Guía   de   capacitación Detección, orientación y referencia en violencia basada en género con énfasis en violencia de la pareja

Índice i. Prefacio ............................................................................................. ii ii. Agradecimientos ................................................................................ iii Introducción ............................................................................................... iv a) Introducción al estudio de investigación .......................................... iv b) Como usar esta Guía de capacitación ............................................. v c) Cuestionario pre and post capacitación ........................................... vii Módulo I: Sensibilización sobre el concepto de violencia basada en género desde una perspectiva de salud y de derechos humanos .............................................................................. 2 a) Género y violencia ........................................................................... 4 b) La violencia basada en género en la salud de las mujeres: Magnitud y definiciones ................................................................... 11 c) Desarrollo y mantenimiento de la violencia en la pareja .................. 23 d) Marco legal y de derechos humanos ............................................... 29 e) Anexos ............................................................................................. 35 Módulo II: Detección ................................................................................. 39 a) Los servicios de salud frente a la violencia basada en género........ 41 d)

Modelo de detección, orientación y referencia de casos de VBG en los servicios de salud sexual y reproductiva ............................. 43

e) Anexos ............................................................................................. 64 Módulo III: Orientación y referencia a víctimas de violencia basada en género ........................................................................................ 75 a) ¿Qué es la orientación? ................................................................... 78 b) Habilidades básicas para la orientación .......................................... 82 c) Momentos de la orientación ............................................................. 91 d) Registro de la sesión de orientación ................................................ 105 e) Proceso de referencia informada ..................................................... 106 f)

Cierre ............................................................................................... 112

g) Anexos ............................................................................................. 114 Referencias ................................................................................................ 128

i

Prefacio La Federación Internacional de Planificación de la Familia, Región del Hemisferio Occidental (IPPF/RHO) y sus Asociaciones Miembros en América Latina y el Caribe tienen una experiencia acumulada de trabajo en la prevención y detección de la violencia basada en género (VBG). Una síntesis del trabajo y de la experiencia de la Federación se resume en el manual Fortaleciendo la respuesta del sector de la salud a la violencia basada en género. Manual de referencia para profesionales de la salud en países en desarrollo (2004). El trabajo de integración de los servicios de prevención y detección de violencia basada en género realizado por la organización ha demostrado la necesidad de contar con una guía de capacitación propia y estandarizada, que ayude a los proveedores de servicios de nuestras organizaciones asociadas a romper las barreras personales que obstaculizan la prestación de dichos servicios, adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para detectar y orientar en casos de mujeres que viven violencia basada en género y, específicamente, violencia de pareja. La presente Guía de capacitación en detección, orientación y referencia en violencia basada en género con énfasis en violencia de la pareja busca contribuir a esfuerzos de capacitación a proveedores de salud, promoviendo un enfoque de género y de derechos humanos. La Guía es un programa de capacitación que incluye contenidos teóricos, reflexiones y sobre todo ejercicios prácticos de fácil implementación. Esta iniciativa fue posible gracias a la oportunidad brindada por el Acuerdo de cooperación con la Universidad de Yale en conjunto con Acciones Innovadoras contra la Pobreza, con quienes se estableció un acuerdo para diseñar un programa de capacitación para prestadores de servicios de salud de nivel medio de la Secretaria de Salud del Distrito Federal de México, en el marco de la investigación “Apoyo a la evaluación de detección de VBG en clínicas y hospitales en la Ciudad de México” (“Supporting a VAW Evaluation of Clinic-Based Screening in Mexico”). Los objetivos del estudio de investigación se describen en la introducción de este documento. Ante esta oportunidad, se decidió desarrollar un Guía de sensibilización y capacitación que respondiera a las necesidades de capacitación más amplias del personal de salud, incluyendo a los proveedores de las Asociaciones Miembros de la IPPF/RHO y otras organizaciones interesadas. Esperamos que esta guía contribuya a fortalecer los servicios de salud de cada una de las Asociaciones Miembros de la IPPF/RHO y de otras instituciones interesadas que decidan realizar la capacitación, colaborando así al cumplimiento de uno de los derechos fundamentales de las mujeres: el derecho a una vida libre de violencia.

ii

Agradecimientos La autoría principal de esta Guía de capacitación corresponde a la Dra. Edith Zúñiga Vega, Cofundadora y Directora Académica de Tech Palewi, A.C., con la colaboración de Angélica García Olivares, Coordinadora de la Unidad de Capacitación de la Fundación Mexicana para la Planeación Familiar A.C, Alejandra Meglioli, Oficial Principal de Programas (IPPF/RHO) y Jimena Valades, Oficial de Programas (IPPF/RHO). Helena Acosta, Especialista en Consejería de IPPF/RHO, y Angélica García Olivares son las responsables de las capacitaciones al personal de salud. Denitza Andjelic desarrolló el instrumento pre y post intervención. Otras personas a las que IPPF/RHO quiere agradecer por sus aportes son Eugenia Tarzibachi (consultora), Corey Westover (interna de la IPPF/RHO), Pio Iván Gómez y Giselle Carino. IPPF/RHO también quiere agradecer al equipo de investigación de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale con quien se estableció un Acuerdo de colaboración para la elaboración de esta Guía, misma que será utilizada en la capacitación del personal de nivel medio (enfermeras y trabajadoras sociales) de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal (México) y para la investigación “Apoyo a la evaluación de detección de Violencia Basada en Género en clínicas y hospitales en la Ciudad de México” (“Supporting a VAW Evaluation of Clinic-Based Screening in Mexico”). El equipo está integrado por la Dra. Jhumka Gupta, Profesora Asociada, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale, la Dra. Kathryn L. Falb, Investigadora, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale, la Dra. Claudia Díaz Olavarrieta, Investigadora Titular, Instituto Nacional de Salud Pública, México y la Lic. Paola Abril Campos Investigadora Asociada, Acciones Innovadoras Contra la Pobreza (IPA-México). También nuestro agradecimiento a la Secretaria de Salud del Distrito Federal por permitir la realización de la investigación. Las siguientes personas han contribuido generosamente con su tiempo en la revisión de la Guía y han suministrado un aporte valioso: Alessandra Guedes (Organización Panamericana de la Salud), Ilka Rondineli (IPPF) y Myrna Flores (PROFAMILIA/República Dominicana). Finalmente, IPPF/RHO agradece a las enfermeras, orientadoras y médicos que participaron en las pruebas de campo de la Guía realizadas en PROFAMILIA (República Dominicana), MEXFAM (México) y Secretaria de Salud del Distrito Federal de México. María Fernanda Abella editó esta Guía. Gabriel Berlin realizó el formato y el diseño de la Guía.

iii

Detección, orientación y referencia en violencia basada en género Introducción al estudio de investigación Objetivo: Discutir el contexto del estudio de investigación y los objetivos de la capacitación. El objetivo general del estudio de investigación es la mejora de la capacidad de respuesta del personal de salud de nivel medio en la detección de la violencia de pareja (VP), y mitigar los riesgos asociados en mujeres usuarias de clínicas de la Secretaría de Salud en el Distrito Federal en edad reproductiva (entre 18- 44 años) con una historia reciente (últimos 12 meses) de violencia física o sexual. Los objetivos del estudio son: Objetivo #1. Mejorar la capacidad que tienen los proveedores de salud de nivel medio de identificar la VP y ayudar a las mujeres a mitigar los riesgos. Objetivo #2. Por medio de un experimento aleatorio, se evaluará el impacto de la intervención en: a) las lesiones graves causadas por la VP en el último año; b) la coerción reproductiva; c) el uso de servicios comunitarios de atención a las mujeres y el uso de planes de seguridad; y d) el riesgo de homicidio. Objetivo #3. Valorar cualitativamente el programa y sus componentes. Objetivo #4. Diseminar los resultados y realizar recomendaciones para el sector salud sobre cómo mejorar la respuesta frente a la detección de la VP. A nivel general, se pretende evaluar el impacto de un programa de consejería y detección destinado al personal de salud de nivel medio y orientado a medir: a) la incidencia de episodios severos de VP (sexual o física) en los últimos 12 meses y lesiones asociadas; b) la presencia de coerción reproductiva; c) el uso de recursos disponibles en la comunidad para víctimas de VP y el desarrollo de planes de seguridad; y d) la valoración de peligrosidad y riesgo de homicidio, en comparación con el estándar de atención actualmente disponible en las instituciones de salud que participan en el estudio. Para llevar a cabo la investigación, se requiere que el personal de salud de nivel medio –enfermeras, psicólogas y/o trabajadoras sociales—se capacite para detectar la violencia basada en género (VBG), brindar orientación, realizar referencias y asistir a las mujeres víctimas de violencia en la elaboración de planes de seguridad.

iv

¿Cómo usar esta guía de capacitación? Esta guía de capacitación se encuentra dividida en tres grandes capítulos y anexos. El material teórico y los ejercicios han sido organizados en el orden lógico que esperamos que siga la capacitación al personal de salud, comenzando con la sensibilización sobre la violencia y la comprensión de los conceptos, y siguiendo con la aplicación de la detección en los servicios de salud para detectar si la mujer ha sido víctima de violencia. Finalmente, se presentan las habilidades que debe poseer el personal de salud para una orientación efectiva y para poder asistir a la víctima en la elaboración de un plan de seguridad. En resumen, el trabajo está organizado de la siguiente manera: El Módulo I es una sensibilización sobre los conceptos fundamentales de la VBG y de la VP, sus dimensiones y las consecuencias en la salud de las mujeres y el marco de derechos humanos. El Módulo II presenta la detección como una oportunidad de intervención con el fin de mitigar el daño y asistir a la mujer víctima de violencia. El Módulo III presenta las habilidades necesarias que debe adquirir el personal de salud de nivel medio para realizar la orientación, establecer referencias y ayudar a las mujeres víctimas de violencia a desarrollar un plan de seguridad. Una vez que los/las participantes hayan concluido el Módulo I de entrenamiento, habrán adquirido conocimientos que les permitirán comprender la magnitud e impacto que tiene la VBG –y específicamente la VP—en los servicios de salud y en la vida de las mujeres. Asimismo, conocerán diferentes expresiones de la violencia, contando así con los primeros elementos para la detección. Finalmente, habrán adquirido habilidades suficientes para empatizar con las mujeres que acuden a los servicios de salud, sentando las bases para una atención humanizada y de calidad. Las estrategias para brindar apoyo a mujeres que viven en situaciones de violencia incluidas en esta Guía no colocan la carga de la victimización de la VP en las mujeres, sino que se desarrollan con el objetivo de optimizar su seguridad a través de la elaboración conjunta de un plan de seguridad a largo plazo que les permita abandonar la situación de maltrato. Un plan de seguridad puede implicar, por ejemplo, pensar en la forma más eficiente de salir de una casa rápidamente en caso de que la violencia comience a escalar; también puede incluir alertar a los vecinos o a los amigos cercanos sobre la situación de maltrato y solicitar su ayuda. Asimismo, puede implicar planear maneras de dejar a una pareja maltratadora con el propósito ulterior de evitar el tipo de violencia que es frecuente en situaciones de separación. En cada módulo se han incluido cápsulas teóricas y ejercicios de reflexión y práctica de habilidades. En las cápsulas teóricas se presentan los contenidos que el equipo de capacitación debe exponer al grupo, ya que complementan los ejercicios y tienen por objetivo brindar elementos teóricos a las personas participantes que les permitan fortalecer el proceso de detección, orientación y referencia. En cada cápsula se indica el objetivo y las habilidades que se quiere reforzar, así como los tiempos y materiales sugeridos para su exposición. A través de los ejercicios de reflexión se pretende que el personal de salud identifique la violencia basada en género como una problemática cotidiana, por lo que es fundamental que se aborde desde una perspectiva personal reconociendo las actitudes y creencias que pueden afectar la implementación del modelo. Es así que las técnicas enfocadas en la reflexión personal, resultan fundamentales para el trabajo de detección, orientación y referencia.

v

En ocasiones las técnicas que conllevan hablar de aspectos personales, y más cuando se trata del tema de la VBG, pueden provocar reacciones emocionales en las personas participantes como el dolor, llanto, tristeza, culpa o nerviosismo. Es importante que el equipo de capacitación intervenga y no pase por alto este tipo de reacciones, se sugiere: •

Brindar un espacio para el desahogo emocional ya sea individualmente o colectivamente.

•

Expresar interés y empatía: es importante preguntar si la persona necesita algo del equipo de facilitación o del grupo y dar una respuesta a las necesidades expresadas.

•

Preguntar si desea hablar de lo que está sucediendo en el grupo: Si la persona acepta compartir con el grupo sus sentimientos, preguntarle qué de lo que se ha trabajado está asociado al llanto. Es importante escuchar e ir guiando su discurso con preguntas que aterricen lo que dice con lo que se revisó en la técnica.

•

Normalizar los sentimientos: es importante hacerle saber que es normal que las personas experimenten reacciones de ese tipo ante temas que tocan aspectos personales, y que no hay de qué avergonzarse. Se puede señalar que este tipo de reacciones son las que pueden Indicarle a la persona participante que si necesita algo más, puede acercarse con el equipo de facilitación en alguno de los recesos. El equipo de facilitación debe de poder ofrecer información básica sobre centros de apoyo a los cuales remitir a participantes que así lo soliciten.

Es importante que el equipo de facilitadores observen al grupo permanentemente con el fin de identificar a personas que no se sientan bien. A lo largo de esta Guía de capacitación encontrará secciones sombreadas en color gris, estas secciones corresponden a los conceptos fundamentales que el personal de salud de nivel medio de la Secretaria de Salud del Distrito Federal debe conocer para identificar la VP y ayudar a las mujeres a mitigar los riesgos. Se invita a usar la Guía en su totalidad para tener una visión y respuesta más comprensiva a la problemática. Se sugiere que antes de iniciar la capacitación los participantes completen la encuesta sobe opiniones y experiencias asociadas a la violencia de pareja. Los resultados de la encuesta le darán información para planificar las secciones de la capacitación según las respuestas de los participantes. Repita el cuestionario al finalizar el taller de capacitación.

vi

vii i

información de todos los cuestionarios de los/las participantes se analizará en conjunto (no de manera individual).

sinceridad. Sus respuestas serán completamente confidenciales y no afectarán de ninguna manera su trabajo, ni su cargo al interior de su institución de salud. La

Es importante que usted sea consciente que el objetivo del presente cuestionario no es evaluar su desempeño, por lo que le pedimos que responda con la mayor

que nosotros lo recojamos al concluir la sesión.

Completar este cuestionario le tomará aproximadamente 15 minutos. Por favor complete y colóquelo en la carpeta o en el sobre y déjelo sobre su escritorio para

Instrucciones:

el desarrollo de futuras capacitaciones y materiales de apoyo para mejorar los servicios de salud.

VP, sus respuestas nos serán de mucha utilidad. Los resultados del presente cuestionario serán utilizados para orientar y enriquecer los talleres de capacitación y

las experiencias de violencia contra las mujeres. Aun cuando en su rutina de trabajo diario es posible que usted no se haya encontrado con mujeres víctimas de

vivido o están viviendo una situación de violencia por parte de su pareja (VP). A pesar de que la VP se presenta en ambos sexos, este cuestionario se enfocará a

Buenos días/tardes. Estamos recabando información sobre las opiniones y experiencias del personal de salud que ha estado en contacto con mujeres que han

Objetivo del presente cuestionario:

Cuestionario para personal de salud sobre opiniones y experiencias asociadas a la violencia de pareja

viii

2. País: __________________________________

Menos de 1 año 1 - 3 años 4 - 6 años 7 años o más

€ € € € €

Menor de 25 años 25 - 34 años 35 - 44 años 45 - 54 años 55 años o más

ii

Femenino Masculino Transgénero _____________________________________ (incluya el término que usted prefiera)

8. ¿Qué edad tiene?

€ € € €

7. Si le preguntáramos cuál es su género, Usted diría que es… (Marque una sola respuesta.)

€ € € €

6. ¿Hace cuánto tiempo que trabaja en el sector salud?

5. ¿Cuál es el puesto/cargo que desempeña en su institución? (Marque una sola respuesta.) € Consejera/o u orientadora/o € Enfermera/o € Psicóloga/o € Trabajador(a) social € Otro (Favor especifique): ________________________________

4. Institución: _______________________________________________________________________________

3. Clínica/Centro de Salud/Hospital: _______________________________________________________

1. Cuidad: __________________________________

Primero, por favor responda algunas preguntas personales.

ix

El personal de salud tiene la misma responsabilidad de preguntar sobre la

A veces es necesario que el personal de salud haga varios intentos para ayudar a

El abuso de sustancias (alcohol y drogas) son las causas del comportamiento

La violencia de pareja es un problema de salud pública.

Una mujer está fuera de peligro cuando abandona a su pareja violenta.

Es mi responsabilidad como personal de salud decir a una mujer víctima de

d)

e)

f)

g)

h)

i)

violencia lo que tiene que hacer para mejorar/incrementar su seguridad.

violento.

las mujeres a reconocer una relación de violencia/maltrato.

violencia que tiene de preguntar sobre otros problemas.

iii

La mayoría de las víctimas de VP negarán el maltrato si se les pregunta.

c)

personas.

La violencia de pareja es un asunto privado en el que no deben interferir otras

b)

experiencias de violencia de pareja.

Las mujeres se sentirían ofendidas si les pregunto directamente sobre sus

a)

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1

1

1

1

1

1

1

1

Siempre de acuerdo

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2

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2

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Casi siempre de acuerdo

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3

3

3

3

Casi siempre en desacuerdo

4

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4

4

4

4

4

4

4

Siempre en desacuerdo

9. Por favor marque con un círculo el número de la respuesta que mejor refleje su nivel de acuerdo o desacuerdo con cada una de las siguientes declaraciones:

A continuación, por favor responda algunas preguntas acerca de sus perspectivas sobre la violencia de pareja

x

No se debe esperar que los hombres controlen su comportamiento sexual.

l)

La violencia de pareja es un asunto privado en el que no deben interferir otras

s)

personas.

experiencias de violencia de pareja.

iv

Las mujeres se sentirían ofendidas si les pregunto directamente sobre sus

r)

ITS y VIH.

Vivir situaciones de violencia incrementa el riesgo de embarazos no deseados,

q)

desean.

Las mujeres siempre pueden dejar una relación de violencia si realmente es lo que

p)

puedo hacer es aconsejarla que abandone a su pareja.

Si una mujer me revela que ha sido víctima de violencia de pareja, lo mejor que

o)

hombre.

Tener relaciones sexuales con su pareja cuando el así lo desea es un derecho del

n)

m) El sexo no consensual al interior del matrimonio es una violación.

gusta que las maltraten.

Las mujeres no abandonan a sus parejas violentas porque de alguna manera les

k)

provoca la agresión de sus parejas.

Algunas mujeres causan la violencia de pareja porque su conducta inadecuada

j)

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Siempre de acuerdo

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Casi siempre de acuerdo

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Casi siempre en desacuerdo

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4

Siempre en desacuerdo

Finalmente, por favor responda algunas preguntas acerca de la medida en que usted se siente preparada/o para trabajar en el tema de violencia de pareja y con víctimas de violencia

xi

l)

v

No estoy familiarizada/o con las diferentes opciones de servicios de apoyo y de seguridad que existen en mi ciudad/delegación para las mujeres víctimas de violencia.

1

1

1

h) Me siento segura de poder manejar una situación en la que la mujer viene acompañada de su pareja.

k) No me siento capaz de explicar a la mujer los principales riesgos que conlleva para su salud el vivir en una situación de violencia de pareja.

1

g) Me siento capaz de apoyar a la mujer para identificar los signos de alerta previos a un suceso violento por parte de su pareja.

1

1

Me siento capaz de orientar a una mujer que piensa que la violencia es su culpa.

f)

Me siento capaz de desarrollar un plan de seguridad con una mujer víctima de violencia acorde a sus circunstancias específicas.

1

e) Me siento capaz de orientar a una mujer cuya vida está en peligro por la violencia de pareja.

j)

1

d) No me siento preparada/o para indagar sobre episodios de violencia y evaluar las necesidades de la mujer.

1

1

c) Me siento capaz de orientar a una mujer en situación de violencia incluso en el caso de que sus hijos estén en peligro por la pareja.

Pienso que tengo la capacidad de orientar a una mujer que está siendo presionada por su pareja para embarazarse.

1

b) Me siento cómoda/o al hablar sobre violencia de pareja con las mujeres.

i)

1

a) Me siento capaz de identificar a víctimas de violencia de pareja.

Siempre de acuerdo

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Casi siempre de acuerdo

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Casi siempre en desacuerdo

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Siempre en desacuerdo

10. Por favor marque con un círculo el número de la respuesta que mejor refleje su nivel de acuerdo o desacuerdo con cada uno de los siguientes enunciados:

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1

w) No me siento capaz de hacer referencias informadas pertinentes y acordes a las necesidades que presenta una mujer víctima de violencia.

vi

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2

2

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2

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Casi siempre de acuerdo

¡Muchas gracias por su tiempo y participación!

1

1

v) Me siento preparada/o para apoyar a la mujer en el proceso de decisión inicial sobre el tipo de ayuda que puede/quiere recibir.

Me siento capaz de evaluar las barreras que enfrenta una mujer víctima de violencia para acceder a servicios de referencia y explorar con ella maneras de eliminar las barreras.

1

u) Me siento capaz de orientar a la mujer sobre anticoncepción de emergencia acorde a su circunstancia específica.

x)

1

No me siento capaz de explicar a las mujeres los marcos legales vigentes de mi ciudad/país que protegen los derechos humanos de la mujer.

t)

1

1

q) Me siento capaz de evaluar las barreras que enfrenta una mujer víctima de violencia para acceder a servicios de referencia y explorar con ella maneras de eliminar las barreras.

s) Conozco mis responsabilidades como proveedor/a de salud hacia las víctimas de violencia de acuerdo a la legislación de mi ciudad/país.

1

p) No me siento capaz de hacer referencias informadas pertinentes y acordes a las necesidades que presenta una mujer víctima de violencia.

1

1

o) Me siento preparada/o para apoyar a la mujer en el proceso de decisión inicial sobre el tipo de ayuda que puede/quiere recibir.

Me siento capaz de documentar un caso de violencia de pareja en un expediente/ historia clínica.

1

n) Me siento capaz de orientar a la mujer sobre anticoncepción de emergencia acorde a su circunstancia específica.

r)

1

m) Me siento capaz de orientar a la mujer en la prevención de embarazos no deseados e ITS acorde a su circunstancia específica.

Siempre de acuerdo

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Casi siempre en desacuerdo

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Siempre en desacuerdo

Nota para el equipo de facilitación Antes de iniciar el trabajo grupal, es importante establecer el encuadre del taller. El encuadre está compuesto por los siguientes elementos: 1. Presentación del equipo de facilitación: nombres y organización o institución a la que pertenecen. 2. Nombre del taller. 3. Presentación de los/las participantes: en este apartado se sugiere utilizar una técnica breve, acorde a los tiempos del taller, en la que cada participante de su nombre, centro de trabajo, actividad que desempeña y expectativas. 4. Presentación de los objetivos del taller: se sugiere utilizar una técnica que incorpore las expectativas de los participantes para presentar los objetivos del taller. En los casos en que lo amerite, aclarar expectativas del grupo que no se cumplirán de acuerdo a los objetivos de la capacitación. Por ejemplo, si un participante dice: “Yo espero poder ayudar a las personas que sufren violencia por parte de la policía, porque la violencia en nuestro país por parte de las autoridades es muy grave”. El/la facilitador/a responderá: “Es cierto, el clima de violencia en el país es muy grave, sin embargo, en este taller sólo revisaremos lo que concierne a un tipo de violencia muy específico, es decir, la violencia dirigida hacia las mujeres. Si quieres, podemos hablar en otro momento y quizás pueda proporcionarte bibliografía relacionada con el tema que te interesa”. 5. Acuerdos grupales: el equipo debe presentar en este punto la agenda de trabajo, haciendo énfasis en los horarios de entrada, salida y recesos. Posteriormente, debe preguntar al grupo qué acuerdos deben tomar para propiciar el aprendizaje y anotarlos en una hoja de rotafolio. En caso de que el grupo no los proponga, el equipo de facilitación deberá apuntar: •

confidencialidad: cualquier comentario personal deberá mantenerse dentro del grupo;

•

respeto a las opiniones de los participantes;

•

respeto a los horarios;

•

las participaciones deben ser breves y concretas; y

•

los teléfonos celulares debe estar apagados o en vibrador.

1

Módulo I: Sensibilización sobre el concepto de violencia basada en género desde una perspectiva de salud y de derechos humanos. Propósito: Fortalecer los conocimientos y sensibilizar al personal de salud de nivel medio acerca de los conceptos de violencia, género y violencia basada en género (VBG), su magnitud y consecuencias en la salud de las mujeres. Duración: 6 horas Tema

Encuadre del taller

Subtema

Actividad de aprendizaje

Presentación del equipo de facilitación

Técnica de presentación: a criterio del equipo de facilitación

Presentación grupal

(Ver Anexo 1 para sugerencias de técnicas)

Presentación de objetivos del taller

   

Acuerdos grupales

   

La violencia y sus consecuencias

Materiales

20 minutos

Hojas de rotafolio, marcadores, presentación en Power Point con los objetivos del taller (laptop y proyector) o rotafolios con la información escrita (porta-rotafolios o cinta adhesiva).

Ejercicio 1: “Mis enlaces con la violencia”

30 minutos

Cápsula teórica 1: El concepto de violencia

10 minutos

Ejercicio 2: “Los marcianos”

20 minutos

Cápsula teórica 2: La diferencia entre sexo y género

15 minutos

1. Género y violencia La categoría de género

Tiempo

2

Hojas blancas, bond, plumas, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (porta-rotafolios o cinta adhesiva). Hojas de rotafolio, marcadores, cinta adhesiva, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (porta-rotafolios o cinta adhesiva).

20 minutos

Hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

Cápsula teórica 4: Definición y tipos de VBG

25 minutos

Hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

Ejercicio 3: “Experiencias de violencia de género”

25 minutos

Tarjetas de cartón/cartulina, plumas y cinta adhesiva.

15 minutos

Hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

30 minutos

Hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

15 minutos

Hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

Cápsula teórica 8: Barreras para dejar la relación violenta

30 minutos

Hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

Ejercicio 4: “La historia de María” Revisión de caso

30 minutos

Hojas con “La historia de María” (ver Anexo XX), hojas de rotafolio y marcadores.

Cápsula Teórica 9: Derechos humanos y la violencia basada en género.

10 minutos

Hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

Ejercicio 5: marco legal nacional

60 minutos

Hojas de rotafolio y marcadores.

Cápsula teórica 3: La magnitud de la violencia basada en género; estadísticas principales

2. La violencia basada en género en la salud de las mujeres: magnitud y definiciones

Definición, tipos y factores de riesgo de la VBG

Cápsula teórica 5: Los factores de riesgo

La repercusión de la VP en la salud de la mujer

Características de la violencia de pareja 3. Desarrollo y mantenimiento de la violencia de pareja

4. Marco legal y derechos humanos

Barreras para salir de una relación violenta de pareja

Cápsula teórica 6: Consecuencias de salud derivadas de una relación de pareja violenta

Cápsula teórica 7: Características de la VP

3

Tema 1. Género y violencia Propósito: Esta sesión busca que los participantes reflexionen sobre la relación entre la violencia y las atribuciones de género, y cómo las normas sociales permiten que la VBG sea vista como normal, o incluso aceptada y tolerada en amplios sectores de la sociedad. Contenidos •

La violencia y sus consecuencias en la salud de las mujeres y en sus familias.

•

La categoría de género, estereotipos culturales y su impacto en la VBG.

•

La VP como un sustrato de la VBG y población objetivo del estudio de investigación.

Al comprender la relación entre violencia y género, los prestadores de servicios de salud tendrán herramientas para reconocer que se trata de una problemática multifactorial ligada al contexto. Asimismo, reconocerán que este tipo de violencia tiene un impacto directo en la salud de las usuarias de sus servicios y, por lo tanto, que es fundamental adquirir los conocimientos y habilidades para poder abordarla. A lo largo de esta guía se revisarán los diferentes aspectos de una de las expresiones de la VBG: la violencia en la pareja o VP. Aun cuando se hablará principalmente sobre la violencia que generan los hombres hacia sus parejas femeninas, es importante no perder de vista que se trata de una problemática que puede presentarse en parejas del mismo sexo, con similares consecuencias a la salud para quien es víctima de esta situación.

La violencia y sus consecuencias Ejercicio 1: “Mis enlaces con la violencia” Objetivo: Al término del ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Explorar sus ideas y preconceptos sobre la violencia; y

•

Deconstruir los estereotipos que tienen sobre las personas que sufren violencia.

Duración: 30 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, hojas blancas, bond y plumas. Instrucciones: 1. Se le solicita al grupo sentarse cómodamente en sus asientos. Cada participante deberá tener una hoja de papel y una pluma en su mesa de trabajo.

4

2. Se les comenta que el ejercicio se realizará en total silencio y con los ojos cerrados. Luego, pide que respiren profundamente 3 veces, relajando todos sus músculos. 3. Al terminar la relajación, diles de manera fuerte y pausada: ¿qué piensas cuando lees o escuchas la palabra violencia? Se les da 20 segundos para esta indicación. 4. Después realiza la siguiente pregunta: ¿qué sientes cuando lees o escuchas la palabra violencia? Se les da 20 segundos para esta indicación. 5. Posteriormente, pregúntales: ¿qué imagen te viene a la cabeza cuando lees o escuchas la palabra violencia? Se les da 20 segundos para esta indicación. 6. Luego, se pide nuevamente que se relajen a través de 3 respiraciones profundas manteniendo los pensamientos, sentimientos e imágenes evocadas. Se les dice que abran los ojos cuando se sientan preparados/as y anoten en la hoja de papel que se encontrarán al frente 10 palabras que representen los pensamientos, sentimientos e imágenes que asociaron a la palabra violencia.

Ideas para la reflexión Comentario: “Muy posiblemente todo/as los/as que estamos aquí hemos tenido experiencias relacionadas con la violencia; difícilmente exista una persona que no haya tenido algún contacto con ella, recibiéndola, siendo testigo o incluso, ejerciéndola”. •

Pregúntales: ¿cómo están?, ¿cómo se sienten?

•

Se pide a las personas que quieran compartir el listado de palabras que lo hagan, así como sus reflexiones sobre el ejercicio. Mientras tanto, se van anotando las palabras que aparecen con más frecuencia (pensamientos, sentimientos, imágenes) para construir entre todos/as la definición de violencia y algunas de sus repercusiones.

•

Pregunta al grupo: “¿creen que algunas de las mujeres que acuden a los servicios en nuestros centros de trabajo sufren violencia?”

•

Cierra la reflexión señalando que la violencia es una problemática de salud pública, como lo veremos a lo largo del módulo, y que como se ha evidenciado en el ejercicio, se trata de una problemática que nos afecta a todos/as. Es importante reflexionar sobre el impacto que tiene en la salud de las usuarias de los servicios en los que trabajamos.

La violencia es una problemática difícil de identificar debido a que muchas de sus manifestaciones son aceptadas socialmente. Los servicios de salud pueden convertirse en espacios que ayuden a las usuarias a identificar la violencia y a tomar decisiones que les permitan mejorar su calidad de vida y, por lo tanto, su salud.

5

Cápsula teórica 1: la violencia Objetivos. Al finalizar el ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Comprender que las mujeres, por su condición como tales, tienen mayor riesgo de sufrir violencia de género y de pareja; y

•

Corregir la definición de la VBG que puede bloquear al personal de salud e introducir las definiciones de violencia.

Duración: 10 minutos Materiales: Presentación en Power Point sobre el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Exponer a los/las participantes la dinámica de la violencia: La violencia supone un ejercicio abusivo de poder (práctica que sólo es posible entre individuos en situación desigual de poder) en donde, por condiciones económicas, socio-culturales, por atribución de género, de fuerza física, de nivel educacional, de orientación sexual, por dependencia emocional, etc., existe un desbalance de poder. Esto implica una jerarquía, es decir, la existencia de una persona que tiene poder y privilegio sobre otros/as y abusa de ese poder para controlar, tomar ventaja económica, satisfacer sus necesidades individuales, tener una sensación de poder sobre los otros, etc. 2. Preguntar al grupo: ¿Quiénes consideran son las víctimas frecuentes de la violencia? Respuestas comunes: •

Por género, las mujeres

•

Por edad, los/as niños/as y adultos/as mayores.

•

Por salud/enfermedad, las personas con algún tipo de discapacidad, trastorno físico o mental.

•

Por pertenencia a un grupo étnico

•

Por orientación sexual diferente a la heterosexualidad y otros casos específicos.

Nota para el/la facilitador/a Las modalidades, los factores de riesgo y las consecuencias de la violencia son diferentes cuando esta es infringida contra las mujeres que cuando es infringida contra los hombres. A nivel mundial, los hombres experimentan más actos de violencia en situaciones de conflictos armados y actividades criminales. Las mujeres experimentan más actos de violencia que los hombres perpetuados por

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personas cercanas a ellas, como es el caso de violencia de pareja. Asimismo, las niñas y mujeres tienen mayores probabilidades que los niños y hombres de sufrir violencia sexual. 3. Explicar a los/las participantes la definición de violencia, la VBG y su manifestación en los servicios clínicos del sector salud, y la VP en las relaciones. La definición de violencia Actos u omisiones que atentan contra la integridad física, psicológica, sexual y moral de cualquier persona. Toda acción violenta tiene la intención de causar daño y ejercer abuso de poder; puede provenir de personas o instituciones y realizarse en forma pasiva o activa. Estos actos son tangibles, como una violación, maltratos y golpes, o bien intangibles, es decir, que no se ven ni dejan huella, pero de igual forma lesionan a las personas en su vida emocional. Por lo tanto, se considera violencia no sólo a los actos violentos tangibles o intangibles con intención de causar daño (forma activa) sino también a las acciones o actitudes negligentes que denotan falta de atención y oportunidad. 4. Preguntar al grupo: o

¿Qué consideran actos de violencia tangibles? ¿y actos de violencia intangibles?

o

¿Qué consideran formas de violencia activa? ¿y formas de violencia pasiva?

o

¿Se han encontrado con mujeres en el sector salud cuyo motivo de consulta “encubierto” era la VP?

Nota para el/la facilitador/a Se suele considerar que la violencia se refiere exclusivamente al maltrato físico (golpes, patadas, jalones, etc.) y es difícil identificar a las ofensas, humillaciones, amenazas, menosprecios, que corresponden a violencia psicológica. Identificar como violencia “el no hacer” (formas pasivas) también es difícil. La violencia física, que es la más evidente (formas activas), puede dejar huella en el cuerpo (moretones, fracturas, heridas, lesiones, discapacidad, mutilaciones, etc.), a diferencia de los efectos de la violencia en la integridad psicológica, sexual o moral de la persona. Normalmente, la violencia física y sexual conlleva graves daños en el estado general de salud, las áreas psicológica y moral de las víctimas y en el bienestar de ellas y de sus familias.

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La categoría de género Ejercicio 2: “Los marcianos” Objetivo. Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Reflexionar sobre la relación entre los roles estereotipados de género y la VBG.

Duración: 20 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, marcadores y cinta adhesiva. Instrucciones: 1. Dependiendo del número de participantes, divide al grupo en equipos de cinco personas. 2. El contexto de la actividad es el siguiente: acaban de llegar unos marcianos a nuestro planeta y no saben cuál es la diferencia entre un hombre y una mujer. Los/las participantes tendrán que escribir en la hoja de rotafolio que se le proporcione a cada equipo las características más comunes de los hombres y las mujeres intentando ser específicos/as, describiendo las características físicas, conductuales y emocionales de cada uno. 3. Se les da 10 minutos para la realización de esta tarea. 4. Cada equipo expone sus conclusiones y pega su hoja de rotafolio en la pared. 5. El/la facilitador/a enfatiza las características comunes en los equipos. 6. Se reflexiona sobre las características diferenciadas, en ocasiones estereotipadas (rígidas), que se establecen entre hombres y mujeres.

Ideas para la reflexión Los roles de género no son “naturales”. Aprendemos las normas que rigen a mujeres y a hombres, y éstas se han ido modificando a lo largo del tiempo. En la sociedad en la que vivimos, seguramente las normas también se han modificado, y los roles de género no son los mismos que hace 20 años. El género, al ser una construcción social, es susceptible de ser transformado.

Cápsula teórica 2: la diferencia entre sexo y género1 Objetivos: Con esta presentación, se busca explorar el nivel de conocimiento que los/las participantes tienen de la categoría sexo-género y así brindar las nociones básicas de análisis, a fin de acordar conceptos que serán necesarios en los siguientes módulos del taller. Duración: 15 minutos Materiales: Presentación en Power Point con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva).

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Instrucciones: 1. Exponer la presentación sobre diferencias entre sexo y género. SEXO: es biológico Diferencia biológica entre las personas. Dos grupos: hombres y mujeres. Al momento del nacimiento, sabemos el sexo de una persona por su apariencia y por la función de los genitales externos. GÉNERO: es social Construcción de características socio-culturalmente esperadas y aceptadas a partir del sexo (hombre y mujer), que dan cuenta de los rasgos y funciones psicológicas, sociales y culturales distintas y específicas para cada uno. Estos comportamientos esperados en hombres y mujeres no tienen que ver con su “naturaleza”: son aprendidos y varían de acuerdo a la región, la época y la cultura. Figura 1: la diferencia entre sexo y género

Sexo

Género

La idea del "sexo" es un conjunto de diferencias pequeñas y definidas, y esta idea está basada en nuestras características físicas. Sin embargo, el “género” es todo lo demás: las diferencias entre hombres y mujeres son grandes y amorfas, basadas en lo que nuestra cultura y valores nos enseñan sobre lo que es masculino y femenino. De acuerdo a la perspectiva de género, las diferencias entre hombres y mujeres y las relaciones que existen entre ellos se construyen a partir de reglas, valores, prácticas y procesos sociales2. Adoptar esta perspectiva implica dejar de ver a la VBG como un asunto privado o de pareja, o como el resultado de la falta de habilidades de las mujeres. Por el contrario, permite situar a las mujeres dentro de un contexto más amplio en el que factores como el género, la raza, la etnia, la clase social, la escolaridad y la religión, entre otros, influyen sobre su salud.

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Las asociaciones con la VBG Las construcciones rígidas sobre lo que debe ser y hacer una mujer para ser aceptada como mujer (feminidad) y lo que un hombre debe ser y hacer para ser reconocido como tal (masculinidad) han propiciado, en nuestra sociedad patriarcal, que el hombre ostente el poder y abuse de él; es por ello que una de las principales víctimas de la violencia es la mujer. 2. Pedir a los/las participantes que hagan una lista con diferencias de género comunes. Subrayar las diferencias entre los conceptos de género y sexo, y explorar lo que los estereotipos de género significan para los individuos. Por ejemplo, De una mujer se espera: •

Que sea sumisa, abnegada, dependiente, tierna, generosa, inocente (particularmente en el terreno sexual), pasiva.

•

Que se case y tenga hijos/as.

•

Que realice funciones domésticas.

•

Si trabaja, que sea a nivel asistencial.

De un hombre se espera: •

sociales y financieros), el proveedor de la casa, la autoridad para tomar decisiones, que proteja y dirija a la familia.

•

Que de preferencia, no exprese sus sentimientos y mucho menos sus “debilidades”.

•

Se acepta que sea agresivo/violento y poco expresivo en sus afectos.

Ideas para la reflexión En nuestra sociedad, somos educados de una manera unidimensional a la hora de mirar la realidad, y en base a conceptos rígidos de lo que se espera de una mujer y de un hombre. Muchos de estos estereotipos ayudan a normalizar la violencia como una manera aceptable de resolución de conflictos –el hombre rudo y la mujer sumisa—e incluso se permite conceptualizar ciertos tipos de violencia como expresión de amor. Es preciso aplicar la perspectiva de género para tomar en cuenta que lo que está en juego son relaciones de poder desiguales entre hombres y mujeres, que a su vez se encuentran en interacción con otras condiciones.

10

Tema 2. La violencia basada en género en la salud de las mujeres. Magnitud y definiciones Propósito: Esta sesión refuerza la idea de que la VBG es un problema de salud pública. Se busca que los profesionales de la salud tengan un entendimiento de la definición y de los tipos de VBG, enfatizando los factores que contribuyen a desencadenar y/o incrementan el riesgo de actos violentos contra las mujeres, con el fin de que éstos puedan dar respuestas más efectivas a la hora de hacer frente a estos casos. Esta sección de la guía repasará algunos elementos relevantes con los que el personal de salud debe estar familiarizado para brindar servicios a víctimas de VBG. Estos elementos se tratarán en profundidad en el módulo III. Contenido •

La magnitud de la VBG.

•

La definición de la VBG.

•

Los tipos de VBG.

•

Los factores de riesgo de la VBG. Las repercusiones de la VP en la salud de la mujer.

•

La participación del personal de salud de nivel medio como primer punto de contacto de las mujeres víctimas de violencia que acuden al sector de salud.

Cápsula Teórica 3: La magnitud de la violencia basada en género: Estadísticas principales Objetivos. Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Reflexionar sobre la magnitud de la VBG en el país; y

•

Entender que la VBG, por su magnitud e impacto, constituye un problema de salud pública.

Duración: 20 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Antes de iniciar con la presentación pregunta al grupo: •

¿Qué tan común es la VBG en nuestro país?

•

¿Qué han escuchado al respecto?

11

2. Permite dos participaciones breves, luego pasa a la exposición. Recuerda incluir las ideas generadas por los/las participantes en sus exposiciones. 3. Exponer la presentación sobre la magnitud de la VBG. “La violencia contra la mujer es cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado”. Convención Belém do Pará, 9 de Junio de 1994 En este sentido, el principal riesgo de vivir violencia es el ser mujer. La VBG es un serio problema de salud pública y de violación a los derechos humanos. La VBG “es consecuencia del orden de género que se establece en la sociedad, orden socialmente construido que determina una jerarquía y poder distintos para ambos sexos. La discriminación y la violencia hacia las mujeres es aceptada socialmente porque forma parte del sistema social establecido”.

3

La VBG es una problema global y numerosos estudios de investigación lo documentan.

4,5,6,7,8,9,10

La VBG es difícil de medir con exactitud por muchas razones, entre ellas se encuentra el hecho de que las mujeres, muy a menudo, no denuncian la situación debido al estigma asociado a la violencia. Otra razón que dificulta la medición es el uso de definiciones diferentes en los estudios de investigación, lo que hace que los datos no sean comparables. A pesar de esto, la prevalencia de los distintos tipos de VBG es alta: •

A nivel global, se estima que entre un

15-70% de mujeres han experimentado violencia

(física o sexual) de una pareja en algún momento de su vida; la mayoría de los países reportan entre un 29-62%. •

11

Aproximadamente entre un 40-70% de las mujeres asesinadas murieron en manos de su pareja masculina, a menudo durante el curso de una relación abusiva.

12

13

En 12 países de América Latina y el Caribe : •

Entre 17% (República Dominicana, 2007) y 53.3% (Bolivia, 2003) de mujeres que alguna vez han estado en pareja, reportaron alguna vez haber sufrido violencia física o sexual por parte de su pareja. Del 7.7% (Jamaica, 2008/9) al 25.5% (Bolivia, 2008) de ellas reportaron haber sufrido violencia física o sexual por su pareja en los últimos 12 meses.

•

Entre 10.3% (Paraguay, 2008) y 27.2% (Haití, 2005/6) de mujeres que alguna vez han estado en pareja, reportaron violencia sexual perpetrado por cualquier agresor, la mayoría informado haber sufrido esta agresión por parte de su pareja.

•

Entre 17% (Haití, 2005/6) y 48.7% (Nicaragua, 2006/7) de mujeres que alguna vez han estado en pareja, reportaron alguna vez haber sufrido maltrato emocional por parte de la pareja. Del 13.7% (Honduras, 2005/6) al 32.2% (Bolivia, 200) de ellas reportaron haber sufrido maltrato emocional por parte de su pareja en los últimos 12 meses.

12

•

En la mayoría de los países, entre 61.1% (Colombia, 2005) y 92.6% (El Salvador, 2008) de las mujeres que reportaron violencia física en los últimos 12 meses, también reportaron maltrato emocional.

Dado que la violencia de género y en particular la VP son más comunes de lo que se cree, es muy probable que muchas de las usuarias que acuden a los servicios de salud vivan alguna de estas problemáticas. Es por ello que los prestadores de servicios deben aprendan a identificarlas, ya que los servicios en los que trabajamos representan una oportunidad, muchas veces única, de detección. En la región, se estima que únicamente entre 8.2% (Ecuador, 2004) y 36% (El Salvador, 2008) de mujeres que reportaron haber sufrido violencia de pareja en los últimos 12 meses buscó apoyo 14

institucional sobre esta problemática . Muchas usuarias no tienen otra oportunidad de recibir apoyo más que de un/a profesional de la salud, por lo que resulta crítico utilizar ese momento para intervenir y discutir formas de manejar la situación de violencia.

Nota para el/la facilitador/a En esta sección, es importante exponer cifras que ejemplifiquen la magnitud de la VBG en el país. A continuación presentamos los datos de México, a manera de ejemplo del tipo de información y fuentes útiles para esta etapa de sensibilización. Una conferencia de la salud y bienestar de mujeres en México documentó que 4 de cada 10 mujeres son vejadas en su cuerpo y su auto estima por sus parejas; 3 de cada 10 emigran por cuestiones de seguridad o violencia. 1 de cada 10 mujeres es analfabeta, porque no tuvo oportunidad de ir a la escuela. 4 de cada 10 homicidios contra mujeres ocurren en el hogar. 1 de cada 3 mujeres enfrenta hostigamiento o discriminación en sus lugares de trabajo. Un 80% de las mujeres divorciadas declaran haber padecido violencia; un 13% de las mujeres que han sido agredidas por sus parejas 15

aseguran haber pensado en el suicidio.

La violencia familiar es una problemática que podría estar presente en el 70% de los hogares 16

mexicanos en todas sus expresiones: física, psicológica, económica o sexual.

En México, cerca de

la mitad de las mujeres que han sido víctimas de agresiones físicas también han padecido abusos sexuales por parte de sus parejas.

17,18

Se encontró que un 46,6% de mujeres tuvieron al menos un incidente de violencia en los últimos 12 19

meses (48% en el área urbana y 41% en el área rural) . En el país en 2006, 67% de las mujeres de 15 o más años de edad sufrieron algún tipo de violencia, ya sea familiar, en el trabajo, en la escuela o por parte de la pareja.

20

Definición, tipos, y factores de riesgo de la VBG Cápsula teórica 4: Definición y tipos de VBG21 Objetivo: Al concluir el ejercicio, los/las participantes serán capaces de describir los tipos de la VBG incluyendo la VP y su expresión física, sexual, coerción reproductiva, y psicológica/emocional.

13

Duración: 25 minutos Materiales: Hoja de rotafolio, marcadores, hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Lluvia de ideas: retomar la hoja de rotafolio con la definición grupal de VBG elaborada en el ejercicio 1 “Mis enlaces con la violencia”; pedir a los/las participantes que revisen esta definición y realicen los cambios que consideren necesarios. Anotar los cambios y hacer referencia a esta definición durante la exposición sobre definiciones, tipos, y factores de riesgo de la VBG. 2. Exponer la presentación sobre definiciones, tipos y factores de riesgo de la VBG. Esta guía hace énfasis en la violencia en la pareja (VP), que es un tipo de VBG. Por esa razón, es importante que los/las participantes conozcan la definición de la VBG como punto de partida. Violencia basada en género (VBG) También conocida como violencia contra las mujeres. Es un acto de violencia basada en el género que resulta en un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, incluyendo la amenaza de tales actos, tanto en el ámbito público como en el privado. La inclusión de la frase “basada en género” enfatiza la necesidad de entender la condición de subordinación que viven las mujeres y las niñas en la sociedad. Muchas culturas, creencias, normas e instituciones sociales legitiman y por lo tanto perpetúan la VBG. Como resultado, las modalidades, factores de riesgo y consecuencias de la VBG son diferentes que la violencia contra los hombres.

22

Violencia en la pareja (VP) Es un tipo de VBG que consiste en el abuso físico, sexual, y/o psicológico perpetuado por una pareja actual o ex-pareja. Este tipo de violencia puede darse entre parejas heterosexuales o del mismo sexo y no requiere de la intimidad sexual. Puede incluir varios tipos de conductas abusivas físicas, sexuales, psicológicas, y/o económicas, y así como también la utilización de los/las hijos/as para 23

controlar a una víctima.

Otros tipos de violencia basada en género incluyen (como lo define la ley mexicana): •

24

La violencia laboral y docente, que implica actos u omisiones en abuso de poder en contextos que daña “la autoestima, salud, integridad, libertad y seguridad de la víctima”.

•

La violencia comunitaria, que implica “actos individuales o colectivos que transgreden derechos fundamentales de las mujeres y propician su denigración, discriminación, marginación o exclusión en el ámbito público”. (Artículo 16)

14

•

La violencia institucional, que implica actos u omisiones por parte de servidores/as públicos que obstaculicen los derechos humanos de las mujeres y/o limiten el acceso a servicios especializados para víctimas de la violencia contra la mujer. (Artículo 18)

•

La violencia feminicida, que implica una forma extrema de violencia en ámbitos públicos y privados que puede “culminar en homicidios y otras formas de muerte violenta de mujeres”. (Artículo 21)

La VP puede manifestarse de varias maneras: Violencia física Comúnmente la violencia física incluye: escupir, empujar, agitar, agarrar, lanzar, golpear (mano abierta, mano cerrada, o con objetos), estrangular, patear, usar armas, quemar, controlar el acceso a 25

de los recursos de salud, entre otros . Violencia sexual Incluye toda forma de coerción sexual (emocional, física, económica) perpetuada por un conocido – la forma más común - o desconocido. Puede no incluir violación (por ejemplo: la imposición forzada de determinadas prácticas sexuales, tales como el manoseo, el exhibicionismo, la pornografía, etc.). La violación implica el uso de la coerción emocional y/o física, o la amenaza de utilizarla, para penetrar a una niña, mujer adolescente o adulta en forma vaginal, oral o anal en contra de su voluntad. Coerción reproductiva

26

27,28,29

Incluye las acciones que una pareja utiliza para mantener el poder y el control en una relación en lo respectivo a la salud reproductiva. La coerción reproductiva puede estar presente en las relaciones del mismo sexo y en las relaciones heterosexuales. Algunos ejemplos incluyen: los intentos explícitos para fecundar a una pareja femenina contra su voluntad, coaccionar una pareja a participar en actos sexuales no deseados, forzar la no utilización de un condón, e intencionadamente exponer a la pareja a una infección de transmisión sexual (ITS) o al VIH. La coerción reproductiva incluye: •

sabotear el control de la natalidad (intervenir de manera activa en lo relacionado a los métodos anticonceptivos de la pareja);

•

presionar para que la pareja se embarazarse (comportamientos con la intención de presionar a una pareja para embarazarse en contra de su voluntad); y

•

coaccionar decisiones sobre el embarazo (amenazas o actos de violencia con el fin de controlar la decisión de terminar o continuar un embarazo). 30,31

Estos comportamientos pueden contribuir a embarazos no deseados y/o ITS, incluyendo el VIH. Violencia psicológica y emocional

32

Conductas abusivas que incluyen: críticas, amenazas, insultos, prohibiciones, condicionamientos, comentarios despreciativos, humillaciones y manipulación. Puede resultar en menoscabo de la personalidad, de la auto-estima y del auto-concepto de quien lo recibe.

15

El abuso sexual infantil Aun cuando esta problemática no es el tema de esta capacitación, es importante que los prestadores de servicios de salud conozcan este concepto, ya que es una problemática que afecta a niñas y niños. Es importante que el personal de salud cuente con referencias para poder canalizar a usuarias que comenten que una hija /hijo está pasando o ha pasado por esta situación, o bien, usuarias que digan haber sufrido un abuso sexual en la infancia. El abuso sexual infantil se define como la utilización de una persona de 12 años o menos para la satisfacción sexual. Puede incluir el contacto físico, la masturbación, las relaciones sexuales (incluso la penetración) y/o el contacto anal u oral. También puede incluir el exhibicionismo, voyerismo, la pornografía y/o la prostitución infantil.

Ejercicio 3: “Experiencias de violencia de género” Objetivo: Al terminar el ejercicio, los/las participantes serán capaces de reflexionar sobre sus experiencias de VBG. Duración: 25 minutos Materiales: Tarjetas de cartón/cartulina, plumas, cinta adhesiva. Instrucciones: 1. Se entrega una tarjeta en blanco a cada participante y, de acuerdo a lo revisado, se les pide que cada uno/a escriba un evento de VBG que haya experimentado a nivel personal o de VBG que haya experimentado una mujer cercana a ellos/as (madre, hermana, pareja, hija, amiga), sin poner su nombre. 2. Al terminar, cada uno/a lo pegará en la pared (collage). Cuando todos/as lo hayan hecho, pasarán a leer cada una de las experiencias. 3. Luego, pregunta al grupo lo siguiente: •

¿Cómo se sintieron al leer las experiencias en voz alta?

•

¿Por qué es importante hablar sobre las experiencias de VBG de las personas?

•

¿De qué manera puede ayudar a las usuarias con las que trabajamos día a día el reconocer que la VBG es una experiencia cotidiana difícil y dolorosa?

16

Ideas para la reflexión Contrariamente a las creencias populares, la VBG no es algo que afecta sólo a ciertas mujeres. Todas las personas hemos sido testigos o hemos vivido alguna manifestación de esta problemática. El hecho de saber que millones de mujeres sufren de VBG nos permitirá reconocer la importancia de incluir este tema en el día a día de los servicios de salud que prestamos en nuestras comunidades.

Cápsula teórica 5: los factores de riesgo Objetivos. Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Identificar factores de riesgo que contribuyen a la VBG; y

•

Comprender que la VBG es una problemática multifactorial.

Duración: 15 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, hoja informativa para los/las participantes, presentación en Power Point con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Exponer la cápsula teórica. 2. Al final de la exposición, aclara las dudas que pudieran haber surgido. 3. Entrega a cada participante una copia del modelo ecológico de Heise para identificar factores de riesgos de la VBG. 33

Hay varios modelos teóricos que han identificado factores de riesgo de la VBG . Las categorías incluyen factores sociales, comunitarios, relacionales e individuales. Los factores sociales son los más amplios e incluyen normas que asumen el control de los hombres sobre las conductas de las mujeres; la aceptación de la violencia como vía de resolución de conflictos; la noción de la masculinidad unida al dominio, honor, o agresión; y los roles de género rígidos. Los factores comunitarios incluyen la pobreza, el estatus socioeconómico bajo, el desempleo, el aislamiento social y familiar de las mujeres y el hecho de formar parte de grupos violentos. Los factores relacionales incluyen el conflicto de pareja y el control del dinero y de la toma de decisiones por parte del hombre de la familia. Finalmente, los factores individuales son los más específicos a la persona, y se menciona entre ellos el ser testigo o víctima de violencia en la familia de origen; tener un padre ausente o que rechaza; el consumo de alcohol (por parte del perpetrador); y la interiorización de los valores y papeles tradicionales (superioridad del 34

hombre e inferioridad de la mujer).

17

El modelo ecológico de Heise: los factores de riesgo para la VBG

Sociales

Normas que dan por sentado el control de los hombres sobre las conductas de las mujeres Aceptación de la violencia como vía de resolución de conflictos

35

Comunitarios

Relacionales

Pobreza, estatus socioeconómico bajo, desempleo

Conflicto de pareja Control del dinero y toma de decisiones por parte del hombre de la familia

Aislamiento social y familiar de las mujeres Formar parte de grupos violentos

Individuales

Ser testigo o víctima de violencia en la familia de origen Padre ausente o que rechaza Consumo de alcohol (hombres)

Noción de la masculinidad unida al dominio, honor o agresión

Interiorización de los valores y papeles tradicionales (superioridad del hombre e inferioridad de la mujer)

Roles de género rígidos Fuente: Heise L Ellsberg M, Gottemoeller M, 1999

En el caso específico de la VP, los factores que pueden incrementar el riesgo para las mujeres incluyen el estar embarazada; revelar una condición de VIH positivo; abandonar la relación, tanto en el momento del abandono en si como la etapa posterior. Otros factores relacionados con la VP son estar separado o divorciado, alta paridad (número de hijos nacidos vivos) y tener una historia de maltrato físico del propio padre hacia la propia madre.

36

Algunas investigaciones han documentado que las mujeres que sufrieron de abuso infantil tienen una fuerte asociación con la experiencia de VP al ser adultas

37,38,39

, y el nivel de riesgo depende del tipo e

40

intensidad del abuso . Sin embargo, es importante tener en cuenta que el abuso infantil no es la razón por la que una mujer experimenta VP de adulta. El haber sufrido un abuso infantil puede hacer que la mujer acepte más fácilmente la situación de VP, según lo sugerido por la teoría de la 41

indefensión aprendida . Es importante tener en cuenta que estas investigaciones sólo documentan correlaciones, no causalidades entre estos factores y la VP.

Las repercusiones de la VP en la salud de la mujer Cápsula teórica 6: consecuencias de salud derivadas de una relación de pareja violeta Objetivos. Al concluir el ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Identificar consecuencias en la salud de víctimas de violencia física, de violencia sexual, y de violencia psicológica perpetrada por la pareja; y

•

Especificar cuáles son las repercusiones de la VP en mujeres embarazadas.

Duración: 30 minutos

18

Materiales: Hojas de rotafolio, marcadores, hoja informativa para los/las participantes, presentación en PowerPoint con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Lluvia de ideas: pega una hoja de rotafolio en blanco en alguna de las paredes del salón. Indica al grupo que revise el tema relacionado con las consecuencias de la VP en las mujeres. Indica también que tienen un minuto para pasar al frente y escribir palabras que se relacionen con este tema. Haz una lectura rápida de las palabras y continúa con la exposición de la cápsula teórica. 2. Recuerda hacer referencia a las ideas del grupo en tu exposición. 3. Realiza la presentación sobre las consecuencias de la VP. La VP puede tener consecuencias directas sobre la salud actual así como aumentar el riesgo de afecciones sobre la salud a largo plazo. De acuerdo con una revisión de la literatura, la VP se ha asociado consistentemente al uso inconsistente de condones, a la falta de monogamia, los 42

embarazos no deseados, a los abortos inseguros y las ITS . Asimismo, la VP puede ser una barrera 43,44

para el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva.

Estas son algunas de las consecuencias que la VP tiene sobre la salud de las mujeres: •

Consecuencias de la violencia física. Los daños pueden ser externos o internos, visibles u ocultos; de un nivel de afectación leve, grave o mortal (moretones, heridas, quemaduras, amputaciones, cojeras, cicatrices, lesiones en el tímpano, trastornos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, dolores musculares, migrañas y muerte).

•

Consecuencias de la violencia sexual. Muchas mujeres no reconocen este tipo de violencia al considerarla como parte de sus obligaciones maritales. La violencia sexual limita la posibilidad que tiene la mujer de negociar con su pareja el uso de condones, lo que implica 45,46,47,48,49,50

mayor riesgo de ITS y del VIH

. La VP también se ha relacionado con un mayor

riesgo de aborto (incluyendo en condiciones inseguras) y también de aborto espontáneo Finalmente, otras consecuencias pueden incluir los trastornos ginecológicos

53

51,52

.

(como dolor

54

pélvico crónico e infecciones vaginales ), y complicaciones durante el embarazo y el parto

55

56,57

(como bajo peso del bebé al nacer) •

Consecuencias de la violencia psicológica. Las mujeres que han vivido maltrato de manera crónica dejan de creer en sí mismas, en sus capacidades, habilidades y potencialidades, puesto que han aprendido que sin importar lo que hagan, nada cambiará su situación. Su mundo interno y sus posibilidades se consumieron en los intentos de cambio fallidos (síndrome de indefensión aprendida). Otras afecciones psicológicas y emocionales incluyen: o

Síndrome de estrés postraumático (SEP). Las mujeres que han experimentado VP desarrollan SEP a un ritmo significativamente más altos que las mujeres no 58,59

maltratadas.

Este desorden está caracterizado por síntomas como recuerdos

intrusivos, evitación/embotamiento e híper-excitación.

19

60

o

Síntomas depresivos. Las mujeres que han experimentado la VP son significativamente más propensas que las mujeres que no la han experimentado a tener síntomas depresivos

61,62

63,64

y significativamente más propensas a haber intentado suicidarse.

Estas consecuencias son particularmente preocupantes porque la mayoría de las mujeres que han experimentado VP y están exhibiendo síntomas depresivos a menudo buscan 65

tratamiento médico, pero no tratamiento de salud mental. o

Aislamiento social: El agresor suele limitar y prohibir gradualmente los contactos sociales y familiares de la mujer, hasta que la pareja se convierte en el único referente social y material, circunstancia que hace que la mujer experimente mayores temores. En esta 66 67

situación, tanto la realidad externa como el futuro se perciben inciertos y riesgosos. , •

Repercusiones de la VP en los hijos y la comunidad. o

Si la mujer que sufre VP tiene hijos/as, ellos/as están en mayor riesgo de sufrir de problemas emocionales y conductuales, incluyendo ansiedad, depresión, rendimiento escolar bajo, baja autoestima, desobediencia, pesadillas y quejas sobre la salud 68,69,70

física o

.

La VP tiene efectos económicos al limitar el desarrollo laboral de las mujeres, afectando así el desarrollo económico de las comunidades.

71

La VP no sólo se deriva de las

desigualdades sociales y económicas, también perpetúa estas desigualdades al mantener a las mujeres en una estatus subordinado en la sociedad. •

Repercusiones de la VP en mujeres embarazadas. o

La violencia durante el embarazo puede amenazar la vida y la salud de la madre y del feto.

72,73,74

La violencia física durante el embarazo se asocia con anemia, aborto

espontáneo, retrasos en la atención prenatal, muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte materna. de muerte materna. o

75,76

También el homicidio de la pareja es una causa importante

77,78,79

Las tasas de depresión, intentos de suicidio, el alcohol, el uso de tabaco y de drogas ilícitas son significativamente más altos en las mujeres embarazadas que han 80

experimentado VP que en otras mujeres . La asociación entre la VP y varias de estas consecuencias (el embarazo no deseado infertilidad

83,84,85,86

, las complicaciones del embarazo

87,88,89

, y la disfunción sexual

81,82

, la

90,91

) es compleja y

bidireccional. Por ejemplo, la experiencia de VP puede hacer que una mujer sea más vulnerable a embarazos no deseados, si la mujer no puede negociar con su pareja el espaciamiento de los hijos y el uso de métodos anticonceptivos. Pero, de la misma manera, la experiencia de un embarazo no deseado puede hacer que una mujer sea más vulnerable a la violencia, si ella y su pareja no se ponen de acuerdo sobre qué deben hacer con el embarazo, o si la pareja está enojada por haber llegado a esa situación.

20

Consecuencias de la violencia en la pareja sobre la salud 92 93 94 Físicas. Cuando el perpetrador usa violencia física contra su pareja, pueden ocurrir daños menores, serios o peligrosos. Algunas consecuencias físicas comunes son: •

las lesiones abdominales y torácicas;

•

moretones e inflamaciones;

•

fracturas;

•

desgarros y abrasiones; y

•

lesiones oculares.

Sexuales y reproductivas. La victimización se correlaciona con algunos factores de riesgo, tales como tener múltiples parejas; el no uso o uso inconsistente del condón; el sexo anal sin protección; el tener una pareja con factores de riesgo de VIH; y el intercambio del sexo por dinero, drogas, o viviendas. Estos factores afectan particularmente la salud sexual y reproductiva de las mujeres. Algunas consecuencias sexuales y reproductivas comunes son: •

los trastornos del tracto aparato- genital;

•

la infertilidad o esterilidad;

•

contraer una enfermedad pélvica inflamatoria;

•

las complicaciones del embarazo o el aborto espontáneo (si la mujer está embarazada durante el acto de violencia);

•

la disfunción sexual;

•

las ITS y el VIH/SIDA;

•

el aborto practicado en condiciones de riesgo;

•

el embarazo no planeado y/o no deseado; y

•

la utilización de coerción para terminar o continuar un embarazo.

21

Psicológicas. Muchos de estos efectos se relacionan a la violencia en tanto que generan un tipo de trauma, y las consecuencias varían entre personas diferentes y las diferentes circunstancias de la violencia. La relación entre estas consecuencias y la VP es bidireccional: por ejemplo, el abuso de drogas puede ser un método para enfrentar (soportar) a la VP; y comportamiento sexual de riesgo forzado por el perpetrador de la pareja. Algunas consecuencias psicológicas comunes son: •

el abuso de alcohol y otras drogas;

•

el hábito de fumar;

•

la depresión y la ansiedad;

•

los trastornos en la alimentación y el sueño;

•

los sentimientos de vergüenza y culpabilidad;

•

las fobias y el trastorno por pánico;

•

la inactividad física y el sedentarismo;

•

la baja autoestima;

•

el trastorno por estrés postraumático;

•

los trastornos psicosomáticos;

•

el comportamiento suicida y las lesiones auto-infligidas; y

•

el comportamiento sexual de riesgo.

Consecuencias mortales. Son las más graves en naturaleza. La mortalidad puede resultar por varias causas, por ejemplo, por complicaciones relacionadas al VIH/SIDA o embarazos de riesgo y sin atención pre-natal, entre otras. Finalmente, algunas víctimas pueden morir a causa de los daños ocasionados por el perpetrador, o pueden suicidarse como un método para escapar del estrés y del dolor de la victimización. Algunas consecuencias mortales comunes son: •

la mortalidad asociada a la presencia del VIH/ SIDA;

•

la mortalidad materna;

•

el homicidio; y

•

el suicidio.

22

Tema 3. Desarrollo y mantenimiento de la violencia en la pareja Propósito: Esta sección tiene como objetivo el explorar los patrones comunes de las relaciones abusivas, y ayudar al personal de salud de nivel medio a identificar cómo y cuáles son los momentos en los que sería factible romper el ciclo de la violencia. Se explora la dificultad de dejar una relación violenta, incluyendo la exploración de las barreras específicas. Contenido •

Características de la VP.

•

Barreras para salir de una relación de

Características de la violencia en la pareja Cápsula teórica 7: características de la VP95 Objetivos: Al final de la cápsula teórica, los/las participantes serán capaces de: •

Entender el ciclo de la violencia;

•

Explicar por qué resulta difícil para una víctima dejar la relación violenta; y

•

Comprender cómo los servicios de salud pueden facilitar el que una mujer rompa el ciclo de la violencia.

Duración: 15 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, hoja informativa para cada participante, presentación en Power Point con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Presenta brevemente el ciclo de la violencia. 2. Enfatiza que este ciclo sirve para entender el fenómeno, pero no debe generalizarse a todos los casos de la VBG. El ciclo de la violencia es un modelo que ilustra los momentos por los que puede atravesar una mujer que vive VP. El modelo identifica tres etapas: 1) la etapa de acumulación o aumento de la tensión; 2) la etapa de estallido o incidente agudo de la agresión; y 3) la etapa de la luna de miel. Es importante aclarar que no todas las personas experimentan todas las fases de este ciclo. Sin embargo, resulta útil para entender que la VP no se trata de una serie de incidentes aislados, sino de una fenómeno complejo, asociado al control y al poder.

96

23

Las tres fases del ciclo de la violencia son: FASE 1- La etapa de acumulación o aumento de la tensión. Durante esta etapa, pueden ocurrir incidentes de agresiones menores, que la mujer intenta manejar mediante diferentes estrategias de complacencia del hombre. Esta es la etapa en que la mujer siente que tiene un mínimo control sobre la situación porque cree que depende de sus conductas la posibilidad de que la violencia incipiente se detenga. FASE 2 – La etapa de estallido o incidente agudo de la agresión. Esta fase se caracteriza por la descarga de la tensión acumulada en la etapa anterior mediante el estallido de un episodio de violencia grave. Es un ataque mucho más serio, que puede precipitarse muy rápidamente y seguir por varias horas, o incluso días. Los ataques verbales se incrementan y la violencia psicológica se desarrolla ampliamente mediante humillaciones y otros abusos. Se desarrollan también conductas de violencia física y sexual. La situación extrema de violencia puede ocasionar una intensa condición de estrés en la mujer, que probablemente se manifieste en la forma de ansiedad, depresión, trastornos psicosomáticos–como dolores de cabeza, exceso o falta de apetito, trastornos digestivos e insomnio, entre otros.

n sió

L

a de Miel un

Agr e

Círculo del Maltrato

Tensió n

Posibilidad de salida

FASE 3 – Etapa de luna de miel. Esta fase se caracteriza por un período de calma luego que la tensión acumulada se ha descargado. De acuerdo al modelo, esta última etapa es aquella en la que el hombre se arrepiente por la acción violenta y realiza promesas de cambio; esta puede ser una de las razones por las que las mujeres permanecen en estas relaciones.

97

Sin embargo, investigaciones posteriores han concluido que en

muchos casos de VP no hay una etapa de luna de miel,

98

y que los factores que determinan la

permanencia en la relación van más allá del hecho de experimentar etapas de calma en la relación. A pesar de que el modelo no describe todos los casos de VP, es importante notar que en la mayoría de los casos se presentarán etapas de acumulación de tensiones que anteceden actos agudos de violencia. En la medida en que las mujeres identifiquen estos elementos predecesores de la violencia, contarán con más herramientas para poner en práctica estrategias que reduzcan el riesgo que la VP 24

representa para su salud y seguridad, así como para la salud y seguridad de los menores en la familia. El personal de salud capacitado en VBG tiene un área de oportunidad para detectar, orientar y referir a las mujeres a servicios especializados que les permitan tomar decisiones encaminadas a romper el ciclo de la violencia. El personal de salud debe tener claro que muchas mujeres no rompen este ciclo ya que no identifican claramente a la situación que viven como una situación de violencia, o bien, no cuentan con la información y apoyo para hacerlo. Es así que el personal de salud capacitado puede ser un punto de cambio importante en la vida de las usuarias de servicios de salud que viven VBG, y específicamente, que viven VP.

99

Barreras para salir de una relación de violencia en la pareja Cápsula teórica 8: barreras para dejar la relación violenta Objetivo: Al terminar este ejercicio, los/las participantes serán capaces de entender las razones que pueden dificultar la posibilidad de que una mujer deje una relación violenta. Duración: 30 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, hoja informativa para cada participante, presentación en Power Point con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Pregunta al grupo lo siguiente: ¿es fácil o difícil dejar una relación violenta?; ¿por qué?; ¿cuáles son las razones qué pueden dificultar que una mujer deje una relación de este tipo? 2. Indica al grupo que las circunstancias de cada mujer son diferentes, que no podemos abordar a las usuarias como si todas fueran idénticas entre sí, y que por eso es importante entender que hay una serie de barreras que pueden impedir que una mujer abandone una relación de VP. 3. Presenta la cápsula teórica. Es importante incluir o hacer alusión a las participaciones realizadas por el grupo. Dejar una relación abusiva es un proceso que ocurre con el tiempo. Para comprender este proceso –o el proceso de hacer otros cambios— es importante entender las barreras que impiden a la mujer dejar 100

la relación.

El personal de salud puede facilitar este proceso, acompañando el proceso de reconocimiento y reflexión sobre la situación de violencia de las usuarias, y apoyándolas en el diseño de un plan de seguridad acorde a sus necesidades y su contexto. En el módulo III de esta guía, los prestadores de servicios adquirirán los elementos para el diseño de este tipo de planes, encaminados a cuidar la seguridad de las mujeres que hayan decidido acudir a servicios especializados para poner fin a la

25

relación de violencia o, simplemente, para tener los elementos necesarios a fin de preservar su salud física y emocional en casos de violencia extrema. Algunas barreras comunes: •

El comportamiento violento del perpetrador. o

•

Por ejemplo, las amenazas contra los niños.

La falta de opciones seguras para la víctima y sus hijos/as. o

Por ejemplo, la falta de un refugio de emergencia, vivienda, empleo y de restricciones legales.

•

Trauma físico y psicológico de la víctima. o

•

Por ejemplo, los sentimientos de vulnerabilidad y la falta de seguridad.

La falta de apoyo de la comunidad o de la familia. o

Por ejemplo, los valores religiosos o culturales que se centran en el matrimonio por encima de todo lo demás.

•

La “culpabilidad” de la mujer, según lo afirman los prestadores de servicios, la familia, los amigos, etc.

•

Sentimientos ambivalentes de la mujer. o

Por ejemplo, la víctima quiere que la violencia se detenga, pero quiere mantener la relación.

o

También, los sentimientos de vergüenza y culpa.

o

El temor de que otros no le crean lo que pasó.

Nota para el equipo de facilitación Otra alternativa para abordar este tema es utilizar la metodología interactiva “Caminando en sus Zapatos” elaborada por PATH (www.alianzaintercambios.org). Caminando en sus Zapatos tiene como objetivo promover la reflexión sobre los obstáculos y barreras que una mujer enfrenta para superar situaciones de violencia. Es recomendable que el grupo de participantes sea entre 20 y 30 personas y que se cuente entre 2 y 3 horas para implementarla.

26

Ejercicio 4: “La historia de María”. Revisión de caso Objetivo: Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de poner en práctica, a través de un estudio de caso, la identificación de los elementos presentados en el módulo 1. Duración: 30 minutos Materiales: Hojas con “La historia de María” (ver Anexo 2), hojas de rotafolio y marcadores. Instrucciones: 1. Pide al grupo que se enumeren del 1 al 4 y que se agrupen los números iguales formando equipos; cada equipo podrá colocarse en el lugar que desee del aula. 2. Entrega a cada equipo un ejemplar impreso de “La historia de María” (anexo 2), proporcionándoles hojas de rotafolio y marcadores. 3. Solicita que analicen el caso que se les presenta y acuerden, identifiquen y describan: •

estereotipos de género;

•

los tipos de violencia que aparecen;

•

los factores de riesgo con respecto a la violencia que vive María;

•

las repercusiones en la salud de María derivadas de la violencia que experimenta;

•

las barreras y dificultades que atraviesa María para dejar su relación de pareja;

•

el papel del equipo de salud en este caso; y

•

la razón por la cual no se detectó en el servicio de salud la situación de violencia.

4. Se les otorga 10 minutos de análisis y al término de este tiempo, se pide que un/a representante de cada equipo exponga al grupo sus conclusiones. 5. Debes cerrar el ejercicio retomando las ideas más importantes vertidas por cada equipo y realizando una reflexión final.

Nota para el/la facilitador/a Otra modalidad del ejercicio es distribuir las temáticas por equipo.

Ideas para la reflexión Este es un ejercicio integrativo en el que confluyen varios de los tópicos revisados hasta el momento. Una parte importante de poder identificar los casos de violencia y abordarlos de manera adecuada es tener la “mirada”, “la lente pertinente de observación”, que implica conocer, comprender y estar sensibilizado/a ante la problemática. El caso de María puede ser el de cualquier usuaria que acude a los servicios de salud y que no es identificada como víctima de violencia por la falta de capacitación de los prestadores en esta temática.

27

¿Qué habría sido diferente para María si desde un principio se hubiera detectado la problemática de la VBG? Si bien la VBG es una problemática compleja, los servicios de salud representan una oportunidad para que las mujeres que viven esta situación puedan reconocerla y recurrir a servicios especializados. •

Es importante que el equipo en su conjunto esté sensibilizado sobre la VBG para no emitir opiniones y/o actitudes basadas en prejuicios y mitos que sólo perpetúan la violencia contra las mujeres.

•

El equipo de salud puede reflexionar con las usuarias de los servicios sobre la VBG y ofrecer alternativas útiles que permitan a las mujeres tomar decisiones informadas.

•

Entender la complejidad de la VBG y específicamente de la VP ayudará al personal de salud a mejorar la atención a las usuarias que viven estas problemáticas. Es así que el entrenamiento para la detección, orientación y referencia será una herramienta útil para que las usuarias como María encuentren alternativas a las relaciones violentas.

•

Se requiere desarrollar una serie de habilidades para abordar a usuarias que viven VP, y es muy importante el desarrollar la capacidad de escucha, observación y empatía, que permitirán reconocer signos de alarma en las usuarias, que podrían a su vez alertarnos acerca de una situación de violencia. Estas habilidades se revisarán de manera puntual en los módulos II y III.

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Tema 4. Marco legal y de derechos humanos Propósito: Que los/las profesionales de la salud de nivel medio comprendan que la violencia basada en género (VBG) es un problema de salud y también una violación de los derechos humanos, para así mejorar la respuesta que el sector de salud brinda a las usuarias de los servicios que viven VBG. Contenidos •

Marco de los derechos humanos: derechos sexuales y derechos reproductivos

•

Marco de derechos humanos y la violencia basada en género

“La violencia contra las mujeres es tal vez la violación de derechos humanos más vergonzosa e imperante. No tiene fronteras geográficas, ni de cultura, ni de riqueza. Mientras continúe, no podemos decir que estamos progresando hacia la igualdad, el desarrollo y la paz.” Kofi Annan. En ese momento, Secretario General de las Naciones Unidas. “Un mundo libre de violencia contra las mujeres”. Teleconferencia de las Naciones Unidas, el 8 de marzo de 1999

Cápsula teórica 9: Derechos Humanos y la Violencia basada en Género Objetivo: Al finalizar el ejercicio, los/las participantes serán capaces de comprender la relación que existe entre los derechos humanos y la VBG, y explicar cómo la VBG es una violación de derechos humanos. Duración: 10 minutos Materiales: Power Point con el contenido de la cápsula teórica, proyector y laptop (o rotafolios con la información escrita y porta-rotafolios o cinta adhesiva). Insturcciones: 1. Expón los contenidos de la cápsula teórica sobre derechos humanos y la violencia Los derechos humanos son protecciones fundamentales y beneficios que afectan a todos los seres humanos. Los derechos humanos son inherentes a la naturaleza humana y su efectivo ejercicio es indispensable para el desarrollo del individuo y de la sociedad. La mayoría de los estados han firmado acuerdos internacionales que establecen que la violencia contra la mujer constituye una violación de los derechos humanos y, en síntesis, que todas las personas tienen el derecho a vivir en condiciones de seguridad, libres de abuso y acoso, independientemente de su sexo, género, identidad de género,

29

historia sexual o comportamiento, orientación sexual o condición de VIH. Todos/as tienen el derecho a que sus cuerpos sean protegidos del daño y a ejercer su sexualidad sin violencia o sin que nadie les obligue a hacer algo contra su voluntad.       Sin embargo, aún queda mucho trabajo por realizar para garantizar que estos acuerdos sean puestos en práctica. La realidad es que muchas sociedades poseen prácticas y normas que toleran o incluso justifican la violencia contra la mujer. Por ejemplo, existe la creencia en muchos lugares, de que los hombres tienen derecho a emplear fuerza física contra sus esposas; otra creencia muy expandida es que las mujeres son víctimas de violencia porque han desencadenado la situación con sus comportamientos. Algunos proveedores de salud no escapan a esta concepción, y muchas veces consideran que las mujeres que se mantienen en estas relaciones es porque “les gusta o porque quieren”. La VBG afecta el desarrollo personal, económico y patrimonial de las mujeres, al restringir su contacto con amistades y/o familiares; también limita el acceso a la educación o al trabajo; asimismo, genera una situación de control sobre sus ingresos y limita el acceso a bienes y servicios necesarios para su desarrollo personal y para el cuidado de su salud. Otro derecho humano fundamental de las personas es el derecho a la salud. La Organización Mundial de la Salud señala que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” .101 El derecho a la salud requiere que los gobiernos aseguren que las personas tengan acceso a una variedad de facilidades, servicios y condiciones necesarias para la realización del estándar más alto de salud.

102

Para la mayoría de las mujeres y niñas del mundo, el derecho a la salud es difícil de alcanzar. A lo largo de sus vidas, se enfrentan a situaciones que las exponen a importantes riesgos de la salud. La VBG es uno de los factores que afectan de manera importante la salud de las mujeres y niñas, no únicamente vulnerando su bienestar físico (a través de lesiones que van de leves a serias, y que pueden poner en riesgo sus vidas e integridad física) sino también afectando su bienestar mental y social. El derecho a la salud incluye el derecho a la salud reproductiva; el derecho de las mujeres a controlar su fertilidad; a decidir si quieren tener hijos, cuántos y cuándo tenerlos (el número y espaciamiento); el derecho a elegir el método anticonceptivo que quieran usar; a estar protegidas de las ITS, incluyendo el VIH. La VBG vulnera los derechos reproductivos de la mujer al limitar o vulnerar sus derechos de decidir libre y voluntariamente sobre su función reproductiva y sobre el tipo de contracepción que quiere usar, entre otras cosas. El derecho a la salud, al igual que los demás derechos humanos, ha quedado inscrito en diferentes tratados internacionales, los cuáles son ratificados por los gobiernos de los países. Esto quiere decir que los gobernantes se comprometen a tomar medidas para garantizar que los ciudadanos tengan acceso a estos derechos.

30

Para que las mujeres y las niñas puedan ejercer de manera real su derecho a la salud y a los derechos sexuales y productivos, se deben generar servicios de salud que sean sensibles a este tema, con un personal de salud que posea las competencias necesarias para detectar y atender o derivar a las mujeres que viven VBG a servicios especializados. Estos servicios deben incluir la capacitación de los proveedores de salud. La mayoría de los prestadores de salud no inician una conversación con sus usuarias acerca de la VBG por no tener las herramientas adecuadas para su detección y abordaje. Esto genera un obstáculo que no permite que las mujeres accedan a estos servicios. También, por falta de sensibilización, muchos proveedores no quieren involucrarse en temas de VBG por creer que se trata de una cuestión privada. Sin embargo, los profesionales de la salud deben comprender que una atención que garantiza los derechos humanos o que los promueve parte de un entendimiento centrado en que las personas puedan tomar decisiones autónomas sobre sus cuerpos y, en el caso de la mujer, que ésta pueda decidir sobre su reproducción y su sexualidad. Los servicios de información y orientación en VBG ayudan a construir la confianza de la mujer y a que pueda cuestionar su posición de subordinada respecto a su pareja en la sociedad.

Nota para el/la facilitador/a Es importante conocer qué tratados internacionales ha ratificado el país de origen, para conocer el alcance de estos documentos y exigir el cumplimiento de las obligaciones legales en relación a la VBG.

A continuación se presentan, a manera de ejemplos, las convenciones y conferencias que el gobierno de México ha ratificado y que, por lo tanto, los equipos de salud pueden invocar para sustentar la importancia de la prestación de servicios a mujeres que viven VBG: •

Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (ratificada por México el 23 de marzo de 1981).

•

Convención interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres “Convención Belém do Pará” (ratificada por el gobierno mexicano el 16 de junio de 1998)

•

Cuarta conferencia mundial de la mujer dentro de la Plataforma de acción de Beijing (México ratificó la Convención el 23 de marzo de 1981, año en el que entró en vigor en nuestro país)

•

Estatuto de Roma de la Corte penal internacional (ratificado por el gobierno mexicano el 21 de junio de 2005)

•

Declaración del milenio de Naciones Unidas (suscrita por México en el año 2000)

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Ejercicio 5: marco legal nacional Objetivos: Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de reconocer los alcances y las limitaciones de la intervención de los prestadores de salud de acuerdo a la legislación nacional. También se apunta a eliminar las resistencias que pueden generarse desde el desconocimiento de las personas que viven VBG. Duración: 60 minutos Materiales: Hojas de rotafolio y marcadores. Instrucciones 1. Inicia la actividad indicando que es fundamental conocer la legislación del país en materia de VBG, y conocer las responsabilidades y obligaciones que los profesionales de los servicios de salud tienen al abordar el tema. 2. Invita al grupo a expresar sus dudas en este tema y toma nota de las respuestas en una hoja de rotafolio. En caso de que la participación del grupo sea escasa, menciona que algunas de las preguntas más comunes son: •

¿El personal de salud está obligado a hacer una denuncia legal cuando se detecta un caso positivo de VBG?

•

En caso de ser así, ¿cuál es el papel del equipo de salud en dicha denuncia y hasta dónde llega su responsabilidad?

•

¿Qué consecuencias puede enfrentar un integrante del equipo de salud si decide no denunciar un caso de este tipo?

•

Cuando se detecta un caso de VBG, y la mujer decide proceder legalmente contra el agresor, ¿el personal de salud tiene la obligación de involucrarse de alguna manera en el proceso legal?

•

¿El agresor puede tomar medidas legales en contra de los servicios de salud?

3. Una vez que el grupo haya expresado todas sus dudas respecto del tema, procede a resolverlas una por una. Asegúrate de que todas las respuestas sean claras. 4. Cierra el ejercicio exponiendo el marco legal del país en materia de VBG, enfatizando los puntos que se relacionan con los servicios de salud.

Nota para el/la facilitador/a Para esta sección, es fundamental realizar una investigación exhaustiva sobre el marco legal que rige al país en materia de VBG, sobre todo, aquellos aspectos que se refieren a los servicios de salud. Recuerda que no es necesario exponer todo el marco legal, pero si es necesario conocerlo para poder responder a las inquietudes del equipo de salud. En el caso de que el equipo de facilitación no domine el tema, es recomendable invitar a un/a experto/a en el tema. El manual “Fortaleciendo la Respuesta del Sector de la Salud a la Violencia Basada en Género” de 103 IPPF/RHO cuenta con una Guía Legal para proveedores de servicios (sección III.f) que incluye preguntas orientadoras sobre los aspectos más importantes a tener en cuenta desde el ámbito legal

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relacionados a los servicios de salud. Esta sección es un insumo importante para la preparación de este módulo.

Las preguntas que se presentan en este ejercicio deben responderse previamente al taller, con el apoyo de un/a experto/a en la legislación local. A continuación se presenta el ejemplo para el caso mexicano. Respuestas, •

El personal de salud no está obligado a realizar la denuncia en el caso de mujeres mayores de edad, quienes tendrían que hacerlo por su propia voluntad; no es una obligación legal pero puede ser una obligación ética o moral informales sobre sus alternativas y referirlas.

•

El personal de salud está obligado a realizar la denuncia en casos de mujeres menores de edad y mujeres con discapacidad mental o incapacidad para tomar decisiones legales. En México y, específicamente en el Código Penal del Distrito Federal, se estipula que cualquier persona tiene la obligación de denunciar cuando se tiene conocimiento de algún delito contra un/a menor de edad (considerar violencia en el noviazgo de adolescentes).

•

Sólo si fuera el caso de un/a menor de edad y mujeres con discapacidad mental o incapacidad para tomar decisiones legales, el personal de salud debe denunciar el delito al Ministerio Público de manera directa o a través del llenado y entrega del formato de notificación contenido en la Norma Oficial Mexicana de Salud NOM-046-SSA2-2005.

•

Si no se realiza la denuncia y es el caso de un/a menor de edad y mujeres con discapacidad mental o incapacidad para tomar decisiones legales, se estaría cometiendo un delito por omisión. Imaginemos el caso de una menor de edad que acude a los servicios de la clínica y quien la atiende detecta que está sufriendo VBG por parte de su novio pero decide no notificarlo. Al tiempo, la menor de edad regresa con un problema más grave de salud como consecuencia de la violencia que experimenta. Ella podrá informar que fue atendida por tal o cual persona; en términos legales si el que se menciona es un/a profesional con práctica independiente, entonces se está incurriendo en un ilícito; sin embargo, si dicho profesional trabaja en alguna instancia de gobierno, es decir, es un/a servidor/a público/a, entonces se le puede atribuir responsabilidades.

•

El personal no tiene la obligación de realizar ninguna acción legal a menos que se trate de un/a menor de edad o mujeres con discapacidad mental o incapacidad para tomar decisiones legales.

•

El agresor no puede tomar medidas legales contra el personal de salud pues quien Uaadenuncia es la mujer.

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Ejemplo para el caso mexicano Un paso importante para fortalecer la información que el personal de salud brinda a las mujeres víctimas de VBG consiste en que conozcan el marco legal del país en la materia. Los temas jurídicos son importantes para el sector de salud. Entre las ventajas de tener este conocimiento se encuentra el poder brindar información básica a las mujeres sobre sus derechos, entender la confidencialidad de la información médica y despejar las dudas en torno a si se están involucrando o no en una controversia jurídica. •

En 2007 se promulga la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia que hace obligatoria la intervención directa del Estado para evitar cualquier tipo de agresión contra mujeres y niñas, y establece por vez primera disposiciones tales como la alerta de género, reconociendo jurídicamente la violencia feminicida. Asimismo, estipula las modalidades y tipos de violencia a sancionar.

•

En abril de 2009, se emite la Norma Oficial Mexicana de Salud NOM-046-SSA2-2005, referente a la violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Esta norma incluye fundamentos para la atención de la violencia sexual, estipulando que los casos de violación sexual deben considerarse urgencias médicas y, por lo tanto, requieren atención inmediata. Los servicios médicos deben incluir la prescripción de anticoncepción de emergencia y profilaxis para VIH/SIDA; incluir procedimientos para dar aviso al Ministerio Público1, y proporcionar consejería, seguimiento y orientación a las personas afectadas.

34

Anexos Anexo 1: Sugerencias de técnicas de presentación Ejercicio 1: “Presentación grupal” Objetivos: Al término del ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Generar un ambiente de confianza necesario para el desarrollo del taller; e

•

Identificar puntos en común con sus compañeras y compañeros de grupo.

Duración: 20 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, hojas blancas y plumas. Instrucciones: 1. Indica al grupo que harán una presentación rápida, que tiene por objetivo conocer los nombres de sus compañeras y compañeros y, al mismo tiempo, empezar a reflexionar sobre el tema de la violencia. 2. Pide que cada participante se presente brevemente diciendo su nombre, el de la institución en la que trabaja y las funciones que allí desempeña, y que indique por qué cree que existe la violencia contra las mujeres. 3. Toma notas de las ideas que aporte el grupo a lo largo de la presentación en una hoja de rotafolio. 4. Cuando se hayan presentado todos/as, el equipo de facilitación hará lo mismo. 5. Para cerrar, realiza un breve resumen de las ideas principales vertidas por el grupo. 6. Asimismo, señala que todas las personas hemos estado en contacto con la violencia de una u otra forma, y que todos/as tenemos diferentes ideas sobre las posibles causas y consecuencias de esta problemática. Es importante resaltar que a lo largo del taller se revisarán esas ideas, y que es muy probable que éstas se modifiquen o enriquezcan en el proceso. Finalmente, invita al grupo a que se permitan la posibilidad de cuestionar las ideas que tienen en torno a esta problemática, a la luz de la información que se brindará y de las actividades que se realizarán durante la capacitación.

35

Nota para el/la facilitador/a Si el grupo es muy grande, la presentación persona por persona puede que tome demasiado tiempo. En tal caso, una opción es implementar la siguiente variación: •

Divide al grupo en equipos de no más de cinco personas cada uno.

•

Indica a los/las integrantes de cada equipo que tienen cinco minutos en total para presentarse, pidiendo que compartan sus nombres, el de las instituciones en las que trabajan y las funciones que allí desempeñan, y que también compartan por qué creen que existe la violencia contra las mujeres.

•

Pide a cada equipo que elija un vocero/a quien se encargará de presentar su equipo al resto del grupo.

•

Una vez que hayan pasado los cinco minutos, se solicita a cada vocero/a que presente a los/las integrantes de su equipo a todo el grupo.

•

Luego de que hayan concluido las participaciones, el equipo de facilitación se presentará dando la misma información que solicitó a los/las participantes.

•

Para cerrar, realiza un breve resumen de las ideas principales vertidas por el grupo.

•

Asimismo, señala que todas las personas hemos estado en contacto con la violencia de una u otra forma, y que todos/as tenemos diferentes ideas sobre las posibles causas y consecuencias de esta problemática. Es importante resaltar que a lo largo del taller se revisarán esas ideas, y que es muy probable que éstas se modifiquen o enriquezcan en el proceso. Finalmente, invita al grupo a que se permitan la posibilidad de cuestionar las ideas que tienen en torno a esta problemática, a la luz de la información que se brindará y de las actividades que se realizarán durante la capacitación.

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Anexo 2: La Historia De María Tengo 25 años, hace siete años conocí a mi marido Ramón. Él trabajaba en un taller cerca de la casa donde yo me la pasaba cuidando a mis cuatro hermanos. Mi madre trabajaba todo el día para mantenernos; a mi padre casi no lo conocí, nos dejó por otra mujer justo cuando yo nací. Luego mi mamá se volvió a juntar con el papá de mis hermanos, pero mi padrastro nunca estaba en la casa y casi no ayudaba a mi mamá con el gasto. Enseguida me casé, a los 19 años. Luego de la boda llegamos a vivir a la casa de mi suegra, en un cuartito en el fondo del patio. Teníamos poco dinero, pero Ramón nunca me dejó trabajar afuera. “Las mujeres son para su casa” decía, y entonces yo le ayudaba a mi suegra con su casa y hacía las cosas de la mía. Al principio me daba mis escapadas para visitar a mis hermanos y a mi mamá, de vez en cuando, si me dejaba Ramón, o cuando iba al mercado. Pero mi suegra empezó de chismosa a decirle a Ramón que yo me tardaba mucho, que quien sabe dónde andaría y con quién, hasta que Ramón me prohibió salir a la calle sin él y le dijo a mi suegra que no me mandara por nada a la calle. En ese tiempo, como al año de casados, fue que Ramón empezó con los golpes. Primero era que estaba borracho y se descontrolaba; después porque él decía que yo andaba con otro cuando iba a visitar a mi mamá o al mercado. Pero luego que ya no salía si no iba él, también me pegaba, y me daba duro, con cualquier cosa que encontraba. En mi casa tenía tiempo para hacer otras cosas que me gustaban, como tejer y pintar cerámica. Ramón me acompañaba cada dos domingos al centro a traer material. Una vez le propuse vender mis trabajitos, pero no quiso, porque “para traer el dinero a la casa estaba él”. Yo no insistí porque no me iba a querer dar para el gasto, como me dijo mi mamá, si me acostumbraba a ganar mi propio dinero, entonces guardaba los trabajos para regalitos. Me embaracé casi enseguida; yo quería esperarme pero no me cuidaba, porque él no me dejaba ir al médico. Decía que las mujeres que toman pastillas lo hacen para engañar a sus maridos. Yo siempre andaba con dolor de cabeza y estómago, además de que me salían ronchitas en la piel que me daban mucha comezón. Ramón decía que no sabía porque se había casado con una mujer que además de fea, estaba defectuosa. Cuando estaba de buenas bromeaba diciendo que ya me iba a cambiar por otra que no se quejara tanto. A veces los dolores eran tan fuertes que mi suegra se apiadaba de mí y me llevaba a la consulta. Ahí el médico me preguntaba algunas cosas, como las enfermedades de mi familia, que cosas comía o si tomaba medicamentos sin recetas, pero nunca me encontraron nada. Dejé de ir cuando me dijo que la consulta era para cosas serias, que lo mío era nervioso, que lo mejor que podía hacer era calmarme. Después de que nació mi niña, yo ya no quería volver a embarazarme, pero sabía lo que él pensaba acerca de cuidarme. Una vecina me dijo que ella se puso la T de cobre a escondidas de su esposo, y por un momento lo consideré, pero las pocas veces que podía ir a ver al doctor, me acompañaba mi suegra y se metía a la consulta conmigo. Así es como me embaracé la segunda vez. Mi tercer

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embarazo llegó casi inmediatamente después, ni la cuarentena respetó. Ese fue un embarazo bien difícil, me sentía muy mal pero tampoco podía ir a consulta; él decía que iba porque seguramente me gustaba el doctor de la clínica. Al momento del parto casi me muero y los doctores del hospital me regañaron, me dijeron que era una irresponsable por no haber ido a mis consultas de control; me sentí muy culpable, me dio una tristeza que hasta el día de hoy no se me quita. Me escapé de la casa varias veces, pero Ramón siempre me encontraba y me prometía que iba a cambiar, además de que mi padrastro no me quería otra vez viviendo con ellos. Eran una boca más que alimentar. Ramón nunca cambió: le bajaba un poco y luego regresaba a lo mismo. Ahora estoy en el hospital recuperándome de que me amarró a la cabecera de la cama y me estuvo golpeando, porque según él estuve haciendo no sé qué cosas con el de la tienda. Yo sólo fui con los niños a comprarles dulces… ahora si no voy a regresar.

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Módulo 2. Detección Propósito: Fortalecer los conocimientos y desarrollar las habilidades y las competencias necesarias de los/las profesionales de los servicios de salud para detectar casos de VBG usando un protocolo de detección. Duración: 4 horas Tema

1. Los servicios de salud frente a la violencia basada en género

2. Modelo de detección, orientación y referencia de casos de VBG en los servicios de salud sexual y reproductiva

Subtema

Actividad de aprendizaje

Creencias y percepciones; mitos y realidades

Ejercicio 1.“Mitos y realidades en torno a la violencia contra la mujer”

20 minutos

¿Qué es la detección de la VBG? Respuesta inicial a usuarias que viven VBG

Cápsula teórica 1: Tipos de detección

20 minutos

Construcción de empatía, comunicación y encuadre de la sesión

Ejercicio 2: “Yo como…” La importancia de la empatía y de confidencialidad

30 minutos

Papeles doblados con situaciones de VBG Anexo 2, canasta o caja.

Cápsula teórica 2: preguntas de detección

35 minutos

Hojas de rotafolio, marcadores, proyector y laptop.

Ejercicio 3: estructuración del mensaje y primer acercamiento a las preguntas de detección

35 minutos

Hojas de rotafolio, marcadores, copias del Anexo 3 para cada participante

Cápsula teórica 3: “Pasos a seguir después de la detección”

10 minutos

Ninguno.

Encuadre y aspectos esenciales detección

       

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Duración

Materiales Hojas de rotafolio, marcadores, una copia de Anexo 1, dos hojas blancas, con la leyenda “de acuerdo” y “desacuerdo” Presentación en Power Point (Proyector y laptop) ó rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva).

Documentación

Signos y síntomas

3. Conclusiones

Ejercicio 4: Juego de roles

30 minutos

5 copias de la hoja de Anexo 2 casos de violencia “Rol del personal de salud” y “Roles de las usuarias” y copias del Anexo 4 “Guía de observación”.

Cápsula teórica 4: documentación de la información

15 minutos

Hojas de rotafolio, marcadores, laptop y proyector.

Ejercicio 5: otros signos de alerta

25 minutos

Cápsula teórica 5: indagación indirecta y otros signos de alerta.

20 minutos

Ejercicio 6: “el círculo”

5 minutos

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Hojas de rotafolio y marcadores de colores. Presentación en Power Point (Proyector y laptop) ó rotafolios con la información escrita (portarotafolios o cinta adhesiva). Ninguno.

Tema 1. Los servicios de salud frente a la violencia basada en género Propósito: Mejorar la comprensión de la importancia del papel que desempeñan los proveedores de salud de nivel medio en el campo de la VBG y la VP.

Creencias y percepciones; mitos y realidades Ejercicio 1: “Mitos y realidades en torno a la violencia contra la mujer” Objetivos: Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de reconocer la importancia del rol que pueden desempeñar para ayudar a mejorar la calidad de vida de las mujeres que acceden al servicio de salud. Asimismo, se pretende reflexionar sobre cómo los mitos relacionados con la VBG pueden obstaculizar el proceso de detección y asistencia a las mujeres que viven dicha violencia. Duración: 20 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, marcadores, una copia del Anexo 1; dos hojas blancas, una con la leyenda “de acuerdo” y otra con la leyenda “desacuerdo”. Estas hojas deben pegarse en la pared. Instrucciones: 1. Pedir al grupo que forme una fila justo en medio de los letreros “desacuerdo” y “de acuerdo”. 2. Leer una serie de afirmaciones y que cada participante deberá colocarse, según lo que crea, en el costado con el letrero de “de acuerdo” o en el de “desacuerdo”. 3. Cada vez que los/las participantes se posicionen, pide una participación breve de cada lado y aclara el mito con el apoyo de la hoja de Anexo 1. 4. Repite el ejercicio hasta concluir con todas las afirmaciones. 5. Pregunta al grupo: •

¿Cuáles de estos mitos pueden representar un obstáculo para que las mujeres accedan a servicios especializados en atención a VBG?

•

¿De qué manera pueden impedir que una mujer reconozca que vive VBG? ¿De qué manera estos mitos pueden representar un obstáculo para detectar casos de VBG?

6. Cierra el ejercicio diciendo brevemente que la atención a mujeres que han sido víctimas de violencia requiere que los prestadores de servicios de salud reflexionen sobre sus creencias, prejuicios y actitudes personales ante la VBG, a fin de suministrar una atención médica adecuada.

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Los proveedores deben evitar situarse en una posición de abuso de poder ante la mujer, al no poder empatizar o comprender la situación vivida por la misma o, por el contrario, actuar de manera asistencialista, paternalista y sobreprotectora al identificarse con un caso específico. El/la profesional de la salud debe fomentar que la mujer retome el control de su vida, se empodere, actúe en la medida de lo posible de manera autónoma, tomando decisiones por sí misma, mientras que el/la profesional la acompaña y la apoya en su proceso de clarificación y fortalecimiento.

Nota para el/la facilitador/a Trabajar con víctimas de violencia puede generar un desgaste personal (psicológico, cognoscitivo, social) y profesional (agotamiento) por lo que es necesario que los/las profesionales establezcan mecanismos y promuevan espacios y enlaces donde haya oportunidades de comentar este tipo de experiencias con sus colegas, expresar abiertamente sus sentimientos, recibir el apoyo necesario para manejarlos, así como obtener retroalimentación respecto de los diferentes problemas que pudieran haber tenido, o que puedan presentarse y, de esta forma, favorecer la superación de los propios conflictos. Es también importante identificar otros obstáculos para la detección de la VBG, que no se relacionan con los mitos y creencias personales, sino con las condiciones propias del servicio, como por ejemplo: Las limitaciones de tiempo. En los servicios públicos, los tiempos de atención suelen ser cortos. Sin embargo, es importante revisar los servicios para detectar áreas de oportunidad, a fin de integrar la detección a la atención cotidiana. El desconocimiento acerca de los servicios especializados que existen en la comunidad. Muchos prestadores de servicios deciden no hacer detección ya que en sus comunidades no existen servicios especializados o estos son limitados. Los equipos de salud deben conocer qué servicios existen dentro de la comunidad o en las comunidades cercanas para poder hacer referencias, sin que la oferta limitada represente un obstáculo para la detección. Comenta estos puntos con el grupo y recoge sus impresiones y preocupaciones al respecto. (5 minutos)

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Tema 2. Modelo de detección, orientación y referencia de casos de VBG en los servicios de salud sexual y reproductiva Propósito: En esta sección se revisarán los elementos que permitirán a los/las participantes comprender qué es la detección de la VBG, además de desarrollar las habilidades necesarias para realizarla de manera efectiva. Se espera que el personal de salud desarrolle y/o practique las siguientes habilidades: •

escucha activa;

•

cuestionamiento estratégico;

•

empatía;

•

síntesis; y

•

observación.

Contenidos •

Modelos de detección de VBG.

•

Construcción de empatía, comunicación y encuadre de la sesión.

•

Aspectos esenciales de la entrevista y encuadre.

•

Documentación.

•

Signos y síntomas.

Modelos de detección de violencia basada en género La detección de la VBG implica obtener información de las mujeres sobre la violencia pasada y actual, así como sobre el abuso sufrido. Esta información debe recolectarse de una manera culturalmente sensible y de modo que apoye a la mujer a hacer frente a las preocupaciones actuales sobre su salud, su seguridad y sus futuros problemas de salud. Los servicios de orientación que ofrecen a la mujer víctima de violencia un espacio para tomar decisiones informadas y autónomas son el complemento del modelo que proponemos. Nos detendremos a analizar la orientación y sus características en el módulo III de esta guía. Los trabajadores de la salud que realizan acciones de detección y orientación deben evaluar los riesgos que atraviesan las mujeres que acuden a los servicios, acompañarlas en el proceso de creación de un plan de seguridad, intervenir en momentos de crisis, adecuar los servicios de SSR de acuerdo a las necesidades específicas de las mujeres y referirlas a los servicios especializados. Cuando los proveedores identifican a una mujer en riesgo, deben seguir los procedimientos de emergencia, contando con todos los recursos disponibles para asegurar la seguridad de la mujer. Debido a que la mujer es quien sabe mejor que nadie el nivel de riesgo que representa su pareja, ésta debe involucrarse activamente en este proceso. La detección genera la demanda de servicios especializados, los cuales también pueden ser brindados durante la orientación. Sin embargo, las sobrevivientes de la violencia pueden tener necesidades que superan la atención de la salud, como la necesidad de obtener asesoramiento jurídico, protección policial, apoyo económico y otros servicios sociales.

43

Nota para el/la facilitador/a Para la impartición de este módulo, el/la facilitador/a debe contar con la siguiente información sobre el proceso de desarrollar y poner en práctica la política de detección de VBG predefinida por su institución/asociación: 1. protocolo de atención a víctimas de violencia (en caso de existir); 2. formatos de registro de la información; 3. directorios de referencia; y 4. averiguar si hay servicios especializados en VBG al interior de la institución.

¿Qué es la detección de la VBG? Respuesta inicial a usuarias que viven VBG

Cápsula teórica 1: Tipos de detección y condiciones necesarias para su implementación Objetivos: Al finalizar este ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Entender las ventajas de la detección; y

•

Identificar a la privacidad, confidencialidad, empatía, y ambiente de confianza y de comunicación como los elementos esenciales de la detección.

Duración: 20 minutos Materiales: Presentaciones en Power Point (proyector y laptop) o rotafolios con la información escrita (porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Define los diferentes tipos de detección (consulta la tabla siguiente). 2. Presenta el tipo de detección que se llevará a cabo en la institución/asociación. De acuerdo al modelo integral de detección, orientación y referencia de casos de VBG dentro de los servicios de salud, el primer paso es la detección de casos de VBG, a través de una serie de preguntas estructuradas que los proveedores de salud realizan de forma preferentemente rutinaria a las mujeres que acceden a sus servicios.

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Diferentes tipos de detecciones para casos de VBG104 Detección

Consiste en formular preguntas sobre violencia o abuso, independientemente de que la mujer presente signos o síntomas.

Detección selectiva

Consiste en formular preguntas sobre violencia en casos en que el proveedor de salud tenga razones para sospechar que la mujer es objeto de violencia o abuso por la presencia de ciertas señales o síntomas.

Detección universal

Detección de rutina

Consiste en formular preguntas a todas las mujeres que frecuenta un determinado servicio de salud sobre experiencias de violencia o abuso, independientemente de que presenten signos o síntomas. Consiste en formular preguntas de manera sistemática sobre experiencias de violencia o abuso, independientemente de que la mujer presente signos o síntomas. Esto puede implicar la detección de todas las mujeres de la clínica (es decir, una detección universal) o solamente de ciertos grupos de mujeres; por ejemplo, las nuevas usuarias del servicio de salud reproductiva.

Argumentos a favor de la detección de rutina

105

:

•

Existen pruebas de que la VBG es un problema de salud pública de mucha envergadura.

•

Es posible que la detección de rutina mejore el diagnóstico, tratamiento, y asesoramiento relacionados con la salud sexual y reproductiva.

•

Es posible que la detección de rutina ayude a los proveedores a detectar víctimas de violencia incluso antes de que la violencia se incremente.

•

Es posible que, a largo plazo, las detecciones de rutina reduzcan la necesidad de las mujeres de recurrir a los servicios de salud.

•

Esperar a que la mujer exprese espontáneamente su situación de violencia no siempre da resultado.

•

Es factible que muchos casos de violencia pasen desapercibidos si se espera a que Cuando se realiza de la manera correcta, la detección puede convertirse en una experiencia transformadora y terapéutica.

•

Generalmente, los proveedores de salud son los únicos profesionales que interactúan con la mayoría de las mujeres adultas.

3. Presentar la política de detección adoptada por su institución/asociación. 4. Presentar los elementos esenciales para la implementación de la detección de VBG. Cómo implementar una política de detección de rutina

106

:

•

Evaluar y mejorar los recursos físicos y humanos de la clínica.

•

Identificar las definiciones operacionales de la violencia. 45

•

Formular preguntas para la detección.

•

Desarrollar un sistema de recopilación de la información.

•

Desarrollar un protocolo escrito de detección.

•

Garantizar que los proveedores estén preparados para efectuar las detecciones; referir usuarias y brindar atención a las mujeres que han sido objeto de violencia.

•

Dar respuesta a las inquietudes de los proveedores y capacitar al personal en la aplicación del protocolo de detección.

•

Brindar apoyo a los proveedores de salud que realizan la detección de rutina a las usuarias.

•

Supervisar y evaluar la detección de rutina.

Durante las consultas con las usuarias, los proveedores de salud deben establecer una comunicación adecuada y un ambiente de confianza que permita la detección efectiva de cualquier enfermedad. En el caso de la detección de la VBG, se requieren habilidades de comunicación por parte del personal de salud acordes a las condiciones particulares de esta problemática. Estas habilidades no suele abordarse en la práctica médica cotidiana

107

.

Para lograr una comunicación exitosa con mujeres que sufren maltrato, es importante considerar que probablemente una sola consulta puede ser la primera y última oportunidad que el servicio de salud tendrá para captarlas, y quizás también sea la única oportunidad que ellas tengan de ser escuchadas y de recibir el apoyo que necesitan

108

.

Los factores más importantes a tomar en cuenta al abordar el tema de la violencia con usuarias a través de preguntas de detección son la privacidad y la confidencialidad

109

. Si bien es cierto que la

detección no tiene por objetivo ahondar en la problemática, hay condiciones que deben cumplirse para que las mujeres se sientan en confianza y puedan responder a las preguntas y, sobre todo, para garantizar el respeto a sus derechos en tanto usuarias de los servicios de salud. Los aspectos a cuidar al momento de hacer la detección son: Privacidad Las entrevistas deben desarrollarse en un espacio reservado que las proteja de cualquier intromisión. Confidencialidad Hay que asegurar a la usuaria que la información que proporcione no se compartirá con nadie, a menos que ella lo autorice. Ambiente de confianza y de comunicación Crear un ambiente agradable y tranquilizador es fundamental para generar un terreno confiable en el que transcurra la relación de ayuda a personas receptoras de violencia. Esto favorece la libre expresión de sucesos y sentimientos asociados. Para lograrlo, es necesario que el personal que ofrece el servicio muestre una cierta disposición de escuchar a la mujer, y que le transmita serenidad. 46

Empatía Se refiere a comprender la situación por la que atraviesa la usuaria, desde la perspectiva de la usuaria. La confidencialidad y la privacidad son elementos esenciales de los derechos de quienes utilizan los 110

servicios de salud. Como se muestra en este cuadro

, la ausencia de estas condiciones puede tener

consecuencias negativas para las mujeres que acuden a los mismos

&RQVHFXHQFLDVSRVLEOHVGHXQDIDOWDGHSULYDFLGDG\RFRQÀGHQFLDOLGDG dentro de una clínica para la salud Mujeres afectadas por la violencia basada en género

Qué puede suceder en una clínica TXHFDUHFHGHFRQÀGHQFLDOLGDG\ privacidad

Posibles consecuencias para las mujeres

Mujeres que han experimentado violencia en el pasado

Las Mujeres pueden no senírse lo VXÀFLHQWHPHQWHVHJXUDVSDUDUHYHODU experiencias pasadas de violencia a sus proveedores de salud

Las mujeres pueden perder la oportunidad de buscar ayuda Las mujeres pueden recibir atención inadecuada porque los proveedores malinterpretan o KDFHQXQGLDJQyVWLFRHUUDGRVREUH el estado de salud de la mujer

Mujeres que viven actualmente en una situación de violencia

8QIDPLOLDUYLROHQWDSXHGHDYHULJXDU que la mujer le reveló un hecho de violencia a su proveedor a proveedora de salud

Las mujeres pueden experimentar más violencia en represalia por haber revelado la situación a un proveedor de salud

Mujeres cuya pareja a cubas familiares son propendes a reaccionaviolentamente

Un trabajador de salud puede UHYHODULQIRUPDFLyQFRQÀGHQFLDO a la pareja o a un familiar sin el consentimiento de la mujer. (Por ejempla, información sobre embarazo, usa de anticonceptivas, GLDJQyVWLFRGH,76KLVWRULDGH abortos, experienda de violación, DFWLYLGDGVH[XDORHVWDGRGH9,+

La paraje o un familiar pueden reaccionar violentamente tras enterarse de que la información FRQÀGHQFLDOIXHUHYHODGDHQHO centro del salud.

Construcción de empatía, comunicación y encuadre de la sesión Ejercicio 2: “Yo como...”. La importancia de la empatía y de confidencialidad Objetivos: Al concluir el ejercicio, los/las participantes serán capaces de desarrollar habilidades de empatía. Comprenderán que aun cuando la detección puede realizarse de manera rutinaria, se debe garantizar la calidez y calidad del servicio, garantizando a su vez la confidencialidad y respeto a las decisiones de las usuarias. Los/las participantes pondrán en práctica las habilidades de empatía necesarias para el proceso de detección.

47

Duración: 30 minutos Materiales: Papeles doblados con situaciones de VBG descritas en el Anexo 2, canasta o caja. Hay que tener tantos papeles como participantes, no importa que las situaciones se repitan. Instrucciones: 1. Pide a los/las participantes que cierren los ojos, respiren profundo y se relajen. 2. Entrega a cada participante un papel con una situación de violencia, indicando que no pueden abrirlo hasta que el/la facilitador/a lo indique. Una vez que todos/as tengan un papel, diles que pueden leerlo en silencio. 3. Pide que cada participante se ponga en los zapatos de su personaje y mentalmente complete las siguientes frases: •

Siento…

•

Pienso…

•

Necesito…

•

Anhelo…

4. Pregunta al grupo lo siguiente: ¿cómo se sienten?, ¿porqué es importante que el personal de salud se ponga en los zapatos de las mujeres que viven violencia durante el proceso de detección?, ¿cómo aplicarían la vivencia de este ejercicio a la práctica de la detección? 5. Cierra el ejercicio con una reflexión final.

Ideas para la reflexión Se revisan los comentarios compartidos por los/las participantes. La empatía es un instrumento elemental en cualquier abordaje humano de orientación, clarificación, información y contención. La empatía es fundamental al momento de aplicar las preguntas de detección de VBG. El personal de salud debe ser sensible a la situación por la que puede estar atravesando una usuaria y generar un ambiente de confianza que permita que las mujeres compartan su situación con quien realiza las preguntas de detección. Al ponernos en el lugar de las mujeres que viven VBG, podemos entender la importancia de resguardar la confidencialidad de la usuaria. La información que se obtenga en la detección no debe ser compartida, bajo ninguna circunstancia, con personas ajenas al proceso de detección, ya que se trata de aspectos sumamente sensibles y dolorosos que conciernen sólo al equipo de salud involucrado en el proceso y a la usuaria de los servicios.

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Encuadre y aspectos esenciales de la detección Cápsula teórica 2: preguntas de detección Objetivos: A través de este ejercicio práctico, los/las participantes serán capaces de integrar las preguntas de detección de rutina. Asimismo, desarrollarán habilidades de comunicación necesarias para el cuestionamiento estratégico y habilidades para aplicar un cuestionario estructurado, todo esto bajo un clima de confianza y de manera empática. Duración: 35 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, marcadores, proyector y laptop. Instrucciones: 1. Explica al grupo que el ejercicio se realiza para integrar los contenidos teóricos en la práctica de la detección de la violencia. Luego, realiza las siguientes preguntas generadoras, solicitando respuestas concretas y breves: •

¿Qué entendemos por detección?

•

¿Qué elementos consideran deben abordarse en el proceso de detección?

2. Toma nota de las respuestas de los/las participantes y expón el contenido de la cápsula teórica. Recuerda hacer referencia a los comentarios de los/las participantes durante tu exposición. Iniciando el proceso de detección Se recomienda contar con preguntas de detección escritas, ya que facilita el proceso de detección y ofrece las siguientes ventajas111: 1. Facilita la rutina de detección y aumentan su eficacia; contar con una batería de preguntas escritas ayuda a que el equipo de salud se sienta seguro durante la realización de las preguntas de detección, y permite optimizar el tiempo. 2. Facilita que el equipo de salud transmita a las usuarias el mensaje de que no son las únicas que viven una situación de violencia y, que además, las preguntas de detección forman parte de las políticas de los servicios de salud de la institución/asociación. 3. Permite que los servicios de salud recopilen información sistemática sobre el número de mujeres a las que se le realizó la detección y los diversos tipos de violencia detectados. Las preguntas que se presentan han sido validadas por otros proyectos. Sin embargo, es importante que cada servicio adapte esta propuesta al contexto, lenguaje y necesidades de los servicios en los que se implemente la detección. Antes de aplicar el cuestionario, es fundamental que quien hace la detección haga una breve introducción, es decir, una reflexión sobre la necesidad de que los servicios de salud detecten esta problemática. Esta reflexión debe estructurarla quien va a realizar la detección, incorporando algunos 49

de los elementos teóricos revisados en estos módulos y de acuerdo al enfoque con el que mejor se identifique el proveedor (desde la incidencia, desde el derecho a la salud o desde las consecuencias para la salud de las mujeres). El mensaje tiene diferentes propósitos: 1. Generar confianza en la usuaria; 2. Que la usuaria sepa que la detección forma parte de la atención que se le brinda a todas las usuarias de los servicios; e 3. Informar a la usuaria que la violencia es un problema de salud pública, no un problema aislado o privado. A continuación se presentan algunas sugerencias de contenido que el personal de salud puede considerar a la hora de llevar a cabo un proceso de detección. Sin embargo, es recomendable que cada quien personalice su intervención, utilice sus propias palabras (teniendo en cuenta los elementos esenciales) y maneje las preguntas a manera de entrevista y no de encuesta. Algunas sugerencias: “La violencia es común en la vida de las mujeres pero todas las personas tenemos derecho a vivir sin sufrir malos tratos. Por eso hemos empezado a preguntar a todas las mujeres que vienen a la clínica sobre posibles situaciones de violencia.” “Quisiera hablar con usted sobre un problema que padecen muchas mujeres en nuestro país, y que en ocasiones ni siquiera lo saben. Este problema es la violencia hacia la mujer, en especial, la violencia por parte de la pareja. En el servicio tenemos la experiencia de que aquí acuden mujeres por problemas de salud sexual y reproductiva que en ocasiones son resultado de este maltrato. ¿Estaría de acuerdo en que le realizara algunas preguntas alrededor de la violencia que podemos/pueden vivir las mujeres? Si la respuesta es afirmativa: “Este es un lugar privado y todo lo que hablemos aquí es confidencial”. Posteriormente, realiza las cuatro preguntas de detección: Violencia psicológica/emocional 1. “¿Alguna vez se ha sentido lastimada emocional o psicológicamente por parte de su pareja o alguna persona importante para usted?” Si la mujer no sabe responder o titubea podemos explicarle: “es decir, esta persona/pareja ¿suele insultarla o humillarla con frecuencia? Por ejemplo, diciéndole que es tonta, que está fea, que no sabe hacer nada bien, que es una inútil. ¿La llega a ridiculizar incluso frente a la gente, la amenaza, condiciona o manipula con sus hijos/as, su trabajo, objetos o personas importantes?; ¿le prohíbe visitar a su familia o frecuentar a sus amistades, la cela injustificadamente?”.

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Si la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? _________________________________________ ¿Quién lo hizo? _______________________________________________ ¿De

qué

formas

se

ha

sentido

maltratada

emocionalmente

por

esta

persona?_____________________________________________________

Al terminar de indagar sobre la violencia psicológica, y cómo se mencionó anteriormente, hay otro tipo de violencia que se puede dar en la pareja y que es mucho más reconocible. Esa es la violencia física, la cual es una de las experiencias más difíciles, vergonzosas y dolorosas que muchas mujeres tienen que enfrentar, por lo cual cuesta mucho trabajo denunciar o dar a conocer. Habitualmente cuando existe violencia física, existe también violencia emocional. 2. “¿Alguna vez su pareja o alguien importante para usted la ha dañado físicamente?” Si la mujer no sabe responder o titubea podemos agregar: “con esto me refiero a, por ejemplo, bofetadas, empujones, jalones, puñetazos, patadas, quemaduras, golpes con objetos, etc.”. Si la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? ___________________________________________ ¿Quién lo hizo? ___________________________________________________ ¿Cómo ha sido este maltrato?______________________________________ Otra de las formas de maltrato que puede vivir una mujer es la violencia sexual, la cual tiene que ver fundamentalmente con que se obligue a la persona a hacer algo con lo que no está de acuerdo o no desea hacer dentro del terreno sexual, y ante lo cual puede resultar difícil decir que no. Esta situación puede ocurrir dentro de la pareja, por lo que la persona puede llegar a considerar que forma parte de la relación o de sus obligaciones maritales. 3. “En algún momento de su vida, ¿se ha sentido forzada a tener contacto o relaciones sexuales, sin que usted lo deseara? Si la mujer no sabe responder o titubea podemos explicarle: “por ejemplo, que su pareja la obligue a tener relaciones sexuales con fuerza física o a través de amenazas o condicionamientos; que su pareja la fuerce a tener actividades sexuales que usted no desea, no está de acuerdo, no aprueba o le resultan dolorosas, como relaciones anales, introducción de objetos, tener relaciones sexuales con otra persona o que existan golpes dentro de la relación, etc.” Si la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? ____________________________________________ ¿Quién lo hizo? ___________________________________________________

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¿De qué formas la ha maltrato sexualmente?__________________________ ¿Obtuvo tratamiento para prevenir infecciones de transmisión sexual? ¿Sí o no?

Coerción reproductiva 4. “¿Alguna vez alguna pareja suya a) la amenazó si no quedaba embarazada; b) le prohibió utilizar métodos anticonceptivos; c) tiene miedo de la reacción de su pareja si sabe que usa anticonceptivos; d) tiene miedo de la reacción de su pareja si le dice que usted desea usar condones?” Sí la mujer responde que sí: ¿Qué de esas tres cosas le ocurrió? a/ b/ c ¿Cuándo sucedió? _________________________________________________ ¿Quién lo hizo? ___________________________________________________ Historia de abuso sexual en la niñez El abuso sexual en la niñez es un tipo de experiencia difícil de comunicar porque además de ser doloroso, puede llenar a la persona de confusión, vergüenza e incluso culpa, incluso cuando se sabe que los/las niños/as son las víctimas y no tienen responsabilidad alguna sobre lo que les ha sucedido. 5. “¿Usted recuerda haber sido tocada de alguna manera inadecuada o haber sido expuesta a alguna situación de tipo sexual por alguien cuando era niña? “. Si la mujer no sabe responder o titubea podemos explicarle: “por ejemplo que la persona que la agredió la tocara o besara en la boca, nalgas o vagina, le mostrara sus genitales o le obligara a usted a mostrárselos, o se los tocara, o la obligara a usted a tocar los de él, la forzara a ver pornografía, le introdujera objetos por su vagina o ano, etc.” Sí la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? ___________________________________________ ¿Quién lo hizo? ___________________________________________________ ¿Qué tipo de abusos sexuales vivió?_____________________ Aunque la casa se percibe normalmente como un lugar seguro, en ocasiones no lo es porque es ahí donde la víctima puede estar viviendo estos tipos de violencia. 6. ¿Se siente segura volviendo hoy a su casa? Sí, No. 7. ¿Siente miedo de que su pareja u otra persona le cause algún daño? Sí, No.

52

3. Una vez que se hayan revisado las preguntas de detección, realiza la siguiente pregunta al grupo: ¿Qué estrategias podemos implementar en casos en los que las mujeres acuden en compañía de la pareja o de alguna otra persona que pudiéramos presumir la vigila? 4. Revisa con el grupo las estrategias propuestas por el mismo y cierra esta sección señalando que es importante que: •

Las mujeres estén solas en el proceso de detección.

•

Las estrategias que se implementen parezcan formar parte de la atención general que reciben todas las personas que asisten a los servicios, de manera que no levanten sospechas entre posibles agresores.

•

Recordemos que la pareja agresora puede ejercer control a través de otras personas, por ejemplo, a través de otros miembros femeninos de la familia. Por lo tanto, es importante que la mujer pase sola cuando se realice la detección.

•

Se indique al acompañante que la institución requiere que la usuaria pase sola a la toma de signos. Se pueden colocar también un letrero en la puerta del consultorio indicando que sólo se permite el acceso al usuario del servicio (en caso de que las reglas de la institución lo permitan). En algunas instituciones en las que las condiciones lo permiten, un miembro del personal de salud puede pedir que él o la acompañante pase a otro espacio para dar información sobre la usuaria.

•

Se verifique que las condiciones en las que se llevan a cabo la detección no pongan en riesgo la integridad de la usuaria.

Ejercicio 3: estructuración del mensaje y primer acercamiento a las preguntas de detección Objetivos: Por medio de este ejercicio, los/las participantes serán capaces de generar la empatía y confianza necesarias para la detección de violencia, desarrollar habilidades de comunicación a fin de facilitar el proceso de detección de VBG, e integrar los conocimientos revisados sobre VBG para poder explicar a las usuarias de los servicios de salud el porqué de la detección. Duración: 30 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, marcadores, copias del Anexo 3 para cada participante. Instrucciones: 1. Entrega a cada participante las fotocopias del Anexo 3 con las preguntas de detección y otorga 5 minutos para que las lean. Aclara que es importante que se familiaricen con ellas y entiendan el sentido de cada una, ya que esto puede marcar la diferencia entre que la usuaria sienta que las preguntas se realizan por mero trámite, o percibir una preocupación real del prestador en torno al tema de la violencia.

53

2. Aclara si hay dudas al respecto. De ser así, trata de responderlas y pasa a la siguiente fase del ejercicio. 3. Indica al grupo que en la siguiente parte del ejercicio construirán un mensaje introductorio en equipo. El mensaje debe: •

Ayudar a las usuarias a sentir confianza para responder las preguntas.

•

Transmitir a las usuarias de manera clara que la detección es un procedimiento de rutina.

•

Reflejar la preocupación del personal de salud en el tema de la violencia basada en género.

•

Estar redactado en lenguaje sencillo y ser breve.

4. Forma equipos con 4 integrantes cada uno y déjales 10 minutos para que elaboren sus mensajes. 5. Transcurridos los 10 minutos, entrega a cada participante una hoja de rotafolio y pídeles que escriban el mensaje allí. 6. Pide que peguen sus hojas de rotafolio en la pared. 7. En plenaria, lee cada uno de los mensajes y pregunta: •

¿Qué opinan de los mensajes?

•

Si fueran usuarios/as de los servicios de salud, ¿cómo se sentirían al escuchar este mensaje?

•

¿Hay algo que les gustaría cambiar de su mensaje?

8. Cierra la exposición retroalimentando los mensajes de los equipos, resaltando los puntos a mantener, y señalando los elementos que pueden ser mejorados.

Ideas para la reflexión Los mensajes de inicio de una intervención pueden facilitar u obstaculizar el trabajo. Es importante que te apropies de la información y que la adaptes al lenguaje con el que te sientas cómodo/a. De igual manera, es fundamental que en el mensaje transmitas tu compromiso para con el tema; eso hará que las usuarias perciban tu interés genuino en la problemática de la violencia.

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Cápsula teórica 3: Pasos a seguir después de la detección Objetivos: Después de la presentación, los/las participantes serán capaces de entender la importancia de referir a la usuaria a servicios especializados. Además, entenderán cuáles son los elementos que componen un plan de seguridad de la víctima de violencia. Finalmente, desarrollarán habilidades de escucha activa y de entrevista necesarias para crear un ambiente de confianza, que facilite la construcción del plan de seguridad acorde a las necesidades de cada usuaria. Duración: 10 minutos Materiales: Ninguno. Instrucciones: 1. Pregunta al grupo: “una vez que se ha realizado la detección, ¿cuál es el próximo paso?” 2. Permite un máximo de tres participaciones y luego continúa con la exposición de la cápsula teórica. Recuerda hacer alusión a las participaciones a lo largo de la exposición. Los proveedores deben ofrecer a todas las mujeres que manifiestan sufrir o haber sufrido violencia (uno o más de los tipos de violencia abordados en las preguntas de detección) los servicios de apoyo previstos por su institución, siguiendo las rutas de referencia y protocolos prestablecidos. Es responsabilidad de los servicios de salud que realizan detección en VBG garantizar que este servicio beneficia a la mujer. Como mínimo, los servicios de salud deben garantizar que las mujeres reciban •

112

:

Referencias

internas

o

externas

a

servicios

especializados

de

VBG

que

sean

geográficamente accesibles, relativamente económicos y de buena calidad. •

En aquellos casos en los que no existan estos servicios de referencia en la clínica o en la comunidad, los servicios de salud deben garantizar que algún miembro del personal de la clínica pueda brindar el servicio básico de:

•

o

planeación de seguridad;

o

intervención en crisis; e

o

información sobre temas legales en general.

Mejor atención en cuanto a sus afecciones de salud. En el caso de la salud sexual y reproductiva, se debe brindar un mejor servicio por medio de un diagnóstico más preciso, así como servicios de planificación familiar y prevención de ITS/VIH más eficientes.

55

Nota para el/la facilitador/a Presentar el protocolo del servicio desarrollado por la institución, estableciendo la ruta crítica de las mujeres que hayan revelado sufrir o haber sufrido VBG tras las preguntas de detección.

A modo de ejemplo, se presenta a continuación la ruta crítica establecida en clínicas del sector público del gobierno de la Ciudad de México y en clínicas de MEXFAM. Las preguntas de detección se aplican a mujeres que solicitan servicios de salud sexual y reproductiva. En los casos en los que se detecte VP, se les ofrecerá pasar al servicio de orientación. En dicho servicio, se evaluará el riesgo en el que se encuéntrala usuaria. De ser necesario, se elaborará un plan de seguridad en conjunto con la usuaria, y se discutirán las diferentes opciones de atención con las que se cuenta, en base al directorio de referencias. Se le dará la información y se le informará que recibirá una llamada de seguimiento. En los casos de mujeres que han vivido VP, que han sido víctimas de violación o que sufrieron abuso sexual infantil, el personal que hace la detección les ofrecerá información sobre servicios especializados en el tema. Es importante tener en cuenta que, si bien este modelo no está encaminado a brindar atención a estas problemáticas, una vez que se detectan, se debe brindar a las mujeres la información necesaria acerca de las organizaciones a las cuales puede acudir. El personal de salud debe contar con un directorio con instancias u organizaciones especializadas en estos temas. Estas referencias deben revisarse por lo menos una vez al año, a fin de asegurarse de que la información sobre costos, horarios y direcciones es la más actual.

56

Ejercicio 4: Juego de roles Objetivos: Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Practicar las habilidades necesarias para la aplicación de las preguntas de detección (empatía,

escucha,

comunicación

efectiva,

síntesis,

observación

y

cuestionamiento

estratégico); y •

Reconocer sus fortalezas y trabajar sobre sus áreas de oportunidad.

Duración: 30 minutos Materiales: 5 copias del Anexo 2 casos de estudio “Rol del personal de salud”, y “Roles de las usuarias”, y copias del Anexo 4 “Guía de observación”. Instrucciones: 1. Indica al grupo que escenificarán la aplicación de las preguntas de detección. 2. Luego, se divide al grupo en cinco equipos, y se pide que en cada equipo se designe a alguien que asuma el rol del personal de salud—quien aplicará el cuestionario de detección—y a otra persona que represente a la usuaria de los servicios de salud. El resto del equipo observará el ejercicio utilizando la guía de observación (Anexo 4) y al final hará una retroalimentación respetuosa a quien aplicó las preguntas de detección.

Nota para el/la facilitador/a Es importante que el grupo entienda que se trata de una actividad de aprendizaje, por lo que la retroalimentación debe ser constructiva y encaminada a que todo el grupo identifique las habilidades que pueden incorporar para hacer una detección adecuada. 3. Es importante explicar a quienes jugarán el papel de personal de salud que el proceso de detección se debe apegar al cuestionario que se está entregando, y las referencias realizadas al protocolo institucional, generando un ambiente de confianza para la usuaria. 4. Indica que quienes jugarán el papel de usuarias deberán apegarse al rol que se le ha asignado, sin tratar de ponerle “trampas” a quien está realizando la detección, de manera que su actuar sea lo más realista posible. Pide que no compartan con nadie del equipo el rol que interpretarán. 5. Los equipos trabajarán de manera simultánea, por lo que es muy importante aclararles que quienes jueguen el papel de observadores no pueden intervenir en el proceso de detección, sino que deben tomar notas puntuales que serán compartidas al momento de retroalimentar la interacción. 6. El tiempo para la interacción no debe sobrepasar los 10 minutos.

57

7. Al finalizar la interacción, reúne al grupo en plenaria y realiza las siguientes preguntas: •

¿Cómo se sintió la persona que realizó las preguntas de detección?

•

¿Cómo se sintió quien jugo el rol de usuaria?

8. Quienes observaron deben indicar qué puntos debe mantener quien aplicó las preguntas y qué puntos debería mejorar. 9. Realiza una retroalimentación general para repasar cuáles son las habilidades que ya posee el grupo, y enfatizar aquellas que, desde tu observación, habría que reforzar. Retoma las observaciones más importantes de los/las participantes y pide que entreguen las hojas de retroalimentación a quien aplicó las preguntas de detección. 10. Cierra el ejercicio con una reflexión final.

Ideas para la reflexión La detección de VBG es en apariencia sencilla, ya que es una entrevista dirigida y con base en un instrumento estructurado. Sin embargo, es necesario que quienes se encarguen de realizarla desarrollen habilidades de escucha y empatía que permitan a las mujeres reconocer el ejercicio de detección como una labor a favor de su salud y no como un trámite más al que deben someterse para acceder a los servicios de salud. Es fundamental que quien haga la detección conozca los siguientes aspectos: •

Si la organización o institución cuenta con un protocolo para la atención a VBG, es importante conocer el documento.

•

Debe estar perfectamente familiarizada/o con el instrumento de detección, entender perfectamente el sentido de cada pregunta y estar convencida/o del propósito de la detección.

•

Saber que la detección es un paso previo a la orientación, por lo que en esta etapa no se hará intervención de ningún tipo, sólo se canalizará a las usuarias con casos positivos de VBG a la segunda etapa, que es la orientación, o a servicios especializados internos o en la comunidad.

•

Conocer la ruta crítica a seguir en cada caso.

•

Conocer los límites de la labor de detección y no aconsejar, no prometer que la situación se solucionará o que la persona o servicio al que se le canalice le resolverá la situación.

•

Cuando se ofrezca a las mujeres la opción de pasar a la orientación, respetar la decisión que las mujeres tomen al respecto. Es importante no forzar ni presionar para que acepten seguir la ruta marcada por la organización.

58

Documentación Cápsula teórica 4: documentación de la información Objetivos. Al finalizar este ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Entender la importancia de documentar la información obtenida durante la detección; y

•

Utilizar el formato de registro y documentación de la información desarrollado por su institución/asociación.

Duración: 15 minutos Materiales: Hojas de rotafolio, marcadores, laptop y proyector. Instrucciones: 1. Explica la importancia de documentar la información obtenida durante la detección La documentación tiene por objetivo informar al proveedor de salud que reciba en próximas consultas o visitas a la mujer víctima de violencia acerca de la situación de la usuaria, a fin de tomar los recaudos de confidencialidad pertinentes y no reiterar innecesariamente indagaciones ya realizadas que podrían tener un efecto re-victimizatorio. Se sugiere incorporar alguna nota de documentación en la historia clínica de los casos que presenten sospechas por haber mostrado o expresado signos y síntomas típicos de las víctimas de VBG. No se debe forzar el testimonio de la mujer, sino que se deben tomar notas para reiterar las preguntas de detección posteriormente. En aquellas instituciones u organizaciones en las que la detección y la orientación son realizadas por diferentes personas, estas notas servirán como un puente entre ambos procesos, aportando información invaluable para el proceso de orientación. 2.

Presenta el formato de captura de datos desarrollado por la institución/asociación y aclara si hay dudas sobre su llenado y utilización

Nota para el equipo de facilitación Es importante haber elegido el instrumento de recolección de datos previo al inicio del taller. El manual “Fortaleciendo la Respuesta del Sector de la Salud a la Violencia basada en Género” de IPPF/RHO cuenta con insumos para determinar la forma de documentar los resultados de las detecciones (sección IV.f).

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Signos y síntomas Ejercicio 5: otros signos de alerta Objetivos: Al terminar el ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Familiarizarse con los vínculos que existen entre la violencia y la salud; y

•

Practicarán habilidades de observación necesarias para la detección indirecta, a través de otros signos y síntomas de alerta

Duración: 25 minutos Materiales: Hojas de rotafolio y marcadores de colores. Instrucciones: 1. Comienza el ejercicio aclarando que hablar sobre la situación de violencia puede resultar complicado para algunas usuarias, sea porque no reconocen la situación, por vergüenza o por miedo. Por ese motivo, es importante conocer los signos de alarma, para registrarlos en el expediente y poder realizar las preguntas de detección nuevamente, en otro momento. 2. Divide al grupo en cuatro equipos y entrega una hoja de rotafolio y marcadores a cada uno. Con esto, los grupos deberán dibujar una figura femenina, y luego deberán anotar sobre el dibujo algunos signos de alarma que creen podrían hacer sospechar que la usuaria vive algún tipo de VBG. Asigna 10 minutos para dibujar y anotar los signos. 3. Cuando pasen los 10 minutos, pide que peguen cada dibujo en la pared y cada equipo lea sus ideas.

60

Cápsula teórica 5: indagación indirecta y otros signos de alerta

Objetivos: Al concluir la cápsula teórica, los/las participantes serán capaces de: •

Nombrar daños comunes entre las víctimas de VBG;

•

Entender las maneras en las que el control que ejerce el agresor sobre la victima puede manifestarse en una relación; y

•

Reconocer manifestaciones o signos de trastornos en la conducta de víctimas del abuso.

Duración: 20 minutos Materiales: Presentación en Power Point (Proyector y laptop) ó rotafolios con la información escrita (porta-rotafolios o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Realiza la presentación sobre la indagación indirecta de VBG y signos de alerta haciendo referencia a los signos identificados por los/las participantes en el ejercicio 5. De acuerdo con la Asociación Médica Americana

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, los signos y síntomas típicos que presentan las

mujeres víctimas de violencia infligida por la pareja son los siguientes: Lesiones. Episodios de ataque físico que caracterizan a las relaciones de maltrato. Los proveedores de salud deben considerar de manera especial la valoración de si existe o no maltrato cuando la explicación de la mujer acerca de cómo ocurrió la lesión no resulta creíble, o cuando se ha buscado la ayuda médica con retraso. Las formas más comunes de lesión incluyen: •

contusiones, abrasiones, laceraciones menores, fracturas, esguinces y torceduras;

•

lesiones en la cabeza, cuello, tórax, senos y abdomen;

•

lesiones durante el embarazo;

•

lesiones en múltiples sitios; y

•

lesiones recurrentes o crónicas.

Hallazgos médicos. El estrés que se produce al vivir en una relación de maltrato puede causar: síntomas físicos relacionados con estrés o síndrome de estrés postraumático crónico, así como otros trastornos de ansiedad o depresión. Las enfermedades crónicas. Muchos proveedores de salud han notado que las enfermedades crónicas pueden ser exacerbadas, o estar poco controladas, en aquellas mujeres que viven con VP.

61

Por ejemplo, en casos de enfermedades crónicas como el asma, la epilepsia, la diabetes, la artritis, la hipertensión y en las enfermedades del corazón. Embarazo. Debido al riesgo que corren la madre y el feto, la valoración de si existe o no maltrato debe ser incorporada durante el cuidado rutinario prenatal y de postparto. Las manifestaciones incluyen: •

lesiones o dolor inexplicable, especialmente en los senos, abdomen y área genital;

•

abuso de substancias (debido a la dificultad para hacer frente a la violencia), nutrición pobre, depresión y acceso tardío o esporádico a cuidados prenatales; y

•

abortos “espontáneos” y trabajo de parto prematuro.

Control en una relación. Una pareja que maltrata puede utilizar el control dentro de una relación violenta, lo cual puede manifestarse de las siguientes formas: •

acceso limitado a cuidados médicos de rutina y/o de emergencia;

•

imposibilidad de seguir tratamientos médicos;

•

prohibición para obtener o tomar medicamentos;

•

no poder asistir a las consultas médicas;

•

no tener una forma de transporte independiente, no tener acceso a dinero o la capacidad para comunicarse telefónicamente;

•

no poder negociar el uso del condón u otros métodos anticonceptivos; y

•

no ser informada por la pareja que él está infectado con el VHI o con otras ITS.

Signos de trastornos en la conducta. Las mujeres golpeadas muestran una variedad de respuestas al estrés que conlleva una relación de maltrato constante. Dichas usuarias pueden mostrarse temerosas, evasivas o avergonzadas. Algunas manifestaciones de la violencia pueden incluir: •

Una mujer golpeada puede creer que se merece el maltrato porque el agresor así se lo dice, y puede asumir la responsabilidad de la violencia como una forma de mantener el control sobre su situación.

•

La pareja acompaña a la usuaria, insiste en mantenerse cerca y responde a todas las preguntas que se le hacen a ella.

•

La usuaria se niega a hablar o a estar en desacuerdo enfrente de su pareja.

•

Celos irracionales o posesividad intensos expresados por la pareja o reportados por la usuaria.

•

Negación o minimización de la violencia por parte de la pareja o la paciente.

•

Una sensación exagerada de responsabilidad personal por la relación que incluye la autoculpabilidad por la violencia en su pareja.

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No todas las personas tienen las mismas habilidades para comunicar lo que les sucede. Es así que una tarea del personal de salud es desarrollar habilidades y tener conocimientos que les permitan hacer detección indirecta en los casos de violencia. Muchas usuarias pueden experimentar temor o vergüenza, y estos sentimientos representan una barrera para hablar abiertamente de su situación. Los signos de alarma son útiles para presumir que una usuaria puede sufrir o haber sufrido algún tipo de VBG, pero no se puede afirmar que así haya sucedido a menos que ella lo confirme. Algunos puntos a considerar: Cuando se sospeche la presencia de VBG, es importante poner una nota breve en la historia

•

clínica de la usuaria, señalando los signos que se detectaron. Si es posible, vuelve a aplicar el cuestionario de detección, pero nunca presiones a la usuaria

•

para que “confiese”. Si se sospecha de VBG, se le puede informar a la usuaria acerca de los servicios de salud

•

existentes, abiertos a todas las mujeres que deseen acudir a ellos.

Tema 3. Conclusiones Ejercicio 6: “El círculo” (Cierre) Objetivos:. Al final del ejercicio, los/las participantes serán capaces de: •

Reflexionar sobre su rol en la atención de mujeres que experimentan violencia; y

•

Expresar su compromiso con el tema

Duración: 5 minutos Materiales: Ninguno. Instrucciones: 1. Pide al grupo que se coloque en círculo. 2. Pide a los/las participantes que indiquen, con una palabra, lo más valioso que se llevan del trabajo realizado. 3. Agradece el trabajo y da por concluido el módulo.

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Anexos Anexo 1: Mitos y barreras 1. “La conducta violenta es innata en los hombres”. Existe la creencia de que los hombres no se pueden controlar y ejercen violencia porque son “así”, cuando en realidad se puede notar que no son violentos con todas las personas ni en todas las situaciones. En ese sentido, no resulta casual que sólo sean violentos con quienes tienen menos poder. La violencia es una conducta aprendida. 2. “Las mujeres que son o han sido víctimas de VBG se lo han buscado”. La violencia es una violación de los derechos de las mujeres. Incluso si la conducta de la persona generara enojo, eso no justifica el maltrato. 3. “La mayoría de las mujeres que dicen ser víctimas de VBG padecen algún trastorno psiquiátrico”. Si bien es cierto que algunas mujeres sufren trastornos de este tipo, lo cierto es que en la mayoría de los casos, el “diagnóstico psiquiátrico” se utiliza para desacreditar a quienes se atreven a hablar sobre su situación. Es importante evitar “medicalizar” la VBG a partir de explicaciones de tipo médico. 4. “La detección y atención a víctimas de VBG no le atañe a los servicios de salud”. Hay que recordar que la VBG es una violación al derecho a la salud de las mujeres, además de ser considerada una problemática de salud pública, a causa de su magnitud e impacto. Es importante tener en cuenta que hay una conexión directa entre las visitas repetidas a los servicios de salud y la violencia. 5. “La violencia es un problema privado entre dos adultos que no debe salir a la luz pública”. Los datos presentados en la primera sección demuestran que la VBG es un problema extenso con graves repercusiones económicas y sociales, así como sobre la salud de las mujeres. Al enfocar la VBG como una problemática de violación de derechos, entendemos que su abordaje es responsabilidad de todas y todos. 6. “La violencia es un mal de las mujeres marginadas”. Aunque la vulnerabilidad social puede representar un riesgo mayor para las mujeres, lo cierto es que la violencia se da en todos los estratos socioeconómicos, ya que tiene que ver con razones de género y desigualdad. 7. “Los hombres violentos sufren enfermedades mentales”. Contrariamente a la opinión general, la mayoría de los hombres que generan violencia no son diagnosticados con ningún trastorno. Investigaciones realizadas en la década de los noventa indican que son pocos los que presentan algún trastorno mental, y entre quienes sí lo presentaron, no hay un patrón que demuestre la misma patología para todos. La mayoría de los generadores de violencia ejercen lo que creen es su derecho natural de dominio sobre las mujeres. 8. “No tiene caso hacer detección de VBG desde los servicios de salud, ya que las mujeres que la sufren siempre negarán su situación”. Muchas mujeres que viven violencia, consideran

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que los prestadores de servicios de salud son las personas con las que les gustaría hablar sobre el tema. Los servicios de salud pueden ser el único espacio seguro para que las mujeres hablen sobre su problemática. 9. “El alcohol y la droga hacen que los hombres golpeen a sus mujeres”. Si bien este tipo de sustancias pueden alterar el estado de conciencia de las personas, no pueden utilizarse como “pretexto” o “justificación” de la violencia, para así quitarle la responsabilidad al perpetuador. Efectivamente, no todos los hombres que consumen estas substancias perpetúan actos violentos contra su pareja. 10. “La mayoría de las mujeres maltratadas nunca dejan a sus agresores”. Existen casos de mujeres maltratadas que no pueden abandonar a sus parejas; otras que logran separarse y regresan con ellos; y otras que después de un camino tortuoso en muchos sentidos, logran abandonarlos de manera definitiva. Es importante recordar que, para que una mujer que ha vivido VP durante un largo tiempo pueda separarse, esto requiere “re-construirse y fortalecerse” no sólo en los ámbitos material, físico y económico, sino especialmente en los ámbitos psicológico y social. Este proceso es por demás difícil y complejo. 11. “Las mujeres maltratadas que abandonan a su agresor después buscan otra pareja que las maltrate”. Esto podrá ocurrir en algunos casos, pues es habitual que exista la “tendencia” de repetir elecciones de pareja y patrones de relación ante identificaciones tempranas familiares y culturales. Sin embargo, muchas otras mujeres que han vivido el abuso buscan relaciones posteriores con hombres no violentos, que las validen, reconozcan y respeten. 12. “Para diferenciar entre una mujer que finge y una verdadera víctima de violencia, es necesaria la intervención de un profesional de la salud mental altamente capacitado”. La cultura que tiende a responsabilizar a las mujeres de los casos de violencia ha generado el mito de que las mujeres mienten sobre su situación. Esta creencia se desmantela fácilmente cuando se revisan las estadísticas en torno a la problemática, y se revisan las investigaciones sobre el impacto de la VBG en la salud de las mujeres.

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Anexo 2 – Casos de violencia para los ejercicios La pareja dificulta la detección de VP en la mujer Objetivo •

Diseñar estrategias para que el personal de salud de nivel medio lleve a cabo la detección de VP cuando no se puede garantizar la privacidad de la mujer durante la consulta médica.

Estudio de caso María es una mujer de 26 años que acude a la clínica para sus consultas de control prenatal. Su pareja, Antonio, acude a la consulta con ella. Durante la visita, la enfermera le pregunta a María sobre su historia clínica y le da orientación a María sobre nutrición, actividades de la vida cotidiana y reducción del estrés durante el embarazo. Sin embargo, durante la consulta, Antonio responde la mayoría de las preguntas sobre la salud de María y sobre el ambiente familiar en casa. La enfermera nota que María se pone nerviosa cuando ella explora su abdomen durante el examen físico. La enfermera sospecha que Antonio tal vez esté maltratando a María, pero él continúa dentro del consultorio y la enfermera no puede hacerle preguntas a María en privado. Sugerencias •

Solicitar una muestra de orina o cualquier otro procedimiento clínico que requiera privacidad para la mujer.

•

Hacer una cita para una visita de seguimiento en una fecha en la su pareja quizá no pueda acudir.

•

Enviar a la pareja a sacar fotocopias de documentos que requiere el hospital/ la clínica.

Coerción reproductiva: rechazo o negación de la pareja al uso del condón Objetivo •

Diseñar estrategias para promover la salud sexual de la mujer cuya pareja rechaza o se opone al uso de condón, y de esta forma expone a la mujer a posibles ITS.

Caso Alicia es una mujer casada, de 34 años y con dos hijos. Ella acude a la clínica/el hospital para su revisión ginecológica anual. Durante la consulta, el proveedor de salud nota un flujo vaginal poco común y toma una muestra para una prueba de ITS que da un resultado positivo. La historia clínica de Alicia indica que ésta es su tercera ITS en dos años. Cuando el proveedor de salud la cuestiona, Alicia menciona que su esposo tiene sexo con otras mujeres, pero que ella nunca ha tenido sexo con otro hombre. Alicia dice que ella quiere usar condones para prevenir una ITS, y también para prevenir

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embarazos no deseados porque ella ya no quiere más hijos. Sin embargo, su esposo se rehúsa a usar condones cuando tienen relaciones sexuales. Estrategias •

Brindar otros tipos de métodos de planificación familiar para prevenir embarazos que puedan ser controlados por Alicia.

•

Considerar el uso del condón femenino.

•

La mujer no admite de manera directa ser víctima maltrato Objetivo •

Identificar y diseñar estrategias para orientar a una mujer que puede estar experimentando maltrato pero que no lo admite de manera directa a pesar de que existe evidencia clara.

Caso Carla es una mujer de 24 años casada con un hombre de 29. Carla acude a la clínica/el hospital porque le gustaría quedar embarazada, pero no ha podido concebir desde el año pasado aun cuando no ha usado ningún método de planificación familiar. La proveedora de salud se da cuenta que Carla presenta un moretón antiguo en la parte superior del brazo y un moretón nuevo en la cadera. Le pregunta a Carla si ella ha sido víctima de maltrato físico por parte de su esposo, pero Carla se niega a responder a las preguntas. La proveedora de salud sospecha que Carla está siendo maltratada y le ofrece una tarjeta con información sobre referencias, y le habla sobre los recursos disponibles para mujeres que viven violencia en el área donde ella vive. Sin embargo, cuando Carla se va, se niega a llevarse la tarjeta con los servicios disponibles y las referencias. La proveedora no sabe si Carla regresará a la clínica/el hospital.

Sugerencias •

Discute la importancia de las relaciones de pareja saludables sin abordar directamente la relación de Carla con su esposo.

•

Haz una cita con Carla para que regrese a la clínica/el hospital y pregunta cuáles son las diferentes opciones para ponerse en contacto con ella y así poder confirmar su próxima consulta.

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Referencias y planes de seguridad para mujeres con niños en una situación de alto riesgo Objetivo •

Identificar estrategias para garantizar la seguridad de los niños y de la mujer que se encuentra en una relación de maltrato.

Caso Alejandra es una mujer de 44 años casada y con cuatro hijos. Durante su consulta, la proveedora de salud confirma que Alejandra es víctima de violencia por parte de su esposo. Ella admite el maltrato físico y menciona que frecuentemente su esposo le controla y retiene el dinero para los gastos de la casa. Además, Alejandra dice que ella sabe que debería abandonar a su esposo, pero él la ha amenazado con lastimar severamente a sus hijos si ella lo deja.

Sugerencias •

Desarrollar un plan de seguridad completo y cuidadoso para las dos situaciones posibles: si ella decide quedarse con la pareja o si decide dejarlo; enfatizar cuáles son las estrategias para mantener a los niños a salvo en ambos casos.

•

Referirla a organizaciones que brindan servicios en la comunidad para niños que han sido o que pueden ser víctimas de maltrato.

Violencia sexual y embarazo no deseado Objetivo •

Diseñar métodos para evitar embarazos no deseados a futuro y promover la autonomía sexual y reproductiva.

Caso Rosa es una mujer de 33 años casada y con cuatro hijos. Ella acude a la clínica/el hospital para la consulta de control prenatal de su quinto hijo y aún está en su primer trimestre. Durante la consulta, Rosa admite que el embarazo no fue planeado pero ella no siente que pueda pedirle a su esposo que usen un método de planificación familiar porque él se enoja. Además, ha habido momentos en los que Rosa ha sido forzada a tener relaciones sexuales en contra de su voluntad y ella siente que es su deber como esposa, para que él no se queje. Rosa no quiere más hijos pero tiene miedo de que su marido se enoje.

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Sugerencias •

Menciona las opciones de métodos de planificación familiar que pueden ser usados de manera encubierta, como por ejemplo, el DIU o las inyecciones/implantes.

•

Discute las opciones que Rosa tiene en relación con su embarazo actual.

•

Habla con Rosa sobre la importancia de su autonomía sexual en la relación e identifique el sexo no consensual dentro del matrimonio como una conducta de maltrato.

Contagio del virus de VIH en una relación de maltrato Objetivo •

Identificar estrategias para orientar a una mujer maltratada que sea VIH positiva.

•

Explorar las consecuencias de las diferentes tácticas para dar a conocer su estatus de VIH a una pareja que la maltrata.

Caso Teresa es una mujer de 23 años. Es soltera y ha estado en una relación estable con su novio durante dos años. Ella acude a la clínica/el hospital para hacerse una prueba de VIH porque Teresa y su novio no usan condones y ella piensa que él pueda haber tenido relaciones sexuales con otra mujer. Mientras está en la clínica, la proveedora identifica que Teresa es víctima de maltrato y confirma que ha sido maltratada física y psicológicamente por su novio. La prueba de VIH resulta positiva. Teresa está preocupada de decirle a su novio el resultado de la prueba porque tiene miedo que él se enoje.

Sugerencias •

Sugiere a Teresa qué tratamientos debe seguir, como por ejemplo, profilaxis, etc. Habla también sobre los recursos económicos con los que cuenta Teresa para cubrir los costos de su tratamiento y aborda el tema del control de recursos económicos en su relación de pareja.

•

Discute de qué manera Teresa le puede pedir a su novio que vaya a la clínica/el hospital para hacerse la prueba del VIH. Reitera la importancia de que ella utilice un condón en cada relación sexual.

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Violencia en el noviazgo

Objetivo •

Identifica y diseña estrategias para detectar la violencia en el noviazgo y la reducción de riesgos asociados al maltrato.

Caso Marissa tiene 17 años y está terminando la escuela secundaria. Ella acude a consulta a la clínica/el hospital porque piensa que puede estar embarazada. Durante la consulta, la proveedora de salud nota que Marissa permanece callada y parece estar deprimida. Marissa está ansiosa por terminar la consulta porque su novio la está esperando en casa de sus padres y a él no le gusta que ella llegue tarde. Marissa además recibió más de 10 mensajes de texto de su novio durante la consulta y ella respondió a cada texto inmediatamente. La proveedora de salud le pide a Marissa que se concentre en la consulta médica pero Marissa le dice que tiene que responderle inmediatamente porque si no su novio se pone celoso.

Sugerencias •

Discute qué actitudes controladoras o celosas pueden no ser abiertamente agresivas pero siguen siendo componentes de una relación de maltrato.

•

Explora diferentes métodos de planificación familiar que puedan ser adecuados para una adolescente (por ejemplo, las inyecciones).

•

Pregunta a Marissa si no hay otros adultos a los que ella pueda pedir apoyo y refiérala a servicios específicos para violencia en el noviazgo.

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Anexo 3 – Preguntas de detección

Entregar una copia de este anexo a cada participante. Violencia psicológica/emocional 1. “¿Alguna vez se ha sentido lastimada emocional o psicológicamente por parte de su pareja o alguna persona importante para usted?”. Si la mujer no sabe responder o titubea podemos explicarle: “es decir, esta persona/pareja ¿suele insultarla o humillarla con frecuencia por ejemplo, diciéndole que es tonta, que está fea, que no sabe hacer nada bien, que es una inútil; la llega a ridiculizar incluso frente a la gente, la amenaza, condiciona o manipula con sus hijo/as, trabajo, objetos o personas importantes, le prohíbe visitar a su familia o frecuentar a sus amistades, la cela injustificadamente?”. Si la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? _________________________________ ¿Quién lo hizo? ________________________________________ ¿De

qué

formas

se

ha

sentido

maltratada

emocionalmente

por

esta

persona?______________________________________________

Al terminar de indagar sobre la violencia psicológica, y cómo se mencionó anteriormente, hay otro tipo de violencia que se puede dar en la pareja y que es mucho más reconocible. Esa es la violencia física, la cual es una de las experiencias más difíciles, vergonzosas y dolorosas que muchas mujeres tienen que enfrentar, por lo cual cuesta mucho trabajo denunciar o dar a conocer. Habitualmente cuando existe violencia física, existe también violencia emocional. 2. “¿Alguna vez su pareja o alguien importante para usted la ha dañado físicamente?” Si la mujer no sabe responder o titubea podemos agregar: “con esto me refiero a, por ejemplo, bofetadas, empujones, jalones, puñetazos, patadas, quemaduras, golpes con objetos, etc.”. Si la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? _________________________________ ¿Quién lo hizo? _______________________________________ ¿Cómo ha sido este maltrato?_____________________________

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Otra de las formas de maltrato más dolorosas que puede vivir una mujer es la violencia sexual, la cual tiene que ver fundamentalmente con que se obligue a la persona a hacer algo con lo que no está de acuerdo o no desea hacer dentro del terreno sexual, y ante lo cual puede resultar difícil decir que no. Esta situación puede ocurrir dentro de la pareja, por lo que la persona puede llegar a considerar que forma parte de la relación o de sus obligaciones maritales. 3.

“¿En algún momento de su vida se ha sentido forzada a tener contacto o relaciones sexuales, sin que usted lo desee?” Si la mujer no sabe responder o titubea podemos explicarle: “por ejemplo, que su pareja la obligue a tener relaciones sexuales con fuerza física o a través de amenazas o condicionamientos; que su pareja la fuerce a tener actividades sexuales que usted no desea, no está de acuerdo, no aprueba o le resultan dolorosas como relaciones anales, introducción de objetos, tener relaciones sexuales con otra persona o que existan golpes dentro de la relación, etc.”. Si la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? _______________ ¿Quién lo hizo? _______________________________ ¿De qué formas la ha maltrato sexualmente?_______________________ ¿Obtuvo tratamiento para prevenir infecciones de transmisión sexual? Sí o No.

Coerción reproductiva 4. ¿Alguna vez alguna pareja suya a) la amenazó si no quedaba embarazada; b) le prohibió utilizar métodos anticonceptivos; c) tiene miedo de la reacción de su pareja si sabe que usa anticonceptivos; d) tiene miedo de la reacción de su pareja si le dice que usted desea usar condones. Si la mujer responde que sí: ¿Qué de esas tres cosas ocurrió? a/ b/ c ¿Cuándo sucedió? _______________ ¿Quién lo hizo? _______________________________

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Historia de abuso sexual en la niñez Otra situación grave y delicada que desafortunadamente pueden vivir las mujeres es el abuso sexual cuando niñas. El abuso sexual en la niñez es un tipo de experiencia difícil de comunicar porque además de ser doloroso, puede llenar a la persona de confusión, vergüenza e incluso culpa, incluso cuando se sabe que los/las niños/as son las víctimas y no tienen responsabilidad alguna sobre lo que les ha sucedido. 5. “¿Usted recuerda haber sido tocada de alguna manera inadecuada o haber sido expuesta a alguna situación de tipo sexual por alguien cuando era niña?”. Si la mujer no sabe responder o titubea podemos explicarle: “por ejemplo, que la persona que la agredió la tocara o besara en la boca, nalgas o vagina, le mostrara sus genitales o le obligara a usted a mostrárselos, o se los tocara, o la obligara a usted a tocar los de él, la forzara a ver pornografía, le introdujera objetos por su vagina o ano, etc.” Sí la mujer responde que sí: ¿Cuándo sucedió esto? _______________ ¿Quién lo hizo? _______________________________ ¿Qué tipo de abusos sexuales vivió?_____________________

Aunque la casa se percibe normalmente como un lugar seguro, en ocasiones no lo es porque es ahí donde la víctima puede estar viviendo estos tipos de violencia. 6. ¿Se siente segura volviendo hoy a su casa? Sí, No. 7. ¿Siente miedo de que su pareja u otra persona le cause algún daño? Sí, No

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Anexo 4 Guía de observación para completar el ejercicio 5 del Módulo II de la Guía de capacitación Mensaje inicial

Puntos a mantener

Puntos a mejorar

   

   

   

   

   

   

Aplicación de las preguntas de detección Si las adaptó a sus propias palabras. Estuvo atenta/o a que la usuaria entendiera las preguntas. Dio poco, suficiente o demasiado tiempo para que se respondieran las preguntas. Se mostró empática/o con la usuaria.

Lenguaje corporal Hizo contacto visual con la usuaria. Su postura sugiere interés en las respuestas de la usuaria. Tono de la voz (Bajo, alto, expresivo, etcétera).

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Módulo 3: Orientación y referencia a víctimas de violencia basada en género Objetivo: El objetivo general de este módulo es presentar a los/las participantes los elementos de la orientación y referencia informada y que éstos desarrollen las habilidades necesarias para la aplicación de dicha orientación a mujeres víctimas de violencia de género (VBG) y, en particular, de violencia de pareja (VP). Duración: 7 horas 30 minutos

Tema

Subtema

Actividad de aprendizaje

Tiempo

Ejercicio 1.Lluvia de ideas

10 minutos

Pizarrón o rotafolios y marcadores

Cápsula teórica 1: ¿qué es y qué no es la orientación?

15 minutos

Pizarrón o rotafolios y marcadores.

Ejercicio 2: “Ciegos y lazarillos”, el acercamiento a las necesidades de la usuaria

20 minutos

Hojas de papel y plumas, canastilla o caja, espacio amplio.

Cápsula teórica 2: los objetivos de la orientación

10 minutos

Ejercicio 3: habilidades básicas para la orientación

15 minutos

Cápsula teórica 3: habilidades para la orientación

20 minutos

Ejercicio 3: la escucha activa

20 minutos

Ninguno.

Cápsula teórica 4: trabajo con emociones

15 minutos

Ninguno

Cápsula teórica 5: elementos clave de la orientación

25 minutos

Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (portarotafolio o cinta adhesiva).

Ejercicio 5: juego de roles

40 minutos

Copias del Anexo 1.

Materiales

Día 1

1. ¿Qué es la orientación?

¿Qué es y qué no es la orientación?

Objetivos de la orientación en violencia de pareja

2. Habilidades básicas para la orientación

Habilidades para la orientación

Trabajo con emociones 3. Momentos de la orientación

La orientación y sus momentos

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Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio, (portarotafolio o cinta adhesiva). Una hoja blanca por participante, plumas, hojas de rotafolio, marcadores, laptop y rotafolio. Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (portarotafolio o cinta adhesiva).

Cápsula teórica 6: evaluación de riesgo

15 minutos

Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (portarotafolio o cinta adhesiva).

Ejercicio vivencial 6: evaluando el nivel de riesgo

10 minutos

Ninguno.

Cápsula teórica 7: elaborando un plan de seguridad

15 minutos

Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (portarotafolio o cinta adhesiva).

Ejercicio 7: construyendo un plan de seguridad

20 minutos

Hojas blancas y plumas.

Cápsula teórica 9: la prevención de embarazos no planeados y de infecciones de transmisión sexual

30 minutos

Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (portarotafolio o cinta adhesiva).

20 minutos

Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (portarotafolio o cinta adhesiva) y ejemplares del formato de registro clínico.

Cápsula teórica 11: estableciendo referencias

20 minutos

Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (portarotafolio o cinta adhesiva) y ejemplares del formato de registro clínico.

Ejercicio 12: “Feria de referencias”

30 minutos

Directorios de referencias.

Sesión de seguimiento

Cápsula teórica12: sesión de seguimiento

15 minutos

Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio y portarotafolio.

Sesión de orientación con mujeres víctimas de VBG completa

Ejercicio 13: juego de roles. Sesión de orientación en casos de mujeres víctimas de VP completa.

70 minutos

Ninguno.

Evaluación de riesgo

Día 2

Un plan de seguridad

Abordaje de riesgos a la salud sexual y reproductiva en la orientación

4. Registro de la sesión de orientación

Cápsula teórica 10: registro de la información

Referencias

5. Proceso de referencia informada

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Ejercicio: “Que dejo, que me llevo” Cierre o “Collage grupal”

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20 minutos

Para “Que dejo, que me llevo”: reproductor de música y música para relajarse, cirio, número de velas de acuerdo al número de personas y mesa central. Para “Collage grupal”: reproductor de música y música para relajarse, hojas de rotafolio (2-3 pegadas en la pared/pizarra), cinta adhesiva y marcadores de colores.

Tema 1. ¿Qué es la orientación? ¿Qué es y qué no es la orientación? Ejercicio 1: “Lluvia de ideas” Objetivo: Con esta actividad se busca definir de manera grupal los elementos que conforman la orientación y, sobre esta base, construir una definición de qué se entiende por orientación. Materiales: Pizarrón o rotafolios y marcadores. Duración: 10 minutos Instrucciones: 1. Pregunta al grupo qué entienden por orientación; anota en el rotafolio o pizarra las palabras clave que mencionen los/las participantes.

Ideas para la reflexión La orientación es un proceso de acompañamiento que facilita a las personas la toma de decisiones. En el caso de las mujeres que son víctimas de violencia, este proceso es fundamental para poder identificar situaciones de violencia, así como áreas de oportunidad para enfrentarla y obtener información para conseguir apoyo.

Cápsula teórica 1: ¿Qué es y qué no es la orientación? Objetivo: Al concluir la cápsula teórica, los/las participantes podrán identificar los alcances y los elementos de la orientación en violencia basada en género (VBG) Materiales: Pizarrón o rotafolios y marcadores. Duración: 15 minutos Instrucciones: 1. Expón la cápsula teórica 1: ¿qué es y qué no es la orientación? (20 minutos). 2. Recuerda hacer referencia a los comentarios realizados por el grupo durante el ejercicio 1. Antes de dar por concluido el tema, asegúrate de que el grupo haya comprendido los elementos fundamentales que definen a la orientación y sus diferencias con respecto a otros espacios, como la terapia o los grupos de autoayuda.

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La orientación: 1. No es un suministro de información (aunque durante la orientación se puede dar información). 2. No debes brindar consejos, sugerencias o recomendaciones. 3. No debes influir sobre actitudes, creencias o conductas por medio de la persuasión o la influencia, por más indirectas o sutiles que sean. 4. No debes influir sobre las conductas por medio de advertencias, amenazas u otro medio de imposición (no buscamos educar, corregir ni disciplinar). 5. No es un proceso que pretenda cambiar rasgos de la personalidad, resolver problemas o conflictos profundamente arraigados. 6. No consiste en realizar entrevistas (si bien ésta es una herramienta base, no son sinónimos).

La orientación se caracteriza por lo siguiente: 1. Se basa en el hecho de que la usuaria busca un cambio y está abierta a la posibilidad de recibir apoyo para lograrlo. 2. Ofrece las condiciones para un cambio voluntario (basado en el derecho a decidir, a ser autónomo). 3. Se centra en la necesidad de tomar una decisión sobre una problemática en particular (de la usuaria) y facilita la exploración de los sentimientos y conflictos que afectan dichas decisiones. 4. Se lleva a cabo en privado y es de carácter confidencial. 5. El/la orientador/a comprende a la usuaria (pero la mera comprensión no diferencia a la orientación de otras situaciones) y es empático/a (el/la orientador/a siente junto con la usuaria). 6. Supone siempre la actitud de escuchar, pero no todo acto de escucha es orientación. 7. Implica un proceso focalizado con un objetivo claro de trabajo y dentro de un encuadre. La orientación es un proceso de acompañamiento en el que el/la orientador/a, a través de un manejo conductual y actitudinal empático, sensible, comprensivo y respetuoso, facilita en la usuaria la consecución de una mayor claridad y definición de la problemática en cuestión, así mismo, facilita la toma de decisiones más pertinentes para dicho caso, dentro de un ambiente de contención y confianza.

Objetivos de la orientación en violencia de la pareja Ejercicio 2: “Ciegos y lazarillos”; el acercamiento a las necesidades de la usuaria Objetivos: Por medio de este ejercicio los/las participantes serán capaces de identificar la importancia de la orientación en la atención a mujeres que viven con VBG y, específicamente, con violencia de pareja. Podrán reflexionar sobre la importancia de la empatía y el respeto en el proceso de orientación. Materiales: Hojas de papel y pluma, canastilla o caja y espacio amplio. Duración: 20 minutos

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Instrucciones: 1. Solicita a los/las participantes que se junten en grupos de 2 personas y que elijan un número entre 1 o 2. 2. Explica a las personas que eligieron el número 1 que su función será el servir de guías de las personas que eligieron el número 2, quienes por su parte deben tener los ojos cerrados. Los números 2 deberán mantener los ojos cerrados hasta que el/la facilitador/a les indique que pueden abrir los ojos. El ejercicio se desarrollará en total silencio: ni la persona que hace de lazarillo ni quien hace de invidente podrán hablar. 3. Indica que la persona que guía deberá ayudar a la otra persona a que camine, recorra, sienta, huela, toque, escuche, es decir, deberá mostrarle el mundo sin que pueda verlo. 4. Indica a los/las participantes que deberán cambiar de roles al momento de oír un aplauso. 5. Otorga 5 minutos en cada uno de los roles, es decir, en el rol de guía y de no vidente. 6. Al termino del ejercicio solicita que todo/as regresarán a sus lugares. 7. Pregunta a los participantes qué sintieron. Con esta pregunta se busca generar reflexiones que conduzcan a ejemplificar la labor de orientación, tales como: “cuando tenemos un problema que resolver podemos sentirnos perdido/as, nos cuesta trabajo ver con claridad las opciones posibles; nos puede resultar muy útil que alguien nos acompañe de manera cálida, y mostrando sensibilidad ante nuestras necesidades; que sea respetuoso/a y nos facilite “ver” aquello que “no podemos ver”; que nos ayude a descubrir elementos que en ese momento y por nuestras circunstancias no nos es posible percibir”. 8. Cierra el ejercicio señalando que el trabajo de quien estará a cargo de la orientación será el de brindar información a las mujeres acerca de sus opciones, de manera cálida y respetuosa. La clave de la orientación es acompañar a las personas en el proceso, jamás hacerlo por ellas. Recuerda que es la usuaria quien toma la decisión de forma autónoma.

Ideas para la reflexión La orientación es un proceso estructurado, que requiere de conocimientos en VP y de su impacto en la salud de las mujeres. Es un requisito que quien brinde la orientación cuente con habilidades que le permitan generar una relación de confianza con la usuaria; además debe demostrar un profundo respeto por las personas que acuden a la orientación.

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Cápsula teórica 2: los objetivos de la orientación Objetivo: Con esta presentación se busca que los/las participantes conozcan y tengan claros los objetivos de la orientación relacionados con la atención a usuarias de los servicios de salud que viven VBG y, específicamente, VP. Duración: 10 minutos Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Expón la cápsula teórica sobre los objetivos de la orientación Objetivo general de la orientación Garantizar que las mujeres sobrevivientes de casos de violencia (coerción reproductiva, violencia psicológica, física y/o sexual perpetuada por la pareja) reciban apoyo inmediato y elaboren un plan de seguridad. Referir o canalizar a las mujeres víctimas de violencia al servicio de atención pertinente y adecuado para cada caso, incluyendo servicios médicos, jurídicos, psicológicos, económicos, de alojamiento, de asistencia social, es decir, acordes a sus necesidades. De acuerdo a los términos de la investigación, a las mujeres que manifiesten haber sufrido o sufrir violencia infringida por su pareja actual durante el último año deben ser remitidas a los servicios de orientación y referencia, una vez que hayan dado su consentimiento.

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Tema 2. Habilidades básicas para la orientación Propósito: los/las participantes tendrán la oportunidad de conocer, comprender y potenciar las herramientas y habilidades esenciales que el personal de salud debe utilizar en un proceso de orientación con mujeres víctimas de VBG.

Habilidades para la orientación Ejercicio 3: habilidades básicas para la orientación Objetivo: Al concluir este ejercicio práctico, los/las participantes identifican las habilidades que deben desarrollar para el proceso de orientación en VP. Materiales: Una hoja blanca por participante, plumas, hojas de rotafolio, marcadores, laptop y proyector computadora. Duración: 15 minutos Instrucciones: 1. Indica que se revisarán las habilidades y herramientas para la orientación. 2. Pide a cada participante que anote en una hoja de su cuaderno 5 habilidades o herramientas que crean son fundamentales para el proceso de orientación. 3. Indica que tienen 3 minutos para hacer la lista. 4. Luego señala que pasarás a la exposición del tema y pide a los/las participantes que durante el proceso mantengan la lista que realizaron a la vista, de manera que puedan tildar las que anotaron e integrar las que faltaron.

Cápsula teórica 3: habilidades para la orientación Objetivo: Mediante esta actividad, los/las participantes refuerzan las habilidades requeridas para el proceso de orientación. Duración: 20 minutos Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Instrucciones: 1. Expón la cápsula teórica 3

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Antes de revisar cuáles son las habilidades de un orientador, es importante acordar quién puede desempeñar este papel en los servicios de salud. El/la orientador/a puede ser un/a profesional graduado/a en trabajo social, psicología, comunicación, antropología, enfermería, medicina, entre otras especialidades. Esta persona posee habilidades y destrezas adquiridas a través de una formación universitaria, y decide sensibilizarse y entrenarse en el área de la salud sexual y la salud reproductiva. Para el proceso de detección, orientación y referencia en VBG y, específicamente, en VP, es fundamental que el personal de salud conozca y comprenda la VBG y su impacto en la salud de las mujeres, y que esté familiarizada/o con el directorio de referencias de su centro de servicios. Estos son los conocimientos que debe poseer la persona que decida realizar orientaciones en VBG. Las habilidades que deben desarrollarse son fundamentales para este proceso. Algunas de estas habilidades, como la empatía, ya han sido revisadas en el apartado sobre detección. Otras habilidades que también resultan fundamentales son: El autoconocimiento El/la orientador/a debe reconocer el sistema de valores a partir del cual se ha construido en lo personal y en lo profesional. Esto le permitirá: •

Seguir o empezar a plantearse desde qué comprensiones religiosas, sexuales, morales y éticas está interviniendo.

•

Identificar valores, lo cual permite no juzgar, no imponer creencias.

•

Iniciar o continuar la reflexión sobre su propio desarrollo, su propia historia, sus características personales y sus verdades. Esta reflexión permite más apertura mental.

Un/a orientador/a de mente abierta puede aceptar diferentes formas de pensar, lo cual refuerza su capacidad de ayudar a otras personas a encontrar caminos satisfactorios. Este autoconocimiento, a su vez, le permitirá desarrollar las habilidades de comunicación necesarias: •

La comunicación verbal y no-verbal, que abre el diálogo en vez de cerrarlo, es decir, que brinda información clara acompañada de expresiones faciales y posturales relajadas y atentas.

•

El lenguaje corporal, que invita a la reflexión, que muestra una actitud de escucha y que baja las actitudes defensivas de la consultante.

•

La utilización cuidadosa de las palabras: hacer resúmenes de lo que ha sido dicho y buscar que la usuaria, al escucharse, pueda corregir la información; buscar con la usuaria la versión de lo narrado que más se adecúe a lo que ella quiere expresar. Por ejemplo: “Dime si entendí bien: ¿la situación económica de ustedes hace que no sepan con certeza qué hacer con este embarazo?”

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La escucha activa •

Escuchar activamente exige una considerable concentración por parte del/de la orientador/a, es decir, una atención minuciosa, constante, relajada y abierta a las revelaciones verbales, a las expresiones no verbales y a los sentimientos expresados directa e indirectamente por la usuaria.

•

El oír es simplemente percibir vibraciones de sonido. Mientras que escuchar es entender, comprender o dar sentido a lo que se oye.

•

Es la habilidad de escuchar no sólo lo que la persona está expresando directamente, sino también los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que está diciendo.

Ejercicio 3: “Escucha activa”114 Objetivo: Con esta actividad los/las participantes practican las habilidades de escucha necesarias para la sesión de orientación a mujeres víctimas de violencia. Materiales: Ninguno. Duración: 20 minutos Instrucciones: 1. Numera a los/las participantes del 1 al 2 y les pide que se agrupen por números (equipo 1 y equipo 2) 2. Solicitar al equipo 1 que abandone el salón para que ambos equipos reciban instrucciones. 3. Al equipo 1 se le indica que al regresar al salón deberán escoger una persona del equipo 2 para trabajar. Esta persona les contará un evento significativo de su vida y la persona del equipo 1 deberá escuchar activamente, procurando que con su lenguaje corporal y con preguntas, su pareja se sienta escuchada. Tendrán 3 minutos para esta fase, después harán una pausa y cambiarán roles. 4. Al equipo 2 se le indica que cuando los integrantes del equipo 1 regresen al salón escogerán a una persona del equipo 2 para trabajar. Deberán contarle a esta persona, durante tres minutos, algún evento significativo en sus vidas. Posteriormente los roles se invertirán y los integrantes del equipo dos escucharán a su pareja. Deberán hacer todo lo posible para demostrar desinterés en lo que su pareja está relatando (pueden mirar mensajes en el teléfono móvil, mirar para otro lado, hacer gestos de aburrimiento, etcétera). 5. Una vez que se han dado las indicaciones a ambos equipos, se invita a las personas participantes a pasar al salón y dar inicio a la actividad. 6. Una vez que han transcurrido los 6 minutos y se ha cumplido con las dos fases del ejercicio, agradece la participación del grupo, especialmente a quienes compartieron algún suceso personal con sus compañeros/as. Se solicita a las personas que les tocó ser número 1 que compartan de

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manera voluntaria las diferencias detectadas entre ser oídas y ser escuchadas, es decir, que compartan cómo se sintieron en una experiencia en comparación con la otra. 7. Pregunta al grupo qué estrategias creen que pueden implementar en los casos en los que las usuarias se muestran renuentes a dar información. Realiza una lluvia de ideas breve (no más de tres participaciones) y discute las ideas con el grupo. 8. Cierra el ejercicio señalando que si bien es cierto que el tiempo para la orientación y la referencia es muy corto, es importante que la usuaria que ha decidido pasar a la etapa de orientación, se sienta escuchada, ya que esto le permitirá sentirse segura y facilitará la toma de decisiones. Finalmente, expón las estrategias que se pueden utilizar en casos en los que las usuarias estén renuentes a hablar sobre el tema. Estas incluyen: •

Indagar acerca de otros aspectos de la vida de la usuaria (la relación con su familia, su plan de vida, sus actividades cotidianas), es decir, abordar temas que no sean tan amenazantes. De esta manera se genera un ambiente de confianza con la usuaria. Preguntar directamente cuáles son las razones por las que la usuaria no desea compartir información: “Me doy cuenta que es difícil para usted abordar este tema, ¿me puede hablar acerca de cómo se siente con las preguntas que le estoy haciendo?” Es importante que el/la orientador/a valide la respuesta de la usuaria: “Es normal que se sienta incómoda/enojada/triste con este tema; la intención no es generarle malestar, sino buscar alternativas que le beneficien.”

•

O señalar lo que el/la orientador/a está observando: “Me doy cuenta que mis preguntas le generan enojo/tristeza/preocupación, sé que no es nada fácil hablar del tema y por lo mismo agradezco enormemente que haya accedido a hablar conmigo. El objetivo de mis preguntas es, junto con usted, mirar algunas alternativas que pudieran resultar de utilidad. Al final, la decisión que tome es completamente respetable.”

•

Enfatizar que el objetivo de las preguntas no es juzgar ni reprobar las acciones y decisiones de la usuaria, por ejemplo: “Quisiera decirle que mi intención con esta conversación no es juzgarle; sólo deseo ver si hay información que pueda serle de utilidad.” Cuando las mujeres están en situaciones de violencia, a veces es de utilidad la mirada de una persona externa para encontrar alternativas: “Quiero decirle que usted es la que mejor sabe lo que más conviene a su vida, por lo que mi labor tan sólo es el brindarle una mirada diferente sobre las situaciones que podría estar viviendo.”

•

La última estrategia es la de respetar la decisión de la usuaria de no compartir sus experiencias en el espacio de orientación. Esta opción es la última, y sólo se utiliza cuando ya se ha intentado todo y la usuaria aun así está renuente a hablar: “Como le comenté al inicio de esta conversación, este es un espacio en el que lo más importante es el respeto, por lo que si no desea hablar sobre el tema está bien. Le reitero que mi puerta está abierta si en algún momento desea hablar sobre este tema.”

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Nota para el/la facilitador/a En donde sea posible, es recomendable filmar el ejercicio y proyectarlo al grupo, de manera que las/los participantes tengan la oportunidad de ver y escuchar sus interacciones para así poder corregir y mejorar su labor en la orientación.

Ideas para la reflexión Las habilidades de escucha necesarias para una orientación se pueden desarrollar a partir de la práctica. Es importante recordarles a los participantes que a partir de este ejercicio reflexionen acerca de las habilidades que poseen en este rubro y trabajen sobre las áreas de oportunidad que hayan identificado. La escucha es una de las herramientas más poderosas de la orientación.

Trabajo con emociones Cápsula teórica 4: trabajo con emociones y sentimientos Objetivo: Al concluir la cápsula teórica, los/las participantes adquirirán elementos para manejar las expresiones emocionales que puedan surgir al trabajar con una mujer víctima de VBG. Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Duración: 15 minutos. Instrucciones: 1. Expón el contenido de la cápsula teórica 4 Ideas introductorias del trabajo con sentimientos y emociones Parte de la orientación con mujeres víctimas de violencia de pareja es acompañarlas en el proceso de reconocer los sentimientos y emociones que experimentan ante este hecho, de manera que puedan reflexionar sobre sus circunstancias para así tomar decisiones al respecto. Si durante el proceso de orientación se implementan habilidades que generan una relación y una escucha activa y empática que permita la comprensión de la circunstancia crítica, se facilita la emergencia de emociones y sentimientos, lo cual permite acceder al plano analítico y más racional en la usuaria

115

.

La expresión emocional de las mujeres que viven con VBG y con VP puede variar de acuerdo a las circunstancias particulares de cada una de ellas. Es importante revisar algunas de las expresiones emocionales que puede encontrar quien realiza la orientación: •

Disminuida (es un acontecimiento relevante pero la expresión emocional provocada es considerablemente menor)

•

Proporcionada

(la

expresión

emocional

experimentado)

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es

correspondiente

al

acontecimiento

•

Exagerada: o

Puede existir un asunto pendiente o inconcluso (situaciones críticas no resueltas, etapas de vida, etapas conflictivas pendientes, etc.).

o

Culturalmente aprendido como hábito (sobre-victimización).

o

En esta situación, puede haber oculto otro sentimiento.

o

Verbal (con palabras expresar lo que sentimos).

o

No verbal (con llanto, expresión facial de alegría, tristeza, etc.).

o

Mediante acciones o conductas (gritos o golpes por rabia, abrazos y besos por amor, alegría, etc.).

Los sentimientos son reacciones afectivas humanas y naturales que se experimentan ante necesidades, cambios y sucesos internos y externos, etc. Hay varias técnicas de trabajo con sentimientos: Hacer preguntas que involucren a los sentimientos (¿Cómo se siente? o ¿Qué emociones tiene en relación a eso? o ¿Qué sentimientos le genera eso?). Parafrasear los sentimientos expresados verbalmente (“Así que siente…”). Reflejar los sentimientos. Lo que se refleja es su comunicación no verbal. (“Parece estar tensa, me da la impresión de que tiene una mirada triste, etc.”) Clarificar y definir los sentimientos. El proceso de definir cobra importancia cuando un sentimiento se expresa de manera global (estoy deprimida, perdida, etc.). En este caso, es importante clarificar con preguntas como: “¿Qué significa ___ para usted? o ¿Cómo se siente estar ____? ¿Qué hace que viva este sentimiento de ____? ¿Qué se dice cuando se siente…? ¿Cómo le gustaría expresar sus sentimientos?”

Cápsula teórica 5: elementos clave de la orientación Objetivo: Al concluir la cápsula teórica, los/las participantes identifican los elementos fundamentales que deben ser incluidos en el proceso de orientación a mujeres víctimas de VBG. Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Duración: 25 minutos

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Instrucciones: 1. Expón la cápsula teórica sobre los elementos clave de la orientación Hay elementos que forman parte del proceso orientación que convierten a dicho proceso en una herramienta para trabajar con diferentes temas relacionados en salud sexual y reproductiva, y facilitan el proceso de reflexión, de reconocimiento de problemáticas de y toma de decisiones informadas. Son estos elementos los que diferencian a la orientación de una charla meramente informativa. Cómo preguntar A continuación se presenta ejemplos de cómo preguntar y de cómo no hacerlo en el caso de llevar a cabo una orientación con mujeres víctimas de VBG. La regla principal es jamás culpabilizar a las personas, ni juzgarlas, ni insinuar que están mintiendo.

Ejemplos de cómo preguntar

Ejemplos de cómo no preguntar

Me da la impresión de que está preocupada por su pareja ¿Me quiere contar al respecto?

¿No ha pensado que puede que también tenga la culpa de lo que le pasa?

¿Tiene miedo de él? ¿A veces hace cosas que le asustan?

¿Qué ha hecho para que él se enojara y le pegara?

¿Ha roto cosas que para usted eran muy apreciadas? ¿Ha amenazado o maltratado a sus hijos/as o a otras personas cercanas a usted?

¿Qué ha hecho para provocarlo?

¿Su marido (pareja) la humilla? ¿Alguna vez le ha golpeado?

¿Cumple bien con sus obligaciones?

¿Le ha forzado a tener relaciones sexuales cuando usted no quería?

¿Le reclama o exige mucho a su pareja (esposo)?

¿Su marido le prohíbe que salga, vea a sus familiares, amigas o vecinas, trabaje o estudie?

¿Cómo puede permitir eso?

¿Cómo cuánto tiempo lleva viviendo esta situación?

¿Cómo ha aguantado tanto tiempo?

¿Le gustaría que fuéramos trabajando para que se sienta mejor?

¿Por qué no lo abandona?

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Elementos a tener en cuenta Enfoque del tema: la intervención debe ser focalizada en la problemática; no hay tiempo disponible para tratar otras dificultades. Debes mantener durante toda la entrevista una actitud respetuosa y no perder el contacto visual. A partir de esto se podrá enfocar el tema, motivando a la mujer a responder a las preguntas sin presionar en ningún momento. •

Trato como persona adulta: es importante favorecer que la mujer sea quien tome las decisiones. Es común que durante la entrevista la mujer pida indicaciones de cómo actuar, tales como: “¿Qué hago?, ¿Cree que debería dejar a mi marido?, ¿Debo denunciar la violación?”. Hay que evitar en todo momento asumir un papel decisorio o de imposición. Es recomendable escuchar primero y después ampliar la gama de posibilidades, o sea, partir de la base de que dichas posibilidades podrían haber sido contempladas por la mujer misma si hubiera tenido a mano la información pertinente.

•

Es muy importante que en este punto impere la sensatez y el realismo acerca de las opciones viables y factibles a considerar, pero siempre permitiendo que la mujer tome las decisiones que considere más apropiadas para la situación en la que se encuentra. Asimismo, es altamente recomendable darle un abanico de instancias de apoyo (gubernamentales y no gubernamentales) a las cuales la persona pueda recurrir en algún momento determinado, bien sea para apoyo psicológico, atención a su salud, asesoría legal, programas de ayuda gubernamental, etc.

•

Dar criterios para la autorreflexión: ante argumentos poco realistas como, por ejemplo, “Él va a cambiar”, “Me pega pero nunca nos deja sin comer”, “Se le pasó la mano, pero no quería hacerme daño, está muy arrepentido”, es recomendable sugerirle a la persona analizar sus posturas dentro de un contexto más objetivo. En este sentido, es importante recordar las complejas relaciones y dinamismos que se dan entre agresores/as y receptores/as de violencia, y por lo tanto, la pesadumbre de sentimientos contradictorios y la imposibilidad de visualizar 116

opciones (Elú y Santos Pruneda, 2000) •

.

Otros elementos que facilitan la comunicación durante la entrevista: o

117

Brindar la atención que corresponde: tanto a la hora de invitar a hablar a la persona violentada, como al momento de hablarle, es necesario mirarle a los ojos, mantener una postura corporal orientada hacia ella (con un cierto grado de inclinación hacia delante de la espalda y de la cabeza) y reafirmarla continuamente, a través de asentimientos de la cabeza y demostrando que está siendo escuchada, también utilizando frases breves como, por ejemplo: “Entiendo”, “Prosiga por favor”, “La escucho.” El/la prestador/a de servicios de salud debe ser paciente y brindar el tiempo suficiente a la persona, respetando su espacio físico y acompañándola en sus emociones.

89

o

Claridad en el lenguaje: es indispensable que al realizar entrevistas con personas que sufren de violencia se maneje un lenguaje coloquial, entendible para cualquiera, evitando en lo posible tecnicismos propios de la profesión médica que pudieran generar mayor confusión, ansiedad y obstaculizar la comprensión.

o

Manejo de silencios: el uso apropiado de los silencios posibilita que la persona pueda reflexionar, permitiéndole asimilar la información que está recibiendo. Es muy importante que el/la proveedor/a de servicios sepa manejar los silencios, tolerándolos y encontrándoles utilidad, ya que esto traerá un clima más propicio que le permitirá sentir a la persona que existe respeto ante sus procesos emocionales.

o

Retroalimentación: es un recurso que posibilita clarificar la comunicación, verificando que la información ha sido recibida y entendida de manera correcta.

•

Respeto absoluto hacia los principios y valores religiosos y culturales, así como hacia los sentimientos y posturas de la persona: el personal de salud deberá ser consciente de sus propios valores y considerar que cada persona posee los suyos, por más distintos que éstos sean a los propios. Si la persona percibe una crítica, una sanción, una burla o un juicio de valor en las actitudes o palabras de los profesionales de la salud que la están atendiendo, es muy probable que disminuya su confianza y credibilidad respecto al equipo de salud, y por lo tanto también disminuirá su deseo de comunicación.

Ejercicio 5: juego de roles Objetivo: A través de este ejercicio, los/las participantes pondrán en práctica las habilidades adquiridas a lo largo de la capacitación en procesos de orientación. Tiempo: 40 minutos Materiales: Ninguno. Instrucciones: 1.

Solicita dos voluntarios. Uno/a representará al/a la orientador/a y la otra persona a una usuaria de servicios de salud.

2.

Indica que simularán una intervención exitosa y adecuada con una mujer víctima de VBG, implementando de manera pertinente las siguientes herramientas: privacidad, confidencialidad, empatía, capacidad de relacionarse, manejo de sentimientos y emociones, escucha activa, preguntas eficaces, enfoque del tema, trato como persona adulta, brindar criterios para la autorreflexión, brindar la atención correcta, claridad en el lenguaje, manejo adecuado de silencios y retroalimentación, respeto hacia los principios, valores, sentimientos y posturas de la mujer, y manejo de comentarios positivos y realistas hacia la persona consultante. Contarán con 5 minutos para ponerse de acuerdo sobre el caso a tratar y sobre quiénes ejemplificarán la intervención.

90

3.

Indica que el equipo de facilitación intervendrá en algunos momentos para puntualizar o sugerir modificaciones.

4.

Al finalizar el ejercicio, pregunta cómo se sintieron las personas que representaron la sesión de orientación y posteriormente solicita comentarios del grupo en general.

5.

Cierra el ejercicio agradeciendo la participación del grupo en el ejercicio y resume las observaciones más importantes que surgieron durante el mismo. Se debe hacer hincapié en el hecho de que las experiencias que resultan de una mujer que ha sido eficaz y sensiblemente atendida en el servicio de salud pueden hacer una diferencia en su toma de decisiones. También debe señalarse que aun cuando un profesional de la salud tenga muy buenas intenciones, si los objetivos de la intervención no están claros y no se consideran los elementos que se revisaron en la cápsula teórica que corresponde a este ejercicio, no se podrá dar una respuesta efectiva y profesional a la problemática de la VBG y de la VP.

Nota para el/la facilitador/a En donde sea posible, es recomendable filmar el ejercicio y proyectarlo al grupo, de manera que los/las participantes tengan la oportunidad de ver y escuchar sus interacciones para así poder corregir y mejorar su labor en la orientación.

Ideas para la reflexión La orientación es una actividad que requiere de práctica, pero sobre todo, de un auto- observación constante. Es importante que reflexiones acerca de las cosas que te hubiera gustado hacer de manera diferente en este ejercicio, sobre los elementos que observaste en otros/as participantes y que te gustaría integrar en tu práctica cotidiana, pero sobre todo, acerca de los aspectos que puedes mejorar.

Tema 3. Momentos de la orientación Propósito: Los/las participantes comprenderán cuáles son las etapas del proceso de orientación (sea en una o varias sesiones) para poder implementarlo con mujeres víctimas de VP, a través del propio servicio de salud. Asimismo, pondrán en práctica las habilidades requeridas para el proceso de orientación.

La sesión de orientación Cápsula teórica 6: la orientación y sus momentos. Objetivo: Al finalizar la cápsula teórica, los/las participantes estarán familiarizados con la estructura que debe seguir una sesión de orientación, con el fin de que ésta sea una herramienta eficaz en la toma de decisiones autónomas por parte de la mujer víctima de violencia.

91

Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Duración: 30 minutos Instrucciones: 1. Expón la cápsula teórica sobre la orientación y sus momentos Aun cuando cada usuaria es diferente y la sesión de orientación debe considerar sus necesidades y su contexto específico, la sesión debe seguir una estructura que le permita funcionar como una herramienta de intervención (ver anexo 1). A comienzos de este capítulo revisamos las herramientas, habilidades y conocimientos con los que debe contar el/la orientador/a; ahora nos centraremos en la estructura de una sesión de orientación: 1. Encuadre •

Explica los alcances y los límites de la intervención: dar la bienvenida a la mujer, hacer una introducción acerca del servicio de orientación, hablar sobre la referencia informada y especificar los objetivos de la intervención.

•

Aclara los principios y valores del espacio de orientación. Por ejemplo: resaltar la confidencialidad de los servicios e informar a la usuaria de los casos que por ley el personal de salud está obligado a informar a las autoridades (es necesario que el personal de salud cuente con la información legal local que atañe a la VBG).

•

Has explícitos los derechos a partir de los cuales se realizan todas las intervenciones: el derecho a la igualdad, a la participación, a la vida, a la libertad, a la seguridad, a la privacidad, a la autonomía, a la salud y el derecho a hacer elecciones.

•

Aclara los tiempos de duración de la intervención y el número de intervenciones posibles.

•

Desde el inicio del encuentro con la mujer víctima de VBG será necesario implementar las siguientes habilidades: la capacidad de relacionarse, la escucha activa, la empatía y la realización de preguntas eficaces, todas ellas mencionadas en el tema 2 “Habilidades básicas para la orientación”.

2. Motivos de consulta •

Establece con claridad a qué viene la usuaria.

•

Acuerda con la mujer víctima cuál es el motivo de consulta y qué quiere lograr de la sesión.

•

Este momento tiene por objetivo enriquecer la comprensión de la situación particular de violencia que sufrió la mujer, y brindarle la oportunidad de hablar sobre lo vivido y sobre sus sentimientos, para utilizar esta información en la elaboración de un plan de seguridad, prevención de embarazos no planeados e ITS, y así poder realizar referencias informadas

92

que se ajusten a las necesidades específicas de la mujer. Iniciar el proceso mediante preguntas dirigidas, utilizando como base la información básica obtenida en la detección: ¿Cuándo, con qué frecuencia y en qué circunstancias se desarrollaron los episodios de violencia (especialmente, cuáles fueron los disparadores de la violencia) vividos en el último año? •

Explorar las emociones sentidas por la mujer y las estrategias de protección ya implementadas de manera intuitiva.

3. Proceso de reflexión •

Explicar las características de la VP y ayudar a la mujer a identificar cuáles son los signos de alerta previos a un suceso violento.

•

Dar a conocer a la mujer las características típicas de la VP.

•

Para que la mujer pueda darle un sentido a lo que le está ocurriendo, es clave que esta información sea otorgada de manera adecuada. Componer junto con la mujer un sentido regular asociado a su experiencia (situar con palabras el problema) es, por un lado, un paso fundamental para poder iniciar el proceso de “actuar en consecuencia” (tomar una decisión al respecto) y, por otro lado, para poder disminuir la ansiedad generada por la sensación de lo incontrolable.

•

Explorar el nivel de riesgo en el que vive la mujer y la percepción del mismo; explicar los riesgos para la salud de las mujeres de la VP y explorar si ella se identifica con alguno de ellos. Es importante hacer énfasis en el riesgo de las ITS y de los embarazos no planeados. Esta evaluación de riesgo es la que marcará si existe o no la necesidad de elaborar un plan de seguridad.

4. Decisiones •

La orientación debe propiciar la toma de decisiones. La persona que consulta debe tener en claro que este acompañamiento propicia la toma de decisiones, es decir, ayuda a decidir qué hacer.

•

Una vez que se ha evaluado el riesgo que corre la usuaria, y sólo en caso de ser necesario, se elaborará el plan de seguridad.

•

Se le aconsejará a la usuaria el acudir a alguna instancia especializada en VBG y se le brindará información de acuerdo a los puntos que se revisarán a la hora de realizar la referencia informada.

•

Al finalizar la sesión, se debe indagar por aquello que se ha alcanzado, de manera que la mujer tenga claros algunos puntos clave, tales como: ¿se necesitan más citas? ¿se necesita referir a la persona a otro servicio? ¿tiene claro la usuaria los siguientes pasos?

93

5. Cierre •

Es importante hacer una síntesis de los puntos más importantes de la sesión.

•

Hay que asegurarse de que la usuaria no tenga dudas. Es importante asegurarse que tiene claro el proceso de referencia y el plan de seguridad (en los casos en los que se haya construido dicho plan)

•

Informar sobre la sesión de seguimiento en 6 meses.

•

Reiterar que el espacio no se cierra y que puede regresar si lo considera necesario.

Ejercicio 6: juego de roles Objetivo: Mediante este ejercicio interactivo se espera que

los/las participantes desarrollen

habilidades para generar preguntas encaminadas a indagar el motivo de la consulta. Materiales: Copias del Anexo 2 para cada participante. Duración: 25 minutos Instrucciones: 1. Entrega a cada participante una copia del Anexo 2. 2. Indica que deberán leerlo atentamente y escribir con sus propias palabras lo que le dirían a una usuaria que ha sido canalizada después de la fase de detección. Debes señalar que es muy importante que integren preguntas en la narración. 3. Otorga 10 minutos al grupo para que puedan escribir sus ideas. Una vez que haya transcurrido este tiempo, forma 5 equipos. 4. Una vez que hayan formado los equipos, debes indicar que tendrán 10 minutos para revisar los guiones de los integrantes y para escoger elementos de cada uno y así generar un sólo guion. 5. Una vez que hayan pasado los diez minutos, pide que cada equipo elija a una persona para representar a una usuaria y a una persona que haga de orientador/a respectivamente. 6. Cada equipo deberá representar su escenificación, y al concluir recibirá retroalimentación del grupo y de el/la facilitador/a. 7. Cierra el ejercicio señalando que en estas primeras fases se deben integrar los conocimientos teóricos sobre la VBG, además de las habilidades que han sido revisadas hasta ese momento.

94

Nota para el/la facilitador/a En donde sea posible, es recomendable filmar el ejercicio y proyectarlo al grupo, de manera que los/las participantes tengan la oportunidad de ver y escuchar sus interacciones para así poder corregir y mejorar su labor en la orientación.

Ideas para la reflexión Es fundamental aprender a preguntar para poder guiar un proceso de orientación. Hacer la pregunta adecuada en el momento correcto permitirá a la usuaria reflexionar sobre el impacto de la violencia en su vida y su salud. Es importante que practiques cómo preguntar. Te sugerimos hacer el ejercicio de escribir preguntas que podrías utilizar en una orientación, ya que eso te ayudará a desarrollar esta valiosa habilidad.

Cápsula teórica 7: evaluación de riesgo Objetivo: Al concluir la cápsula teórica, el personal de salud deberá haber adquirido las herramientas necesarias para evaluar el riesgo en el que vive una mujer víctima de violencia, como paso previo a la elaboración de un plan de seguridad. Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Duración: 15 minutos Instrucciones: 1. Expón los contenidos de la cápsula teórica sobre la evaluación de riesgo. Una vez identificados los signos de alerta que anticipan una situación de violencia, es importante determinar el nivel de riesgo que representan estas situaciones de violencia para la salud y la vida de la mujer. Para esto, el personal de salud debe utilizar la siguiente información: •

Los elementos de riesgo que hayan identificado durante la narración de la vivencia de violencia de la mujer y el análisis del ciclo de la violencia.

•

La propia percepción de riesgo manifestada por la mujer en las preguntas de seguridad realizadas durante la etapa de detección.

El/la orientador/a debe explicar cuáles son los principales riesgos para la salud de vivir en una situación de VP. El objetivo es PREVENIR y/o REDUCIR daños mayores a la salud y la vida de la víctima de violencia. En el año 2010, IPPF/RHO

118

realizó una categorización de los tipos de peligro asociados con la VBG:

Peligro inminente de daños. Situaciones en las que una mujer está en peligro de sufrir daños de manera inmediata, en los próximos minutos, horas o días. Puede ocurrir que la mujer, al estar en la 95

clínica, le pida al proveedor de salud que le ayude a escapar u ocultarse de un agresor que la ha amenazado. Algunas mujeres saben que sus esposos violentos podrían ir a buscarlas a la propia clínica. En otros casos, existe la posibilidad de que la mujer tema por lo que le pueda suceder cuando regrese de la clínica a su hogar, o en los días posteriores. Peligro de feminicidio

119

. En muchos estudios se demuestra que la mayoría de las mujeres

asesinadas por sus parejas estaban en proceso de abandonarlos. En otras investigaciones se identifican otros indicadores de riesgo, a saber: el desempleo del agresor; el acceso a armas letales; las amenazas de muerte; el incremento de la severidad y la frecuencia de los abusos; los incidentes graves de abuso previo que produjeron lesiones, fracturas y golpes en la cabeza, disparos, quemaduras y golpes graves que requirieron atención médica, entre otros; el consumo de alcohol o drogas por parte del agresor y abuso de alcohol o drogas por parte de la mujer (que pudo llegar a reducir las posibilidades de escapar de una situación violenta). Peligro de daños auto- infligidos. Muchas mujeres víctimas de la VBG consideran la posibilidad de cometer suicidio ante la desesperanza y frustración de no lograr cambios en su vida por más intentos que hayan realizado. Es importante tener en cuenta esta posibilidad en cualquiera de los casos de VBG, pero sobre todo en los de las niñas y mujeres que sufren situaciones de abuso sexual, incesto o violencia física. Por estas razones, el personal de salud debe estar alerta ante los signos clínicos de depresión. Como sucede en los otros tipos de peligro, la manera más simple de averiguar si una mujer ha pensado en suicidarse o si ha intentado cometer suicidio consiste en preguntárselo directamente. Peligro de graves consecuencias para la salud sexual y reproductiva. Es posible que las mujeres que son víctimas de la VBG corran peligro de sufrir consecuencias para su salud sexual y reproductiva, tales como embarazos no deseados o ITS, incluso el VIH/SIDA. Ese peligro no sólo amenaza a las víctimas de acoso sexual o abuso sexual reiterado, sino también a las mujeres que tienen una relación físicamente abusiva y tienen dificultades para negociar con sus parejas la relación sexual y el uso de anticonceptivos o condones. Es importante tener en cuenta que tanto el embarazo no deseado como las ITS (incluido el VIH) pueden tener consecuencias médicas, sociales y emocionales devastadoras para las víctimas de la VBG, e incluso pueden poner en peligro sus vidas.

Ejercicio 7: evaluando el nivel de riesgo Objetivo: En esta actividad los/las participantes tendrán la oportunidad de practicar preguntas que permitan evaluar el riesgo en el que vive y en el que se percibe la mujer víctima de VBG. Materiales: Hojas de rotafolio y marcadores. Duración: 10 minutos

Instrucciones:

96

1. Pide a los/las participantes que, a manera de lluvia de ideas, propongan preguntas y frases para evaluar el nivel de riesgo de las usuarias. 2. Anota las preguntas y frases en una hoja de rotafolio. 3. Revisa con el grupo las preguntas que vienen en la Nota para el equipo de facilitación sobre las preguntas y frases que se pueden utilizar para explicar los riesgos de VP. 4. Compáralas con las ideas traídas por el grupo y proporciona ideas para reformularlas, en aquellos casos en los que sea necesario.

Ideas para la reflexión La violencia afecta la salud de las mujeres y, en ocasiones, puede poner en riesgo su vida. La orientación debe evaluar el riesgo que corre la mujer víctima de violencia para encontrar alternativas específicas para cada situación. Cada usuaria es diferente, por lo que las alternativas deben adaptarse a cada caso. Se deben estudiar detenidamente las preguntas de evaluación de riesgo propuestas en esta guía y adaptarlas al propio lenguaje; de esta manera dichas preguntas serán integradas de manera natural al proceso de orientación.

Nota para el equipo de facilitación Ejemplos de preguntas y frases para explicar los riesgos de la VP. Existen algunas situaciones que a veces no tomamos tan en cuenta y que pueden poner a la víctima en una situación de riesgo aún mayor. Estas situaciones pueden ser: que su pareja se encuentre muy estresado por dificultades económicas, desempleo, o problemas en el trabajo; que beba alcohol con frecuencia o consuma drogas; que haya habido o aún haya violencia en la familia de su pareja o incluso en su propia familia (se griten, insulten, se peguen); que su pareja la haya amenazado con lastimarla o incluso matarla; que la pareja tenga armas a disposición, como una pistola, un cuchillo, una navaja, etc.; que en el pasado la haya maltratado físicamente y que ahora la víctima observe que cada vez está más violento; que la haya lastimado gravemente y esto le haya ocasionado lesiones, fracturas, quemaduras o heridas que ameritaron atención médica. En base a estas situaciones, la persona a cargo de la orientación puede realizar las siguientes preguntas a la víctima de VP: “¿Ha vivido alguna de las situaciones que acabo de comentar? ¿Cuáles? ¿Cómo han sido esas situaciones? ¿Ha solicitado algún tipo de ayuda?”

Un plan de seguridad Cápsula teórica 8: elaborando un plan de seguridad Objetivo: Al concluir esta cápsula teórica, se espera que los/las participantes estén familiarizados con los elementos generales que deben incluirse en un plan de seguridad. Es importante comprender que el plan de seguridad no es un documento genérico sino una estrategia que debe adaptarse a las necesidades de cada mujer.

97

Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva) y copias para los participantes del anexo 3 Duración: 15 minutos Instrucciones: 1. Expón la cápsula teórica sobre la elaboración de un plan de seguridad Una vez establecido el nivel de riesgo de la mujer víctima de violencia y los signos de alerta previos a una situación violenta, el personal de salud debe elaborar un plan de seguridad en conjunto con la mujer. Este proceso puede involucrar el desarrollo de un plan para que la mujer se separe de su esposo abusivo o de medidas para incrementar su seguridad, incluso antes de que esté preparada para terminar una relación violenta

120

.

Al realizar el plan de seguridad con la mujer víctima de violencia, es importante tener en cuenta los siguientes puntos: La mujer es quien más sabe sobre la forma de aumentar su seguridad. •

No se le debe decir a la mujer lo que tiene que hacer.

•

El personal de salud puede facilitar el proceso de planeación, al alertar sobre la posibilidad de futuros episodios de violencia y las medidas que se pueden tomar al enfrentar una situación peligrosa.

•

El personal de salud debe estar familiarizado con los recursos de protección disponibles a nivel local, como disponibilidad de refugios, medidas jurídicas de protección para mujeres víctimas de violencia y su eficacia en la práctica, y servicios de orientación legal, entre otros.

•

El personal de salud debe recordarle a la mujer los riesgos asociados al abandono de parejas violentas y enfatizar la importancia de acudir a servicios especializados de apoyo legal, emocional y de seguridad antes de dejar a su pareja, a pesar de contar con el plan de seguridad que se elabore durante esta sesión de orientación.

Si la respuesta de la mujer denota conciencia sobre la gravedad del peligro en el que se encuentra y/o expresa interés por separarse de su pareja, entonces se puede proceder a comentar lo siguiente: “De acuerdo a la situación que está viviendo, la cual resulta considerablemente riesgosa, y en el tiempo en que recibe asesoría legal y posiblemente pueda ser apoyada social y psicológicamente, le propongo que entre ambos/as construyamos un plan de seguridad para usted [y sus hijos/as]. Esto es como un plan de emergencia ante un posible acto de violencia. Si se prepara para lo que pudiera ocurrir muy posiblemente pueda evitar daños, a diferencia de si no lo hace. Le voy a proponer algunos elementos a tomar en cuenta y junto/as los acomodamos a su forma de vida…” Si la mujer no percibe el grado de riesgo en el que se encuentra y no considera abandonar a su pareja, entonces se puede realizar el siguiente comentario:

98

“Aun cuando no considera estar en riesgo con respecto a la agresión de su pareja, que le parece si como medida precautoria para usted [y sus hijos/as] elaboramos juntos/as un plan de seguridad, que sería básicamente qué hacer en caso de una emergencia. Y esto puede servirle si en algún momento detecta que su pareja ha incrementado su nivel violencia. Le propongo algunos elementos a tomar en cuenta y junto/as los acomodamos a su forma de vida…” Se deben utilizar las siguientes pautas para la elaboración de un plan de seguridad, enfatizando los componentes relevantes de acuerdo al nivel de riesgo percibido por la mujer, sus prioridades, y los 121

recursos y estrategias eficaces desarrolladas en el pasado:

•

Explorar la red social de la mujer, es decir, su relación con la familia, los vecinos, amistades, y otras personas que podrían brindarle algún tipo de apoyo en un caso de emergencia. En este punto de la orientación, la usuaria y quien presta el servicio deben tener en claro con quien cuenta la usuaria para: a) intervenir en caso de un ataque; b) resguardar papeles importantes, copias de llaves, dinero, etc.; c) recibirla en su casa si tiene que abandonar su hogar; d) apoyarla económicamente.; e) identificar cualquier otro persona o institución que pudiera brindarle algún tipo de soporte en caso de requerirlo.

•

Elaborar estrategias para reducir el riesgo una vez que comience el conflicto. Por ejemplo, si es imposible evitar una discusión, tratar de estar en un ambiente con salida accesible al exterior; no permanecer en sitios de la vivienda donde haya armas u otros objetos cortantes que pueden usarse como armas (por ejemplo, cuchillos, machetes, etc.); remover dichos objetos.

•

Si la mujer debe abandonar su hogar de manera imprevista, debe saber que tiene que llevar consigo, por ejemplo: ropa, dinero, celular, documentos, llaves, medicamento, etc. Debe empacar todos esos objetos y guardarlos en algún lugar de la vivienda, o en la casa de un amigo, amiga o familiar. Puede empacar juguetes u objetos con valor sentimental para los/las niño/as o para ella misma; también puede llevar pequeños objetos de valor que pueda empeñar o vender.

•

Si la mujer es propietaria de algún inmueble, terreno u otro bien material de valor (por ejemplo, un coche) es importante que tenga copia de los documentos que avalan la propiedad. Se puede sugerir que este tipo de documentos queden bajo resguardo de alguna persona de absoluta confianza de la mujer o, en su defecto, en algún lugar al que el generador de violencia no tenga acceso.

•

Las mujeres que viven violencia económica pueden ahorrar pequeñas cantidades cada vez que acudan a comprar víveres, de manera que cuenten con los recursos para tomar transporte público o un taxi, o bien hacer una llamada telefónica.

•

La mujer tiene que recordar o memorizar los números telefónicos de organizaciones que brindan ayuda, si es que existen en la zona en donde ella vive.

•

Debe saber dónde obtener servicios de anticoncepción de emergencia en casos de violencia sexual.

99

•

Solicitar a uno o más vecinos de confianza que presten atención a las señales de violencia y que llamen a la policía o a miembros de la comunidad si notaran algo extraño.

•

Establecer posibles rutas de escape y un lugar donde refugiarse en casos de emergencia (por ejemplo, la casa de un familiar, un amigo o amiga y/u otros refugios disponibles), es decir, si debe abandonar su hogar en el futuro. Garantizar que la mujer sabe llegar a estos lugares en transporte privado o público.

•

Hablar con los/las niños/as sobre qué hacer y dónde buscar ayuda en casos de un incidente de violencia; ensayar un plan de escape con ellos.

Elementos complementarios a un plan de seguridad: •

122

Con el/los vecino/s elegido/s, generar códigos de alarma para emergencias, por ejemplo, prender 3 veces la luz de la habitación, colocar una toalla verde en la ventana, etc.

•

Definir con qué familiares o amigos (poniéndose de acuerdo con ellos/as) puede quedarse la mujer si tiene que salir de su casa. Puede guardar documentos, dinero, objetos de valor y copia de llaves en la casa de la persona que participará del plan de seguridad. Es muy importante que la mujer esté segura de que la persona que elija para esta función no le avise a su pareja cuando ella llegue a ese lugar.

•

Recomendarle revisar la casa para ver si hay armas y objetos punzo- cortantes y, si es posible, esconderlos.

•

Dentro de los documentos importantes que la mujer debe considerar se encuentran: las actas de nacimientos, de matrimonio, identificaciones personales oficiales, algún comprobante de domicilio, número del seguro social, cuentas bancarias, dinero, tarjeta telefónica, directorio de teléfonos importantes, artículos de valor, recetas médicas, etc.

Generar un plan de seguridad es equivalente a preparase para un siniestro o desastre, teniendo presente que la posibilidad de que algo ocurra es muy alta. Al concluir la elaboración del plan de seguridad el/la proveedor/a deberá registrar los puntos principales en el expediente de la usuaria, garantizando su confidencialidad. La mujer debe memorizar el plan de seguridad y no retenerlo por escrito, ya que puede representar un riesgo para la mujer si la pareja lo llegase a encontrar. Los puntos planteados en este documento son recomendaciones generales y deben adaptarse al contexto de cada usuaria, de manera que sea funcional. Por ejemplo, en contextos en los que la policía no esté sensibilizada en temas de VBG. En el caso mexicano, Amnistía Internacional reportó que un número importante de mujeres que acudieron a las instancias correspondientes para denunciar VP fueron atendidas por funcionarios que se negaron a recibir sus denuncias por considerar que se trataban de problemas privados, o bien, porque consideraban que iban a retirar la 123

denuncia posteriormente.

Ejercicio 8: construyendo el plan de seguridad

100

Objetivo: Por medio de este ejercicio se espera que los/las participantes generen un plan de seguridad para mujeres que viene VP, basándose en los elementos revisados en la exposición teórica. Materiales: Hojas de cuaderno u hojas blancas y plumas. Duración: 20 minutos Instrucciones: 1.

Indica que es muy importante que quien realiza el trabajo de orientación aprenda a diseñar un plan de seguridad. Por lo tanto, se abrirá un espacio para practicar lo revisado en la exposición.

2.

Entrega a cada participante copias del Anexo 3.

3.

Luego, pide a los/las participantes que anoten lo siguiente en una hoja de cuaderno u hoja blanca: 1. Las preguntas clave para elaborar un plan de seguridad y 2 los puntos más importantes del plan.

4.

Aclara que no se revisarán los puntos del plan hasta el final de la sesión, cuando se integren todos los pasos de la orientación en un sólo ejercicio.

5.

Finalmente, aborda los riesgos relacionados a la salud sexual y reproductiva en la orientación.

Ideas para la reflexión Preguntarle a los participantes: “con toda la información que has revisado hasta ahora, ¿qué casos consideras que ameritan un plan de seguridad? Recuerda que la elaboración del plan va de la mano de la evaluación de riesgo y debe adecuarse a las circunstancias de cada usuaria.”

Cápsula teórica 9: la prevención de embarazos no planeados e infecciones de transmisión sexual Objetivo: Al concluir la cápsula teórica los/las participantes estarán familiarizados con los elementos para el asesoramiento en prevención de embarazos no planeados e ITS, adaptados a las necesidades de las mujeres víctimas de violencia. Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Duración: 30 minutos Instrucciones: 1. Expón los contenidos de la cápsula teórica 9. La información obtenida durante la evaluación de riesgo servirá para conocer los riesgos para la salud sexual y reproductiva de cada mujer víctima de violencia e identificar el tipo de información que se brindará. Por ejemplo, se puede brindar información preventiva de embarazos no planeados e ITS, incluyendo VIH/SIDA, siempre considerando las limitaciones específicas que enfrenta la mujer en relación con el cuidado de su salud sexual y reproductiva.

101

Es importante informar a la mujer que muchas mujeres viviendo en situación de violencia con su pareja carecen de la posibilidad de negociar el uso de condones u otros métodos anticonceptivos, lo 124,125,126

que incrementa el riesgo de ITS, incluyendo VIH/SIDA

y de embarazos no planeados

127,128,129

.

130

Prevención de infecciones de transmisión sexual

El objetivo es informarle a la mujer sobre los signos de alarma para que pueda reconocer una ITS e indicarle que acuda inmediatamente al servicio donde se le brindará la atención médica adecuada. Las ITS más comunes en las víctimas de violencia sexual son también las más comunes en la comunidad en general, e incluyen a la tricomoniasis, la gonorrea, y la clamidia

131

. Si bien el VIH es

menos común entre estas mujeres, es sin embargo una ITS más preocupante. El objetivo es informarle a la mujer sobre los signos de alarma para que pueda reconocer una ITS e indicarle que acuda inmediatamente al servicio donde se le brindará la atención médica adecuada. Las ITS más comunes en las víctimas de violencia sexual son también las más comunes en la 132

comunidad en general, e incluyen a la tricomoniasis, la gonorrea, y la clamidia

. Si bien el VIH es

menos común entre estas mujeres, es sin embargo una ITS más preocupante. Es común que, ante estas situaciones, muchas mujeres se sientan incapaces de controlar estos aspectos de su salud, lo que contribuye a un sentimiento de aceptación de las ITS y del estigma como parte inevitable de sus vidas

133

.

Finalmente, el personal de salud debe estar familiarizado con los servicios de salud que brindan atención especializada en casos de violencia sexual, y tiene que recordarle a la mujer que, en caso de abuso sexual, debe acudir a los servicios de salud para prevenir ITS y/o VIH. Finalmente, el personal de salud debe estar familiarizado con los servicios de salud que brindan atención especializada en casos de violencia sexual, y tiene que recordarle a la mujer que, en caso de 134, 135, 136

abuso sexual, debe acudir a los servicios de salud para prevenir ITS y/o VIH

.

Prevención de embarazos no deseados El objetivo es informar a la mujer que el hecho de sufrir de VP la pone en una situación de mayor riesgo de experimentar un embarazo no planeado. Se debe informar sobre las ventajas y desventajas de los métodos anticonceptivos y diversos niveles de eficacia. Algunos métodos son “invisibles” para la pareja y por tanto de mayor control por parte de mujeres. Estos métodos incluyen el implante, la inyección, el dispositivo intrauterino (DIU), la anticoncepción de emergencia, y la esterilización. Consulta la tabla siguiente, organizada por métodos visibles y métodos invisibles. Los métodos invisibles pueden ser útiles en situaciones en las que una mujer quiere prevenir un embarazo sin que su pareja sepa que ella está usando métodos anticonceptivos. Sin embargo, si su pareja insiste en querer un embarazo y ella no queda embarazada, la situación puede colocar a la mujer en un mayor riesgo de violencia. De esta manera, los métodos anticonceptivos invisibles sirven como medio de reducción de daños, pero no pueden eliminar todos los riesgos de sufrir violencia. De nuevo, es importante que todas las mujeres que experimentan violencia, incluidas las mujeres que utilizan métodos invisibles, cuenten con un plan de seguridad elaborado.

102

Métodos anticonceptivos y su nivel de eficacia en la prevención del embarazo [i]

Métodos invisibles

Métodos visibles

Método

Nivel de eficacia con uso perfecto

Nivel de eficacia con uso actual

>99%

La píldora anticonceptiva*

>99%

91%

>99%

>99%

El anillo vaginal*

>99%

91%

El implante*

>99%

>99%

El parche anticonceptivo*

>99%

91%

La inyección*

>99%

94%

El diafragma*

94%

88%

La anticoncepción de emergencia*

89%

n/a***

El condón masculino

98%

82%

El condón femenino

95%

79%

El coito interrumpido*

96%

73%

La esponja*

80%

76%

El capuchón cervical*

71-86%**

n/a***

El espermicida*

85%

71%

Método

Nivel de eficacia con uso perfecto

Nivel de eficacia con uso actual

La esterilización*

>99%

El dispositivo intrauterino (DIU)*

[i] Planned Parenthood. Comparing Effectiveness of Birth Control Methods. Planned Parenthood Federation of America, 2007. Disponible en internet en: http://www.plannedparenthood.org/health-topics/birth-control/birth-control-effectivenesschart-22710.htm. * ** ***

Estos métodos no protegen contra las ITS o VIH/SIDA. Depende de la paridad de una mujer, porque el capuchón cervical es más efectivo en las mujeres que nunca han parido. Datos no disponibles.

Nota para el/la facilitador/a Es importante adaptar esta tabla de acuerdo a la disponibilidad de métodos anticonceptivos en tu clínica o en clínicas cercanas del sector público. 103

El/la orientador/a debe informarle a la mujer que después de una relación sexual desprotegida puede 137

utilizar la anticoncepción de emergencia con el fin de prevenir un embarazo no deseado

. Siempre

y cuando esté disponible, el personal de salud debe ofrecer anticoncepción de emergencia de forma gratuita, e incluso entregarla durante la consulta. En aquellos casos en los que las mujeres crean estar embarazadas o estén de hecho embarazadas, remitirlas a los servicios de orientación sobre embarazo (orientación en opciones), poniendo a su disposición servicios de aborto seguro acordes a la legislación nacional. El personal de salud debe seguir los protocolos establecidos por su institución en esta materia. Para aquellas mujeres que lleguen al servicio con un incidente de violencia sexual reciente, es importante evaluar la posibilidad de administrar la Profilaxis post exposición no ocupacional (PEP). En estos casos es importante apegarse a las políticas de la institución u organización que brinda el servicio, y en caso de contar con este servicio, administrarla de acuerdo al protocolo y a la legislación de cada país. Si la institución no cuenta con los insumos para administrar la PEP, es importante localizar organizaciones e instituciones que puedan atender a la usuaria y proporcionarle así el tratamiento necesario. La PEP consiste en administrar un tratamiento antirretroviral, preferiblemente dentro de las primeras 2 a 24 horas y antes de las 72 horas, luego de la exposición al riesgo de contraer el VIH. El tratamiento debe administrarse durante 28 días. Antes de ser administrado, debe realizarse una prueba rápida de detección del VIH. Es una forma de prevención secundaria cuando la prevención primaria ha fallado; nunca debe usarse como forma de prevención primaria, y sólo se aconseja en personas que han 138

tenido una exposición de riesgo esporádica y ocasional

.

Dependiendo de las características de cada servicio y del contexto en el que se desarrolla el proceso de detección, orientación y referencia, se puede utilizar el formato “Lista rápida de chequeo” para la administración de anticoncepción de emergencia y profilaxis del VIH, la cual está incluida en el Anexo 4. Se sugiere entregar a cada participante una copia del Anexo 4 al final de la exposición como material de apoyo que pueden utilizar o adaptar a las características del servicio en el que se desarrollará el proceso.

104

Tema 4. Registro de la sesión de orientación Propósito: En este apartado se busca que los/las participantes entiendan la importancia de registrar la información de la sesión de orientación y se familiaricen con el uso de los formatos.

Cápsula teórica 10: registro de la información Objetivo: Al concluir esta cápsula teórica, los/las participantes conocerán y estarán familiarizados con los formatos de registro de la sesión de orientación. Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva). Duración: 20 minutos Instrucciones: 1. Expón el contenido de la cápsula teórica sobre el registro de la información. Resulta indispensable contemplar un forato de registro de la sesión inicial de orientación y posibles formatos subsecuentes, ya que este documento nos permite organizar y analizar más detalladamente la información obtenida a través de este primer encuentro. También permite contar con objetivos definidos para las sesiones de seguimiento, y posibilita no sólo las acciones de referencia pertinentes e informadas, sino también de contra-referencia (comunicación y seguimiento con las instancias referidas para la atención del caso).

Nota para el equipo de facilitación Es importante registrar la información en los formatos que utiliza la institución u organización. Pueden consultar el Anexo 5 para ver un ejemplo de un posible formato de registro.

105

Tema 5. Proceso de referencia informada Propósito: Incrementar el conocimiento sobre las herramientas y formas necesarias para llevar a cabo procesos de referencia informada pertinentes, sensibles y acordes a las necesidades que presenta la mujer víctima de VBG.

Cápsula teórica 11: estableciendo referencias Objetivo: Al concluir la cápsula teórica, los/las participantes comprendan la importancia de las referencias y estarán familiarizados con los elementos que deben manejar para poder referir a una usuaria a los servicios especializados de atención en VBG. Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva) y ejemplares del formato de registro clínico. Duración: 20 minutos Instrucciones: 1. Expón los contenidos de la cápsula teórica. Las referencias informadas (internas o externas) deberán centrarse en los elementos que generan mayor inquietud a la mujer. Es importante que el personal de salud presente una síntesis de los servicios que cada institución presta, utilizando el directorio de referencias y adecuando esa información a las necesidades sentidas por la mujer e identificadas durante la sesión de orientación. Una vez que la mujer acepte recibir las referencias, lo importante será proveer los datos de una manera en que la mujer se sienta acompañada. Ejemplos de frases y preguntas para introducir las referencias en la sesión de orientación “Como le hemos comentado, hay algunos elementos relacionados con la situación de maltrato que está viviendo que es necesario atender y que en este espacio no podemos resolver. Si usted me lo permite, quiero hablarle sobre otros servicios que la clínica ofrece y que pueden ser de utilidad, y también hablarle de otros lugares externos que conocemos bien y que de acuerdo a lo que detecto sobre sus necesidades pudieran ayudarle…” El acompañamiento no presencial puede realizarse a partir de dos estrategias diferentes: •

Evaluar las barreras que enfrenta la mujer a la hora de acceder a las referencias y sopesar con ella las distintas maneras para eliminarlas.

Esta estrategia tiene como propósito que la usuaria pueda hablar con el/la proveedor/a acerca de las dificultades que identifica a la hora de acceder efectivamente a los servicios de referencia. Es importante brindar un espacio de reflexión sobre este tema a fin de evaluar junto con la mujer con qué recursos cuenta, y así eliminar dichas dificultades.

106

Si una dificultad sentida por la mujer es no tener dinero para llamadas, no tener teléfono o no tener un momento de intimidad para llamar a las instituciones de referencia, el/la proveedor/a, de ser posible, puede tomarse el tiempo de gestionar el turno en el mismo momento de la consulta inicial y con la mujer presente o brindar un espacio seguro para que la mujer pueda hacerlo ella misma. Si las dificultades se vinculan con el hecho de no contar con las condiciones propicias para ir a la consulta de referencia (sean estas no tener con quien dejar a los niños, temer que la pareja la descubra, etc.), estas dificultades deben ser identificarlas y luego se debe intentar pensar creativamente, en base a los recursos disponibles, cómo sería posible eliminarlas o disminuirlas. •

Proveer información sustantiva sobre las referencias del directorio con las que cuenta el/la orientador/a. Esto significa: anticiparle a la mujer cómo es el lugar, cómo podría llegar desde el lugar del que partirá hacia el lugar de referencia, con quién hablará en esa institución, cuánto tiempo de espera suelen tener allí, etc.

En cualquier caso, es importante contar con un momento al final de la orientación para brindar información sustantiva a la mujer sobre lo que encontrará en el destino de la referencia. Por información sustantiva se entiende no sólo transcribir la información del directorio en un papel, sino que se realice un trabajo con la mujer para que ella pueda apropiarse de esa información. Para hacerlo, se propone que el/la orientador/a hable con la mujer sobre: •

Cómo luce el edificio de la institución de referencia (Aquí se puede mostrar una foto del mismo).

•

La ubicación en la ciudad de la institución y preguntarle si sabe llegar desde el lugar que partirá hacia ese destino. Si no sabe, se debe buscar con ella la mejor manera de llegar.

•

Quién es la persona con la que hablará, cuál es su nombre y comentarle algún rasgo de esa persona en relación con la hospitalidad con la que será atendida.

•

La demora que estas instituciones suelen tener hasta la atención efectiva y cualquier otro dato que el/la orientador/a conozca sobre el modo de trabajo institucional de la organización de referencia.

En caso de que la mujer acepte ser referida, el registro físico de los datos de contacto de las referencias debe realizarse en una tarjeta de derivación que tenga el tamaño de una tarjeta de presentación de forma que pueda ser escondida (por ejemplo, en el zapato) para garantizar la seguridad de la mujer. El uso adecuado de un directorio de referencias, como la información anterior lo indica, no consiste únicamente en hacer una llamada para tener correctos los datos de alguna instancia u organización que ofrece servicios en torno a la problemática de VBG, sino también realizar un proceso de contacto presencial y por otros medios (telefónico, electrónico); generar un convenio informal de colaboración mutua y mantener una comunicación frecuente. Esto garantiza conocer a fondo la estructura, dinámica, metodología de atención, requerimientos, tipos de servicio, clima laboral, etc., que ofrece

107

cada una de las referencias incluidas en el Directorio, y de esta manera poder ofrecer información fidedigna y confiable a la mujer víctima de VBG.

Nota para el/la facilitador/a En organizaciones o instituciones en las que no se cuente con un directorio de referencias, es importante revisar con el grupo los puntos básicos para construir uno: •

Nombre

•

Dirección y teléfonos actualizados, página electrónica y correo de contacto.

•

Tipo de servicios que ofrece.

•

Horarios y formas de servicio.

•

Persona/s de contacto.

•

Cuotas de recuperación.

Este directorio debe revisarse por lo menos una vez al año, para asegurarse de que la información proporcionada a las usuarias acerca de los servicios esté actualizada.

Ejercicio 12: “Feria de referencias” Objetivo: A través de la presentación de las organizaciones a las que se puede referenciar, se espera que los/las participantes se familiaricen con dichas instancias que servirán de referencia para las mujeres víctimas de violencia que acudan a sus servicios de salud respectivos. Duración: 30 minutos Materiales: Copias del directorio de referencias para cada participante (en los casos en los que estos ya hayan sido construidos por la organización o institución). Instrucciones: 1. Presentar a los representantes de las diferentes organizaciones contenidas en el directorio 2. Otorgar a cada representante de las organizaciones 5 minutos para que presenten su institución a los participantes 3. Pedir a los participantes que realicen preguntas que consideren necesarias para enriquecer el directorio, tras cada presentación.

Nota para el/la facilitador En los casos en los que no sea posible invitar a representantes de las organizaciones o instituciones, el equipo de facilitación deberá preparar con anticipación una presentación con los datos más importantes de las referencias contenidas en el directorio.

108

Ideas para la reflexión Pregunta a los participantes qué información requieren para decidir si finalmente acuden y/o contratan un servicio. La calidad de la información es fundamental para referir a las mujeres a servicios especializados en violencia. Si la mujer decide asistir a estos servicios y se encuentra con que la información era errónea o incompleta, es probable que se desanime y lo pensará dos veces antes de volver a intentarlo.

109

Cápsula teórica 12: sesión de seguimiento Objetivo: Al concluir la cápsula teórica, los/las participantes podrán identificar la importancia de tener una sesión de seguimiento con las usuarias que hayan pasado por el proceso de detección, orientación y referencia. Materiales: Presentación en Power Point (proyector y laptop) o contenidos escritos en un rotafolio (porta-rotafolio o cinta adhesiva) y ejemplares del formato de registro clínico. Duración: 15 minutos Instrucciones: 1.

Expón la cápsula teórica sobre la sesión de seguimiento.

Tras la sesión inicial, se ofrece a la usuaria una sesión de seguimiento presencial para dentro de seis meses. En la sesión de seguimiento se abordarán nuevamente los temas tratados en la primera sesión: •

realizar nuevamente las preguntas de detección para el período entre la sesión inicial y de seguimiento;

•

revisar el plan de seguridad;

•

evaluar la calidad de las referencias y

•

realizar nuevas referencias de acuerdo a las nuevas necesidades identificadas.

Es importante clarificar que si la usuaria desea acudir nuevamente al espacio de orientación antes de la sesión de seguimiento puede hacerlo. Es necesario explicarle claramente la ruta institucional que debe seguir para este fin.

Ejercicio 13: juego de roles. Sesión de orientación u orientación en casos de mujeres víctimas de VP completa. Objetivo: Mediante este ejercicio se espera que los/las participantes pongan en práctica las habilidades y conocimientos necesarios para una sesión de orientación completa. Materiales: Copias para los participantes del Anexo 2 del Módulo 2 Duración: 70 minutos Instrucciones: 1. Indica al grupo que en este ejercicio se ejemplificarán 3 casos de primera entrevista completa con una mujer víctima de violencia. Cada juego de roles debe incluir: •

Habilidades básicas de orientación disponibles para llevar a cabo un proceso de orientación: capacidad de relacionarse, empatía, escucha activa, trabajo con sentimientos, preguntas 110

eficaces, enfoque del tema, trato como persona adulta, brindar la atención adecuada, claridad en el lenguaje, manejo de silencios, retroalimentación, dar criterios para la autorreflexión, respeto hacia los principios, valores, sentimientos y posturas de la mujer. •

Los pasos de un proceso de orientación, cubriendo los siguientes objetivos: o

Evaluar las necesidades específicas de la mujer, identificando la situación específica de violencia experimentada y determinar su nivel del riesgo.

o

Elaborar un plan de seguridad acorde a las circunstancias específicas de la mujer.

o

Brindar información sobre prevención de embarazos no deseados e ITS en base a las circunstancias específicas de la mujer.

o

Realizar referencias informadas, apoyando a la mujer en el proceso de decisión inicial respecto al tipo de ayuda que puede y/o quiere recibir, y acompañándola para facilitar el acceso a los servicios referenciados.

•

Comenta al grupo que este es un ejercicio didáctico que requiere de total respeto, objetividad, capacidad de empatía y apertura ante los señalamientos y críticas constructivas; es también una oportunidad de aprender de los propios errores, ya que cuando los/las participantes se encuentren frente a una mujer víctima de VBG real, no tendrán la posibilidad de contar con otras personas que puedan observar su desempeño y comentar acerca de sus aciertos y errores.

2.

Para ejemplificar cada caso, solicita 2 voluntario/as; uno/a de ellos/as actuará un caso del Anexo 2 del módulo 2, y la otra persona hará del/ de la prestador/a de servicios que la atiende.

3. Se colocarán 2 sillas frente a frente en medio del grupo (el resto del grupo formará un círculo, rodeando a la pareja), indicándoles que tendrán 20 minutos para el abordaje. 4. Al resto del grupo deberá mantenerse en silencio durante el ejercicio, en una actitud de respeto y escucha. Aunque exista una persona sentada haciendo las veces de orientador/a, todo/as son responsables del proceso, por lo que si alguien considera que puede realizar una intervención pertinente, esa persona puede pararse y colocar sus manos en los hombros del/de la entrevistador/a, lo cual indica que esa persona desea participar y hacer su intervención para luego regresar a su lugar. 5. Al término de cada caso ejemplificado, se generará un espacio de retroalimentación/ supervisión (de 10 minutos). Primeramente se le preguntará a la persona que representó a la mujer atendida lo siguiente: ¿cómo te sentiste con la orientación recibida?; ¿se cumplieron tus expectativas?; ¿fue una experiencia que te aportó ideas para tomar decisiones sobre la situación que estás viviendo? Posteriormente, se harán las siguientes preguntas a la persona que realizó la orientación: ¿cómo te sentiste?; haciendo una auto-evaluación ¿qué tan adecuada crees que fue tu orientación? Finalmente, se abre la oportunidad de que el grupo brinde sus apreciaciones sobre la intervención.

111

6. En donde sea posible, es recomendable filmar el ejercicio y proyectarlo al grupo, de manera que los/las participantes tengan la oportunidad de ver y escuchar sus interacciones, para así poder corregir y mejorar su labor en la orientación. 7. Agradece la participación en el ejercicio, resume los elementos relevantes que ocurrieron durante el mismo y señala aquellos que requieren ser reforzados.

Nota para el/la facilitador/a Es importante presentar por lo menos un caso con complicaciones, de manera tal que el grupo tenga elementos para enfrentar posibles eventualidades. Por ejemplo, se pueden utilizar casos de usuarias que se muestran hostiles frente a la persona que realiza la orientación; usuarias que carecen de una red social; que defienden y/o justifican a su pareja generadora de la violencia; que se niegan a hablar durante la orientación. El equipo de facilitación deberá preparar por lo menos un caso con estas características para llevar al taller y tener alternativas de solución listas en caso de que los/las participantes encuentren dificultades para resolver dicho caso. Puede ser de utilidad que el equipo de facilitación modele el caso, es decir, que tome el rol del/de la orientador/a, de manera que el grupo presencie la forma en la que se abordan este tipo de casos.

Ideas para la reflexión La orientación requiere práctica y actualización. Además de los elementos que se presentaron en este capítulo, es importante que se revise constantemente la evidencia que se produce en materia de VP, incluyendo investigaciones, actualización de datos y modificaciones en los marcos legales. Recuerda que ahora cuentas con una herramienta poderosa que puede contribuir a la salud y a la calidad de vida de las usuarias de los servicios de salud.

Cierre Ejercicio 14: cierre del taller Objetivo: Los objetivos principales de estas técnicas son que los/las participantes cierren el proceso de capacitación e identifiquen los elementos más importantes del mismo. *Hay dos variaciones de ejercicios que se pueden aplicar para el cierre del taller: “Que dejo, que me llevo”. Para este ejercicio se necesitan velas pequeñas ubicadas en una mesa y un cirio prendido en el centro. Cada participante se acerca a la mesa, toma una vela y la prende. Al hacer esta acción el/la participante debe mencionar algo que quiera dejar (algo negativo) y algo que se quiera llevar (positivo). Luego, deja la vela prendida y vuelve a su lugar.

112

Materiales: Música tenue de fondo, reproductor de música y música para relajarse, cirio, número de vela de acuerdo al número de personas, mesa central y luz apagada. Duración: 20 minutos O “Collage grupal”. Se pegan en la pared de 2 a 3 hojas de rotafolio en blanco, y se pide a los/las participantes que hagan un dibujo grupal que los/las represente; que los/las identifique desde su labor y filosofía como profesionales de la salud que atienden a mujeres víctimas de VBG. Una vez realizado el dibujo, deberán ponerle un título y un slogan. Es un ejercicio que se realiza en silencio; quienes deseen aportar al dibujo deberán esperar su turno, porque las aportaciones se realizan de uno a uno. Sin usar la palabra, deberán darle una secuencia y una lógica al dibujo, es decir, el dibujo debe aparecer como si fuera hecho por una sola persona. Materiales: Música tenue de fondo, reproductor de música y música para relajarse, hojas de rotafolio (2-3 pegadas en la pared/pizarra), cinta adhesiva y marcadores de colores. Duración: 20 - 30 minutos.

113

Anexos Anexo 1: Ejemplos de preguntas y frases para indagar episodios de violencia y evaluar las necesidades: “Buenos días, mi nombre es …. Soy orientador/a en…. Dentro de este servicio…. Usted fue referida a este servicio puesto que se detectó que está viviendo una situación de violencia y un posible riesgo en su relación de pareja. Usted aceptó amablemente hablar conmigo. Primero quiero reconocer su valentía al hacer esto, y dejarle saber que en este espacio trataremos de encontrar algunas alternativas de manejo a su problemática. Le daré a conocer algunas opciones de apoyo que existen de acuerdo a sus necesidades específicas, y para ello será necesario que me dé a conocer lo más ampliamente posible las situaciones de violencia que experimenta con su pareja. En este sentido, quiero que sepa que hablaremos en privado, en una condición de absoluta confidencialidad. Es decir: lo que usted mencione aquí quedará solamente entre las/los dos, ya que usted merece todo mi respeto.” •

¿Me podría comentar cómo y en qué momento empezaron las agresiones de su pareja hacia su persona?

•

¿Cómo se ha sentido al vivir estas circunstancias tan difíciles?

•

¿Qué ha sentido cuando su pareja la agrede?

•

¿Ha llegado a detectar las situaciones que enfurecen a su pareja?

•

¿Cuáles han sido sus reacciones frente a las agresiones de su pareja?, ¿Qué ha hecho?

•

¿Qué ha pensado sobre lo que está viviendo?

•

¿Ha intentado hacer algo para evitar las agresiones de su pareja?

•

¿Qué imagina podría ser lo peor que pudiera ocurrirle de continuar así las cosas con su pareja?

•

¿Cuáles son sus principales temores?

•

En este momento, ¿qué es lo que más le preocupa?

•

¿Qué necesitaría para sentirse mejor, más segura, ante las circunstancias que está viviendo?

114

Anexo 2: Situaciones para el ejercicio de juego de roles del ejercicio 6 •

Soy una mujer que desearía utilizar un método anticonceptivo, pero mi marido, que pasa largas temporadas fuera de casa, no me lo permite, porque dice que así me resultaría más fácil engañarlo con otros.

•

Soy una mujer de treinta años y mi marido me obliga a tener relaciones sexuales cuando llega borracho. Vine a consultar porque tengo mucha comezón en la vulva desde hace varias semanas.

•

Soy una joven de 19 años. Me acabo de ir a vivir con mi novio. Me hice recién una prueba de embarazo que afortunadamente salió negativa. Me preocuparía estar embarazada. Él siempre me ha insultado, pero como las cosas ahora no van bien, hace unos días me dio una bofetada.

115

Anexo 3: Elaboración de un plan de seguridad Previo a la elaboración del plan de seguridad, el/la orientador/a debe indagar acerca de la intención de la mujer de abandonar la relación abusiva. En el caso de que la usuaria manifieste haber intentado abandonar a la pareja o que exprese la intención de hacerlo, el/la proveedor/a deberá recordarle los riesgos asociados al abandono de parejas violentas, y enfatizar la importancia de acudir a servicios especializados de apoyo legal, emocional y de seguridad antes de dejar a su pareja, a pesar de contar con el plan de seguridad que se elabore durante la sesión de orientación. Frases y preguntas sugeridas que pueden utilizarse para construir un plan de seguridad conjunto “Me gustaría saber qué piensa sobre lo que hemos estado hablando..., de acuerdo a lo que hemos identificado juntos/as: ¿considera que está en riesgo de ser gravemente lastimada por su pareja?; ¿cree que se encuentra cada vez en mayor peligro?; ¿considera que sus hijos/as están en peligro?; ¿ha pensado en algún momento en dejar a su pareja?; ¿lo ha intentado?; ¿qué ha pasado?”... si la respuesta de la mujer denota conciencia sobre la gravedad del peligro en el que se encuentra e interés de separarse de su pareja, se puede proceder a comentar lo siguiente: “de acuerdo a la situación que está viviendo, la cual resulta considerablemente riesgosa, y teniendo en cuenta el tiempo que tardará en recibir asesoría legar y posiblemente apoyo social y psicológico, le propongo que entre ambos/as construyamos un plan de seguridad para usted y sus hijos/as. El plan de seguridad es como un plan de emergencia ante un posible desastre, es como si se prepara para lo que pudiera ocurrir y así aumentar las probabilidades de evitar los daños, a diferencia de si no lo hace. Voy a proponerle algunos elementos a tomar en cuenta y juntos/as acomodamos el plan a su forma de vida…”. Si la mujer no percibe el grado de riesgo en el que se encuentra y no considera abandonar a su pareja se le puede comentar lo siguiente: “aun cuando no considera estar en riesgo con respecto a la agresión de su pareja, ¿qué le parece si como medida de precaución para usted y sus hijos/as elaboramos juntos/as un plan de seguridad? El plan equivale a lo que usted haría en un caso de emergencia, y puede que le resulte útil en algún momento. Para el caso en el que detecte que su pareja ha incrementado su nivel violencia, yo le voy a proponer algunos elementos a tomar en cuenta y juntos/as acomodamos el plan a su forma de vida…” Se deben utilizar las siguientes pautas para la elaboración de un plan de seguridad, enfatizando los componentes relevantes de acuerdo al nivel de riesgo percibido por la mujer, sus prioridades, y los recursos y estrategias eficaces desarrolladas en el pasado: •

Elaborar estrategias para reducir el riesgo una vez que comience el conflicto. Por ejemplo, si es imposible, tratar de evitar una discusión y/o tratar de estar en un ambiente con salida accesible al exterior. No permanecer en sitios de la vivienda donde haya armas.

•

Decidir qué debe preparar la mujer si tiene que abandonar su hogar de imprevisto (por ejemplo, si debe llevar consigo ropa, dinero, celular, documentos, llaves, medicamentos). Empacar todos esos objetos y guardarlos en algún lugar de la vivienda, o en la casa de un amigo, amiga o familiar.

116

•

Recordar o memorizar los números telefónicos de organizaciones que brindan ayuda, si es que existen en la zona.

•

Saber dónde obtener servicios de anticoncepción de emergencia en casos de violencia sexual.

•

Solicitar a uno o más vecinos de confianza que presten atención a las señales de violencia y que llamen a la policía o a miembros de la comunidad si notaran algo extraño.

•

Establecer posibles rutas de escape y un lugar donde refugiarse en casos de emergencia (por ejemplo, la casa de un familiar o de un amigo o amiga u otros refugios que puedan estar disponibles) si es que debe abandonar su hogar en el futuro. Garantizar que la mujer sabe llegar a estos lugares en transporte privado o público.

•

Hablar con los/las hijos/as sobre qué hacer y dónde buscar ayuda en casos de un incidente de violencia; ensayar un plan de escape con ellos.

Elementos complementarios de un plan de seguridad •

Con el/los vecino/s elegido/s, generar códigos de alarma para emergencias, por ejemplo, prender 3 veces la luz de la habitación, colocar una toalla verde en la ventana, etc.

•

Definir con qué familiares o amigos (poniéndose de acuerdo con ellos/as) puede quedarse la mujer si tiene que salir de su casa. Puede guardar documentos, dinero, objetos de valor y copia de llaves en la casa de la persona que participará del plan de seguridad. Es muy importante que la mujer esté segura de que la persona que elija para esta función no le avise a su pareja cuando ella llegue a ese lugar.

•

Recomendarle revisar la casa para ver si hay armas y objetos punzo- cortantes y, si es posible, esconderlos.

•

Dentro de los documentos importantes que la mujer debe considerar se encuentran: las actas de nacimientos, de matrimonio, identificaciones personales oficiales, algún comprobante de domicilio, número del seguro social, cuentas bancarias, dinero, tarjeta telefónica, directorio de teléfonos importantes, artículos de valor, recetas médicas, etc.

Generar un plan de seguridad es equivalente a preparase para un siniestro o desastre, teniendo presente que la posibilidad de que algo ocurra es muy alta. Al concluir la elaboración del plan de seguridad el/la proveedor/a deberá registrar los puntos principales en el expediente de la usuaria, garantizando su confidencialidad. La mujer debe memorizar el plan de seguridad y no retenerlo por escrito, ya que puede representar un riesgo para la mujer si la pareja lo llegase a encontrar.

117

Anexo 4: Lista rápida de chequeo para la administración de anticoncepción de emergencia y profilaxis para el VIH Se debe notificar a la paciente de la necesidad de obtener la información mínima para la administración de la medicación, la cual evitará a futuro graves complicaciones que puedan derivar de lo sucedido (como un embarazo, el contagio de una ITS/VIH). Se debe explicar la necesidad de iniciar lo antes posible la anticoncepción de emergencia y la profilaxis para el VIH, incluyendo también una explicación de los posibles efectos adversos de esta medicación y la transitoriedad de los mismos. Finalmente, se debe aclarar que, en todo caso, resulta más beneficioso recibir la medicación que no hacerlo. El test propuesto incluye las siguientes preguntas: Nombre ___________________________ Edad ____________ Documento de identidad ______________ Fecha y hora de la consulta ____________ Fecha y hora del evento _______________ En la Tabla N. 1 se indican las variables de acuerdo a las cuales se debe administrar profilaxis para VIH y anticoncepción de emergencia. En este sentido, se debe dar profilaxis para el VIH si cualquiera de los hechos enunciados en la columna correspondiente ha tenido lugar. Por otro lado, se debe dar anticoncepción de emergencia si tuvo lugar alguno de los hechos reseñados en la columna correspondiente.

118

Tabla 1: Lista rápida de chequeo para la administración de anticoncepción de emergencia y profilaxis para el VIH Si se va a hacer una intervención completa, este cuestionario se va llenando a medida que se realiza la entrevista. Sólo se necesita tener una respuesta positiva en la columna referente al VIH se tener que dar profilaxis para el VIH. De la misma manera, sólo se necesita una sola respuesta positiva en la columna referente a la anticoncepción de emergencia para dar dicha medicación. En caso de tener dudas, las mismas se asumirán como casos afirmativos, dejando paso a la provisión de medicación.

Hecho

Profilaxis VIH Post Exposición y otras ITS

Anticoncepción de Emergencia

SI

SI

Refiere

Refiere

Recepción anal con eyaculación Recepción vaginal con eyaculación Recepción oral con eyaculación No sabe que pasó Agresor desconocido Agresor VIH positivo Lesiones vaginales, anales u orales ITS con úlceras o secreción anal, oral o vaginal Violación en grupo o múltiples penetraciones Recepción vaginal Eyaculación en genitales externos Solicitud de la víctima de violencia sexual

Otras circunstancias ______________________ Usa algún método de planificación NO ______SI ______

Cuál __________

__________ FUR __________ Firma del médico ____________ Firma del acompañante ____________ Firma del paciente ____________

119

hace cuánto

Anexo 5: Reporte Clínico

Descripción De La Condición De Violencia Familiar. Motivo de consulta Tipo de violencia familiar: Conyugal ( ) Infantil ( ) Adulto/a Mayor ( ) Persona c/discapacidad ( ) De algún otro tipo ( ) especifique ____________________________________

Tipo de maltrato sufrido: Físico (

)

Descripción________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________ Tiempo (en número de meses) e intensidad del padecimiento, así como factores asociados: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Abuso o violación sexual ( ) Descripción________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________ Tiempo (en número de meses) e intensidad del padecimiento, así como factores asociados: __________________________________________________________________

120

___________________________________________________________________

Psico-emocional ( ) Descripción________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Tiempo (en número de meses) e intensidad del padecimiento, así como factores asociados: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Económico ( ) Descripción________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Tiempo (en número de meses) e intensidad del padecimiento, así como factores asociados: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Abandono* ( ) *Incluye negligencia (no haber satisfecho las necesidades de la persona, como por ejemplo, servicios médicos, alimentación, cuidados, etc. en personas que lo necesitan y que no pueden hacerlo por sí mismos).

Descripción ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________ Tiempo (en número de meses) e intensidad del padecimiento así como factores asociados:

_______________________________________________________________

121

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Nota: en descripción, señalar los actos o hechos concretos; en tiempo, delimitar el número de meses en los que se ha vivido la situación; en intensidad del padecimiento, especificar si el tipo de maltrato ha ido en aumento o disminución; en factores asociados, informar si existen algunas condiciones que se puedan relacionar con el maltrato o su intensidad, como por ejemplo, desempleo, alcoholismo, cambios de residencia, etc.

Uso de redes o servicios de apoyo ante la violencia familiar: El/la paciente había recibido algún tipo de atención o de apoyo?

Sí (

)

No (

)

¿Qué tipo de apoyo? Salud-médico ( ) Jurídico ( )

Psicológico ( ) Espiritual ( )

Otro/s ( ) especifique_____________________________________________

Instancia(s) que ha(n) brindado apoyo (escriba el nombre de todas las instancias consultadas o que hayan brindado el apoyo)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________

122

Descripción del servicio o apoyo recibido (de cada una de las instancias mencionadas)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Calidad de la atención La atención recibida fue: (

) satisfactoria

(

) deficiente

¿Por qué considera que la atención recibida fue _____________ (lo que haya contestado en la pregunta anterior)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________

¿Alguna vez ha ido a denunciar ante un agente del Ministerio Público u otra autoridad (por ejemplo, la policía) la violencia que ha estado sufriendo?

(

) Sí

(

) No. ¿Por qué no denunció?

Describa en dónde presentó la denuncia y que resultados obtuvo ante esa denuncia

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________ Impacto sufrido por violencia familiar. Físico (consecuencias de las agresiones en el cuerpo, ya sea anatómicas o funcionales, así como insomnio, cefaleas, falta de apetito, agotamiento, etc.)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________ 123

Psicológico (consecuencias en la estabilidad emocional de la persona, como baja autoestima, desesperanza, intranquilidad, ansiedad, inseguridad etc.) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Social (consecuencias en las relaciones sociales: distanciamiento, aislamiento, incumplimiento de compromisos, conflictos, etc.)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________

Económico (consecuencias en las finanzas familiares y personales: disminución, eliminación o condicionamiento de recursos para la manutención del hogar, abandono o pérdida laboral, etc.)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________

Historia Clínica Antecedentes personales (especificar las características del/de la paciente en etapas cruciales de la vida, infancia, adolescencia, adultez; así como indagar sobre áreas, tales como, la escolar, laboral, relaciones sociales y familiares, enfatizando relaciones de pareja, etc.)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________

124

Antecedentes familiares (especificar las características de la dinámica familiar, sucesos importantes, figuras de identificación, valores culturales imperantes, etc.)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Evaluación de sus recursos internos (psicodinámica: fortaleza o debilidad yoica frente al ello, superyo y demandas del mundo externo; mecanismos de defensa primordiales; relaciones objetales)

_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________

Evaluación de sus recursos externos (describir con qué personas o grupos sociales cuenta el/la paciente: familiares, amistades y con qué recursos materiales: propiedades, recursos económicos, etc.).

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________

125

Aproximación psicodiagnóstica (describir las condiciones psico-afectivas en las que se encuentra la persona, argumentando los sucesos o condiciones que lo han provocado, por ejemplo, el síndrome de indefensión/desamparo aprendido, de Estocolmo, de estrés post-traumático, condición depresiva con base en... y que de acuerdo a su historia...)

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________ Objetivo(s) del caso/sesión

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________

Descripción de la intervención/proceso______________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________

126

Análisis de la contratransferencia (¿Qué reacción me generó la relación con el/la paciente?

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________

Análisis de la transferencia (¿Qué reacción considero que provoqué en el/la paciente? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________

Observaciones _____________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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