Guía de práctica clínica Evaluación inicial del paciente que ha sufrido un Síncope Introducción: El síncope es una pérdida súbita y transitoria de la conciencia asociada con incapacidad para mantener el tono postural. Se distingue de las convulsiones, el vértigo, la hipoglucemia, el coma y otros estados de alteración de la conciencia1. En el síncope los pacientes retornan espontáneamente a su status neurológico normal sin necesidad de intervenciones terapéuticas y sin experimentar posteriormente un sindrome confusional prolongado . Se trata de un problema médico común, responsable del 6% de las internaciones hospitalarias y del 3% de las visitas a servicios de emergencias2. Esta patología representa una situación problemática por dos razones: en general los pacientes ya están asintomáticos al momento de su llegada, y por otra parte el diagnóstico diferencial va desde causas banales a enfermedades con riesgo de muerte. El temor de que individuos en apariencia saludables puedan estar en riesgo de sufrir una arritmia maligna o una muerte súbita (MS) lleva a frecuentes internaciones que a posteriori se demuestran innecesarias. Durante la década del 1980 varias publicaciones demostraron el escaso rédito de los estudios diagnósticos no dirigidos.3 4 5 La literatura médica disponible ha evaluado la morbi-mortalidad de los pacientes con síncope a los 6 a 12 meses del evento. Aun no está claro si la práctica habitual de internarlos por 24-48 hs mejora el pronóstico. Estos hechos llevaron a que se reevaluara el papel del médico responsable de la atención inicial, ya sea en una guardia de emergencias o en un consultorio de atención inmediata.

Fisiopatología: El síncope es un síntoma con un amplio diagnóstico diferencial que ocurre cuando el cerebro es transitoriamente deprivado de irrigación. Una reducción duradera del 35% o más en el flujo sanguíneo cerebral, o su interrupción completa durante un período de más de 5-10 segundos resulta en síncope.6 Cualquier proceso fisiológico que reduzca transitoriamente la perfusión cerebral puede precipitarlo. Todos estos procesos pueden incluirse en uno de tres mecanismos básicos: • Inestabilidad vasomotora: asociada con disminución de la resistencia vascular periférica, retorno venoso o ambos. • Reducción del gasto cardíaco: puede ser consecuencia de falla de bomba, obstrucción mecánica, o arritmias. • Reducción de la perfusión cerebral: a causa de aterosclerosis en la vasculatura cerebral, o de vasoespasmo. El más letal de estos mecanismos es el relacionado con cardiopatías.

Objetivos de esta Guía: La responsabilidad del médico encargado de la evaluación inicial de estos enfermos incluye identificar a los que pertenezcan a grupos de alto riesgo de mal pronóstico a corto plazo de no mediar un tratamiento agresivo (por ej: tromboembolismo pulmonar o hemorragia subaracnoidea), discriminándolos de los de bajo riesgo que no se beneficiarán con una internación (por ej: hipotensión ortostática inducida por tratamiento antihipertensivo). Sin embargo, a menudo el paciente que se presenta con síncope está en una situación intermedia entre los dos grupos arriba

citados. En esos casos, el médico responsable de la atención inicial debe decidir qué pacientes requerirán una evaluación más a fondo y en qué ámbito deberá llevarse a cabo (internado o en forma ambulatoria). Esta guía no tiene por objetivo profundizar en las distintas entidades específicas que pueden llevar al síncope, sino en asistir al médico en esas dos responsabilidades básicas. Se intentará dar respuesta a estas preguntas críticas: “¿qué datos permiten hacer una estratificación del riesgo?” y “¿quién debe ser internado luego de un evento sincopal?”. Las recomendaciones que se transcriben están basadas en una publicación del American College of Emergency Physicians (ACEP)7.

Metodología: Esta guía de práctica clínica se creó luego de una revisión crítica de los artículos publicados en lengua inglesa entre 1985 y 1998 rescatados de una búsqueda en Medline usando syncope como palabra clave. De los 547 artículos originalmente encontrados, se utilizaron finalmente 29 en base a su calidad. Todas las publicaciones fueron estratificadas en una de tres categorías según la fuerza de la evidencia. Para ello se tomaba en cuenta el tamaño de la población estudiada, la metodología, los potenciales sesgos, y la validez de las conclusiones. Al momento de formular las recomendaciones, cuando no se disponía de evidencia basada en la literatura, se utilizó el consenso de expertos en emergentología, junto con especialistas en cardiología, neurología, pediatría y medicina familiar. Durante el proceso de revisión, todos los artículos fueron clasificados según la “fuerza de la evidencia” de acuerdo a los siguientes criterios: Evidencia clase I: Estudios de intervención incluyendo ensayos clínicos randomizados, estudios observacionales, incluyendo seguimiento prospectivo de cohortes, y otros estudios incluidos en meta análisis solamente cuando se trataba de ensayos clínicos randomizados. Evidencia clase II: Estudios observacionales incluyendo evaluación retrospectiva de cohortes, estudios caso-control, y otros estudios no randomizados incluidos en meta análisis. Evidencia clase III: Estudios descriptivos transversales, trabajos observacionales de series de casos, case reports y consensos de expertos. Cuando en un artículo de clase I o II se detectaban sesgos importantes o errores de diseño, se los degradaba uno o más niveles según una fórmula preestablecida. Si quedaba por debajo del nivel III, no se lo tomaba en cuenta. Las “recomendaciones” relativas al manejo de los pacientes se hicieron según los siguientes criterios: Recomendaciones de nivel A: Principios generalmente aceptados que reflejan un alto grado de certeza clínica, por ejemplo basados en evidencia de clase I, o numerosos trabajos concordantes de clase II que respondan específicamente el punto en cuestión. Recomendaciones de nivel B: Estrategias de manejo del paciente que reflejan una certeza clínica moderada, por ejemplo basada en evidencia de clase II, o fuerte consenso de estudios de clase III. Recomendaciones de nivel C: Otras estrategias para el manejo de pacientes basadas en evidencia preliminar, no concluyente o conflictiva. En ausencia de evidencia publicada, puede estar basada en el consenso de expertos.

¿Qué datos permiten estratificar el riesgo de los pacientes con síncope? Antecedentes personales:

Las variables demográficas de sexo y edad son potenciales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Del seguimiento prospectivo de una cohorte de pacientes con síncope se encontró que ser de sexo masculino y tener una edad >45 años eran predictores de arritmias clínicamente importantes dentro del año de presentación. Tener antecedentes de alguna enfermedad cardiovascular o una edad >60 años aumenta el riesgo de muerte súbita. En un estudio prospectivo de cohortes, los pacientes mayores de 60 años o aquellos con antecedentes cardiovasculares sin importar su edad tenían una mayor incidencia de muerte súbita dentro de los siguientes 2 años. Los ancianos estaban asimismo más expuestos a tener trauma severo como consecuencia de las caídas relacionadas con el síncope. En otros estudios también se confirmó la relación entre edades avanzadas y una mayor mortalidad en el corto plazo posterior a un episodio sincopal. Un relato detallado del síncope puede ayudar a establecer el diagnóstico. Un pródromo ausente o breve (60 años con antecedentes de enfermedad cardiovascular deben ser tomados como de alto riesgo.

2) Menores de 45 años sin enfermedad cardiovascular u otro factor de riesgo deben ser considerados como de bajo riesgo. 3) Pacientes con sospecha de síncope de causa vasovagal o reflejo deben ser tomados como de bajo riesgo. Recomendación nivel C: Ninguna

Signos vitales: Taquicardia e hipotensión pueden reflejar inestabilidad hemodinámica o depleción de volumen pero son muy inespecíficos. La hipotensión ortostática, usualmente definida como una caída de la TA Sistólica >20 mmHg al ponerse de pie, puede identificar algunos pacientes con síncope por insuficiencia autonómica, depleción de volumen o medicamentosa. La recurrencia de síntomas como mareos o incluso la reiteración del sincope al ponerse de pie es más significativo que cualquier cambio numérico en la TA. La hipotensión ortostática es común en pacientes con síncope de etiología desconocida, así como también en enfermedades cardiacas, y es detectado en la mayor parte de los casos dentro de un lapso de 2 minutos de ponerse de pie. Sin embargo debe tenerse presente que este hallazgo se ve también en hasta un 40% de la población mayor de 70 años en forma asintomática, y en 23% de la gente de menos de 60 años.

Corazón: Signos de falla de bomba son altamente predictores de MS o mortalidad temprana luego de un sincope. La presencia de soplos indicativos de valvulopatías u obstrucciones al flujo hacen necesario profundizar los estudios en busca de una cardiopatía estructural, en general internando al paciente.

Lengua: Las mordeduras en la lengua, en especial si son laterales, tienen una alta especificidad para las verdaderas convulsiones tónico-clónicas. Por el contrario, por su baja sensibilidad, la ausencia de mordeduras no tiene significación diagnóstica en el sentido de poder descartar esa posibilidad. Las lesiones en la lengua causadas por caídas al momento del síncope son generalmente laceraciones anteriores. Recomendación nivel A: Ninguna Recomendación Nivel B: Cuando en el examen físico se encuentran signos de insuficiencia cardíaca congestiva ese paciente debe categorizarse como de alto riesgo de pronóstico adverso e internarse. Recomendación Nivel C: Hallazgos del examen físico sugestivos de obstrucción al flujo cardíaco deben ser considerados como de alto riesgo.

Tests diagnósticos: La causa del sincope no puede establecerse en un 38 al 47% de los pacientes a pesar de una investigación exhaustiva. En aquellos casos en los que sí se arriba a un diagnóstico, el interrogatorio y el examen físico permitieron identificar la causa en el 85% de los casos. Si bien habitualmente se solicitan análisis de sangre, raramente son de utilidad. Un ECG está indicado prácticamente en todos los casos de síncope de causa desconocida o cuando hay antecedentes de patología cardiovascular preexistente. A pesar de que su rédito diagnóstico suele ser bajo (aclara sólo 5% de los casos) es de bajo costo y no invasivo. Permite actuar inmediatamente en situaciones potencialmente mortales como un IAM o una arritmia maligna. Un paciente con ECG normal tiene una baja probabilidad de arritmias como causa de síncope. En un estudio, la presencia de un ECG anormal (definido como cualquier anormalidad en el ritmo o trastorno de conducción, hipertrofia ventricular, o secuela de infarto previo pero excluyendo

cambios inespecíficos del ST-T) fue un predictor de arritmia o muerte dentro del año posterior al episodio sincopal. Por otra parte, el ECG permite medir el intervalo QT en busca de un QT prolongado como posible causa del síncope. Holter de 24 hs o monitoreo cardíaco continuo: una fuerte sospecha de arritmias debe hacer que se interne al paciente para monitoreo continuo en Unidad Coronaria, aunque en ocasiones puede ser correcto hacer un estudio ambulatorio con técnica de Holter si el paciente (generalmente una mujer joven) es de bajo riesgo. En la generalidad de los casos una evaluación de más de 24 hs. no suele mejorar la sensibilidad para detectar arritmias de significación clínica. Un estudio encontró 4 factores que identificaban a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de un monitoreo extendido hasta 72 hs.: edad > 65 años, sexo masculino, antecedentes de cardiopatía, y ritmo no sinusal en el ECG inicial. Sin embargo, ninguna de las arritmias descubiertas en el 2do y 3er día de monitoreo fueron sintomáticas. Laboratorio: En la evaluación de rutina del síncope los análisis de sangre raramente son de utilidad y no están recomendados (si bien habitualmente se los solicita de todas formas). El valor de Hto o Hb puede confirmar la sospecha de hemorragia oculta, pero la observación de materia fecal en busca de melena o sangre roja es en general de más utilidad, ya que el Hto o la Hb pueden estar todavía normales en los primeros momentos de una pérdida de sangre oculta aguda. Si bien el síncope asociado a un embarazo es generalmente inocuo, una beta-HCG puede ser útil en mujeres de edad fértil. Sin embargo, la presencia de un embarazo no debe hacer que se pase por alto la evaluación de otros posibles factores de riesgo en esas mujeres. Recomendación nivel A: Ninguna Recomendación nivel B: Obtener un ECG convencional en pacientes cuya historia y examen físico no revelen de manera obvia la causa del síncope. Recomendación nivel C: En pacientes sin etiología clara del síncope luego del interrogatorio y examen físico: iniciar monitoreo cardíaco.

¿Quién debe ser internado luego de un evento sincopal? Muy ligado a la evaluación del riesgo de un paciente está la decisión acerca del lugar en que se debe proseguir los estudios, si en un ámbito de internación o ambulatorio. Si bien en muchos casos estos pacientes son internados, no hay estudios que demuestren que la internación mejora el pronóstico del síncope de etiología indeterminada. El motivo principal para internar a un paciente con síncope es que la evaluación médica inicial indica que puede estar en riesgo de una arritmia maligna o una muerte súbita (MS). Sin embargo, en la literatura científica no se ha tomado en consideración la evolución de los enfermos en las 24-48 hs inmediatamente posteriores a la internación, sino que habitualmente se reportan los endpoints en un marco temporal que va de los 6 meses a 1 año8. Por lo tanto, la decisión acerca de si debe internarse o no a un paciente hay que tomarla sabiendo que no se cuenta con evidencia bibliográfica al respecto. Un estudio basado en una guardia hospitalaria buscó identificar los factores que definen a los grupos de alto y bajo riesgo para ayudar en la decisión de internar o no al paciente9. Se identificaron 4 predictores de mal pronóstico: antecedente de arritmias ventriculares, ECG de ingreso anormal, edad >45 años e historia de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

Extrapolando datos de este estudio, se calcula que la mortalidad cardiovascular a las 72 hs es de 0% en pacientes sin ningún factor de riesgo. En igual lapso de tiempo el riesgo de arritmias graves sería de 0.7% (IC 99%: 0 a 5%)10. El riesgo de mortalidad de cualquier causa al año, o de arritmias de gravedad, aumenta a medida que más factores de riesgo tiene el paciente, llegando al 57.6% para 3 o al 80.4% para 4 factores de riesgo11. También se demostró que cuando la causa del síncope era cardíaca, esto era un predictor independiente de mortalidad, aun cuando se ajustase por las condiciones comórbidas basales12. Si bien en principio un paciente con antecedentes de angor, IAM, arritmia ventricular o ICC podría tener un síncope de etiología no cardíaca, es mucho más probable que luego de los estudios se termine identificando una causa cardiológica13. En los niños, adolescentes y adultos jóvenes, el síncope es generalmente un evento benigno. Sin embargo, si ocurrió durante el ejercicio debe prestársele especial atención porque puede revelar entidades patológicas con riesgo de MS, tales como la cardiomiopatía hipertrófica, cardiopatías congénitas, origen anómalo de la arteria coronaria izquierda, miocarditis, QT prolongado idiopático, y necrosis medial quística.14 15 Recomendaciones de nivel A: Ninguna Recomendaciones de nivel B: Internar a todos los pacientes con síncope comprendidos en alguna de los siguientes situaciones: • Antecedentes de ICC o arritmias ventriculares. • Dolor precordial u otros síntomas compatibles con un sindrome coronario agudo. • Datos del examen físico que hagan sospechar valvulopatías o falla de bomba. • Hallazgos en el ECG compatibles con isquemia, arritmias, QT prolongado o bloqueo de rama. Recomendaciones de nivel C: Considerar la internación de pacientes con síncope y al menos una de estas características: • Edad >60 años • Antecedentes de cardiopatía congénita o de enfermedad coronaria • Historia familiar de MS • Síncope durante el ejercicio en un paciente joven sin una causa alternativa benigna evidente. Bibliografía: 1 Kapoor W, Karpf M, Wieand S, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med. 1983;309:197-204. 2 Day S, Cook E, Funkenstein H, et al. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med. 1982;73:15-23. 3 Kapoor W, Karpf M, Wieand S, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med. 1983;309:197-204. 4 Eagle K, Black H. The impact of diagnostic tests in evaluating patients with syncope. Yale J Biol Med. 1983;56:1-8. 5 Martin G, Adams S, Martin H, et al. Prospective evaluation of syncope. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504. 6 Dermksian G, Lamb LE. Syncope in a population of healthy young adults. JAMA. 1958;168:1200-1207.

7 Colucciello S, Murphy B, Martin T, et al: American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of patients presenting with syncope. Ann Emerg Med. 2001; 37: 8 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-174.

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Martin T, Hanusa B, Kapoor W. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466. [I] Gallagher EJ. Hospitalization for fainting: high stakes, low yield. Ann Emerg Med. 1997;29:540-542. [III] 11 Martin T, Hanusa B, Kapoor W. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466. [I] 12 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-174. [I] 13 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-174. [I] 14 Sakaguchi S, Shultz J, Remole S. Syncope associated with exercise, a manifestation of neurally mediated syncope. Am J Cardiol. 1995;75:476-481. [II] 15 Driscoll D, Jacobsen S, Porter C, et al. Syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol. 1997;29:1039-1045. [II] 10