EN TU PROPIO IDIOMA Querido miembro, Sabemos que es importante comunicarnos claramente para que puedas obtener los servicios de salud que necesitas. Sí tu Ingles es limitado, o tienes problemas de oído o de la vista, el Plan de Salud de Arizona Care 1st quiere que puedas comunicarte claramente y que comprendas completamente la información que te proveemos. Los materiales del miembro, incluyendo este manual, están disponibles en tu idioma o en un formato para que sean más fáciles para ti de utilizar. Un traductor estará siempre disponible para cuando quieras hablar con un representante del Plan de Salud de Arizona Care 1st o cualquiera de los proveedores de la salud. Sí quieres obtener información en otro idioma o formato, o sí quieres saber como coordinarte con un traductor, favor de contactar al Departamento de Servicios al Miembro (Member Services Department) con el Plan de Salud de Arizona Care 1st (Care 1st Health Plan Arizona), para asistencia al: 602-778-1800 o 1-866-560-4042. No hay ningún costo por cualquiera de estos servicios. French/Françias Si vous désirez obtenir des renseignements dans une autre langue ou dans un autre format, ou si vous souhaitez savoir comment procéder pour bénéficier des services d’ un interpréte, veuillez contacter la Division chargée de la prestation des services aux membres (Member Services Department) de Care 1st Health Plan Arizona, en composant le 602-778-1800 ou le 1-866-560-4042 pour obtenir de l’aide. Tous ces services vous sont offerts gratuitement.

1 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

GUIA DE REFERENCIA PARA MIEMBROS

Plan de Salud de Arizona "Care 1st"

Octubre 1, 2003

Servicios fundados en parte por el Estado de Arizona

2 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Guia de Referencia Para Miembros te dice como obtener un plan de salud. Te dirá que servicios son y no son cubiertos. También te dirá como escoger el Proveedor Primario de Cuidado (Primary Care Provider ‘PCP’ en sus siglas en ingles), que hacer cuando te enfermes o necesites ver a un especialista, y que debes de hacer si tienes algún problema, una queja o agravio. Este Guia de Referencia Para Miembros es solamente un resumen del Plan de Salud de Arizona (Care 1st), sus pólizas y reglas. Favor de llamar a los Servicios del Miembro (Member Services) si tiene preguntas sobre coberturas de los servicios ó tras pólizas y reglas.


CONTACTOS Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 2355 E. Camelback Rd., Suite 300 Phoenix, Arizona 85016 602-778-1800 o 1-866-560-4042

3 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Tabla de Contenido En tu Idioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Guia de Referencia Para Miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Bienvenido al Plan de Salud de Arizona "Care First" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Como Utilizar los Servicios de "Care 1st" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-7 Servicios a los Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Tu Tarjeta de ID de AHCCCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-8 Tu Proveedor Primario de Cuidado (Primary Care Provider 'PCP' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Como Escoger tu PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Como Cambiar tu PCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Hacer una Cita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Cancelar o Cambiar una Cita.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 En Espera en la Oficina del Doctor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Ver a un Especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Servicios Cubiertos y no Cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Servicios Cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-11 Servicios no Cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Cuidado Urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Cuidado de Emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Transportación de Emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-14 Cuidado Fuera del Área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Servicios de la Farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Servicios para los Niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Servicios para los Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Servicios Dentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16-17 Transportación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Servicios de Salud del Conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-19 Planeamiento Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 'SOBRA' Servicios Extendidos del Planeamiento Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Cuidado de la Mujere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Cuidado Materno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-21 Mientras estas Embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Tus Derechos y Responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22-24 Negaciones, Reducciones, Suspensiones y Finalizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Apelaciones y Peticiones para Audiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-26 Agravios (Quejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

OTRA INFORMACION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Sí Tienes otro Seguro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Elegibilidades Doblesc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Sí te llega un Cobro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Co-Pagos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27-29 Fraude y Abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Sí té Mudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Cambios en el Tamaño de la Familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Directivos Anticipados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Como Cambiar el Plan de Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-31 Opción de Inscripción Anual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

NUMEROS TELEFONICOS IMPORTANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

¡BIENBENIDO AL PLAN DE SALUD DE ARIZONA "CARE 1ST"! Bienvenido al Plan de Salud de Arizona Care 1st. Estamos contentos de tener la oportunidad de servirte a ti y a tu familia, y de proveerte con la calidad de servicios de la salud que tu te mereces. Este Guia de Referencia Para Miembros te ayudará a aprender a como utilizar los servicios de Care 1st Favor de leer este libreto cuidadosamente, te ayudará a obtener lo mejor de los beneficios del cuidado a la salud. En conjunto con este manual debiste haber recibido un directorio proveedor (lista), y una carta que identifica tu Proveedor Primario de Cuidado (PCP en sus siglas en ingles. Si tu quieres escoger un Proveedor Primario de Cuidado diferente (PCP), o si necesitas ayuda encontrando a un Proveedor Primario de Cuidado cercano a ti, favor de llamar a la línea del Servicio a los Miembros (Member Services) al 602-778-1800 o 1-866-560-4042, o nos puedes escribir a esta dirección: Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 2355 E. Camelback Rd., Suite 300 Phoenix, Arizona 85016 Sí tienen preguntas, problemas o quejas sobre Care 1st, los cuidados de la salud, tu doctor ó de otros proveedores de la salud, escríbenos o visítanos en el Departamento de Servicios de los Miembros (Member Services) a los números de teléfonos o dirección anterior, un representante del Servicio de los Miembros te atenderá. AHCCCS te enviará por correo tu identificación (ID) de AHCCCS. Te identificará como miembro de Care 1st. Es importante que lleves contigo esta identificación y que la enseñes cada vez cuando recibas cuidado de salud. Sí no recibes tu tarjeta de ID, llama a AHCCCS al 602-417-7000 o al 1-800-654-8712 y pregúntales que te envíen la tarjeta.

COMO OBTENER SERVICIOS DE "CARE 1st" Care 1st es un plan de salud de AHCCCS y el estado de Arizona otorgó una indemnización a Care 1st un contrato para servirle y ayudarle a obtener servicios de calidad de salud que tu te mereces. Care 1st es un plan manejado. Esto quiere decir que tendrás que utilizar los servicios de doctores y proveedores que forman parte de la cadena de Care 1st Tu Proveedor Primario de Cuidado (PCP) actuará como "portero" para el cuidado de tu salud. Esto quiere decir que tu Proveedor Primario de Cuidado (PCP) te ayudará a coordinar casi todas tus necesidades del cuidado de la salud.

6 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Tu Proveedor Primario de Cuidado (PCP) te ayudará a coordinar tu cuidado si necesitas ver a un especialista, tener alguna prueba especial o tratamiento o para ir al hospital. En veces tu proveedor PCP necesitaria preguntarle a Care 1st para que apruebe los tratamientos o visitas en caso que quieras visitar a otro proveedor antes de que recibas esos servicios. No necesitas aprobación del PCP o de Care 1st por: • Visitas a algún dentista de Care 1st para los miembros menores de 21 años. • Visitas a Care 1st OB/GYN proveedor de servicios de rutina o preventiva. • Servicios de salud al comportamiento.

Servicios a los Miembros El Departamento de Servicios a los Miembros (Member Services) de Care 1st te ayudará con cualquier problema o preguntas que tengas. Los Servicios del Miembro te pueden ayudar a escoger o cambiar tu Proveedor Primario de Cuidado (PCP), encontrarte una farmacia cerca de ti o ayudarte a hacer una cita si es que necesitas ayuda para hacerlo. El personal de Servicios a los Miembros esta disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m para asistirte. Los números de teléfono y dirección se encuentran al final de cada pagina de este manual. Sí tienes un problema urgente y no puedes esperar por las horas de oficina, llama al Servicio de los Miembros (Member Services). Nuestro servicio de horas después de oficina te asistirán.

Tu Tarjeta de Identificación (ID) Tu tarjeta de ID de AHCCCS les deja saber a la gente que eres elegible para servicios y para ser miembro del Plan de Cuidado a la Salud Care 1st. Es muy importante que guardes muy bien tu tarjeta en cuanto la recibas. No tires la tarjeta. Lleva tu ID contigo todo el tiempo. Enseña tu ID y hazles saber que eres miembro del Plan de Cuidado a la Saludo de Care 1st cuando: • • • •

Tengas una cita con el doctor, Vayas al hospital, Levantes alguna prescripción u Obtengas algún cuidado medico.

Debe de proteger su ID de AHCCCS. No se la preste o entregue a otra persona. Dejar que alguien más utilice o prestarle su ID de AHCCCS es un fraude. Sí usted presta o le entrega su ID a alguien más puede perder la elegibilidad de AHCCCS o tomar represalias legales contra su persona.

7 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Sí su tarjeta de identificación se le ha perdido o ha sido robada, llame al 602- 417-4000 o 1-800-654-8713 para obtener una tarjeta de identificación nueva.

Su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) El Proveedor de Cuidado Primario (PCP) es tu donante principal de cuidado. Tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) te ayudará a asegurarte que obtengas el cuidado de salud que necesites. Tu Proveedor de Cuidado Primario te ayudara a coordinar la mayoría de tu cuidado y te referirá a un especialista cuando lo necesites. Tu proveedor de Cuidado Primario (PCP) no necesita referirte por: • Visitas al dentista de Care 1st para miembros menores de 21 años. • Visitas a un proveedor de OB/GYN de Care 1st para rutina o servicios de preservativos • Servicios de la salud de conducta Sí tienes cuidados especiales de la salud y necesitas ver a un especialista regularmente, tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) te ayudará a coordinarte todo esto. Es muy importante que escojas un Proveedor de Cuidado Primario y que discutas todas las necesidades con tu proveedor (PCP). Aprender mas sobre ti y tu salud le ayudara al Proveedor de Cuidado Primario (PCP) a proveerte con la calidad de cuidado que tu te mereces. Sí eres miembro nuevo de "Care 1st" deberías hacer una cita para que te hagan una revisión sobre tu salud lo más pronto posible. Esta revisión te ayudará a ti y a tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para que se conozcan uno al otro mejor. Le ayudará al proveedor PCP a proveerte mejor cuidado. Usted debe poder obtener una cita con su Proveedor de Cuidado Primario (PCP): • El mismo día que tu hables si es una emergencia • Con 3 días para cuidado urgente • Con 21 días para una rutina de cuidado Favor de llamar al Servicio a los Miembros (Member Services) si no puedes obtener una cita con tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) referente a las opciones anteriores.

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Como Escoger tu PCP El paquete de bienvenida de Care 1st que incluye este Guia de Referencia Para Miembros, también incluye una carta cual te da el nombre de tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) que Care 1st te ha asignado. En el paquete también incluye una lista de Proveedores de Care 1st. Sí te gustaría tener otro Proveedor de Cuidado Primario (PCP) diferente, escógelo de la lista de proveedores de Care 1st y escríbeles al Servicio a los Miembros para que nos dejes saber sobre tu opción. Puedes escoger un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) diferente para cada miembro de tu familia que este inscrito con Care 1st. Asegúrate de dejarles saber al departamento de Servicios a los Miembros sobre tus opciones de los Proveedores de Cuidado Primario (PCP).

Como Cambiar tu PCP Para cambiar tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) escógelo de la lista de proveedores de Care 1st. El cambio se hará el primer día del mes siguiente. El departamento de Servicios a los Miembros te enviará una carta confirmandote que tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) ha sido cambiado.

Hacer una Cita Los proveedores de Care 1st usualmente no podrán verte hasta que hagas una cita. Cuando llames para hacer una cita con tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP), con el especialista o con el dentista, debes de estar listo para decirles en la oficina: • • • •

Tu nombre (o el nombre de tu niño sí la cita es para tu hijo/a) Tu (o el de tu hijo/a) numero de Identificación ID de AHCCCS Que tu (o tu hijo/a) son miembros de "Care 1st La razón por la cual necesitas la cita

Cancelar o Cambiar una Cita Intenta llamar tan siquiera un día con anticipación cuando necesites cancelar o cambiar una cita. Es muy importante de que te quedes con tus citas o dejar saber a la oficina con anticipación que no podrás asistir a la cita.

En Espera en la Oficina del Doctor A veces tendrás que esperar en la oficina del doctor mientras el proveedor esta atendiendo a otros pacientes. No debes de esperar más de 45 minutos por un proveedor que no este ocupado y que no tenía emergencias, favor de llamar al departamento de Servicios a los Miembros en caso de que suceda esto. 9 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Ver a un Especialista Los especialistas son doctores que se encargan de cuidado especial en problemas de la salud. Usualmente cuando necesites ver a un especialista tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) te enviará (referirá) a uno. Care 1st quizás querrá revisar y aprobar este requerimiento. Sí Care 1st no aprueba esta petición te enviaran una notificación diciéndote sobre la decisión que han tomado. Tu no necesitas un requerimiento de tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) por: • Visitas al dentista de Care 1st para miembros menores de 21 años. • Visitas a un proveedor de OB/GYN de Care 1st para rutina o servicios de preservativos • Servicios de la salud de conducta Usted debe poder obtener una cita con su Proveedor de Cuidado Primario (PCP): • El mismo día que tu hables si es una emergencia • Con 3 días para cuidado urgente • Con 21 días para una rutina de cuidado Favor de llamar al departamento de Servicios a los Miembros sí no puede obtener una cita con un especialista sobre las opciones anteriores.

SERVICIOS CUBIERTOS Y NO CUBIERTOS Servicios Cubiertos Abajo hay una lista de algunos servicios que son cubiertos por Care 1st. Esta no es una lista completa. Todos los servicios tienen que ser médicamente necesarios. Sí tienes preguntas sobre las coberturas de los servicios, puedes llamar al departamento de Servicios a los Miembros para o hablar con tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP). Para algunos de los servicios tienes que tener autorización de tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP) antes que obtengas el servicio. Asegúrate de consultarlo con tu PCP antes de obtenlos. • Visitas al doctor • Visitas con una enfermera medica o con un asistente medico • Cuidado de emergencia • Transportación de emergencia • Consultas rutinarias que incluyen investigación y evaluación • Evaluaciones nutricionales 10 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

• Cuidado dentro y fuera del hospital • Servicios de rehabilitación de acuerdo con las reglas de AHCCCS • Cuidado hospicio (en casos especiales para miembros menores de 21 años) • Rayos X, trabajo de laboratorio y otras análisis • Cuidado de quiropráctico (para miembros menores de 21 años y miembros de "QMB" • Cuidado de maternidad • Planeamiento de familia • Cuidado bueno para niños (cuidado "EPSDT") incluyendo vacunas • Servicios de comportamiento de la salud • Proveer la mayoría de equipo medico necesario • Medicinas / farmacia (de la lista cubierta de medicamentos de Care 1st • Servicios de salud en casa (que son utilizados en vez de hospitalización) • Cuidado en una clínica de reposo (que es usado en vez de hospitalización) con limite de 90 días al • Aprobación de AHCCCS para trasplantes de órganos y tejidos y medicamentos elacionados • Diálisis de los riñones • Cuidado dental preventivo y tratamientos para miembros menores de 21 años • Cuidado dental de emergencia, dentadura necesaria médicamente y cuidado dental de pre-transplantes para miembros menores de 21 años • Servicios de cuidado dental de emergencia, dentadura necesaria médicamente y servicios dentales de pre-transplantes • Cuidado de la vista incluyendo lentes para miembros menores de 21 años • Cuidado de la vista para miembros menores de 21 años y excedente después de cirugía de cataratas y condiciones de emergencia sobre los ojos • Evaluaciones y tratamiento del oído (problemas del oído) para miembros menores de 21 años • Evaluaciones del oído para miembros menores de 21 años y más • Cuidado de los pies necesariamente medico • Transportación médicamente necesaria

11 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Servicios no Cubiertos Abajo hay una lista de algunos servicios que NO son cubiertos por Care 1st. Esta no es una lista completa. Sí tienes preguntas sobre servicios cubiertos, puedes llamar al departamento de Servicios a los Miembros o hablar con tu Proveedor de Cuidado Primario (PCP). • Servicios o artículos que necesitan ser pre-aprobados, cuando la aprobación previa fue negada • Circuncisión (al menos médicamente necesario) • Servicios cosméticos • Artículos de comodidad o personales • Servicios experimentales • Infertilidad o el reverso de esterilización electa • Operaciones de cambio de sexo • Exámenes físicos para escuelas, de trabajo o de deportes • Servicios o artículos que son dados gratuitamente o cuando los cargos no son hechos • Abortos o consejera de absorción (excepto cuando el embarazo es resultado de una violación o de incesto, o sí alguna enfermedad física relacionada con el embarazo pone en peligro la salud de la persona embarazada) • Medicinas que no son aprobadas en la lista de Care 1st (formularios) al menos que sean pre-aprobadas por Care 1st • Servicios dentales de rutina, prótesis de oído y exámenes de la vista rutinarios y lentes para miembros menores de 21 años y más Sí tienes preguntas sobre los servicios cubiertos, favor de llamas al departamento de Servicios a los miembros o hablar con tu proveedor PCP Recuerda, los miembros inscritos en el Planeo Familiar de Servicios Extensos son elegibles para servicios de planeo familiar solamente.

Cuidado Urgente Si estas enfermo o lastimado, pero no es una emergencia, llama a tu proveedor PCP. Sí no es una emergencia, llama a tu proveedor PCP. Sí no es durante horas regulares de oficina, tu proveedor tendrá una maquina de mensajes o un servicio de mensajes que tomara su llamada. Deja un mensaje y dile a tu proveedor PCP que es lo que pasa. Tu proveedor PCP te regresará la llamada y te dirá que hacer. Sigue las instrucciones que tu proveedor PCP. Tu proveedor probablemente de mandará a otro doctor o a algún centro de emergencia, te dirá como curarte en casa o te dirá que lo visites al siguiente día en su oficina. Sí no puedes contactar tu proveedor PCP, llama al departamento de Servicios a los Miembros.

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Cuidado de Emergencia El plan Care 1st cubre emergencias médicamente necesarias las 24 horas al día, 7 días a la semana. Una emergencia es cuando una condición medica ocurre y los síntomas son muy severos (incluyendo dolor severo) que "una persona prudente" considerará que es una emergencia medica. Sí tienes una emergencia ve al hospital más cercano o marca 911 inmediatamente. Cuando obtengas cuidado enséñales tu identificación ID de AHCCCS y diles que eres miembro de Care 1st. Después de que llegues a tu casa de emergencias, llámale a tu proveedor PCP para que hagas una cita. Cuando llames para hacer la cita con tu proveedor PCP dile que estuviste en emergencias. Cuando vayas a la cita, asegúrate de decirles que tu proveedor PCP sobre algunas instrucciones o medicina que te dieron en emergencias. Algunos ejemplos de cuidado de emergencia son: • • • • • • • • •

Dificultad de respiración Cortadas profundas o sangrado imparable Perdida de conocimiento Dolor de pecho severo Envenenamiento o una sobredosis de droga Quemaduras serias o toques eléctricos Dolor o sangrado si estas embarazada Quebraduras de huesos Lastimadura de los ojos

Sí no estas seguro si tienes una emergencia, habla con tu proveedor PCP. Condiciones que no sean emergencias son: • • • •

Gripe, resfriados, dolor de garganta, dolor de oídos Dolores de cabeza, incluyendo migrañas Prescripciones de medicamentos u ordenes Dolores de espalda o dolor de los músculos

Transportación de Emergencia Sí crees que necesitas una ambulancia, llama al 911 inmediatamente. Sí no estas seguro, llama a tu proveedor PCP y sigue los consejos de tu proveedor.

13 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

No Utilices el Departamento de Emergencias o la Ambulancia para Servicios de Rutina y Cuidado de la Salud de Emergencia.

Fuera del Área de Cuidado Care 1st sólo cubrirá servicios de emergencia fuera del Condado de Maricopa. Rutinas de cuidado no son cubiertas fuera del Condado de Maricopa. Sí tienes una emergencia cuando te encuentres fuera del Condado de Maricopa, llama al 911 o ve a departamento de emergencia más cercano. Diles que eres miembro del plan de salud Care 1st, dales tu ID de AHCCCS y diles que hablen con Care 1st. Diles que manden la cobranza a Care 1st. NO PAGUES el cobro. Cuando ya este de vuelta en casa llámales y has una cita con tu proveedor PCP. La continuación del cuidado no es cubierta fuera del Condado de Maricopa.

Servicios Farmacéuticos Cuando tu proveedor Care 1st té de una prescripción, debes de usas la farmacia de Care 1st para que obtengas tus medicinas. Hay una lista de farmacias de Care 1st que se encuentran en la lista del proveedor de Care 1st. Sí necesitas una lista nueva o sí necesitas ayuda encontrando una farmacia cercana a ti, llama al departamento de Servicios a los Miembros (Member Services). Cuando el proveedor de Care 1st té de una prescripción para ti, hay preguntas que deberías hacer antes de que abandones la oficina. Pregúntale a tu proveedor sobre: • Sí la medicina se encuentra en la lista de medicinas que son cubiertas por Care 1st (el formulario) • Cuantas veces al día las debes de tomar • Cuantas porciones de medicina debes tomar cada vez • Por cuanto tiempo debes de tomar la medicina y como obtener repuesto sí es que necesitas uno • Que es lo que debes de hacer sí tienes una mala reacción a la medicina

14 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Servicio a los Niños El Programa de Bien Estar del Niño incluye revisiones y tratamientos para cualquiera de los problemas encontrados durante las revisiones. Estos servicios también son llamados servicios EPSDT. Care 1st te enviará un recordatorio cuando sea tiempo para tu niño (a) para una revisión. Es muy importante para tu niño (a) que obtengan estas revisiones. No importa si tu niño (a) no este enfermo, es muy importante que vean a su proveedor PCP regularmente. Estas visitas pueden ayudar a tu proveedor a encontrar problemas tempranos y empezar a tratar a tu niño (a) inmediatamente. No hay cobros por los servicios y le ayudarán a mantener a tu hijo (a) saludable. Visitas del Bienestar del Niño incluyen, pero no son limitadas a: • • • • • • • •

Un examen físico completo sin ropa Un historial de salud de desarrollo y evaluación Evaluación nutricional Examen dental Examen de salud de comportamiento Vacunas (inyecciones) Exámenes de discurso, oído y vista Pruebas de tuberculosis (TB), anemia y células de la hoz (incluyen exámenes de plomo en la sangre) • Educación de la salud y discusión sobre la salud de tus hijos, nutrición y salud del comportamiento

Has una cita con tu proveedor PCP para tu hijo (a) para una revisión por las siguientes edades: Recién Nacido 2 – 4 días Un mes 2 meses 4 meses 6 meses

9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 3 años

4 años 5 años 6 años 8 años 10 años 12 años

14 años 16 años 18 años Antes de los 20 años

Sigue al pendiente por si se encuentran problemas durante estas revisiones y que sean cubiertas. Favor de llamar al departamento de Servicios a los Miembros o al Manejador de la Salud del Niño/Maternal al 602-778-1800 o 1-866-560-4042 sí tienes preguntas sobre estos servicios para tu niño.

15 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Servicios para los Adultos Adultos (miembros mayores de 21 años) también necesitan ver a su proveedor PCP regularmente. Hay pruebas, exámenes y vacunas que los adultos deben de tener regularmente. Algunos de estos servicios dependen de tu edad y de tu sexo. Estos servicios incluyen, pero no son limitados a: • Exámenes físicos • Exámenes por alto colesterol, hipertensión, cáncer en el colon, enfermedades sexualmente transmitidas, tuberculosis y SIV/SIDA • Exámenes de la próstata • Exámenes del pecho y mamografías • Exámenes pélvicos y transferencias PAP • Vacunas (inyecciones) para el tétano, influenza (gripe) neumococo (neumonía), rubéola, sarampión o hepatitis-b Llama a tu proveedor PCP para una cita. Pregúntale a tu proveedor PCP sobre estos servicios y sí es que debes de tenerlos. En tu cita tu proveedor PCP, también puede hablarte sobre el tabaco, alcohol y abuso de drogas, emocional o salud del comportamiento, de comer bien, ejercicio, comportamiento sexual y servicios de planeamiento familiar, prevención de enfermedades o lesiones y cuidado dental. Sí tienes preguntas sobre estos servicios para adultos, favor de llamar al departamento de Servicios a los Miembros.

Servicios Dentales Es muy importante para miembros menores de 21 años que vean a un dentista por lo menos una vez al año. Miembros menores de 21 años no necesitan autorización del proveedor PCP para consultar a un dentista. Puedes escoger cualquiera de los dentistas que se encuentren en la lista del proveedor Care 1st. Llama y has una cita para tu niño (a) para que vea a un dentista lo más pronto posible. Los servicios dentales para los miembros menores de 21 años incluye, pero no se limita a: • Exámenes dentales y rayos X • Limpiezas • Tratamientos de fluoruro • Sellantes dentales • Rellenos, extracciones, (sacar un diente) y médicamente necesaria, las coronas • Terapia pulposa • Canales de raíz • Educación dental 16 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Miembros mayores de 21 años y más tiene que tener autorización de su proveedor PCP para visitar al dentista. Los únicos servicios dentales cubiertos para los miembros mayores de 21 años y más son servicios dentales de emergencia, servicios de pre-transplantes y dentaduras médicamente necesarias. Debes de poder obtener una cita con el dentista: • Con 24 horas sí es una emergencia • Con 3 días para cuidado urgente • Con 45 días para una consulta rutinaria. Favor de llamar al departamento de Servicios a los Miembros (Member Services) sí no puede obtener una cita con el dentista referente a estos casos.

Transportación Care 1st te proveerá médicamente necesario transportación en casos que no sean de emergencia para miembros que no tengan otra manera que no pueda ir a las consultas médicas. Debes de intentar de utilizar tu propio transporte, con algún familiar o amigo para que te pueda llevar antes de hablarle a Care 1st para transportación. Sí no puedes obtener transportación o pagar uno por ti mismo, Care 1st te enviara boletos de autobús para que puedas llegar a tu consulta. Care 1st solamente te proveerá otros tipos de transportación en casos limitados. Sí el servicio de autobús no esta disponible en tu área o sí el doctor verifica que no puedes abordar un autobús, Care 1st hará otros arreglos para ti. Para coordinar transportación con Care 1st llama al Departamento de Transportación al 602-778-1808 una semana antes de tu consulta programada. A la mejor no podremos coordinar transportación al menos que nos llames con una semana de anticipación. Transportación Urgente – Sí necesitas ver a tu doctor de inmediato porque es una condición urgente, favor de llamar a la oficina de tu doctor para que contacte el Departamento de Servicios a los Miembros para que coordinen transportación de urgencia para ti. Transportación de Emergencia – Sí piensas que necesitas una ambulancia, llama al 911 inmediatamente. Sí no estas seguro, llama a tu proveedor PCP y sigue sus consejos. Miembros inscritos en los Servicios de Extensión del Planeamiento Familiar no son elegibles para servicios de transportación.

17 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Servicios de Salud a la Conducta Servicios de Salud a la Conducta pueden ayudar a las personas a pensar, sentirse y actuar en maneras saludables. Estos servicios pueden ayudarte sobre problemas tal como depresión, ansiedad y problemas de drogadicción y alcohol. Los miembros pueden obtener estos servicios de la conducta a trabes de opciones de importancia, La Autoridad de Salud a la Conducta Regional (RBHA en sus siglas en ingles) para el condado de Maricopa. Puedes ir directamente a ValueOptions Opciones de Importancia. No necesitas autorización de tu proveedor PCP. Deves de obtener la mayoria de los servicios de la conducta a travez de Value Options. Sin embargo, tu proveedor PCP a la mejor podrá ayudarte si tienes depresión, anciedad o atención desorden de la hiperactividad del déficit. Debes De inscribirte con ValueOptions, Opciones de Importancia, para que recibas servicios a través de ellos. Llámales a ValueOptions al 1-800-564-5465. Sí no te inscribes con ValueOpcions los servicios de la salud del comportamiento se puedes limitar a servicios de emergencia a pacientes que estén fuera. Care 1st solamente cubre hasta 72 horas por visita al hospital y no más de 12 días al año. Sí crees que necesitas servicios de la salud del comportamiento, llama a ValueOptions Opciones de Importancia. Sí quieres ayuda a tomar decisiones sobre que servicios necesitas, habla con tu proveedor PCP o llama con el coordinador de la salud del comportamiento de "Care 1st" al 602-778-1800 o al 1-800-866-566-4042. Los servicios a la salud del comportamiento pueden incluir: • • • • • • • • • • •

Evaluación, exámenes y diagnósticos Servicios de casos de manejo Servicios al doctor Servicios de crisis de emergencia Transportación de emergencia Transportación médicamente necesaria en casos de no-emergencia (llamar a "ValueOptions" para trasportación). Care 1st solo te puede ayudar con transportación para tu primer visita. Medicación Ajuste de medicación y monitoreo Laboratorio y rayos X Terapia individualmente, en grupo o familiar Terapeuta para cuidados adoptivos

18 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

• Programas parciales (supervisados) de cuidado, programas en el día de terapia y programas de día médicos • "Reapite Care" Ingreso temporal de enfermos o disminuidos físicos en un centro medico para relevar a sus familiares (algunas limitaciones) • Rehabilitación psicósocial(habilidades en vivo de entrenamiento, promoción de la salud, pre-entrenamiento del trabajo, educación y desarrollo, entrenamiento de trabajo y apoyo de empleos) • Manejo del cuidado(asistencia personal del comportamiento de la salud, apoyo familiar y apoyo de los compañeros • Cuidado a pacientes fuera del hospital • Facilidades a pacientes de afuera con psiquiatría (tratamiento residencial y facilidades sub.-agudas) • Instituciones para enfermedades mentales (algunas limitaciones)

Planeo Familiar Planeo Familiar es decidir como o cuando tener hijos. Puedes recibir servicios de planeo familiar de tu proveedor PCP o del "OB/GYN" proveedor de Care1st. Tu proveedor de Care 1st te puede ayudar a encontrar el tipo de píldoras anticonceptivas adecuadas para ti. Los servicios del planeamiento familiar incluyen consejeros referente a los anticonceptivos, trabajo de laboratorio y exámenes y métodos de seguir para control de natalidad: • • • • • • • • •

Consejeros de anticonceptivos Pastillas anticonceptivas "Deo Provera" (en sus siglas en ingles "IUD" (en sus siglas en ingles) mecanismo uterino interno Condones Diafragmas Espumas o supositorios Anticonceptivos de emergencia en el pos-coito (la mañana siguiente después de la píldora) Esterilización en ambos sexos, mujer y hombre (ligaciones tubales y vasectomías) los miembros deben de ser por lo menos mayores de 21 años para obtener estos servicios • Planeo familiar al natural

19 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

SOBRA Servicios de Extensión de Planeo Familiar Miembros de "SOBRA" (Por sus siglas en ingles) que han tenido a sus bebes pueden ser elegibles para planeo familiar aun que ya tengan los beneficios regulares de AHCCCS hallan terminado. Estos miembros pueden ser elegibles para servicios de planeo familiar por más de 21 meses. Llama a tu trabajador elegible sí es que tienes preguntas sobre este beneficio.

Cuidado de la Mujer Es muy importante que la mujer obtenga un examen bueno para la mujer al menos una vez al año. Dependiendo en la edad y necesidades, tu proveedor puede darte una prueba de "Pap Smear" u otro examen cervical de investigación, un examen de pecho o referirte para un mamo grama. No necesitas autorización para ir a un "OB’GYN" del proveedor de Care 1st. Sí necesitas ayuda en contando un proveedor, llama al Departamento de Servicios a los Miembros.

Cuidado de Maternidad Obtener el cuidado de maternidad temprano y ser puntual con las consultas es muy importante cuando estas embarazada. Llama a tu proveedor PCP lo más pronto posible sí crees que estas embarazada. Tu PCP te dará una prueba para saber si estas embarazada. Sí estas embarazada, tu proveedor PCP te ayudará a escoger un proveedor ‘OB." Puedes escoger un medico de "OB" o una enfermera certificada como comadrona para que te cuide durante tu embarazo y tu parto. Sí no sabes cuál es tu proveedor PCP, o sí estas embarazada mientras te inscribas con Care 1st llama al Departamento de Servicios a los Miembros. El Departamento de Servicios a los Miembros te ayudará a escoger a un proveedor "OB." Tu proveedor de "OB" debe poder darte una cita: • Con 14 días sí tienes menos de 3 meses de embarazo (primer trimestre) • Con 7 días sí tienes de 3 a 6 meses de embarazo (segundo trimestre) • Con 3 días sí tienes entre los 6 y 9 meses de embarazo (tercer trimestre) Favor de llamar al Departamento de Servicios a los Miembros sí no puedes obtener una consulta con tu proveedor de "OB" relacionado a estos casos. Tu proveedor de "OB" te dará una revisión completa en tu primer visita y te hará pruebas de sangre y de orina para saber sí tienes problemas médicos que puedan afectarte el embarazo, esto puede incluir pruebas de enfermedades transmitida sexualmente y por HIV / SIDA. Consejeros están disponibles sí tu prueba sale positiva al HIV / SIDA.

20 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Care 1st tiene una Unidad de Salud para Maternidad / Niños para asistirte con preguntas referente a tu embarazo. Sí tienes problemas o preguntas sobre tu embarazo, llama a la Unidad de salud para Maternidad /Niños de Care 1st al 602-778-1800 o al 1-866-560-4042 para obtener asistencia. Sí en cualquier tiempo crees que tienes problemas con tu embarazo, llama a tu proveedor de "OB" inmediatamente. Sí tienes problemas en obteniendo una consulta con tu proveedor de "OB," llama a la Unidad de Salud para Maternidad / Niños en cualquiera de los números listados arriba. Te asistirán para que puedas ver a tu proveedor del "OB." El cuidado a la maternidad incluye: • • • • • •

Visitas al doctor Todo el trabajo de laboratorio y pruebas Cuidado de parto Cuidado de seguimiento después del parto Pruebas voluntarias de HIV prenatal y consejeros. Tratamientos de cualquier enfermedad relacionada con el emparazo

Mientras estas Embarazada • Asegúrate de ser disciplinada con las consultas. Es importante para la salud de tu bebe de que veas a tu proveedor de "OB" regularmente durante el embarazo • Sigue las instrucciones de tu proveedor del "OB" • Hazle saber a tu proveedor de "OB" si es que estas tomando medicamentos • Toma clases de parto. Las clases usualmente son en el hospital donde sanaras. Pregúntale a tu proveedor de "OB" como inscribirte en estas clases o llama a la Unidad de Salud de Maternidad / Niños • No bebas alcohol o tomes drogas (excepto las prescritas por tu doctor) o fumes durante el embarazo. • Has planes de quien te llevará al hospital cuando vayas a dar a luz y después cuando te lleves tu bebe a casa. Si estas a punto de dar a luz y necesitas transporte, llama a Care 1st y te enviaremos transportación

21 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

TUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Como Miembro del Plan de Salud de Arizona Care 1st tiene derechos asegurados y responsabilidades.

TIENE DERECHO A: 1. Recibir cuidado cortes y educado. Serás tratado con respeto no importando tu raza, carácter étnico, origen de nacionalidad, sexo, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética, habilidad de poner o hablar ingles. 2. Tener tu historial médico e información sobre el cuidado de tu salud que sea privado y confidencial. 3. Darles la información sobre los proveedores de Care 1st, incluyendo las calificaciones y los idiomas / la lengua en que hablan. 4. Escoge tu proveedor PCP de la lista de proveedores PCP de Care 1st. También tienes el derecho de cambiar tu proveedor PCP si lo quieres hacer. 5. Obtener los servicios en el idioma o lenguaje que tu puedas entender. Tienes el derecho de tener un interprete si tu ingles es limitado o si tiene problemas para oír. 6. Ver o recibir una copia del historial medico en cuanto lo permita la ley 7. Saber y entender los problemas médicos y las condiciones de cuidado de la salud que pueda estar informado (a) y hacer decisiones sobre el cuidado de la salud. 8. Estar enterado (que te digan) sobre cuales son tus opciones u otros tipos de servicios y cuidado están disponibles para ti, los beneficios y las desventajas de cada opción. 9. Rehusarte a tratamientos médicos y que te digan que pasara si no obtienes el tratamiento. 10. Pregunta y que te informen el costo que pagaras si es que decidiste pagar por el servicio que Care 1st no cubre. 11. Pregunta y que te digan como Care 1st paga a los doctores y sus proveedores, costos controlados y uso de servicios y su situación financiera. 12. Obtén un resumen de los resultados de encuestas de Care 1st 13. Que se te haga saber por escrito de cambios en tus servicios. 14. Que se te haga saber por escrito cuando r Care 1st reduce, suspende, termina o niega cualquier servicio requerido por tu proveedor y los proveedores de Care 1st.

22 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

15. Decide quien quieres que este contigo en los tratamientos y exámenes. 16. Dile a s Care 1st sobre problemas, comportamientos, quejar que tengas con los servicios del cuidado, con tus proveedores o con Care 1st.

TIENES LA RESPONSABILIDAD A: 1. Respetar a los doctores, su personal y otras personas que te proveen servicios a ti. 2. De llevar tu identificación de AHCCCS contigo todo el tiempo y de identificarte como miembro de Care 1st ANTES de obtener los servicios. 3. Decirle a tu proveedor PCP o a otros proveedores de Care 1st sí es que no entiendes tu condición o el plan de tratamiento. 4. Dale a tu proveedor PCP o a otros proveedores de Care 1st información completa sobre tu salud. Decirles sobre problemas pasados o enfermedades que has tenido, sí has estado internado en el hospital y si utilizas drogas o sí estas tomando medicamentos. 5. Dile a tu proveedor PCP o a otros proveedores de Care 1st sobre cambios en tu condición medica. 6. Dile a los Servicios de los miembros de Care 1st, a tu proveedor PCP y otros proveedores de Care 1st sobre otras seguro medicas que tengas. 7. Ten vigente tu elegibilidad de AHCCCS. Sé puntual con las consultas con AHCCCS y dile a tu trabajador de elegibilidad sobre todo lo que pueda afectar los cambios de elegibilidad en el tamaño de tu sostén familiar. 8. Dile a Care 1st o a AHCCCS sí sospechas de fraude o abuso de un proveedor u otro miembro. 9. Sé el nombre de tu proveedor PCP. Guarda el nombre de tu proveedor PCP, dirección y teléfono en un lugar donde sea fácil de encontrar. 10. Toma un lado activo en manejar tu cuidado de salud y arregla problemas antes que se hagan más serios. 11. Siga las instrucciones de su doctor cuidadosa y completamente. Asegúrese que en tienda las instrucciones antes de retirarse de la oficina de su doctor. 12. Tómese todos los medicamentos y forme parte de programas que lo harán sentir mejor.

23 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

13. Haga citas con su proveedor PCP durante horas de oficina en vez de usar cuidado urgente o el departamento de emergencias para ocasiones que no sean urgentes o emergencias. 14. Asista a todas sus consultas y sea puntual. Llame a la oficina del doctor con tiempo si necesita cancelar alguna cita o si es que va a llegar tarde. 15. Traiga consigo el historial de vacunas de sus hijos a todas las visitas con su proveedor PCP. 16. Pague el co-pago cuando es requerido. 17. Llame o escríbale al departamento de Servicios a los Miembros cuando tenga preguntas, problemas o motivos (quejas). Sí tienes preguntas sobre tus Derechos y Responsabilidades favor de llamar o escribir al Departamento de Servicios a los Miembros (Member Services).

NEGACIONES, REDUCCIONES, SUSPENSIONES Y TERMINACIONES Muchos de los servicios tienen que ser revisados y aprobados (antes de ser autorizados) por Care 1st. Sí Care 1st no aprueba el servicio pedido por el proveedor, Care 1st le enviara una carta con 3 días de trabajo sobre nuestra decisión y te explicará él porque. Sí Care 1st reduce, suspende o termina un servicio, Care 1st te enviara una carta al menos 10 días antes de que tus servicios sean reducidos, suspendidos o terminados (excepto en casos de fraude, sí te has mudado de estado o sí pediste que tu servicio fuera parado). Sí no estas de acuerdo con la decisión que Care 1st dé, su negación, suspensión o terminación de algún servicio, puedes apelar el caso.

24 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

APELACIONES Y PETICIONES PARA UNA AUDITORIA Una apelación es una petición para revisar sobre una demanda. Los miembros de Care 1st tiene el derecho de apelar alguna decisión sobre una acción de Care 1st. Sí no estas de acuerdo con la decisión de Care 1st sobre una acción, puedes apelar la decisión a Care 1st: • Sí no aprueba un servicio, incluyendo el tipo o el nivel del servicio, que había sido pedido por tu proveedor. • Sí reduce, suspende o termina algún servicio que ya había sido aprobado • Falla en proveer servicios en manera de tiempo • Falla en actuar en tiempos requeridos Sí los servicios fueron reducidos suspendidos o terminados, puedes pedir que continúen dándote tus servicios durante el proceso de apelación. Sin embargo, sí AHCCCS le da la razón a Care 1st sobre la decisión de cambiar tus servicios, tendrás que pagar por los servicios que recibiste durante la resolución del proceso. Sí quieres que los servicios continúes durante el proceso, tendrás que responder a Care 1st con 10 días antes de recibir la hoja de reducción, suspensión o terminación. Cuando presentes una apelación debe seguir las instrucciones de la noticia de Care 1st. Tienes que presentar la apelación con 60 días de la acción. Un proveedor puede presentar una apelación por ti, sí le das permiso para que lo haga. Para presentar una apelación contacta al Departamento de Conformidad llamando al 602-778-1800 o al 1-866-860-4042 o puedes escribir a: Care 1st Health Plan Arizona Compliance Department 2355 E. Camelback Rd., Suite 300 Phoenix, AZ 85016 Hay dos tipos de apelaciones que se pueden presentar: Apelaciones "Standard" (de mantenerse) pueden llevarse 30 días en resolverse. 14 días extras (una extensión) puede ser tomada sí es necesario y tu petición es de tu mejor interés. Apelaciones "Expedited" (de acelerarse el proceso) pasan cuando cualquiera de los dos, Care 1st o el proveedor (apelan por ti) nos dice que esperar para que una apelación se resuelva "Standard" (acelerada) pondría tu salud en serios problemas. Apelaciones aceleradas deben de ser resueltas con 3 días de trabajo. Tanto si como no, la apelación acelerada puede ser presentada depende en tu condición medica, pero no calificas para ella, "Care 1st te notificara y seguirá un proceso de apelación "Standard" (acelerada). Care 1st te enviara nuestra decisión sobre la apelación por escrito. Nuestra carta te informara como obtener una auditoria son AHCCCS sí no estas de acuerdo con nuestra decisión. Sí quieres pedir una auditoria, debes de decirle al Departamento de Conformidades ("Compliance Department" en sus siglas en ingles) de "Care 1st" con 30 días de nuestra carta de decisión. Sí pides por una auditoria, nosotros le diremos a AHCCCS que no estuviste de acuerdo con nuestra decisión. AHCCCS hará arreglos para la auditoria y te hará saber la fecha, lugar y hora para la auditoria. 25 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Sí has pedido que los servicios continúen durante el proceso de la apelación y si AHCCCS esta de acuerdo con la decisión de Care 1st de cambiar tus servicios, tendrás que pagar por los servicios que recibiste durante el proceso de la resolución.

OTRA INFORMACION Sí Tienes Otro Seguro Lo que AHCCCS y Care 1st llama a las quejas ahora son llamados agravancias. Sí tiene una agravancía (queja) o cualquier tipo de problema con tus servicios de acuerdo a la salud, Care 1st quiere saber sobre ellas. Llama al Departamento de Servicios a los Miembros hará todos los esfuerzos para ayudarte. Es muy importante de que nos enteremos de tus consternaciones para poder mejorar nuestros servicios. Trataremos de resolver la agravancia (queja) lo más pronto posible. Todas las agravancias deben ser resueltas con 45 días.

OTHER INFORMATION SI TIENES OTRO SEGURO Sí tienes otro seguro de salud es importante que nos lo dejes saber. Care 1st a la mejor te puede ayudar a pagar los co-pagos, del co-seguro o deducibles que se te han cobrado por tú otro seguro. Care 1st usualmente no pagara por los servicios que obtengas de tú otro seguro.

Elegibles Dúos Algunos miembros son elegibles por AHCCCS y Medicare. Estos miembros son llamados "Elegibles Dúos" (Dual Elegibles). Sí estas inscrito con Medicare, Care 1st podría ayudarte a pagarte el co-seguro del medicare y los deducibles y costos en algunos casos. También hay un grupo especial de Dúos Elegibles llamados Beneficiarios Calificados del Medicare (QMB’s en sus siglas en inglés). Care 1st a lo mejor puede ayudar a un miembro del QMB con co-seguro o deducibles por servicios que usualmente no son cubiertos por AHCCCS y que usualmente no son dados por un proveedor de Care 1st. Sí no estas seguro sí Care 1st va a pagar por un servicio, llama al Departamento de Servicios a los Miembros por ayuda.

26 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Sí te Llega un Cobro Care 1st paga por todos los servicios excepto por co-pagos. Tú eres responsable para pagar tus co-pagos. No debes obtener cobros por un servicio que es cubierto por Care 1st. Sí recibes una cobranza por un servicio cubierto, no pagues la cobranza. Llama al proveedor que té esta mandando la cobranza. Explícales que eres miembro del Plan de Salud de Arizona, Care 1st. Sí todavía te llega la cobranza después de haber hablado con el proveedor, llama al Departamento de Servicios a los Miembros (Member Services) par obtener ayuda. Sí pediste por un servicio no cubierto y estuviste de acuerdo por escrito de pagar por él para obtener el servicio, serás responsable de pagar por el servicio.

Co-pagos AHCCCS permite a los proveedores cobrar a algunos miembros un cargo pequeño por algunos servicios. Este tipo de cargos es llamado co-pagos. La cantidad del co-pago esta basado en el código de cobertura (código de tarifa). Sí no sabes cual es la tarifa del código (rate code), llama al Departamento de Servicios a los Miembros o a AHCCCS para ayuda. Algunos miembros no tendrán un co-pago no importando cual es su código de tarifa.

Miembros Excluidos Los siguientes miembros no serán cobrados con un co-pago por ningún servicio no importando cual sea la tarifa del código: • Miembros menores de 19 años • Mujeres embarazadas • Miembros con enfermedades mentales serias que están obteniendo servicios de ValueOptions • Miembros que están obteniendo servicios de Servicios de Rehabilitación de los Niños (Children’s Rehabilitative Services ‘CRS’) • Miembros inscritos en SOBRA, Planeo Familiar de Servicios Extendidos (Family Planning Extension Services) También, ningún miembro será cobrado con un co-pago para Servicios de Planeo Familiar o suplementos.

27 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Co-pagos Mandatorios Los siguientes co-pagos son mandatorios. Esto quiere decir que el proveedor se puede rehusar a proveerte con un servicio o se puede rehusar a llenarte una prescripción, al menos que tu pagues el co-pago. Los co-pagos son para los miembros que tienen las tarifas de códigos cuales empiezan con los números 33, 34, ó 36.

Servicio

Co-pago

Servicios Genéticos Prescripciones de Marca cuando las Genéticas están disponibles Uso de No-Emergencia del ER Visitas al Médico

$ 4 for each prescription $10 for each prescription $30 por cada prescripción $ 5 por cada prescripción

Co-pagos Estándar Miembros que no tienen un co-pago mandatorio y que no son excluidos de co-pagos tienen los que es llamado un co-pago estándar. Esto quiere decir que debes de pagar el co-pago si es posible, pero de todas maneras obtendrás el servicio aun que no puedas pagar el co-pago. Estos son los siguientes co-pagos estándar para todos los miembros excepto por miembros del HIFA (HIFA padres de los miembros de KidsCare):

Servicio

Co-pago

Servicios Genéticos Prescripciones de Marca cuando las Genéticas están disponibles Uso de No-Emergencia del ER Visitas al Médico

$ 0 $ 0 $ 5 $ 1

Padres del HIFA (Padres de los hijos que tienen Kidscare) Los siguientes co-pagos estándares de los padres del HIFA. Padres del HIFA son miembros quienes son padres que tienen sus hijos bajo KidsCare y que pagan un pago mensual superior a AHCCCS para estar inscrito al programa. Padres Nativos del HIFA son excluidos del co-pago. Los siguientes son co-pagos estándar para los padres del HIFA:

Servicio

Co-pago

Servicios Genéticos Prescripciones de Marca cuando las Genéticas están disponiblesc Uso de No-Emergencia del ER Visitas al Médico

$ 0 $ 0 $ 5 $ 0

28 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Sí tienes preguntas sobre tus co-pagos o de tu tarifa de código (Rate Code), llama al Departamento de Servicios a los Miembros a los números que se encuentran al final de cada pagina o llama a AHCCCS al 602-417-7000 ó al 1-800-962-6690.

Fraude y Abuso Es muy importante que los miembros de Care 1st reporten en casos de fraude sospechado y abuso hacia el Departamento de Conformidad (Compliance) de Care 1st a la línea caliente al 1-877-837-6057 o escríbenos a: Care 1st Health Plan Arizona Compliance Department 2355 E. Camelback Rd., Suite 300 Phoenix, AZ 85016 También debes de reportar todo tipo de casos sospechosos de miembros que cometan fraude o abuso. Otro ejemplo es un miembro de AHCCCS que no reporte que tiene otro seguro medico. Sí sospechas algún caso de algún miembro que este cometiendo fraude, llama o escríbenos al Departamento de Conformidad (Compliance Department) de Care 1st, en los números mencionados o la dirección anterior. Sí necesitas ayuda en reportar un caso de fraude o abuso, llama al Departamento de Servicios a los Miembros. Te ayudaremos como hacer un reporte. También, puedes reportar un fraude o abuso a AHCCCS al llamar al 602-417-4193 o al 1-888-487-6686. No necesitas dar tu nombre cuando reportes un caso sospechoso de fraude o abuso.

Sí té Mudas Sí te mudas fuera del Condado de Maricopa debes de contactar al trabajador de elegibilidad. Care 1st sólo cubre servicios de emergencia fuera del Condado de Maricopa. Es muy importante que te pongas en contacto con tu trabajador para que puedas obtener los servicios completos en tu área de cobertura. Sí te mudas dentro del Condado de Maricopa, es todavía muy importante que llames al trabajador de elegibilidad. Te puedes perder noticias importantes e información sí AHCCCS o Care 1st no tienen la dirección correcta.

29 Care 1st Health Plan Arizona Member Services Department 602-778-1800 or 1-866-560-4042 2355 E. Camelback Rd., Suite 300, Phoenix, Arizona 85016

Cambios en el Tamaño de la Familia Sí tu familia crece por razones de nacimientos o matrimonios, tienes que reportarlo. Has una cita con tu trabajador de elegibilidad para agregar un nuevo miembro a AHCCCS. También debes de contactar sí tu familia se reduce. Esto puede suceder porque algún miembro se muda lejos o por perdida/fallecimiento de un ser querido.

Directivos Avanzados Directivos avanzados (Advanced Directives) es un documento legal firmado. Es una manera de dejar saber a otros cuales son tus opciones de cuidado a la salud, aún cuando no puedas hablar por ti mismo. Un directivo avanzado te deja escoger a una persona para que haga decisiones sobre tu cuidado médico por ti. También un directivo avanzado te puede dejar saber decir que tipo de tratamientos médicos quiere recibir sí tu salud empeora para decirles a los demás cuales son tus deseos. En el paquete de bienvenida, te hemos incluido un panfleto que té dá información sobre directivos avanzados. Favor de leerlo y discutirlo con tu familia, con tu proveedor PCP y otros que te puedan ayudar referente a estos casos.

Como Cambiar el Plan de Saludc Sí necesitas cambiar el plan de salud por alguna de las razones listadas abajo, debes hablar con AHCCCS al 602-417-4000 o al 1-800-334-4994. Estas son las únicas razones por cual AHCCCS te dará un cambio de plan de salud inmediatamente. 1. No te dieron opciones de planes de salud. 2. No te dijeron que la Inscripción de Opciones Anuales (AEC por sus siglas en inglés), o recibiste el aviso de tu AEC, pero no pudiste hacer una decisión por razones fuera de tu control. 3. No tienes la oportunidad de escoger la opción de AEC porque no estabas con AHCCCS durante el periodo del AEC, porque cuando estabas con AHCCCS no eran más de 90 días. 4. Tienes miembros de tu familia inscritos en otro plan de salud (al menos no lo cambiaste durante el proceso anual de inscripciones). 5. Eres parte de un grupo especial que esta inscrito en un plan de salud y no estas inscrito en el mismo plan.

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6. Volviste con AHCCCS con 90 días de abandonarlo y no te dieron el mismo plan de salud que antes. 7. No tuviste los 16 días de la fecha de notificación del plan de asignación para escoger un nuevo plan de salud par tu recién nacido. 8. No tuviste los 16 días de la fecha de inscripciones para escoger un nuevo plan de salud para tu niño del subsidio de la adopción. 9. Tú eres elegible bajo el Titulo XIX y no tuviste los 16 días de la fecha de la entrevista de elegibilidad o de la fecha que recibiste en la carta de opciones para escoger un nuevo plan de salud. 10. Te estas cambiando de SOBRA a Programa de Extensión de Planeo Familiar de SOBRA y tu proveedor PCP no te proveerá con los servicios del Programa de Extensión de Planeo Familiar. Otro cambio de plan debe de haber petición a tu plan de salud actual. Sí estas con Care 1st y te quieres cambiar con otro plan de salud, contacta al Departamento de Servicios a los Miembros. Sí estas con otro plan de salud y te quieres cambiar a Care 1st, contacta tu actual plan de salud. Tu plan de salud puede solamente considerar cambios de plan por petición por alguna de las siguientes razones: 1. Estas embarazada y ya estabas recibiendo cuidado prenatal cuando estabas inscrito en el plan de salud. 2. Necesitas seguir con tratamiento con un proveedor médico que estabas consultando cuando fuiste inscrita en el plan de salud. Tu proveedor necesita comprobar a ambos, al plan de salud que tu quieres dejarlo y que el plan de salud que tu quieres unirte y que es necesario un cambio. Sí hay otros miembros en tu familia que también son elegibles a AHCCCS y que también están inscritos con el plan de salud actual, los puedes incluir en la petición del cambio de plan.

Opción de Inscripción Anual Cuando ya tengas un año de que te inscribiste con AHCCCS (la fecha de tu aniversario) te darán una oportunidad a que escojas otro plan de salud. AHCCCS te enviará una carta dos meses antes de la fecha de tu aniversario y te dirá como cambiar el plan de salud sí es que lo quieres cambiar. Favor de contactar a Care 1st para poder encontrar una solución. Te valoramos como miembro y queremos que te quedes con el Plan de Salud de Arizona, Care 1st.

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NUMEROS DE TELEFONO IMPORTANTES

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