Cómo se trabaja un plasma problema para identificar la disminución de los factores o la presencia de inhibidores. Este tema trata más que todo de las pruebas de laboratorio generales que se hacen para la coagulación sanguínea. Las pruebas se agrupan de acuerdo con la parte del sistema de la coagulación que evalúan: hemostasia primaria, hemostasia secundaria y fibrinólisis. En la hemostasia primaria se produce una detención provisional del sangrado por la inmediata vasoconstricción cercana al área lesionada por la accquimica clinicaión predominante de la serotonina y la subsiguiente adhesión de las plaquetas a las estructuras subyacentes de los vasos ( colágeno) que estimula simultáneamente la agregación plaquetaria por la acción del ADP. La hemostasia secundaria, fase plasmática o coagulación asegura la detención definitiva de la hemorragia como resultado de la transformación de una proteína soluble (fibrinógeno) a una proteína insoluble, (fibrina) que se estructura en forma de red para actuar como soporte del coágulo. La historia clínica del paciente a veces nos puede servir para la investigación de un desorden hemostático. Si el paciente tiene familia con historia de hemorragia en caso de extracciones dentales, cirugías, traumas, etc, se le debe determinar el tipo de sangrado; si las manifestaciones son petequías, púrpuras, hematomas y sangrados de membranas mucosas usualmente se deben a anormalidades vasculares o de las plaquetas, pero si los sangrados son de articulaciones o gastrointestinales (GI) generalmente sugieren la deficiencia de un factor. Antes de continuar es importante mencionar las pruebas según la fase de la hemostasia, éstas son: − fase primaria: tiempo de sangrado de la agregometría de plaquetas y pruebas de fragilidad capilar. − fase plasmática: se divide en: − vía intrínseca: tiempo de tromboplastina parcial (PTT) tiempo de coagulación prueba de consumo de protrombina − vía extrínseca: tiempo de protrombina (PT) − vía común: tiempo de trombina A. COLECCIÓN DE LA MUESTRA. La sangre entera debe colectarse de manera aséptica por medio de punción venosa con el empleo de un sistema de tubo al vacío, el segundo o tercer tubo colectado debe ser la muestra de coagulación, y si se usa la técnica de dos jeringas, parte de la sangre de la segunda jeringa debe usarse para la prueba de coagulación. Debe considerarse la posibilidad de contaminación con heparina cuando se obtiene sangre de un catéter a permanencia, por lo cual la línea debe lavarse con solución salina a presión y debe descartarse los primeros cinco mililitros de sangre. El anticoagulante de elección para los estudios de coagulación es el citrato de sodio a 3.2%. La proporción 1

apropiada entre anticoagulante y la sangre entera es de 1:9. Si el hematocrito del paciente es superior a 55% el uso de un tubo de colección que contenga la cantidad estándar de anticoagulante resulta en una muestra anticoagulada en exceso y en esta situación debe haber un ajuste de la cantidad usada de anticoagulante. B. PROCEDIMIENTO DE LA MUESTRA La sangre entera anticoagulada con citrato se separa por centrifugación para obtener plasma para las pruebas de coagulación y, según la prueba necesaria, puede requerirse plasma escaso en plaquetas o abundante en plaquetas. Plasma escaso en plaquetas: Para obtener plasma escaso en plaquetas se centrifuga la muestra durante 10 minutos a una RCB mínima de 1.000 x g tan pronto como es posible después de la colección; el plasma escaso en plaquetas debe separarse de las células aglomeradas con el uso de una pipeta no humectable y colocarse en un contenedor no humectable tapado. Si la prueba no se puede practicar de inmediato, el plasma escaso en plaquetas puede almacenarse a temperatura ambiente (22 a 24°C) por dos horas; de 2 a 4°C por cuatro horas a − 20°C por dos semanas, y a −70°C por seis meses (debe congelarse rápidamente). Las muestras congeladas deben descongelarse rápidamente a 37°C y las pruebas deben realizarse de inmediato. Plasma abundante en plaquetas: Se hace en estudios de agregación plaquetaria. Para obtenerlo la muestra se centrifuga por 10 minutos a 200G tan pronto como es posible después de obtenerse; este plasma debe separarse con el uso de una pipeta no humectable y colocarse en un contenedor no humectable tapado. Si la prueba no se hace de inmediato el plasma puede almacenarse a Tº ambiente (22−24ºC) por 3 horas. Pruebas de la fase primaria de la coagulación. 1). Tiempo de hemorragia o sangría: es una medición en vivo de la función plaquetaria. Existen varios factores que afectan al TS, los cuales influyen el # de plaquetas, su función y la integridad vascular. La hemostasia en una pequeña herida superficial como la provocada en esta prueba depende de cómo se forma el tapón plaquetario. El método más antiguo para medir TS es el método de Duke que usaba una lanceta para hacer una función en el lóbulo de la oreja. Más adelante sale el método de Ivy donde se crea una presión venosa constante con un manguito de presión arterial (40mmhg) y se pulla el antebrazo con una lanceta. Actualmente se utiliza el método plantilla que es una modificación del método Ivy; la incisión es consistente en longitud y profundidad. Estudios recientes sugieren que un resultado de un TS está determinado no sólo por el # y función plaquetaria, sino también por el hematocrito, ciertos componentes del mecanismo de coagulación, calidad de la piel y técnica. En el tiempo de la hemorragia con la plantilla se coloca un manguito de presión en el brazo del paciente por encima del codo y se infla a 40 mm Hg para crear éxtasis venoso. Se practica una incisión horizontal estandarizada en la superficie volar del antebrazo con el uso de un dispositivo desechable de tiempo de hemorragia. Se activa un cronómetro y se seca la sangre con papel filtro a intervalos de 30 segundos; el tiempo de hemorragia es el que se requiere para que se detenga la hemorragia. Cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencias; el intervalo general de referencia es de 1 a 9 minutos. Para que sea un reflejo verdadero de la función plaquetaria in vivo, el paciente debe evitar el uso de aspirina o fármacos similares durante siete días antes de la práctica de la prueba, ya que su ingestión resulta en la prolongación del tiempo de hemorragia, ya que una cifra menor de 100.0 x 10°/L produce la prolongación del tiempo de la hemorragia. Si se cubren las condiciones mencionadas, un tiempo de hemorragia prolongada indica disfunción 2

plaquetaria. Las causas posibles de disfunción plaquetaria incluyen: disfunciones hereditarias y adquiridas de las plaquetas; enfermedades de von Willebrand, afibrinogenemia, hipofibrionogenemia intensos y algunos trastornos vasculares. 2) Enumeración plaquetaria Las plaquetas son más difíciles de contar que los eritrocitos y leucocitos. Este se debe a su pequeño tamaño y a adherirse a superficies externas. Las técnicas modernas para conteo de plaquetas se pueden clasificar en tres grupos: −Método directo o con hemacitómetro −Métodos semiautomáticos −Métodos electrónicos automatizados. Entre los contadores automatizados están el Hemalog y varios Coulter ( Hialeah, FL) Artefactos comunes en el conteo automatizado de plaquetas: −aglutininas frías plaquetarias −cuerpos de Pappenheimer −plaquetas gigantes −grumos de plaquetas inducidos por EDTA. −satelitismo plaquetario −lipemia 3) Agregabilidad plaquetaria: sirve para medir la función plaquetaria. La adición de un reactivo agregante a una suspensión agitada de plasma abundante en plaquetas produce cambio en la forma y en la agregación de las plaquetas. Esta se mide en los agregómetros que son nefelómetros modificados. Entre los reactivos agregantes están: ADP, adrenalina, colágeno, ristocetina y ácido araquidónico. No deben practicarse estudios de agregación de las plaquetas a el paciente que haya tomado aspirina con menos de siete días de anterioridad a la prueba, porque esta inhibe la agregación y encubre la presencia de cualquier anormalidad de estas estructuras. ADP. Cuando se usa en concentración óptima (2 x 10−5M), el ADP produce una curva difásica. Las anormalidades en la agregación de las plaquetas inducidas por el ADP, así como los trastornos por liberación de sustancias similares a las aspirinas o del fondo común de almacenamiento, se caracterizan por sólo unas ondas primarias. Sin embargo, la tromboastenia del Glanzmann se caracteriza por falta de respuesta ADP. Adrenalina. La adrenalina produce una curva difásica y las anormalidades de las curvas y agregación similares a las observadas con el ADP la adrenalina se puede usar par confirmar las respuestas que se presentan con el ADP. Colágeno. La curva de agregación vinculada con el colágeno carece de una onda primaria es una curva monofásica caracterizada por solo una onda secundaria. La onda única representa la onda secundaria de la agregación plaquetario resultante de la liberación del contenido de los organelos citoplásmicos, principalmente del ADP endógeno. No hay respuesta a la colágena en la tomboastenia de Glanzmann, con los trastornos de liberación de sustancias similares a la aspirina con los trastornos del fondo común de 3

almacenamiento con la uremia. Ristocetina. La ristocetina puede producir una curva monofásica o bifásica. Induce una agregación plaquetaria inmediata que forma una onda primaria. La reacción de liberación que sigue a la aglutinación produce la agregación secundaria. La acción depende de la presencia del factor de von Willebrand y del receptor de la membrana plaquetaria, la glucoproteína lb (GPlb). Las curvas anormales de la agregación con ristocetina se vincula con la enfermedad de von Willebrand y con el síndrome de Bernard−Soulier, aunque en la primera, la curva de agregación anormal se puede corregir mediante la adición del factor de von Willebrand. Prueba de la fase plasmática de la coagulación. 1). Tiempo de protrombina (pt): es una prueba de tensión para la evaluación del laboratorio con deficiencia hereditarias o adquiridas en las vías intrínsecas y común y para la vigilancia de la eficacia de la terapéutica anticoagulante oral. La producción de la fibrina por mezclas de la vía intrínseca y común requiere trobomplastina tisular ( factor insular) y factor VII, en adición a factores X y V, protrombina y fibrinógeno; estas pruebas no requieren contacto de activación porque la tromboplastina insular contiene fosfolípidos y actúan como sustitutos plaquetarios, no se afecta por el # de plaquetas. De los 5 factores que involucran esta prueba tres son dependiente de vitamina K (II, VII, X) y son reprimidos por drogas cumarinas. Esta prueba es más sensible a la deficiencia de los factores VII y X o a los deficiencia de I y II. La adición de plasma escaso en plaquetas precalentado (37°C) a reactivo de tromboplastina−calcio precalentado activa la cascada de la coagulación a través de la formación del complejo tromboplastina (FT factor VII). Se requiere tiempo para la formación del coágulo y esta se puede detectar por métodos ópticos o electromecánicos con el uso de dispositivos manuales, automáticos o semiautomáticos, los resultados del TP se registran al medio segundo más cercano. El informe de los resultados del paciente debe incluir el resultado del paciente, intervalo de referencia y la media del intervalo referencia. Cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencia. La OMS y el comité internacional en trombosis y hemostasis recomiendan el uso del índice normalizado Internacional para informar los resultados del TP cuando se usa la terapia anticoagulante oral prolongada. INR: R ISI ISI: Índice de sensibilidad internacional ( proporcionando por el fabricante). R: índice TP obtenido con la tromboplastina de trabajo Índice TP: TP del paciente / TP normal medio 2. Tiempo de Tromboplastina (PTT) Es una prueba simple de la vía intrínseca y común de la coagulación para la vigilancia de la eficacia de la terapéutica anticoagulación con heparina y para detectar inhibidores de la coágulo de la sangre cuando una mezcla de plasma y un sustituto de plaquetario fosfolípido es recalcificado, la fibrina se forma de manera normal solo si los factores intrínsecos ( PRE− calicreína, hmw−kininógeno y XII, XI, IX y VIII ) y los factores comunes ( X, V, II, I) están presentes en cantidades normales. La PTT es más sensible a las deficiencias de los factores VIII y IX. Esta prueba produce resultados anormales si el nivel de plasma de algunos de los factores esenciales es menor del 15−30% del valor normal se agrega 4

plasma escaso en plaquetas a un volumen igual de reactivo de tromboplastina parcial activado y se calienta a 37° C durante un tiempo de duración exacto: se agrega reactivo de cloruro de calcio ( 0.025 M) precalentando ( 37° C) a la mezcla para activar la cascada de la coagulación en el factor XII se registra el tiempo requerido para la formación de coágulos. Esta se puede detectar por método ópticos o electromagnéticos con el uso de dispositivos manuales, semiautomáticos o automáticos: los resultados del TTP hace registro en el segundo más cercano el informe de los resultados deben incluir el resultado del paciente, el intervalo de referencia y la medida del intervalo que cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencia. Si se usa el TTP para la vigilancia de la terapéutica o heparina, hay cuatro factores que se deben considerar: • El tiempo de colección es importante ya que la heparina tiene un efecto anticoagulante inmediato el cual disminuye rápidamente la vida media in vivo de la heparina es aproximadamente de 1.5 horas el término vida media se refiere al tiempo requerido para que la vitad de la cantidad de una sustancia dada se metabolice en el cuerpo. En otras palabras, si un paciente 500 unidades de heparina a la 1:30 PM.− solo permanecerá 250 unidades a las 3:00 PM. • La muestra debe colectarse con un minuto de traumatismo y debe tenerse cuidado en centrifugarla adecuadamente para retirar todas las plaquetas, pues estas son una fuente de factor cuatro de la plaqueta es un factor neutralizante de la heparina. 3. Cuando se usa el TTP la terapia para vigilar la terapéutica con heparina, no debe demorarse el procedimiento de la prueba una demora en la prueba da resultado prolongando del TTPa • No hay índice de estandarización para los resultados del TTPa. Por tanto, debe tenerse cuidado al usar TTPa para la vigilancia de la heparina y debe evitarse el intercambio de métodos de pruebas así como de reactivos. Valores normales ± 2 D S TS− Duke 1−4 minuto / Ivy 3−9 minuto TP−13−17 segundos TT− 15−18 segundos Conteo plaquetario: 140 − 440, 000/ ML (fase microscópica) 150 − 450,000/ML ( fase automatizada) PTT−25−36 seg. Ensayo de factor VIII− 50 − 150 U/ DL Prueba −Conteo de plaquetas − TS − PTT − TP

Causas comunes de anormalidades −trombocitopenia, trombocitosis − Trombocitopenia, VWA, disfunción plaquetaria, desórdenes vasculares (no común), desórdenes severos de coagulación (raro) − Deficiencias o inhibidores de precalicreína, HMW−Kininógeno; factores XII, XI, IX, VIII, X y V; II ó I; inhibidores lúpicos ; heparina − Deficiencia o inhibición de factores VIII, X y V; II ó I; 5

− TT − Factor VIII

disfibrinogenemia, inhibidores lúpicos − afibrinogenemia, disfibrinogenemia, hipofibrinogenemia, inhibidores de trombina (heparina) o de polimerización de fibrina. − Hemofilia A y VWD; anticuerpos adquiridos para factor. VIII

Interpretación de pruebas comunes de hemostasis y coagulación sanguínea. Perfiles de las pruebas de investigación de hemostasis en pacientes con desórdenes sanguíneos. PT PTTa

conteo PLT

Diagnóstico diferencial Deficiencia de factor VII adquirida (enfermedad común. temprana del hígado, deficiencia de Vit. K temprana) Raro

N

N

común.

Raro

N

común.

N

Raro N

común.

Raro

N

N

común.

Raro N

N Raro

N

N

N

Inhibición del factor VII, disfibrinogenemia, algunas CID, deficiencia del factor VII heredada, variantes del factor X. Deficiencia o inhibición del factor VIII, IX, o XI; YWD; heparina Inhibidores lúpicos con defecto plaquetario, cualitativo, ciertas variantes del factor X. CID, enfermedad hepática Terapia de Heparina con Trombocitopenia asociada Deficiencia de Vitamina K en enfermedad hepática, warfarina, heparina Deficiencia o inhibición de los factores X, Y, II o I; Inhibidor lúpico con Hipoprotrombinemia; CID Fibrinólisis primaria, disfibrinogenemia Aumento de destrucción plaquetaria; descenso de la producción plaquetas, hiperesplenismo, hemodilución. Ciertos desórdenes plaquetarios heredados (Síndrome de Benard Soulier, S. de Aldrich)

Desórdenes mieloproliferativos Desórdenes plaquetarios cualitativos heredados, desórdenes vasculares, fibrinolíticos, def. del factor 6

XIII, sensibilidad autoeritrocítica, disfibrinogenema, defic. leve de los factores VIII, IX, XI. Leve VWD, desordenes Común plaquetarios cualitativos adquiridos (uremia) Si el TP y/o TTP están elevados se debe a: Explicación del Diagrama: Si aumenta TP o TTP debemos pensar en probable deficiencia de factores pero primeros debe descartarse la presencia de inhibidores o anticoagulantes circulantes. Para esto hacemos una dilución 50:50 del plasma del paciente con plasma normal fresco, se determina si hay o no corrección del resultado, de modo que: − Si se obtiene corrección del valor anormal significa que hay deficiencia de un factor o varios porque los que hace el plasma normal es añadir los factores y al corregir significa que había una deficiencia. Se procede a hacer la técnica del plasma absorbido y suero reactivo para determinar el factor deficiente, luego por dosificación de factores se determina su % de actividad empero, no debe pasarse desapercibida la presencia de un inhibidor débil. − Si se trata de un paciente hemofílico, aún cuando corrija el TTP se debe dejar la mezcla de incubación por una hora y repetir nuevamente la prueba, de manera que si se obtiene un valor mas alto, se confirma la presencia de un inhibidor de acción progresiva. Como es el del factor VIII, pero si los valores obtenidos después de la incubación son similares a las del plasma preincubado, se trata de un inhibidor de acción inmediata como es el inhibidor del factor IX, o el anticoagulante lúpico. − Si la corrección es parcial o no hay corrección en la mezcla 50:50 se debe sospechar la presencia de un inhibidor. Pruebas para evaluar deficiencias de Factor. Si el TP y TTP son normales se debe evaluar anormalidades en plaquetas, factor vascular o fibrinolítico. Deficiencias muy leves de factores pueden no ser detectadas por el TP y TTP. Los tiempos de coagulación tienden a aumentar con el tiempo debido a la perdida de factores lábiles. Se considera que un tiempo de coagulación es prolongado si es mayor al tiempo de coagulación normal mezclado. 3) Tiempo de Coagulación: Es el tiempo en que se coagula sangre entera. Mide solamente el tiempo requerido para la formación de las primeros rastros de trombina suficiente para producir un coagulo visible. Este tiempo es normal en pacientes con Trombocitopenia severa porque las cantidades de PE3 disponible en esta enfermedad son suficientes para producir los rastros de Trombina. Este tiempo esta significativamente prolongado solo en deficiencias severas de varios factores de la vía intrínseca y común. 4) Prueba de Generación de Tromboplastina (TGT): Es importante por razones históricas. Esta prueba de 2 etapas mide la cantidad y tipo de formación de protrombinasa por la vía intrínseca. El TGT ha sido reemplazado por ensayos de factores específicos.

7

5) Prueba de Consumo de Protrombina: Aunque el tiempo de coagulación pueda ser normal cuando solo pequeñas cantidades de protrombinasa son producidas, una gran cantidad de protrombina sin convertir queda en el suero; lo que indica que esta no ha sido usada o consumida totalmente. Estas pruebas miden los factores requeridos para la producción de protrombina por medio de la vía intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, X, V) Es más sensible que el tiempo de coagulación y menos que el PTT. Todos fallan al identificar pacientes afectados levemente. Otra prueba para evaluar deficiencia del factor es: La Prueba de Sustitución. La prueba de sustitución se practica para identificar la deficiencia de un factor específico o para disminuir el número de posibilidades cuando están prolongados el TTPa o el TP. La prueba de coagulación prolongada (TP o TTPa) se repite con el uso de diluciones del plasma de paciente y reactivos de sustitución. Los reactivos de sustitución son plasma adsorto, suero envejecido y plasma normal. Los reactivos de sustitución contienen distintas combinaciones de factores de coagulación. Si el reactivo de sustitución contiene al factor deficiente en el plasma del paciente, el tiempo de coagulación se normaliza. La formación del coágulo se puede detectar por medio de métodos ópticos o electromecánicos con el uso de dispositivos manuales, semiautomáticos o automáticos. Los tiempos de coagulación para el plasma adsorto y el suero envejecido se comparar con el tiempo de coagulación del plasma original (no diluido) del paciente. Se considera corregido el resultado del plasma adsorto o del suero envejecido si la diferencia entre los resultados del plasma adsorto o del suero envejecido es 90% o mayor que la diferencia entre el resultado original y el límite superior establecido como normal para el TTPa o el TP. La identificación de la deficiencia de un factor específico debe ir seguida por el análisis del factor específico con objeto de determinar su actividad. Los estudios de sustitución con el uso del plasma adsorto y suero envejecido son pruebas cualitativas diseñadas para identificar deficiencias de un solo factor. Si se sospechan deficiencias múltiples de factor, deben probarse diluciones de 1:1 del plasma del paciente y una serie de plasmas deficientes en un factor específico. Factores de la coagulación presentes y ausentes en los reactivos de sustitución. REACTIVO

FACTORES PRESENTES I

FACTORES AUSENTES II

V VII PLASMA ADSORTO

VIII IX XI X XII VII I IX II

SUERO ENVEJECIDO

X V XI VIII XII 8

Probables deficiencias de la coagulación basadas en los resultados de las pruebas de la sustitución de TTPa y TP.

TTPa N

TP N

Plasma Adsorto TTPa TP − −

TTPa −

Suero Envejecido TP Probable Deficiencia SIN DEFICIENCIA −

A

N

C

−

C

−

XI o XII

A

N

NC

−

C

−

IX

A

A

NC

NC

C

C

X

A

A

C

C

NC

NC

V

N

A

−

NC

−

C

VII

A

N

C

−

NC

−

VIII

A

A

NC

NC

NC

NC

II

• Análisis del factor: TP El procedimiento de protrombina proporciona un mecanismo para determinar la actividad del factor de las proteínas de la coagulación dentro de la actividad del factor de las proteínas de la coagulación dentro de las vías extrínsecas (VII) y común (X, V, II) de la cascada. La base del análisis de un factor es la capacidad del plasma del paciente para corregir un TP prolongado en un sustrato con deficiencia de un factor conocido. El TP se practica en el sustrato deficiente de factor específico que contienen varias diluciones del plasma del paciente (1:10 y 1:20). También se practica en un sustrato deficiente del factor que contiene diluciones de un plasma de referencia. Se prepara una curva de actividad de factor mediante el registro de los tiempos de coagulación de TP para las disoluciones del plasma de referencia comparado con el porcentaje de la actividad del factor en cada dilución respectiva. La actividad del factor del paciente se determina al comparar sus resultados con los obtenidos mediante el uso del plasma de referencia. Cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencia con base en los reactivos usados y a la metodología. Generalmente, la actividad del factor normal es de 50 a 150%. &Análisis del Factor: TTP Proporciona un mecanismo para determinar la actividad del factor de las proteínas de la coagulación dentro de las vías intrínsecas (XII, XI, IX, VIII) y común (X; V; II) de la cascada. El procedimiento es igual al anterior, sólo varía en que aquí se usa TTPa. 6. Tiempo de Trombina (TT). Mide la conversión del fibrinógeno en un coágulo de fibrina insoluble. Esta conversión se inicia con la adición de trombina al plasma escaso en plaquetas. El TT normal está entre 10−16 seg. La formación de coágulos se puede detectar por métodos ópticos o electromecánicos. Cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencia.

9

Los TT prolongados se vinculan con hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, presencia de paraproteínas y de anticoagulantes circulantes, incluso heparina PDF y plasmina. Si un TT prolongado se debe a contaminación con heparina u otra actividad antitrombina puede agregarse sulfato de protamina y corrige el tiempo de trombina. PRUEBA CONFIRMATORIAS − Trombocitopenia: Es un síntoma no un diagnóstico. Es el más común de los desórdenes de sangrado adquiridos. El TS está prolongado, la retracción del coágulo es deficiente y la prueba de consumo de protrombina produce valores anormales en la presencia de trombocitopenia significativa. Sin embargo ninguna de estas pruebas es exacta o reproducible como la cuenta plaquetaria. − Enfermedad de Von Willebrand Este desorden es el resultado de una anormalidad en la fase primaria o hemostasia primaria combinada con una deficiencia leve o moderada del factor VIII. Las pruebas revelan un conteo normal, un TS prolongado y un VIIIc, inmunoensayo del antígeno VWF y medición de la actividad del cofactor ristocetina. − Hemofilia: Es una deficiencia congénita del factor VIII y IX de la coagulación. Pertenecen a la fase plasmática (vía intrínseca) La hemofilia se divide en H.A. y H.B. La H.A. es la factor IX. El gen de la hemofilia está ligado al cromosoma X, las madres portadoras del gen lo pueden pasar a sus hijos hombres en un 50%. X Xh Xh Y Las mujeres generalmente no padecen la enfermedad porque un gen X generalmente está normal y su % es alto. Según Lyon puede haber no expresión del gen normal. También puede heredar del padre madre gen de la hemofilia y sea homocigota. Produce hemorragia en tejidos blandos (hemartrosis). − Desórdenes de la vía intrínseca de coagulación: se caracteriza por un PTT prolongado y TP normal. Formas heredadas incluyen deficiencias de factores VIII o IX, prekalicreína, HMW kininógeno, factor XI, o factor XII. − Desórdenes de la vía común de la coagulación: La prolongación del PTT y TP en un paciente con un desorden heredado indica una deficiencia de uno de los factores en la vía común, éstos son V, V, II y I. La deficiencia. De uno o más de están asociados a otras anormalidades en la vía intrínseca y extrínseca como deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática y CID. Cuando confrontamos con esa combinación de hallazgos el primer paso debe ser excluir o identificar una anormalidad de fibrinógeno, − Desórdenes de la vía extrínseca de coagulación: Un TP prolongado y un PTT normal sugiere una deficiencia aislada de factor VII lo que es raro y puede ser el resultado de una anormalidad adquirida o hereditaria. Ciertos casos de CID o disfrinogenemia pueden presentarse con valores prolongados de PT. Porque el factor VI es esencial sólo en el factor activado tisular de la vía extrínseca de la coagulación. − Desórdenes en que los resultados de Pruebas primarias son normales. Las pruebas usualmente producen resultados normales en pacientes con desórdenes sanguíneos relacionados a anormalidades vasculares. Una leve prolongación del TS puede obtenerse en algunos casos, pero el diagnóstico es usualmente hecho de hallazgos clínicos que son con frecuencia característicos, tales como las lesiones de la telangiectasia 10

hemorrágica hereditaria, púrpura alérgica, la púrpura scurvy y la púrpura senil. Una reacción positiva a una prueba específica en la piel puede confirmar el diagnóstico de sensibilización en la piel puede confirmar el diagnóstico de sensibilización autoritrocítica y desórdenes relacionados. Los resultados de las pruebas de investigación también son normales en la deficiencia del factor XIII. Este diagnóstico se hace con la demostración de la solubilidad del coágulo característico en urea o ácido tricloroacético. DEFICIENCIA DE LOS FACTORES &Deficiencia del factor XIII: El tapón hemostático inicial no es suficiente para prevenir la pérdida de sangre a menor que esté estabilizado por el factor XIII plasma . Se necesita un grupo de reacciones entre trombina, fibrina y factor XIII para estabilizar el coágulo. Cuando la fibrina comienza a polimerizar después que la trombina se adhiere a fibrinopéptidos, se forma un complejo entre trombina y fibrina que activa el factor XIII y se produce XIII a; este factor transforma la fibrina inestable asociada no covalentemente al coágulo de fibrina a una colección covalente estable de fibras de fibrina que resisten mecanismos como trastornos enzimáticos en los sitios de herida vascular. Se estima que aproximadamente 1 en un millón de persona tienen deficiencia del factor XIII. El desorden es heredado como un rasgo autosómico recesivo. Diagnóstico de Laboratorio: La solubilidad de un coágulo de fibrina en urea 5 M es la prueba más útil para la deficiencia del factor XIII. Los coágulos formados en ausencia del factor XIII se disuelven en urea en minutos, por el contrario, los coágulos covalentemente modificados por el factor XIII se puedan insolubles hasta 24hrs. Mediciones cuantitativas de la actividad del XIIIa pueden hacerse y laboratorios especializados pueden medir la producción de amonia (un producto final de la reacción del F. XIIIa) o la incorporación de aminas fluorescentes o radiactivas (dansilcadaverina) en proteínas como caseína. Sin embargo la medición más sensible y específica sigue siendo la prueba de estabilidad del coágulo de fibrina. Entre las pruebas inmunológicas que detectan que detectan el antígeno de factor XIII está ELISA específica para las subunidades A y B del factor XIII. &Deficiencia de Protrombina (Factor II): La hipoprotombinemia es sumamente rara, con menos de 100 casos reportados. El desorden se hereda como un rasgo autosómico recesivo y se manifiesta clínicamente como una diátesis hemorrágica leve. La enfermedad más común es el sangrado post traumático. El sangrado del cordón umbilical es común en infantes afectados. Diagnóstico: Se usa el ensayo de factor específico para protrombina. El nivel de P en más pacientes con hipoprotrombina es aproximadamente 10U/ dL, el nivel promedio de P. funcional en disprotrombinemia hereditaria va de 12−50U/dl. La deficiencia adquirida de P causada por deficiencia de Vit. K por un anticuerpo asociado a anticuerpos antifosfolípidos deben ser considerados antes de hacer el diagnóstico de la disminución de P hereditaria. &Deficiencia De Factor V (parahemofilia, factor lábil o disminución de proacelerina) Esta deficiencia no es una enfermedad común que fue descrita por OWREN. Se transmite como rasgo autosómico recesivo, se manifiesta sólo en pacientes que heredan el gen afectado de ambos padres. A incidencia es uno en 1 millón. En heterocigotos los niveles de FV: en el plasma son aproximadamente la mitad de lo normal y los transportadores son fácil de identificar por estudios de laboratorios de rutina. Diagnóstico: El TS es prolongado en casi 1/3 de los pacientes. Los ensayos específicos para factor V están basados en el TP y son fáciles de interpretar. Se obtienen buenos resultados usando plasma con oxalato o EDTA como un sustrato deficiente de factor V o plasmas con sustito reducidos artificialmente.

11

& Deficiencia del factor VII: Fue descrita por Alexander y colaboradores bajo el nombre de deficiencia acelerada de la conversión de protrombina sérica. Factor V es proconvertina. Se hereda como rasgo autosómico recesivo que produce deficiencia severa en homocigotos y defic. Moderada y usualmente sin manifestaciones clínicas en heterocigotos. Se han reportado menos de 200 casos de deficiencia verdadera. Las etiologías adquiridas de la deficiencia del factor VII (deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, terapia warfarina) deben ser consideradas antes de hacer un diagnóstico de deficiencia heredada. &Deficiencia de Factor X Fue descubierta por Telfer y colaboradores y Hougie y colaboradores, y es conocida también por los apellidos de los pacientes que manifestaron por primera vez el defecto (Stuart y Prower). Menos de 100 familias afectadas han sido reportadas. Se hereda como rasgo autosómico incompletamente recesivo. Sus características genéticas y manifestaciones clínicas se asemejan a la deficiencia del factor VII. Los pacientes con niveles de factor X: del 10% tienen un leve desorden de sangrado. La disminución del factor X resulta en una prolongación del PT y PTT. Para su diagnóstico se usa el ensayo específico de factor X. En algunos casos también hay un TS prolongado pero la prolongación del time de Stypven es característica en las variantes Stuart y Prower. • Deficiencia de Factor XI (Antecedentes tromboplastínico del plasma) Fue reconocido por Rosenthal y Col. En 1953 y fue llamado hemofilia C. Se transmite como un rasgo incompletamente recesivo. Se manifiesta como un defecto mayor en homocigóticos con F.XI menores de 20u/dl o como un defecto menor en heterocigotos con niveles de 30−65 u/dl. La incidencia es 1/ 1 millón. Esta deficiencia ha sido reportada como resultado 3 tipos de mutaciones; la mutación tipo I resulta de un trastorno de splicing, tipo II resulta en un codón puntual y una molécula no funcional; el tipo III de sustituciones de aa y molécula disfuncional. Diagnóstico de Lab.: El PTT está prolongado en defic. De FXI homocigoto. En la mayoría de los pacientes el FXI está en el rango de 3−15 u/dl. En personas con un desorden leve la PTT está normal porque la mayoría de los reactivos PTT son insensibles a Defic. Leves. El TS y TT son normales. La defic. del FXI también ha sido reportada en combinación con la defic. Del F.IX hereditaria (defic. De factor múltiple familiar tipo VI) Se mide por ensayo específico para factor XI). Deficiencia del factor XII (Factor Hageman) Fue descubierto por Ratnoff y Colopy durante estudios de rutina de coagulación preoperativa en John Hageman, un adulto que no tenía evidencia o historia de sangrado anormal. Se hereda como rasgo autosómico recesivo. La mutación responsable aparentemente produce un fragmento polimórfico Tag I dentro de la porción 5' del gen del factor XII. Laboratorio: los pacientes son esta deficiencia presentan un TTP prolongado que corrige al mezclarlo con plasma normal. Los efectos coagulantes del contacto de activación son bajos o ausentes en estos plasmas deficientes. Normal: 30−225 u/dl. &Deficiencia de Prekalicreina : esta nueva anormalidad de la vía intrínseca de la coagulación fue definida y nombrada defic. Del factor Fletcher por Hathaway en 1965. En 1972. Wuepper y colaboradores establecieron que este factor era idéntico a la precalicreína del plasma, una proteína que ha sido estudiada por muchos años en térmico de sus roles en la inflamación y quimiotaxis es esencial para la activación óptima y la fragmentación del factor XII. 12

Laboratorio: PTT moderadamente prolongado. EL TS, TT y TP están normales. El tiempo de lisis de euglobina está prolongado. El TTP puede ser normalizado por incubación prolongada (10−15 minutos) del plasma con activadores particulares. El tiempo requerido para liberar los activadores del plasminógeno vascular en vivo después de la oclusión venenosa está prolongado. El desorden se caracteriza por la activación del contacto anormalmente lenta. TTP TP VIII IX FUERTE DEBIL NO CORRIGE 80 PAC : 20 N NO CORRIGE NINGUNA ANTICORG. LUPICO INHIBIDOR INMEDIATO INHIBIDOR PROGRESIVO % DE ACTIVIDAD INCUBAR 1 hr A 37° C HEMOFILICO PLASMA ADSORTIVO SUERO REACTIVO DEF. DE FACTORES 50% : 50% pac : N VALOR IGUAL VALOR + ELEVADO CORRIGE NO CORRIGE O PARCIAL

13

INHIBIDOR PACIENTE: NORMAL 20% : 80% 50% : 50% 80% : 20%

14