Dr. José Luis Pacheco De La Cruz

Gineco-Obstetricia Forense

ABORTOS

ABORTO: DEFINICIÓN MÉDICO LEGAL “El aborto es la muerte del producto de la concepción en cualquier momento del embarazo” (Bonnet). Se refiere a “el producto de la concepción” -

Huevo(0 -1 sem) Embrión (2 sem – 8 sem) Feto ( 2 mes – Parto o expulsión)

OTRAS DEFINICIONES DE ABORTO “Médico legalmente por aborto se entiende la expulsión prematura y violentamente provocada del producto de la concepción, con independencia de todas las circunstancias de la edad, viabilidad y aún formación regular de este producto” ( Tardieu). “Aborto en medicina legal es la interrupción provocada del embarazo, con expulsión o nó del feto sin vida, fuera de las excepciones legales” (Nerio Rojas).

ABORTO: PUNTO DE VISTA OBSTETRICO El aborto es la terminación del embarazo en cualquier fecha antes de que el feto haya alcanzado un estadío de viabilidad (capacidad de vida autónoma: se establece en función al peso). -

Feto No Viable : cuando pesa 2500 gramos

ABORTO: Interrupción del embarazo antes de las 20 sem o cuando el producto pesa menos de 500 gramos.

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CLASIFICACIÓN DEL ABORTO DEL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO


Según su Etiología

1. ABORTOS ESPONTANEOS 2. ABORTOS PROVOCADOS



Aborto Terapéutico Aborto Criminal o ilegal

Según su Edad Gestacional Según su recurrencia

ABORTO ESPONTÁNEO • Es todo aborto que se produce en ausencia de interferencia deliberada (aproximadamente en el 10 a 15% de todos los embarazos). • Es la pérdida del embarazo, clínicamente reconocida antes de las 20 semanas de gestación. • No es punible. Ocurren por causas naturales. • Los estudios con hGC mostraron que el porcentaje de pérdida de embarazos después de su implantación es del 30 al 40%. • 75% de los abortos espontáneos tienen causa demostrable. • Pueden producirse debido a factores genéticos, defectos anatómicos del útero, defecto hormonal del ovario, infecciones, incompatibilidades sanguíneas, defectos de los espermatozoides, etc.

ETIOLOGÍA DEL ABORTO ESPONTANEO 1. CAUSAS OVULARES (50 – 80%)






Abortos en el 1º mes de gestación. Frecuentemente no son reconocidos por las gestantes. Son confundidos como “retrasos menstruales”. El embrión sufre alteraciones cromosómicas que provocan malformaciones incompatibles con la vida. Factores: Edad de los padres, envejecimiento de los gametos, gametos anormales, asincronismo de la fecundación, etc.

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2. CAUSAS MATERNAS


Procesos Generales: Infecciones específicas (Sífilis, Toxoplasma, Brucelosis, Listeriosis, etc); trastornos endocrinos; trastornos carenciales; isoinmunización Rh; trastornos psicosomáticos, etc.




Procesos Locales: Malformación congénita del útero, secuelas quirúrgicas (Bridas); sinequias endouterinas, tumores; incompetencia del OCI; deficiencia de progesterona, etc.




Agresiones Extrínsecas: Intoxicaciones profesionales; ingesta de medicamentos; toxicomanías, traumatismos directos o indirectos, etc.

3. CAUSAS PATERNAS





Alteraciones del semen (oligospermia, azoospermia) Toxicomanías (alcohol, tabaco, etc). Trastornos endocrinos (DM, Tiroides). Trastornos carenciales (desnutrición), etc.

OTRAS CAUSAS DE ABORTO ESPONTANEO: Enfermedades de colágeno, discrasias sanguíneas (anemia), neuropatías, miometritis, endometritis, prolapso uterino, cáncer de cerviz, embarazo ectópico, trastornos del corión y vellosidades coriales, mola hidatiforme, Desprendimiento prematura de placenta, embolias del seno placentario, flebitis y trastornos arteriales placentarios, muerte fetal, etc.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL ABORTO ESPONTANEO -

Amenaza de aborto. Aborto en curso (inminente o inevitable). Aborto consumado (completo o incompleto).

PRODUCTO MUERTO DE LA CONCEPCIÓN






Suele ser expulsado dentro de un periodo de pocas semanas. Cuando la expulsión no se ha producido a los 2 meses de la muerte: Aborto fallido (si la situación ocurre en la 1º mitad del embarazo). Si sucede en la segunda mitad del embarazo: Muerte Fetal in útero. Esta retención anormal puede diagnosticarse por signos clínicos y radiológicos. No todo aborto espontáneo es expulsado, puede quedar retenido.

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RETENCIÓN ANORMAL DEL PRODUCTO a) SIGNOS CLINICOS: -

Altura uterina que corresponde a la Edad Gestacional Interrupción y/o disminución del peso materno. Ausencia de Latidos cardiacos fetales y Movimientos fetales. Liquido amniotico turbio, rojo o pardusco.

b) SIGNOS RADIOLOGICOS : -

Signo de Spalding: Se licua el cerebro y se modifica los huesos del cráneo. Signo de Curvatura exagerada de la columna vertebral del producto (maceración de los ligamentos espinosos). Demostración de gas en el producto (Signo Radiológico de mayor confiabilidad de muerte fetal).

ABORTO FALLIDO: Tipo de aborto espontáneo, en el cual el feto muerto no ha sido expulsado y está en cavidad uterina. Puede absolverse y disolverse, puede calcificarse y eliminarse, o puede momificarse y disminuir de tamaño.

ABORTO PROVOCADO





También llamado inducido Es la muerte deliberada del producto de la gestación por parte de la propia embarazada o de otra persona, mediante el empleo de agentes físicos y químicos.

CLASIFICACIÓN DEL ABORTO PROVOCADO A. SEGÚN SU NATURALEZA AGENTES FISICOS - Instrumentales - Baños o duchas calientes - Equitación - Ejercicio severo o prolongado - Violencia regional AGENTES QUIMICOS - Laxantes o catárticos - Oxitócicos - Hormonas (Estrógenos) USMP - 2011

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Sustancias vegetales Cáusticos Soluciones salinas Prostaglandinas Urea

B. SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN • ACCIÓN INDIRECTA -

Traumatismos en abdomen o región lumbar Aumento de peristaltismo intestinal

• ACCIÓN DIRECTA MEDICAMENTOSA -

Estrógenos Derivados de la Ergota (ambos aumentan la contractibilidad de las fibras uterinas con la consecuente expulsión del producto). Instalación de soluciones (solución salina hipertónica, prostaglandinas y urea, inyectadas al saco amniótico o al espacio extraovular). Se realiza generalmente en el 2º trimestre.

• ACCIÓN DIRECTA DE CAUSTICOS -

Se realiza en la cavidad uterina Se introduce una jeringa a través del cerviz (permanganato de potasio) o a través de la pared abdominal (solución de formaldehído).

• ACCIÓN DIRECTA OPERATORIA -

Dilatación del cuello uterino Medios farmacológicos: Prostaglandinas, etc. Dilatadores metálicos Sondas de goma (desencadena contracciones del útero y expulsión)

-

Instrumentos que rompen las membranas Instrumentos rudimentarios (palos de tejer, etc)

-

Evacuación del contenido uterino Curetas o legras (desprenden la placenta) Curetaje por succión

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COMPLICACIONES DEL ABORTO PROVOCADO (CRIMINAL)

1. En el momento o durante el procedimiento abortivo: Muerte por inhibición: Al maniobrar la vagina y dilatar el cuello uterino puede haber shock, paro cardiorrespiratorio, embolia gaseosa o embolia grasa; todo esto por inervación simpaticomimética. Causas de Muerte •

Hemorragia: Por sondas o fragmentos infectados que hacen que el útero no disminuya de tamaño y ocasionan hemorragia.

•

Infección: Endometritis purulenta, Endomiometritis, Peritonitis, Sepsis y Muerte. Existe infección pélvica frecuentemente por abortos sépticos. La mujer presenta Tº>38ºC por 24 horas o más, flujo vaginal o cervical purulento, dolor en hipogastrio más signos de rebote, y dolor severo al manipular el cervix.

•

Trauma de Órganos Pélvicos: Laceraciones y/o perforación del útero, vejiga, intestinos, etc.

•

Infartos Uterinos (por sustancias jabonosas).

•

Embolismo Aéreo: Por la introducción de soluciones de jabón a la cavidad uterina, utilizando peras de goma. Era frecuente cuando las madres trataban de causarse el aborto ellas mismas. El aire que acompañaba a la solución pasaba a los vasos uterinos, y después a los vasos del corazón, cerebro y pulmones.

•

Intoxicación

2. Después de la maniobra abortiva: •

Post endometritis: que ocasionan esterilidad, amenorrea, dismenorrea, sinequias, infecciones crónicas (anexitis), etc.

•

Trastornos nerviosos y psicológicos (culpabilidad)

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DIFERENCIAS ENTRE EL ABORTO ESPONTANEO Y EL CRIMINAL

ABORTO ESPONTANEO

ABORTO CRIMINAL

• Tiene prodomos, dolor lumbar

• No existen y si se presentan,

o en el hipogastrio.

son de poca duración.

• Estado general

• No.

comprometido. • Dolor lumbar (98%)

• Dolor hipogástrico.

• Polaquiuria, disuria, tenesmo, • No hay.

vesical y anal, náusea, vómitos. • Hemorragia abundante

• Sangrado variable al inicio.

posterior • Etapa de expulsión en bloque en los 3 primeros meses.

• Siempre es incompleto.

• Después de los 4 meses se hace en dos partes: 1ºel feto y

• Incompleto.

luego la placenta. • Cuello uterino reblandecido y

• No reblandecido y dilatado

dilatado.

solo ligeramente.

• Cuello uterino incorporado y

• Cuello no borrado, el istmo

tomado

está entreabierto.

• Se abre primero el orificio

• Se dilata primero el orificio

interno y luego el externo

externo y al final el interno.

• Rara vez se infecta y hay

• Presenta muchas

sangrado post aborto.

complicaciones.

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ESTUDIO MEDICO LEGAL DEL ABORTO

OBJETIVOS DE LA PERICIA: • • • •

Diagnóstico del aborto provocado Diagnóstico de la edad del producto Diagnóstico de embarazo y expulsión reciente Recoger indicios de gran valor judicial que vinculan a los acusados

PROCEDIMIENTOS DE LA PERICIA: • Examen de la escena del hecho • Examen de la presunta madre • Examen del producto de la gestación 1. EXAMEN DE LA ESCENA DEL HECHO • Restos de la placenta: Realizar un estudio microscópico. Descartar edad del embarazo. Ejm: la placenta de menos de 4 meses tiene vasos de vellosidades con eritrocitos nucleados, y la madre de más de 6 meses ya no tienen las células de Langhans. • Manchas de líquido amniótico, meconio, unto sebáceo, sangre (estudio microscópico e inmunológico). • Instrumentos ginecológicos: Descartar restos de placenta y manchas de sangre en espéculos, curetas, dilatadores, histerómetros, etc). • Medicamentos relacionados: Oxitócicos, analgésicos obstétricos, coagulantes, anestésicos generales, etc. • Mesa ginecológica: Descartar sábanas con manchas recientes. • Fragmentos de tejidos ovulares o segmentos fetales (descartar incineración).

2. EXAMEN DE LA PRESUNTA MADRE • Descartar diagnóstico de embarazo reciente • Descartar signos de evacuación reciente del útero SIGNOS DE EMBARAZO RECIENTE - Mujer viva: Cloasma, línea alba, pigmentación de pezones, tubérculos de Montgomery, secreción láctea, estrías de la pared abdominal, etc. USMP - 2011

Dr. José Luis Pacheco De La Cruz - La prueba de embarazo puede resultar positiva (+) aún después de 10 días de interrupción. Necropsia : - Buscar cuerpo amarillo del embarazo en uno de los ovarios. - Medir y examinar el útero. Descartar restos de placenta. - Estudiar secreciones del tejido mamario.

SIGNOS DE EVACUACIÓN RECIENTE DEL UTERO A nivel del cuello uterino: -

Dilatación más secreción sanguinolenta Desgarros Quemaduras químicas Otros signos de violencia Se puede extraer material para estudio anatomopatológico mediante un “curetaje médico legal”. Se debe tener autorización del Fiscal . Sirve para el Dx. presuntivo de aborto.

Necropsia: -

Examen del útero: Descartar restos placentarios Buscar laceraciones del útero, intestino, vejiga. Con frecuencia se encuentran en el fondo de saco vaginal.

Tomar muestras para Análisis Toxicológico: Determinar sustancias medicamentosas, oxitócicos, nivel hormonal, etc. (en la mujer viva o en el cadáver).

3. EXAMEN DEL PRODUCTO DE LA GESTACIÓN






Frecuentemente proporciona pocos indicios para descartar si se trata de un aborto espontáneo o provocado. Difícil de conocer con que medio se realizó el aborto. Puede haber lesiones en la superficie del cadáver (por curetaje). Lo que sí se puede diagnosticar es la Edad Aproximada de Gestación (de acuerdo a la talla del producto). Se utilizan tablas estandarizadas. Se puede utilizar la Regla de Hess (1 cm = 1 mes; 9 cm = 3 meses; 50 cm = 10 meses) Maceración: Es la forma de descomposición que se inicia en la piel y luego vísceras y otros tejidos. Es un signo médico legal de que el feto murió dentro del útero y permaneció muerto dentro del saco amniótico durante varios días antes de la expulsión.

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