Fracturas óseas en la edad pediátrica. Guía para el diagnóstico radiológico. Poster no.:

S-1051

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

S. I. Sirvent Cerdá, I. Solís Muñiz, E. García Esparza, M. Á. López Pino, G. Albi Rodríguez, G. Gómez Mardones; Madrid/ES

Palabras clave:

Pediatría, Radiografía digital, TC, RM

DOI:

10.1594/seram2012/S-1051

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Objetivo docente

1. Revisar las características específicas del esqueleto inmaduro y su relación fisiopatológica con las lesiones traumáticas. 2. Describir las fracturas óseas típicas en la edad pediátrica e identificar las claves para su diagnóstico radiológico. 3. Incidir en la importancia de diagnosticar correctamente estas fracturas, evitando exploraciones innecesarias

Revisión del tema

Las fracturas en la edad pediátrica son más frecuentes que en el adulto y diferentes en cuanto a su patrón y evolución. Estas diferencias son debidas a que el hueso de los niños tiene características anatómicas, biomecánicas y fisiológicas distintas a las del esqueleto maduro. 1. Características del esqueleto inmaduro: 1.1. Anatómicas: Las diferencias anatómicas fundamentales del esqueleto inmaduro con respecto al adulto son: 1º. El cartílago de crecimiento: Es la zona más vulnerable del esqueleto inmaduro. Está compuesto por varias capas: germinal, proliferativa, hipertrófica y de calcificación provisional. Fig. 1. Las fracturas suelen afectar a la zona más próxima a la metáfisis, es decir a la hipertrófica y a la de calcificación provisional.

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El cartílago fisario separa la vascularización epifisaria de la metafisaria, de forma que las capas próximas a la epífisis (germinal y proliferativa) reciben su vascularización de los vasos capsulares y las capas próximas a la metáfisis (hipertrófica y de calcificación provisional) reciben su vascularización de los vasos metafisarios. Así, la lesión de los vasos epifisarios produce una detención del crecimiento, mientras que la lesión de los vasos metafisarios bloquea la calcificación encondral y el cartílago queda atrapado dentro de la metáfisis. 2º. El periostio: Es más grueso y resistente, por lo que rápidamente desarrolla callo reparativo y limita el desplazamiento de fragmentos óseos en las fracturas. Sin embargo, se inserta más débilmente en el hueso, por eso son frecuentes las colecciones subperiósticas. 1.2. Diferencias biomecánicas: El hueso pediátrico es más poroso por lo que es más plástico y tolera mayor grado de deformidad ante la tensión y la compresión que el del adulto. 1.3. Diferencias fisiológicas: Las fracturas se consolidan más rápidamente porque la osteosíntesis en el esqueleto en crecimiento es más rápida y porque la lesión la acelera. El remodelamiento óseo también es mayor que en el hueso del adulto. Ésto corrige la deformidad ósea, incluso en fracturas desplazadas, salvo que la deformidad sea rotacional. 2. Estudio por imagen: 2.1. Radiología simple: Es la técnica diagnóstica fundamental ante la sospecha de una fractura ósea. Siempre deben realizarse dos proyecciones perpendiculares, y si afectan los huesos largos, las radiografías deben incluir las dos articulaciones por encima y por debajo de la fractura. En casos dudosos puede realizarse proyecciones adicionales (oblicuas o radiografías comparativas) o pueden emplearse otras técnicas de imagen.

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2.2. Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia Magnética (RM): Indicaciones: 1º. Complejidad anatómica que dificulte un diagnóstico seguro mediante radiología simple. 2º. Fracturas fisarias. 3º. Fracturas articulares. 3. Tipo de fracturas pediátricas: Se revisan los tipos de fracturas más frecuentes en el niño debido a las particularidades del esqueleto en desarrollo, incluyendo la fracturas supracondíleas por su frecuencia en la práctica clínica diaria y especial complejidad diagnóstica. No se exponen las fracturas secundarias al traumatismo no accidental, ya que su revisión excede los objetivos de esta comunicación. 3.1. Fracturas incompletas: son muy típicas de la infancia debido a la mayor plasticidad del hueso inmaduro y a la relativa mayor resistencia del periostio a esta edad, que permite que permanezca íntegro. Son más frecuentes durante la primera década de la vida y suelen afectar a las metáfisis de los huesos largos. Existen tres tipos de fracturas incompletas: Fig. 2. 1.1. Incurvación plástica: arqueamiento del hueso sin fractura visible, existen múltiples microfracturas en el lado convexo. No presentan reacción perióstica. Fig. 3. 1.2. Torus (rodete): pequeño abombamiento o depresión focal de la cortical ósea, producida por compresión local. Son más frecuentes cerca de las metáfisis. Fig. 4. 1.3. Tallo verde: arqueamiento del hueso con fractura incompleta en la cortical del lado convexo de la curva e integridad del lado cóncavo. Fig. 5. 2. Fracturas fisarias de Salter-Harris: Son exclusivas de la edad pediátrica ya que afectan al cartílago de crecimiento.

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Constituyen entre el 15 y el 30 % de las fracturas en la edad pediátrica. La clasificación de Salter-Harris las divide a cinco tipos según la orientación del trayecto de la fractura con respecto a la fisis y la metáfisis: Fig. 6. 1. Tipo I: sólo afecta a la fisis (8%). 2. Tipo II: afecta fisis y metáfisis (75%). Fig. 7. 3. Tipo III: afecta a metáfisis y epífisis (8%). Fig. 8. 4. Tipo IV: afecta a fisis, metáfisis y epífisis (8%). Fig. 9. 5. Tipo V: compresión de la fisis (1%). Fig. 10. Esta clasificación es pronóstica y según aumenta el tipo, aumenta el riesgo de secuelas, como el puente óseo fisario, Fig. 11. que condiciona el crecimiento, o la incongruencia articular que aumenta el riesgo de artrosis. Fig. 12: TABLA DE SALTER-HARRIS Las fracturas que afectan la epífisis son las más graves, ya que son intraarticulares y tienen riesgo de lesionar la vascularización epifisaria. Existen dos formas especiales de fractura fisaria que afectan a la tibia distal, la fractura de Tillaux (tipo III de Salter- Harris) y la fractura triplanar (tipo IV de Salter- Harris). Se dan típicamente en la adolescencia, son complejas y pueden requerir reducción quirúrgica. La fractura de Tillaux consiste en la avulsión de la esquina anterolateral de la epífisis distal tibial, la fractura se extiende en sentido sagital a través de la epífisis y en sentido transversal a través de la porción lateral de la fisis. La fractura triplanar es muy similar pero además presenta una extensión metafisaria en el plano coronal. Fig.13 3. Epifisiolisis de la cabeza femoral: Es una forma especial de fractura de Salter-Harris tipo I de la epífisis femoral proximal. Suele afectar a adolescentes, siendo más frecuente en varones con sobrepeso e hiperlaxos. No existe antecedente traumático, sino estrés por sobrecarga. Tiene tendencia a afectar a la cadera contralateral en los dos años siguientes al diagnóstico. Produce un deslizamiento posterior y medial de la cabeza femoral. Se clasifican en tres grupos según el grado de desplazamiento posterior: ligera, moderada o severa, que se valora dividiendo en tres tercios la metáfisis femoral.

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En la radiografía en proyección anteroposterior puede identificarse un leve ensanchamiento de la fisis proximal femoral. Además la línea de Klein (prolongación del margen lateral del cuello femoral hacia el acetábulo) no atraviesa la epífisis como en el lado sano. La proyección de Löwenstein ("en rana") es fundamental porque muestra el desplazamiento epifisario posterior. Fig. 14. LA TC es útil para valorar el grado de desplazamiento. La RM está indicada cuando las radiografías son negativas. 4. Fracturas apofisarias por avulsión: Las fracturas apofisarias son fracturas de Salter-Harris tipo I, consecuencia del arrancamiento de la apófisis producido por tracción muscular o tendinosa. Suelen darse en adolescentes deportistas, por tracciones violentas o repetitivas de los músculos o tendones sobre las apófisis. Las posibles localizaciones son: tuberosidad isquiática, espina ilíaca anterosuperior Fig. 15., espina ilíaca anteroinferior, trocánteres femorales, tuberosidad tibial anterior, epitróclea, cabeza del quinto metatarsiano Fig. 16. y apófisis vertebral en anillo. La radiografía muestra la separación de la apófisis. En casos dudososla RMpuede detectar edema óseo y ensanchamiento irregular de la fisis. 5. Fracturas diafisarias completas: Se producen por traumatismo directo intenso y mantenido. Generalmente tienen buen pronóstico y el remodelamiento óseo es bueno. Fig. 17. El remodelamiento puede fracasar si el desplazamiento es mayor de 1 cm, el eje del desplazamiento está fuera del plano de movimiento de la articulación o la angulación es muy importante. 6. Fracturas de estrés: Las fracturas de estrés se producen por sobrecarga repetida sobre un hueso sano, debido a la tracción repetida o a la acción muscular sobre un hueso no habituado a esa actividad. Por este motivo existen dos picos de presentación en la edad pediátrica; el primero durante los primeros 9 a 36 meses de vida (fracturas del niño que comienza a caminar) y el segundo durante la adolescencia, etapa en la que es frecuente el incremento de la actividad deportiva.

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La localización más frecuente es la tibia, seguida del calcáneo, el peroné, los metatarsianos, el pubis y el istmo (pars interarticularis) de las vértebras lumbares. Fig. 18. No es infrecuente que en la radiografía no se detecte la línea de fractura o que se identifique por la esclerosis reactiva o por la reacción perióstica asociada. En los casos en los que la radiografía es normal, la gammagrafía, la TC o RM pueden realizar un diagnóstico precoz. Fig. 19. Fracturas del niño que comienza a caminar (Toddler's fractures): La más típica es la fractura de la tibia distal, en un paciente de entre 9 meses y 3 años, que empieza a soportar su propio peso al caminar. Habitualmente se trata de una fractura lineal oblicua o espiroidea y no desplazada Fig. 20. En este rango de edad también se pueden producir fracturas de estrés sutiles en el calcáneo y en el cuboides. Estos pacientes suelen acudir a urgencias por fracaso de la marcha o rechazo a la bipedestación, pueden presentar una ligera tumefacción de partes blandas y a la exploración física existe una importante hipersensibilidad local. Es importante tener un alto índice de sospecha pues no es infrecuente que las radiografías sean negativas inicialmente y en este caso es conveniente repetir la exploración tras una o dos semanas de inmovilización. En estos casos, puede detectarse una reacción perióstica tibial sin tracto de fractura evidente. Fig. 21. 7. Fracturas supracondíleas: Son muy frecuentes en la edad pediátrica. Por esto y por la especial complejidad anatómica del codo pediátrico merecen una mención especial. A veces los hallazgos son sutiles en las radiografías, por lo que es fundamental conocer las referencias anatómicas que permiten su identificación. 7.1. Recuerdo anatómico: La diáfisis humeral se ensancha distalmente para formar el cóndilo (lateral) y la tróclea (medial). Entre ambos existen dos depresiones, la fosa coronoide (anterior) y la fosa olecraniana (posterior). Durante la infancia aparecen seis centros de osificación, cuatro pertenecen al húmero, uno al radio y otro al cúbito. Empieza a los 6-12 meses de vida y se completa entre los 10 y 12 años. La secuencia cronológica de aparición es: cóndilo, cabeza radial, epitróclea, tróclea, olécranon y epicóndilo lateral (acrónimo CRETOL).

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7.2. Claves diagnosticas: - Radiografía AP: el olécranon queda tapado por el húmero, el cóndilo articula con la cabeza radial y la tróclea articula con el cúbito. - Radiografía lateral: se superponen el cóndilo y la tróclea. Se identifican las almohadillas grasas. La almohadilla grasa anterior aparece como una línea radiolucente paralela a la cortical anterior del húmero y la almohadilla posterior es invisible en condiciones normales. Cuando existe derrame articular se produce un desplazamiento anterosuperior de la almohadilla anterior y un desplazamiento posterosuperior de la almohadilla posterior, haciéndola visible. Este hallazgo no es específico puesto que cualquier causa de derrame articular puede desplazar las almohadillas grasas del codo, pero en los niños hasta en un 90% de los casos es secundario a una fractura ósea. Fig. 22. - Líneas de referencia: 1. Línea humeral anterior: es una línea imaginaria tangencial a la cortical anterior del húmero y que atraviesa el tercio medio del cóndilo osificado. En la fractura supracondílea con desplazamiento posterior del fragmento distal, la línea humeral anterior pasa a través del tercio anterior del cóndilo. 2. Línea radiocondílea: se traza una línea que pasa por el centro de la diáfisis radial y su proyección atraviesa el cóndilo, en todas las proyecciones radiográficas, aunque no necesariamente sobre el centro de osificación. Si no atraviesa el cóndilo probablemente existe una luxación radial. Sin embargo, antes de la osificación de la cabeza radial, en la radiografía AP la línea radiocondílea puede aparecer desviada lateralmente pero en la radiografía lateral aparece normal. 3. Línea coronoide: en la proyección lateral, se dibuja una línea que dibuja la fosa coronoide y es cóncava hacia anterior. Su extensión alcanza el cóndilo y sirve para diagnosticar desplazamientos de éste en fracturas supracondíleas. Fig.23 Images for this section:

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Fig. 1: Esquema de las capas del cartílago de crecimiento

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Fig. 2: Esquema de la deformación ósea progresiva del hueso inmaduro ante un traumatismo, desde la normalidad hasta la fractura, pasando por los diferentes tipos de fracturas incompletas ( modificado de Rang)

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Fig. 3: Radiografía AP y lateral del antebrazo. Fractura diafisaria del radio con angulación medial asociada a incurvación plástica del cúbito (flechas)

Fig. 4: Fractura tipo torus de la metáfisis distal del radio. En las radiografías se identifica la deformidad de la cortical medial del radio (flechas) sin interrupción de la misma

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Fig. 5: Detalle de radiografía AP y lateral del antebrazo. Fractura completa del cúbito (flechas gruesas) y fractura en tallo verde de la metáfisis distal del radio (flechas finas)

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Fig. 6: Esquema de los tipos de fracturas fisarias según la clasificación de Salter-Harris

Fig. 7: Fractura tipo II de Salter-Harris de la tibia distal en radiografía lateral y reconstrucción sagital de TC, que muestran la extensión metafisaria del trayecto de la fractura (flechas)

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Fig. 8: Fractura tipo III de Salter-Harris de la tibia proximal, cuyo trayecto epifisario se identifica en la proyección lateral (flecha).

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Fig. 9: Fractura tipo IV de Salter-Harris de la tibia proximal, con trayecto metafisario (flechas finas) y epifisario (flechas gruesas). La reconsturcción coronal de TC permite identificar más nítidamente la dirección de los trayectos de fractura y la reconstrucción volumétrica ofrece información tridemsional, muy útil para la valoración de la deformidad ósea

Fig. 10: Fractura tipo V de Salter-Harris de tibia distal (flechas blancas) asociada a fractura del tercio distal de la diáfisis del peroné (flechas negras)

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Fig. 12: Tabla-resumen de la clasificación de Salter-Harris para las fracturas fisarias

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Fig. 13: Radiografía AP y lateral y reconstrucción multiplanar de TC. Fractura triplanar de la tibia distal, mostrando trayecto de fractura metafisario (flechas blancas), fisario (flechas rojas) y epifisario (flechas negras)

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Fig. 14: Radiografía AP de pelvis y proyección de Löwestein (imagen inferior). Epifisiolisis de la cabeza femoral izquierda con desplazamiento de la cabeza femoral (flecha)

Fig. 15: Fractura por avulsión de la espina ilíaca anterosuperior izquierda. En TC de pelvis (imágenes superiores) se identifica una sutil irregularidad ósea de la espina ilíaca anterosuperior izquierda asociada a una mínima reacción perióstica (flechas finas). En secuencias T2 de RM en plano axial y coronal (imágenes inferiores), se parecia marcada hiperintensidad de señal de médula ósea del hueso ilíaco adyacente a la espina anterosuperior izquierda, asociada a hiperintesidad de señal de la porción proximal del músculo glúteo medio (flechas gruesas)

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Fig. 16: Comparación radiográfica de un ejemplo de hueso de Vesalio (imagen izquierda) y de una fractura- avulsión de la base del V metatarsiano (fractura de Jones)

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Fig. 17: Fractura espiroidea de la diáfisis del fémur con desplazamiento posterior

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Fig. 18: Fractura de la pars interarticularis- espondilolisis de L5 asociada a espondilolistesis grado I, en radiografía lateral de columna lumbosarca y en RM, plano sagital T1 (flechas finas). En el corte axial T2 de RM se demuestra que la espondilolisis es bilateral (flechas gruesas)

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Fig. 19: Radiografía AP y lateral de la pierna que demuestra reacción perióstica contínua en la unión metafisodiafisaria distal de la tibia, que se confirma en RM (flechas blancas). La RM detecta un trayecto de fractura hipointeso asociado a edema de la médula ósea adyacente en el pano conronal T2 STIR.

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Fig. 20: Radiografía AP y lateral de pierna derecha. Fractura tipo Todler típica de la metáfisis distal tibial, con trayecto espiroideo sutil y sin otras alteraciones asociadas Página 25 de 30

Fig. 21: Fractura tipo Todler de la diáfisis tibial izquierda. Se identifica en la proyección lateral (flecha negra) y asocia una extensa reacción perióstica diafisaria (flechas blancas)

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Fig. 22: Fractura supracondílea (flecha negra) del húmero derecho que presenta derrame articular asociado, que desplaza la almohadilla grasa anterior-signo de la vela (cabeza de flecha) y pone de manifiesto la almohadilla posterior (flecha blanca)

Fig. 23: Fractura supracondílea (flecha) en radiografía del codo, empleando las líneas de referencia: humeral anterior (línea roja), radiocondílea (línea amarilla) y la coronoide (línea verde)

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Fig. 11: Fractura de la metáfisis distal radial asociada a fractura tipo rodete del cúbito. En la radiografía de control seis meses después, se detecta una posible epifisiodesis (puente fisario) del radio. La reconstrucción de TC en plano coronal confirma la existencia de un puente fisario radial distal (flecha)

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Conclusiones

Las fracturas óseas pediátricas constituyen una patología urgente muy frecuente. El conocimiento de sus patrones radiológicos típicos es fundamental, evitando exploraciones innecesarias y posibles complicaciones postraumáticas.

Bibliografía: 1.Davis KW. Imaging pediatric Sports injuries: Upper extremity. Radiol Clin N Am 2010; 48: 1199- 1211. 2. Davis KW. Imaging pediatric Sports injuries: Lower extremity. Radiol Clin N Am 2010; 48: 1213-1235. 3. Kellenberger CJ. Pitfalls in paediatric musculoskeletal imagning. Pediatr Radiol 2009; 39(3): 372-381. 4. Alison M, Azoulay R, Tilea B, Sekkal A, Presedo A, Sebag G. Imaging strategies in paediatric musculoskeletal trauma. Pediatr Radiol 2009; 39: 414- 421. 5. Jaddhav SP, Swischuk LE. Commonly missed subtle skeletal injuries in children: a pictorial review. Emerg Radiol 2008; 15: 391- 398.

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