FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL RESULTADOS FUNCIONALES Y RADIOLOGICOS CON TRATAMIENTO DE FIJACION INTERNA Y EXTERNA Dr. Gabriel Machado De la Rosa, Postgradista Nivel III Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Hugo Villarroel Rovere, Director Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Tomás Oleas Arce, Coordinador Académico Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar

CORRESPONDENCIA DR. GABRIEL MACHADO DE LA ROSA Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar Teléfono 5002500 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430 [email protected]

FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL RESULTADOS FUNCIONALES Y RADIOLOGICOS CON TRATAMIENTO DE FIJACION INTERNA Y EXTERNA

Resumen Objetivo Estudio epidemiológico  de resultados a largo plazo de las fracturas de pilón  tibial    ingresadas  en  nuestro  servicio  de  traumatología  y  ortopedia    tratadas  con   fijación interna y tutores externos cuyo objetivo fue determinar cual fue la evolución a  largo  plazo    de  las  mismas,  analizar  la  influencia  de  la  calidad  de  la  reducción   obtenida y del estado de la partes de tejido blando en los resultados clínicos  y evaluar  la relación existente  entre el  tipo de fractura, los signos degenerativos radiográficos y  los resultados funcionales    Materiales y Metodología Se  trata  de  un  estudio  retrospectivo,  longitudinal,  analítico 

no  experimental  realizado    en  el  HOSPITAL  ALCIVAR  de  la  ciudad  Guayaquil.  Presentamos  una  serie    de  15  casos    con  diagnostico  de  fracturas  de  pilón  tibial  según  la  clasificación de la AO  tratados quirúrgicamente  mediante   reducción cruenta  osteosíntesis   con placa  o reducción incruenta con    fijadores externos. El seguimiento clínico radiológico  fue en promedio de 11 meses.  Resultados El 73% de las fracturas   se presentan en el sexo  masculino  y afectaron al pie  izquierdo, el 60 % de las fracturas se relaciono con  accidente  de transito.  La  edad  promedio    de  los  pacientes    fue      42.9  años  (25‐55),  un  60  %    de    los  casos  fueron   tratados con fijador externo  80%, fijador interno 20% y un  80%, concomitantemente  fueron  diagnosticadas como   fracturas cerradas 80% de los casos.  Al  valorar   la funcionalidad del tobillo mediante la escala de  Olereud‐ Molander   registramos  3  resultados regulares, 9 casos  con resultado funcional bueno y 3 excelente.  La  valoración  radiología  se  la  realizo  con  el  uso  de  la  escala  de  Burwell  y  Charnley  se  obtuvieron como resultados  5 casos excelentes, 8 casos regulares, 2 casos malos.  Conclusiones El  tratamiento  quirúrgico  mediante    reducción  anatómica  de  la  superficie  articular realizada de forma diferida  y el uso de tutor externo ofrece los mejores resultados  en el tratamiento de las fracturas complejas del pilón tibial. A pesar de realizar una reducción  perfecta  el pronóstico funcional  y laboral a largo plazo tan solo  es  relativamente  bueno. 

Palabras clave pilón tibial, fractura, osteosíntesis.   

TIBIAL PILON FRACTURES FUNCTIONAL AND RADIOLOGICAL RESULTS WITH TREATMENT OF INTERNAL AND EXTERNAL FIXATION.     Summary Objective  An  epidemiological  study  of  long‐term  results  of  tibial  pilon  fractures  admitted  to  our  orthopedic  and  trauma  service  treated  with  internal  fixation  and  external tutors whose objective was to determine which was the long‐term evolution  of them, analyze the influence of quality reduction obtained and the state of the soft  tissue  parts  of  clinical  outcomes  and  evaluate  the  relationship  between  the  type  of  fracture, radiographic degenerative signs and functional results.    Materials and Methodology  is  a  retrospective,  longitudinal,  nonexperimental  analytical HOSPITAL Alcivar made in Guayaquil city. We present a series of 15 cases  diagnosed  with  tibial  pilon  fractures  as  classified  by  the  AO  treated  surgically  by  reduction plate fixation bloody or bloodless reduction with external fixation. Clinical  follow‐up imaging averaged 11 months.   Results  73%  of  fractures  occur  in  males  and  affected  the  left  foot,  60%  of  fractures  was related traffic accident.   The  average  age  was  42.9  years  patients  (25‐55),  60%  of  cases  were  treated  with  external  fixator  80%,  internal  fixator  20%  and  80%  were  diagnosed  concomitantly  closed fractures 80% of cases.    In  assessing  the  functionality  of  the  ankle  by  Molander  scale  Olereud‐3  recorded  regular  results,  9  cases  with  good  functional  outcome  and  3  excellent.  Radiology  assessment  performed  by  using  the  scale  Charnley  Burwell  and  5  results  were obtained as excellent cases, 8 cases regular 2 bad cases.    Conclusions  The  surgical  anatomic  reduction  of  the  articular  surface  and  lazily  performed  using  external  fixator  offers  the  best  results  in  the  treatment  of  complex  fractures  of  the  tibial  pilon.  Despite  making  a  perfect  reduction  and  functional  outcome long‐term labor is only relatively good.       Keywords pilon tibial fracture fixation. 

INTRODUCCION Las  fracturas  de  pilón  tibial  son  aquellas  que  afectan  a  la  parte  distal  de  la  tibia,  causadas  en  su  mayoría  por  traumatismos  de  alta  energía,  sin  embargo  lesiones  de  baja energía también pueden producirlas. Suponen una incidencia aproximada del 1%  en relación a las fracturas de la extremidad inferior y menos del 10% en relación a las  fracturas de la tibia; por su complejidad son un verdadero reto para los cirujanos , ya  que son técnicamente muy demandantes, siendo no solo lesiones óseas, sino también  además afectan a tejidos blandos circundantes.   En  1960  Rüedi  y  Allgöwer  indicaron  el  tratamiento  de  estas  fracturas  mediante   reducción  abierta  y  la  fijación  precoz  (1.2.3)  de  donde  nacen  los  principios  básicos  aun mantenidos: a.‐ la reducción anatómica de la superficie articular b.‐  estabilización  del peroné c.‐ uso de injerto óseo en el defecto metafisario d.‐ placa de neutralización  en tibia e.‐ movilización temprana del tobillo. Ellos; publicaron resultados excelentes;  sin  embargo,  la  mayoría  de  los  pacientes  tenían  lesiones  de  relativamente  baja  energía.   El entusiasmo inicial que despertó el tratamiento quirúrgico fue decreciendo a la vista  de  las  devastadoras  complicaciones  que  podía  presentarse  (hasta  el  20%    infección,  20%  pseudoartrosis,  50%    artrosis,  6%  amputaciones,  80%  de  complicaciones  de  la  herida, con solo un 25‐30% de resultados excelentes o buenos) (3.4.5).     Al  presentar  tales  resultados,  se  han  introducido  varias  modificaciones  de  la  técnica  original en un intento de disminuir  el índice de complicaciones.    

El sistema de clasificación de Rüedi y Allgöwer, el más usado hoy en día, incluye tres  tipos:  El  tipo  I,  una  fractura  articular  no  desplazada,  el  tipo  II,  es  articular  y  desplazada; y el tipo III fractura compleja, intraarticular y multifragmentaria.  (6.7)    Ovadia y Beals añadieron los tipos IV y V para incluir las fracturas que se extienden a  las  regiones  metafisaria  y  diafisaria  con  conminución  más  severa,  lo  cual  es  característico  de  muchas  lesiones  de  alta  energía.  La  clasificación  de  la  AO/OTA  es  incluso  más  completo  e  incluye  subdivisiones  basadas  en  el  grado  de  conminución.  Este  sistema  es  muy  útil  en  estudios  de  investigación  pues  permite  una  descripción  más exacta de la lesión (8.9)    En  el  diagnóstico  son  fundamentales  unas  buenas  proyecciones  radiográficas;  habitualmente  es  suficiente  con  una  proyección  anteroposterior,  lateral  y  anteroposterior  verdadera  (oblicua)  (Figs.  1‐A  a  1‐B).  .  La  tomografía  axial  computarizada (TAC) puede ser enormemente útil en la planificación quirúrgica de las  fracturas  complejas.  Martin  et  al17  demuestran  que  la  TAC  mejora  la  concordancia  interobservador  en  relación  a  la  cantidad  de  superficie  articular  afectada  por  la  fractura.  La  resonancia  magnética  nuclear  (RMN)  es  una  prueba  adicional  que  en  pocas ocasiones  es necesaria. (a)(10.11)    Fig. 1 A‐B  PROYECCIONES RADIOLOGICAS ( Ap‐lat‐oblicua) HOSPITAL ALCIVAR 

               

                   

 

  Como con cualquier otra fractura, es esencial en la valoración preoperatoria entender  el mecanismo de la lesión porque determina la cantidad y tipo de energía transferida  al hueso y los tejidos blandos. La configuración de la fractura depende de la posición  del  pie  y  del  astrágalo  en  el  momento  del  impacto.  Así  en  carga  axial  pura,  produce  una  depresión  central;  en  cambio  una  posición  del  tobillo  en  inversión  o  eversión  produce  fractura  por  separación.  Siendo  el  patrón  y  la  extensión  de  la  lesión  del  hueso, las superficies articulares, y los tejidos blandos, la que determine las técnicas  de fijación que se deben usar.     Las opciones varían desde el tratamiento no quirúrgico hasta la tradicional reducción  abierta  y  fijación  interna  descritas  por  Rüedi  y  Allgöwer.  El  tiempo  que  ha   transcurrido    entre  la  lesión  y  su  valoración,  y  el  estado  de  los  tejidos  blandos  será,  como norma marcado  para permitir una reducción y fijación interna inmediatas.     Al estar presente un  mecanismo de alta energía es lógico pensar que las fracturas de  pilón  tibial  están  asociadas  con  una  alta  incidencia  de  complicaciones.  El  problema  postoperatorio temprano incluye desde  la presencia  necrosis de la piel, la infección  superficial y profunda, y la pérdida de fijación. Las complicaciones tardías incluyen el  retraso  de  consolidación  y  la  pseudoartrosis  de  la  unión  metafiso‐diafisaria,  la  angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la reducción no anatómica o  la pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular.     La  incidencia  de  los  problemas  postoperatorios  de  la  piel  y  la  herida  se  ha  reducido  sustancialmente usando la técnica de la reducción indirecta con fijación externa y la  reconstrucción de la superficie articular con pequeñas placas o tornillos o ambos.    Puede  aparecer  una  artrosis  postraumática  como  resultado  del  daño  del  cartílago  articular  en  el  momento  del  traumatismo  y  también  cuando  no  se  ha  conseguido  o 

mantenido  una  superficie  articular  congruente  con  el  tratamiento.  Rara  vez  está  indicada la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son  fáciles  de  predecir.  Aunque  algunos  pacientes  pueden  precisar  una  artrodesis  del  tobillo  por  artrosis  sintomática,  otros  funcionan  bastante  bien  a  pesar  de  los  signos  radiográficos de artrosis postraumática.      OBJETIVOS: • Comparar los resultados funcionales y radiológicos  de las fracturas de pilón  tibial tratados con fijación externa versus fijación interna.    • Determinar las complicaciones asociadas al tratamiento de fracturas de pilón  tibial con métodos antes mencionados.    • Determinar cuál fue la evolución a largo plazo de las mismas    • Evaluar los signos degenerativos radiográficos y los resultados obtenidos.    MATERIALES Y METODOS. Se trata de un estudio retrospectivo, longitudinal, analítico no experimental, realizado en el HOSPITAL ALCIVAR de la ciudad Guayaquil, con pacientes atendidos en el servicio de Traumatología y Ortopedia, durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2008 hasta el 05 de mayo de 2012 con diagnostico de fractura de pilón tibial tratados con sistemas de fijación externa o interna. El estudio abarcó 15 pacientes a quienes se realizó seguimiento completo desde su diagnostico, la intervención quirúrgica y los controles ambulatorios posteriores al alta

hospitalaria, pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 25 y 55 años, los cuales se dividieron y se agruparon según la clasificación de la AO para fracturas de pilón tibial, luego del tratamiento quirúrgico los resultados radiológicos fueron valorados con la escala de Burwell y Chanrley, y los resultados funcionales según la escala de OlereudMolander. Los datos fueron obtenidos de los expedientes médicos de la base de datos del departamento de estadística del hospital Alcivar, así también se realizó los controles posoperatorios clínicos a los 7 y 15 días para curación y retiro de puntos respectivamente independiente de la técnica utilizada, además como controles clínicos y radiológicos mes a mes hasta conseguir una adecuada consolidación de la fractura (definida por formación de callo óseo satisfactorio y ausencia de dolor local en el sitio de fractura), controlando el uso o no de muletas e inicio progresivo de marcha con carga e incorporación a sus actividades mediante inclusión en un programa de rehabilitación y fisioterapia protocolizada en la institución para este tipo de tratamientos. Se registró además en forma objetiva los resultados funcionales del tratamiento hasta la evaluación final a los 11 meses posteriores al tratamiento su funcionalidad se la valoro tobillo mediante la escala de  Olereud‐ Molander     y también los eventos adversos presentados. Como primera parte del tratamiento se realizó medidas antiinflamatorias hasta solucionar la lesión de los tejidos blandos y luego se reparó las fracturas óseas    El método que nosotros usamos comúnmente para tratar las fracturas de alta energía comienza con la colocación de un dispositivo de inmovilización externa con una reducción indirecta de la fractura. Después de la curación de los tejidos blandos, El peroné puede fijarse o no al mismo tiempo, se realiza una reducción abierta y fijación limitada del componente articular con sólo tornillos o con tornillos y una pequeña placa. Debe minimizarse la disección de tejidos blandos y, cuando sea posible, los fragmentos deben permanecer unidos al periostio y a la cápsula articular.

La superficie articular generalmente se reconstruye de lateral a medial y de posterior a anterior. Se obtiene una fijación temporal con agujas de Kirschner y se confirma la reducción radiográficamente. En este momento debe realizarse el injerto óseo de cualquier área estructuralmente deficiente en el hueso cortical o esponjoso de la metáfisis. Normalmente usamos injertos de hueso autólogo, aunque se han usado aloinjertos. Cuando se planea la fijación con placa, se usa una placa de neutralización anterior o anteromedial, dependiendo de la configuración de la fractura. Una placa de trébol de 3.5 milímetros o una placa LISS que tienen un perfil mucho menor pero aún así tienen una solidez adecuada para mantener la reducción y puede ser moldeada para adaptarse a la tibia. Se pueden colocar tornillos canulados independientes de la placa o a través de la herida o percutáneamente para fijar fragmentos aislados. La versatilidad con el uso de fijador externo, nos permite dejarlo el tiempo necesario para conseguir los objetivos de su uso, como la estabilización de partes blandas, fijación temporal o definitiva. La carga de peso se retrasa hasta la evidencia radiográfica de la consolidación ósea. Las  fracturas  abiertas  del  pilón  presentan  un  desafío  adicional  por  el  compromiso  marcado  de  tejidos  blandos.  Nosotros  aplicamos    protocolos  establecidos  para    las  fracturas  abiertas,  realizando    de  un  desbridamiento,  irrigación  y  estabilización  urgentes difiriendo la fijación para un segundo tiempo quirúrgico  El  injerto  de  hueso  esponjoso  e  incluso  la  fijación  interna  pueden,  si  es  necesario,  diferirse  entre    cuatro  a  seis  semanas  después,  cuando  las  partes  blandas  se  han  estabilizado y el riesgo de necrosis e infección ha disminuido. 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN. • Pacientes con fractura de Pilón Tibial, de etiología traumática tratados con fijación externa o interna.

• Pacientes con expediente clínico y radiológico completo. • Pacientes que acudieron a controles subsecuentes tanto clínico como radiológico. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. •

Pacientes con fracturas de pilón tibial tratados en forma diferente a la señalada.

•

Pacientes con fracturas patológicas.

•

Fracturas de pilón tibial sin antecedente traumático.

•

Paciente con diagnóstico o condición de infección local preexistente.

RESULTADOS

El presente estudio se llevó a cabo en el Hospital Alcivar en el periodo comprendido 2008-2011 con 15 pacientes, todos ellos presentaron fractura unilateral de Pilón Tibial y se los encasillo utilizando la clasificación de la AO Se revisaron un total de 15 pacientes, el 73% (11 de los pacientes estudiados) correspondieron al género masculino y el 27% (4 de los pacientes estudiados) correspondieron al sexo femenino. (Grafica 1)

GRAFICA 1.- DISTRIBUCIÓN SEGÚN GÉNERO DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

En nuestra serie de 15 pacientes el rango de edad estuvo distribuido entre un rango de (25-55 años) con una media de 42,9 años. (Grafica 2)

GRAFICA 2.- DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

El pie mayormente afectado fue el izquierdo con un total de 11 casos representando (73%) y el derecho con un total de 4 casos representando (27%). (Grafica 3)

GRAFICA 3.- DISTRIBUCIÓN SEGÚN MIEMBRO AFECTO DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

El mecanismo de lesión producido fue comúnmente accidente de tránsito con 9 casos representado

el

(60%), caída de altura 4 pacientes

traumatismo directo 1 paciente (Grafica 4)

que representan (26,6%),

(6,6%) y trauma por inversión 1 paciente (6,6%).

GRAFICA 4.- DISTRIBUCIÓN SEGÚN CAUSA DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

El método de fijación mas utilizado fue el tutor externo

en un 60%, la reducción interna

representada en un 40 % de los casos, se utilizo diferentes métodos entre ellos Placa Liss y Placa trébol. (Grafica 5)

GRAFICA 5.- DISTRIBUCIÓN SEGÚN METODO DE FIJACION DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

La importancia de los tejidos blandos se ve reflejada en un tratamiento quirúrgico precoz o tardío que puede ser

considerado como tratamiento definitivo

si así lo

considera en cirujano. (Grafica 6)

GRAFICA 6.- DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

No deja de ser menos importante la valoración de los tejidos blandos de esta manera se puede tomar la decisión para operar. Después de 8 – 12 h. existe una tumefacción que representa el edema de la extremidad, un tratamiento quirúrgico no se recomienda en este periodo, ya que los cambios de los tejidos blandos incrementa la posibilidad de problemas postquirúrgicos en la herida. (Grafica 7)

GRAFICA 7.- DISTRIBUCIÓN SEGÚN COMPROMISO DE TEJIDOS BLANDOS DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

Como se indico utilizamos la clasificación de la AO por permitirnos introducir fracturas de tipo metafisisarias

que forman parte de pilón tibial aunque no contega un trazo

intrarticular. Nuestros resultados reflejan porcentajes interesantes tipo A1 6.6%, C1 6.6%, C2 13.3%, C3 73.3%. (Grafica 8)

GRAFICA 8.- CLASIFICACION DE LA FRACTURA SEGÚN AO DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

Se refleja los resultados funcionales mediante la escala de Olereud – Molander, nuestra valoración nos permite concluir en tutor externo un 22% resultados regulares, 55% buenos, excelente 22%. A nivel de tutor interno un 16.6% regular, 66.6% buenos,16.6%.  

GRAFICA 9.- RESULTADOS FUNCIONALES DR. GABRIEL MACHADO HOSPITAL ALCIVAR

En lo que respecta a la valoración radiológica obtenemos resultados: anatómicos 33%,  regulares 53.3%, 13% malos. 

DISCUSION   Muchos son los tratamientos descritos para el tratamiento de las fracturas de pilón tibial, el tratamiento conservador citado por Sarmiento en su libro “Tratamiento funcional incruento de las fracturas” (12), donde presenta una mayor tasa de complicaciones y menores resultados funcionales y radiológicos; por lo que no se

consideró dicho

tratamiento en nuestros pacientes.

Las fracturas de Pilón tibial han sido y será un reto para el traumatólogo. Dichas fracturas se asocian a altas tasas de complicaciones las mismas que hacen muy difícil predecir el resultado final. Las lesiones de partes blandas, ha tomado especial atención en los últimos tiempos ya que de permite disminuir las complicaciones según Frank Tull ( vol 3 N 1, enero/febrero 2004). (13)

Las clasificaciones mas comunmente

utilizadas son la de Rüedi y Allgöwer, y la de AO.

Hemos utilizado la clasificación de la AO ya que incluye las fracturas de tipo metafisiarias las mismas que no llegan a comprometer la articulación, y permiten seguimiento y estudio.

En nuestra serie de fracturas de pilón tibial un mecanismo compresivo de alta energía fue la causa en el 60% de los casos, coincidiendo con las series de pacientes analizados por Fernandez-Hernandez y cols. (14), en los cuales el rango se encuentra entre un 55% y

70%, quedando relegado el mecanismo rotacional, como lo señalan Rüedi y Allgöwer en su estudio.

El 60% de traumatismos de alta energía, fueron producidas por accidentes de transito, implicando así una mayor conminución y hundimiento de los fragmentos articulares, y mayor afección de tejidos blandos, lo que se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones cutáneas.

Las fracturas de pilón tibial asociadas a fracturas de peroné ipsilateral, según Barei se asocian a una mayor gravedad correspondiendo a las fracturas tipo C de la AO y aquellas en las que el peroné esta intacto son encasilladas como tipo B,. Así en el presente estudio existe un claro predominio de las fracturas tipo C de la AO (93.4%) y de estas la mayor incidencia se encuentra en varones representado en un 73%, concordando con la literatura que la cita como es el caso de Laredo – Prats y cols. (15) entre un 50-98 %. Además el 20% de las fracturas fueron abiertas (Gustilo I-II-IIIA) y un 80 % fracturas cerradas.

El uso de fijador externo permite estabilidad del miembro afecto, lo que se traduce en una movilización segura para el cuidado e higiene del paciente crítico como lo cito Kim y cols en su análisis de fracturas de este tipo (16).

El tratamiento inicial de las fracturas de pilón tibial sigue siendo controvertido. McDonald ( clin Orthop. 2004; 423:27-32) (17) defiende la utilización del fijador externo tipo Ilizarov, permitiendo una mayor movilidad del tobillo y una mejor consolidación. Autores como Blauth recomiendan el tratamiento RAFI (reducción abierta con fijación interna) en dos fases una primera con reducción cerrada + fijador externo y luego en una segunda etapa la colocación de placas de sostén con incisiones pequeñas.

Algunas modificaciones se han presentado con autores como Borrelli y Hutson (18) como por ejemplo mantener la longitud del peroné en primera instancia y retrasar el uso de injerto óseo autologo, nosotros utilizamos aporte de injerto óseo autologo en el 76% de los casos a las 12 semanas.

Los factores mas importantes afectados fueron: correr, deambulación sobre terrenos inclinados, su desempeño laboral y cierto grado de rigidez articular, mejores resultados funcionales obtenidos en los tratados con tutores externos que con fijación interna como lo demuestra Paul Felipe Netzahual

Hospital de Ortopedia “Victorio de la Fuente

Narváez”, IMSS.

La presencia de complicaciones asociadas a fracturas de pilón tibial se encasillan en una amplia estadía hospitalaria, reintervenciones, y complicaciones de tipo tardías.

Según Sirkin las complicaciones a nivel de los tejidos blandos pueden ser disminuidas con la utilización de fijador externo asociada a incisiones limitadas en nuestro estudio el 60 % de aquellos paciente tratados con fijador externo presentaron buena evolución de partes blandas.

La complicación mas frecuente del uso de tutores externos es la infección a nivel de entrada de los pines la misma que hemos tratado con antibiótico vía oral mostrando 100% de curación.

En lo que respecta a la fijación interna se ha utilizado el abordaje postero-lateral. La experiencia de Bernardo J y cols ( rev col Or Tra 2011) este abordaje no reduce la tasa de complicaciones

El problema mas importante en el tratamiento y la decisión de diferir la cirugía es el diagnostico de fracturas expuestas que en nuestro caso se presento en el 20 % de los pacientes por lo que su cirugía fue retrasada entre 5-10 días por

La valoración de la consolidación ósea se presento como promedio entre 10 a 12 semanas como lo demuestra Vergara H, Venegas J (Acta Ortopédica Mexicana 2003) En nuestro estudio 13 pacientes que representan el 86.6% se logro una imagen de consolidación a la 11 semanas y el 13% (2 pacientes) a las 14 semanas.

Según nuestra valoración radiológica de Burwell y Charnley los resultados fueron en 5  pacientes  (33%)  una  reducción  anatómica,  en  8  pacientes  (53.3%)  regular,  y  en  2  pacientes (13%) mala.  Williams    determinaron  la  severidad    del  daño      tiene  una  alta    correlación  con  la  artrosis, pero no con los objetivos  clínicos obtenidos.  En  nuestra    serie  se  demuestra    que  una  buena  reducción  radiología  nos  prevee  un  buena  evolución  clínica    nos  mantenemos  en  el  concepto  de  que  una  incongruencia  articular  entre  1  –  2  mm    se  considera  como  fallo  terapéutico,  y  una  reconstrucción  anatómica es necesaria  para evitar una  artrosis  postraumática.  Aun  con una buena reducción  el daño del cartílago articular  es un factor importante   para la presentación de artrosis independientemente de una adecuada reducción intra operatoria.

ANEXO 1

Clasificación de la AO para fracturas de pilón tibial.

Clasificación de Ruedi-Allgöwer para fracturas de pilón tibial I. No desplazada II. Desplazada no conminuta III. Desplazada conminuta

ANEXO 2

Criterios radiológicos de reducción (Burwell y Charnley, 1965) Anatómica • Sin desplazamiento medial o lateral del maléolo medial y lateral. • Sin angulación. • No más de 1,0 mm de desplazamiento longitudinal del maléolo medial y lateral. • No más de 2,0 mm de desplazamiento proximal de un fragmento posterior importante. • Sin desplazamiento del talo. Regular • Sin desplazamiento lateral o medial del maléolo medial y lateral. • Sin angulación. • 2-5 mm de desplazamiento posterior del maléolo lateral. • 2-5mm de desplazamiento proximal de un fragmento posterior grande. • Sin desplazamiento del talo. Mala • Cualquier desplazamiento medial o lateral del maléolo lateral y medial • Más de 5mm de desplazamiento del maléolo posterior. • Cualquier desplazamiento residual del talo.

ANEXO 3

ESCALA DE OLERUD C, MOLANDER Parámetro Grado Puntuación Dolor Ninguno 25  Mientras camina sobre superficie desigual 20  Mientras camina sobre exteriores lisos 10  Mientras camina en interiores 5  Constante y grave 0  Rigidez  Ninguna 10  Rigidez 0  Hinchazón                                                                                                                                                                      Ninguna 10  Sólo de noche 5  Constante 0  Subir escaleras   Sin problemas 10  Con dificultad 5  Imposible 0  Correr   Posible 5  Imposible 0  Saltar   Posible 5  Imposible 0  Agacharse en cuclillas  Sin problemas 5  Imposible 0  Apoyos   Ninguno 10  Esparadrapos o vendas 5  Bastón muletas 0  Trabajo   Sin cambios 20  Actividades de la                                               Pérdida de ritmo 15  vida diaria                                                                                                                            Cambio a labores más simples  trabajo a tiempo parcial 10  capacidad de trabajo muy deficiente 0        Resultados:                               Pobre:             0‐30%                                                         Regular:        31‐60%                                                         Bueno:           61‐90%                                                        Excelente:     91‐100 

ANEXO 4 1.‐ Paciente de  52 años  accidente de transito, con un diagnostico de fractura tipo C3  de la AO tratado con fijador externo 

 

 

 

    2.‐ Paciente  de 53  años accidente de transito  diagnostico de fractura tipo C3 de la AO   tto. reducción cruenta + colocación de placa  trébol. 

 

 

 

   

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