GUIA PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE TOS FERINA

DIRECCION DE REDES EN SALUD PÚBLICA

GRUPO DE MICROBIOLOGIA 19 DE DICIEMBRE DE 2014

Dirección Fernando Pio de la Hoz Director General Instituto Nacional de Salud Coordinación Mauricio Beltrán Durán Director Técnico Redes en Salud Pública Cesar Augusto Ramirez Segura Subdirector Laboratorio Nacional de Referencia Dirección de Redes en Salud Pública Carolina Duarte Valderrama Coordinadora Grupo de Microbiología Laboratorio Nacional de Referencia Dirección de Redes en Salud Pública Esther Cristina Barros- Marysol Gonzalez Hormiga Equipo Técnico Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia Dirección de Redes en Salud Pública

Elaborado por Efraín Andrés Montilla Escudero Grupo de Microbiología Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Dirección Redes en Salud Pública Fabiola Rojas Baquero Grupo de Microbiología Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Dirección Redes en Salud Pública

OBJETIVOS DE LA GUÍA Trazar lineamientos técnicos y operativos de la vigilancia por laboratorio del evento Tos ferina. Precisar la organización de la Red Nacional de Laboratorios para la vigilancia de la Tos Ferina, así como describir las funciones en cada uno de los niveles. Describir los procesos de obtención, transporte y conservación de las muestras para la vigilancia del evento. Detallar los fundamentos técnico-científicos de los ensayos de laboratorio útiles en la vigilancia de la Tos Ferina

DEFINICIONES Y ABREVIATURAS Ácido Desoxirribonucleico (ADN): es un polímero de monómeros de nucleótidos (deoxyadenilato, deoxyguanidilato, deoxycitidilato y timidilato) donde se almacena la información genética y responsable de la transmisión hereditaria Agar Regan Lowe con cefalexina (RL+C): medio selectivo usado para aislamiento de Bordetella, contiene compuestos que absorben moléculas tóxicas como iones pesados, radicales libres, ácidos grasos que puedan contener la muestra e inhibir la bacteria. El medio está elaborado a base de carbón activado, glicerol, peptonas y sangre de caballo desfibrinada al 10%. La cefalexina se utiliza para inhibir la mayoría de la microbiota bacteriana presente en el tracto respiratorio. Agar Regan Lowe sin cefalexina (RL-C): tiene el mismo fundamento y composición del medio agar Regan Lowe, pero sin cefalexina que inhibe el crecimiento de Bordetella holmesii. Aspirado nasofaríngeo (ANF): muestra extraída por succión de la parte posterior de la nasofaringe mediante sonda. Frotis nasofaríngeo (FNF): muestra extraída con un escobillón flexible de dacrón, rayón o nylon de la parte posterior de la nasofaringe Medio de transporte Regan Lowe semisólido: la misma composición del medio agar Regan Lowe pero a la mitad de su concentración y se usa para el transporte de muestras nasofaríngeas en pacientes o casos probables de tos ferina; el medio aporta la humedad, inhibición de microbiota acompañante y aporte de nutrientes suficientes al género Bordetella mientras se siembra en agar Regan Lowe. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): técnica de biología molecular cuyo objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN particular, partiendo de una única copia del fragmento original. Tos Ferina: enfermedad respiratoria bacteriana aguda, prevenible por vacuna, altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis, cuya sintomatología es ocasionada por las toxinas que libera el microorganismo cuando invade el epitelio ciliado respiratorio y afectando el árbol traqueo bronquial del individuo susceptible. Síndrome Coqueluchoide: a diferencia de la tos ferina es un término que se ha utilizado para incluir aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico indistinguible de tos ferina, es un cuadro clínico con diferentes etiologías infecciosas o no infecciosas. Los agentes involucrados pueden incluir virus y bacterias, entre los que destacan H.influenzae, Moraxella catarrhalis, M. pneumoniae, Adenovirus, virus Influenza, Parainfluenza 1-4, Virus sincitial respiratorio, citomegalovirus y virus de Epstein Barr.

GENERALIDADES Agente infeccioso La tos ferina es una enfermedad causada principalmente por Bordetella pertussis, sin embargo existen otras especies del género que puedan causar infección respiratoria parecida a la tos ferina como B.parapertussis, B.holmesii y B. bronchiseptica este último conocido como un patógeno animal pero que rara vez infecta a personas inmunocomprometidas. Bordetella spp. es un cocobacilo Gram negativo pequeño entre 0,2 - 0,5 µm de diámetro y entre 0,5 - 2,0 µm de largo, inmóvil, no esporulado, aerobio estricto de requerimientos nutricionales especiales que se encuentra de forma aislada o en pares y raras veces en cadenas cortas. Frecuencia Es una enfermedad que afecta a todos los grupos de edad afectando especialmente a menores de un año donde los lactantes presentan más riesgo de complicaciones y letalidad, a continuación en la figura 1 se muestra la incidencia de la enfermedad en Colombia desde el 2003, en menores de un año, menores de 5 años y población general x 100.000h. Ver Gráfica 1. Gráfica 1. Incidencia de tos ferina por 100 000 habitantes, Colombia 2003 –2014 periodo epidemiológico VII

9,0 8,0

250,0

7,0 200,0

6,0 5,0

150,0

4,0 100,0

3,0 2,0

50,0

1,0 0,0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014*

Incidencias menores de 1 año

39,7

70,4

58,5

55,7

11,3

28,7

26,6

38,6

98,5

255,4

193,8

32,6

Incidencias menores de 5 años

9,5

15,7

13,5

13,1

2,5

6,9

8,7

8,6

21,9

61,7

54,3

6,1

Incidencias población general

1,1

1,7

1,4

1,5

0,3

0,7

1,0

0,9

2,2

8,5

6,3

0,8

% Coberturas de vacunación

92

89

93

94

93

92

92

88

85

84

91

91

Fuente: Sivigila, 2011- periodo epidemiológico VII de 2014

0,0

incidencia población general

Incidencia menores de 1 y 5 años

300,0

Modo de transmisión El agente causal de la tos ferina se transmite por contacto directo (persona a persona) a través de aerosoles creados por la expulsión de secreciones de las mucosas del tracto respiratorio de una persona infectada a una susceptible. Transmisibilidad Es máxima durante el período catarral (primeros 5 a 7 días), antes de la fase paroxística y puede extenderse hasta tres semanas de comenzados los paroxismos típicos en los pacientes que no han recibido tratamiento. Es altamente contagiosa si la exposición con el infectado es prolongada y estrecha como en el hogar, colegio, sala cuna, jardín infantil. Posee una alta transmisibilidad, presentando una tasa de ataque secundaria en los susceptibles de un 80%. Reservorio El hombre es su único reservorio y huésped. B.pertussis se aloja transitoriamente en la nasofaringe de los pacientes, de personas oligosintomáticas y asintomáticas estos últimos, definidos como portadores transitorios. Incubación El periodo de incubación de la Tos ferina es de 7 a 10 días y en raras ocasiones excede los 14 (rango: 6 a 21 días). Inmunidad Los individuos que han contraído la tos ferina desarrollan inmunidad de tipo humoral que protege contra una nueva infección sintomática durante 15 años volviéndose susceptible a una reinfección en edad adulta. Entre las vacunas contra B.pertussis existen las elaboradas con bacteria inactivada, que confiere protección contra la enfermedad en aproximadamente al 75-80% de la población que ha recibido tres dosis. No impiden la colonización nasofaríngea y la inmunidad otorgada por las vacunas protege contra las formas graves de enfermedad disminuyendo la probabilidad de hospitalización, complicaciones, letalidad y secuelas. La protección se pierde progresivamente al cabo de 5-6 años, quedando adolescentes y adultos nuevamente susceptibles de enfermar pero sin la gravedad del lactante. Actualmente, se encuentra disponibles vacunas de tipo acelular que contiene antígenos purificados de B. pertussis y reactogenicidad menor a las vacunas completas.

Distribución del evento en el país La tos ferina en los últimos 4 años ha estado en el 75% del territorio nacional (Figura 1); afectando principalmente a los menores de 1 año (Grafica 1). Figura 1. Incidencia de tos ferina en población general por departamento de procedencia, Colombia, 2011 -2014

Superan la incidencia nacional No superan la incidencia nacional Sin casos positivos

Año

2011

2012

2013

2014

Incidencia nacional x 100 000 habitantes

2,2

8,5

6,3

0,8

Antioquia Bogotá, d.C. Arauca Huila Caldas Cundinamarca Nariño

Antioquia Bogotá, D.C. Vaupés Caldas Huila Vichada

San Andrés

San Andrés

Departamentos que superan las incidencia nacional

Departamentos con silencio epidemiológico

Antioquia Amazonas Vichada

Fuente: Sivigila, 2011- periodo epidemiológico VII de 2014

Antioquia Bogotá, d.C. Huila Sucre Caquetá Risaralda N. Santander Cesar Amazonas Guaviare

Aspectos clínicos: Se distinguen varias fases de la infección por Tos ferina: Fase catarral: de aproximadamente dos semanas de duración, se caracteriza por inflamación de la mucosa, descarga nasal, lagrimeo, tos leve y fiebre de leve a moderada (semejante a un resfriado común). Fase paroxística: dura aproximadamente cuatro semanas, se caracteriza por tos en quintas en espiración (con 5 a 15 accesos de tos), que puede continuar con un estridor inspiratorio, y que con frecuencia termina en expulsión de mucosidades y cianosis marcada. La tos puede acompañarse de vómito; con frecuencia se presenta hipotonía y ocasionalmente, pérdida de conocimiento. Se pueden presentar diferentes complicaciones en la fase paroxística entre ellas;     

La infección bacteriana secundaria, que puede manifestarse como neumonía, es la causa más frecuente de muerte relacionada con la tos ferina. Otitis media y sepsis. Manifestaciones neurológicas, incluidas crisis convulsivas y encefalopatía con alteración del estado de conciencia. Problemas nutricionales y deshidratación, debidos principalmente al vómito, a dificultades en la alimentación y a las prácticas inadecuadas de alimentación de los niños enfermos. Complicaciones secundarias al aumento de la presión durante los accesos paroxísticos graves de tos como hemorragias subconjuntivales, epistaxis, edema de la cara, neumotórax, hematomas subdurales, hernias, prolapso rectal y en los adultos, incontinencia urinaria e incluso fracturas costales.

Fase de convalecencia: dura aproximadamente dos semanas y se caracteriza porque los episodios de tos son menos intensos y los demás signos desaparecen. La mayoría de los casos leves o atípicos se presentan entre adolescentes y adultos. Tos Ferina maligna: los niños menores de 6 meses de edad o con un esquema de vacunación incompleto (menor de 3 dosis) puede desarrollar una forma grave del coqueluche llamado tos ferina maligna, definida como falla respiratoria, hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar, presentando una alta tasa de morbilidad y a pesar de las medidas terapéuticas empleadas puede llegar a una mortalidad hasta del 75 %. Estas fases clínicas se encuentran resumidas en la Figura 2.

Figura 2. Etapas y duración de la tos ferina en semanas

Diagnóstico diferencial El síndrome coqueluchoide puede tener varias causas y estas pueden ser infecciosas y no infecciosas. Dentro de las infecciosas los agentes etiológicos bacterianos conocidos son: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Bordetella holmesii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Bramanhella catarralis, Haemophilus influenzae; entre los agentes virales estan Rhinovirus, Bocavirus, Metapneumovirus, Adenovirus, Virus sincitial respiratorio (VSR), Virus parainfluenza humano y Virus influenza. Como causas no infecciosas: el reflujo gastroesofágico, asma bronquial, aspiración de cuerpos extraños, aspiración de sustancias tóxicas, fibrosis quística, adenopatías, compresiones externas o internas, hiperreactividad bronquial. En algunas ocasiones se presentan coinfecciones de varios agentes como causa del síndrome coqueluchoide. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Tipos de muestras, recolección y transporte Hisopado nasofaríngeo Revise la demostración de colección de hisopos nasofaríngeos en la página web del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): http://video.cdc.gov/asxgen/nip/isd/swabdemo.wmv

Los especímenes deben ser obtenidos de la parte posterior de la nasofaringe (ver Figura 3). No se deben colectar torundas con especímenes de la garganta o de la parte nasal anterior, ya que se obtienen bajos niveles de recuperación y no pueden ser procesadas y analizadas.

Figura 3. Recolección de Hisopado Nasofaríngeo

Fuente: http://www.antimicrobe.org/images-Monographs/b83_f1.jpg

Inmovilice e incline la cabeza del paciente. Se deben usar guantes desechables para colectar los hisopos, y se deben cambiar entre cada hisopo. Cuidadosamente inserte el hisopo nasofaríngeo hasta que la misma llegue hasta la parte posterior de la fosa nasal. La punta de la torunda nasofaríngea a usarse durante la colección debe ser hecha de poliéster (anteriormente conocida como Dacrón), rayón, o nylon, con un mango suave y flexible hecho de aluminio o plástico. Varias compañías distribuyen estas torundas. (Debido a posible inhibición en la reacción de PCR, no se deben usar hisopos con punta de alginato de calcio o algodón.) Una vez insertada, deje la torunda en el mismo sitio hasta unos 10 segundos. Este procedimiento podría inducir tos y lagrimeo. Si el paciente muestra resistencia durante la inserción de la torunda, remuévala e intente insertarla en la fosa nasal opuesta. Remueva el hisopo suavemente. Luego de la colección, coloque el hisopo nasofaríngeo en un envase que contenga medio de transporte Regan-Lowe. De igual forma, puede colocar la torunda en un tubo estéril si medio de transporte, si la misma será usada sólo para PCR.

Rotule el tubo y transpórtelo al laboratorio a 24 horas de tomada la muestra en una nevera portátil con bolsas de hielo para mantener una temperatura de 4ºC. Figura 4. Flujograma recolección de muestras de hisopado nasofaríngeo. Figura 4. Recolección de muestras de hisopado nasofaríngeo

Muestra obtenida con hisopo nasofaríngeo con punta de dacrón, rayón o nylon

Hisopado nasofaríngeo

No

Repetir la toma con los escobillones adecuados Recuerde: el algodón y el alginato de calcio inhiben la PCR como también los ácidos grasos presentes en el algodón inhiben el crecimiento de B. pertussis.

Si

Recuerde que el algodón y el alginato de calcio inhiben la PCR y los ácidos grasos presentes en el algodón inhiben el crecimiento de B. pertussis.

CULTIVO

PCR

Colocar el hisopado dentro del medio de transporte Regan Lowe, cortando el exceso del aplicador con una tijera

Colocar el hisopado en un tubo estéril tapa rosca.

Envío de muestra

Envío de muestra

Relección de aspirados nasofaríngeos (Usando el equipo de aspirado con jeringa) 1. Acueste al paciente de espaldas con el cuello extendido. Es muy importante que el cuello esté extendido, ya que permite una mejor recolección de aspirado en la nasofaringe. (Figura 5) Figura 5. Recolección de aspirado nasofaríngeo con equipo de aspirado con jeringa 2. Retire la tapa de la jeringa (sin descartarla) e inserte el catéter en la punta de la jeringa. Se deben usar guantes desechables durante la colección de aspirados y deben ser cambiados y desechados entre cada aspirado. 3. Lubrique generosamente el catéter usando el gel lubricante incluido en el equipo. 4. Pídale al paciente que sople su nariz para remover cualquier exceso de mucosidad de la cavidad nasal. Fuente: http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/specimen-collection.html

5. Pídale al paciente que aguante su respiración (dependiendo de la edad del mismo y su disponibilidad para hacerlo). Sin aplicar succión, inserte el catéter por la nariz hasta que el mismo muestre resistencia a la nasofaringe, (aproximadamente la distancia desde la punta de la nariz hasta la abertura externa del oído cuando se mide en línea recta), Figura 6. Si se está aspirando a un niño, puede ser un poco difícil que aguante su respiración. Aunque es preferible que se aguante la respiración, no es un requisito.

6. Usando movimientos ligeros, rápidamente empuje y aplique succión suavemente, dejando el catéter en su sitio por unos segundos. Puede ayudar si usted coloca sus dedos y “guía” el catéter mientras se inserta en el área nasofaríngea. Si se utiliza una jeringa de 5 ml que sólo contiene 3 ml de fluido, el volumen total debe ser utilizado durante la colección. 7. En caso de que el niño esté llorando durante el procedimiento, trate de sincronizar la aspiración con la exhalación del llanto, ya que debe ayudar a prevenir que la solución salina salga de la nasofaringe. El aspirado recolectado debe ser de aproximadamente 2 ml en volumen. 8. Cuidadosamente retire el catéter de la nariz. 9. Despegue el catéter y coloque la tapa de la jeringa. Figura 6. Recolección aspirado

10. Rotule la jeringa y transporte el espécimen al laboratorio usando bolsas refrigerantes para mantenerlo a una temperatura de 4-8 ºC. No congele el espécimen en la jeringa. Durante las primeras 24 horas después de tomada la muestra se deben obtener alícuotas del aspirado y se debe transferir el espécimen al medio de cultivo seleccionado. En la figura 7 se esquematiza el flujograma para la recolección de muestras de aspirado nasofaríngeo. Las recomendaciones para el momento de recolección de la muestra, recolección, interferencias medicamentosas y los Recipientes y materiales indicados para la recolección y conservación de la muestra se encuentran resumidas en la tablas 1,2 y 3.

Figura 7. Recolección de muestras de aspirado nasofaríngeo

Aspirado nasofaríngeo

Muestra obtenida con un volumen mayor a 800 µl con evidencia de células epiteliales

Repetir la toma

No

Si

CULTIVO

Siembre directamente por agotamiento en una placa de agar Regan Lowe

PCR

Tome un escobillón nasofaríngeo e imprégnelo con el ANF introduciéndolo hasta la mitad del medio de transporte Regan Lowe

Envío de muestra Seguir con las condiciones de cultivo instrucciones cultivo

Enviar el aspirado en un tubo estéril tapa rosca sin la sonda con el volumen mínimo de 800 µl en la jeringa donde se tomó el aspirado o en la trampa de trake debidamente sellado con papel parafilm o vinipel

Envío de muestra

Tabla 1. Momentos para la recolección y conservación de la muestra Ensayo

Cultivo

PCR Serología (solo en brotes)

Para procesar en primeras 24 horas Conservar a temperatura ambiente Conservar a temperatura ambiente

Conservar a 4° C

Para procesar después de las 24 horas Conservar a 4° C, pero es óptimo que la muestre llegue el mismo día para tener éxito en el aislamiento Conservar a 4° C; empieza a disminuir la sensibilidad después de 72 horas Conservar a 4° C hasta ≥ 8 días. Conservar a -20 a -80°C > 8 días.

Momento de la enfermedad adecuado para la toma En fase catarral hasta la segunda semana de la fase paroxística. Desde inicio de síntomas y fase paroxística Primera muestra en fase catarral, segunda muestra en fase convaleciente o 15 días después de la primera toma.

Tabla 2. Recomendaciones sobre ingesta de medicamentos y toma de muestra Prueba

Recomendaciones con medicamentos

Recomendaciones en la toma de muestra

Cultivo Tomar la muestra antes de inicio del tratamiento o de la profilaxis.

Tomar únicamente la muestra con hisopos nasofaríngeos y colocarlo inmediatamente en medio de transporte Regan Lowe No tomar con hisopos de algodón.

PCR Tomar la muestra antes de inicio de tratamiento o de profilaxis; si se inició el tratamiento se puede tomar la muestra en máximo 3 días para realizar PCR en tiempo real.

Tomar únicamente la muestra con hisopos nasofaríngeos No tomar con hisopos de algodón o alginato de calcio.

Serología No es crucial.

Tomar la muestra en ayunas, si no es posible tomar la muestra así haya ingerido alimentos. Al obtener la muestra es necesario mezclar por inversión varias veces y dejar coagular de 30-45 minutos (máximo dos horas) antes de centrifugar. Transferir el suero a un criotubo dentro de las 24 horas

Documentos para el envío de muestras   

Para los aislamientos de Bordetella spp. diligenciar formato envío de cepas para bacteriología general y anaeróbica FOR-R01.5030-005 de solicitud del análisis. Formato de datos básicos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública del INS. Ficha epidemiológica de tos ferina INS: 800.

Tabla 3. Recipientes y materiales indicados para la recolección y conservación de la muestra Muestra

Aspirado

Hisopado Suero Aislamiento

Recipiente primario 1. crioviales, tubo tapa rosca. 2. agregar 5 gotas del aspirado en medio de transporte Regan Lowe e insertar un hisopo hasta la mitad del medio. Tomar dos hisopados: 1.tubo tapa rosca estéril. 2.medio de transporte Regan Lowe Criovial Medio de transporte Aimes con carbón.

Para procesar en menos de 24 horas

Para procesar después de las 24 horas

Conservar a temperatura ambiente

Conservar a 4° C,

Conservar a temperatura ambiente

Conservar a 4° C;

Conservar a 4° C

Conservar a 4° C hasta ≥ 8 días. Conservar a -20 a -80°C > 8 días.

Temperatura ambiente

Temperatura ambiente

Volumen de la muestra  

Aspirado nasofaríngeo: mínimo 800 µl Suero: 1 ml

Aptitud de la muestra    

Se rechazarán muestras sin ficha epidemiológica. Se rechazarán muestras tomadas con hisopos orofaríngeos, hisopos de algodón y alginato de calcio. Se rechazarán muestras de aspirado que no contengan contenido. Se rechazarán muestras derramadas, mal identificadas o no marcadas.

Identificación de la muestra La muestra debe venir identificada con el Nombre y apellido del paciente, numero de documento de identidad y fecha de recolección de la muestra.

Bioseguridad Los aislamientos y el procesamiento primario de la muestra (hidratar, resuspender, alicuotar y extraer ADN) deben realizarse en una cabina de bioseguridad tipo II. Elementos de protección personal (EPP) El personal asistencial que recolecta la muestra y el da laboratorio que realiza el procesamiento de la muestra debe utilizar elementos de protección personal como guantes de late Guantes de látex, nitrilo o vinilo; bata; tapabocas, gafas. Personal que recolecta la muestra La recomendación de los perfiles de los profesionales la salud para la recolección de muestras son los siguientes: Aspirados: Enfermeros, médicos, auxiliar de enfermería. Hisopado: Bacteriólogo, médicos, enfermeros, auxiliar de laboratorio y enfermería. Sueros: Bacteriólogo, médicos, enfermeros, auxiliar de laboratorio y enfermería. Ensayos de Laboratorio asociados a la vigilancia del evento La Inmunofluorescencia directa (IFD) no está recomendada para el diagnóstico de tos ferina según los lineamientos del Centro de Prevención y Control de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud (OMS), está técnica es útil en la identificación de aislamientos a partir de cultivos. En la tabla 4 se resumen los ensayos recomendados para el diagnóstico de tos ferina y en la tabla 5 los ensayos disponibles en plan obligatorio de salud (POS) de Colombia. Figuras 8 y 9 se encuentran esquematizados el algoritmo diagnóstico del cultivo y para PCR en tiempo real

Tabla 4. Ensayos de laboratorio recomendadas por la OMS para el diagnóstico de tosferina

Prueba

Cultivo

Sensibilidad

12-60 %

Especificidad

100%

Principio

Utilidad

Aislamiento del microorganismo a partir de muestra nasofaríngea en medio selectivo y con agentes protectores que elimina radicales libres, sulfuros e iones metálicos que pueda contener la muestra y que puedan inhibir el crecimiento del microorganismo, además aporta aminoácidos y acido nicotínico esenciales para el desarrollo de Bordetella pertussis. Amplificación de fragmentos de ácidos nucleicos de las secuencias de inserción y el gen de la subunidad 1 de la toxina pertussis presentes en muestras nasofaríngeas:  IS481:B.pertussis, B.holmesii, B.bronshiseptica  hIS1001: B.holmesii.  pIS1001: B.parapertussis  ptxS1: B.pertussis, B.parapertussis

Específico, pero poco sensible necesario en la vigilancia del microorganismo; no es necesario hacer otra prueba diagnóstica si la prueba es positiva, la sensibilidad se aumenta si se procesa en los hospitales y clínicas o en el Laboratorio de Salud Pública lo procesa en menos de 24 horas si la muestra es transportada en medio semisólido de agar Regan Lowe. Más rápida y sensible, que las técnicas disponibles actualmente para el diagnóstico de tos ferina; se puede obtener la especie causante. Es necesario tener procesos estandarizados para evitar la contaminación de muestras.

PCR

70-99 %

86-100 %

ELISA (Suero pareado)

90-92 %

72-100 %

Detección de anticuerpos contra la toxina pertussis isotipo IgG.

Indicación eficaz de títulos de anticuerpos contra la toxina pertussis.

52-94 %

Detección de anticuerpos contra la toxina pertussis isotipo IgG.

Tiene importancia en caracterización de brotes. Útil para el diagnóstico post-antibiótico y para quienes en los últimos 3 años no hayan recibido dosis de DPT o DTaP.

ELISA (mono suero)

63-89 %

Tabla 5. Ensayos de laboratorio recomendadas por la OMS y que se encuentran disponibles en Colombia *Clasificación Única De Procedimientos en Salud (CUPS) CUPS*

Técnica de laboratorio

Indicación

901202

Cultivo

906004

búsqueda de anticuerpos IgG contra la antitoxina pertúsica PCR en tiempo real (IS481, ptxS1,IS1001)

Se debe realizar desde el nivel 2 o IPS con microbiología Recomendado como diagnóstico únicamente con suero pareado en población no vacunada o con más de tres años de aplicada la última dosis Más rápida, sensible para detección del agente

No se encuentra

Figura 8. Algoritmo de diagnóstico y resultados por el laboratorio para cultivo

Figura 9. Algoritmo de diagnóstico y resultados por el laboratorio para PCR en tiempo real.

CONTROL DE CALIDAD Programa de Evaluación Externa del Desempeño Directa (PEEDD) Este programa se implementará para el ensayo PCR en tiempo real y/o convencional y se realizará un envío anual a los Laboratorios de Salud Pública. Programa de Evaluación Externa del Desempeño Indirecta (PEEDDI) Trimestralmente se deberán enviar las bases de datos del diagnóstico de tos ferina al Grupo de microbiología, a partir de estas bases se realizará un muestreo y se seleccionaran unas muestras para realizar esta evaluación. Las muestras seleccionadas serán solicitadas por el responsable del evento en el Grupo de Microbiología del INS. Es importante aclarar que para esta estrategia los laboratorios que realizan diagnóstico de tos ferina deben conservar las muestras nasofaríngeas realizadas durante el trimestre a 4-8°C en alícuotas de 500ul como mínimo, teniendo en cuenta las precauciones de manipulación para evitar contaminación cruzada. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS (RNL) PARA EL EVENTO Funciones del Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) Dentro de las funciones enmarcadas en la vigilancia por laboratorio del evento se encuentran:   

Apoyar al diagnóstico a los departamentos con menos de 30 muestras al año. Realizar la caracterización y confirmación de los brotes de tos ferina, el número de muestras dependerá el análisis epidemiológico. Realizar el control de calidad directo (PEEDD) e indirecto (PEEDDI).

Otras funciones:    

Brindar asesoría técnica al Ministerio de Salud y Protección Social para la formulación de políticas y lineamientos del evento. Elaborar informes, guías y documentos técnicos científicos. Definir las técnicas de confirmación en los laboratorios. Difundir los lineamientos de remisión, transporte, conservación de las muestras y de los aislamientos.

  

Realizar la estandarización y/o validación de las metodologías diagnosticas para su implementación en el país. Capacitar a los profesionales de la Red de Laboratorios. Participar en programas Interlaboratorios internacionales o de ensayos de aptitud.

Funciones del Laboratorio de salud pública departamental (LSPD).       

Adoptar las políticas nacionales de la RNL. Monitorear la red de hospitales y clínicas que realicen diagnóstico de tos ferina y verificar los estándares de calidad. Participar en las evaluaciones externas del desempeño. Mantener técnicas de diagnósticas actualizadas para la confirmación de tos ferina de acuerdo a las recomendaciones nacionales. Realizar evaluaciones de desempeño a los laboratorios de su red de laboratorios. Confirmar los aislamientos de Bordetella spp y realizar el envío de cepas confirmadas al laboratorio de referencia. Capacitar a la red de laboratorios en la toma, diagnóstico, interpretación de las pruebas y envío de muestras nasofaríngeas para diagnóstico de tos ferina.

Funciones de los laboratorios públicos y privados o referentes para el evento en el nivel municipal y/o local según corresponda.     

Informar a los laboratorios de salud pública las técnicas de diagnóstico que realizan en sus laboratorios para tos ferina. Realizar el cultivo de tosferina en los laboratorios que tengan áreas microbiología o bacteriología. Participar en evaluaciones externas del desempeño para tos ferina. Realizar la remisión de muestras con la documentación establecida para la vigilancia del evento (ficha de notificación INS:800). Informar a los epidemiólogos y al LSP de los casos confirmados por el laboratorio.

Figura 10. Flujograma de las muestras y aislamientos a través de la red de laboratorios

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Mattoo, S., Cherry, J. Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations of Respiratory Infections Due to Bordetella pertussis and Other Bordetella Subspecies. Clinical Microbiology Reviews, 2005 Centro de Control de Enfermedades. Pertussis: Tomando un espécimen clínico de hisopado nasofaríngeo. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=PyjEf1rgVvo Centro de Control de Enfermedades. Pertussis: Tomando un espécimen clínico de aspirado nasofaríngeo. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=7BxEHCrXj_M Melvin, J. A., Scheller, E. V., Miller, J. F., & Cotter, P. A. (april de 2014). Bordetella pertussis pathogenesis: current and future challenges. NATURE REVIEWS | MICROBIOLOGY, 12, 274-88. Montilla, E. A., & Villalobos, A. P. (2014). Reporte semestral de tos ferina (RST), Instituto Nacional de Salud. Bogotá. Reinton, N., Manley, L., Tjade, T., & Moghaddam, A. (2013). Respiratory tract infections during the 2011 Mycoplasma. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 32, 835–840. Tatti KM, W. K. (2008). Development and evaluation of dual-target real-time polymerase chain reaction assays to detect Bordetella spp. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008; 61(3):264-272., 61(3), 264-72. Tatti, K. M., Sparks, K. N., Boney, K. O., & Tondella, M. L. (Dec de 2011). Novel Multitarget Real-Time PCR Assay for Rapid Detection of Bordetella Species in Clinical Specimens. Journal of Clinical Microbiology, 49(12), 4059–66. World Heath Organization. (2014). Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. Obtenido de http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.14_eng.pdf