Guía de manejo para el recién nacido de extremado bajo peso al nacer César Orozco Rojas Docente Facultad de Medicina U de A

Los recién nacidos de extremado bajo peso al nacer (EBPN), son aquellos que nacen antes de las 28 semanas de gestación, con un peso al nacer entre 500 y 1000 gramos. Representan menos de 0.7% de todos los nacimientos, pero su contribución a la mortalidad infantil va entre 20 y 50% de todos los niños que fallecen antes del primer año de vida. La sobrevida en Latinoamérica se ha reportado con tasas entre el 20 y 80% así: 63% para neonatos entre 500 y 750 gr, 81% para los neonatos entre 751 y 1000 (1). ATENCION EN LA SALA DE PARTOS: El éxito en el manejo de un recién nacido de EBPN, comienza en la sala de partos, donde deben seguirse las siguientes recomendaciones (1,2):  Conocer completamente la historia obstétrica y médica de la madre, prestando especial atención a la causa que llevó al parto pretérmino extremo, y si se realizó maduración con esteroides.  Debe en lo posible, establecerse comunicación con los padres para explicarles los riesgos del nacimiento de un neonato de EBPN y las maniobras que se realizaran así como las posibles secuelas y tratar de establecer con ellos el momento en que se decidirá la suspensión de las maniobras de reanimación o en que casos no se iniciaran estas.  Un experto en atención neonatal debe estar presente en todo momento desde el nacimiento y al ser trasladado a la UCIN para prevenir oportunamente las complicaciones, ya que está bien demostrado que la mayoría de las injurias cerebrales ocurren en el momento del parto y en el periodo postnatal inmediato.  Organizar de manera funcional los implementos necesarios para la adecuada reanimación del neonato de EBPN (2): o Lámpara de calor radiante, precalentada o Mantas estériles tibias mínimo 3: una para recibir al neonato, las otras dos para acostarlo sobre ellas. o Gasas estériles suficientes para secarlo o Sondas para aspiración Nº 5F y 6F o Ambú de 200 a 750 cc con reservorio de oxigeno, o bolsa insuflable por flujo (bolsa de anestesia o aire rees) o Mascarilla para prematuros. o Laringoscopio con valva recta Nº 0 con luz adecuada o Tubo endotraqueal Nº 2.5 (para neonatos entre 500 y 1000 gr) y 3.0 (para mayores de 1000 gr.) o Tener disponibilidad rápida de adrenalina 1:10000, solución salina y naloxona. 

Los principios básicos para un manejo exitoso están enfocados en la prevención de las alteraciones fisiológicas de la normalidad:

1) Evitar el enfriamiento: Es el primer paso de la reanimación del neonato de EBPN, debe colocarse al neonato en lámpara de calor radiante precalentada, secar inmediatamente con apósitos tibios, alejar los paños humedecidos prontamente y colocar al neonato en nuevos paños secos y tibios, se debe utilizar oclusión en la cabeza con plástico de polietileno para prevenir pérdidas por evaporación si se prevee que el neonato requerirá manipulación inicial antes del traslado a la UCIN (3), este mismo puede utilizarse para cubrir en forma de carba al neonato mientras es trasladado a la incubadora (4,5). 2) Evitar la hipoxia y la hiperoxia: Debe iniciarse con desobstrucción de la vía aérea con una aspiración rápida de las secreciones bucales que pueden interferir con la ventilación adecuada así como la aspiración superficial de ambas fosas nasales, evitando aspiraciones profundas, que pueden ocasionar apnea o bradicardia por respuesta vagal (2). La mayoría de estos recién nacidos requieren asistencia ventilatoria inmediatamente después del parto, actualmente se recomienda utilizar inicialmente ventilación con presión positiva con la mínima presión inspiratoria necesaria, en general 30 a 40 cm H2O, y un adecuado PEEP que puede suministrarse con bolsa de anestesia o ambú con válvula para PEEP, debe darse entre 4 – 8 cmH2O para preservar la capacidad residual funcional, evitando el daño por baro y volutrauma (1,2). También se recomienda utilizar la mínima cantidad de oxigeno requerida para mantener la saturación de oxigeno entre 85 y 93% prefiriendo la utilización del aire ambiente o mezclador de aire – oxigeno, para la reanimación para evitar el daño causado por los radicales libre de oxigeno generados por la hiperoxia. Debe mantenerse una frecuencia respiratoria con la bolsa de anestesia de 60 a 80 respiraciones por minuto (1,6). 3) Soporte respiratorio: Para el recién nacido de EBPN hay dos aproximaciones válidas para el soporte respiratorio. 1. Profiláctica: Se trata de dar soporte invasivo a todos los RN de EBPN en la sala de partos, con intubación rutinaria y administración profiláctica de surfactante en los primeros 15 minutos de vida, esta práctica ha mostrado beneficios en la reducción de la mortalidad y en la incidencia de DBP, los estudios han demostrado que se prefiere esta opción para los menores de 27 semanas en los lugares donde se tenga la infraestructura necesaria para la aplicación de surfactante en la sala de partos (7). 2. De rescate: Es la práctica más acogida y la que se recomienda en la unidad, dado que no contamos con los requerimientos para

usar el surfactante en sala de partos. Permite que el neonato sea trasladado primero a la unidad de cuidado intensivo. Se trata de vigilar estrechamente al neonato en los primeros treinta minutos de vida y si hay alguno de los siguientes hallazgos proceder con la recomendación: esfuerzo respiratorio aumentado, demostrado por retracciones severas, taquipnea, requerimientos de FIO2 mayor de 40% para mantener saturación de oxigeno > 88%, retención severa de CO2, apnea secundaria que requiera intubación temprana. Recomendación: Realizar intubación y suministrar surfactante primera dosis en la primera hora de vida, en los casos que se presenten con los anteriores hallazgos, no es necesario esperar el resultado de la radiografía para proceder con la primera dosis de surfactante (8). Si no hay hallazgos en la primera hora que indiquen la utilización temprana de Surfactante, debe continuarse la vigilancia estricta, solicitar radiografía de tórax y definir la necesidad de surfactante en las primeras cuatro horas de vida (4,5,8). Si el recién nacido solo demuestra quejido espiratorio, leve dificultad respiratoria, apneas o pobre esfuerzo respiratorio debe considerarse el uso de CPAP (4,8). 4) Soporte cardiovascular: Con un efectivo manejo de la vía área y la respiración rara vez estos neonatos requieren compresiones torácicas o adrenalina, además el pronostico de los neonatos que requieren este tipo de maniobras es muy reservado. El masaje cardiaco y la adrenalina se utilizan con las mismas recomendaciones que para el neonato de término (ver guía de reanimación neonatal) con la excepción de que debe garantizarse un adecuado manejo respiratorio antes de proseguir con estas maniobras (5,8). La reanimación con líquidos se debe reservar solo para los pacientes con alta sospecha de pérdida de sangre significativa (8). Una vez estabilizado, se procede a pesar, tallar, medir perímetro cefálico, colocar manilla de identificación y realizar el Ballard (en recién nacidos de EBPN siempre debe utilizarse el Ballard para la determinación de la edad de maduración, ya que el Capurro no debe utilizarse en menores de 30 semanas de gestación (5)), debe así mismo realizarse el puntaje de Apgar, teniendo en cuenta que así la reanimación haya sido óptima el puntaje rara vez excede de 6 o 7 por la disminución en el tono, el pobre esfuerzo respiratorio y la pobre perfusión periférica. La frecuencia cardiaca por lo tanto es la mejor medida de la efectividad de la reanimación (2,8) Debe evitarse la realización de procedimientos invasivos como la colocación de catéteres umbilicales o periféricos en el área de reanimación de sala de partos a no ser que el paciente lo requiera urgentemente, también debe evitarse la toma de muestras para paraclínicos durante la estabilización porque pueden dar falsas guías en el manejo.

Debe antes de trasladarse a la UCIN administrarle al neonato vitamina K a la dosis de 0.5 mg IM, profilaxis ocular, genital y umbilical con antibiótico tópico (gentamicina) y realizarse la ligadura provisional del cordón umbilical a 2 centímetros de la piel previendo la necesidad de catéteres umbilicales (4). Una vez estabilizado el neonato debe trasladarse con extrema prontitud a la unidad de cuidado intensivo neonatal.

ATENCION EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL: 1) Se requiere de la participación de un médico experto en neonatología, una enfermera jefe y una auxiliar de enfermería para el ingreso del paciente a la unidad. 2) Debe Obtenerse el peso y la talla si no se tienen aún. 3) Debe especificarse mediante orden médica la manipulación mínima, con orden estricta para enfermería, una sola enfermera debe encargarse del paciente por turno. Protocolo de manipulación mínima (1,16) Este programa está dirigido a minimizar las intervenciones estresantes en recién nacidos EBPN, durante la fase aguda de su enfermedad. El período de intervención mínima, comprende inicialmente la primera semana de vida, tiempo en el cual es más probable que se produzca hemorragia intraventricular.  Siempre se seguirán las normas de asepsia del prematuro < 1000 g. (lavado de manos y antebrazos sin joyas y guantes estériles).  Las horas de manipulación serán las 1, 5, 9, 13, 17, 21 horas. Durante estas horas de manipulación se realizarán todos los procedimientos y estudios no urgentes.  Toda manipulación “entre horas”, deberá ser autorizada por el médico adjunto o enfermera responsable del paciente.  La exploración física diaria será mínima y nunca “entre horas”  Los estímulos táctiles, auditivos y visuales de estos niños deben ser lo más suaves posible. No se pondrán objetos encima de la incubadora, no se golpeará la incubadora, y ésta se cubrirá con toallas para reducir la luz.  Todas las manipulaciones se realizarán a través de las ventanas de la incubadora excepto: colocación de vías, PL, intubación y otros procedimientos mayores.  Tener en cuenta los cuidados de la piel.  Se realizarán las analíticas mínimas y si es posible dentro de las horas de manipulación. Se anotará la cantidad de sangre extraída en la hoja de enfermería.  Las ecografías cerebrales y la eco cardiografía. se realizarán en las horas de manipulación.

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Los padres, si lo desean, podrán acariciar muy suavemente las extremidades de su hijo (sólo si existe deseo expreso). Cuidados respiratorios: o Sólo un médico tratante o un residente autorizado pueden realizar técnicas de alto riesgo (Ej.: intubación, cateterización umbilical, etc.) durante esta fase. o Los sensores de PO2 y PCO2 transcutáneas, deben cambiarse durante las horas de manipulación (utilizar a 41-43 º). Si no es posible se cambiarán cada 2 horas. Se retirarán lo más pronto posible. No deben usarse en < 750 g. o Aspiración en neonatos intubados: debe aspirarse sólo si observan secreciones, aumenta la PaCO2, moviliza menos el tórax o el respirador dice “tubo obstruido”. No se aspirará de forma sistemática. Antes de aspirar se aumentará un 10% la FiO2. Después se descenderá al nivel previo. Si es posible se utilizará un sistema cerrado (Trach-Care). Si no se dispone de sistema cerrado se harán aspiraciones suaves y no se utilizará suero fisiológico y ambú (a excepción de tapón de moco). Entre aspiraciones el neonato debe recuperar la FC y saturación y se conectará al respirador (se puede utilizar el botón manual del respirador). No se aspirará de forma rutinaria la boca, nariz y parte posterior de la faringe en pacientes intubados. o CPAP: se cambiará cada 12 horas. Cada 4 horas se aspirará la boca, orificio nasal contra lateral y se limpiará el tubo (SF y aspiración). o No se realizará percusión y vibración del tórax. o Antes de auscultar se limpiará el fonendoscopio con alcohol. o Evitar el ambú salvo en situaciones de urgencia.

4) Controlar la temperatura y la humedad: debe colocarse al ingreso a la UCIN en incubadora de doble pared con servo control, ésta debe precalentarse para que el aire marque hasta 36ºC. Como se prevea que las ventanas de la incubadora deberán abrirse con frecuencia durante la estabilización del neonato en la unidad, debe colocarse humidificación al máximo (100%) y esperar que la temperatura de la piel del neonato se estabilice alrededor de 36.5ºC antes de proseguir si es posible. La humedad debe mantenerse entre 75 y 80% una vez haya terminado la estabilización inicial y entre 60 y 65% luego de las 48 horas de vida luego de las cuales la temperatura cutánea deberá mantenerse entre 36.4 y 37.1 ºC (8,9). 5) Colocar los monitores: Frecuencia cardiaca (alarmas entre 140 y 160 lpm), respiratoria (alarmas entre 30 y 80 rpm), presión arterial (ver tabla Nº 1), temperatura y oxímetro de pulso (alarmas entre 85 y 95%).

Peso en gramos

3 horas de edad

12 horas de edad

Mas de 14 horas de edad

500 35/23 36/24 37/25 600 35/24 36/25 37/26 700 36/24 37/25 38/26 800 36/25 37/26 39/27 900 37/25 38/26 39/27 1000 38/26 39/27 40/28 Tabla Nº 1: Tabla de la presion arterial media. El primer valor corresponde a la media De la presion arterial media, y el segundo corresponde al percentil 10 (mínimo) de la Misma (10). 6) Soporte ventilatorio: si requiere este debe definirse prontamente: Los objetivos de todas las estrategias de ventilación para los neonatos EBPN deben ser similares: 1. Proveer el mínimo nivel de soporte ventilatorio para una adecuada oxigenación. 2. Reducir el daño a corto y largo plazo secundario a barotrauma, volutrauma y toxicidad de oxígeno.

A. Ventilación mecánica: (5,8,9) La ventilación mandataria intermitente sincrónica SIMV, es la modalidad preferida en estos pacientes; se ha propuesto una estrategia de ventilación mínima o hipercapnia permisible con el objetivo de mantener un Ph entre 7.25 y 7.32, PCO2 entre 45 y 58 mmHg, y PO2 entre 45 y 60 mmHg. Las regulaciones iniciales recomendadas para ventiladores regulados por tiempo y limitados por presión, son:  Frecuencia: promedio de 30 respiraciones por minuto.  Tiempo inspiratorio: 0.3 a 0.5 segundos.  Presión inspiratoria pico: 12 a 20 cmH20.  Presión media de la vía aérea: menor de 8 cmH20.  FIO2 : según los valores iniciales de PO2.  Flujo: 6 a 8 Litros por minuto. B. Ventilación de alta frecuencia: Esta modalidad permite la ventilación con pequeños volúmenes corrientes. Algunos ensayos clínicos controlados, demuestran que su uso temprano disminuye los requerimientos exógenos de surfactante, aunque no se relaciona con un mejor pronóstico pulmonar, e incluso puede aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular (17) Algunas UCI neonatales experimentadas en este modo de ventilación, las usan rutinariamente en el manejo inicial, aunque la mayoría de instituciones la reservan para aquellos pacientes en quienes ha fallado la ventilación mecánica con el uso de surfactante. C. Presión continua de la vía aérea: El CPAP temprano previene el daño pulmonar, al preservar la función del surfactante, incrementar el volumen alveolar y la capacidad residual funcional.

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Inicialmente usar de 5 a 7 cmH20. Luego de la terapia profiláctica o de rescate con surfactante. Su uso post extubación disminuye la necesidad de reintubación, al estabilizar la capacidad residual funcional, especialmente si se usa junto con metilxantinas. Hasta el momento no hay estudios que comparen el uso de CPAP y ventilación mecánica con surfactante como modo inicial de ventilación para los EBPN. D. Monitoreo del estado ventilatorio:  Muestreo de gases cada 2 a 4 horas, mientras se logra estabilidad, por catéter umbilical.  Monitoreo continuo de O2 por pulsooximetría, o con monitoreo transcutáneo con electrodos de O2 y dióxido de carbono.  Monitoreo computarizado respiración a respiración de la función pulmonar.  Los rayos X de tórax se indican si: o Cambio anormal o súbito en los gases arteriales. o Confirmar la posición del TOT. o Cambio súbito en el estado clínico del paciente.  La aspiración se puede llevar a cabo en presencia de estertores húmedos que indiquen secreciones, si la, PCO2 aumenta más de 50 mmHg; se realiza con guía de aspiración, hasta la profundidad del TOT con 1 o 2 gotas de solución fisiológica estéril a 36 – 370 y una presión de 60 – 80 mmHg. Antes de las aspiraciones eleva la concentración de oxígeno un 10% por encima de la FIO2 que el paciente recibía. E. Extubación: Está indicada cuando se alcancen los siguientes parámetros:  Presión de la vía aérea de 6 cmH20.  FIO2 baja 40%.  Frecuencias respiratorias menores de 10 por minuto.  Respiraciones espontáneas regulares.

7) Accesos vasculares: obtener los necesarios. Si el neonato de EBPN se encuentra inestable o con distress respiratorio debe colocarse catéter umbilical arterial en posición alta, usada exclusivamente para obtener muestras de sangre. Debe obtenerse en todos los neonatos de EBPN catéter umbilical venoso para la infusión de líquidos durante las primeras 24 a 48 horas para evitar la excesiva manipulación y molestia al recién nacido, luego de este periodo este debe cambiarse por un acceso percutaneo central, o dejarse máximo por 7 a 10 días mientras se obtiene este (1,4).

8) Tratamiento con líquidos y electrolitos: ordenar según la siguiente recomendación: Debe recordarse que el recién nacido de EBPN tiene una composición de agua correspondiente al 85 a 90% y que las pérdidas de fluidos al nacer son muy elevadas debidas a la gran

superficie corporal, la inmadurez de la epidermis que causan que las perdidas por evaporación sean excesivas, además la inmadurez renal que limita la capacidad de concentración de la orina (75%) Lámpara de calor radiante

PESO DEL RN < 1000 gr.

E.G. (semanas) < 28

LEV: cc/kg/día 65 - 85

500 – 600 gr. 601 – 800 gr. 801 – 1000 gr.

23 24 25 - 26

140 – 200 120 – 130 90 - 110

T a b la Nº 2: requerimientos de líquidos endovenosos (LEV) los primeros dos días según el lugar donde se acomode al neonato. RN: recién nacido. gr.: gramos. E.G.: Edad gestacional (8, 9) Para los siguientes días deben ajustarse los LEV deacuerdo a los siguientes parámetros:  Medición del peso una vez al día: El recién nacido debe perder entre el 1 y el 2% del peso diariamente y no debe ganar peso los primeros días (si hay ganancia de peso nos debe indicar sobre hidratación y si hay perdidas >2% nos debe indicar ingresos insuficientes para la perdida de fluidos que tiene) (6,8).  Diuresis: Debe mantenerse (6):  Las primeras 12 horas cualquier volumen se acepta  12 a 24 horas: mínimo 0.5 cc/kg/hora  >24 horas: mínimo 1cc/kg/hora y hasta 3.5 cc/kg/hora mayor a este volumen indica sobrecarga temprana de líquidos.  Tomar cintilla diariamente: tratar de mantener el pH urinario > de 7 en los primeros días, evitar la glucosuria elevada y mantener la densidad urinaria entre 1008 y 1015 (9). Electrolitos: Los recién nacidos de EBPN tienen hiponatremia e hipercalemia durante los primeros días las cuales son muy bien toleradas. Hiponatremia: Se corrige cuando los valores de Na caen por debajo de 133 mmol/L, se corrige adicionando natrol a los LEV (generalmente entre el 2º y 4º día) (8,9).

Hipercalemia: Solo debe intervenirse en caso de valores por encima de 7mmol/L. Para su corrección se prefiere usar insulina o bicarbonato de sodio y carbonato de calcio para estabilizar el miocardio. Suplementos de potasio en los LEV solo deben iniciarse cuando los valores del mismo se estabilicen por debajo de 4,5 mmol/l (en general al tercero a sexto día) (8,9). Los electrolitos deben medirse cada 6 a 12 horas los primeros días hasta que se estabilicen y luego una a dos veces por semana (6). No debe administrarse carbonato de calcio los primeros días si no hay datos de hipocalcemia (valores menores de 7,5 mg/dl), debe medirse el calcio por primera vez a las 24 horas y dar reposición de calcio en caso que se demuestre hipocalcemia ya que esta se relaciona con aparición de apneas. Debe recordarse que la acidosis causa falsos valores de hipocalcemia. La reposición se realiza con gluconato de calcio en la NPT si esta ya se ha iniciado (4,9). Glucosa (8,6): Debe monitorizarse estrechamente ya que en los neonatos de EBPN son frecuentes las hipoglicemias y la hiperglicemia principalmente en las primeras 24 horas, ambos tienen efectos deletéreos en la homeostasis del neonato. Debe iniciarse con un flujo metabólico entre 4 – 8 mg/Kg/min. lo cual se consigue con la utilización de DAD al 5, 7.5 o al 10%, en general los neonatos de EBPN toleran inadecuadamente DAD mayores al 10%. Se debe medir dextrometer a la hora del nacimiento, a las dos horas y luego cada 8 horas los primeros dos días para ajustar el flujo metabólico, luego puede medirse cada 12 a 24 horas dependiendo la estabilidad glicemica que tenga. Se deben tolerar glicemias entre 50 y 180 mg/dl Hipoglicemia: para su corrección se utilizan bolos de 200mg/kg de DAD, acompañado de aumento del flujo metabólico. Hiperglicemia: Inicialmente se disminuye el flujo metabólico evitando disminuirlo por debajo de 4 mg/Kg/minuto o uso de DAD a menos del 5%, si persiste la hiperglicemia debe utilizarse insulina a 0.05 – 0.1 U/kg/min. en vez de sacrificar más el flujo metabólico. Estado acido base (8): Los recién nacidos de EBPN tienen alteraciones en la homeostasis debido al grado de inmadurez renal, generalmente manifestada por acidosis. La corrección de la misma solo debe iniciarse cuando el déficit de bases exceda 5 a 6 mEq/L, no se debe adicionar el bicarbonato en la NPT porque se precipita, se debe administrar en bolos lentos de 0.5mEq/kg cada 6 horas deacuerdo al grado de acidosis. Tener en cuenta que la acidosis metabólica es el trastorno mas frecuente en los primeros días y se debe generalmente a la administración de diuréticos, la restricción de líquidos y las infecciones por lo tanto debe iniciarse por evitar o corregir estas causas. 9) Soporte cardiovascular (4,8):

El principal problema cardiovascular de los recién nacidos de EBPN es el Ductus Arterioso Persistente (DAP), más del 50% de estos neonatos, tienen el diagnostico en los primeros días. Este debe ser diagnosticado tan pronto como sea posible ojala en el primer día de vida, sobre todo en neonatos con síndrome de dificultad respiratoria de cualquier causa. Se debe estar atentos a los signos de DAP como son los requerimientos aumentados de oxigeno, las apneas, los pulsos saltones, soplos cardiacos, precordio hiperactivo, signos de falla cardiaca, y debe iniciarse tratamiento precoz ya que el DAP significativo pone a estos neonatos en riesgo alto de falla cardiaca izquierda, edema o hemorragia pulmonar con deterioro respiratorio, mayor probabilidad de HIV, ECN, insuficiencia renal, acidosis metabólica y displasia bronco pulmonar. Para recién nacidos de EBPN, el DAP es significativo si tiene mas de 1.5 mm de diámetro y/o el radio de la raíz de la aurícula izquierda aórtica es mayor de 1.3 mm. Debe iniciarse tratamiento precoz con indometacina (hasta tres ciclos), reducción de los líquidos administrados y de ser necesario utilizar furosemida. Si el uso de indometacina esta contraindicado o el ductus persiste a pesar del tratamiento medico, no debe retrazarse el cierre quirúrgico del mismo. Otro problema importante es la regulación de la presión arterial. Debe iniciarse tratamiento precoz en caso de hipotensión teniendo en cuenta que las cifras tensionales deben evaluarse deacuerdo a la edad gestacional o el peso del recién nacido (tabla Nº 1). El tratamiento se inicia con Dopamina y debe reforzarse con adrenalina o vasopresina para evitar los graves daños que la hipotensión causan sobre órganos como el cerebro, donde se sabe que la hipotensión sistémica es un determinante esencial del desarrollo de encefalopatía hipóxico isquemica (2). 10) Soporte Nutricional (6,8,11,12,13): La nutrición es parte esencial en el cuidado de los neonatos de EBPN, debido a las escasas reservas de grasa y carbohidratos, y el rápido desarrollo de deficiencias nutricionales en calcio, fósforo, hierro, minerales y vitaminas. Las metas de la nutrición en estos neonatos son: prevenir el catabolismo (suministrando para esto un mínimo de calorías de 50 Kcal./Kg/día), permitir el crecimiento postnatal similar a la ganancia de peso intrauterina manteniendo un incremento de peso del 2% del peso diario inicialmente y del 1% cuando la edad postnatal se acerque a la edad gestacional del termino ( entre 10 – 20gr/Kg/día en general), esto se logra con un ingreso de 80 – 85 Kcal./Kg/día si se utiliza NPT, o 100 – 120 Kcal./Kg/día cuando solo ingiere vía enteral. En los neonatos de EBPN deben seguirse las siguientes recomendaciones: 

Nutrición parenteral temprana: En estos neonatos debe iniciarse la NPT lo más pronto posible, ojala en las primeras 24 horas de vida, una vez el paciente este metabolicamente estable

(normoglicemico), debe iniciarse, con líquidos totales 65 – 85 cc/Kg/día, proteinas: 1 gr./Kg/día, lípidos: 0.5 gr./Kg/día, glucosa 4 – 6 gr./Kg/día deacuerdo a los requerimientos según el control glicémico que tenga, adicionar calcio, vitaminas y minerales desde el primer día, sodio y potasio iniciarlo al segundo día a menos que el control de electrolitos indiquen que sea necesario introducirlos antes, el progreso de la vía parenteral se realiza deacuerdo a las recomendaciones de la guía de NPT con las mismas precauciones y controles que en esta se recomiendan. 

Nutrición enteral temprana: Debe iniciarse la alimentación enteral en estos neonatos en lo posible en las primeras 48 horas de vida una vez el neonato se encuentre normotenso, normo térmico, con los criterios de choque superados, no requieran terapia presora y no estén recibiendo indometacina.

Debe iniciarse con vía enteral “Trófica” (menos de 20cc/Kg/día), la cual ha demostrado beneficios importantes en el neonato de EBPN como son el aumento de las hormonas gastrointestinales, mejora la madurez de la motilidad del tracto GI, disminuye la incidencia de colestasis y de ictericia, incrementa el calcio y la absorción de fósforo y mejora la tolerancia al progreso de la oral, además esta no se ha asociado con incremento en la ECN. En los neonatos de EBPN se ha demostrado que es mejor ofrecer la alimentación enteral en bolos de ya que mejora la tolerancia a la vía oral y permite un incremento más rápido de la misma, pero estos deben suministrarse en no menos de 1 a 2 horas, ya que el suministro más rápido puede producir disminución en la oxigenación cerebral en los neonatos de EBPN. Esta se mantendrá por el mínimo tiempo necesario para que el paciente se estabilice y se resuelvan los factores de riesgo para isquemia intestinal. Según la tolerancia que tenga el neonato a la vía oral deben realizarse ascensos entre 10 y 20 cc/Kg/día para lograr ingresar lo más pronto posible en la alimentación enteral nutritiva y disminuir así el tiempo total de NPT. Los signos de intolerancia a la vía oral deben monitorizarse: residuo gástrico que exceda el 25 al 50% del volumen que se este administrando por toma teniendo en cuenta que el residuo no se ha asociado negativamente con intolerancia a la vía oral, por lo tanto no debe suspenderse la vía oral ni disminuirse dramáticamente cuando el residuo es aislado sin otros signos y síntomas (14); distensión abdominal, sangre en heces, vomito. Si alguno de estos se presenta no siempre es necesario suspender la vía oral, puede disminuirse la cantidad administrada o suspender las siguientes una o dos tomas y continuar vigilando para definir el progreso o suspensión de la vía oral. Debe iniciarse de ser posible con leche materna o si no con leche para neonatos de 20 Kcal. /onza hasta que el volumen ingerido sea de 100 cc/Kg/día cuando se debe avanzar a una densidad calórica de 24cal/onza y cuando la tolerancia a esta este bien establecida se puede ir incrementando el aporte calórico hasta un máximo de 30 – 32 cal/onza.

La vía enteral debe iniciarse por sonda orogástrica para disminuir el gasto calórico por succión y para evitar la bronco aspiración en neonatos que aun no coordinan la succión deglución, no debe utilizarse sonda naso gástrica. Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones especiales:  Se prefieren las fórmulas de prematuro suplementadas con ácidos grasos poli insaturados de cadena larga: acido araquidonico y docohexanoico.  Requieren un mejor y más prolongado suplemento con hierro, zinc, cobre y Selenio  En caso de disponer de leche materna para la alimentación del prematuro, esta debe fortificarse adecuadamente con los suplementos adecuados disponibles comercialmente.  Debe suministrarse vitamina A 5000 UI intramuscular tres veces por semana por cuatro semanas o 0.3 ml diarios vía oral, para mejorar el desarrollo del sistema respiratorio, hepático y ocular (15).

11) Manejo y prevención de las infecciones (4,5,8) Una de las principales causas de mortalidad en neonatos de EBPN spn las infecciones, teniendo en cuenta además que son las infecciones la principal causa de parto pretermino en nuestro medio. La medida más importante para el control de estas es la prevencion, que en el recién nacido de EBPN se basa en:  Lavado estricto de manos  Manipulación mínima  Control sistemático de la contaminación de equipos y procedimientos invasivos.  Solicitar a todos los recién nacidos de EBPN: dos hemocultivos, HLG, PCR, recuento de plaquetas a las 6 a 18 horas de edad y los demás exámenes necesarios deacuerdo a los hallazgos en el recién nacido o los factores de riesgo maternos que se tengan.  Realizar punción lumbar no como medida de rutina, si no en caso de que los hemocultivos sean positivos o si hay evidencia clínica compatible con infección del SNC, se realiza básicamente para determinar el tipo de tratamiento antibiótico que debe continuarse, las dosis y el tiempo a tratar.  Iniciar antibióticos: Ampicilina más gentamicina en los siguientes recién nacidos de EBPN: o Madre con corioamnionitis, ITU reciente o actual, fiebre pre o intraparto, madre con datos positivos para estreptococo grupo B o madre con cualquier infección que haya requerido tratamiento antibiótico al momento del parto. o La continuidad de los antibióticos dependerá de la historia prenatal y del resultado de los paraclínicos.  Las infecciones nosocomiales deben sospecharse en : o Neonatos con catéteres por tiempo prolongado (por S. epidermidis)

o En ventilación mecánica (por pseudomona, klebsiella, s. aureus) o Las infecciones por hongos deben sospecharse en pacientes que han recibido antibióticos de amplio espectro.  Debe continuarse con alta sospecha de sepsis tardía en estos neonatos y la casa más común es el S. coagulasa negativa cuyo principal factor de riesgo es el uso de lípidos parenterales, esta infección casi nunca es fatal pero resulta generalmente en agregada morbilidad al neonato.  El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro aumenta el riesgo de infecciones por gérmenes resistentes e infecciones por hongos.

12) Manejo y prevención de las principales comorbilidades (5):

Principales complicaciones en el recién nacido pretérmino extremo A corto plazo A largo plazo Respiratorias Síndrome de dificultad respiratorio Enfermedad pulmonar crónica Fugas de aire Hiper reactividad de vías aéreas Apnea de la prematurez Gastrointestinal Intolerancia a la vía oral Falla en el crecimiento Enterocolitis necrotizante Hernias inguinales Inmunológicas Infecciones perinatales Infección por VRS Sistema nerviosa central Hemorragia intraventricular Parálisis cerebral Leucomalacia periventricular Retardo del neurodesarrollo Oftalmológicas Retinopatía de la prematurez Ceguera Miopía Estrabismo Cardiovasculares Hipotensión Persistencia del ductus Renales Alteración hidroelectrolítica Alteración ácido base Hematológicas Anemia iatrogénica Transfusiones frecuentes Anemia de la prematurez Endocrinas deficiencia de cortisol

A. Hemorragia intraventricular:

Se ha descrito una incidencia de HIV GIII y GIV de 9 a 13% entre prematuros menores de 1000 gr.; el 50% del sangrado ocurriendo durante el primer día, 25% el segundo día, y 15% el tercer día (5), aunque otros estudios reportan que hasta el 65% de los casos se reportan durante la primera semana (18) Para los EBPN se recomienda:  Ecografía cerebral transfontanelar en las primeras 24 horas de vida. o Repetir a la semana si es normal. o Realizarla con intervalos entre 48 a 72 horas hasta estabilizar la alteración en caso de que exista.  Repetir ecografía antes del alta, con el fin de evidenciar leucolmalacia periventricular, que generalmente se desarrolla 3 a 6 semanas de vida postnatal. B. Alteraciones auditivas: (8) Varían de un 1.7% a 3.8% en menores de 26 semanas  Todos deben tener tamización auditiva que incluya respuesta evocada auditiva del tallo y emisión otoacústica. C. Retinopatía de la prematurez: Fondo de ojo, según el criterio de la Asociación Americana de Oftalmología, y la Academia Americana de Pediatría, basado en la edad cronológica (4 a 6 semanas), más que en la edad postmenstrual (31 a 33 semanas), para poder detectar la ROP pre-umbral que ocurre en estas cuatro semanas de diferencia. (19) D. Anemia: (8). Las transfusiones se realizarán con los siguientes objetivos:  Anemia severa más shock hipovolémico.  Mantener un hematocrito entre 35 a 40%.  En caso de persistencia de ductus, mantener el hematocrito mayor de 35%.  En enfermedad pulmonar crónica, mantener el hematocrito entre 30 a 35%.  Durante la segunda semana se permite el descenso de la hemoglobina, si el paciente no presenta síntomas como pobre alimentación, aumento del gasto cardíaco, apneas, edemas, mala ganancia de peso, taquicardia o taquipnea.  Comenzar la administración de hierro elemental 4 -6 mg/kg/día a la semana 4 a 6 de vida.  El volumen a administrar será 10 cc/kg de glóbulos rojos desleucocitados.  La eritropoyetina a dosis de 750 UI/kg/semana no elimina, aunque reduce la necesidad de transfusión. (20)  Administrar las transfusiones en un período entre 2 y 4 horas.  Una manera simple de evitar el exceso de transfusiones, es mantener la sangre dentro del neonato. E. Apneas: (5, 8) Definida como una pausa respiratoria mayor o igual a 20 segundos, o menos si está acompañada de cianosis o bradicardia.  Se debe estimular suavemente, se ha demostrado que ubicar al recién nacido en decúbito ventral, mejora la ventilación y disminuye los episodios de apnea.



La Aminofilina y Teofilina a dosis usuales (ver neofax 2005), aumentan la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la ventilación minuto, y disminuyen la fatiga diafragmática.  La Cafeína 10mg/kg seguida 24 horas después por 2.5mg/kg/día IV o VO, tiene un amplio rango terapéutico, y alcanza niveles plasmáticos más estables.  CPAP nasal, en caso de no poder controlar la apnea.  Intubación y ventilación en caso de que las anteriores medias fallen. Todas las anteriores recomendaciones, deben estar acompañadas de una apropiada investigación y tratamiento de las posibles causas de la apnea. 13)Cuidados de la piel: (8,9) La piel del neonato entre las 23 y 26 semanas de gestación, es inmadura, e inefectiva como barrera epidérmica; el estrato córneo, encargado de ésta función, llega a ser maduro a las 32 semanas de gestación. El mantenimiento de la piel intacta, evita la pérdida insensible de líquidos, proteínas y sangre. Se recomienda:  Uso mínimo de cinta adhesiva, algunas alternativas incluyen uso se adhesivos de hidrogel o a base de pectina.  Remoción de adhesivos con aceite mineral, petrolato o emolientes, si no va a ser necesaria la reaplicación.  Pomada de Acuaphor luego del baño inicial, y cada 12 horas por dos semanas.  Tegaderm en superficies óseas para prevenir rupturas por fricción.  No se debe aplicar pomada ocular profiláctica.  Antes de cada procedimiento se debe aplicar 1 ml de yodopovidona al 50%, y retirar todo el producto con una esponja y agua tibia.  Fijar los electrodos con el mínimo adhesivo posible.  No está indicado un baño inicial, solo se aplica en pacientes con VIH, o cuando se necesite durante las dos semanas siguientes.  Evitar el uso de agentes que resequen la piel como alcohol o jabón.  No hay datos suficientes para recomendar el uso diario profiláctico de emolientes.

14) Control del dolor: Ahora esta bien establecido que todos los neonatos incluidos los de EBPN experimentan dolor incluso mayor que en los otros neonatos, por diversas razones entre ellas que la modulación del dolor ejercida por opiáceos endógenos solo se desarrolla después de la semana 32 de gestación, las medidas son:  Control ambiental según el protocolo de manipulación mínima  Sedación y analgesia para realizar intubación electiva.

15) Alta y entrenamiento a la familia (1,8):

Es responsabilidad de la UCIN entrenar a los padres, proporcionándoles toda la información necesaria para el cuidado en casa del neonato contando con la participación de un grupo interdisciplinario o una enfermera jefe entrenada, debe iniciarse varios días antes del alta. Revisar con los padres cada una de las complicaciones a las que puede exponerse el neonato su prevención y manejo. Deben recetarse de manera clara y precisa el tipo de leche que recibirá el neonato o los fortificadores de leche materna que se requieran así como las vitaminas y oligoelementos que requiera.

16) Seguimiento (5): El monitoreo de los riesgos debe realizarse de la siguiente manera:  Ecotransfontanelar: Como se describe en párrafos anteriores  Evaluación por oftalmólogo: A la cuarta a sexta semana de vida.  Tamizaje auditivo previa al alta y seguimiento deacuerdo a los hallazgos.  Rehabilitación y fisioterapia iniciar cuando la condición clínica lo permita.  Control con neonatólogo o pediatra a la semana después del alta y luego aproximadamente cada mes hasta el primer año, luego según lo amerite.

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