GEOGRAFIA BASICA DEL ECUADOR TOMa II GEOGRAFIA DE LA POBLACION Volumen 2

CEDIG

GEOGRAFIA DE LA SALUD EN EL ECUADOR Coordinadores: Alba Moya Juan B.Le6n V.

IPGH Instituto Panamericano de Geografia e Historia ORSTOM Instituto Francés de Investigaci6n Cientifica para el Dcsarrollo IGM Instituto Geogrâfico Militar

GEOGRAFlA BASICA DEL ECUADO TOMO II GEOGRAFIA DE LA POBLACION VOLUMEN2

GEOGRAFIA DE LA SALUD EN EL ECUADOR

C.E.D.I.G.

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Impreso en los talleres grâficos deI IGM dei Ecuador - Revision de lextos y supervisi6n editorial: Juan B. LeOn V., Alba Moya y Eloy Soria - LevantamienlO de textos: Mariana Ayala - Diagramacion y graficaci6n en MacinlOsh™: Darwin O. Montalvo P. - Asistencia Técnica y Coordinacion: Alba Moya y Juan B. LeOn V.

© 1991 Derechos de la primera edici6n : IPGH (Secci6n Ecuador), apartado 3898, Quito, Ecuador ORSTOM (Francia), 213, rue La Fayette - 75480 Paris Cedex. QUlTO - ECUADOR

Las opiniones expresadas en este libro son de responsabilidad exclusiva de sus autores y no constituyen necesariamente criterio atribuible a las entidades auspiciantes.

GEOGRAFIA BASICA DEL ECUADOR TOMO II GEOGRAFIA DE LA POBLACION VOLUMEN2

GEOGR~ADELASALUD

EN EL ECUADOR

Autores:

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IPGH ORSfOM IGM

Silvia Argüello Mejfa Jaime Breilh Arturo Campai'i.a Wilma Freire Edmundo Granda César Hermida Bustos Alba Moya Plutarco Naranjo Mauro Rivadeneira

Instituto Panamericano de Geografia e Historia (Secci6n Ecuador) Instituto Francés de Investigaci6n Cientifica para el DesarrolJo en Cooperaci6n InstitulO Geogrâfico Militar

.. CEDIG

~ Publicaci6n deI Centro Ecuatoriano de Investigaci6n Geogrâfica, en el marco deI acuerdo de Cooperaci6n Cientffica entre el Instituto Panamericano de Geografia e Historia, secci6n Nacional deI Ecuador, y el Instiluto Francés de Investigaci6n Çientffica para el Desarollo en Cooperaci6n

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AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen de manera especial a los senores Oficiales deI Ejército que en estos ultimos anos han ocupado la Direcci6ndellnstituto Geografico Militar y la Presidencia de la Secci6nNaciolUli dellnstituto PalUlmericano de Geografia e Historia, a los miembros deI Consejo Directivo y a toda el persolUll de la SecretariaTécnica dellPGH, as! comoal personal administraJivo deI Centro Ecuatoriano de Investigaci6n Geografica.

SUMARIO

PresentaciOn

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Juan B. Le6n V

Instituciones estataJes de saJud en el Ecuador 1. La Beneficencia 2. La Sanidad frente a la Beneficencia 3. Asistencia Public a y Asistencia Social 4. Ministerio de Salud PUblica Medio social, media geogranco y salud 1. Formaci6n Precolonial 2. El Sistema Colonial 3. La Republica 4. DesarrolJo Capitalista

Alba Moya

vn 1

3 29 32 49 César Hermida Bustos, Silvia ArgüeIJo Mejfa

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RegionalizaciOn de la calidad de vida y salud materno-infantil: Aproximaci6n a la Geogral'ia de las condiciones de SaludEnfermedad en el Ecuador Jaime Breilh, Arturo Campana, Edmundo Granda 91 1. Sociedad, medio geogrâfico y salud 91 2. Geograffa de la Salud en el Ecuador 93 3. Hacia una regionalizaci6n de la calidad de vida y la salud materno-infantiles 97

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Geografia de la Nutrici6n 1. Alimentaci6n y Nutrici6n 2. La alimentaci6n precolombina 3. La producci6n de alimentos en el Ecuador contemporâneo 4. La alimentaci6n dei puebl0 ecuatoriano 5. Distribuci6n geogrâfica de la desnutrici6n

Plutarco Naranjo

III

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La desnutrici6n de la poblaci6n ecuatoriana menor de cinco aiias y su distribuci6n espacial.. Wilrna B. Freire ...................................................................................................................................................................................... 129 1. Introducci6n 129 2. La mala nutrici6n de los nmos menores de cinco anos 129 3. Deficiencia especfficas 144 4. Conclusiones 144

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Bocio y cretinismo endémicosen el Ecuador 1. Distribuci6n geogrâfica de Bacio endémico en el mundo 2. El cielo dei yodo 3. La situaci6n en el Ecuador

Mauro Rivadeneira

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Presentacion

Este segundo volumen dei toma de Geograffa de la Poblacion es una natural continuacion dei primero, sobre todo de su tercera parte en donde lasfuerzas de la vida y de la muerte en los ecuatorianos son confrontadas con los espacios, diferenciadores y discriminantes. Aqui también, libro de geograffa, el espacio aparece como un elemento central a través dei cual se miran los variados estados de salud y enfermedad en el Ecuador. Asociada a su disciplina hermana, la Historia, la Geografia comienza en este libro con un vasto capitulo sobre la evolucion de las instituciones de salud en el pais. Desde la Beneficencia, de la época colonial, hasta el actual Ministerio de Salud Publica, pasandopor la Sanidad, la Asistencia Publica y la Asistencia Social, mucho ha cambiado el papel dei Estado y de la 19lesiafrente a la salud de los ecuatorianos. Es 10 que estudia Alba Moya quien sustenta sus acertos en razones de orden polftico y social ampliamente documentadas. Su tesis de entrada es que "la atencion de la salud es discriminatoria y selectiva; refleja y reproduce las desigualdades de la sociedad en la que se inscribe" Muy sociologico, pero menos historico y mas geografico que el anterior, el capitulo dos combina analfticamente tres temas de interesante fecundidad: media social, medio geografico y salud. Sus autores, César Hermida Bustos y Silvia Argüello Mejia, investigadores dei Instituto Juan César Garda, vertebran estos temas en cuatro grandes secuencias temporales, a saber: la formacion social precolonial, el sistema colonial, la Republica y el desarrollo capitalista. La connotacion geogrdfica de la salud y de la enfermedad no se traduce unicamente en la distribucion espacial dei nivel de vida. El auténtico sentido de la Geografiafrente a la salud esta en la estructuracion historica dei espacio. En este no solo se hallan expresados los fenomenos ffsicos y biologicos sino, sobre todo, las consecuencias benéficas y destructivas de la organizacion social. Es en torno a estas ideas centrales que Jaime Breilh, Edmundo Granda y Arturo Campana, conocidos investigadores dei Centro de Estudios y Asesoria en Salud (C.E.A.S.), despliegan con rigurosidad estadfstica una regionalizacion de la calidad de vida y salud materno infantil, tercer capitulo dellibro.

Plutarco Naranjo, reconocido médico, cientffico y hombre publico, ha tenido la amabilidad de colaborar con la redaccion de una geograffa de la nutricion, capitulo cuarto de esta obra. Y 10 hace en cinco puntos, todos sustentados en amplios inventarios y abundantes informaciones estadisticas: alimentacion y nutricion, la alimentacion precolombina, la produccion de alimentos en el Ecuador contemporaneo, la alimentacion, dei pueblo ecuatoriano y la distribucion geografica de la desnutricion.

El capitulo cinco es una muestra, cortapero muy densa, de los resultados de la investigacion mâs seria y completa que se ha hecho hasta el momento en el pais sobre desnutricion. La autora, WUma Freire, que es al mismo tiempo la principal responsable de esta gran investigacion, aborda el tema en dos subcapftulos: la mala nutricion en los ninos menores de cinco afios y las deficiencias especificas. Se coneluye ellibrQ con un tema muy especializado, de inmensa repercucion en la sociedad ecuatoriana y de incontrastable contenido geogrâfico: el bocio y el cretinismo endémicos. Mauro Rivadeneira 10 aborda desarrollando tres cuestiones: primera, de como esta distribuido este tremendo mal en el mundo; segunda, de como el cielo dei yodo, es el elemento central de la problematica y,finalmente, de como, gracias a polfticas estatales actuales -en las que se halla comprometido el autor-, la situacion dei bocio endémico en el Ecuador tiene buenas perspectivas de solucion. Una vez mâs el CEDIG tiene la satisfaccion de concluir un nuevo numero de la coleccion Geografia Basica dei Ecuador. Y no puede ser de otra manera porque, en realidad, este constituye el primer libro de geograf!a de la salud en el Ecuador.

Juan B. Leon V. Coordinador dei CEDIG

Capitulo 1

INSTITUCIONES ESTATALES DE SALUD EN EL ECUADOR

Alba Moya

Estado, espacio y servicios de salud Asf coma existe una fonna diferenciada de enfermar y morir, as! también hay un acceso diferenciado a los servicios de salud, de acuerdo al modo de inserci6n que tengan los individuos en la sociedad. La atencion de la salud es discriminatoria y selectiva; refleja y reproduce las desigualdades de la sociedad en la que se inscribe. En general, cuando se abordan las transfonnaciones dei saber y de la pnktica médica, desde una perspectiva historica s610 se toman en cuenta los elementos mas dinamicos e innovadores de su desarrollo y dentro dei marco de una atenci6n de corte individual. El principal problema de este enfoque es que topa 10 que apenas constituye la "punta de lanza" de los procesos sociales bastante lentos, el de la difusion dei conocimiento y el de la expansi6n de los servicios de salud. Estos proceso~ son discriminalOrios permean sclectivamente desde los estratos mas altos de la sociedad hasta los de la base. Esta selectividad tiene que ver, fundamentalmente, con las dificultades economicas que bloquea dicho acceso. Esto significa que cuando hacemos un analisis de los fenomenos de vanguardia dei saber y de la técnica médica, estamos topando unicamente los avances cientfficos manejables por los sectores priviligiados de la poblaci6n, es decir por una minoria. Por 10 tanto, no reflejan la fonna en que se resuelven los problemas colectivos de salud. En esta oportunidad nos interesa explicar c6mo se ha dado la prestacion de servicios colectivos de salud en el Ecuador, desde la colonia hasta la actualidad. Dado que

una de las funciones dei Estado es la de. responder a las demandas de la sociedad en su conjunto, consideramos que el anâlisis de las instituciones estatales de salud danln cuenta, por un lado, de los procesos macroestructurales de la sociedad global, puesto que el Estado representa y refleja tanto las transfonnaciones economicas, sociales y polfticas dei pafs coma el desarrollo de la medicina, de las instituciones y servicios de salud. El dinamismo de estos procesos depende de multiples detenninaciones: dei nivel de desarrollo de las fuerzas productivas, de las relaciones de produccion, de los procesos polfticos, de los fenomenos culturales. dei desarrollo dei conocimiento, de las transfonnaciones que experimenta el Estado, de la lucha de clases, etc. En sfnLesis consideramos que el seguimiento de las instituciones estatales de salud nos permitirâ no solo caracterizar a estas unidades de analisis sino interpretarlas a la luz de acontecimientos sociales que se dieron a través dei tiempo y dentro dei espacio ffsico y social que se ha ido constituyendo y configurando en el pafs. Debido a que desde que se inicia la colonia, en el Ecuador como en el resto de América Latina, la atenci6n colectiva de salud se ha encarado con un enfoque asistencial y hospitalario, consideramos que el hospila/ constituye uno de los mejores ejes dei analisis de las instituciones estatales de salud. Evidentemente la salud no s610 compete al Estado. En primer lugar, les inLeresa a los propios actores sociales quienes a través de sus pugnas y luchas, modifican las demandas que plantean al Estado. En segundo lugar, a un sin numero de instituciones privadas, coma la Iglesia y otras entidades nacionales e intemacionales. Esto significa que la practica médica es muy heterogénea, de

Alba Moya

2 aHf que es err6neo referirse a la misma como si se tratara de un todo monolftico. Desde el momento en que optamos por las instituciones estatales de salud estamos haciendo la selecci6n de una practica médica, de aIlf que muchas de sus caracterfsticas no sean generalizables a las otras. Hay varias "prâcticas médicas" en el Ecuador, y cada una de que éstas se modifica a 10 largo de la historia. Por 10 tanto, un analisis adecuado de estos fen6menos sociales demanda el establecimiento de cortes en el ticmpo y en la estructura social. Las polfticas estatales de salud se inscriben dentro de las polfticas sociales. Tanto las unas como las otras se modifican de acuerdo a las transformaciones que el propio Estado experimenta. A partir deI hecho colonial, en 10 que hoy es el Ecuador, se ha dado cabida a diferentes tipos de Estado. Del Estado colonial pasamos a tener un Estado nacionaI. Este ultimo ha adoptando distintos modelos, de acuerdo al impacto que han producido los procesos internos e internacionales y a la modalidad de desarroIlo econ6mico que se ha ido adoptando. Por 10 tanto, cuando se habla de "polfticas estatales de salud" es necesario especificar a qué tipo de Estado corresponden, aSI como también caracterizar tales polfticas de acuerdo a las concepciones deI proceso salud-enfermedad que se dan en la época 0 perfodo analizado y a la forma en que interpreta el Estado su roI frente a la sociedad.

El proceso de consolidaci6n deI Estado Nacional su-

pone, entre otras cosas, la integraci6n deI territorio y la configuraci6n de una "cultura nacional". El primer fen6meno ocurre en la medida en que se forma y consolida el mercado interno y las distintas regiones dei paIs se integran a dicho mercado a diferente riUrlo e intensidad. El espacio y la cobertura de los servicios de salud Cuando el Estado distribuye los servicios sociales, la concepci6n deI "espacio nacional" no corresponde, necesariamente, a la totalidad deI territorio sino mas bien a la de espacio "integrado". Esto supone que el territorio nacional, es concebido como fraccionado en dos: un espacio "interior" y un espacio "exterior". El primero es el integrado y el segundo el susceptible de "conquistarse" 0 "asimilarse", En un pais colonizado existe siempre una mentalidad colonizadora. Los distintos dominios deI saber y de la prâctica son jerarquizados y, muchos de eHos, discriminados 0 subsumidos. En el ârea de la salud encontramos que, desde la 6ptica de la "sociedad nacional", s610 se reconoce una forma de abordar sus problemas y es a través de la medicina occidental 0 "cientifica", que es la hegem6nica y la asumida por el Estado. Este Ultimo

considera entre sus obligaciones, no sOlo la instrumenta1izaci6n sino la difusi6n de la medicina cientffica dentro deI espacio nacional. Difundirla significa Hevarle de adentro "hacia "afuera " a las regiones 0 âreas donde aun no ha penetrado. Esto ultimo supone un desconocimiento de otras formas de asistencia de saIud, de otras formas de entender y atender a los enfermos, de "saber" y "practicar" la medicina Supone al menos, que los dominios de la denominada "medicina tradicional" son vistos como un "espacio vaclo", coma un espacio conquistable. U

En los ultimos ai'los se ha empezado a reconocer la existencia de la medicina tradicional pero se la considera como una "medicina alternativa " cuando, en la practica, dadas las rafces hist6ricas y la amplitud deI fen6meno, es ésta la medicina de los sectores mayoritarios de la sociedad, sobre todo de los asentados en el ârea ruraI, y es la medicina "occidental" 0 "cientifica" la que, para los usuarios cumple el roI de"medicina alternativa". Las dimensiones deI espacio "interno" y deI espacio "exterior" se han ido modificando a 10 largo de la historia. La noci6n de "totalidad " espacial en la cobertura de salud depende de estas variaciones; de las estrategias de "desarrollo" que adopta el Estado, deI modelo de acumulaci6n que se implanta en el pais. Durante la dominaci6n espanola la cobertura de salud privilegia el espacio urbano, porque es el espado desde el cual se ejerce la administraci6n colonial en tanto que, después de la Independencia, en la etapa deI auge agroexportador, el espacio rural y los pucrtos marftimos pasan a ocupar el primer pIano. Actualmente y gracias al desarroHo de los intercambios, se vuelven importantes tanto el espacio ruraI como el urbano pero, dadas las diferencias de inserci6n en la estructura global deI pais, reciben un tratamiento distinto, y su müdalidad de cobertura es también distinta. En el Ecuador hay cuatro instituciones que sintetizan y expresan las polfticas estatales de salud desde la colonia hasta el presente: la Beneficencia, que va desde la Colonia hasta 1925; la Asistencia PUblica, que se inicia en la revoluci6n Juliana y (00') termina en 1969; la Sanidad que también arranca en la colonia pero que se modi fica significativamente en el siglo XIX y, el Ministerio de Salud, que emerge en 1969 y funciona hasta el presente. Los acontecimientos que marcan la vida econ6mica, social y polftica deI pais, asf coma los procesos internos relativamente aut6nomos de estas instituciones permiten establecer una periodizaci6n de estas ultimas. Las transformaciones internas que con mayor profundidad marcan las etapas claves de las instituciones

Instituciones estatales de salud en el Ecuador son las que se relacionan con el enfoque que asume el Estado respecto a sus tareas en el ârea de la salud publica. Estas ultimas que tienen que ver, sobre todo, con los sujetos sociales a los que est