Las dermatitis de contacto alérgicas, por otro lado, es un tipo de hipersensibilidad retardada (tipo IV). El tema principal de esta sección es resaltar el componente educacional de las dermatitis de contacto alérgicas. CASO CLINICO Presentaremos el caso de una estudiante de medicina, quien se presentó con placas ezcematoides y eritematosas en el tórax, y piernas, y vesiculación fina en el cuero cabelludo, luego de 3 semanas de haber empezado las clases de anatomía. Ella rutinariamente se lavaba la cara y los brazos luego de dejar el laboratorio de anatomía, pero continuaba usando la ropa de cirugía durante el resto del día.

Enfoque en la prueba de alérgenos (T.R.U.E) # 21, 13, 18:

Formaldehido Formaldehido

y

preservantes

que

liberan

POR: SHARON E. JACOB M.D., TACE STEELE, B.A, Y GEORGETTE RODRIGUEZ M.D. TRADUCCIÓN POR: NATHALIE URRUNAGA M. D.

La Dermatitis Alérgica de Contacto es una enfermedad con un enorme impacto en cuanto a morbilidad y costo económico para los pacientes. La dermatitis de contacto incluye a la dermatitis de contacto irritativa, la urticaria de contacto y dermatitis alérgica de contacto. La dermatitis de contacto irritativa, es la forma más común y comprende aproximadamente el 80% de las dermatosis ambientales y ocupacionales. La urticaria de contacto (ronchas y pápulas) representa una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por mastocitos e Ig E, pudiendo causar anafilaxis, el más notable ejemplo de esta reacción es la hipersensibilidad al látex. Ya que esta ultima se encuentra fuera de los límites de la presente revisión y por ser un tema importante debido a la severidad de sus reacciones, se recomienda al lector dirigirse a las siguientes referencias bibliográficas.1,2

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HISTORIA DEL FORMALDEHIDO Y LOS PRESERVANTES QUE LIBERAN FORMALDEHIDO El deseo de mejorar la apariencia con aplicaciones tópicas data desde las épocas de la reina egipcia Cleopatra, quien fue encontrada usando cremas y maquillaje para la embellecer su piel.3 Lo que antes era de uso de una reina ahora se ha convertido en una industria cosmética con un ingreso anual de $30 millones. 4 Con el “boom” cosmético vinieron las preocupaciones de microorganismos presentes en las cremas cosméticas introducidos durante la fabricación o transferidos al producto a través de su uso. Una diversidad de casos de contaminación cosmética con Klebsiella pneumoniae han sido reportados. Además, esta bacteria ha sido ligada a septicemia luego del contacto con un dispensador de crema contaminado.6,7 Consecuentemente, se ha prestado considerable atención a los productos farmacéuticos tópicos que poseen métodos efectivos de preservación antimicrobiana. Los preservantes son químicos bactericidas que son añadidos a los cosméticos, medicamentos tópicos y alimentos para ser protegidos del deterioro, de la contaminación bacteriana y hongos, y contra la degradación biológica.7 El preservante ideal debe ser estable, antimicrobiano, no toxico, no irritante y activo sobre un amplio espectro de valores de pH. En 1938, la FDA aprobó el acta de Alimentos, drogas y cosméticos, requiriendo a la industria cosmética comprobar la seguridad de los productos antes de comercializarlos ante los consumidores.8 Antes de eso, productos como LashLure (por la Compañía basada en Los Angeles) contenía parafenilenediamino y causaba ceguera, y una combinación de óxido

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de plomo que causaba parálisis muscular.9 Poco después de eso, la preservación a base de formaldehído de los cosméticos fue usada racionalmente por muchas de sus ventajas. Era poco costosa y efectiva en eliminar un amplio rango de microorganismos y destruía agresivamente enzimas de degradación, con lo que disminuía la producción de descomposición. El formaldehído continúa siendo un preservante usado comúnmente en la actualidad, con una concentración promedio entre 00.2% y 0.3%.10 COMO FUE DESCUBIERTO El poliformaldehído, un material blanco y quebradizo basado en formaldehído, fue descubierto durante la combustión incompleta del carbón en 1859 por el químico ruso Alexander Mikhailovich Butlerov. Este líder en química de isómeros (creador del primer edulcorante artificial) posee un cráter en la luna nombrado en su honor como conmemoración de su trabajo. 11,12

Diez años después del descubrimiento del polímero, el químico alemán Agusto Wilhem von Hofman, encontró que mezclando metanol y aire en un espiral de platino caliente, podría crear formaldehído puro (una técnica que sigue siendo usada actualmente). 13 En 1892, el año de la muerte de Hofman, Friederich August Kekule von Stradonitz, el científico que introdujo el concepto de enlaces químicos, aisló el formaldehído puro con la oxidación catalítica del metanol. PRIMEROS USOS COMERCIALES Uno de los primeros usos masivos del formaldehído fue en el embalsamiento médico (una práctica que se sabe se utilizó durante la guerra civil). 14 Interesantemente, el formaldehído fue evolucionando con el desarrollo médico. En 1883, Robert Koch hizo un descubrimiento importante con un alto impacto económico en la industria de alimentos. El encontró que la bacteria Vibrio cholerae, la causa del cólera, podría ser transmitida a través de los alimentos y el agua. Este descubrimiento inicio la demanda por una regulación del gubernamental de la salubridad de la industria alimentaria y la necesidad de aditivos antimicrobianos para los alimentos. 8 En 1900, los inmigrantes chinos de San Francisco sufrieron un brote de peste bubónica. La comisión de la ciudad puso en cuarentena el barrio chino, espolvoreando el distrito con una mezcla de

Reacciones positivas a Formaldehido y Cuarternium – 15 en el mismo paciente

cal y formaldehído para controlar la diseminación de la enfermedad. 15 En 1912, el Dr. Harvey Wiley, Jefe del departamento de Química en Washington D.C. (predecesor de la Administración de Alimentos y Medicamentos), fundo la “brigada contra tóxicos”. Este escuadrón de voluntarios ingería los alimentos para probar la seguridad de los preservantes añadidos (por ejemplo, bórax, ácido benzoico, ácido sulfúrico y formaldehído). La brigada era tan popular entre el público que se creó una canción sobre su labor: “La próxima semana él les dará bolas de naftalina a la Newburgh o algo mas simple; o podrían recuperarse pero ellos nunca se verán iguales”. 8 Luego de cinco años de experimentos, vómitos y dolor de estómago, el Dr. Wiley resolvió públicamente que los preservantes en la comida y los fármacos deberían sólo ser usados cuando sea absolutamente necesario, a pesar de la gran campaña en contra de él. 8 En los años cincuenta, el formaldehído fue nuevamente tema del ambiente médico. El equipo de Jonas Salk creo la vacuna contra la polio. Esta fue hecha gracias al uso del formaldehído para matar al virus del polio. 15 ÉXITO CON PLASTICOS A pesar de que las industrias médicas y de alimentos habían tenido experiencias mixtas con el formaldehído, la industria de plásticos prosperaba gracias a él. Previo a la innovación de los plásticos derivados del formaldehído, los plásticos de celuloide habían mostrado ser altamente inflamables y no apropiados para la comercialización masiva. 16 A mitad del siglo, la Compañía Internacional Galatith Gesellschaft Hoff mezcló el formaldehído y la nata de leche libre de grasa para formular un nuevo plástico sintético

(formaldehído -caseína) el cual constituyó uno de los principales componentes de los botones. 16,17 El hecho más resaltante en cuanto a los plásticos basados en formaldehído ocurrió en 1910. Leo H. Baekeland condensó fenol y formaldehído para hacer el primer plástico sintético no inflamable, Baquelita, el cual tuvo gran utilidad como aislante eléctrico. 10,18 Las ventas de la baquelita subieron estratosféricamente, siendo comercializada en juguetes, joyas y cámaras. El museo Bakelite en Inglaterra incluso presume de tener un ataúd hecho de baquelita! 19 Su color ámbar contribuyó a su popularidad en la joyería, pero limitó su potencial cuando la transparencia fue necesitada. 10 Durante el auge de la Baquelita, cerca de 1912, los científicos Daniel J. O’Conor y Herbert Faber, agregaron Formaldehído a un polímero de la urea para desarrollar un nuevo sustituto aislante, denominado “fórmica”. En los años veinte y treinta, se vio el explosivo auge de las resinas de ureaformaldehído cuya propiedad de no tener color le permitían nuevas líneas de plástico hechas de brillantes colores, por ejemplo la versión moderna de platos de mármol en plástico y bandalasta. 11,21 Ahora las resinas de urea-formaldehído y las láminas de melanina-formaldehído dominan el mercado comercial. Lo que inició como la búsqueda de alternativas de nuevos plásticos y preservantes se convirtió en una industria de $ 500 billones, representando el 5% del producto bruto nacional de los Estados Unidos. 11 El Formaldehído es usado para hacer contrachapados, componentes del asfalto, engranajes de autos y amortiguadores. Específicamente la resina p-tert-butilfenol formaldehído es usada en la adhesión de cuero, materiales de construcción y adhesivos a prueba de agua. Además los fertilizantes y rollos de fotografía son conocidos por contener formaldehído. 11 DECEMBER 2005 SKIN & AGING 23

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TABLA 1 LIBERADORES DE FORMALDEHIDO PRESERVANTES QUE LIBERAN FORMALDEHIDO • • • • • •

Bromonitropropano diol (Bronopol) Diazolidinil Urea (Germal II ) DMDM Hidantoína (Glydant) Imidazolidinil Urea (Germall) Quartenium – 15 Tris (Hidroximetil) Nitrometano (tris nitro)

La dermatitis sistémica es vista con formaldehído y FRP. Inhalación (fumar) e ingestión de alimentos que contienen formaldehído son fuentes importantes de sensibilización sistémica (ver tabla 2). 2730

TABLA 3 SINONIMOS DEL QUARTERNIUM-15 • 1-(3-Cloroallil)-3,5,7-triaza-1azoniaadamantane Clorido. • N-(3-cloroallil) Hexaminium Clorido • Azonium-Adamantane Clorido • Cloroallil Metenamine Clorido • Dowicil 75, Dowicil 100, Dowicil 200. • Hexametilenetetramina • Metenamina-3-cloroalliloclorido Fuente: Dermatologic Therapy 2004; 17: 251-263.

Por ejemplo, la soda diética o yogurts que contienen aspartame (Nutrasweet) liberan formaldehído en su degradación biológica natural. Uno de los metabolitos del aspartame, el ácido Fuente: Dermatologic Therapy 2004; 17: 251-263 aspártico metil-ester, es convertido a metanol en el organismo, el cual es UN PODEROSO ALERGENO estable y activo en un amplio rango de Las tasas de sensibilización al oxidado a formaldehído en todos los pH. Tiene amplia actividad antimicrobiana, 22, órganos incluyendo el hígado y los ojos. formaldehído se han incrementado a 9.2%. particularmente contra Pseudomonas 22 23 El formaldehído usado en las fragancias 22 aeruginosa, levaduras y hongos. Como es Pacientes con dermatitis de contacto ocupa el segundo lugar como fuente de uno de los más comunes sensibilizadores dermatitis de contacto asociada a cosméticos. al formaldehído han mejorado una vez 24 que el aspartame es evitado. entre los FRP, esta incluido en el T.R.U.E test y tiene muchos nombres alternativos Para disminuir la desensibilización y bajar Notablemente, Hill y Belsito reportaron (ver tabla 3). 23 la concentración del formaldehído, los un caso de dermatitis en los párpados preservantes liberadores de formaldehído durante 6 meses de dermatitis que FUENTES DE RIESGO (por sus siglas en inglés FRP) son usados en remitió 1 semana después de evitar la OCUPACIONALES 22 lugar del formaldehído puro, por ejemplo el ingestión de soda de dieta. El tipo de ocupación es uno de los quaternium 15 (ver tabla 1). 7, 22 ,25 mayores factores de riesgo para la PRESERVANTES QUE LIBERAN Herbert y Riestchel explican que si la exposición al quaternium-15. Ocupaciones concentración de formaldehído que es FORMALDEHIDO (FRP) como peluquería, pintor, impresiones teñido Los liberadores de Formaldehído liberada por los FRP es menor del límite de polímeros reversibles de textil, procesador de papel y trabajo con reactividad virtual para todos los pacientes son 31 El formaldehído es desinfectantes tiene altos riesgo de sensibles al formaldehido (aproximadamente formaldehído. desarrollo de alergia al quarternium-15, entre 30 a 250 ppm), no habría alergia a los formado en diferentes cantidades basado 25 en el pH, temperatura, y cantidad de esto según Haz-Map, una organización que FRP. 31,32 Los efectos antibacterianos evalúa los riesgos ocupacionales de Muchos casos de dermatitis de contacto al agua. exposición a químicos peligrosos. formaldehído y FRP se presenta como son independientes de la cantidad de Formaldehído es un irritante y un 29 dermatitis en los párpados asociada al uso de formaldehído liberado. Una reacción alérgeno de contacto. La urticaria de cosméticos (máscara, rubor, y base), alérgica puede darse específicamente al contacto y anafilaxis a la formalina ha sido 31 champús, cremas médicas o endurecedores formaldehído, FRP o ambos. descrita en un paciente luego de una El quaternium-15, un biocida de uñas, para mencionar algunos. Otras extracción dental y otro en hemodiálisis, importantes fuentes de exposición incluyen derivado de los FRP, es incoloro, respectivamente (ver la lista de los efectos ropa que no necesita planchado, agentes de inodoro, y altamente soluble en agua, sistémicos del formaldehído, tabla 4).28,33 limpieza, paños húmedos, desinfectantes, Trabajadores de la industrial textil, TABLA 2 papel e incluso el humo del cigarro. 22 enfermeras de servicios de hemodiálisis, Como es común en casos de dermatitis de FORMALDEHIDO EN LOS ALIMENTOS embalsamadores, patólogos y dermatólogos contacto, la distribución corporal de la • Aspartame/Nutrasweet (a través del metabolismo) son ocupaciones de alto riesgo para dermatitis nos puede dar una idea del tipo de • Café (café instantáneo contiene más) desarrollar alergia relacionada al exposición. Por ejemplo, pacientes • Frijoles secos formaldehído. sensibilizados al formaldehído debido a ropa • Pescado, especialmente bacalao congelado Debido a la notoriedad que ha recibido y abadejo que no necesita planchado tienden a como potencial carcinógeno, irritante y • Arenque y Caviar de países escandinavos presentarse con dermatitis crónicas alrededor sensibilizador, el uso del formaldehído en • Alimentos hidratados: “tripas”, patas de de los pliegues del cuerpo, donde la ropa pollo (dim sum – comida china) los cosméticos ha disminuido 22 fricciona la piel. • Queso italiano: queso grana. notablemente. Ha sido prohibido en los Los pacientes sensibilizados al • Jarabe de Arce: almíbar hecho del árbol cosméticos de Japón y Suecia.22 Maple o arce. formaldehído presente en las textiles PRUEBA DE ALERGIA A desencadenan también sensibilización • Champiñones Shitake (japoneses) u otros FORMALDEHIDO Y FRPS hongos secos. secundaria al quaternium 15, presentándose La prueba del Parche para detectar con dermatitis difusa numular o • Jamón Ahumado 24 alergia a formaldehído, quaternium-15, y la eritroderma. • Vermicelli resina p-tert Butilfenol

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ha sido agregada a la prueba de Capa Delgada de Rápido Uso Epicutáneo (T.R.U.E, por sus siglas en ingles) en sitios 18, 21 y 13 respectivamente. La prueba T.R.U.E.es un método de screening disponible a nivel comercial y de uso global. Mientras es usada ampliamente, la discrepancia de la prevalencia del alérgeno y su relevancia incierta ha llevado a discutir su utilidad. La prueba T.R.U.E. contiene 23 alergenos y un control negativo. En el mejor de los casos la prueba T.R.U.E. es una herramienta pequeña de screening porque solo prueba 23 alergenos de los mas de 3700 posibles que pueden originar dermatitis alérgica de contacto. Krob et al. recientemente demostraron que el níquel, timerosal, cobalto, fragancias y bálsamo del Perú son los más prevalentes alérgenos detectados por el T.R.U.E. test, pero un significante numero de alérgenos relevantes no presentes en el T.R.U.E. son potencialmente perdidos si se usa solo esta prueba diagnóstica.34 VALOR DEL CASO DE ESTA PACIENTE Nuestra paciente subraya la importancia del uso de una prueba de parche apropiada y educación. Una vez que nosotros identificamos el alérgeno como formaldehído y quarternium-15, brindamos materiales de educación a la paciente acerca de las ubicaciones comunes y no comunes de estos químicos y sus reacciones cruzadas. Además brindamos a la paciente información sobre como evitar el contacto con estas sustancias y alternativas (ver tabla 5). Afortunadamente, con los avances técnicos esta estudiante completo el curso de anatomía vía materiales de aprendizaje electrónicos. Evitando el contacto con el formaldehído, incluyendo el laboratorio de anatomía, FRP en su champú y cosméticos, aspartame en la dieta, esta paciente mejoro dramáticamente. Como todas las dermatitis de contacto, la piedra angular del tratamiento de las dermatitis alérgicas de contacto es evitar el alérgeno. La Dra. Jacob es la directora de la Clínica de Dermatitis de Contacto de la Universidad de Miami. Además, es profesora y Asistente Clínico del Departamento de Dermatología y Cirugía Cutánea. Tace Steel es Fellow de dermatitis de Contacto TABLA en la 5 Universidad de Miami. Georgette Rodríguez es residente de Dermatología del tercer año en la Universidad de Miami.

Referencias: 1.Valks R, Conde-Salazar L, Cuevas M. Allergic contact urticaria from natural rubber latex in healthcare and nonhealthcare workers. Contact Dermatitis 2004;50(4):222-4. 2.Warshaw E. Latex allergy. Skinmed. 2003;2(6):359-66. 3. Mehta, Surjit S, Surjit R, Belum SN. Cosmetic dermatitis current perspectives. International Journal of Dermatology 2003;42(7):533-542.

4. Geist I. Movers & Shakers Ron’s $70 Million Sale. Forbes Accessible on the Internet at: http://www.forbes.com/realestate/2004/11/05/c x_cd_1105movers.html. 5. Behravan, J., Bazzaz, Fazly & Malaekeh, P. Survey of bacteriological contamination of cosmetic creams in Iran (2000). International Journal of Dermatology 2005;44(6):482-485. 6. Morse LJ,Williams HL, Grenn FP, et al. Septicemia due to Klebsiella pneumoniae originating from a hand cream dispenser. New Engl J Med 1967;277:472-473.

TABLA 4 EFECTOS SISTEMICOS DEL FORMALDEHIDO SNC

Agudos: Cefalea, alteración de la memoria y equilibrio,irritabilidad, malestar

Dermatológicos

Agudos: Irritación a la piel, dermatitis de contacto Crónico: Dermatitis de Contacto

Gastrointestinal Inmunológicos

Agudos: Lesión corrosiva en el esófago y estomago, diarrea, nausea, Vómitos. Agudos: Anafilaxis, hemólisis

Metabólicos

Agudos: Imbalance ácido- básico con anion gap

Ocular

Agudos: Ulceración corneal o empañamiento de la superficie del ojo, Perforación, perdida permanente de la visión.

Respiratorio

Agudos: Tos, irritación de las membranas mucosas, Edema Pulmonar, Dificultad respiratoria, broncoespasmo Crónico: Asma

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PRODUCTOS CON Y SIN FORMALDEHIDO/ FRP PRODUCTOS CON FORMALDEHIDO Y FRP Almay Amazing Lash 16-hour Marcara, Revlon Aveeno Daily Moisturizing Body Wash, Johnson & Johnson Avon Kids 2 in-1 Super Gentle Shampoo for Normal Hair, Avon Johnson’s Baby Shampoo – Honey & Vitamin E, Johnson & Johnson. Dove Conditioner – Extra Volume, Unilever Finesse Enhancing Conditioner, Unilever Lubriderm Advanced Therapy Creamy Lotion, Pfizer Olay Complete All-day UV Defense Moisture Cream – Combo/Oily skin SPF-15, Procter & Gamble OPI Classic Shades Nail Lacquer Sally Hansen Teflon Tuff Pantene Pro-V Get it Straight Gel, Procter & Gamble 7. Sasseville, D. Hypersensitivity to preservatives. Dermatologic Therapy 2004;17:251-263.

PRODUCTOS ALTERNATIVOS LIBRES DE AMBOS Almay One-Coat Waterproof Mascara – Revlon Vanicream Cleasing Bar, Pharmaceutical Specialties, Inc. Free & Clear Shampoo, Pharmaceutical Specialties, Inc. DHS Clear Shampoo – Fragrance Free, Person & Covey DHS Conditioning Rinse, Person & Convey Free & Clear Conditioner, Pharmaceutical Specialties, Inc. Aveeno Daily Moisturing Lotion, Johnson & Johnson Cetaphil Daily Facial Moisturizer SPF- 15, Galderma Cover Girt Continous Color Nail Polish – Clear, Procter & Gamble Revlon Colorstay Nail Enamel Clinique Light Control Styling Gel, Estee Lauder.

18. Cook P, Sleeker C. Bakelite, An Illustrated Guide to Collectible Bakelite Objects. Chartwell Books; Secaucus, NewYork: 1992.

8. US Food and Drug Administration. History of the FDA:The 1938 Food, Drug, and Cosmetic Act 19. Bakelite Museum. Accessible on the Accessible on the Internet at: Internet at: http://www.fda.gov/oc/history/historyoffda/section2 http://www.bakelitemuseum.co.uk/. .html 20.Wikipedia. Formica (plastic). Accessible 9. Brief History of Beauty and Hygiene Products. on the Internet at: Accessible on the Internet at: http://scriptorium. http://en.wikipedia.org/wiki/Formica_(plastic lib.duke.edu/adaccess/cosmetics-history.html ). 10. Cahill J, Nixon R Allergic contact dermatitis to 21.The Bandalasta Web site. Accessible on quaternium-15 in a moisturizing lotion. Australasian the Internet at: http://www.bandalasta.com/. Journal of Dermatology. 2005;46(4): 284-285. 22. Hill AM, Belsito DV. Systemic contact 11. Formaldehyde Council. Formaldehyde:A Brief dermatitis of the eyelids caused by History and Its Contributions to Society and the U.S. formaldehyde derived from aspartame. Economy. Accessible on the Internet at: Contact Dermatitis. 2003;49(5):258-259. www.formaldehyde.org 2005. 23. Marks JG, Belsito DV, DeLeo VA, et al. 12. Biography.ms. Aleksandr Mikhailovich Butlerov. North American Contact Dermatitis Group Accessible on the Internet at: http://aleksandrpatch-test results, 1998-2000. J Am Acad butlerov.biography.ms/. Dermatol 1998;38:9118. 13. Formaldehyde its history, chemistry and uses. Accessible on the Internet at: http://www.chm. bris.ac.uk/webprojects2002/robson/Home%20 page.htm.

24.Adams R M, Maibach H I. A five-year study of cosmetic reactions. J Am Acad Dermatol 1985;13:1062-1069.

14. Bedino JH. Formaldehyde Embalming Sprays:A Modern Myth. In The Expanding Encyclopedia of Mortuary Practices. Champion Company; Springfield, OH: 2001.

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15. Chase M. The Barbary Plague. Random House; New York, NY: 2003.

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