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Gerenciamiento Técnico de Proyectos Investigación de accidentes
Porqué Investigar los Accidentes Que se produzca un accidente es una desgracia. ¡¡ Que se repita ese accidente es un FRACASO!!” {
El motivo de investigar los accidentes es determinar las causas básicas que lo originaron para adoptar medidas correctoras tendentes a evitar que este accidente se repita. Además es una obligación legal de la empresa
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El accidente no debe considerarse como algo trivial Un accidente no es debido ni al azar, ni a la fatalidad, ni a la mala suerte
La organización debe comprender las causas del accidente y la secuencia lógica de los hechos que lo causaron Una víctima de la fuga de un gas tóxico de la fábrica de pesticidas de Union Carbide en Bophal, el 4 de diciembre de 1984
Debe generar consciencia, cambiar los comportamientos y poner en práctica las acciones.
Método Arbol de Causas: ¿qué es? Una representacion visual y esquemática del accidente Un medio de comunicación Un medio de prevención Un método para resolver problemas
Una « forma » de trabajar y difundir lo más ampliamente posible
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Método Árbol de Causas: trabajo en equipo Accidentado Testigos?
N+1
Personal operativo
El Responsable T C. S. . H C.
Experto?
CHS Animador
Método Árbol de Causas: etapas 1- RECOPILACIÓN Y FORMULACIÓN de los HECHOS (después del Acta Interna) 2- CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL: REPRESENTACIÓN OBJETIVA Y COMÚN del ACCIDENTE 3-BUSQUEDA DE SOLUCIONES 4-ELECCIÓN E INTEGRACION A LOS PLANES DE ACCIÓN
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Método Árbol de Causas: etapas 1- Recopilación y formulación de los hechos (después del acta interna de accidente)
El acta interna de accidente Nombre y edad, estado de salud, formacion del accidentado, lugar del accidente : croquis, fotos,… Horarios de trabajo: antes del accidente y el mismo día. Actividad & tareas efectuadas antes y durante el accidente. Marco. Condiciones meteorologicas,…
No interpretaciones sinó hechos concretos Iba demasiado deprisa…
La velocidad era de 95km/h
Estaba alcoholizado…
Su nivel de alcohol era de 0.3g/l
Llegaba tarde…
Salió a las 15h36
Para tener una vision objetiva y comun de las circunstancias del accidente
Método Árbol de Causas: etapas 2- Construcción del árbol: Representacion objetiva y comun del accidente
Trabajo en grupo Identificar y clasificar las causas reales Es remontarse en el tiempo a partir de cuando sucedió el accidente
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Método Árbol de Causas: etapas 3- Búsqueda de soluciones
Trabajo de grupo
Para cada hecho del árbol : ¿Qué hacer para evitar qué ...?
Método Árbol de Causas: etapas 4- Elección y integracion a una lista de acciones
Criterios de elección No omitir el riesgo Simplicidad para quienes lo utilizan Facilidades & tiempo de implementacion Generalización posible Estabilidad en el tiempo De conformidad con la norma Presupuesto ..? ( a criterio de quien toma la decisión)
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El método del árbol de causas : un análisis útil Representación gráfica de la secuencia lógica de hechos que provocaron un accidente Construir el árbol de causas permite : O
Comprender, plantearse las preguntas adecuadas
O
Reconstruir los acontecimientos
O
Descubrir lo que no se ha dicho
O
Disuadir a los tramposos
Relaciones lógicas: CONJUNCIÓN {
{
El hecho (x) requiere de la producción de más de un hecho predecesor para que se produzca Gráficamente:
y →x z
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Relaciones lógicas: DISYUNCIÓN {
{
Varios hechos son independientes entre sí pero tienen un predecesor común, es decir, éstos no se producirán sin la previa producción del hecho (y) Gráficamente:
y→
x1
x2
Preguntas Para avanzar en la construcción del árbol de causas, se realizan las siguientes preguntas para uno y cada uno de los hechos que aparezcan en el árbol: 1. 2.
¿Qué ha tenido que ocurrir para que este hecho se produjera? ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
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El Titanic
E
« Ni Dios mismo podrá hundir este barco » Un miembro de la tripulació tripulación del Titanic al partir de Southhampton
Historia de un naufragio …. Miércoles 10 abril de 1912
El Titanic aparece para realizar su primer travesía trasatlántica rumbo a Nueva York
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Historia de un naufragio …. Sábado 13 de abril 22h30 al domingo 14 de abril 21h40
Recepción de diferentes mensajes de alerta señalando la presencia de bancos de icebergs.
Domingo 14 de abril 23h40
Un iceberg choca contra estribor y golpea el casco a todo lo largo.
Domingo 14 de abril 23h50
El buque trasatlántico comienza a llenarse de agua.
Domingo 14 de abril 00h00
Se lanza la señal de SOS.
Historia de un naufragio …. Lunes 15 de abril 00h25
Se ordena a mujeres y niños subir a los botes salvavidas
00h45
El primer bote salvavidas llega al mar con 28 personas a bordo
01h30
El último bote salvavidas llega al mar con 60 personas a bordo
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Historia de un naufragio …. Lunes 15 de abril 02h18
02h20
El navío se parte en dos y la parte frontal se hunde
La parte posterior se llena de agua y se hunde
04h10
El primer bote es rescatado
08h10
Se rescata el último bote
Un balance terrible …. De las 2201 personas a bordo, 711 fueron rescatadas y 1490 fueron víctimas
Familia Goodwin (los padres y sus 6 hijos)
Famille Rice (la madre y sus 5 hijos)
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¿Pero cómo es que esto pudo pasar? Reconstrucción de los hechos Antes del accidente
Durante el accidente
Inmediatamente después del accidente
Muchas causas no aparentes
Los hechos del accidente
Replantamiento de los medios para el rescate
Ej: construcción, capacitación
Ej: presencia del iceberg
Ej: botes salvavidas a mitad de su capacidad
Delimitar con mayor precisión la situación Qué, Cómo, Cuándo, Dónde, Porqué ?
¿Pero cómo es que esto pudo pasar? El método del árbol de causas tiene sentido si se construye con los hechos concretos Cuidado con caer en la trampa de las interpretaciones y de los juicios de valor NO Interpretación, juicios de valor
Sí Hechos concretos
El barco iba muy rápido
La velocidad del barco era de 41.7 km/h
Los operadores estaba muy ocupados
Los operadores enviaban mensajes personales
El mar estaba muy frío
La temperatura del agua era de entre -1 y -3 °C
El primer barco llegó mucho después del naufragio
El primer barco llegó 4 horas después de que se envió la señal SOS
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¿Pero cómo es que esto pudo pasar?
El método del árbol de causas estará bien construido si por cada hecho concreto que se identifica, se hacen las siguientes preguntas: 1. ¿Qué debió suceder para que esto pasara…? 2. ¿Es realmente necesario (es una condición)…? 3. ¿Es suficiente?
Construir el árbol de causas …. El trasatlántico se hundió
¿Es una condición necesaria ? ¿Es una condición suficiente ?
¿Qué debió suceder para que esto pasara?
1490 víctimas en el naufragio del Titanic
Las víctimas se ahogaron
Ejemplo de conjunción : un hecho tiene muchas causas, - cada condición es necesaria, ninguna es suficiente - el conjunto es suficiente
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Construir el árbol de causas …. Invierno templado con desprendimiento de hielo
Presencia de un iceberg
Los operadores enviaban mensajes personales
Ciertas alertas no fueron transmitidas
Choque contra iceberg
Velocidad del navío a 41.7 km/h en una zona de riesgo
Clima de confianza e inconsciencia de la tripulación
El barco se hundió
¿Qué debió suceder para que esto pasara?
Negligencia en la recepción de las alertas
Ejemplo de encadenamiento : un hecho tiene una sóla causa necesaria y suficiente
El barco se llenó de agua
Ejemplo de disconjunción : una causa tiene muchos hechos
Construir el árbol de causas …. Choque contra iceberg
La pared de los comparti mientos no llegaba hasta el techo
El agua podía circular de un compartimiento a otro
No tenía doble casco Pozo de ventilación, espacios vacíos entre los niveles…
Estructura frágil entre la 3er y 4a chimenea
El barco se hundió El barco se llenó de agua
¿Qué debió suceder para que esto pasara?
Calidad de lámina y remaches no adecuada para la temperatura
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Construir el árbol de causas …. Se cumplió con las normas de seguridad
La capacidad total de los botes salvavidas era inferior al total de pasajeros
La dirección se negó a aumentar el número de botes salvavidas Se minimizó la gravedad del choque No se realizó el mecanismo de maniobra para el salvamento
Estetica arquitectónica de la cubierta superior
Los botes salvavidas no se ocuparon al máximo de su capacidad
Las víctimas se ahogaron
Personal no calificado Las puertas que comunicaban con la primera clase estaban cerradas Las llaves estaban en poder de los guardias No había procedimientos para una situación de crisis La posición que se anunció fue incorrecta
Los pasajeros de tercera clase quedaron atrapados
¿Qué debió suceder para que esto pasara?
El primer barco llegó 4h después de lanzado el SOS Temperatura del agua de -1 a -3 °C
Titanic : una combinación de causas con orígenes distintos (tecnicos, de organizació organización, de comportamiento) Invierno templado con desprendimiento de hielo
Los operadores enviaban mensajes personales
Clima de confianza e inconsciencia en la tripulación
Presencia de un iceberg
Ciertas alertas no fueron transmitidas Velocidad del barco: 41.7 km/h, en una zona de riesgo
Choque contra un iceberg
Negligencia al recibir las alertas La pared de los compartimientos no llegaba hasta el techo
El agua podía circular de un compartimiento a otro
Pozo de ventilación, espacios vacíos entre los niveles
Estructura frágil entre la 3a y la 4a chimenea
No tenía doble casco
El barco se hundió
El barco se llenó de agua
1490 víctimas en el naufragio del Titanic
Calidad de láimina y remaches no adecuada para la temperatura Cumplimiento con las normas de seguridad Estética arquitectónica de la cubierta superior
Proposition d’augmenter La dirección se negó a aumentar el número de botes salvavidas
La capacidad total de los botes salvavidas era inferior al número de pasajeros
Se minimizó la gravedad del choque No se realizó el entrenamiento de la maniobra de salvamento
Los botes salvavidas no se ocuparon al máximo de su capacidad
Personal no calificado Las puertas que comunicaban con primera clase estaban cerradas
Las llaves estaban en poder de los guardias
No había procedimientos para una situación de crisis La posición que se anunció fue incorrecta
Las víctimas se ahogaron
Los pasajeros de tercera clase quedaron atrapados
El primer barco llegó 4h después de lanzado el SOS
La temperatura del agua era de entre -1 y -3° C
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Los límites del Método del Árbol de Causas •
Investigación de las responsabilidades : Encuesta penal – errores internos…
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Accidente (mortal) sin testimonio
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Ciertos accidentes en la calle
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Falta de hechos establecidos : « puede que… »
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Accidentes benignos recurrentes
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Participantes sin sensibilizar
Análisis de accidentes: Resumen {
{
{ {
Cuando investigamos un accidente buscamos las causas que lo produjeron, no responsables. Ceñirnos a los hechos, no a juicios de valor, suposiciones, etc… Hacer las investigaciones lo antes posible. Proponer soluciones técnicas (si son posibles) antes que las de formación/información,
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