Guía de Derivación de Dietas para Serviciós de Alimentación y Nutrición a Cólectividades Guía de apoyo para laboratorio de curso de Gerencia del Diseño del Producto de Servicios de Alimentación y Nutrición a Colectividades

2016 0

Universidad de Antioquia Escuela de Nutrición y Dietética Grupo Académico Gerencia de Servicios de Alimentación y Nutrición Curso: Gerencia del Diseño de Servicios de Alimentación VI Semestre

Guía de Derivación de Dietas para Servicios de Alimentación y Nutrición a Colectividades

Elaborada por: Diana María Orozco Soto ND. MSc. Alimentación y Nutrición Humana

Colaboración de: Angela Franco Castro ND. Esp. Nutrición Humana Claudia Marcela García Nutricionista Dietista Carolina Restrepo Vélez Nutricionista Dietista Adriana María Quinto Cumplido ND. Esp. Alta Gerencia

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Contenido Introducción: ................................................................................................................................ 4 1.

Definición de dietas terapéuticas ..................................................................................... 5

2.

Enfermedades crónicas más frecuentes que requieren modificación dietética........ 6 Diabetes Mellitus ........................................................................................................ 7

2.1.

2.1.1.

Tratamiento dietético y nutricional de la DM ....................................................... 8

2.1.2.

Objetivos de la terapia nutricional ........................................................................ 8

2.1.3.

Recomendaciones dietéticas generales ............................................................. 9

2.2. Hipertensión arterial -HTA- ........................................................................................... 9 2.2.1.

Tratamiento dietético y nutricional de la HTA .................................................. 10

2.2.2.

Objetivos de la terapia nutricional ...................................................................... 10

2.2.3.

Recomendaciones dietéticas generales ........................................................... 11

2.3.

2.3.1.

Tratamiento nutricional ........................................................................................ 12

2.3.2.

Objetivos de la terapia nutricional ...................................................................... 13

2.3.3.

Recomendaciones dietéticas generales ........................................................... 14

2.4.

Insuficiencia Renal Crónica – IRC- ............................................................................ 15

2.4.2.

Objetivos de la terapia nutricional ...................................................................... 16

2.4.3.

Recomendaciones dietéticas generales ........................................................... 16

2.5.

3.

Dislipidemia ................................................................................................................... 12

Cáncer ............................................................................................................................ 17

2.5.1.

Tratamiento dietético y nutricional del Cáncer ................................................. 18

2.5.2.

Objetivos de la terapia nutricional ...................................................................... 19

2.5.3.

Recomendaciones generales ............................................................................. 19

Tipos de dietas terapéuticas .............................................. ¡Error! Marcador no definido.

4. Dietas modificadas físicamente ........................................................................................ 21 5. Práctica de Laboratorio Derivación de Dietas ................................................................. 31 5.1. Objetivos ........................................................................................................................ 31 5.2. Desarrollo ....................................................................................................................... 31

2

Lista de Tablas Tabla 1: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo de la Diabetes Mellitus. Tabla 2: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo de la Hipertensión Arterial. Tabla 3: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo de la Dislipidemia. Tabla 4: Clasificación de la IRC en función del Filtrado Glomerular (FGR). Tabla 5: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo de la Dislipidemia. Tabla 6: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo del Cáncer. Tabla 7: Tipos de dietas derivadas, modificadas en sus características nutricionales. Tabla 8: Tipos de dietas modificadas físicamente.

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Introducción: El objetivo de todo servicio de alimentación es contribuir con el estado de salud de sus usuarios e incluso mejorarlo, a través de la alimentación que se les prepara y entrega. Dentro de las múltiples herramientas del Nutricionista Dietista para cumplir este objetivo, el manual de dietas es fundamental en la medida que brinda los conceptos suficientes acerca del aporte de nutrientes que deben ser proporcionados tanto a personas sanas como a personas que padezcan alguna patología de manejo extra hospitalario, y permite obtener de una manera ágil los requerimientos, inclusive el menú que debe ser brindado al usuario (1). Esta guía tiene como propósito servir de referencia actualizada de la nutrición normal y clínica, manejo que se da no solo en los servicios de alimentación hospitalarios sino en los servicios de alimentación institucionales, y que actualmente es tendencia también en los comerciales, gracias a que en los últimos años se ha avanzado de manera significativa en la sensibilización de las personas sobre la importancia del auto cuidado en la alimentación y su influencia en la salud, lo que ha generado una creciente demanda de servicios de salud y asesoría o acompañamiento nutricional en diversos ámbitos, especialmente en la alimentación comercial. Igualmente, es muy común que las personas que laboran en las empresas soliciten por iniciativa propia, al administrador encargado del servicio de alimentación (cuando se trata de un Nutricionista), colaboración en algún tipo de tratamiento nutricional como: planes de alimentación para reducción de peso, para controlar la glicemia, para manejo de dislipidemias o hipertensión, entre otras patologías crónicas o agudas. En otras ocasiones es la empresa la que lo solicita por algún requisito de salud ocupacional, de acuerdo con las necesidades que esta área determine en sus empleados. En los servicios hospitalarios por su parte, es frecuente encontrarse con solicitudes de dietas especiales para pacientes que deben ser sometidos a algún tipo de examen diagnóstico como TAC, ecografías u otros que requieren que la alimentación del día o días anteriores sea especial (dieta líquida clara); también para aquellos que fueron sometidos a algún tipo de cirugía de cara o de maxilares que requieren igualmente alimentación especial (dieta líquida completa) o blanda. Así mismo en los procesos de recuperación de cirugías más complejas o de situaciones críticas en los que el paciente lleva varias horas o días sin alimentación oral, debe reiniciarse la alimentación vía oral paulatinamente, iniciando con dieta líquida clara para medir tolerancia a los alimentos, hasta llegar a la alimentación normal, cuidando además de cumplir con las recomendaciones nutricionales específicas para cada caso, dadas por el personal médico o de nutrición (1). 4

Es por esto que todo servicio de alimentación debe tener a su disposición el manual de dietas que indica de una manera precisa y -si se quiere- con respaldo científico la forma como se derivó cada tipo de dieta, la cual debe llevar las siguientes especificaciones: tipo de dieta, características, alimentos recomendados, minuta patrón y ejemplo de menú incluyendo las listas de intercambio, lo cual facilitará la labor del nutricionista dietista, teniendo en cuenta que la derivación de las dietas parte siempre de la dieta normal.

1. Definición de dietas terapéuticas Las dietas terapéuticas se basan en la modificación de la alimentación cuando existe una patología que lo requiera para su manejo y control, alterando la composición en energía o nutrientes. Con cada una de las dietas se deben realizar los cambios correspondientes que modifiquen el menú normal sin olvidarse que se debe cumplir con unos requerimientos calóricos de macro y micro nutrientes; por lo tanto en muchas de las derivaciones de dietas se debe tener presente cuál fue el alimento a reemplazar, cuál era su aporte nutricional y qué otro alimento puede contribuir a mermar esta pérdida. Por ejemplo, en una dieta hipoproteica los alimentos básicos a disminuir son: carne, leche y productos lácteos, pero estos son además fuente de hierro y calcio, por lo tanto no se deben eliminar completamente del menú porque se presentaría la deficiencia de uno de estos micro nutrientes; en caso de que la restricción proteica sea muy severa, se deberá suplementar los micronutrientes de otra manera (2). Las dietas terapéuticas se pueden clasificar en (2, 4): a) Dietas modificadas en energía: normalmente se realiza una adecuación en la cantidad de calorías aportada en la dieta, pudiendo ser hipocalóricas, es decir aquellas utilizadas principalmente en situaciones de sobrepeso y obesidad; o hipercalóricas, en las que se requiere un aporte extra para recuperar peso (bajo peso o desnutrición) o por una condición en la que haya un gasto calórico alto (deportistas de alto rendimiento, traumatismos, quemaduras, entre otras). b) Dietas modificadas en proteínas: se utilizan cuando se debe dar un aporte mayor de proteínas que las recomendadas para las personas sanas (dietas hiperprotéicas), estando indicadas en situaciones de malnutrición (bajo peso, anorexia, VIH etc.); o cuando se debe aportar

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menos cantidad (dietas enfermedades renales.

hipoprotéicas),

indicadas

en

ciertas

c) Dietas modificadas en carbohidratos: en estas se modifica el tipo o calidad de carbohidratos, de manera que se obtengan dietas de bajo índice glicémico o se restrinja el consumo de carbohidratos simples como en casos de Hipoglicemia, Diabetes o Hipertrigliceridemia. Cuando se restringe la cantidad de carbohidratos totales, se genera una situación de cetosis metabólica (este es un ejemplo de dieta cetogénica), por eso está indicada en ciertos casos de epilepsia. d) Dietas modificadas en grasa o lípidos: se usan para contribuir a reducir los lípidos séricos en pacientes con dislipidemias o enfermedades de riesgo cardiovascular. Las dietas bajas en lípidos se usan también para disminuir los síntomas de esteatorrea por mala absorción de lípidos, problemas hepato biliares, pancreáticos, gástricos entre otros. e) Dietas modificadas en fibra: la fibra puede incrementarse en la dieta (dieta alta en fibra) en aquellos casos en los que hay reducción de la motilidad intestinal, o puede limitarse (dieta baja en residuos) en situaciones previas a una intervención quirúrgica, o en algunos problemas intestinales como el síndrome de intestino corto. f) Dietas modificadas en minerales: estas dietas se aplican en caso de que se deba reducir o incrementar el consumo de algún mineral de forma importante. Las más comunes son las dietas hipo sódicas, en las que se reduce o elimina la sal común y se restringen alimentos altos en sodio, estas se indican cuando se padece de hipertensión arterial, enfermedad renal o insuficiencias cardiacas; sin embargo en algunos casos de hiponatremias la recomendación por el contrario será incrementar el contenido de sodio en la dieta. Otro ejemplo son las dietas bajas en potasio que se prescriben en algunas enfermedades renales y en ciertas cardiopatías.

2. Enfermedades crónicas más frecuentes que requieren modificación dietética Las enfermedades crónicas son definidas así porque son de “larga duración y de progresión lenta” y por lo general no se transmiten de una persona a otra, por eso se denominan como “enfermedades crónicas no transmisibles – ECNT-“. En efecto, muchas de ellas se derivan de hábitos y estilos de vida 6

inadecuados que se asocian generalmente a situaciones de malnutrición como el sobrepeso o la obesidad, por lo que se presentan con mayor frecuencia en la edad adulta o avanzada, aunque pueden aparecer en cualquier edad. Estas patologías conllevan a complicaciones de salud que pueden afectar la calidad de vida de las personas que las padecen y de no ser controladas pueden llevar a la muerte, según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud – OMS-, estas enfermedades son responsables aproximadamente del 63% de las muertes en todo el mundo (2-4). En la actualidad estas enfermedades son una de las principales causas de morbilidad en el mundo y cada vez afectan a personas más jóvenes, en especial cuando se encuentran expuestos a factores de riesgo que favorecen su aparición, como alimentación no saludable, sedentarismo, consumo de tabaco y alcohol, entre otros. La prevención y el tratamiento del sobrepeso y obesidad son las principales formas de prevenir la aparición de las ECNT, pues una vez adquiridas su curación total es prácticamente imposible y por lo tanto requieren una intervención conjunta de diferentes profesionales de la salud y muy especialmente en el tema alimentario y nutricional, que le permita a la persona mejorar sus condiciones de salud y evitar las complicaciones derivadas de estas patologías (2-4). A continuación se describen algunas de las patologías crónicas más comunes, en las que se requiere una modificación en el contenido de nutrientes para su tratamiento y control.

2.1.

Diabetes Mellitus

Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, producidas por falta de secreción de insulina, falta de acción de la insulina o ambos mecanismos. Como consecuencia de una hiperglicemia crónica hay lesión y disfunción en diferentes órganos como ojos, riñón, nervios, corazón y vasos (5-10). La Diabetes es causa de altos índices de morbimortalidad. Epidemiológicamente se ha demostrado que está entre las diez primeras causas de mortalidad y también ocupa iguales posiciones en cuanto a morbilidad cuando se considera la población mayor de 45 años (11, 12). Se admite que hay una situación intermedia entre la normalidad y la diabetes llamada “prediabetes”. En la prediabetes la glucosa en sangre está elevada más de lo normal, pero no es tan alta como para ser considerada diabetes. Puede diagnosticarse como una intolerancia a los carbohidratos detectada con una sobrecarga oral de glucosa de 75 mg. a las doras, o una hiperglicemia detectada con una medición de glicemia en ayunas. No representa un estado 7

patológico, pero es un factor de riesgo de Diabetes y de enfermedad cardiovascular (11, 12).

2.1.1. Tratamiento dietético y nutricional de la DM Para tratar a los pacientes con DM se recomienda una dieta controlada en carbohidratos o restringida en carbohidratos simples, y por ser una enfermedad de alto riesgo cardiovascular debe ser controlada en grasa y colesterol (11-17). Tabla 1: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo de la Diabetes Mellitus

Nutriente Calorías Carbohidratos Proteínas Grasas A.G. Saturados A.G. Monoinsaturados A.G. Poli insaturados A.G. Trans Colesterol Fibra Soluble Proteínas de la soya Omega Estanoles/Esteroles vegetales

Recomendación /Día Ajustado para mantener o alcanzar un peso saludable 50 – 60 % del VCT Aprox./ 15% VCT 25 – 30 % del VCT < 7% del VCT Hasta el 20% del VCT Hasta el 10% del VCT < del 1% del VCT < 200 mg/día 10 – 25 gr/día 25 – 50 gr/día 6/3 5/1 2 gr/día

Fuente: Elaboración propia adaptada de las recomendaciones de manejo nutricional para Diabetes Miellitus.

2.1.2. Objetivos de la terapia nutricional 

 



Restaurar o mantener los niveles de glucemia en sangre en el rango normal o lo más cercano posible, para prevenir o reducir el riesgo de las complicaciones de la Diabetes. Alcanzar un perfil lipídico normal y niveles normales de presión arterial, que reduzca el riesgo de enfermedad cardiovascular. Proporcionar un aporte adecuado de calorías que permitan mantener o alcanzar un peso razonable, promover el crecimiento y desarrollo normal en niños y adolescentes y que cubra el incremento de la demanda de energía durante el embarazo y la lactancia. Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la Diabetes. Modificar consumo de nutrientes y estilo de vida para la prevención o tratamiento de 8



obesidad, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y neuropatía. Mejorar la salud por medio de una alimentación saludable y una adecuada actividad física. 2.1.3. Recomendaciones dietéticas generales



Mantener un peso saludable.



Seleccionar alimentos de todos los grupos de alimentos exceptuando azúcares y dulces (azúcar, panela, miel y alimentos que la contengan).



Incluir en la dieta alimentos altos en fibra, como productos integrales, granos, frutas y verduras.



Leer siempre la etiqueta de los productos y rechazar los que contengan en sus ingredientes azúcar, sacarosa o glucosa.



No todos los productos Light son aptos para diabéticos.



Ser organizado con los horarios de alimentación.



Consumir mínimo cinco comidas al día repartidas adecuadamente a lo largo del día. No omitir comidas.



Realizar ejercicio con regularidad.



Evitar grasas de origen animal y preferir aquellas de origen vegetal como aceites de maíz, soya, girasol, canola u oliva; aguacate, nueces y semillas.



Controlar el consumo de lácteos o dar preferencia lácteos bajos en grasa.



Evitar bebidas alcohólicas.

2.2.

Hipertensión arterial -HTA-

La Hipertensión se define como presión arterial sistólica por encima de 140mm Hg más, o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o más, o bien, ambas a la vez (18,19). Es una enfermedad controlable de etiología múltiple que disminuye la calidad y expectativa de vida, en el 90% de los casos la causa de la hipertensión es 9

desconocida (aunque la herencia cumple un rol importante) y se le denomina esencial o primaria o idiopática, es decir que no se conoce su origen. El 10% restante es secundario a una causa renal, suprarrenal, o a la administración de determinados fármacos (18-20).

2.2.1. Tratamiento dietético y nutricional de la HTA

Para regular la HTA se recomienda una Dieta Hiposódica, y por ser una enfermedad de riesgo cardiovascular también debe ser controlada en grasa y baja en colesterol. Se recomienda hacer énfasis en el consumo de alimentos fuente de potasio y magnesio como factores protectores (19, 23). Tabla 2: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo de la Hipertensión Arterial

Nutriente

Recomendación /Día

Proteína

1-1,2 gr/kg de peso. Se hará restricción proteica a 0.8 gr/kg en caso de insuficiencia renal crónica.

Grasa

25 a 30% del VCT: >10% monosaturado 45 mg/dl y unos triglicéridos < 150 mg/dl.

13

2.3.3. Recomendaciones dietéticas generales 

Mantener un peso adecuado.



Evitar el excesivo consumo de alimentos con alto contenido de colesterol y grasa saturada, como mantequillas, chicharrón, chorizo, camarones, langostinos y carnes gordas: costilla, hueso, leche entera, queso crema, crema de leche y tocineta.



Preferir leches y derivados bajos en grasa, los quesos deben ser blancos y frescos: queso, quesito, cuajada.



Consumir pescado por lo menos dos veces a la semana, si es atún se prefiere en agua. Los pescados de mar son más ricos en grasas de buena calidad.



Consumir el pollo, el pavo y el pescado sin piel y sin grasa visible.



Evitar el consumo de vísceras como hígado, pajarilla, bofe.



Con el fin de reducir el porcentaje de grasa ingerida, se recomienda cocinar a la plancha, horno, vapor, microondas, olla a presión, y los hervidos en general. Moderar el consumo de fritos.



Aumentar el consumo de fibra así: o Verdura: dos porciones al día (uno de ellos en crudo). o Fruta: dos a tres porciones al día (de ser posible con piel). o Leguminosas (frijoles, lentejas, garbanzos, arvejas secas): mínimo de dos veces a la semana. o Cereales (pan, pasta, arroz): preferentemente integrales.



Preferir el consumo de cereales integrales.



Evitar el consumo de gaseosas y bebidas azucaradas.



Evitar el consumo de alimentos de panadería: tortas, pasteles hojaldrados, empanadas y buñuelos, por su alto contenido de grasa saturada.



Consumir diariamente pequeñas cantidades de grasa, pero de buena calidad: aceites de canola, oliva, girasol, soya y maíz.

14



Practicar ejercicio diariamente según la capacidad física y las condiciones de salud.



Es muy importante leer atentamente las etiquetas de los productos comerciales para conocer sus ingredientes.

Insuficiencia Renal Crónica – IRC-

2.4.

Es una alteración compleja que refleja la pérdida de las funciones excretora, endocrina y metabólica del riñón, produciendo un estado tóxico (Uremia) caracterizado por: retención sanguínea de urea, creatinina, ácido úrico, potasio, ácidos orgánicos y otros productos de deshecho provenientes del metabolismo (40). La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define también como la reducción progresiva e irreversible del filtrado glomerular. La National Kidney Foundation –NKF- clasifica la IRC en cinco estadios, en función del filtrado glomerular renal -FGR- (41) (Tabla 4) Tabla 4: Clasificación de la IRC en función del Filtrado Glomerular (FGR)

Estadio

Descripción

FRG

I

Daño Renal con FRG normal

II

Leve

60-89 ml/min

III

Moderado

30-59 ml/min

IV

Severo

15-29 ml/min

V

Fallo Renal (diálisis)

>90 ml/min

5 Meq/L). Puede haber otro tipo de restricciones de acuerdo con la condición individual, siendo común la de purinas y fósforo.

15

Tabla 5: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo de la Insuficiencia Renal Crónica

Nutriente

Recomendación /Día

Calorías

Ajustado para mantener o alcanzar un peso saludable.

Carbohidratos

50 – 60 % del VCT

Proteínas

0,8 gr/kg/día – 50 - 60 % de alto VB

Grasas

25 – 30 % del VCT

Fósforo (mg/día) 600 Calcio (mg/día)

800 - 1200

Sodio (mg/día)

individual

Potasio (mg/día)

2000

Líquidos

Eliminación día anterior +500 cc

Fuente: Elaboración propia adaptada de las recomendaciones de manejo nutricional para IRC.

2.4.2. Objetivos de la terapia nutricional       

Disminuir los síntomas urémicos; reduciendo el consumo de proteínas, pero promoviendo un balance de nitrógeno positivo. Disminuir la sobrecarga renal, controlando el fósforo y el nitrógeno. Retrasar la aparición de osteodistrofia renal. Mantener un equilibrio hidroelectrolítico. Prevenir las complicaciones de la IRC. Suministrar al sujeto una alimentación agradable. Retardar la terapia de reemplazo.

2.4.3. Recomendaciones dietéticas generales  

Disminuir el consumo de sal de la mesa y en la preparación general de los alimentos. Evitar alimentos altos en sodio como: o o o o o o o

Carnes frías Productos enlatados Productos de panadería Mecatos de paquete Bicarbonato Salsas Sopas de sobre 16

o Caldos de carnes o Refrescos en polvo o Gelatinas de caja 



Evitar los excesos en el uso de condimentos para preparación de alimentos, usando de preferencia hierbas de olor y especias (hojas de laurel, clavo, orégano, cilantro, albahaca, etc.). Leer el contenido de sodio en las etiquetas de los alimentos: o Sin sodio: o Muy bajo: o Bajo:

contienen menos de 5 mg por ración. contienen menos de 35 mg por ración. contienen 140 mg o menos.



Tomar agua en pequeños volúmenes y fraccionada durante todo el día.



En caso de que haya restricción de líquidos, dar la dieta lo más seca posible, para poder dar líquidos cuando presente sed.



Evitar el consumo de vegetales como espinaca, ahuyama, remolacha, zanahoria, acelga, tomate y apio cuando el potasio este alto.



Evitar el consumo de frutas como papaya, banano, melón, kiwi, naranja, y guanábana, porque son altas en potasio: preferir: piña, moras, uvas, manzana y pera, cuando el potasio este alto.



Controlar el consumo de lácteos.



Ser organizado con los horarios de alimentación.



Realizar ejercicio con regularidad.



Evitar grasas de origen animal y preferir las de origen vegetal como aceites de maíz, soya, girasol, canola u oliva; aguacate; nueces y semillas.



Evitar bebidas alcohólicas.

2.5.

Cáncer

Es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de células malignas (conocidas como cancerígenas o cancerosas), con crecimiento y división más allá de los límites normales, (invasión del tejido 17

circundante y, a veces, metástasis). La metástasis es la propagación a distancia, por vía fundamentalmente linfática o sanguínea, de las células originarias del cáncer, y el crecimiento de nuevos tumores en los lugares de destino de dicha metástasis. Estas propiedades diferencian a los tumores malignos de los benignos, que son limitados y no invaden ni producen metástasis. El cáncer puede afectar a todas las edades, incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los más comunes se incrementa con la edad. El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo; en 2012 hubo unos 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas con el cáncer (42) El cáncer es causado por anormalidades en el material genético de las células. Estas anormalidades pueden ser provocadas por agentes carcinógenos, como la radiación (ionizante, ultravioleta, etc.), productos químicos (procedentes de la industria, del humo del tabaco y de la contaminación en general, etc.) o agentes infecciosos. Otras anormalidades genéticas cancerígenas son adquiridas durante la replicación normal del ADN, al no corregirse los errores que se producen durante la misma, o bien son heredadas y, por consiguiente, se presentan en todas las células desde el nacimiento (causando una mayor probabilidad de desencadenar la enfermedad). Existen complejas interacciones entre el material genético y los carcinógenos, un motivo por el que algunos individuos desarrollan cáncer después de la exposición a carcinógenos y otros no. Nuevos aspectos de la genética del cáncer, como la metilación del ADN y los micro ARNs, están siendo estudiados como importantes factores a tener en cuenta por su implicación.

2.5.1. Tratamiento dietético y nutricional del Cáncer No hay un tipo de dieta definido. Este depende del estado nutricional del paciente y de los síntomas, de acuerdo con el tipo de cáncer. Se recomienda hacer énfasis en alimentos fuente de antioxidantes y evitar alimentos con preservativos, colorantes, ahumados, y asados al carbón, así como controlar carbohidratos simples y evitar grasas saturadas. Tabla 6: Recomendación de calorías y nutrientes para el manejo del Cáncer

Nutriente Calorías Carbohidratos Proteínas Grasas A.G. Saturados A.G. Monoinsaturados

Recomendación /Día Ajustado para mantener o alcanzar un peso saludable. 40 – 60 % del VCT 1,2 a 2 gr/Kg /día 25 – 30 % del VCT < 7% del VCT Hasta el 20% del VCT 18

Nutriente A.G. Poli insaturados A.G. Trans Colesterol Poli/sat Vitaminas Fibra Soluble Proteínas de la soya Omega 6/3 Estanoles/Esteroles vegetales

Recomendación /Día Hasta el 10% del VCT < del 1% del VCT < 200 mg/día 1a2 A. Fólico: 1 mg/día , Vit C:150 mg/día, Vit E: 400 mg/día

10 – 20 gr/día 25 – 50 gr/día 5/1 2 gr/día

Fuente: Elaboración propia adaptada de las recomendaciones de manejo nutricional del Cáncer.

2.5.2. Objetivos de la terapia nutricional 

Prevenir o revertir las deficiencias de nutrientes.



Preservar el tejido magro.



Minimizar los efectos nutricionales relacionados con la terapia.



Proteger la función inmune, para disminuir el riesgo de infección relacionado con la terapia.



Maximizar la calidad de vida.

Para pacientes con Ca avanzado 

Mitigar los efectos secundarios.



Reducir el riesgo de infección.



Reducir la astenia.



Mejorar el bienestar.

2.5.3. Recomendaciones generales 

Tener en cuenta las preferencias alimentarias del paciente.

19



Variar la dieta. Experimentar con recetas nuevas, sabores, especias y diferentes tipos de comidas; esto es muy importante, ya que los gustos podrían variar cada día.



Ofrecer pequeñas cantidades de alimentos varias veces al día.



Evitar beber líquidos durante la comida. Consumir el agua o infusiones entre comidas en pequeñas cantidades hasta llegar a dos o tres litros al día.



Cocinar añadiendo al alimento proteínas y calorías sin aumentar su volumen. Esto se logra incorporando huevos, queso, carnes molidas o licuadas, aceites vegetales o crema de leche y azúcar.



Servir la comida en un ambiente agradable y tranquilo.



Cocinar con condimentos suaves como la albahaca, la menta, el orégano, el romero, el tomillo, el laurel, el hinojo, la mejorana, zumo de naranja o de limón.



Si el olor de la comida molesta, se recomienda comprarla ya preparada o evitar que el paciente entre en la cocina cuando se le esté preparando.



Procurar que el paciente consuma alimentos que tolere mejor, aunque sean las mismas preparaciones durante determinado periodo de tiempo.



Elegir preferentemente pescados y carnes blancas. Prepararlos con condimentos suaves y macerarlos con zumos de frutas, vino, salsas agridulces y especias.



La carne y el pescado hervidos desprenden menos olor que cocinados a la plancha, parrilla y horno.



Combinar alimentos poco apetecibles, como la carne o pescado, con purés o cremas.



Es recomendable el consumo de alimentos fríos o templados para evitar que desprendan olor y disminuirle su sabor.



Si no están limitados por el médico o el nutricionista, agregar más azúcar o sal a las comidas.



Incluir alimentos fáciles de ingerir con alto valor energético: helados, batidos enriquecidos, compotas y frutas blandas. 20

3. Dietas modificadas nutricionalmente Si bien en las enfermedades anteriormente descritas, todas ellas de etiología crónica que requieren un manejo nutricional específico, se utilizan las diferentes dietas derivadas con modificaciones en las características nutricionales, o dietas terapéuticas, éstas también son utilizadas en situaciones clínicas agudas, con ciertas características especiales, en algunos casos pueden ser transitorias. En la Tabla 7, se describen cada uno de los tipos de dietas derivadas con modificación nutricional. 4. Dietas modificadas físicamente

Además de las dietas modificadas nutricionalmente, existen dietas modificadas solo en sus características físicas, que se usan en casos de pacientes que por múltiples circunstancias pierden su función masticatoria, dejan de consumir alimentos por varias horas o días continuos o deben practicarse algún examen de diagnóstico que les implica reposo de su sistema gastrointestinal. Estas dietas tienen la propiedad de ser usadas durante períodos de tiempo cortos o restringidos, según tolerancia de las personas al reinicio de la vía oral cuando han estado en reposo gastrointestinal durante períodos importantes de tiempo, o al éxito del tratamiento o examen diagnóstico al que fuesen sometidas. En estas se modifica especialmente la consistencia de los alimentos y el uso de ciertos ingredientes, tal como se especifica en la Tabla 8.

21

Tabla 7. Tipos de dietas derivadas, modificadas en sus características nutricionales

Tipo de Dieta

Definición

NORMAL

Se asigna a individuos que no requieren modificaciones en el patrón alimentario. Esta dieta contribuye a mantener el estado nutricional óptimo del individuo y aporta las cantidades suficientes de energía y nutrientes requeridos para el buen funcionamiento del organismo.

Cuándo o a quién se indica





Personas que no presentan ningún tipo de alteración metabólica.  Personas sin alteraciones en su proceso de digestión y absorción.

Alimentos Permitidos

Características

Puede incluir todos los tipos de alimentos y preparaciones de una forma variada, balanceada y completa.

Alimentos no Permitidos o que se deben restringir

Todos

Ninguno



Frutas, vegetales, leguminosas y carnes magras.





Las preparaciones deben ser modificadas en grasas y azúcares especialmente y se deben preferir alimentos con modificación de calorías y componentes, como leche semidescremada, descremadas, altos en fibra, productos sin azúcar, etc.

Alimentos que presentan alta densidad calórica como los dulces, panelas, miel de abeja, postres, mermeladas, dulces, gaseosas, flanes y pudines con azúcar, helados y gelatina con azúcar, productos de panadería azucarados o fritos.



Alimentos fritos. Salsas, mayonesa, chocolates, crema de leche, leche condensada, carnes gordas, chicharrón, nueces.

Observaciones

También es conocida como la dieta para el individuo sano. 

HIPOCALÓRICA





Es aquella en la que se restringe la cantidad de calorías consumidas por debajo de sus requerimientos energéticos. Proporciona mínimo 1200 Kilocalorías / días (en mujer) y 1500 Kilocalorías / días en hombres, las cuales se manejan según la edad, estatura y peso del paciente.

La pérdida de peso esperada por semana es una libra. Reducciones menores o mayores se aplican solo bajo el control estricto del Médico y el Nutricionista Dietista únicamente.









Pacientes con sobrepeso u obesidad.  Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.   Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Descompensada.  Post-infarto.

  

 

 

El energético del almuerzo y la comida no debe llevar azúcar. Las bebidas y los dulces deben consumirse sin azúcar o llevar edulcorante artificial. Las preparaciones de energéticos y carnes deberán ser cocidas y asadas preferiblemente. Puede leguminosas.

incluir

22

Tipo de Dieta

Definición

Cuándo o a quién se indica

Características



  

HIPOPROTEÍCA

 

Aporta menor cantidad de   proteína que la dieta normal.  Se pretende bajar el aporte  de proteínas en la dieta para controlar la producción de desechos nitrogenados y su acumulación en sangre.

  

Hiperamonemia Hiperproteinemia Errores congénitos en el metabolismo de aminoácidos.  Enfermedad hepática crónica.  Daño renal (agudo o crónico).

 

Se debe verificar la historia clínica del paciente, para determinar si se requieren restricciones en sodio o potasio, para hacer los ajustes pertinentes. Si la atención nutricional es individualizada, se debe corroborar el aporte proteico de esta dieta con el requerimiento real del paciente, para determinar si es necesario hacer ajustes.  De acuerdo con la situación de salud del paciente, es posible que sea necesario también:   Vigilar ingestión de sodio, potasio y líquidos.   Revisar la ingestión de calcio, fósforo y vitamina D.   Controlar el edema y el desequilibrio de electrolitos, así mismo, el deterioro del estado nutricional.

Alimentos no Permitidos o que se deben restringir

Alimentos Permitidos







Incluir todos los alimentos de una dieta normal, teniendo en cuenta la restricción proteica y el control de sodio, potasio y fósforo si es necesario. El consumo de leguminosas, se permite una vez por semana balanceando el contenido total de proteína en el plato.

 

 

   

 

Observaciones

El aporte de alimentos fuentes de proteína como carnes, huevo, leche y derivados lácteos también esta disminuido de acuerdo con el aporte proteico de cada paciente. Es conveniente limitar el consumo de leguminosas como: fríjol, garbanzos, lentejas, arveja, soya y nueces y maní.

La restricción de líquidos es individual dependiendo de la eliminación urinaria del paciente.

En caso de restricciones de potasio, es recomendable limitar el consumo de papaya, naranja, melón, banano, guayaba, guanábana, café instantáneo, tomate, zanahoria y remolacha.

23

Tipo de Dieta

Definición



HIPOGRASA

 



Esta dieta debe aportar una cantidad de grasa aproximada al 25 % del valor calórico total. Se usa para disminuir el aporte total de calorías. Se recomienda disminuir el aporte total de grasa y preferir los aceites vegetales (girasol, canola, oliva, maíz, soya y ajonjolí), e incrementar el aceite de pescado (trucha). En el medio hospitalario se indican este tipo de dietas, también, con el objeto de mejorar la tolerancia a la vía oral.

Cuándo o a quién se indica 

Esteatorrea



Desórdenes en la secreción de sales biliares.



Enfermedades de malabsorción.



Gastrectomía tipo Billroth II.



Pancreatitis crónica.



Enfermedad Crohn.



Colitis ulcerativa.



Enfermedad hepatobiliar.



Dislipidemias



Enfermedades cardíacas.



Reflujo Gastroesofágico moderado-severo.

Alimentos Permitidos

Características

  

 de 

En pacientes con alteración de los niveles de colesterol, en quienes la selección de la calidad de la grasa es fundamental.  La ensalada no debe llevar salsas a base de aceites, o mayonesa.  El energético y la carne serán asados o cocidos preferiblemente. En su preparación debe evitarse el uso de crema de leche, huevo, leche entera o queso.

 

 



La leche debe ser descremada.  El queso debe ser bajo en grasa.   Huevo cocido.  Jamón bajo en grasa.   Chocolate cocoa.  La ensalada deberá llevar aderezo no graso.

Alimentos no Permitidos o que se deben restringir

Observaciones

 Vísceras, tocino, piel de pollo, carnes frías, carnes gordas, leche entera, alimentos fritos, chorizo, tocineta, queso crema, crema de leche, alimentos fritos y mecatos de paquete.   Los postres no deberán ser tortas, ni pasteles, ni galletas con rellenos grasos.

Vigilar signos carenciales de vitaminas liposolubles con el uso prolongado de esta dieta

 Si la patología lo permite se puede incluir aguacate, nueces y semillas.

24

Tipo de Dieta

Definición

HIPOGLÚCIDA O RESTRIGIDA EN CARBOHIDRATOS SIMPLES







En las dietas controladas en glúcidos, normalmente se excluyen los hidratos de carbono de absorción rápida; se utiliza para ayudar a mantener los niveles de glucosa dentro de los límites normales optimizando su uso y mejorando la sensibilidad a la insulina. Lo importante es evitar la cetogénesis que aparece cuando el aporte en hidratos de carbono es inferior a unos 80 g / día. Puede estar asociada a dietas hipocalóricas, o normo calóricas aunque la distribución de los carbohidratos debe ser normal: 50% al 60% del VCT pero limitando los carbohidratos simples como glucosa y sacarosa.

Cuándo o a quién se indica

Características 

La dieta hipoglúcida se debe suministrar fraccionada en seis comidas.



Dentro de la dieta se puede ofrecer edulcorante para mejora el sabor de las comidas y la aceptación por parte del paciente.

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.  Pacientes diabéticos tipo 1 y 2.   Hipoglucemia.



  Diabetes gestacional.   Hipetrigliceridemias.



  Pacientes que requieren disminuir  peso, para bajar el aporte energético total.

Las bebidas instantáneas como: frescavena, milo, chocolisto, milo y afines, deben excluirse.

Alimentos no Permitidos o que se deben restringir

Alimentos Permitidos



Todos excepto carbohidratos concentrados.

los 

Los cereales deben ser ricos en fibra, por lo que se prefieren integrales.  La zanahoria, ahuyama o remolacha deben ofrecerse mezcladas con otras verduras.

Carbohidratos concentrados como: azúcar, miel, panela y preparaciones con estos.  Limitar alimentos de alto índice glicémico.

Observaciones

En dietas estrictas, como es el caso de pacientes insulinodependientes, es necesario realizar conteo de carbohidratos a la dieta y hacer una selección más ajustada de los alimentos permitidos, de acuerdo con el índice glicémico de los mismos y las particularidades de los pacientes atendidos.

25

Tipo de Dieta

Definición

Cuándo o a quién se indica

Alimentos Permitidos

Características

Alimentos no Permitidos o que se deben restringir 



  

HIPOSÓDICA

  Es aquella en la que se restringe el total de sodio aportado por la dieta.

    

Hipertensión arterial.  Edema pulmonar.  Insuficiencia  Cardiaca Congestiva.  Insuficiencia renal.  Infarto del miocardio.  Falla hepática crónica con ascitis.  Enfermedad cardiovascular.   Pacientes con edema.   Pacientes con retención de líquidos. 

Se clasifica de acuerdo al grado de restricción de sodio así:   Severa: 200 – 500 mg de Na (0.5 – 1 gr de sal). 

Estricta: 500 – 1000 mg de Na (1 – 2,5 gr de sal).



Moderada: 1000 – 1500 mg de Na (2,5 – 4 gr de sal).



Leve: 1500 – 2000 mg de Na (4– 5 gr de sal).



  Todos a excepción los que tienen alto contenido de sodio.

Para mejorar el sabor de las preparaciones debe utilizarse potencializadores de sabor como:  

Normal: 2400 mg de Na (6 gr de sal).

La parva del desayuno y refrigerios debe ser hipo sódica.  El queso o quesito debe ser hipo sódico.  El almuerzo y la comida, siempre deberán llevar una porción de limón; si el paciente pide más debe suministrársele.

 

Aliáceos: ajo, cebolla y puerros.  Hierbas aromáticas: cilantro, laurel, orégano, romero y tomillo.  Ácidos: vinagre y limón.  Especias: Pimienta, canela, nuez moscada.

  





 

    

Atún o cualquier otro enlatado. Carnes frías o embutidos. Pescado seco, mariscos. Carnes ahumadas. Gelatina Dulces comerciales (mermeladas, brevas), enlatados o envasados.  Sopas de sobre, concentrados de caldo de gallina o carne. Salsas preparadas (mayonesa, mostaza, salsa tártara, para carnes, de soya, negra).  Sal.  Polvo de hornear, bicarbonato de sodio,  Galletas de soda. efrescos instantáneos. Snack: papitas, chitos, maní salado, doritos, maicitos Gaseosas Queso costeño.

Observaciones

En un servicio de alimentación industrial las restricciones de sodio que se pueden presentar van desde moderas a leves, restricciones mayores son usualmente utilizadas para pacientes hospitalizados.

Fuente: Elaboración propia

26

Tabla 8. Tipos de dietas modificadas físicamente

Tipo de Dieta



LÍQUIDA CLARA

Cuándo o a quién se indica

Definición



Dieta basada en preparaciones líquidas que generalmente solo aportan carbohidratos; principalmente disacáridos tipo sacarosa y fructosa. Está indicada por periodo corto tiempo porque cubre con necesidades nutricionales individuales completas.

un de no las

 Pacientes postoperatorios a fin de proporcionar líquidos, algunos electrólitos y pequeñas cantidades de energía.  Preoperatorio de cirugía del intestino o colonoscopia.  Gastroenteritis aguda.  Después de episodios severos de vómitos y diarrea.  Para probar tolerancia individual a la vía oral.  Pacientes con úlceras sangrantes, hemorragias del tracto digestivo. (si el sangrado se mantiene activo, se suspende vía oral)

Alimentos Permitidos

Características

 La bebida caliente podrá ser consomé desgrasado, té, aromática, agua de panela (excepto a los pacientes con dieta hipoglúcida).  Jugos no ácidos  No se debe dar por un tiempo mayor a 24 horas, si eso ocurre debe informarse a la Nutricionista.

Alimentos no Permitidos



Bebidas sin gas



Jugos naturales (No ácidos)



Caldos consomés grasa



Infusiones aromáticas



Gelatinas



Agua endulzada (panela, azúcar, miel)



o sin



Leche, kumis, yogurt y alimentos que en sus preparaciones lleven leche o derivados lácteos, bebidas que contengan grasas y alimentos sólidos. Condimentos, bebidas con gas, leguminosas.

Observaciones



Se debe suministrar bajo vigilancia nutricional o médica.



No se recomienda para tratamientos de reducción de peso.



En el caso de pacientes con insuficiencia renal o restricción de líquidos, debe controlarse la cantidad total suministrada.

27

Tipo de Dieta

Definición

Cuándo o a quién se indica

Características

Alimentos Permitidos

Alimentos no Permitidos

Observaciones

Modificaciones según patología presente, ejemplo:

LÍQUIDA COMPLETA



Esta dieta está constituida por alimentos líquidos o licuados.



Debe suministrar una nutrición adecuada, que no requiera masticación y que sea de fácil deglución.



El valor nutricional de la dieta se planea de manera que cubra los requerimientos nutricionales.



Se pueden dar todos los alimentos de una dieta normal siempre y cuando sean licuados. El dulce o postre debe ser flan, gelatina, mermelada o dulce de consistencia muy suave.



Pacientes con dificultad para masticar o deglutir.



Pacientes edéntulos o con prótesis mal ajustadas o desgastadas.



Ayuda temporal postoperatoria, cuando el paciente no ha recuperado la fuerza para masticar alimentos.



En aquellas dietas con control de líquidos la fruta debe presentarse en papilla, no en jugo.



La fruta de la media mañana y del algo debe ser en compota.



La base de esta dieta es la leche con el fin de mejorar su aporte calórico nutricional, por lo que se utilizan preparaciones como caspiroleta, sorbetes, jugos en leche.





Post-infarto o quirúrgicos maxilofaciales.

post-



Pacientes con estenosis esofágica.



Pacientes inapetentes.



Diabetes: se realiza restricción de azúcares.



Insuficiencia renal o hepática: restricción controlada en proteínas.

 Todos, siempre y cuando el paciente no tenga otras patologías concomitantes que le impliquen una dieta con modificaciones nutricionales.



Otras patologías: Según tolerancia del paciente: Condimentos, bebidas con gas, frutas y verduras enteras, cereales integrales, exceso de grasa, leguminosas, repollo, pepino, cebolla y las demás que el paciente no tolere o rechace.



Debe vigilarse cuidadosamente el aporte de vitamina C, hierro y fibra, ya que el uso prolongado de esta dieta puede producir deficiencias de dichos nutrientes, si la dieta se prolonga durante mucho tiempo.



Puede causar estreñimiento

Alimentos enteros y duros, especialmente en el caso de pacientes con dificultad masticatoria, tales como: nueces, tostadas, chicharrón, patacones, etc.

28

Tipo de Dieta

Definición

Cuándo o a quién se indica

MUY BLANDA

 Es una dieta a la cual se le modifica la consistencia de los alimentos, no hay restricción de condimentos, nutrientes o métodos de preparación. Es una dieta adecuada y con bajos residuos.

 



Alimentos Permitidos

Características

 La ensalada debe ser cocida a excepción de la lechuga y Pacientes con dificultad el tomate, que deben ser para masticar. picados. Pacientes post-infarto.  Dentro de la dieta se permite Dieta de transición entre puré; sopas; cremas; carnes líquida completa y la cocidas, molidas o normal. desmechadas; flanes y compotas. Pacientes postquirúrgico.  Los postres deben ser de consistencia blanda, ejemplo: pudines, mermeladas, gelatina.



Los naturalmente blandos (queso, quesito, pan, aceites y margarinas).



Los que por cocción queden blandos (sopas, purés, etc.). Para asegurarlo, se corta en trozos pequeños.



La carne y el pollo pueden ser picados, molidos o desmechados; el pescado por ser más tierno no requiere este tratamiento.



El tomate y la lechuga usualmente son crudos y picados.



Frutas suaves: banano, pera, manzana, melón, fresas, melocotón y todas las frutas enlatadas.



Alimentos no Permitidos

 Leguminosas (fríjoles, garbanzos, lentejas), carnes fritas, salsas fuertes, comidas irritantes y grasosas, alimentos o preparaciones con textura dura.  Los que al freír adquieran consistencia dura, como tortas o carnes  Verduras crudas, como zanahoria, repollo, remolacha y habichuela.  Productos pastelería tostadas.

de como

Observaciones

Esta dieta es comúnmente usada en población adulta mayor por los cambios fisiológicos y emocionales que tienen éstos y que pueden afectar su consumo regular de alimentos. Sin embargo, es necesario asegurarse de que la dieta cubra realmente las necesidades nutricionales de éstos.

 Dulces duros como blanqueado.

Los postres blandos: pudines, nueces, frutas secas picadas finamente o molidas.

29

ASTRINGENTE

Tipo de Dieta

Definición

Es una dieta de reposo para el tracto gastrointestinal. Hay restricción de condimentos y azúcares.

Cuándo o a quién se indica

Pacientes con enfermedad diarreica aguda –EDA-.

Alimentos Permitidos

Características 

Frutas con alto contenido de pectina como: manzana, pera y guayaba, en jugos o compotas.



La carne y el pollo pueden ser picados, molidos o desmechados; el pescado por ser más tierno no requiere este tratamiento.

Dentro de la dieta se permite puré, sopas cremas, carnes cocidas, molidas o desmechadas, compotas, gelatinas. 

Tubérculos como guineo, papa, papa criolla.



Cereales como arroz, que tengan bajo contenido de fibra.

Alimentos no Permitidos 

Excluye: leche, verduras, frutas, grasas, guisos, fritos, café, azúcares y cereales integrales.



Leguminosas, carnes frías, ensalada, frutas enteras, arepa, alimentos granosos (arveja, maíz).



Carnes fritas, salsas fuertes, comidas irritantes y grasosas.



Flanes, tampoco postres que contengan leche.

Observaciones

Debe evitarse el suministro de alimentos o gelatinas de color rojo (remolacha, mora, etc.) para poder vigilar si la diarrea se da con hemorragia y no enmascarar este síntoma. .

30

5. Práctica de Laboratorio Derivación de Dietas 5.1. Objetivos   

Identificar los diferentes tipos de dietas posibles a preparar en un servicio de alimentación y la forma de derivarlas de una dieta normal. Evaluar las características físico organolépticas y nutricionales de las dietas derivadas preparadas en el laboratorio. Analizar la aplicación en el servicio de alimentación de una derivación de dietas para una población específica. 5.2. Desarrollo

a) Cada pareja de estudiantes recibirá una receta para elaborar con unas indicaciones específicas en un tiempo promedio de 1.5 horas. Cada equipo debe ceñirse a las recomendaciones establecidas para cada preparación. b) Una vez tenga la preparación lista, separe las porciones indicadas según los tipos de dieta y márquelas para identificarlas. c) Cada pareja debe ensamblar una dieta específica a partir de las diferentes preparaciones realizadas por los compañeros, según le haya correspondido (Anexo 1). Una vez ensamblada dispóngala en la mesa y sométala a la evaluación en cuanto a: combinación de colores, formas, consistencias, sabores, tipo de cocción y apariencia en general. d) Explique los siguientes ítems en la discusión del laboratorio: 

De la preparación: o Componente del menú que elaboró. o Modo de preparación. o Cambios requeridos durante la preparación para separar las porciones de los diferentes tipos de dietas.



De la dieta ensamblada: o Tipo de dieta. o Características. o Modificaciones del plato en relación al menú normal. 31

o Cambios significativos en la preparación y presentación del plato en comparación al menú normal. o Características sensoriales del plato. o Sugerencias y consideraciones finales. e) Analice los resultados obtenidos y el beneficio de su uso en la población específica, desde su rol como nutricionista del servicio. Identifique los beneficios y las posibles complicaciones que se podrían tener en el servicio para la preparación de los tipos de dieta.

32

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33

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36

Anexo 1: Ejemplo de menú y derivación de dietas TIPO DE DIETA

LÍQUIDA CLARA

LÍQUIDA COMPLETA

BLANDA

HIPOCALÓRICA

HIPOPROTEÍCA

HIPOGRASA

HIPOGLÚCIDA

HIPOSÓDICA

ASTRINGENTE

SOPA O CREMA

Crema de ahuyama

Consomé

Licuado (sopa, arroz, carne, acompañante)

Crema de ahuyama

Crema de ahuyama

Crema de ahuyama (sin leche)

Crema de ahuyama (sin leche o con leche descremada)

Crema de ahuyama

Crema de ahuyama (sin sal)

Crema de ahuyama (sin leche)

ARROZ

Blanco

-

-

Blanco

Blanco

Blanco

Blanco

Blanco

Blanco

Blanco

-

-

Pollo desmechado con verduras (zanahoria, habichuela)

Asada

Pollo desmechado con verduras (1/2 porción)

Asada

Asada

Asada (sin sal)

Pollo desmechado

-

-

Papas en salsa blanca con cilantro

Papas en salsa blanca con cilantro

Papa cocida

Papas en salsa blanca con cilantro

Papas en salsa blanca con cilantro

Papas en salsa blanca con cilantro

Papa cocida

-

-

Lechuga con tomate y zanahoria

Lechuga, arveja, maíz tierno, tomate rojo

Lechuga, tomate rojo y limón

Lechuga, arveja, maíz tierno, tomate rojo

Lechuga, tomate rojo y limón

Lechuga con tomate y arveja

-

Mango

Mango

Mango

Mora

Mora

Mora

Guayaba

Mora

Guayaba

Gelatina de Limón

Gelatina de Limón

Gelatina de Limón

Gelatina Dietética

Durazno en almíbar

Durazno en almíbar

Gelatina dietética

Ponqué

Gelatina de Limón

NORMAL GRUPO DE ALIMENTOS

CARNE

ACOMPAÑÁNTE

ENSALADA

JUGO DULCE O POSTRE

Asada

Papas en salsa blanca con cilantro Lechuga, arveja, maíz tierno, tomate rojo, zanahoria rallada Mora

Ponqué

37