GUIAS DE ATENCION ANGINA INESTABLE CARDIOLOGIA Versión 1

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Angina inestable : - Angina inestable es un síndrome clínico transitorio que cae entre la angina estable y el infarto agudo de miocardio en el espectro clínico de presentación de la enfermedad coronarla que va asociado a incremento en el riesgo de infarto cardíaco y muerte. Tiene diferentes formas de presentación clínica, pero en general es un cuadro que puede presentarse con bajos niveles de ejercicio o incluso en reposo, de carácter progresivo en frecuencia, duración e intensidad de los episodios, de evolución menor de 2 meses, pudiendo tener o no angina crónica previa y asociándose frecuentemente a síntomas vasovágales como Sudoración, náuseas, estado de ansiedad y angustia.

Diagnóstico y pronóstico de la angina inestable: El diagnóstico de angina inestable se sustenta en una historia clínica y examen físicos cuidadosos, requiriendo la determinación, de la probabilidad de enfermedad coronarla así como la evaluación del tipo de síntomas, severidad de los mismos y la realización de algunos exámenes que nos aumentan la certeza diagnóstica y ayudan en la estratificación de riesgo. La probabilidad de enfermedad coronaria (alta, media o baja) en los pacientes con dolor torácico agudo debe ser establecida por el médico de acuerdo con: 1.- La valoración de los síntomas del paciente (sí son categorizados corno angina definitiva, probable o dolor torácico atípico). 2.- Los factores de riesgo cardiovascular que tenga: sexo, edad, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipoproteinemias, enfermedad coronarla en familiares < de 55 años, sedentarismo, antecedente de eventos coronarlos, etc. (tabla 1). El riesgo de muerte o complicaciones secundarias a la isquemia en pacientes con angina inestable es menor que en el infarto agudo de miocardio pero mayor que en la angina estable El pronóstico de los pacientes, con síntomas sugestivos de angina inestable se clasifica según el riesgo alto, moderado o bajo de muerte ( IAM no fatal (tabla 2) y es determinado por: - Edad. - Tiempo de inicio de los síntomas (reciente( comienzo). - Duración de la angina (a mayor duración mayor riesgo). - Frecuencia e intensidad de la angina. - Presencia de signos de disfunción ventricular. - Compromiso hemodinámico con el dolor. -Cambios electrocardiográficos (infradesnivel del ST o T negativa). - Cambios enzimáticos. - Respuesta al tratamiento.

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TABLA I

Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en Pacientes con síntomas sugestivos deangina inestable Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo (RR: 0.99 a 0.85) Cualquiera de las siguientes:

(RR.- 0.84 a 0.15)

Ausencia de las anteriores y cualquiera d las siguientes: Angina definitiva en hombres < 60 añosmujeres < 70 años. Angina probable en hombres > 60 y mujeres < de 70 años. . Dolor torácico en pacientes con DM.o co 2 o 3 factores de riesgo diferentes. Enfermedad vascular extracardiaca. Depresión del ST de 0.05 a 1 mm. T negativa > 1 mm en derivaciones con R dominante

Eventos coronarlos previos: Infartos anginainestable, o muerte súbita. Angina definitiva en hombres > 60 años y mujeres > 70 años Cambios hemodinámicos con el dolor Cambios EKG con el dolor: infradesnivel o supradesnivel > Irnm, negativización de la T e varias derivaciones precordiales. Angina variante: dolor con supradesnivel del S reversible.

(RR: 0.14 a 0.01) . Ausencia de las anteriores ycualquiera de las siguientes: . Dolor torácico y un factor de riesgo diferente a DM. Alteración de la T o negativización < 1 mm enderivaciones con R dominante. . EKG normal.

TABLA 2 Riesgo a corto plazo de muerte o infarto de miocardio no fatal en pacientes con angina inestable Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo Ninguno

de

los

anteriores

cualquiera de los siguientes: Al menos uno de los siguientes: Ninguno de los anteriores y y cualquiera de los siguientes.Angina progresiva en frecuencia, Dolor prolongado resuelto y moderada o aMás de 20 minutos de dolor en reposo. severidad o duración. probabilidad de enfermedad coronaria. - Angina provocada a bajo umbra -Angina de reposo > 20 minutos que mejoAngina que persista a pesar de nitratos. con reposo o nitratos. -Edéma pulmonar Angina de reciente comienzo: 2 - Angina nocturna. -Angina en reposo con cambios dinámicos semanas a 2 meses. del ST > 0.5 mm. - Depresión del ST < 0.5 mm. Signos de disfunción ventricular izquierda:

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EKG normal o sin cambios. S3. -Angina con cambios dinámicos en la T. -Angina sin antecedente de - Pos infarto sin cambios EKG. - Hipotensiónisquémica -Angina de reciente comienzo clase III o IV . Angina pos infarto con cambios EKG. . Insuficiencia mitral. de la CCSC.

- - - Bloqueo agudo de rama

izquierda, Tropon Antecedente de CP isquémica T o 1 positivas. - > 65 años.

NOTA: La estimación de la probabilidad de enfermedad coronarla significativa es una variable múltiple compleja que no puede ser especificada en la tabla y no se pretende dar un algoritmo rígido sino demostrar las interrelaciones más importantes

Angina inestable la angina inestable tiene un amplio espectro de presentación clínica que ha dado lugar a diferentes clasificaciones de acuerdo con las características de cada cuadro. Una de las primeras descripciones hecha por Bertolasi las agrupa en 5 tipos a saber: .- Angina de reposo. - Angina de reciente comienzo. .- Angina en aumento. .- Angina pos infarto. .- Angina variante o de Prizmetal. Esta última es una angina inestable, caracterizada por dolor anginoso asociado a la elevación del segmento ST durante la crisis. El dolor es cíclico, recurrente, pudiéndose presentar en reposo o sin relación con los esfuerzos, generalmente nocturno o temprano en la mañana y frecuentemente acompañado de arritmias ventriculares, síncope o migraña. Más recientemente y con el objeto de dar un sentido de estratificación de riesgo y enfoque terapéutico al diagnóstico de angina inestable, el Dr. Eugene Braunwald reportó la siguiente clasificación que se acogió por el grupo de expertos que conformó el Consenso por considerarla práctica y de fácil aplicación

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CLASIFICACION DE LA ANGINA INESTABLE

( Según EUGENE BRAUNWALD) A. SECUNDARIA B. PRIMARIA C: POS IAM I: Reciente comienzo (2 meses). No en Reposo II: Reciente comienzo (48h - 2 meses). En reposo III: Angina de reposo en últimas 48 horas

IA IIA IIIA

IB IIB IIIB

IC IIC IIIC

Primaria: Enfermedad coronarla. Secundaria: Procesos que elevan el consumo de oxígeno miocárdico: Anemia, fiebre, tirotoxicosis, etc. . . Cada clasificación puede tener una especificación adicional de acuerdo al tratamiento: Se designa con 1 la ausencia de tratamiento, con 2 el uso de un fármaco antianginoso y con 3 el uso de 2 o más fármacos antianginosos Entre más reciente sea el comienzo de la angina inestable peor pronóstico implica, así mismo, su relación con eventos coronarlos recientes, la ausencia de factores precipitantes (angina secundaria) o el tratamiento médico previo son marcadores de mal pronóstico.

Enfoque de la Angina estable e inestable en el servicio de urgencias El enfoque inicial del paciente con diagnóstico de angina inestable debe ser orientado a estratificar el riesgo que tiene el mismo, para desarrollar eventos coronarlos mayores, es decir, muerte o infarto agudo no fatal tanto a corto como a largo plazo. Estratificar este riesgo en alto, medio o bajo fundamentado en criterios clínicos y paraclínicos sencillos tiene utilidad en la aproximación pronostica, de tratamiento y ubicación del paciente en cuidados especiales según el caso. Para la evaluación del paciente con dolor torácico en Urgencias, es fundamental la caracterización del dolor siguiendo las guías de la AHA/ACC en dolor típico, atípico y torácico no cardiaco. La recomendación actual implica que mas importante que el diagnóstico clásico del evento coronario, se procedan a aplicar protocolos de estratificación de riesgo, los cuales permiten facilitar la definición del esquema terapéutico y establecer el pronóstico Determinantes de pronóstico en la anamnesis del paciente con angina inestable

la historia clínica en angina inestable debe ser dirigida a precisar las siguientes características que contribuirán a estratificar el riesgo: Edad. Características de la angina: - Tiempo de evolución.-Duración de los síntomas. - Intensidad dando valor en la escala análoga. - Relación con actividad física o reposo.

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- Factores precipitantes: Fiebre, taquicardia, anemia, hipertensión severa, - Factores modificantes: Reposo, tratamiento farmacológico. - Determinar síntomas que sugieran disfunción del ventrículo izquierdo: - Disnea C.F III, ortopnea o Disnea paroxística nocturna. - Tos. - Sudoración. - Palpitaciones. - Antecedentes: - Factores de riesgo para enfermedad coronaria. - Eventos coronarios previos. - Tratamiento previo para angina. - Revascularización previa.

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hipertiroidismo

.

Determinantes de pronóstico al examen físico del paciente con angina inestable El examen físico al igual que el interrogatorio ayuda a estratificar el riesgo y por lo tanto el pronóstico. Básicamente se insistirá en detectar los hallazgos que se enumeran a continuación: Signos de disfunción del ventrículo izquierdo: . Taquicardia. Hipotensión. . Galope por S3. . Insuficiencia mitral nueva o empeoramiento de una existente.

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Edema pulmonar.

Determinantes de pronóstico en el EKG del paciente con angina inestable Se debe puntualizar: .

Cambios en el ST. Por hallazgos en el estudio TIMI III publicado en diciembre de 1997, secambió el concepto electrocardiográfico de significancia de 1 mm a 0.5 mm en el ST comopredictor de alto riesgo.

. Cambios en la T. No se asocian tan claramente con eventos fatales a corto plazo como loscambios del ST. .

Bloqueo de rama izquierda agudo en el contexto de sospecha de evento coronarlo agudo, seaIAM o angina inestable, es predictor de alto riesgo.

Fundamentado en los parámetros clínicos y electrocardiográficos anteriores el médico debe dar un concepto de estratificación de] riesgo para eventos cardiovasculares mayores de la angina inestable bajo 3 categorías: Alto, medio o bajo, que finalmente definirá el pronóstico, tratamiento adecuado y ubicación del paciente. En el caso de angina asociada a disfunción ventricular, angina postinfarto, o con cambios electrocardiográficos, debe ser estratificada como de alto riesgo y el paciente idealmente debe ir a una unidad de cuidado intensivo. Por otro lado, el paciente que tenga una angina de corta duración o que sea progresiva, sin antecedentes de cardiopatía isquémica, con un electrocardiograma normal o simplemente inversión de la T es de bajo riesgo y podría manejarse en pisos o, según el caso, inclusive ambulatoriamente con un plan de estudio guiado por el cardiólogo en las siguientes 72 horas. Actualmente se utiliza como referencia el puntaje TIMI para estratificar el riesgo en pacientes con SCA PUNTAJE TIMI

-Edad: > de 65 años .............................................................................. 1 punto -Factores de riesgo (HTA, DM, tabaquismo, dislipidemia Historia familiar, personalidad A): 1 punto por 3 FR ........................... 1 punto -Enfermedad coronaria conocida (Estenosis > 50%) ...........................

1 punto

-Consumo previo de ASA (diagnostico previo de EC) ............................ 1 punto-Mas de 2 episodios de angina en 24 horas ......................................... 1 punto -Elevación de marcadores: Troponina T: (+) ........................................ 1 punto-Desviación del ST >= a 0.5 mms. ...................................................... 1 punto

TOTAL:

.................................................................... 7/7

La posibilidad de muerte o infarto de acuerdo al puntaje TIMI puede variar de un valor bajo (3%) para pacientes con puntaje de 1, hasta mortalidad y/o infarto (20%) en pacientes con puntaje mayor de 6

Enfoque clínico inicial basado en la estratificación del riesgo

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En términos generales un paciente catalogado corno de riesgo alto o moderado o aquellos clasificados como angina IIIA, IIIB o IIIC de la clasificación de Braunwald, son los de pronóstico más desfavorable por la alta probabilidad de angina recurrente, infarto o muerte y por lo tanto requerirán idealmente de manejo en la unidad de cuidado coronarlo y tratamiento parenteral con nitroglicerina, heparina, betabloqueadores y en forma oral con antiagregantes plaquetarios. Si se presenta angina refractaria al tratamiento óptimo, puede requerirse una angiografía coronaria urgente y en ocasiones soporte con balón de contrapulsación aórtica. En pacientes de bajo riesgo o en las clasificaciones I y II de Braunwald, la probabilidad de isquemia recurrente, infarto o muerte es menor; por lo tanto podría tratarse a este grupo de pacientes en una habitación normal, con tratamiento oral y diferirse el estudio angiográfico coronario de acuerdo al criterio médico, a la evolución, o a la demostración de isquemia con métodos no invasivos. Un aspecto importante con estas formas de, estratificación es el aspecto legal. Al tener en cuenta la categorización, un paciente con riesgo bajo para isquemia recurrente, infarto o muerte, implicaría un manejo en una habitación normal del hospital, menos agresividad desde el punto de vista terapéutico y dependiendo del caso en particular un tratamiento ambulatorio. Al existir este concepto, habrá un apoyo desde el punto de vista legal en la eventualidad de un evento cardiovascular severo en un paciente que se haya catalogado como riesgo bajo.

Marcadores celulares para la estratificación de riesgo

Las enzimas cardíacas convencionales CPK y su fracción MB tienen adecuadas características operativas en el contexto del infarto agudo del miocardio pero no así en el de la angina inestable. Es por ello que se han desarrollado técnicas para la detección de otras moléculas que nos ayuden a predecir complicaciones y estratificar riesgo en este tipo de pacientes. La mioglobina es una de ellas pero cuyas características operativas según la literatura disponible no permiten que se utilice en el tamizaje y estratificación de pacientes con sospecha de angina.

Las troponinas son proteínas reguladores y estructurales, cuyos niveles son detectables hasta 2 semanas después del evento y sirven para estratificación de riesgo en angina, habiendo soporte en la literatura actual para recomendar el uso de troponina T y troponina I para este efecto, debido al alto valor predictivo negativo que tienen para eventos coronarlos mayores en pacientes con angina inestable (troponina T98.9, troponina 1: 997).

Tratamiento farmacológico de la angina inestable El objetivo de la terapia antiisquémica es aliviar los síntomas, estabilizar al paciente y prevenir las complicaciones de la isquemia. El enfoque inicial del paciente con angina inestable debe incluir una búsqueda sistemática de factores precipitantes no cardíacos que puedan explicar el desarrollo de angina inestable nueva o la conversión de angina estable a inestable. Cada paciente debe ser evaluado para descartar: fiebre, anemia, arritmia, miocardiopatia hipertrófica, hipertiroidismo, condiciones ambientales extremas, incumplimiento del tratamiento médico, aumento en el nivel de estrés, etc. Deben tenerse en cuenta los diagnósticos diferenciales

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como infarto agudo de miocardio, disección aórtica, pericarditis con taponamiento, neumotórax y tromboembolismo pulmonar. la probabilidad de complicaciones en la fase aguda se estratifica mediante la clasificación de riesgo buscando activamente signos de disfunción del ventrículo izquierdo, inestabilidad hernodinámica y cambios electrocardiográficos con el fin de implementar intervenciones terapéuticas o métodos diagnósticos de urgencias. El paciente estratificado como de riesgo bajo puede ser manejado ambulatoriamente y ser evaluado dentro de las 72 horas siguientes con una prueba funcional de isquemia (nivel de evidencia llI, recomendación grado B), dejándose en manejo con:  Recomendaciones generales. . Aspirina (IA) o en caso de intolerancia ticlopidina (IIB). . Betabloqueador si no hay.contraindicación (IA). . Calcioantagonista en caso de contraindicación para betabloqueador (IA). . Aumentar y optimizar tratamiento antiisquémico previo. El paciente con riesgo medio o alto se debe hospitalizar y manejarse según el riesgo en la unidad coronarla, unidad de cuidados intensivos o piso (NE: II). Las medidas generales incluyen . Reposo en cama (IIIA). . Oxigeno (IIIA),' comprobando una adecuada saturación arteria¡ de 02 con pulsoximetría o en su defecto gases arteriales (recomendación grado C). (Deben evitarse las punciones arteriales en caso de sospecha de IAM, dada la posibilidad terapéutica de la trombolísis),  Monitoría electrocardiográfica (IIIB).

.Utilizar escala análoga de intensidad del dolor (IIIA).

Tratamiento farmacológico Aspirina Todo paciente con diagnóstico de angina inestable debe recibir 160 a 324 mg de aspirina tan pronto sea posible (excepto que tenga contraindicación). El beneficio de la aspirina se ha demostrado claramente en al menos 4 experimentos clínicos y 2 metaanálisis, teniendo impacto en evolución a infarto agudo de miocardio y mortalidad (IA). La dosis de mantenimiento se recomienda entre 80 y 324 mg/d (IA). En caso de intolerancia o contraindicación para aspirina debe administrarse ticlopidina a dosis de 250 mg c/12 horas (IIB). Anticoagulación, Todo paciente con estratificación de riesgo intermedio o alto debe recibir anticoagulación plena con enoxaparina por que está ampliamente demostrado el impacto en términos de evolución a infarto agudo y muerte (nivel de evidencia 1, recomendación grado A). Recientemente la enoxaparina demostró en el estudio ESSENCE y CURE ser tan efectiva como la heparina a los 14 días de evaluación superándola en el análisis a 30 días en el triple punto final compuesto por infarto, reaparición de angina y muerte, así como en el estudio de costoefectivídad, el beneficio fue mayor en el grupo de alto riesgo.

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La dosis recomendada de Enoxaparina es 1 mg/Kg/c/12 h. (IA). Nitratos Sublinguales: Hasta 3 tabletas (IIIA) NTG Intravenosa: Se debe utilizar cuando no ceden los síntomas con los nitratos sublinguales y terapia con betabloqueador (si no está contraindicado). La dosis inicial es de 5 a 10 microgramos/minuto, aumentando 5 a 10 microgramos/minuto cada 5 a 10 minutos hasta que se alivie el dolor, el paciente refiera cefalea, se documente TAS < 90 mmhg o disminuya la TAM 30% respecto a la inicial (IA). Cambiar nitroglicerina intravenosa a nitrato oral o tópico a las 24 horas si el paciente permanece asintomático (IIIA). Evitar tolerancia a nitratos con esquemas excéntricos (IIIA). Betabloqueadores Todo paciente sin contraindicación para el uso de betabloqueador debe recibirlo tratando de mantener frecuencia cardiaca entre 50 y 6C LPM, su uso depende de la estratificación de riesgo: Alto riesgo: intravenoso (requiere monitoreo EKG y de tensión arterial (NE: II). Riesgo intermedio y bajo: Oral.

Metoprolol: 5 mg IV c/ 1a 2 min. hasta 15 mg, 25 a 50 mg VO c/6 a 12 h. Esmolol: 0.1 mg/Kg/min inicial, 0.05 mg/Kg /min. incrementos cada 10 a 15 minutos, 0.20mg/Kg/min máxima dosis.

Calcioantagonistas Pueden ser usados para el control de síntomas de isquemia recurrente en (IIB): Persistencia de sintomatología a pesar de dosis máximas de nitrato y betabloqueador. Contraindicación de nitratos y/o betabloqueadores. Angina variante (NE: 11). No se recornienda el uso de nifedipina (NE:I, R:E) y en caso de ser necesario sólo se debe utilizar asociado a betabloqueador (NE: 1, R:C). Morfina o meperidina El alivio del dolor está relacionado con 2 conceptos fundamentales. En primera estancia, el dolor es la manifestación de isquemia miocárdica en curso, por tanto este será un patrón de seguimiento de la evolución de la enfermedad y del resultado de la intervención. Para control de ansiedad e hiperactividad simpática se recomienda Morfina 2-5 Mg. en bolo c/5 a 30’hasta que se presenten síntomas de intolerancia: Desde nauseas o vómito hasta depresión respiratoria (si esta se presenta se revierte con Naloxona). En isquemias o infartos que cursan con vagotonía se recomienda meperidina 10-30 Mg. en bolo, se recomienda complementar el tratamiento de ansiedad con Benzodiazepinas Trombolísis No recornendada en angina inestable debido a la falla de esta intervención en mejorar los resultados clínicos en ausencia de IAM o bloqueo completo agudo de rama izquierda (ID). Antagonistas GP Iib/IIIa

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Se han realizado varios estudios para evaluar su eficiencia, de los cuales los mas representativos son: -Estudios con Tirofiban: Restore, Prism, Prism-Plus -Estudios con Abciximab: Epic, Epilog, Capture, Tami-8 -Estudios con Eptifibatide: Impact-II, Impact-AMI, Pursuit Las conclusiones de ellos lograron su aprobación en la FDA, así como el consenso de la Sociedad de Cardiología para su uso en pacientes con angina inestable o IAM no Q, Catalogados de alto riesgo que van a ser sometidos o con evidencia angiográfica de trombo pos o preintervención o inminecia de oclusión. Grado A , evidencia tipo I Abciximab: Es un anticuerpo monoclonal de ratón que se une a la subunidad beta del receptor de GP Iib/IIIa con alta afinidad, la dosis recomendada es un pulso de 0.25 mg/Kg, seguida de una infusión de 0.125 mcg/k/min por 12 a 24 h., se recomienda la administración simultanea de ASA junto a una heparina no fraccionada hasta que se complete la ICP (Intervención coronaria percutánea)

Tratamiento conservador temprano Se realiza cateterismo sólo si no hay respuesta al tratamiento médico en la primeras 24 horas o sihay dolor o isquemia persistente, y una de las siguientes:  Revascularización previa. Falla cardíaca o baja fraccíón de eyección. o Arritmia maligna.  Deterioro hemodinamico.los pacientes sin criterios de falla en el tratamiento médico pueden continuar en él, sin necesidad derevascularización (nivel de evidencia l).

Determinantes del cateterismo urgente Angina con evidencia objetiva de isquemia mayor a 1 hora posterior al inicio del tratamiento. Pacientes con isquemia recurrente a pesar de tratamiento optimo o clasificados en riesgo alto. Compromiso hemodinámico o del ritmo.

Tratamiento quirúrgico de la angina La revascularización se usa para mejorar el pronóstico, la clase funcional y los síntomas del paciente con enfermedad coronarla. En general, las indicaciones para revascularización en la angina inestable que ha sido estabilizado son las mismas que para angina estable. la sobrevida de pacientes después de revascularización quirúrgica es similar para los diferentes tipos de angina inestable. los principios generales derivados de los diversos experimentos clínicos que han comparado los diferentes tipos de revascularización y el tratamiento de acuerdo a la extensión de la enfermedad coronarla son: .

A mayor extensión de la enfermedad coronaria mayor beneficio ofrece la revascularización en la sobrevida.

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En las formas más severas de enfermedad coronaria (enfermedad de tronco y de 3 vasos) la cirugía ofrece los mejores resultados a largo plazo en sobrevida.

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En formas intermedias de enfermedad coronaria (2 vasos) la revascularización ofrece mayor sobrevida, comparada con tratamiento médico, aunque el impacto es menor que en enfermedad de 3 vasos.

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En pacientes de alto riesgo con enfermedad de 2 vasos (edad, baja fracción de eyección o con enfermedad vascular concomitante) tienen mejor sobrevida con revascularización quirúrgica; para enfermedad ele 2 vasos de bajo riesgo la anglopiastia demostró beneficios comparada con el tratamiento médico.

.

En pacientes con enfermedad coronarla de 1 vaso no hay diferencias entre el tratamiento médico, la angiopiastia y la cirugía; esta última sólo se debe tomar en casos de grandes áreas de

miocardio a riesgo, en pacientes con falla en el tratamiento médico o en quienes es técnicamente difícil lá angiopiastia. Riesgos de la cirugía (Task Force ACC/AHA Circulation 1991; 83:1125).  Mortalidad 2%.  Infarto transoperatorio 2.5%. Reintervención por sangrado 2%.  Infección 1 '/o.  ECV 1%.  Arritmias 10%. No hay limitánte para cirugía en pacientes con baja FE; se debe realizar revascularización si se demuestra zona isquémica, si el vaso permite técnicamente la revascularización y tiene buenos lechos distales, requiriendo con frecuencia soporte con balón de contrapulsación e inhibidores de la fosfodiesterasa. Cirugía Vs angiopiastia (BARI)Sobrevida a 5 años es igual. Sobrevida libre de síntomas menor y mayor necesidad de revascularizaciones con angioplastia. la cirugía tiene mayor beneficio en sobrevida en pacientes diabéticcís. Indicaciones absolutas de revascularización quirúrgica: Nivel de evidencia 1 y recomendación A: Enfermedad de tronco > 50%. Nivel (Evidencia A) Enfermedad de 3 vasos > 70% y FE< 50%. Nota: Pácientes con enfermedad de 2 vasos con DA > 95% y FE < 50% pueden ser referidos para revascularización (nivel de evidencia II para cirugía y III para PTCA).Indicaciones de revascularización (cirugía o angiopiastia): nivel de evidencia II recomendación A. Angina refractaria al manejo médico. Angina de reposo o con bajo umbral al ejer- cicio. lsquemia con falla cardíaca. Aparición o empeoramiento de insuficiencia mitral. Cambios electrocardiográficos definitivos. los pacientes con enfermedad coronarla significativa que no clasifican en las anteriores recomendaciones se pueden abordar con el esquema mencionado anteriorrnente de enfoque conservador o agresivo temprano

BIBLIOGRAFIA Fahri J-I, Cohen M, Fuster V. The broad spectrum of unstable angina pectoris and its implications for future controlled trials Fuster V Badimon L, Badimon J. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes Betriu A, Heras M, Cohen M, Fuster V. Unstable angina: Outcome according to clinical presentation

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Gottlieb SO, Welsfeldt NL, Ouyang P. Silent ischemia as a marker for early unfavourable outcomes in patients with unstable angina. Cohen M et al. Anti-thrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes Research Group. Propective comparison of unstable angina versus non-Q-wave myocardial infarction during antithrombotic therapy.

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