le dará las instrucciones más precisas del cuidado a seguir después de realizado el procedimiento o estudio. • Procedimientos fluoroscópicos: La fluoroscopÃ−a se usa en gran cantidad de exámenes y procedimientos. • Procedimientos de Rx con Ba: la fluoroscopÃ−a permite ver el movimiento de los intestinos a medida que el Ba los recorre. • Cateterismo cardiaco: se utiliza para permitir ver el flujo de sangre que circula a través de las arterias coronarias y evaluar asÃ− la presencia de obstrucciones. • Inserción de catéteres intravenosos: ayuda a guiar el catéter hacia una zona especÃ−fica del cuerpo. • Histerosalpingograma o histerosalpingografÃ−a: con este procedimiento se puede apreciar la permeabilidad de las trompas de Falopio. Se inyecta material de contraste en el interior del cuerpo uterino… • Inyecciones de viscosuplementación en la rodilla: procedimiento en el que se inyecta una sustancia lÃ−quida en la articulación de la rodilla para sustituir o suplementar al cartÃ−lago. Si fuese en el hombro serÃ−a una artroscopia de hombro. • Inyecciones anestésicas: guiadas por imágenes en articulaciones o columna vertebral. Ej. : la vertebroplastia percutánea es poco invasiva y sirve para tratar las fracturas por compresión de las vértebras o columna vertebral. • Enemas o estudios gastrointestinales. • CirugÃ−a ortopédica: para guiar la reducción de fracturas o la colocación de prótesis. • CirugÃ−a urológica: particularmente en la pierografÃ−a. • Elementos de la fluoroscopÃ−a: El tubo de Rx está normalmente situado debajo de la camilla del paciente, si bien puede ser al revés, y sobre ella los dispositivos receptores de imagen: el intensificador de imagen y las pelÃ−culas de serirradiografÃ−a. La imagen recogida en el visualizador es visualizada por el técnico en un monitor de televisión. La introducción del monitor de televisión como sistema receptor de imagen permitió que el operador no estuviera junto al paciente durante el estudio, estando protegido por una cabina blindada u en una sala adjunta donde dirige el movimiento de la mesa y regula los colimadores (telemando), salvo cuando se trata de exploraciones intervencionistas como cateterismos, RCPS, etc. que si requieren de su presencia en la sala. La diferencia fundamental entre la radiografÃ−a y la fluoroscopÃ−a es que en la primera se utilizan corrientes de cientos e incluso miles de mA, mientras que en la fluoroscopÃ−a la corriente del tubo es siempre inferior a 5 mA, siendo habituales valores de 2 a 4 mA. Sin embargo en la fluoroscopÃ−a son necesarios largos tiempos de exposición para poder visualizar el movimiento de lÃ−quidos y estructuras y por tanto la dosis de radiación que recibe el paciente es muy elevada, mayor que en los exámenes radiográficos.

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Se puede decir que 1 minuto de fluoroscopÃ−a equivale a la dosis de 50 radiografÃ−as aunque con la implantación de los intensificadores de imagen como receptores de en lugar de las antiguas pantallas fluoroscópicas y más tarde con la fluoroscopÃ−a digital se redujo la cantidad de radiación. El valor de los Kv depende exclusivamente del grosor y caracterÃ−sticas de la zona del cuerpo a estudiar, en general se aconseja utilizar Kv elevados y mA bajos para disminuir la dosis al paciente, adaptando estos últimos a las caracterÃ−sticas del paciente, si bien el valor de los mA es calibrado por el exposÃ−metro automático en función del brillo o nivel de luminosidad seleccionado en el monitor de televisión. AsÃ− los modernos equipos fluoroscópicos permiten seleccionar el nivel de brillo o luminosidad como en cualquier televisor (botones en el monitor). El nivel de brillo seleccionado va a ser mantenido automáticamente en toda la exploración y va a condicionar los ajustes de mA por el exposÃ−metro automático en función de los distintos grosores a travesados. • TUBO INTENSIFICADOR: dispositivo electrónico de unos 50 cm. de largo que recibe el haz de radiación remanente (la que a traviesa el cuerpo) y lo transforma en luz visible e intensifica esta imagen. Entre el fotocátodo y el ánodo se mantiene una diferencia de potencial de 25.000 v para que los electrones emitidos por el fotocátodo se aceleren en dirección al ánodo. Partes: ◊ Tubo de vidrio: se le hace el vacÃ−o y proporciona dureza. ◊ Carcasa metálica: protege de posibles roturas. ◊ Elemento fosforescente de entrada: formado de yoduro de cesio que es donde chocan los Rx y se convierten en fotones de luz visible. Actúa igual que una pantalla intensificadora. ◊ Fotocátodo: pegado al E. F. E. y es una tapa metálica de cesio y antimonio que al recibir la luz la transforma en electrones y se denomina fotoemisión. El nº de electrones es directamente proporcional a la cantidad de Rx incidentes. ◊ Elemento fosforescente de salida: formado por cristales de sulfuro de cadmio y zinc. Contra el chocan los electrones y producen luz visible. Si queremos que esta imagen de luz sea precisa los electrones deben seguir una trayectoria determinada desde elfotocátodo al E. F. S. Los electrones llegan al E. F. S. con una energÃ−a cinética alta y contienen la imagen del E. F. E. en formato reducido de unos 3 cm. de diámetro. • Lentes electroestáticas: están en toda la longitud del tubo intensificador de imagen para que los electrones emitidos por la superficie del tubo intensificador sean enfocados igual que los rayos de luz. Los factores que influyen en el tubo intensificador de imagen son la ganancia de flujo, la ganancia de reducción y la ganancia de brillo: • Ganancia de flujo: cada fotoelectrón que llega al EFE produce unas 75 veces más fotones de luz que los que hicieron falta para crearlo. Es el cociente entre los fotones de luz que se producen en el EFS y el número de fotoelectrones producidos en el EFE. 3

G (f) = fotones EFS . fotoelectrones EFE • Ganancia de reducción: es el cociente entre el cuadrado del diámetro del EFE y el cuadrado del diámetro del EFS. G (r) = (diámetro EFE)…x (diâmetro EFS) El tamaño del EFS es bastante estándar y varÃ−a entre 2´5 y 5 cm. El tamaño del EFE oscila entre 10 y 35 cm. Y se utiliza para identificar los tubos intensificadores de imagen, ya que algunos tienen 2 medidas para el EFE. • Ganancia de brillo: el aumento de iluminación de la imagen se debe al incremento de luz producido en el EFS comparado con el número de fotoelectrones del EFE y a la reducción de la imagen entre el EFE y el EFS. G (b) = Ganancia de Reducción G (r) X Ganancia de Flujo G (f) La ganancia de brillo de los intensificadores de imagen puede ser de 5.000 a 20.000 y disminuye con la utilización y edad del tubo. Los tubos intensificadores de imagen permiten gran flexibilidad en la manipulación de la información fluoroscópica. Ej. ¿cual es la ganancia de brillo de un tubo intensificador de imagen de 17cm. Que tiene una ganancia de flujo de 120 y un EFS de 2´5cm? • TUBO INTENSIFICADOR DE IMAGEN MULTICAMPO: (doble foco/trifoco) Proporcionan más flexibilidad en los exámenes fluoroscópicos y son estándar en la fluoroscopÃ−a digital. Los tubos de doble foco se fabrican en muchos tamaños, siendo el más habitual el de 25-17cm.

También se utilizan con frecuencia los tubos trifoco de las siguientes medidas: 25-17-12 y 23-15-20 (EFE). Todos los fotoelectrones que se producen en el EFE son acelerados en dirección al EFS. Si cambiamos a 17cm se aumenta el potencial de las lentes electroestáticas, haciendo que el punto focal de los e se separe del EFS.

En consecuencia sólo los fotoelectrones de la parte central de 17 cm de diámetro inciden sobre el EFS. Por tanto al disminuir el punto focal se reduce el campo y se aumenta la imagen. El empleo de la dimensión menor en un tubo intensificador de imagen da lugar a una ampliación de la imagen, con un factor de aumento directamente relacionado con el cociente de los diámetros de los tubos, de forma que en un tubo 25/17 en modo 17cm producirá una imagen 1´5 veces mayor que la que se obtendrÃ−a con 25cm.

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Al ampliar la imagen la G (r) es más pequeña y llegan un menor número de fotoelectrones al EFS por lo que la imagen será más tenue. Para mantener el nivel de contraste se aumenta automáticamente la corriente, que a su vez aumenta la dosis que recibe el paciente, lo cual produce una mejora en la calidad de la imagen . La dosis aumenta porque se utiliza más fotones por unidad de área para formar la imagen. El resultado es una reducción del ruido y un aumento de la resolución de contraste. La parte periférica de la imagen queda desenfocada y sufre una degeneración de bordes y una reducción de brillo en la periferia. Cuando sólo se usa la parte central del EF mejora la resolución espacial. Con un tubo en modo 25cm es posible visualizar objetos de 0´125mm. En modo 10cm la resolución es de 0´08mm. • MONITORIZACIà N DE LA IMAGEN FLUOROSCà PICA: ♦ Monitor óptico: es un sistema de lentes y espejos que aumentan la imagen del EFS y la muestran en una pantalla de cristal. Recibe el nombre de sistema de espejos ópticos y presenta algunas desventajas: ◊ Campo de visión pequeño ◊ Sólo puede ser usado por una persona. ◊ Se pierde mucha luz. ⋅ Monitor de televisión: más costoso que el anterior pero se usa con mucha frecuencia. Al emplearlo el EFS del tubo intensificador de imagen se conecta directamente al tubo de una cámara de tv. El tubo de cámara de tv más usado es el de “Videocom”, que tiene la superficie sensible de entrada del mismo tamaño que el EFS. Convierte la imagen luminosa en señal eléctrica que se envÃ−a al monitor donde se reconstruye la imagen en la pantalla. Ventajas: • El contraste y el brillo se controlan de forma electrónica. • Permite que la imagen sea vista por varios observadores simultáneamente. • Se pueden conectar varios monitores al mismo tiempo. • Permite la grabación de las imágenes en cinta o disco para su posterior visualización y manipulación. Es por tanto una parte fundamental del equipo fluoroscópico. ♦ Cámara de televisión: formada por una carcasa cilÃ−ndrica de 15cm de diámetro y 25cm de longitud. Contiene bobinas electromagnéticas que se utilizan para dirigir el haz de e dentro del tubo. Existen varios tipos siendo los más utilizados el Vidicom y el plumbicol. ♦ Acoplamiento de la cámara de televisión: los tubos de los intensificadores de imagen y de la cámara de tv se fabrican de forma que tengan el mismo diámetro que la ventana del tubo imagen de tv para poder acoplarse.

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Por lo general de 2´5 a 5cm de diámetro. Métodos de acoplamiento: • Mediante haz de fibras ópticas: sólo mide unos mm de grosor y contiene miles de fibras por mm de sección. Es más sencillo y compacto, lo que facilita la manipulación de la torre del intensificador. El acoplamiento es muy fuerte siendo su principal inconveniente que no permite añadir dispositivos adicionales como cámaras de cine o seriorradiografÃ−a. Es necesario utilizar carretes cargados con pelÃ−cula de seriorradiografÃ−a. • Para poder conectar una cámara de cine o de seriorradiografÃ−a es necesario un acoplamiento mediante lentes. Es más voluminoso que el anterior y debe ser tratado con mucho cuidado, siendo preciso que las lentes y los espejos permanezcan ajustados con total precisión, ya que si se mueven se obtendrá una imagen borrosa. La lente del objetivo recoge la luz que sale del EFS y la convierte en un haz paralelo. Para grabar una imagen en una pelÃ−cula se interrumpe el haz mediante un espejo de corte de haz, de manera que sólo se transmite a la cámara de tv una parte del mismo, entre el 10 y el 90%, mientras que el resto se refleja a la cámara de tv. La cantidad de reflexión es determinada por el tipo de cámara y pelÃ−cula empleada. • Riesgos de la fluoroscopÃ−a: Debido a que la fluoroscopÃ−a implica el uso de Rx (radiación ionizante), todos los procedimientos fluoroscópicos implican un riesgo potencial para la salud del paciente. Las dosis de radiación que éste recibe dependerán enormemente de su tamaño y de la duración de la prueba, siendo la dosis tÃ−pica sobre 20-50 m Gy/min. El tiempo de exploración depende de la exploración a realizar, habiéndose documentado hasta 75min. Debido a la larga duración de algunas pruebas además de los efectos de la radiación como inductora ocasional de cáncer, se han observado efectos directos, desde eritema suave hasta quemaduras más importantes. La FDA llevo a cabo un estudio bajo tÃ−tulos sobre heridas cutáneas por fluoroscopia bajo el titulo de Heridas cutáneas bajo inducción de fluoroscopia con una publicación adicional destinada a reducir aun mas tales heridas bajo el titulo de aviso de salud publica para evitar las heridas cutáneas graves inducidas por Rx en pacientes durante las exploraciones fluoroscópicas. Son estudios destinado a concienciar a la gente sin animo de alarmismo para usar la fluoroscopÃ−a pulsada y seguir la normativa. Aunque los efectos deterministas de la radiación son una posibilidad las quemaduras por radiación no son tÃ−picas de los procedimientos fluoroscópicos estándar. La mayorÃ−a de los procedimientos lo suficientemente largos como para poder provocar estas quemaduras son parte de operaciones necesarias única y exclusivamente para salvar la vida del paciente. Procesado y tratamiento de la imagen radiológica.

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