Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

formación continuada

Gammagrafía ósea en pediatría M. MITJAVILAa, M.A. BALSAb, I. ROCAc a

Fundación Hospital Alcorcón, bHospital Universitario de Getafe, cHospital Vall d’Hebron. Barcelona.

BONE SCINTIGRAPHY IN PAEDIATRICS

INTRODUCCIÓN

Las exploraciones isotópicas practicadas en niños presentan unas características diferenciales determinadas por varios factores: diagnósticos específicos en edad pediátrica, peculiaridades del trato con niños, ajuste del cálculo de dosis y dosimetría1-9. Debemos tener siempre presente que vamos a estudiar pequeñas personas, casi siempre muy asustadas, inyectadas con dosis mucho menores que los adultos, y con órganos mucho más pequeños. Las exploraciones en niños deben realizarse por personal experimentado y habituado al trato con niños, se deben obtener las mejores imágenes posibles en el mínimo tiempo y se deben evitar los movimientos del niño durante la adquisición y para ello es básico conseguir la colaboración tanto del niño como de los padres o acompañantes. El tiempo de adquisición debería ser más largo que el de los adultos, pero los niños van a tener una tendencia irrefrenable a moverse. Además de estos problemas (menor dosis, órganos más pequeños, tiempo de detección más corto), debemos tener claro que la calidad de las imágenes es fundamental para una correcta interpretación. El detector debe estar “pegado” al niño, en contacto si es posible. Se deben conocer los mejores posicionamientos técnicos: las extremidades deben estar situadas de forma simétrica, los pies en rotación interna y se deben obteCorrespondencia: M. MITJAVILA Fundación Hospital Alcorcón Área de diagnóstico por imagen Unidad de Medicina Nuclear Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid E-mail: [email protected] 59

ner las proyecciones localizadas precisas para la patología que se quiere. Siempre que se sospeche patología de cabeza femoral debe utilizarse el colimados pin-hole, así como en caso de sospecha de osteoma osteoide, para evidenciar el nidus hipercaptante. Punto clave 1 La calidad de las imágenes de la gammagrafía ósea es fundamental para una correcta interpretación.

Punto clave 2 Para valorar en la gammagrafía ósea la articulación coxofemoral y rodillas los pies deben situarse en rotación interna.

Como norma general, para estudiar niños menores de 5 años, la calidad de las imágenes es mucho mejor obteniendo múltiples imágenes estáticas que una detección de cuerpo entero (colimador más cerca, menor probabilidad de movimiento, más probable colaboración). Punto clave 3 Las imágenes con pin-hole son obligatorias para una correcta evaluación de la cadera dolorosa en niños.

Cuando es necesario obtener un estudio tomográfico, debemos evitar movimientos durante el tiempo necesario (20 a 40 minutos según los casos). Con un poco de experiencia en el manejo de niños podremos intuir, después de la administración del radiotrazador, si vamos a conseguir la colaboración del niño (padres colaboradores, música, deprivación de sueño, detección post-prandial) o si tenemos que prever una sedación (p.e. midazolam endonasal 60 minutos antes de la detección). Desde la introducción de los complejos de fosfato marcados con 99mTc la gammagrafía ósea (GO) se

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

289

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

ha convertido en un método ampliamente aceptado para la evaluación de la patología ósea en niños. La GO puede considerarse una imagen funcional del flujo sanguíneo óseo y de su actividad metabólica. Esta capacidad de detectar los cambios funcionales, que aparecen antes que los cambios estructurales, es lo que hacen a la GO más precoz y sensible que la radiología; pero al mismo tiempo es la causa de su relativa inespecificidad ya que cualquier patología a nivel óseo puede producir un cambio en la función metabólica y flujo vascular. Los estudios gammagráficos permiten un rastreo corporal total, visualizándose lesiones en localizaciones no sospechadas, haciendo imprescindible el uso de la GO en la patología posiblemente poliostótica. Los estudios tomográficos (SPET) obtienen imágenes en los tres planos del espacio con lo que se evita la superposición de estructuras, problema inherente a los estudios planares, aumentando su sensibilidad. Por otra parte, la posibilidad de separar y diferenciar estructuras es especialmente útil en los estudios de columna vertebral permitiendo diferenciar cuerpo vertebral de arco posterior. La interpretación de las imágenes óseas en los niños es compleja debido al crecimiento óseo. Los cambios de maduración y metabólicos del hueso en crecimiento se traducen por variaciones normales en las imágenes en al GO desde el nacimiento hasta la edad adulta. La característica principal es el alto grado de captación de las metáfisis, los tiempos de aparición normal de las epífisis y la diferente distribución de la captación ósea durante el crecimiento. La captación del cartílago de crecimiento va disminuyendo hasta la fusión. En los niños la actividad del cartílago de crecimiento en la rodilla, es aproximadamente de 4 a 7 veces mayor que en la diáfisis. La forma globular del cartílago de crecimiento en niños menores de un año pasa a ser elíptica, hasta llegar a un patrón lineal y muy demarcado en los niños mayores. Para no perder lesiones cercanas al cartílago de crecimiento, es importante evitar la sobreexposición del complejo metáfisis-epífisis. Siempre que se sospeche patología periepifisaria se deben realizar imágenes selectivas visualizando siempre la estructura contralateral.

Una misma patología puede manifestarse con signos gammagráficos distintos en el niño y en el adulto. Una fractura de fémur en un adolescente o adulto se traduce como una línea hipercaptadora; sin embargo, las fracturas de huesos largos en lactantes suelen manifestarse como una hiperactividad pandiafisaria difusa. Otros trazadores utilizados para el estudio de la patología ósea son el 67Ga y leucocitos antólogos marcados para el estudio de la infección, coloides de 99mT para valorar el sistema reticuloendotelial y trazadores de viabilidad tumoral como el 201Tl o MIBI 99mTc, habiéndose introducido recientemente la PET con FDG para los estudios de sarcomas óseos. Al realizar la historia a un niño con dolor y/o inflamación tenemos que tener muy en cuenta la edad del mismo, si dicho dolor es agudo o crónico, localizado o difuso y si se encuentra asociado a otros síntomas. También se debe considerar que un niño localiza mal el dolor, expresa los síntomas con dificultad y coopera poco en el examen físico, complicando la evaluación del clínico. Ante un dolor localizado la primera técnica de imagen a realizar sería una radiología simple. Si con ella obtenemos el diagnóstico se instaura el tratamiento más adecuado. En caso de que la radiología fuera normal y/o dudosa estaría indicada la realización de una GO en 2-3 fases. Ante un dolor de larga evolución si la radiología simple y la GO no muestran alteraciones podemos descartar que el origen del dolor sea óseo. Punto clave 5 Ante un dolor óseo localizado la primera técnica de imagen a realizar es la radiología simple.

Punto clave 6 Ante un dolor de larga evolución, si la radiología simple y la gammagrafía ósea no demuestran alteraciones podemos descarta que la etiología del dolor sea ósea.

A continuación se expondrá la utilidad de los estudios gammagráficos en función de la localización del dolor y de su instauración aguda o crónica.

Punto clave 4 Para interpretar una gammagrafia ósea en lactantes y niños, es importante conocer las variantes de la normalidad propias de la edad.

290

DOLOR DE ESPALDA10-17

El dolor de espalda como síntoma aislado, en niños y adolescentes es infrecuente. Ante un dolor de espal-

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

60

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

da de más de tres semanas de evolución en niños, debe buscarse causa orgánica; este factor es significativamente distinto en adultos en los que el dolor de espalda es frecuente y su etiología suele ser inespecífica. El origen traumático es la causa más frecuente de dolor de espalda en niños. Otras causas son espondilolisis/espondilolistesis, hernia de disco, enfermedad de Scheuerman, infección y tumor primario o metastático (tabla 1). La prevalencia de espondilolisis se encuentra en el 3-10 % de la población siendo menor para la espondilolistesis. El hallazgo radiológico de espondilolisis no siempre justifica la presencia de dolor ya que ésta es a menudo asintomática. Algunos autores describen que cuando la espondilolisis/listesis es la causa del dolor, se observa en la GO con técnica SPET un incremento focal de actividad, a veces bilateral, en la pars interarticularis, y que una GO SPET normal excluye que el hallazgo radiológico de espondilolisis

Tabla 1 CAUSAS DE DOLOR DE ESPALDA – Trauma: espondililisis/espondilolistesis – Enfermedad de Sheuernan – Hernia de disco – Infección: discitis/osteomielitis: Absceso epidural – Tumores: – Benigno: osteoma osteoide, osteoblastoma, quiste óseo aneurismático – Maligno: Ewing, linfoma/leucemia, metástasis (neuroblastoma)

sea la causa del dolor. Ante una GO planar normal debe realizarse SPET ya que se detecta entre un 25-35 % más de lesiones (fig. 1).

Punto clave 7 En el dolor de espalda, ante una gammagrafía ósea planar normal o dudosa debe realizar SPET.

FIG. 1.—Lumbalgia. En el estudio planar y SPET. Se observa imagen de espondilolisis. 61

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

291

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

Punto clave 8 Una gammagrafía ósea con SPET normal excluye que el hallazgo radiológico de espondilolisis sea la causa del dolor.

Las lesiones de stress son frecuentes en la pars interarticularis en gente joven que realiza actividad física habitual, siendo causa de dolor de espalda. El área mencionada es de difícil valoración con radiología convencional y el retraso en el diagnóstico puede conducir a patología más grave como fractura completa o seudoartrosis que requieren una actitud terapéutica más agresiva. De aquí que la GO con adquisición tomográfica juegue un papel importante en el diagnóstico precoz de las mismas. Sty et al10, consideran que toda captación patológica en la SPET es significativa aunque no se encuentre su “expresión” morfológica. La enfermedad de Sheuerman es la causa más frecuente de dorsalgia, produciendo un acuñamiento anterior de la vértebra mayor de cinco grados en tres o más vértebras con una cifosis mayor de cuarenta grados. Su diagnóstico es morfológico y la GO es prácticamente normal. En aquellos casos en los que se requiera descartar patología asociada, principalmente en las formas atípicas, es cuando se realizaría la GO con el fin de descartar espondilolisis, origen traumático, infeccioso o tumoral manifestándose todos ellos como lesión “hipercaptadora”. Las escoliosis idiopáticas torácicas suelen ser derechas; si son izquierdas y sintomáticas debe buscarse causa subyacente. La GO es positiva en el 100 % de los casos de las osteomielitis vertebrales. En aquellos casos en los que se sospecha una discitis pura, sin afectación ósea, o un absceso epidural la GO puede ser normal, por lo

que sería necesario la utilización de un segundo trazador, el 67-Ga. Los tumores benignos más frecuentes de localización vertebral son el osteoma osteoide, el osteoblastoma y el quiste óseo aneurismático. Todos ellos se van a manifestar como lesión hipercaptadora en la GO, siendo necesario la realización de SPET. El estudio gammagráfico servirá para localizar la lesión y ser una guía para la realización de una TAC selectiva sobre la zona y confirmar el diagnóstico, por ejemplo la presencia del nidus en el caso del osteoma osteoide. En caso de un paciente con tumor primario conocido que comienza con dolor de espalda la GO nos ayudará al despistaje de metástasis, y se realizará un estudio radiológico selectivo de las lesiones detectadas. La GO detecta de forma más precoz un mayor número de lesiones que la radiología simple. Ante un dolor de espalda no agudo la primera exploración a realizar sería una radiología simple. Si ésta fuera positiva y concluyente obtendríamos el diagnóstico y se instauraría el tratamiento adecuado. Si la radiología es negativa, es cuando solicitaremos la realización de una GO con 99mTc-HDP con adquisición planar y tomográfica si procede. Si éstas son negativas, podemos descartar que el origen del dolor sea óseo. Ante una gammagrafía ósea positiva se deben realizar estudios morfológicos con el fin de etiquetar la etiología de la lesión.

COXALGIA18-31

El niño se va a presentar con cojera y dolor antiálgico, siendo necesaria la localización topográfica del dolor. Ante un dolor agudo de cadera la primera sospecha diagnóstica es infección o fractura (tabla 2).

Tabla 2 CAUSAS DE COXALGIA – Agudas: – Infección: artritis/osteomielitis – Fractura – No agudas/“cadera irritable”: – Infección: tuberculosis – Sinovitis – Enfermedad de Perthes – Osteoma osteoide – Epifisiolisis – Osteonecrosis secundaria – Artritis reumatoide monoarticular

292

Punto clave 9 Ante un niño con dolor agudo de cadera la primera sospecha diagnóstica es infección o patología traumática.

Tras la realización de una radiología selectiva, si ésta es normal o no concluyente se obtendrá una GO en 2-3 fases. El patrón característico de artritis es un aumento difuso de la captación periarticular en la fase precoz que puede persistir en grado variable, con distribución también difusa, en la fase tardía. En Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

62

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

FIG. 2.—Artritis séptica de cadera izquierda con área hipoactiva en cabeza femoral.

la artritis séptica, la GO en tres fases realizada precozmente ofrece resultados positivos y permite, además, detectar la presencia de osteomielitis asociada. En el caso concreto de artritis de cadera, la exploración con pin-hole puede detectar una falta de captación en la epífisis proximal del fémur que indica un compromiso vascular de la cabeza femoral secundario a un aumento de la presión intracapsular o a émbolos sépticos (fig. 2). Esta situación podría dar lugar a una necrosis de la cabeza femoral si no se instaura un tratamiento urgente. Debe tenerse en cuenta que cuando existe evidencia clínica de artritis séptica una radiología y GO normal no excluyen el diagnóstico y se debe realizar una punción aspiración de la articulación. Punto clave 10 En una artritis de cadera es importante descartar en la gammagrafía osea con pin-hole la falta de captación de la epífisis para instaurar tratamiento urgente y evitar la necrosis de la cabeza femoral.

Cuando el dolor de cadera se presenta de forma no aguda, se ha denominado por algunos autores “cadera irritable”, si bien hay que considerar que la severi63

dad de los síntomas fluctua y pueden aparecer de forma relativamente aguda. Punto clave 11 En un paciente con “cadera irritable” debe realizarse como primera técnica de imagen la radiología simple/eco y si estas son negativas y persisten los síntomas se realizará la gammagrafía ósea en dos fases y estudio con pin-hole.

La sinovitis de cadera se manifiesta con dolor e impotencia funcional. Los hallazgos radiológicos pueden ser compatibles con sinovitis u obtener una radiología normal. Es en estos casos de radiología normal en los que debe realizarse diagnóstico diferencial con la enfermedad de Perthes, y éste está basado fundamentalmente en la imagen gammagráfica. Los patrones gammagráficos que se observan en la sinovitis son en un 86 % de los casos una GO normal; un aumento difuso de la captación, principalmente en fase precoz, con conservación de la morfología y los contornos en el 12 % y en menos del 2 % de los casos puede observarse una disminución global de la captación debido a la presencia de derrame articular y que podría hacer pensar en una enfermedad de Perthes.

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

293

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

Enfermedad de Perthes (EP)

La EP es una necrosis aséptica de la cabeza femoral. Desde la agresión vascular hasta la aparición de los síntomas pueden pasar semanas o meses y desde la aparición de éstos a la aparición de signos radiológicos pueden transcurrir hasta 5 meses. Es muy importante el diagnóstico precoz de esta entidad dadas las secuelas que conlleva un retraso en el tratamiento. Las imágenes con RMN y GO han incrementado el diagnóstico precoz de la osteonecrosis mientras que la radiología permanece sin alteraciones en los estadíos iniciales. En base a incrementar la especificidad, la seguridad diagnóstica de la RMN parece razonable como test de screening tras una radiología normal en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, una RMN negativa debe ir seguida de una GO. Con la combinación de ambas técnicas, la sensibilidad para el diagnóstico de necrosis aséptica alcanza el 100 %. En pacientes de “no alto riesgo”, el coste más elevado de la RMN y la necesidad de sedación de los niños, hace que la GO sea la técnica de screening. Existe un decalaje clínico-gammagráfico-radiológico. Los hallazgos gammagráficos preceden en mucho tiempo (4-6 semanas) a los primeros signos radiológicos. Se ha descrito para la GO una sensibilidad del 98 %, una especificidad del 97 %, un valor predictivo positivo del 96 % y un valor predictivo negativo del 98.5 % para el diagnóstico de la EP. El patrón gammagráfico característico en la fase inicial es una ausencia de captación en la cabeza femoral, debido a la falta de perfusión, total o sectorial en la imagen ampliada obtenida con colimador pin-hole. En algunas ocasiones, el cartílago de crecimiento femoral puede estar alterado, manifestándose como una hipocaptación relativa, total o parcial, respecto al contralateral. Hay que tener en cuenta que este patrón pue-

Tabla 3 EVOLUCIÓN SINTOMÁTICA Y POR IMAGEN DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES

Recanalización 1A 2A 3A 4A

Síntomas

Radiología

GO

2 semanas 5 meses 10 meses 18 meses

Normal 2 Waldestron 3 Waldestron Deformidades

“Cabeza fría” Columna lateral Anteromedial Normal

Neovascularización 1B 5-10 meses 2-3 Waldestron “Cabeza fría” 2B 18 meses > 3 Waldestron Aumento fisis

294

de aparecer también en el caso de sinovitis debido a la presencia de derrame articular, absceso subperióstico, postradioterapia y en el caso de quiste simple. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con la osteopatía por esteroides y con otras osteonecroosis (enfermedades por depósito, enfermedad de células falciformes). Habrá que tener siempre en cuenta la historia del paciente y los hallazgos radiológicos. La restauración de la vascularización de la cabeza femoral puede realizarse por dos vías, bien por recanalización o por revascularización, teniendo cada una de ellas un significado pronóstico diferente; la valoración conjunta de la GO y la radiología nos ayuda a saber cual de ambos procesos está teniendo lugar. Cuando la radiología muestra un estadío 2-3 de Waldertron y en la GO persiste la zona hipoactiva está indicando un retraso en el proceso de revascularización (tabla 3). En la recanalización se observa una columna lateral de actividad que luego se extiende en sentido anterior y medial y finalmente se completa con una imagen en la que el espacio entre el acetábulo y la epífisis aparece como una zona de actividad disminuida. En el proceso de neovascularización se evidencia que el área avascular presenta un “llenado” desde la base, lo que refleja una mayor actividad en el disco de crecimiento. Esta zona se extiende a semejanza de un hongo, terminando con una revascularización completa de la porción osificada de la epífisis. En los controles sucesivos, que se suelen practicar cada seis meses, la revascularización se traduce por un aumento de la captación en fase precoz, un progresivo aumento de captación de la cabeza femoral y un aumento de la captación en el cuello femoral y la metáfisis. La RMN produce imágenes más precoces y con un mayor nivel de información que la radiología y la GO en la valoración de la extensión real de la necrosis en la cabeza femoral, facilitando además información anatómica y fisiopatológica que permite demostrar la presencia de revascularización con más precisión que la GO. Permite exhibir el contorno de la cabeza cartilaginosa, el grado de extrusión de la cabeza femoral, la subluxación de ésta, la alteración del rodete acetabular y la extensión de la necrosis. Las desventajas de la RMN son la baja disponibilidad, el alto costo y la inmovilización del niño, el cual a veces requiere sedación, por lo que su uso está indicado sólo en algunos tipos de pacientes, donde la extensión de la fractura subcondral es más de la mitad de la cabeza femoral.

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

64

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

Las afectaciones bilaterales se observan en menos del 10 %, siendo necesario en estos casos descartar otro tipo de enfermedades como la displasia epifisiaria, el hipotiroidismo o la enfermedad de Gaucher. En un 5 % de los casos existe historia familiar. Puede diagnosticarse una EP contralateral asintomática en un control por una afectación supuestamente unilateral. A veces debe realizarse el diagnóstico diferencial con la displasia de Meyer que se caracteriza por un retardo en la maduración ósea, apareciendo el núcleo de osificación tarde, pequeño y granular. La GO es normal en cuanto a su grado de captación observándose alteraciones en su morfología superponibles a la imagen radiológica. Epifisiolisis de cabeza femoral

El diagnóstico de epifisiolisis está basado en criterios morfológicos, sin embargo, las decisiones terapéuticas están basadas en criterios fisiológicos como son la vascularización de la cabeza femoral y las condiciones del platillo de crecimiento que se valoran mejor con la GO. Se describen tres patrones gammagráficos que están en relación con la evolución: 1. Aumento de captación en la fisis que se presenta en los casos no complicados. 2. Captación de la fisis similar al hueso adyacente indicando el cierre de la misma. 3. Disminución de la captación en cabeza femoral cuando se asocia a necrosis avascular.

tes de dolor crónico de rodilla son: osteocondritis disecante, osteonecrosis condílea, fractura rotuliana, patología meniscal, tumores benignos y malignos. Tanto en osteocondritis disecante como en la osteonecrosis condílea la GO se presenta como un aumento de captación y su realización está indicada cuando la radiología no aporta datos sobre la etiología del dolor. El patrón gammagráfico característico de la osteocondritis disecante o necrosis isquémica epifisaria periférica es un aumento de reacción osteogénica lineal con distribución subcondral mientras que en la necrosis condílea se aprecia aumento de reacción osteogénica de todo el cóndilo afectado. La GO es útil en el diagnóstico diferencial entre una fractura rotuliana, que aparecerá como hipercaptadora, y una rótula bipartita en la que no se aprecian alteraciones gammagráficas. La lesión de Osgood-Schlatter corresponde a la necrosis avascular de la tuberosidad anterior de la tibia, siendo más frecuente en adolescentes que realizan actividad física intensiva, con una edad promedio entre los 9 y 14 años, que coincide con la etapa de crecimiento acelerado. Se debe generalmente a una fractura por contracciones repetidas y violentas del cuádriceps, lo que provoca una avulsión de un fragmento osteocondral de la tuberosidad, produciéndose posteriormente una reparación de la fractura, desviando le-

Coxalgia Rx cadera/ECO

Como conclusión, frente a un niño con coxalgia de larga evolución la radiología y GO detectan todas las alteraciones óseas. Si ambas son normales puede estar presente una sinovitis transitoria, sin embargo esta entidad se presentará con un curso benigno (fig. 3).

Alteraciones específicas Tratamiento específico

Normal/casi normal Aumento partes blandas/derrame

Reposo y antiinflamatorios 5-7 días

Punto clave 12 Persistencia síntomas

En un niño con coxalgia de larga evolución la radiología y la gammagrafía ósea combinadas detectan todas las alteraciones óseas.

Remisión

Gammagrafía ósea pinhole No visualización cabeza femoral

Normal

Compatible con enfermedad Perthes Valorar RMN

Descarta enfermedad Perthes

GONALGIA

El dolor de rodilla puede presentarse de forma aguda ante lo que se sospechará infección y/o fractura o de forma subaguda/crónica. Las causas más frecuen65

FIG. 3.—Estrategia diagnóstica ante un niño con “cadera irritable”.

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

295

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

vemente la tuberosidad. Clínicamente se manifiesta por dolor en la región ventral de la rodilla, en relación a la tuberosidad anterior, que se encuentra prominente y dolorosa al examen físico. Existe un pequeño pero significativo número de pacientes, principalmente chicos entre 10-13 años con dolor alrededor de la rodilla, frecuentemente localizado en la región patelar. Si la radiología simple no muestra alteraciones y la GO de rodillas, incluyendo proyecciones laterales es normal, no son necesarias más técnicas de imagen. Otras indicaciones de la GO en el dolor de miembros inferiores incluye, en pies, el diagnóstico de sesamoiditis o fractura. En el caso de bursitis retrocalcánea, fascitis aquílea y fascitis plantar la radiología no suele mostrar alteraciones mientras que en la GO se observa un aumento de la captación. Las imágenes de fractura ósea en el niño mayor son similares a las del adulto, sin embargo, en niños pequeños, hasta 2-3 años, debido a la flexibilidad del hueso son frecuentes las fracturas en tallo verde que muestran gammagráficamente una hipercaptación pandiafisaria en un niño que sin razón aparente rechaza andar (fig. 4). La GO muestra una sensibilidad aproximada del 100 % para el diagnóstico de la fractura de stress/tallo verde, precediendo a las alteraciones radiológicas en 1-3 semanas. Ante una hipercap-

FIG. 4.—Fractura en tallo verde de tibia izquierda.

296

tación pandiafisaria debe realizarse el diagnóstico diferencial con el tumor de Ewing, la osteomielitis crónica y el granuloma eosinófilo, entidades en las que se aprecian alteraciones en la radiología. Por todo lo referido, la GO es una técnica de imagen de gran valor para el estudio de los niños con cojera en los que la radiología es normal o no diagnóstica. La GO permite un rastreo corporal total y localiza la región patológica causante de la sintomatología del paciente, aportando a veces el diagnóstico definitivo. Punto clave 13 En un niño con cojera y radiología simple normal o no diagnóstica la gammagrafía ósea es una técnica de gran valor para el diagnóstico.

OSTEOMIELITIS AGUDA3,4,6,32

El cuadro clínico más habitual de la osteomielitis es el dolor localizado, con inflamación y presencia de sintomatología general. La localización más frecuente en niños es en la metáfisis de los huesos largos, por ser la zona más vascularizada. La evolución y pronóstico de una osteomielitis aguda variará enormemente según la precocidad de instauración del tratamiento. Mientras que la radiología puede persistir sin cambios durante un periodo que oscila entre 10 a 20 días, la GO puede mostrar alteraciones precoces, en ocasiones a las pocas horas de la aparición de la clínica. Ante una sospecha clínica de proceso infeccioso la GO debe practicarse en tres tiempos y además obtener un rastreo corporal total para descartar la presencia de osteomielitis multifocal. Se valoran como positivas tanto las áreas hiper como hipocaptadoras con fase precoz positiva. Se han publicado algunos casos de GO con resultado falso negativo en osteomielitis, pero corresponden a exploraciones en las que únicamente se detectó la fase ósea. El neonato presenta una característica especial: las primeras fases de la osteomielitis cursan con aumento de la presión tisular, compresión vascular y vascularización disminuida, por lo que son más frecuentes las áreas hipocaptantes. Las imágenes pueden ser interpretadas como negativas por lo que la obtención de imágenes de alta calidad puede ayudar enormemente a establecer el diagnóstico. Es imprescindible practicar sistemáticamente la GO en tres fases, la obtención de imágenes de alta calidad y una correcta valoración de las imágenes hipocaptantes tardías. Mientras la osteomielitis mues-

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

66

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

tra un patrón de aumento de depósito del trazador tanto en estudios precoces como tardíos, presentando éstos últimos una captación focal en el hueso, en la celulitis existe una hiperemia difusa en la fase vascular con imágenes tardías normales o con escaso aumento de captación difuso, no existiendo captaciones focales en hueso (tabla 4) (fig. 5).

Tabla 4 PATRONES GAMMAGRÁFICOS DE LA OSTEOMIELITIS, ARTRITIS Y CELULITIS Fase precoz Celulitis Artritis Osteomielitis + Artritis séptica Osteomielitis

+ + + Extreóseo + + + Periarticular + + + Perairticular +++

Fase tardía – Aumento difuso + Metáfisis +++

Punto clave 14 Para el diagnóstico de ostemielitis es imprescindible realizar sistemáticamente la gammagrafía ósea en tres fases y una correcta valoración tanto de las imágenes hiper como hipocaptantes tardías.

se combinando esta exploración con otra en la que se utilice como trazador 67Ga o leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO o nanocoloides.

ARTRITIS INFLAMATORIAS33-35

En la osteomielitis crónica, la GO puede persistir alterada sin significado clínico durante periodos prolongados. En estos casos, el seguimiento debe hacer-

La GO en dos fases es una prueba sensible para la detección de los cambios fisiológicos que ocurren en

FIG. 5.—Celulitis en antebrazo y miembro inferior derecho. 67

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

297

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

la sinovial inflamada. El acúmulo del radiotrazador en la sinovitis, ya sea séptica o aséptica, depende del aumento del flujo vascular y de las fugas capilares y se manifiesta como un incremento de actividad en la fase precoz de la GO. La GO se muestra especialmente útil para la excluisión de proceso infeccioso o tumoral en un paciente con síntomas artríticos no específicos, donde se sospechan enfermedades de origen no reumático. En niños, una GO normal no puede excluir una artritis mono/poliarticular inicial o en el contexto de una enfermedad activa ya diagnosticada del tejido conectivo. La GO en tres fases puede diferenciar causas óseas del dolor (leucemia, osteoma osteoide, necrosis avascular, fractura...) de causas sinoviales y periarticualres (artritis reumatoide juvenil, sinovitis tóxica, condrolisis primaria o secundaria...) de causas neuromusculares o de origen en tejidos blandos (distrofia simpático refleja, rabdomiolisis, celulitis y miositis osificante).

Punto clave 15 En un niño con dolor articular una gammagrafía ósea normal no puede excluir la presencia de una artritis inflamatoria.

TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS36-42

La GO es útil para la evaluación de tumores óseos primarios cuando la radiología es negativo o equívoca y para la demostración de metástasis tanto en el momento del diagnóstico como durante el seguimiento. Al igual que en adultos, permite la detección de la afectación ósea en fases muy iniciales, aunque hay que saber que la distribución de las metástasis óseas no es la misma en niños que en adultos. La localización de las metástasis óseas en los niños está condicionada por la vascularización del hueso: las zonas submetafisarias son las que reciben la irrigación ósea más distal y por tanto son la ubicación preferente de las lesiones metastásicas (tanto oncológicas como sépticas). Muy a menudo las metástasis óseas, por ejemplo de un neuroblastoma, se traducen por una hiperactividad simétrica de las áreas submetafisarias de los huesos largos (fémures, tibias). Este patrón puede causar errores de interpretación. El especialista experimentado también sabrá valorar la afectación de huesos planos (iliacos, vértebras, calota), en los que en niños puede haber alteraciones de la captación 298

focales aunque son más frecuentemente difusas (huesos “llenos”). Al igual que en adultos, las metástasis óseas de crecimiento muy rápido o muy reciente pueden detectarse como áreas hipocaptantes. En niños menores de un año, las metástasis suelen verse como afectaciones pandiafisarias de los huesos largos (retinoblastoma), lo que se ha interpretado en el contexto de la especial composición cartilaginosa del hueso del lactante. El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los tumores óseos primarios más frecuentes en pediatría. La gammagrafía ósea en 3 fases nos permite valorar la perfusión tumoral. Por ejemplo en el osteosarcoma, típicamente la perfusión está muy arterializada. La imagen de perfusión tisular (minuto 1 a 3 post-inyección) informa sobre la extensión tumoral: en el osteosarcoma el tumor está normalmente limitado al hueso (insuflado o no) y en el sarcoma de Ewing habitualmente se detecta una importante masa de partes blandas alrededor del tumor óseo. En las imágenes óseas, ambos tumores muestran un aumento de la captación, típicamente con muy alta hiperactividad en el sarcoma osteogénico e hiperactividad variable en el sarcoma de Ewing, habiéndose descrito falsos negativos para la GO en el caso de tumores de Ewing de localización pélvica y sacra. La GO no permite evaluar de forma precisa la extensión del tumor primario como la resonancia magnética, sin embargo, en algunos casos la GO detecta metástasis endomedulares a distancia (“skip metastasis”). El 2 % de los osteosarcomas presentan metástasis óseas en el momento del diagnóstico, en algunos casos se puede detectar la existencia de metástasis pulmonares de osteosarcoma en la imagen ósea planar o tomográfica SPET de tórax (figs. 6 y 7). El sarcoma de Ewing presenta metástasis óseas en el momento de establecer el diagnóstico en el 12 % de los pacientes (fig. 8). En el 40-60 % de los neuroblastomas, la GO realizada al efectuar el diagnóstico (antes del inicio del tratamiento) muestra captación de difosfonatos en el tumor primario. El mecanismo de esta captación tumoral no es bien conocido, pero se ha atribuido a los depósitos microscópicos de calcio intratumorales. Algunos efectos colaterales del tratamiento pueden también ser evaluados con la gammagrafía ósea. Después de la radioterapia puede aparecer una disminución de la actividad de los cartílagos de crecimiento, que va a condicionar el desarrollo futuro del hueso afecto, osteitis postradiación, necrosis isquémica o inducción de un sarcoma secunadario tras un tiempo de latencia. Los paientes tratados con metotrexate

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

68

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

FIG. 6.—Osteosarcoma: aumento de la fase vascular e intersticial en fémur distal. Aumento de reacción osteogénica heterogene con área de necrosis.

pueden desarrollar una osteopatía secundaria que se manifiesta con calcificaciones, osteoporosis y afilamiento de las epífisis Después de una amputación pueden aparecer cambios en el metabolismo óseo de la extremidad debidos a la prótesis (aumento de la perfusión o un proceso inflamatorio local). Estos cambios pueden dificultar en ocasiones la detección de enfermedad metastásica o de recidiva local. Cuando la terapia incluye la administración de factores de crecimiento medular, la distribución de la captación ósea cambia y se detecta un patrón óseo medular, con mayor captación medular con respecto a la cortical. El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con tumor ósea primario depende principalmente de la información obtenida de la radiología simple, la TAC y la RMN. Aunque el grado de captación en la GO se correlaciona con la agresividad de la lesión, ésta no se relaciona con el grado histológico. La principal ventaja de la GO es la posibilidad de realizar un rastreo corporal total rápido y con una alta sensibilidad. La GO ayuda a determinar la afectación poliostótica y la existencia de metástasis. Punto clave 16 La gammagrafía ósea no valora adecuadamente la extensión local del tumor primario óseo, sin embargo es de gran utilidad para el estudio de la presencia de metástasis óseas.

69

FIG. 7.—Osteosarcoma: metástasis pulmonares captadoras de radiotrazador. Nótese la amputación de miembro superior derecho.

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

299

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

Tumores óseos benignos que muestran una GO sin alteraciones son el fibroma no osificante, el defecto fibroso cortical, el condroma y el quiste simple no complicado. En tumores polióstóticos la GO nos ayuda a valorar la extensión de la enfermedad como es el caso de la encondromatosis múltiple o la displasia fibrosa. En el osteoma osteoide se ha descrito una sensibilidad de la GO para su diagnóstico aproximadamente del 100 %. Ante una clínica típica de dolor nocturno que cede con aspirina, la ausencia de hallazgos radiológicos no excluye el diagnóstico dado que la clínica puede preceder a la radiología de 6 meses a un año. Una GO normal prácticamente excluye el diagnóstico de osteoma osteoide. Ante un osteoma osteoide la GO muestra una captación aumentada focal siendo necesario la localización del nidus por la TAC para su diagnóstico. En el caso de estar localizado en columna, si las imágenes planares no muestran alteraciones debe realizarse el estudio con SPET para descartar su presencia. En la GO con colimador pin-hole puede observarse una zona más intensamente captante que se corresponde con el nidus. FIG. 8.—Sarcoma de Ewing de peroné derecho.

Todo niño con un osteosarcoma o sarcoma de Ewing debe tener una GO en el momento del diagnóstico para el estudio de la presencia de metástasis óseas o como estudio basal. La GO de seguimiento debe realizarse cada 6 meses los dos primeros años en el caso del osteosarcoma y una anual en el sarcoma de Ewing. La GO no es útil para valorar la respuesta a la quimioterapia del tumor primario, utilizándose para este fin estudios con PET-FDG, trazadores oncotropos como 201-Tl o la RMN dinámica. Se ha valorado la utilidad de la GO para diferenciar lesiones benignas de malignas. Una lesión que no causa alteraciones en la GO es muy improbable que sea maligna, sin embargo, un marcado aumento de la fase precoz en la GO y de captación en la fase tardía es más sugestivo de lesión maligna. En la práctica existe una superposición en la apariencia gammagráfica entre lesiones benignas y malignas. Punto clave 17 El diagnóstico diferencial entre lesión ósea benigna y maligna no es una indicación para la realización de una gammagrafía ósea.

300

Punto clave 18 Ante una clínica típica, una gammagrafía ósea normal con técnica óptima descarta el diagnóstico de osteoma osteoide.

DOLOR ÓSEO GENERALIZADO

Cuando el paciente se presenta con un dolor óseo generalizado, sin localización del dolor, debe realizarse en primer lugar una GO con rastreo corporal total y obtener radiología selectiva de las áreas patológicas. Punto clave 19 En un paciente con dolor óseo generalizado se debe realizar en primer lugar una gammagrafía ósea.

El dolor óseo generalizado puede presentarse “de novo” o en el contexto de un paciente con enfermedad conocida de origen tumoral (primario o metastásico), displasia fibrosa, enfermedad de células falciformes, insuficiencia renal. En el primer caso sus causas pueden ser: maligna (neuroblastoma, leuce-

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

70

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

mia, etc.), metabólica (osteporosis idiopática infantil, etc.), traumática (niño mal tratado) o infecciosa (osteomielitis multifocal) (figs. 9 y 10). En el diagnóstico del dolor óseo generalizado, tanto en la presentación de novo como en enfermedad conocida, la GO va aportar información sobre la extensión de la afectación ósea sin poder diferenciar la etiología de la misma. En el estudio del niño maltratado la GO aumenta la sensibilidad de la radiología en un 25-50 %, pero deben valorarse como técnicas complementarias43. La radiología muestra una mayor sensibilidad para las lesiones craneales mientras que las fracturas costales y diafisarias son mejor valoradas con la GO. Las limitaciones de la GO son: su incapacidad para especificar los distintos estadíos de curación, la no detección de fracturas totalmente curadas o de mínimas lesiones simétricas metafisarias. Desde el punto de vista gammagráfico debe realizarse el diagnóstico diferencial con la osteogénesis imperfecta.

FIG. 9.—Metástasis óseas de un paraganglioma.

FIG. 10.—Paciente con dolor óseo generalizado y mal estado general: Lesiones óseas múltiples con aumento del depósito del radiotrazador en las dos fases. Diagnóstico diferencial osteomielitis multifocal vs proceso tumoral. 71

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

301

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Mitjavila M, et al. Gammagrafía ósea en pediatría

BIBLIOGRAFÍA 1. Piepsz A, Hahn K, Roca I, Ciofetta G, Toth G, Gordon I, et al. A radiopharmaceutical schedule for imaging in paediatrics. Paediatric Task Group European Association Nuclear Medicina. Eur J Nucl Med 1990;17:127-9. 2. Hahn K, Fisher S, Colarinha P, Gordon I, Mann M, Piepsz A, et al. Guidelines for bone scintigraphy in children. Eur J Nucl Med 2001;28:BP42-7. 3. M Curto LM, Ezcurra MJ, Ramirez ML, Blanes A, Crespo A. Gammagrafía ósea en pediatría. Rev Esp Med Nucl 1987;6: 32-44. 4. Roca I. Estudios isotópicos en pediatría. En: Carrió I, Estorch M y Berná Ll, editores. Estudios isotópicos en medicina. Springer-Verlag Ibérica 1992; p. 267-96. 5. Summerville DA, Treves ST. Radionuclide imaging of bone disease in children. En: Markisz JA. editor, Musculoeskeletal imaging: MRI, CT Nuclear Medicine and ultrasound in clinical practice. Little, Brown and company, 1991; p. 129-60. 6. Roca I, Avila E, Cool C, González P. Sistema musculoesquelético en pediatría. En: Carrió I, Gonzalez P, Estorch M, Canessa J, Mitjavila M, Massardo T, editores. Medicina Nuclear aplicaciones clínicas. Masson 2003; p. 391-408. 7. Hahn k, Fisher S, Gordon I. Atlas of bone scintigraphy in the developing paediatric skeleton. Berlín: Springer-Verlag, 1993. 8. Gordon I, Fisher S, Hahn K. Atlas of bone scintigraphy in the pathological paediatric skeleton. Berlín: Springer-Verlag, 1996. 9. Treves St, Connolly LP, Kirkpatric JA, Packard AB, Roach P, Jaramillo D. Chapter Bone. En: Treves ST, esditor. Pediatric Nuclear Medicine. “nd ed. Berlín: Springer-Verlag, 1994; p. 233-301. 10. Sty JR, Wells RG, Conway JJ. Spine pain in children. Sem Nucl Med 1993;23:296-320. 11. Bellach RD, Summerville DA, Treves ST, Micheli LJ. Low-back pain in adolescent: detection of stress injury to the pars interarticularis with SPECT. Radiology 1991;180:509-12. 12. Mandell GA, Harcke HT. Scintigraphy of spinal disorders in adolescent. Skeletal Radiol 1993;22:393-401. 13. Mandell GA, Morales RW, Harcke HT. Bone scintigraphy in patients with atypical lumbar Sheuermann disease. J Pediatr Orthop 1993;13:622-27. 14. Bodner RJ, Heyman S, Drummond DS, Gregg JR. The use of single photon emission computed tomography (SPECT) in the diagnosis of low-back pain in young patients. Spine 1988;13:1155-60. 15. Thompson GH. Back pain in children. J Bone and joint surgery 1993;75:928-38. 16. Payne WK, Ogilvie JW. Back pain in children and adolescents. Ped Clin North Ame 1996;43:899-917. 17. Garces GL, Gonzalez-Montoro I, Rasines JL, Santoja F. Early diagnosis of stress fracture of the lumbar in athletes. Int Orthop 1999;23:213-5. 18. Kanstrup IL. Bone scintigraphy in sports medicina: a review. Scand J Med Sci Sports 1997;7:322-30. 19. Mortensson W, Rosenborg M, Gretzer H. The role of bone scintigraphy in predicting femoral head collapse following cervical fractures in children. Acta Radiol 1990;31:291-2. 20. Mandell GA. Nuclear medicine in pediatric orthopedics. Semin Nucl Med 1998;28:95-115. 21. Conway JJ. A scintigraphic classification of Legg-Calve-Perthes disease. Semin Nucl Med 1993;23:274-95. 22. Wells RG, Smith WB. The child with acute leg pain. Sem Nucl Med 1988;18:137-58. 23. Spence LD, Kaar K, McCabe J. The role of bone scintigraphic with pinhole collimation in the evaluation of symptomatic paediatric hips. Clin Radiol 1994;49:820-3.

302

24. Kaniklides C, Lonnerholm T, Moberg A, Sahlstedt B. LeggCalve-Perthes disease. Comparision of conventional radiography, MR imaging bone scintigraphy and arthography. Acta Radiol 1995;36:434-9. 25. Conway JJ. A scintigraphic classification of Legg-Calvé Perthes disease. Sem Nucl Med 1993;23:274-95. 26. Rosenberg ZS, Kawelbum M, Cheung YY, Beltran J, Lehman WB, Grant AD. Osgood-Schlatter Lesion: Fracture or tendinitis? Scintigraphic, CT, and MR imaging features. Radiology 1992;185:853-8. 27. Beltran J, Herman L, Burk JM, Clark RN, Lucas JG, Weiss LD, Yang A. Femoral head avascular necrosis: MR imaging with clinical-pathologic and radionuclide correlation. Radiology 1988;166:215-20. 28. Kaniklides C, Sahlstedt B, Lönnerholm T, Moberg A. Conventional radiography and bone scintigraphy in the prognostic evaluation of Legg-Calvé-Perthes disease. Acta Radiol 1996;37: 561-6. 29. Aronson J, Garvin K, Seivert J, Glasier Ch, Tursky AE. Efficiency of the bone for occult limping toddlers. J Pediatr Orthop 1992;12:38-44. 30. Connolly LP, Treves ST. Assessing the limping child with skeletal scintigraphy. J Nucl Med 1998;39:1056-61. 31. Myers MT, Thompson GH. Imaging the child with a limp. Pediatr Clin North Am 1997;44:637-58. 32. Uno A, Hattori T, Noritake K, Suda H. Legg-Calvé-Perthes’disease in the evolution period: comparison of magnetic resonance imaging with bone scinetigraphy. J Pediatr Orthop 1995;15: 362-7. 33. Tuson CE, Hoffman EB, Mann MD. Isotope bone scanning for acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J Bone Joint Surg Br 1994;76:306-10. 34. Jones MM, Moore WH, Brewer EJ, Sonnemaker RE, Long SE. Radionuclide bone/joint imaging in children with rheumatic complaints. Skeletal Radiol 1988;17:1-7. 35. Harcke HT, Mandell GA, Cassell ILS. Imaging techniques in childhood arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:523-44. 36. Wells RG, Smith WB. The child with acute leg pain. Sem Nucl Med 1988;18:137-58. 37. Greenspan A, Stadalnik R. A musculoskeletal radiologist’s view of nuclear medicine. Semin Nucl Med 1997;27:372-85. 38. Krasnow A, Hellman R, Timins M, Collier B, Anderson T, Isitman. A Diagnostic bone scanning in oncology. Semin Nucl Med 1997;27:107-41. 39. Pomeranz S, Pretorius H, Ramsingh P. Bone scintigraphy and multimodality imaging in bone neoplasia: strategies for imaging in the new health care climate. Semin Nucl Med 1994;24: 188-207. 40. Scharf S, Zhao Q. Radionuclide bone scanning in routine clinical practice. Lippincotts Prim Care Pract 1999;3:521-8. 41. Erlemann R, Sciuk J, Bosse A, Ritter J, Kunierz C, Peters P, Wuisman P.Response of osteosarcoma and Ewing’s sarcoma to preoperative chemotherapy: assessment with dynamic and static MR imaging and skeletal scintigraphy. Radiology 1990;175: 791-6. 42. Van Laere K, Casier K, Uyttendaele D, Mondelaers W, de Sadeleer C, Simons M, R Dierckx. Technetium-99m-MDP Scintigraphy and long-term follow-up of treated primay malignant bone tumors. J Nucl Med 1998;39:1563-9. 43. Shalaby-Rana S, Majd M. 99mTc-MDP scintigraphic findings in children with leukemia: value of early and delayed whole-body imaging. J Nucl Med 2001;42:878. 44. Conway JJ, Collins M, Tanz RR. The role of bone scintigraphy in detecting child abuse. Sem Nucl Med 1993;23:321-33.

Rev Esp Med Nucl, 2004;23(4):289-302

72