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  PRIMER NOMBRE

Inicial 2do nombre___

Apellido

  Dirección

  Ciudad

Estado

Código Postal

 

Tel. part. (

)

Tel. laboral

Tel. celular (

)

Email

(

)

  *Requerido para historia médica

 

Forma preferida de contacto:

Cell

 Tel. Part.

 Texto

 Email

 

/

Fecha de nac.

Sexo:

/

Masc

Fem

Altura

Peso

  Número de Seguro Social

-

Estado civil:

-

Soltero

Casado

Divorciado

Viudo

  Empleado

Situación laboral

Estudiante FT

Desempleado

Estudiante PT

Otro

  Empleador

Ocupación

CONTACTO EN EMERGENCIA Nombre

Tel.

   

  Si tiene niños, ¿cuántos niños tiene?

  MEDICACIÓN:

CIRUGÍAS:

1)

1)

2) 3)

2)

 

3)

  HISTORIA FAMILIAR: 1)

1)

ENUMERE LOS DEPORTES O ACTIVIDADES FÍSICAS EN LAS QUE PARTICIPA:

2) 3)

2) 3)

  POR FAVOR ENUMERE OTRO(S) DOCTOR(ES) CON QUIEN(ES) SE ESTÉ TRATANDO Y POR QUÉ: 4) 1) 5) 2) 6)

3)  

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE MENOR Yo,

, doy aquí mi consentimiento para que NY Chiropractic and Physical Therapy, trate,

Tutor legal

. Firma del Tutor legal:

examine y tome radiografías a (Nombre del menor)

Usando las iniciales aquí abajo, indique en el diagrama del cuerpo dónde siente los siguientes síntomas:  

Q = Quemazón A = Adormecimiento P = Punzada H = Hormigueo

D = Dolor leve

 

  En una escala de 1 a 10 (10 siendo dolor insoportable), ¿cómo califica el paciente el dolor?  

  0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

   

Describa sus síntomas en orden de intensidad, siendo el peor síntoma el #1:  

1)

4)

2) 3)

5) 6)

  ¿Cuándo comenzaron sus síntomas?

Mes

Día

Año

Son sus síntomas resultado de:

Accidente por vehículo motorizado Otro

 

Accidente laboral

 

  ¿ESTÁ EMBARAZADA?

Sí

No

No sabe

 

¿Cómo comenzaron sus síntomas?  

        ¿Con qué frecuencia tiene los síntomas?  

Constantemente (79-100% del día)

Frecuentemente (51-75% del día)

Ocasionalmente (26-50% del día)

Intermitentemente (0-25% del día)

       

  Firma del Paciente

Fecha en que firma

      Paciente/Aseguración (En letras de imprenta)

Fecha de nacimiento

Número del Seguro Social

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INGRESO  

  Nombre del Paciente Primer nombre

Apellido Segundo nombre

Dirección particular     Tel. particular  

Fecha de nacimiento

X

  Requiero por este medio que su institución provea a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY (la "Institución"): {Marque todos los casilleros que correspondan} [ ]  

  XX

Mi propia copia de la “Información solicitada” indicada abajo

 

  X

Mi historia médica

X

Mi historia de facturas

 

   

  X

Cualquier otra información personalmente identificable usada en su Institución / Hospital para tomar decisiones médicas sobre mí

 

    Le permitiré a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY acceso a [marque uno de los tres casilleros abajo]: Estoy solo interesado en acceder u obtener una copia de la Informacion solicitada del período__ hasta   X

Estoy interesado en acceder u obtener una copia de toda la Información mantenida por en Institución

  Preferiría recibir la Información solicitada como un sumario preparado por su Institución / Hospital a mi costo de($ )  

  Entiendo que toda la información provista conforme a esta solicitud no incluirá información compilada con razonable anticipación de (o para usar en) un proceso civil, criminal, o administrativo o que de otra manera podría ser limitada o restringida por la ley de aplicación. Si soy un padre o un tutor legal requiriendo acceso a la informacion de un menor, entiendo que NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY no tendrá acceso al historial relacionado con ciertas categorías de tratamiento según la ley (por ejemplo, el tratamiento de un menor por enfermedad venérea, el resultado de una operación de aborto, o atención y tratamiento para el cual el menor puede consentir -sin necesitar obtener el consentimiento de su padre/guardián legal primero- y ha consentido, por ejemplo, a un examen de HIV, diagnóstico y tratamiento de enfermedad de transmisión sexual, tratamiento de dependencia química, atención prenatal, atención recibida por un menor casado y contracepción y/o servicios de planificación familiar.

 

Entiendo que la Institución / Hospital puede denegar esta solicitud bajo limitadas circunstancias previstas bajo ley federal y estatal, protegiendo la privacidad de la información de la salud. También entiendo que, excepto que sea permitido de otra manera bajo la ley en aplicación; tengo el derecho de obtener la revisión de la denegación de mi solicitud por un médico elegido por la Institución quien no haya participado en la decisión de la Institución en la denegación de mi solicitud. Entiendo que la Institucion/Hospital me notificará su decisión de aprobar o denegar mi solicitud de acceder u obtener una copia de la Información solicitada dentro de los treinta (30) días de recibida la presente solicitud si la información es mantenida o accesible en la Institución, o dentro de los sesenta (60) días si la Información solicitada no es mantenida o accesible en el lugar de la Institución. Si la Institución no pudiera cumplir con mi solicitud aprobada de la información mantenida o accesible en el lugar dentro de los treinta (30) días, podrá extender el límite de tiempo aplicado hasta 30 días adicionales notificándome por escrito de ello. Por favor provea la Información solicitada a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY (marque las casillas que correspondan) [ ] formulario electrónico (en un disco) Ó [ X ] formulario en papel. Podrían preferir [ ] buscar o ver la Información solicitada en un lugar y momento acordado por ambos; o bien [ X ] que me envíen por correo postal la Información solicitada a la siguiente dirección: NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY 1163 Forest Avenue, Staten Island, NY 10310 Tel: (718) 727-0055 Fax: (718) 727-3020    

  Firma del Paciente (o Representante personal)

Fecha

Nombre en letra imprenta del Representante personal

Fecha

Relación que tiene el representante personal con el Paciente           * *

*

*

*

*

Remita el material al Oficial de Privacidad por correo postal a la siguiente dirección: Privacy Office, NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY 1163 Forest Avenue, Staten Island, New York 10310

 

 

  POLÍTICA FINANCIERA  

      El no poder concurrir a un turno sin avisar al consultorio al menos con 24 horas de anticipación, resultará en un costo de $30 por "Turno perdido". Por favor comprenda que el turno de su tratamiento se reserva solo para usted. Un turno cancelado difícilmente pueda ser utilizado por otro paciente cuando hay menos de 24 horas de aviso.  

  Los costos de tratamiento deben ser abonados al llegar al consultorio. Si su factura se vence, se le puede agregar un costo extra como interés financiero.  

  NY Chiropractic and Physical Therapy trabaja con muchos planes de seguro médico. U n a c o p i a a c t u a l i z a d a de su tarjeta de seguro se mantendrá en su archivo. Nuestro consultorio verificará sus beneficios de seguro, obtendrá las autorizaciones necesarias que hagan falta y le comunicará a usted toda la información recibida.

  Con su firma confirma haber leído y comprendido esta política financiera y que usted acepta cumplir.  

             

Firma

 

Fecha

 

  CONSENTIMIENTO INFORMADO  

  New York Chiropractic & Physical Therapy, PLLC, se compromete en brindarle toda la terapia quiropráctica y la fisioterapia que usted necesita. Es un placer para nosotros que usted haya elegido nuestros servicios. Tenga en cuenta sin embargo, que si usted es un paciente quiropráctico no está obligado a recibir atención en esta sede ni tampoco es obligatorio recibir servicios quiroprácticos si es un paciente de fisioterapia. Nuestro consultorio nunca recomendará a nuestros pacientes quiroprácticos a nuestros fisioterapeutas ni tampoco recomendará a pacientes de fisioterapia a nuestros quiroprácticos.

  Solicito por este medio y consiento la realización de tratamientos quiroprácticos y otros procedimientos quiroprácticos, incluyendo distintas formas de terapias y radiografías de diagnóstico en mi persona (o en el paciente nombrado abajo, del cual soy legalmente responsable) por cualquiera de los médicos quiroprácticos del NEW YORK CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY PPLC.

  He podido hablar con el médico acerca de la naturaleza y propósito de los tratamientos quiroprácticos y otros procedimientos. Entiendo y estoy informado/a de que, como se da en la práctica de la medicina, en la práctica quiropráctica existen ciertos riesgos asociados al tratamiento, como por ejemplo fracturas, lesiones de disco, dislocaciones y esguinces. No es razonable esperar que el doctor pueda anticipar y explicar todos los riesgos y complicaciones asociados a un procedimiento dado en cualquier visita, y deseo confiar en el juicio del doctor durante el transcurso del procedimiento sobre lo que él/ella crea conveniente en el momento, basado en factores conocidos, en mi beneficio.

  El tratamiento quiropráctico involucra a la ciencia, la filosofía y el arte de localizar y corregir desalineaciones de la columna vertebral y por ello está orientado hacia el mejoramiento de la función de la columna relacionado con el rango de movimiento, y los aspectos musculares y neurológicos. No ha existido promesa, implícita ni otra, de una cura de ningún síntoma, enfermedad o condición como resultado del tratamiento en este consultorio. Entiendo que el quiropráctico utilizará sus manos o un aparato mecánico sobre mi cuerpo para ajustar una articulación, lo que puede causar un "pop" o "clic" audible. Confío en el juicio profesional del doctor durante el transcurso de los procedimientos, lo que crea conveniente en el momento que derive en mi mejor beneficio. Tampoco la quiropráctica ni la medicina son ciencias exactas pero se basan en información relacionada por el paciente, información reunida durante el examen y su interpretación por el doctor, así como el juicio del doctor y experiencia en trabajar con dichos casos.

  Mi doctor ha respondido a todos mis pedidos de información sobre el tratamiento propuesto. He leído, o me han leído el consentimiento aquí arriba expuesto. He también tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre su contenido. Al firmar aquí abajo, consiento el tratamiento quiropráctico.  

        Firma

Fecha de la firma del paciente

   

  Paciente/Seguro (Nombre en letra de imprenta)  

Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social

 

 

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

  PARA: NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY, JOHN P. PIAZZA D.C., VICTORIA SCARANO D.C., ERIC WORKIN D.C., ELDIN MEHANOVIC D.C.

  RESPONSABILIDAD FINANCIERA

  Entiendo que la factura del seguro es un servicio provisto como cortesía y que soy financieramente responsable en todo momento de cualquier cargo no cubierto ante NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y sus entidades afiliadas por los beneficios de asistencia médica. Es mi responsabilidad notificar a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY de cualquier cambio en mi cobertura de asistencia médica. En ciertos casos no pueden determinarse los beneficios exactos del seguro hasta que la compañía aseguradora reciba el reclamo. Soy responsable de la factura completa o su saldo como lo determine NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y/o mi asegurador médico si a las reclamaciones enviadas o a cualquier parte de ellas se les niega el pago correspondiente. Entiendo que al firmar este formulario acepto la responsabilidad financiera como está más arriba explicado, de todo el pago de servicios médicos y/o materiales recibidos.

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS   Autorizo el pago directo de todos los beneficios del seguro, incluyendo Medicare, si soy un beneficiario de Medicare, a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY por todos los servicios médicos y materiales cubiertos, provistos a mi persona durante el curso del tratamiento y atención provisto por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y/o sus entidades afiliadas o bajo su dirección. Entiendo y acepto que esta Asignación de Beneficios tendrá efecto continuo durante todo el tiempo que yo sea tratado/a o atendido/a en NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y constituirá a una autorización continua, mantenida en archivo en el NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY, lo que autorizará y permitirá el pago directo al NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY de todos los beneficios de seguro aplicables y eligibles para el tratamiento, servicios materiales y/o atención subsiguientes y continuos provistos por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY a mi persona.

  AUTORIZACIÓN A BRINDAR INFORMACIÓN

  Autorizo brindar información médica o cualquier otra a Health Care Financing Administration, mi(s) distribuidor(es) de seguro(s), u otra entidad necesaria para determinar los beneficios del seguro pagos por servicios médicos relacionados y/o materiales provistos a mi persona por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY. Una copia de esta autorización será enviada a Health Care Financing Administration, mi(s) distribuidor(es) de seguro(s), u otra entidad médica, si es solicitada.

  AUTORIZACIÓN ERISA   Por contraprestación válida y onerosa designo, autorizo y cedo aquí a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y a los arriba nombrados al mayor alcance permitido bajo la ley y bajo cualquier póliza de seguro aplicable y/o plan de beneficio de asistencia médica de empleados: a) el derecho y la capacidad de tomar decisiones en mi nombre en relación con cualquier reclamación, derecho o elección de acción que pueda tener bajo tal póliza de seguro y/o cualquier plan de beneficio de asistencia médica de empleados (como el derecho de tomar decisiones en mi nombre con respecto a un plan de beneficio de asistencia médica de empleados gobernado por las provisiones de Employment Retirement Income Security Act of 1974 impartido por 29 CFR §2560.503-1(b)(4), entre otros) con respecto a cualquier gasto médico o de asistencia médica incurrido como resultado de los servicios que recibí del doctor arriba nombrado y, bajo la extensión permitida por ley, reclamar en mi nombre, dichos beneficios médicos u otros beneficios de servicios de asistencia médica, seguro o reembolso de plan de beneficios de asistencia médica y cualquier otra compensación aplicable.

      Firma

Fecha de la firma del paciente

   

  Paciente/Seguro (Nombre en letra de imprenta)  

Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social

ADVIERTA QUE USTED PUEDE LLEGAR A SER RESPONSABLE POR LOS COSTOS MÉDICOS EN CASO DE ABANDONO DEL PROCESO, O SI SE RECHAZA LA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN, O SI SE APRUEBA UN ACUERDO EN VIRTUD DE LA LEY DE INDEMNIZACIÓN LABORAL WCL §32 Nº DE CASO WCB (si se conoce)

RECLAMANTE

Nº. DE CASO DE LA ASEGURADORA (si se conoce)

NOMBRE

FECHA DE LA LESIÓN

NATURALEZA DE LA LESIÓN O ENFERMEDAD

DIRECCIÓN

Nº SEG. SOC. DE PERSONAS LESIONADAS

APT. NO.

EMPLEADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS

Usted puede llegar a ser responsable por hacer el pago de los costos médicos del tratamiento de su enfermedad o condición al proveedor que se indica a continuación si (1) abandona el proceso de compensación laboral (2) si la institución Workers’ Compensation Board (Junta de Compensación Laboral) determina que la enfermedad o condición que requería tratamiento no ocurrió por un accidente de trabajo indemnizable o enfermedad ocupacional o (3) si el acuerdo fue tramitado por usted y aprobado conforme a la Ley de Indemnización de Trabajadores WCL §32 ; en virtud de esta ley, usted renuncia a sus derechos de obtener los beneficios médicos de la compañía aseguradora de indemnizaciones laborales o del empleador auto asegurado para cubrir los tratamientos y servicios realizados después de la fecha en que se aprobó el acuerdo. Si ocurriera cualquiera de los hechos mencionados con anterioridad, el proveedor podrá cobrarle directamente el costo por los servicios recibidos en lugar de hacerlo al empleador o a la compañía aseguradora, y usted será responsable por hacer los pagos correspondientes. Por medio de la presente reconozco que he leído el párrafo anterior y que entiendo las circunstancias bajo las cuales me hago responsable del pago. Firma del reclamante ______________________________________________________ Fecha____________________________ Nombre y dirección del proveedor____________________________________________________________________________ AL RECLAMANTE La Regulación 325-1.23 de la institución Workers' Compensation Board (Junta de Compensación Laboral) permite que su doctor o terapeuta le solicite que firme esta notificación A-9. Al firmar esta notificación, usted reconoce la obligación de pagar los honorarios al proveedor por los servicios que recibe en el supuesto caso que la ley no requiera que su empleador o aseguradora de indemnización laboral pague tales honorarios y si tales honorarios no están cubiertos por otro seguro. Es posible que el empleador o aseguradora no deba pagar los honorarios médicos si, por ejemplo, usted no presenta una solicitud de indemnización laboral, o si no notifica su lesión o enfermedad a su empleador, o si no asiste a la audiencia de la institución Workers’ Compensation Board si su empleador desafía sus derechos a los beneficios. Aun cuando hubiese realizado todos los trámites necesarios para procesar su solicitud, la institución Workers’ Compensation Board puede decidir que usted no tiene derecho a los beneficios. En tal caso, esta notificación le aconseja a su proveedor de servicios de salud que usted reconozca su responsabilidad personal por el pago de sus cuentas. Artículo 32 de la Ley de Indemnización Laboral (WCL 32) La notificación A-9 también cubre las instancias en las que un reclamante por un caso de compensación laboral válido existente llega a un acuerdo con su empleador/a o su compañía aseguradora tras resolver su caso según el artículo 32 de la ley WCL. Un acuerdo según el Artículo 32 puede incluir una cláusula que libere al empleador/a o aseguradora de la responsabilidad de pagar en el futuro cuentas médicas asociadas con el caso. Su proveedor de servicios médicos puede solicitar que usted firme esta notificación A-9 para garantizar que reconoce su responsabilidad personal por el pago de sus cuentas si renunció al derecho de recibir beneficios médicos futuros mediante un acuerdo conforme al artículo 32. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su abogado o representante autorizado para la audiencia, de tener uno. También puede comunicarse con la institución Workers’ Compensation Board (Junta de Compensación Laboral) en la oficina de su distrito. AL PROVEEDOR DE SERVICIOS DE SALUD Esta notificación tiene el fin de avisar al reclamante de indemnización laboral que puede ser responsable del pago. Si el reclamante no firma este formulario, no libera con este acto al proveedor de su obligación de tratar al reclamante, ni tampoco anula la responsabilidad de pago por parte del reclamante. Mantenga el original de este formulario en sus propios registros y entregue una copia al reclamante. No lo presente en la institución Workers Compensation Board (Junta de Compensación Laboral). Usted recibirá notificaciones de las decisiones en las que se incluirá si la solicitud es indemnizable, la autorización del tratamiento o el pago de cuentas médicas. También se le notificará si el reclamante presenta un acuerdo conforme al Artículo 32 para que lo apruebe la institución Workers' Compensation Board. No cobre al reclamante a menos que y hasta que usted reciba una decisión de la institución Workers Compensation Board que indique: 1) que el reclamante no procesará la solicitud, o 2) que la solicitud fue rechazada, o 3) que el tratamiento no tiene relación causal con las lesiones laborales, o 4) que se aprobó un acuerdo conforme al Artículo 32 liberando a la aseguradora de la responsabilidad por el tratamiento médico.

A-9S (1-07)

Establecido por la presidencia de Workers’ Compensation Board, Estado de Nueva York (www.wcb.ny.gov)

THIS NOTICE IS WRITTEN IN ENGLISH ON THE REVERSE SIDE.

NY-WCB

NYS Workers' Compensation Board, Centralized Mailing, PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205  

 

Estado de Nueva York JUNTA DE COMPENSACION OBRERA  

AUTORIZACION DE RECLAMANTE PARA PERMITIR ACCESO A EXPEDIENTES ANTE LA JUNTA  

(De acuerdo a secci6n 110-a de Ley de Compensaci6n Obrera)

  FAVOR LLENAR TODOS LOS APARTADOS. FORMA INCOMPLETA RETRASA EL PROCESO.   Nombre Reclamante

Segura Social Reclamante

Numero Caso y Fecha Accidente

0 WCB

0 DB

0 DISCRIMINACION

Si autorizaci6n de relevo incluye otros casas, identifica abajo por numero caso web/db/dey o fecha accidente(s).

SE LE PROHIBE AL RECLAMANTE AUTORIZAR RELEVOS DE INFORMACION ANTE LA JUNTA A POSIBLES FUTUROS PATRONOS 0 PARA EVALUAR CAPACIDAD DE TRABAJO.  

INSTRUCCIONES: Someta original a Ia Junta de Compensacion Obrera y retenga copia para su expediente. Autorizaciones para acceso a expedientes para algunos fines noes valido por ley. Vea extractos de seccion 110-a WCL al dorso de esta forma. Esta autorizacion es valida hasta que sea revocada por el reclamante.El reclamante puede revocar esta autorizacion en cualquier momento al notificar por escrito a Ia Junta de Compensacion Obrera.  

ESTA AUTORIZACION NO PERMITE ACCESO POR eCASE.

 

  De acuerdo a Ia Secci6n 110-a de Ia ley de Compensaci6n Obrera, YO ------------nombre reclamante  

afirmo que soy Ia persona cuyo nombre aparece como reclamante en el caso arriba indicado y que autorizo a Ia Junta

a discutir mi expediente arriba

mencionado y a proveer una copia del expediente arriba

mencionado a Nombre de persona especifica, Corporaci6n, Asociaci6n, o Entidad Publica o Privada

en_

_

 

direcci6n  

Yo entiendo que quien solicite este relevo podra ser requerido por Ia Junta a pagar una tarifa por las copias de estos expedientes.

  Firma Reclamante (en tinta)

Fecha

 

  El no proveer Ia informacion requerida en esta forma no provocani su denegacion, pero retrasani el procesamiento de su solicitud. El proveer su seguro socialle permite a Ia Junta hacer una determinacion rcipida sobre su requerimiento.

 

  OC-110AS (1-11)

Requerido por Presidente Junta Compensacion Obrera

www.wcb.ny.gov

Seccion 110-a Ley de Compensacion Obrera:  

 

3. Autorizacion individual. A pesar de las restricciones en Ia revelacion de informacion especificadas en el apartado uno de esta seccion , una persona que tiene expediente en Ia Junta puede autorizar el relevo , examen o publicacion de su expediente a una persona especifica que en otras circumstancias no estarfa autorizada a recibir ese expediente, si somete una autorizacion escrita en una forma que Ia Junta diserie para esos fines o par un requerimiento original notarizado autorizando especificamente a Ia Junta a divulgar el expediente a esa persona. Sin embargo, de acuerdo con Ia seccion ciento veinticinco de este articulo, ningun requerimiento para permitir Ia revelacion de informacion a posibles futures patronos sera valida. Tampoco sera valido ningun requerimiento de relevo de informacion que tenga el proposito de demostrar aptitud o capacidad para ser empleado. Sera ilegal el considerar con el proposito de determinar elegibilidad para obtener un beneficia o como base para alguna accion relacionada con el empleo, el que un individuo no provea las autorizaciones de relevo contempladas en este inciso.  

     

4. Sera ilegal el que una persona que ha obtenido capias de un expediente o informacion que identifique a algun individuo con un expediente de Ia Junta que lo comparta o revele a cualquier persona no autorizada a recibir esta informacion.  

 

5. Cualquier persona que a sabiendas y con intencion obtenga expendientes de Ia Junta de Compensacion Obrera simulando o en cualquier forma violando esta seccion estara incurriendo en un delito menos grave clase A y de ser encontrado culpable podra ser condenado a pagar una multa no mayor de mil dolares.  

 

6. En adicion o en vez de cualquier procedimiento criminal disponible bajo esta seccion, donde exista una violacion de esta seccion, el Procurador general representando al Estado de Nueva York podra recurrir a cualquier tribunal con jurisdiccion para emitir un interdicta que despues que se notifique al demandado con cinco dias de antelacion lo obligue a desistir o descontinuar Ia violacion; y si se demuestra a satisfaccion del tribunal que el demandado ha violado esta seccion un interdicta podra ser emitido par dicho tribunal prohibiendo cualquier violacion adicional sin tener que requerir prueba de que alguien ha sido perjudicado. En cualquiera de estos procedimientos el tribunal podra aceptar requerimientos del Procurador General como lo dispone el parrafo seis subdivision (a) de Ia seccion ocho mil trecientos tres de las leyes y reglas de procedimiento civil y ordenar restitucion. En cualquier momenta que el tribunal determine que ha ocurrido una violacion de esta seccion, podra imponer una penalidad civil de no mas de quinientos dolares par Ia primera violacion y no mas de mil dolares par Ia segunda y subsiguientes violaciones dentro de un periodo de tres alios. En relacion al cumplimiento de lo aqui dispuesto se autoriza al Procurador General a recopilar prueba y hacer determinaciones de hechos y emitir citaciones de acuerdo a las leyes y reglamentos de procedimiento civil.  

                 

OC-11OAS (1-11) Dorso