GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL GOBERNADOR JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL Área de Calidad de Agua Forma PGO-004

CERTIFICACIÓN DE OTRO PROFESIONAL QUE PREPARÓ PLANOS Y DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL PERMISO GENERAL PARA OTRAS OBRAS (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

PGO-________________________ PARA USO OFICIAL

Yo, ______________________________, mayor de edad, ________________, y vecino de_______________________ (Nombre, Inicial, Apellido)

(Estado Civil)

(Municipio)

Certifico que:

1.

Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas.

2.

Estoy autorizado para ejercer la profesión de____________________en Puerto Rico con Licencia Número________

3.

He preparado y/o revisado el ___________________________________que está incluido como parte de la solicitud

(Ingeniero, Arquitecto) (documento o plano)

de Permiso General para Otras Obras para el Proyecto _________________________________________________ ubicado en ________________________________________. 4.

Toda la información contenida en el mismo es cierta, correcta y completa a mi mejor saber y entender, y en cumplimiento con el Reglamento para la Certificación de Planos y Documentos ante la Junta de Calidad Ambiental y otras leyes aplicables.

5.

Reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa o incompleta en dichos planos y documentos. Y para que así conste, firmo y sello la presente certificación en ______________________________ de Puerto Rico, hoy, __________ de _______________ de ___________________.

________________________________________ Firma y Sello (en original)

Nota : Deberá someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de colegiación.

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL GOBERNADOR JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL Área de Calidad de Agua Forma PGO-005

CERTIFICACIÓN DE PERMISO PARA DISPOSICIÓN FUERA DEL LUGAR DEL PROYECTO (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

PGO-________________________ PARA USO OFICIAL

Información del lugar donde se dispondrá los materiales de la corteza terrestre: Número de Permiso CES, Permiso Consolidado o Permiso General para Otras Obras: _______-_____-_____Fecha de Expiración: ________/________/________ Día Mes Año

Nombre del Proyecto: ____________________________________________________________________ Localización: ___________________________________________________________________________ (Calle o Carretera) (Núm. o Km.) ___________________________________________________________________________ (Barrio) (Pueblo)

Nota: Deberá someter copia del Permiso vigente del lugar donde se dispondrá los materiales de la corteza terrestre.

Para Uso Oficial Solamente: Certifico que el Permiso ______-______-______-________ está vigente, y expira el ________/________/________ Día Mes Año 3 Este Permiso fue otorgado para manejar un volumen de _____________m de material de la corteza terrestre.

__________________________ Fecha

__________________________________ Firma Oficial JCA

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. PR-8838, Sector el Cinco Río Piedras, PR Tel. (787)-767-8181 • Fax 787-767-1962 Dirección Postal: Apartado 11488, San Juan, PR 00910-1488

GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL GOBERNADOR JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL Área de Calidad de Agua Forma PGO-006

CERTIFICACION DEL INSPECTOR (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

PGO-________________________ PARA USO OFICIAL

Yo, ______________________________, mayor de edad, ______________, y vecino de_______________________ (Nombre, Inicial, Apellido) (Estado Civil) (Municipio) Dirección Postal_________________________________________________________________________________ (Pueblo)

(Zip Code)

Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________ Fax (______) ______- ________ Certifico que: 1. Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas. 2. Estoy autorizado para ejercer la profesión de _________________________________________ en Puerto Rico con (Ingeniero, Arquitecto)

Licencia Número __________. 3. He sido designado por __________________________ para realizar la inspección de la implantación del Plan para el (dueño)

Control de la Erosión y Sedimentación (Plan CES) en el Proyecto _________________________________________ ubicado en ____________________________________________________________________________________ 4. Acepto la responsabilidad de cumplir con las disposiciones establecidas en la sección número 5.0 del Reglamento para la Certificación de Planos y Documentos ante la Junta de Calidad Ambiental. 5. No soy el contratista de las obras, ni empleado de éste, según lo especifica la Sección 2.1 (14) del Reglamento para la Certificación de Planos y Documentos ante la Junta de Calidad Ambiental.

Y para que así conste, firmo y sello la presente certificación en _______________________ de Puerto Rico, (Municipio)

hoy día ____ de ____________________ de _________

_______________________________ Firma y Sello (en original) Nota : Deberá someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de colegiación. Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. PR-8838, Sector el Cinco Río Piedras, PR Tel. (787)-767-8181 • Fax 787-767-1962 Dirección Postal: Apartado 11488, San Juan, PR 00910-1488

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CERTIFICACIÓN DEL PROYECTISTA (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

PGO-________________________ PARA USO OFICIAL

Yo, ______________________________ mayor de edad, __________________, y vecino de ____________________ (Nombre, Inicial, Apellido)

(Estado Civil)

(Municipio)

Dirección Postal__________________________________________________________________________________ Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________ Fax:

(______) ______- ________

Certifico que: 1. Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas. 2. Estoy autorizado para ejercer la profesión de____________________en Puerto Rico con Licencia Número________. (Ingeniero, Arquitecto)

3. He preparado el Documento de Plan CES seleccionando todas las Medidas de Control de Erosión y Sedimentación de acuerdo al Manual de Puerto Rico para el Control de la Erosión y Sedimentación en Áreas de Desarrollo, a cualquier especificación relevante del manufacturero y de las mejores prácticas de la ingeniería. 4. Toda la información vertida en los documentos que acompañan esta solicitud es cierta, correcta y completa a mi mejor saber y entender. 5. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa o incompleta en dichos documentos. 6. He revisado el Plano CES y está de acuerdo con las medidas diseñadas y descritas en el documento de Plan CES.

Y para que así conste, firmo y sello la presente certificación en ________________________de Puerto Rico, hoy (Municipio)

día____ de ____________________ de _________.

_______________________________ Firma y Sello (en original) Nota: Deberá someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de colegiación.

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

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CERTIFICACION DE NO PRESENCIA DE ASBESTO EN ESTRUCTURAS A DEMOLERSE (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

PGO-_____________________ PARA USO OFICIAL

Yo, ______________________________, mayor de edad,______________, y vecino de_________________________ (Nombre)

(Estado Civil)

(Municipio)

Dirección Postal___________________________________________________________________________________ (Pueblo)

(Zip Code)

Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________ Fax

(______) ______- ________

Certifico que: 1. La estructura localizada en__________________________________________________, la cual será objeto de una demolición se encuentra libre de asbesto. 2. La información antes indicada es cierta y correcta. 3. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa en este documento. 4. Para que así conste, firmo la presente certificación en _____________________________________ de Puerto Rico, (Municipio)

hoy día ____ de ____________________ de _________

______________________________________________ Firma y Sello del Profesional o Firma del Inspector de Asbesto registrado por la JCA (Original)

Nota: Ingenieros o Arquitectos deberán someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de colegiación e Inspectores de Asbesto deberán someter evidencia de la tarjeta de registro provista por la JCA. Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

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CERTIFICACION DE NO PRESENCIA DE PINTURA CON BASE DE PLOMO EN ESTRUCTURAS A DEMOLERSE (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

PGO-_____________________ PARA USO OFICIAL

Yo, ______________________________, mayor de edad,______________, y vecino de_______________________ (Inspector o Evaluador de Riesgos)

(Estado Civil)

(Municipio)

Dirección Postal_________________________________________________________________________________ (Pueblo)

(Zip Code)

Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________ Fax

(______) ______- ________

Certifico que: 1. Estoy certificado por la Junta de Calidad Ambiental como ( Inspector /  Evaluador de Riesgos) con Número de Certificación ___________________________, la cual se encuentra vigente. 2. La estructura localizada en__________________________________________________, la cual será objeto de una demolición se encuentra libre de pintura con base de plomo. 3. La información antes indicada es cierta y correcta. 4. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa en este documento. 5. Para que así conste, firmo la presente certificación en _______________________ de Puerto Rico, (Municipio)

hoy día ____ de ____________________ de _________

______________________________________________ Firma del Inspector o Evaluador de Riesgos (en original)

Nota : Deberá someter evidencia de la tarjeta o certificado provista por la JCA.

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

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HOJA DE PAGO DE CUOTAS PERMISO GENERAL PARA OTRAS OBRAS PGO-_______________________ PARA USO OFICIAL

Nombre del Proyecto: ________________________________________________ Municipio: ________________________________________________ I. Cuotas de Radicación A. Radicación de Solicitud (cargo fijo $500.00)-------------------------------------------------- $

.

B. Otros Cargos (Se determinarán acumulativamente dependiendo de las actividades a realizarse) 1. Extracción con Fines Comerciales-(Total Extracción durante vigencia del Permiso DRNA)--- $ a. 40 m3 hasta 15,000 m3 $ 3,000.00 b. 15,001 m3 hasta 30,000 m3 $ 6,000.00 c. 30,001 m3 en adelante $10,000.00

.

2. Extracción Simple--(Total Extracción durante vigencia del Permiso DRNA)------------------------ $ a. 40 m3 hasta 2,500 m3 $750.00 3 3 b. 2,501 m hasta 5,000 m $1,000.00

.

3. Depósito de Relleno------------------------------------------------------------------------------- $ a. 40 m3 hasta 250 m3 $500.00 b. 251 m3 hasta 500 m3 $1,500.00 c. 501 m3 $4,000.00

.

4. Dosificadora de Hormigón (cargo fijo $5,000.00)----------------------------------------- $

.

5. Asfalteras (cargo fijo $5,000.00) --------------------------------------------------------------- $

.

6. Fábricas de Bloques (cargo fijo $5,000.00)------------------------------------------------- $

.

7. Instalación de tuberías y cables soterrados, en áreas previamente Construidas: _________ pies lineales a $0.25 por pie lineal------------------------ $

.

8. Instalación, Reemplazo y Cierre de Tanques Soterrados (cargo fijo $1,500.00)-- $

.

9. Cargos por Otras Obras (cargo fijo $1,500.00)-------------------------------------------- $

.

(Obras o Actividades no cubiertas en los incisos anteriores)

TOTAL----------------------------------------------------------------------------------------------------------- $

.

00

II. Cuotas de Transferencia (cargo fijo $300. )---------------------------------------------------- $

.

III. Cuotas de Renovación (50% de los otros cargos + cargos fijo de radicación)----- $

.

IV. Cuotas por Modificaciones (cargo fijo total de $200. 00)----------------------------------- $

.

Tipo De Modificación (Aumento) En volumen

Aprobado en Permiso Vigente m3 $

Cargo Pagado (A)

Propuesto m3

Cargo Requerido (B) $

TOTAL---------------------------------------------------------------------------------------------------------- $

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

Cargo a Pagarse ( B-A) $ .

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INFORME SOBRE IMPLANTACION DEL PLAN CES (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

Nombre del Proyecto: _______________________________

Permiso PGO-____-______-_______-

_____ _________________________________________________

Periodo del Informe: __________________

Localización: ______________________________________

Tipo informe:

Inicial

( )

_________________________________________________

Progreso

( )

Inspector: _________________________________________

Final

( )

I. Medidas de control implantadas Descripción

provisional o permanente

costo de implantación

costo de mantenimiento ($/semana)

II. Comentarios (De ser necesario, utilice el dorso de la hoja para continuar)

III. Certificación del Inspector: Certifico que toda la información vertida en este documento es cierta, correcta y completa a mi mejor saber y entender.

____________________ Fecha

_______________________________ Firma y Sello (en original)

IV. Fotos (Utilizar el dorso u hojas adicionales)

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL GOBERNADOR JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL Área de Calidad de Agua Forma PGO-012

MANIFIESTO PARA UNA ACTIVIDAD GENERADORA 1. Proyecto:

G E N E R A D O R

INSTRUCCIONES

2. Localización Física:

3. Dueño, Representante Autorizado u Operador:

5. Dirección Postal:

Este documento debe acompañar cada cargamento de desperdicios producidos durante la actividad generadora hasta su disposición final, según lo dispone la Regla 644, Inciso D (7) del Reglamento para el Manejo de los Desperdicios Sólidos No Peligrosos de la JCA.

4. Teléfono: 6. Número de Permiso General:

8. Tipo de Desperdicios:

1.

7. Fecha de Expiración: 10. Transportador:

9: Cantidad en yds³ : 12. Fecha de Expiración:

El Generador origina el manifiesto, completando todos los encasillados correspondientes, firmará certificando que la información es correcta y entregará el manifiesto con la carga al Transportador.

2.

El Transportador llevará la carga hasta la instalación de disposición final, donde entregará el manifiesto y la carga.

3.

El encargado de la Instalación de Disposición Final recibe la carga, completa los encasillados correspondientes, firmará certificando haber recibido el cargamento y devolverá el manifiesto al Transportador.

4.

El Transportador devolverá al Generador el manifiesto firmado como evidencia de haber depositado la carga.

5.

El Generador mantendrá en el proyecto un registro de todos los manifiestos generados durante el desarrollo de la obra. Al culminar el proyecto se entregará el original de este registro a la JCA para cerrar el expediente del caso.

11. Número de Permiso: 13. Número de Tablilla: Certificación de Entrega: Declaro bajo pena de perjurio que la información suministrada ha sido examinada, y la misma, a mi mejor entendimiento, es verdadera, precisa y completa. _____________________________________________ Firma Original Dueño, Representante Autorizado u Operador

D I S P O S I C I O N

14. Instalación de Disposición Final:

17. Localización Física:

________________________ Fecha

15. Permiso JCA:

16. Teléfono: 18. Dirección Postal:

Original--JCA Copia--Generador 19. Recibido por:

20. Puesto que Ocupa: Para cualquier duda sobre este documento, puede comunicarse con cualesquiera de las oficinas de la JCA:

Certificación de Recibo: Declaro bajo pena de perjurio que la información suministrada ha sido examinada, y la misma, a mi mejor entendimiento, es verdadera, precisa y completa. __________________________________________ Firma

__________________________ Fecha

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787)-767-8181 • Fax (787)-767-8118

Humacao 285-2818

Ponce 840-4070

Arecibo 880-0013 Área Metro 767-8181

Mayagüez 833-1188

Guayama 864-0103

GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL GOBERNADOR JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL Área de Calidad de Agua Forma PGO-002

SOLICITUD DE PERMISO GENERAL PARA OTRAS OBRAS  NUEVA  RENOVACIÓN

 MODIFICACION  TRANSFERENCIA

PGO-________________________ PARA USO OFICIAL

I. IDENTIFICACION DE PERSONAS Y ENTIDADES RESPONSABLES Entidad

Nombre y Seg. Soc. Patronal

Dirección Física

Dirección Postal

________________________________

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Teléfono:

Fax:

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Teléfono:

Fax:

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Teléfono:

Fax:

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Teléfono:

Fax:

SS ______ - ______ - ________

Dueño

________________________________ Correo Electrónico ________________________________

Agente o Representante Autorizado

SS ______ - ______ - ________ ________________________________ Correo Electrónico ________________________________ SS ______ - ______ - ________

Contratista

________________________________ Correo Electrónico ________________________________ SS ______ - ______ - ________

Inspector

________________________________ Correo Electrónico

II. INFORMACION DEL PROYECTO A.

Nombre del Proyecto:_____________________________________________________________________________________

B.

Localización Física:_______________________________________________________________________________________ (Calle o Carretera)

(Num. o Km)

_______________________________________________________________________________ (Barrio)

(Pueblo)

C.

Número de Catastro:_______________________________

D.

Localización del proyecto en Coordenadas Lambert (Stateplane NAD83):

E.

Cuerpo(s) de Agua Receptor(es) de la escorrentía del proyecto:__________________________________.

F.

Número de Documento Ambiental: _________________________

x:_________.____

y:_________.____

G. Tipo de proyecto:  Extracción con Fines Comerciales  Extracción Simple  Dosificadora de Hormigón  Instalación de Tuberías  Depósito de Relleno  Fábrica de Bloques  Asfaltera  Instalación, Reemplazo y Cierre de Tanques Soterrado  Procesamiento de Material de Corteza Terrestre  Otras Obras:_____________________________________ H.

Tipo de Permiso solicitado:  Permiso para el Control de la Erosión y Prevención de la Sedimentación (Permiso CES)  Permiso de Construcción de una Fuente de Emisión de Contaminantes Atmosféricos (PFE) (Polvo Fugitivo)  Permiso de Construcción / Operación de una Fuente de Emisión de Contaminantes Atmosféricos (PFE) (Dosificadora de Hormigón)  Permiso para una Actividad Generadora de Desperdicios Sólidos No-Peligrosos (DS-3)

I.

Fecha estimada:

Inicio de obras: ____/____/____

Terminación de las obras: ____/____/____

(Día / Mes / Año)

(Día / Mes / Año)

Lugar del proyecto: _______________ m

2

J.

Área Total:

K.

Volumen total de componentes de la corteza terrestre a: remover __________ m almacenar ________ m

L.

3

disponer __________ m

3

Obras a realizarse: _______________ m

de

3

extraer __________ m (Total Extracción durante vigencia del Permiso de DRNA)

Cantidad total de desperdicios sólidos a generarse en el proyecto: ___________ yd

Distancia lineal de la instalación construidas:___________pies

rellenar ___________ m

3

M. Volumen de material a generarse en la demolición: _______________ m N.

3

2

tuberías

y/o

cables

3

3

soterrados

a

ser

instalados

en

áreas

previamente

III. CERTIFICACION DE LA INFORMACION Y AUTORIZACION POR EL DUEÑO Yo, _______________________________ mayor de edad, _______________, y vecino de _______________________ (Nombre, Inicial, Apellido)

(Estado Civil)

(Municipio)

Certifico que: 1.

Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas.

2.

Toda la información vertida en esta solicitud y en los documentos que acompañan esta solicitud es cierta, correcta y completa a mi mejor saber y entender. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa o incompleta en dichos documentos. Autorizo a ____________________________ a radicar y llevar a cabo gestiones necesarias relacionadas con este permiso, en

3. 4.

(Agente o Representante Autorizado)

mi nombre y representación ante la JCA o la OGPe, según sea aplicable. ___________________________ (Fecha)

___________________________ Firma (en original)

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL GOBERNADOR JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL Área de Calidad de Agua Forma PGO-011

FORMULARIO DE TRANSFERENCIA DE PERMISO GENERAL PARA OTRAS OBRAS (Deberá completarse en letra de molde o impresa)

PGO-______________________ PARA USO OFICIAL

PARTE A: TRANSFERENCIA DEL DUEÑO O PERSONA AUTORIZADA Yo, ______________________________________, mayor de edad, ___________________y vecino de _________________ en calidad de (Nombre, Inicial, Apellido) (Estado Civil) (Municipio) _______________________________________ de ______________________________________________ a cargo ________________________ (Dueño, Presidente, Rep. Autorizado) (Nombre compañía o individuo) (Obra o Proyecto) certifico que:

1.

Mi nombre es como queda expresado y soy de las circunstancias personales antes expuestas.

2.

Soy el dueño y/o la persona responsable y con autoridad legal sobre el proyecto u obra arriba señalada.

3.

Mediante el presente documento autorizo la transferencia del Permiso_____________________________________ de la Junta de la Calidad (Número de Permiso) Ambiental (JCA) expedido a nombre de_______________________________, para el proyecto ____________________________________, localizado en _________________________________________________________________________________________________________ (Calle o Carretera) (Núm. o Km) (Barrio) (Municipio)

4.

El permiso arriba mencionado se encuentra vigente y tiene fecha de vencimiento ______ de _____________ del _______. (Día) (Mes) (Año)

5.

Por lo que certifico que la información antes provista es cierta y correcta a mi mejor saber y entender, y para que así consté firmo la presente certificación hoy _______ del _________________ de ________ en ___________________________, Puerto Rico. (Día) (Mes) (Año) (Municipio)

_______________________________________________________________ Firma (en original) del Dueño Actual o Persona Responsable y con Autoridad Legal

PARTE B: ACEPTACIÓN DE LA PERSONA A LA QUE SE LE TRANSFIERE Yo, _________________________________, mayor de edad, _______________ y vecino de _______________________ en representación de (Nombre, Inicial, Apellido) (Estado Civil) (Municipio) de_________________________________________, certifico que: (Nombre compañía o individuo)

1.

Mi nombre es como queda expresado y soy de las circunstancias personales antes expuestas.

2.

Ocupo el puesto de ________________________ en la compañía___________________________________________ con oficinas en la siguiente dirección:

3.

_____________________________ _____________________________ _____________________________ (Dirección Física)

_____________________________ _____________________________ _____________________________ (Dirección Postal)

A partir del día _____ de _____________ del __________se adquirirá o adquirí del o la _______________________________ el proyecto: (Día) (Mes) (Año) (Nombre del Dueño Actual)

______________________________________________, localizado en ________________________________________________________. (Calle o Carretera) (Num. o Km) (Barrio) (Municipio)

4.

El referido proyecto cuenta con el permiso mencionado en el inciso A (3), por lo cual mediante la presente transferencia me hago responsable de cualquier modificación que sea requerido al Permiso expedido.

5.

Ya que el proyecto como el Permiso que le autoriza se transfiere en todas sus partes, en este acto acepto los términos y condiciones del mismo, quedando sujeto a lo dispuesto en el Reglamento para el Trámite de los Permisos Generales de la JCA y los reglamentos aplicables.

6.

He pagado los cargos correspondientes a la transferencia del referido Permiso a mi nombre, cumpliendo con las disposiciones del Reglamento para el Trámite de los Permisos Generales de la JCA.

7.

Por lo que certifico que la información antes provista es cierta y correcta a mi mejor saber y entender, y para que así conste firmo la presente certificación hoy_______ del _________________ de ________ en ___________________________, Puerto Rico. (Día) (Mes) (Año) (Municipio) _________________________________________ Firma (en original) del Nuevo Dueño

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL GOBERNADOR JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL

Forma PGO-001

Área de Calidad de Aire

Solicitud de Permiso General para Otras Obras

Núm. de Caso:

PARA USO OFICIAL PGO-

OGPe-001-0211-PGO

Sometido

Recibido

(Solicitante)

(Uso Oficial)





1





2





3





4

Documentos Solicitados

5

  

  





















 

 

















6





7 8

  

  

 

 















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Forma PGO-001

Formulario de Solicitud de Permiso General para Otras Obras debidamente completado (Un original) (Forma PGO-002) Evidencia de haber cumplido con el Artículo 4. B de la Ley Sobre Política Pública Ambiental (Ley Número 416 del 22 de septiembre de 2004, según enmendada) Plano Topográfico en escala de 1 en 20,000 identificando el proyecto Identificación de accesos o vías públicas desde o hacia el lugar del proyecto (Mapa, Croquis o Escrito) Documento de Plan CES (firmado y sellado en original por el proyectista) que incluya de manera rotulada cada una de estas secciones: a. Memorial Explicativo b. Localización y representación gráfica de las áreas afectadas y colindantes c. Plano de niveles actuales y niveles propuestos(Firmado y sellado en original por el profesional licenciado que lo preparó) d. Plano de drenaje que incluya la localización de los sistemas de drenajes existentes o partes de éste (naturales o hechos por el hombre), cálculos de escorrentías, cuerpos de agua (perennes e intermitentes) y sistemas naturales (humedales, sumideros y otros) (Firmado y sellado en original por el profesional licenciado que lo preparó) e. Plano Pluvial con la localización del sistema de drenaje final incluyendo sus puntos de descarga (Si Aplica) (Firmado y sellado en original por el profesional licenciado que lo preparó) f. Plano del proyecto con las medidas de control de erosión y prevención de la sedimentación a implantarse en el predio (Plano CES) (Firmado y sellado en original por el proyectista) g. Descripción de medidas de control de erosión y prevención de la sedimentación provisionales y permanentes, incluyendo diseño, especificaciones e itinerario de mantenimiento h. Identificación del lugar donde se almacenarán los componentes de la corteza terrestre (Si Aplica) i. Estimado de costos de Implantación y Mantenimiento j. Documento escrito donde se detalle las actividades de forestación y/o la estabilización de las áreas impactadas k. Certificación, firmada y sellada en original, subscrita por el proyectista que preparó el Documento y el Plano de Plan CES y copia de sus respectivas licencias (Forma PGO-003) l. Certificación, firmada y sellada en original, suscrita por el (los) profesional(es) a cargo de la preparación de cualquier otro documento o planos que sea incluido como parte del Plan CES y copia de sus respectivas licencias (Si Aplica) (Forma PGO-004) m. Certificación, firmada y sellada en original, subscrita por el inspector a cargo de la inspección de la implantación del Plan para el Control de la Erosión y Sedimentación (Plan CES) y copia de sus respectivas licencias (Forma PGO-006) Certificación de que el lugar de disposición de componentes de la corteza terrestre fuera del proyecto tiene vigente un Permiso CES, Permiso Consolidado o Permiso General para recibir material de la corteza terrestre (Si Aplica) (Forma PGO-005) Copia de la Resolución o Permiso de la Agencia gubernamental con jurisdicción primaria (DRNA, ARPE, OGPe, Junta de Planificación, Municipio Autónomo u otros) Documento escrito del Plan de Operación que incluya de manera rotulada cada una de estas secciones: a. Área donde se realizará la actividad y duración de ésta b. Tipo y cantidad de desperdicios sólidos que se anticipa generar c. Procedimientos, equipo y personal que será utilizado para la recolección y almacenamiento de los desperdicios sólidos d. Procedimientos para la disposición final y lugar donde se efectuará e. Copia del Permiso para Operar Servicios de Recolección o Transportación de Desperdicios Sólidos No Peligrosos (DS-1) f. Carta en original de la empresa que ofrecerá el servicio de recolección y transportación de los desperdicios sólidos no peligrosos generados en el proyecto, incluyendo información de la instalación de disposición final g. Copia del manifiesto para la disposición final de los desperdicios sólidos no peligrosos generados en el proyecto. Deberá completar todos los encasillados del generador y el mismo estará firmado en original por el dueño, representante autorizado u operador h. En casos de demolición, se deberá incluir una Certificación donde indique que la estructura a demolerse está libre de material con asbesto (Forma PGO-009) Esta certificación deberá ser firmada y sellada en original por el inspector de asbesto registrado por la JCA o por el profesional licenciado que la preparó y copia de sus respectivas licencias (Si Aplica) i. En casos de demolición, se deberá incluir una Certificación donde indique que la estructura a demolerse está libre de pintura con contenido de plomo (Forma PGO010) Esta certificación deberá ser firmada en original por el inspector o evaluador de riesgos certificado por la JCA y copia del certificado o de la tarjeta provista por la JCA (Si Aplica)

Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926 Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488 Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962

Requisitos para el permiso general consolidado

PAGINA 2 Núm. de Caso:

PARA USO OFICIAL PGO-

OGPe-001-0211-PGO

Forma PGO-001

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Copia del Permiso vigente que interesa renovar, modificar o transferir (Si Aplica)

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Evidencia de pago de cuotas de radicación (Forma PGO-008)

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Para plantas dosificadoras de hormigón que no conlleven proceso y que no estén afectadas por reglamentación federal bajo la Ley Federal de Aire Limpio deberá someter de manera rotulada cada una de estas secciones: a. El costo estimado de la obra preparado, sellado y firmado por el profesional autorizado, en el cual indique el costo de la obra en proyecto, desglosado y detallado por partidas de construcción b. Si el costo del proyecto es $3,000 o más, sello de Rentas Internas (comprobante de la OGPe/Modelo/SC1037(SAIR)) y sellos del CIAPR para ser cancelados por la OGPe o una certificación (carta) de la agencia que canceló los sellos donde desglose el total de sellos cancelados para el proyecto c. Especificaciones de la fuente de emisión y medidas de control d. Cálculos de emisiones sellado y firmado por un ingeniero, arquitecto o químico licenciado e. Evidencia de que el profesional ha cumplido con la cuotas del Colegio correspondiente (CIAPR, CAAPPR, CQPR) Documento escrito en el que se describa la actividad u obras a realizarse que emite contaminantes atmosféricos, tipo de contaminante y medida de mitigación a utilizarse para controlar el mismo (Si Aplica) Documento escrito estableciendo razones de no-aplicabilidad de cualquier información requerida en los anejos y/o en la Solicitud de Permiso (Forma PGO-002) (Si Aplica)

PARA USO OFICIAL

Recibido por:________________________________________ Representante autorizado OGPe que recibe el documento

Fecha de Presentación: _____/_____/_____ (Día/ Mes/ Año)