FORMULARIO GENERAL DE CAJA DE AHORROS

Tipo de Cuenta N° de cuenta

Datos del firmante de caja de ahorros persona física Apellido Nacionalidad

Pre-Nombre Estado Civil Lugar de Nacimiento Posición frente al IVA1 Pre-Nombre y apellidode la Madre

Fecha de Nacimiento Cons.Final R. Inscripto Monotributo IVA exento

Empresa Categoría Profesión

Pre-Nombre del Padre

N° Beneficio2 Cónyuge/Conviviente/Apoderado ante el ANSES

1

Apellido Fecha de Nacimiento Nacionalidad Profesión

Pre-Nombre Tipo y nº de documento CUIL/CUIT Lugar de nacimiento Sexo 1

Cotitular de cuenta

N° Beneficio Si

2

No

Otros Datos 2 País de residencia fiscal 3 Domicilio en el pais de residencia fiscal N° de identificación fiscal en el país de residencia fiscal Otra Nacionalidad Manifestación de Bienes Valor declarado

Situación Patrimonial Total Activo (inmueble, rodado, créditos) Total Pasivo (deudas comerciales, financieras, etc) Ingresos Anuales Renta de inmuebles Dividendos-títulos Sueldos- honorarios Comisiones Resultado de la act. ComercialIndustrial Otros Total

$

Monto anual estimado de Operaciones

Reservado para BCBA

$ $

Egresos anuales Cuotas de deuda Hipotecario Cuotas de deuda Prendario Cuotas de deuda Personales Intereses de deudas

$

Otros Otros Total $

Productos que va a utilizar (1): Caja de ahorros pesos / caja de ahorros dólares / cuenta corriente / tarjeta de crédito / préstamos personales / préstamos prendarios / préstamos hipotecarios / débito automático / otros. Motivos de la elección:…………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1)Esta manifestación es completa y tiene carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completada sin enmiendas ni raspaduras. 2)El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley nº 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. En cumplimiento de lo establecido por las normativas vigentes para la prevención de lavado de dinero emitidas por el BCRA y la UIF-Ley 25.246, declaro bajo juramento que la/s transacción/es que realicemos provienen de actividades legítimas y en un todo de acuerdo con la legislación vigente y que todos los movimientos que se efectúen en la cuenta corriente de esa Entidad, cumplirán con los requisitos legales que hacen a la licitud y origen de los fondos de los mismos. 3)Este formulario no es aplicable a los clientes que solicitan Caja de Ahorro sueldo y operen por importes mensuales que no superen los cuarenta mil pesos ($40.000) o su equivalente en otras monedas y correspondan a acreditación de remuneraciones. En la presente manifestación de bienes ante el Banco de la Ciudad de Buenos Aires, declaro que mi responsabilidad patrimonial esta constituida por los bienes que se especifican y las condiciones de dominio son las detalladas. Asimismo, denuncio todas mis deudas, como así también garantías otorgadas, por aval, fianza, hipoteca, prenda o en cualquier otra forma.

Firma 1

Aclaración

Tachar lo que no corresponda Completar en caso de corresponder 3 País de origen del cliente o aquel en el que es considerado responsable tributario

2

Fecha

DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE -FUNCIONARIOS PUBLICOS NACIONALES Y EXTRANJEROS-

El / la (1) que suscribe:…………………………………………………………………, (2) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI / NO (1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la Nómina de Personas Expuestas Políticamente” aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leído. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo: ………………………………………………………………………………………………... Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.

Documento (3): Carácter Invocado (4) Denominación de P. jurídica (5) CUIT/CUIL/CDI (1)

Tipo

N°

Lugar y Fecha

País de emisión

Firma

Certifico/amos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros, fue puesta en mi/nuestra presencia.

Funcionario del Banco (6)

Funcionario del Banco (6)

(1) Tachar lo que no corresponda (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente , en el caso de las personas físicas, aun cuando en su representación firme un apoderado.

(3) Indicar DNI, LE o LC para Argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de Identidad del respectivo país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha. (5)Integrar solo en los casos en que el firmante lo hace en carácter de apoderado o representante legal de una persona jurídica. (6) Sello de la entidad y firma del funcionario autorizado de la dependencia. El formulario debe tener sello y firmar de dos funcionarios autorizados de la dependencia de acuerdo a lo indicado en el régimen de firmas del Banco.

…...de…………………...de 20…..

DECLARACIÓN JURADA SUJETOS OBLIGADOS

Sres. Banco de la Ciudad de Buenos Aires, El que suscribe …………………………………………………………………… DNI / CUIT / CUIL ……………………………………….. informo que SI / NO (tachar lo que no corresponde) resulto sujeto obligado, en los términos de la Ley 25.246 y las resoluciones reglamentarias de la Unidad de Información Financiera pertinentes. FIRMA:

ACLARACION:

CARÁCTER (titular / apoderado / representante legal):

En caso de resultar sujeto obligado, se debe completar el siguiente formulario: En nuestro carácter de sujeto obligado tal lo dispuesto por el art. 20 de la ley 25.246 y sus modificatorias, informamos con carácter de declaración jurada que contamos con Políticas, Procedimientos y Procesos orientados a prevenir el lavado de dinero y la financiación del terrorismo, debidamente aprobadas por las autoridades respectivas. Dichas políticas, diseñadas de acuerdo a los estándares internacionales, establecen los principios básicos en materia de “Conozca a su Cliente” (KYC), “Debida Diligencia” (CDD) y “Diligencia Ampliada” (EDD). El propósito fundamental de nuestras políticas, es la identificación de operaciones o actividades sospechosas y su reporte inmediato a la Unidad de Información Financiera. La última actualización de las políticas de prevención tanto del lavado de dinero como de la financiación del terrorismo, fue aprobada con fecha …./…./………... Asimismo, declaro bajo juramento que los fondos que ______________________________________________ (nombre persona física o jurídica) utilizará en la operatoria con este Banco proviene de actividades lícitas relacionadas con la actividad declarada.

Tomo conocimiento de que el Banco Ciudad de Buenos Aires se encuentra facultado a requerir toda la información necesaria para dar cumplimiento a las normas nacionales e internacionales sobre prevención del lavado de dinero y financiamiento del terrorismo.

En consecuencia, ___________________________________________________ (nombre persona física o jurídica) se obliga expresamente a colaborar con el mismo mediante el suministro de información, la entrega de documentación e informes, así como con la provisión de todos aquellos datos que sean necesarios y/o convenientes para que el Banco pueda dar acabado cumplimiento a las normas mencionadas. Reconozco expresamente el derecho del Banco de la Ciudad de Buenos Aires a dar por concluida cualquier vinculación comercial o contractual que mantuviere con __________________________________________ (nombre persona física o jurídica) en caso de reticencia de parte de la misma a presentar la información o documentación que éste requiriere, sin derecho a efectuar reclamo alguno por ello.

FIRMA:

CARÁCTER (titular / apoderado / representante legal):

ACLARACION: