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COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL RINITIS
CDS GDM 2.1.2.1 12
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Septiembre 2015
GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL
RINITIS ALERGICA
2015 - 2020
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RINITIS ¿Qué es una rinitis? La rinitis se define como una situación de inflamación de la mucosa nasal, caracterizada por la presencia de congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito y/o rinorrea posterior. Es un desorden heterogéneo que se caracteriza por uno o más de los síntomas citados. Se puede acompañar de síntomas oculares, óticos y faríngeos. La etiología es muy diversa, alérgica, infecciosa, fármacos, hormonal, ocupacional y otros factores. No debe ser considerada una enfermedad trivial pues sus síntomas pueden afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas, deterioro cognitivo y otros. ¿Cómo se clasifican? Las rinitis pueden clasificarse en:
Rinitis infecciosas: pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales.
Las bacterianas
presentan rinorrea
purulenta, dolor facial y presión, y derrame postnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis, que debe ser motivo de otra guía. 1. Rinitis alérgica. Es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada por aeroalergenos. Clásicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación (ARIA, 2001) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. Hablamos de rinitis intermitente cuando los síntomas están presente menos de cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas y de rinitis persistente cuando los síntomas están presentes más de cuatro días a la semana y durante más de cuatro semanas. En cuanto a su gravedad, leve si no altera el sueño, actividades diarias, deporte, trabajo, escuela y problema de los síntomas. Moderada o grave cuándo altera una o más de las actividades citadas.
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Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos, especialmente ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc), esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes. En las intermitentes es más común la alergia a pólenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a ácaros y animales domésticos. 2. Rinitis ocupacionales. Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos entre otros. 3. Rinitis no alérgicas ni infecciosas. En este grupo se incluyen: o
Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos, cómo aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, Clorpromazina y contraceptivos.
o
Las rinitis hormonales son debida a embarazo, menopausia o alteraciones endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia principalmente.
o
Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas por mecanismos no alérgicos desconocidos.
o
Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el stress y la estimulación sexual.
o
En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor.
o
La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas.
o
La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, cómo cambios de temperatura, humedad, humo tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea.
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¿Cómo valorar inicialmente una rinitis? La valoración inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploración física. En numerosas ocasiones no se precisa exploración complementaria alguna.
•
Anamnesis: o
Enfermedad actual: Síntomas nasales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito, estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o bilateralidad de los síntomas. Hay que valorar si los síntomas son persistentes o bien con carácter intermitente. Otros síntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias faríngeas, disfonía, etc Síntomas asociados: dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos, expectoración, etc. Desencadenantes de los síntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo, exposición, etc. Tratamientos previos para la rinitis Afectación de su calidad de vida por el proceso, imposibilidad de dormir, alteración laboral, escolar, etc.
o
Antecedentes personales: Medicaciones habituales, hormonales, B-bloqueantes, Antecedentes de trauma o cirugía nasal, historia de intolerancia a AAS, de pólipos, o de enfermedades como dermatitis atópica, otitis, sinusitis, asma, etc. Antecedentes a exposiciones laborales, ambientales y ocio
o •
Antecedentes familiares: principalmente de rinitis, asma y dermatitis atópica
Exploración Física: La exploración mínima debe ser a nivel nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello o
Nasal: Inspección pirámide
y vestíbulo nasal para apreciar posibles
desviaciones y posible surco nasal transversal.
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La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio, realizándose una rinoscopia anterior donde podemos apreciar el aspecto de la mucosa nasal, aspecto del moco, existencia de pólipos, cuerpos extraños, estado de los cornetes, etc.
•
o
Ojos: Edemas periorbitario, conjuntivitis, líneas de Dennie
o
Oídos: apreciación conducto auditivo externo y tímpano.
o
Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias.
o
Piel: lesiones de eccema o dermatitis atópica.
o
Cuello: palpar en busca de adenopatías.
Exámenes complementarios. No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnóstica. o
Pruebas alérgicas: Test cutáneos mediante técnicas de prick y extractos alergénicos estandarizados. Poseen sensibilidad y especificidad muy altas. IgE específica. Menos sensible que las pruebas cutáneas, con una especificidad similar. Test de provocación conjuntival y/o nasal. Solo indicadas ante discordancias importantes entre la historia clínica y las pruebas cutáneas. Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia.
o
Pruebas radiológicas: En ocasiones será necesario el estudio de tórax para buscar patología pulmonar asociada o TAC de senos ante la sospecha de poliposis u otros procesos.
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¿Cuál es el manejo diagnóstico?
En caso de clara patología alérgica podemos iniciar el tratamiento o bien considerar los test alérgicos. Si es leve e intermitente no son necesarios los test. Antes de recomendar medidas de evitación del alergeno, las cuales pueden cambiar el estilo de vida del paciente debe realizarse los test alérgicos para identificar el alergeno.
En caso de evidente etiología no alérgica, si la causa es clara, actuaremos sobre ella e iniciaremos el tratamiento sintomático, en caso contrario realizaremos tratamiento sintomático.
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¿Cómo tratar la rinitis? Evitar factores desencadenantes:
Es fundamental evitar los factores desencadenantes, como medicamentos, irritantes o alergenos. En las sustancias desencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse medidas de protección y en casos severos el cambio de actividad.
En las alérgicas hay que disminuir la exposición al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales. La supresión total del alergeno es imposible, pero la reducción a su exposición puede disminuir drásticamente la gravedad de los síntomas.
Tratamiento farmacológico La elección del tratamiento depende generalmente de la severidad y duración de los síntomas, así como del síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a terapia local o general. Las medicaciones principales son los Antihistamínicos orales y tópicos, Corticoides tópicos, bromuro de ipratropio, descongestionantes intranasales y cromoglicato sódico.
Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica:
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Los Antihistamínicos orales son principalmente eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstrucción nasal, por ello su uso es netamente sintomático y no se deben dar como tratamiento crónico. En el momento actual se emplean principalmente:
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Medicamento
Dosis adulto
Dosis niño
Loratadina
10 a 20 mg al día
1 mg/kg/dia
Cetirizina
5 a 20 mg al día
Desloratadina
2.5 a 5 mg al día
Clorfeniramina
4 a 8 mg cada 12-8 0,85 mg/kg/día dividir Boca seca, horas en 3 dosis somnolencia (mas frecuente), alteración 12,5 a 25 mg al día 0,15-0,2 mg/kg/día visual , palpitaciones, constipación, en una dosis glaucoma
Hidroxicina
•
Ef. adversos
Boca seca, somnolencia (menos 1 mg/kg/día frecuente), alteración 0,125-0,25 mg/kg/día visual
El uso de descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina entre otros, pueden ser útiles en un principio en el control de la obstrucción y rinorrea, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis medicamentosa en un uso prolongado de más de 7 a 10 días, por lo que su uso debe quedar limitado a los primeros días. Su instilación es de 1 a 2 gotas en cada fosa nasal cada 8 horas.
•
Con respecto a los descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenérgicos
sistémicos,
tipo
pseudoefedrina,
empleados
asociados
a
antihistamínicos, tienen valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y cardiovasculares, estando contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma , retención urinaria y patología psiquiátrica. •
Los esteroides tópicos controlan especialmente la obstrucción nasal de modo superior a los antihistamínicos. Se dispone en solución acuosa de diversos corticoides dipropionato de beclometasona, budosenida, mometasona fuorato y fluticasona propionato. Se recomienda dos aplicaciones al día para la beclometasona y budesonida (2 puff en cada fosa nasal), y una dosis para la fluticasona y mometasona (2 puff en cada fosa nasal). Su efecto no es inmediato alcanzando su máxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas. Luego de ello se puede reducir a una sola dosis nocturna en cualquiera de los casos y con una sola aplicación (1 puff en cada fosa). Los efectos secundarios son escasos, irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones por mala aplicación sobre el tabique.
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La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas.
Los corticoides orales sólo se deben emplear en la rinitis alérgica en casos muy severos y en corto periodo de tiempo, no estando recomendado los inyectables. Se puede usar un esquema de 20 mg de Prednisolona, o equivalente en betametasona o deflazacort en la mañana por 15 días, para realizar reducción en 15 días a la cuarta parte de la dosis por un periodo mayor (este periodo debe ser a criterio del especialista).
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El bromuro de ipratropio es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero carece de efecto sobre la obstrucción y el prurito, a dosis de 2 puff cada 6-8 horas.
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El cromoglicato disódico es muy bien tolerado, puede ser de elección en mujeres embarazadas y niños. Su eficacia es menor que los Corticoides tópicos, pero tienen su indicación en los casos que éstos estén contraindicados o en rinitis leves. Su uso está a la dosis de 2 a 4 gotas cada 6 horas hasta realizar control de los síntomas y de ahí en adelante reducir la dosis por un periodo de uno a dos meses.
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En todas las rinitis, independientemente de su etiología, se aconseja evitar el tabaco e irritantes ambientales como humos y polvos.En la rinitis no alérgica el tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiología es evidente, y asociarse a tratamiento sintomático. Para la obstrucción nasal el tratamiento de elección lo constituye los corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 días a descongestionantes nasales tópicos u orales, reiniciándolos por el mismo periodo si hay recurrencia de los síntomas. En caso de rinorrea continua (mas de custro episodios en un mes) pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio. En la rinitis no alérgica con eosinofilia el tratamiento de elección son los corticoides nasales.
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En las rinitis inducidas por drogas, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociado en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando esté controlado los síntomas los vasoconstrictores locales. No debemos olvidar el estudiar una posible rinitis subyacente.
En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los Corticoides tópicos, siendo a veces necesario valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes nasales, tres a cinco días, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada.
Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante.
Al manejar una rinitis hay que tener en cuenta que puede darse el caso que se den problemas por la inflamación crónica, uno de estas situaciones es la aparición de pólipos nasales, en estos casos el tratamiento es con corticoides tópicos y por corto plazo (15 días) corticoides sistémicos. En caso de mala evolución (6 meses sin relución de cuadro inflamatorio) está indicado el tratamiento quirúrgico. Así mismo en la rinitis alérgica severa persistente se debe dar tratamiento corticoide por un plazo de 6 meses, si a pesar de ello no se logra control adecuado de los síntomas y sobre todo si ellos interfieren el sueño, es necesario derivar a ORL En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes. Determinar si el paciente toma alguna medicación que pueda causar sequedad de mucosas.
En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Cuadros destacables para remisión a ORL:
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Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la presencia de un cuerpo extraño.
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Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno.
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Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofaríngeo.
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Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.
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La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.
BIBLIOGRAFIA •
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de
consulta
12
de
mayo
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2002].
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Durham SR, Walker SM, Varga E-M, et al. Long-term clinical efficacy of grasspollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999 Aug 12;341:468-75. [Medline]