GLIOMA MULTIPLE: patrones radiologicos de diseminación tumoral Poster no.:

S-0305

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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J. Romero Coronado , M. Guirado Blázquez , L. Cadenas 1

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Rodriguez , J. Fernández Jara , J. I. Acitores Suz , M. Muro 1 1

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Díaz ; Madrid/ES, Leganés - Madrid/ES Palabras clave:

Neurorradiología cerebro, Oncología, RM, TC, Neoplasia

DOI:

10.1594/seram2014/S-0305

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Objetivo docente Explicar el patrón infiltrativo del glioblastoma y sus diferentes vías de diseminación. Revisar el concepto de glioma múltiple y sus diferentes clasificaciones . Exponer las diferencias entre multicentricidad y mulitifocalidad. Repasar la clasificación radiológica de los patrones de diseminación y su correlación con todo lo expuesto.

Revisión del tema INTRODUCCION El glioblastoma(GB) es el tumor cerebral primario mas frecuente en adultos en los que representa el 12-15% de todos los tumores intracraneales y el 51% de todos los tumores astrocíticos. En la edad infantil constituyen unicamente el 8,8% de tumores cerebrales. El GB primario es mas frecuente en hombres, mientras que el secundario lo es en mujeres, y su edad media de aparición son los 62 años. No existen actualmente tratamientos curativos, utilizandose de manera estandar la combinación de cirugía, radioterapia con quimioterapia adyuvante. A pesar de todo la media de supervivencia es de 14 meses y la tasa de supervivencia a los 5 años es del 10%.

GLIOMA MULTIPLE (GM) El GB es una lesión focal con crecimiento e infiltración local, siendo su expresión múltiple poco frecuente. La primera vez que se describieron los gliomas multicéntricos fue en 1880, y desde entonces se han descrito múltiples series. La incidencia del GM se encuentra en un rango muy amplio del 0.5-20 % de todos los gliomas malignos. Esto se debe a que la incidencia varía sustancialente si nos basamos

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en criterios radiologicos o anatomopatológicos. Mientras que la radiología subestima la incidencia detectando unicamente un 0.5%, la histología demuestra grupos de células tumorales aisladas lejos del centro tumoral en mas de un 20% de los GB autopsiados. Los GM se pueden clasificar basandonos en criterios espaciales y en criterior temporales dando un resultado desigual aunque con ciertos puntos en común. 1. Clasificación basada en criterios espaciales: En 1963 Batzdorf y Malamud definieron una clasificación para los GM basada en la multiplicidad secundaria a una diseminación local de un tumor primario, o en una multicentricidad primaria real: -Glioblastoma Multifocal: Fig. 1 on page 5 Estos tumores son el resultado del crecimiento y diseminación de un GB primario a través de una vía conocida. Para entender mejor la multifocalidad es importante recordar que en la mayoría de GB hay 3 áreas claramente diferenciables: un área central de necrosis, un anillo con alta celularidad y actividad proliferativa, y un área periférica de tejido cerebral "normal" infiltrado con aislados grupos de células tumorales con una baja actividad mitótica pero altamente invasivas. Fig. 2 on page 6 La hipostesis "Go or Grow" explica como el GB crece de dos maneras: expansión Fig. 3 on page 7 , consistente en mitosis y aumento de volumen en áreas de alto aporte sanguineo; invasión Fig. 4 on page 8 , a través del movimiento de aisadas celulas malignas que infiltan las áreas sanas sin/con destruction del tejido cerebral. De esta manera la hipótesis "Go or Grow" define 2 fenotipos celulares, proliferativo e invasor, de tal manera que las células con capacidad invasora no tienen altaactividad mitótica y viceversa. Las vías a traves de las cuales se ha demostrado histologicamente que la células invasivas pueden diseminarse son: A) Fibras de sustancia blanca mielinizada: Es la vía mas común de invasión de las células gliales malignas, en la que se aporta un sostén real que permiten la migración, a áreas conectadas por fibras ya sean comisurales, de asociación o de proyección. Fig. 5 on page 9 Fig. 6 on page 10 Fig. 7 on page 12

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(B) Membranas basales Fig. 8 on page 12 :ya sea la membrana basal vascular (sin que exista solución de continuidad del endotelio) con extensión perivascular, pero sin intravasación; la glía externa limitans de la superficie del cerebro; y la membrana basal subependimaria. Fig. 9 on page 13 Fig. 10 on page 14 Fig. 11 on page 15 (C) Liquido cefalorraquídeo (LCR): Existen células tumorales en LCR en mas del 25 % de los pacientes con glioblastoma. El tumor debe estar en contacto con el epéndimo o con la superficie cortical para acceder al LCR. Fig. 12 on page 16 -Glioblasmota Multicentrico: Fig. 13 on page 17 GBMc se definen como gliomas múltiples con focos muy separados, sin una conexión explicable a través de las vías de diseminación conocidas. Su incidencia es del 2.4% de todos los GM según criterios histológicos los cuales requieren: que el tejido cerebral entre los focos tumorales está libre de infiltración microscópica demostrable; que el foco tumoral no contacta con el epéndimo ventricular o con la superficie pial, lo que justificaría una diseminación a traves del LCR. Sin embargo la incidencia es del 9% según criterios radiológicos mas laxos, que consideran suficiente la presencia de mas de una lesión cerebral con captación de gadolinio, sin conexión entre estas por tejido hiperintenso en T2 o hipointenso en T1, y con una distancia mínima entre las dos lesiones igual o mayor de 10 mm. Fig. 14 on page 18 Fig. 15 on page 19 Para ser considerado estrictamente un verdadero GB multicéntrico debe existir un carácter policlonal. 2. Clasificación Basada en criterios de diseminación temporal: Esta clasificación es mucho mas sencilla y se basa en la relación temporal existente entre las distintas lesiones detectadas en los estudios secuenciales realizados al paciente. Se clasifican en: -Sincrónico: Lesiones múltiples detectadas en la primera RM. -Metacrónico: Multiplicidad detectada en un control de una lesión previamente conocida, tratada o no. No establece una relación con el concepto de multicentricidad, aunque sugiere que los tumores metacrónicos son focos secundarios relacionados con el tumor primario y por tanto multifocales.

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PATRONES RADIOLOGICOS DE DISEMINACIÓN La radiología describe unas vías de diseminación basadas en patrones de infiltración observados que se repiten en pacientes afectados. En 2006 Bordignon et al. describieron 4 patrones radiológicos de diseminación: Tipo I: diseminación leptomenigea, subaracnoidea y a traves del LCR. La RM demuestra captaciones leptomeningeas difusas o nodulares. Fig. 16 on page 20 Fig. 17 on page 21 Tipo II: diseminación subependimaria. La RM muestras una captación difusa o nodular en la superficie ependimaria. Fig. 18 on page 22 Tipo III: Nódulos satelites: -IIIa: aparentemente conectados por tractos de sustancia blanca (Glioblastoma Multifocal). Fig. 19 on page 23 -IIIb: sin conexión explicable (Glioblastoma Multicéntrico ) . Tipo IV: patrón mixto. Esta clasificación engloba a todos los grupos de diseminación histológica descritos previamente, existiendo ciertas diferencias en la agrupación de los distintos tipos. Fig. 20 on page 23 Images for this section:

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Fig. 1: Esquema sobre el GB multifocal. El área tenue en rojo representa el área de infiltración tumoral. Los focos en rojo intenso representan los focos de alto grado tumoral.

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Fig. 2: GB temporal izquierdo en el que se definen: Área central de necrosis (*), anillo con alta celularidad o área de realce (punta de flecha) y area de tejido cerebral infiltrado (flecha).

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Fig. 3: Esquema de crecimiento expansivo según la hipótesis "Go and Grow".

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Fig. 4: Esquema de crecimiento infiltrativo según la hipótesis "Go and Grow".

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Fig. 5: Secuencia FLAIR de un GB transcalloso en el que se aprecia un área de hiperintensidad que atraviesa la línea media siguiendo el trayecto de las fibras comisurales.

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Fig. 6: GB transcalloso que cruza la línea media a través del esplenio, En esta imagen FLAIR de se aprecia hiperintensidad siguiendo el trayecto de las fibras comisurales. Página 11 de 25

Fig. 7: Imágenes FLAIR de un glioma temporoinsular derecho. En los límites posteriores de la lesión se aprecia una infiltración a lo largo de la sustancia blanca del hipocampo siguiendo las fibras de asociación del sistema límbico hacia el pilar del fornix (flechas azules).

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Fig. 8: Esquema de los diferentes tipos de infiltración a través de membranas basales: membrana basal vascular (rojo), glía externa limitans (amarillo) y membrana basal subependimaria (azul).

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Fig. 9: Imagen potenciada en T1 con contraste en paciente con extenso GB multifocal con recurrencia el lobulo occipital derecho y nódulos de captación en la superficie de la protuberancia y en espacios perivasculares de Virchow-Robin de las ramas paramediales pontinas.

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Fig. 10: Imagen potenciada en T1 con gadolinio de un GB del lóbulo temporal izquierdo con un amplio centro necrótico que contacta con la superficie de la cortical. Se aprecia una captación lineal en la superficie pial (glia externa limitasn) con extensión leptomeníngea e intensa captación dural (cabezas de flecha).

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Fig. 11

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Fig. 12: No se puede confirmar la diseminación a través del LCR con RM, pero en este caso hay hallazgos explicables por esta vía. Ambas imágenes potenciadas en T1 con contraste muestran un GB temporal derecho que afecta a la superficie cortical y por tanto con potencial para diseminar a través del LCR (A). Seis meses después del tratamiento aparece otro foco tumoral en folias inferiores del hemisferio cerebeloso derecho. Al no poder probar una diseminación directa hay que considerar una posible diseminación vía LCR.

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Fig. 13: Esquema de GB multicéntrico con dos focos de alto grado tumoral que no comparten un área común de infiltración glial.

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Fig. 14: GB multicentrico según criterios radiológicos ya que existen dos lesión cerebral con captación de gadolinio, sin conexión entre estas por tejido hipointenso en T1 con una distancia mayor a 10 mm.

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Fig. 15: A,B. GB multifocal: imagen FLAIR y T1 con gadolinio de recurrencia contralateral de un GB frontal derecho. Existen al menos tres focos de captación englobadas todas en un mismo área de hiperintensidad FLAIR. C,D. Multicentric GB. Gadolinium-enhanced T1 (C) and FLAIR (D) of a multiple glioma with a dominant lesion in the corpus callosum, and a smaller enhancing focus in the right frontal operculus. Both lesions have a high T2 signal around the enhancing area, with a distance between them over 1 cm.

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Fig. 16: Imágenes T1 con gadolinio axial (A) y coronal (B) del mismo paciente con recidiva local de un GB parietal operado 6 meses antes. En ambas imágenes hay una extensa infiltración parenquimatosa y un realce micronodular en varios surcos occipitales (flechas) sugerente de diseminación leptomeningea (tipo 1).

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Fig. 17: Imagen T1 con gadolinio (A) y FLAIR (B) de un GB transcalloso con amplia invasión del superficie ependimaria. Control 6 meses después del tratamiento. Imagen T1 con gadolinio (C) y FLAIR (D) que muestran una masa en el techo del cuarto ventrículo, que sugiere una diseminación a través del LCR del sistema ventricular (tipo 1).

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Fig. 18: Imagenes T1 con gadolinio de recurrencia postquirúrgica de GB occipital. Patrón de realce difuso con micronodulos en sustancia blanca periventricular de las astas temporal (A y B) y frontal de ambos ventrículos laterales que sugiere una diseminación subependimaria (tipo 2).

Fig. 19: Imagen T1 con gadolinio (A) que muestra un glioma multiple frotnotparietal derecho con mas de 3 focos de realce, que en FLAIR se encuentra comunicados por un extenso área de hiperintensidad, lo que es sugerente de un GB multifocal con patron de infiltración tipo IIIA.

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Fig. 20: Esquema en el que se relaciona las clasificaciones radiológica e histológica de diseminación del GB.

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Conclusiones El glioblastoma es el tumor cerebral primario mas frecuente. Dependiendo de si se usan criterios radiológicos o histológicos, entre el 0,5-20% de estos tumores presentan multiples focos tumorales englobandose bajo el concepto de glioma multiple. Esta entidad se puede dividir en glioblastomas multicentricos o multifocales dependiendo de si se trata de multiples tumores independientes o si son múltiples focos de una misma enfermedad diseminada. Es importante conocer las tres vías de diseminación local del glioblastoma para entender el comportamiento de estos tumores. La clasificación radiológica nos permitirá establecer unos patrones que englobarán todas las vías de diseminación conocidas.

Bibliografía

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