GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

4.- HERNIAS VENTRALES INTRODUCCIÓN Es la protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto en la pared antero- lateral del abdomen, que puede ser detectado en forma clínica o por estudios de imagen, excluyendo a la región inguinal. La diástasis de los rectos en una entidad con la que frecuentemente se le confunde, generada por la separación de los rectos anteriores del abdomen sin que existas un anillo herniario.

CODIFICACIÓN DE ACUERDO A CIE 10 : K458 HERNIA DE CAVIDAD ABDOMINAL

ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS Reparaciones quirúrgicas previas, obesidad, tabaquismo, aneurisma aórtico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sexo masculino, tipo de actividad laboral y física, estreñimiento crónico, malnutrición, uso de corticoesteroides, insuficiencia renal, prostatismo, neoplasias, infección de herida quirúrgica, técnica de sutura, tipo de sutura empleada. Aumento en la presión intraabdominal y trastornos del tejido conectivo. El cuadro clínico más frecuente presenta: Dolor en el sitio de la hernia, estreñimiento, distensión abdominal, deformidad de la pared, datos específicos a los órganos involucrados dentro de la misma hernia. En casos de urgencia puede presentar oclusión intestinal en cualquiera de sus fases ( por lo que deberá remitirse de inmediato al Servicio de Urgencias). Poner mayor énfasis clínico en pacientes con cirugías abdominales previas, datos de dolor abdominal recurrente o deformidad en l pared antero-lateral del abdomen. La exploración física va dirigida a la detección de defectos en la pared abdominal y/ ó aumento de volumen o deformidades., o como hallazgo por imagen. Realizar exploración física completa de la pared antero-lateral del abdomen, en forma estática y dinámica con el paciente de pie y en decúbito; con especial atención a las zonas de abordajes quirúrgicos previos.

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DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECÍFICOS Ante el Diagnostico presuncional de hernia ventral se solicitaran los exámenes de laboratorio de rutina necesarios para realizar tratamiento quirúrgico, así como estudios de imagen: 1.- Ultrasonido: tiene el beneficio de ser un estudio dinámico, pero es operador dependiente, puede llegar a tener una sensibilidad del 70% y una especificidad hasta del 100%. 2.- La tomografía axial computada es útil en casos de duda diagnostica de hernia ventral, se realiza con maniobra de Valsalva, medio de contraste y cortes de 10 mm. Tiene un valor predictivo positivo del 94%. 3.- La resonancia magnética dinámica es una herramienta que se utiliza con mayor frecuencia para la evaluación de las estructuras de la pared antero-lateral del abdomen, con resultados similares a los obtenidos por la tomografía. 4.- La etnografía con medio de contraste hidrosoluble intraperitoneal, es útil en los casos de sospecha y que clínicamente no sea detectable la hernia ventral, así como los estudios barritados, como el transito intestinal y colon por enema. Estos estudios se utilizan en caso de no contar con estudios no invasivos. NOTA: todos los estudios de laboratorio e imagen se hacen previos al internamiento, para que la estancia hospitalaria se minima. INDICACIONES TERAPEÚTICAS El manejo definitivo es quirúrgico, y la evaluación debe discernir entre urgente o electivo: Electivo: Hernias sintomáticas ( dolor , deformidad, crecimiento), prevención de complicaciones (encarcelamiento, oclusión) Cirugía abierta: Debe incluir: 1.- El cierre con los tejidos propios del paciente, con cierre primario del anillo herniario o con la técnica de separación de componentes; utilizando suturas de material sintético no absorbible.} 2.- La colocación de material protésico de polipropileno, poliéster, parcialmente absorbible, recubierta, biológica, biosintéticas, de alto, mediano, bajo y muy bajo peso, según lo requiera cada caso en particular. La evidencia es que: - La recidiva y la infección de herida son mayores con el uso de técnica con tensión o en la colocación de malla retro-aponeurótica.

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GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL - Con el uso de la malla retro-aponeurótica la recidiva es menor. Cirugía por vía laparoscópica es segura, presenta un índice similar de complicaciones al abordaje abierto, menor estancia hospitalaria y con igual o menor dolor postoperatorio. El índice de recurrencia es igual al abordaje abierto. 1.- Permite identificar otros defectos en la pared abdominal, no detectables a la exploración física, así como la evaluación simultánea de los órganos intrabadominales. 2.- En el paciente con índice de masa corporal mayor a 30, la cirugía por vía laparoscópica puede ser de elección incluso en defectos complejos. Semi –urgentes: Infección crónica de malla, erosión cutánea y exposición de la malla, fístula enterocutánea, se promoverá el ingreso inmediato para tratamiento quirúrgico. Urgentes: estrangulación y gangrena intestinal, sepsis, oclusión intestinal. Nota: se enviarán de inmediato al servicio de Urgencias con hoja de interconsulta. a) Medicamentos de 1ª, 2ª. y 3ª. Línea: .- El uso profiláctico de antibióticos se selecciona en base al tipo de herida quirúrgica. En todos los pacientes con factores de riesgo se debe llevar a cabo prevención tromboembólica y sugerida en pacientes de bajo riesgo. b) Medidas higiénico dietéticas. Corrección ó control de los factores de riesgo: Obesidad, tabaquismo, infecciones, insuficiencias órgano sistémico, metabólico, hematológico, valoración de función respiratoria-cardiaca en hernias con pérdida de domicilio. c) Ejercicio y estilo de vida: Actividad física y laboral después de ser dado de alta por el servicio aproximadamente 45 días. d) Educación y cuidados específicos: suspender habito tabáquico por lo menos 4 semanas previas a la cirugía y en pos operatorio (en casa) baño diario, realizar curación diaria de la herida con cambio de aposito, citar a los 7 días para el retiro de puntos. e) Pronostico: Bueno para la función y la vida si es atendido a tiempo. f)

Referencia y contrarreferencia. El manejo definitivo es quirúrgico a realizarse en segundo nivel de atención, compensando los factores de riesgo en la consulta externa y se debe discernir entre atención urgente o electiva. El servicio de Cirugía General cuenta con la Clínica de Hernias, en la unidad 303, sin embargo los pacientes pueden ser atendidos en cualquiera e las cinco unidades

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GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL de Cirugía General, donde recibirán atención por personal médico y paramédico altamente capacitado. IMPORTANTE: En los casos donde sea necesario colocar la malla sobre el peritoneo se recomiendan las siguientes características: 1.- Malla plan ligera de polipropileno, monofilamento de poro hexagonal de 1.5 mm de peso de 38 gr /m2. 2.- Malla monofilamento macroporosa de baja densidad, compuesta en un 50% de polipropileno y 50% poliglecaprona, con peso 28 gr/m2. En los casos donde sea necesario colocar malla en contacto con las vísceras, se recomiendan las siguientes características: 1.- Malla compuesta, del lado anterior de 1 capa de monofilamento de polipropileno anudado estéril suturada con mono filamento de PTFE a la cara posterior de1 capa de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) con la circunferencia cubierta de ePTFE en presentación elíptica. 2.- Malla plana de 2 lados, del lado parietal polipropileno del otro una recubierta de película hidrófila continua re-absorbible a 90 días, de adhesión –prevención, película elaborada de colágeno, polyetileneglycol y glicerol. 3.- Malla multicapas macroporosa separadora de tejidos compuesta de polipropileno de baja densidad entre dos láminas de polidioxanona, con una capa de celulosa oxidada regenerada. 4.- Malla de poliéster tridimensional de dos lados: del lado parietal poliéster y del otro lado con recubrimiento hidrófilo reabsorbibles de adhesión-prevención, película elaborada de colágeno, polietilenglicol y glicerol.

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GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Paciente con hernia ventral

SI

Duda

NO

Realizar estudios complementarios de abdomen (US; transito intestinal TAC)

Manejo perioperatorio: -Control de factores de riesgo. - Estudios de laboratorio y gabinete de acuerdo a cada caso -Electrocardiograma > 45 años, RX tórax, valoración cardiovascular preoperatoria.

SI

NO

Caso complicado

-estrangulación. Sepsis -Sepsis Oclusion

DETERMINA R TIPO DE CIRUGÍA

CIRUGIA LAPAROSCOPICA Se e envía a urgencias con interconsulta

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CIRUGIA ABIERTA

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BIBLIOGRAFÍA 1.- Bachman S. RamshawB. Prosthetic Material in Ventral Hernia Repair: Do I Chosose? Surg Clin NAm 2008, 88 (1):101-112. 2.- Chan Ck, Chan Whom to operate. En Recurrent hernia prevention and treatment. Schumpelick V. Fitzgibbons RJ. Springer- Verlag 2007, 1th Edition páginas:159-162, ISBN 978-3-540-37545-6. 3.- Cohon SL. Preoperative Evaluatión, En Goldman: Cecil Medicine , Saunders Elsevier 23 ed.2008 (P:P, 2897-2904) ISBN:978-1-4160-2805-5. 4.- Norma Oficial Mexicana NOM- NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico D.O.F. 15 de octubre del 2012. 5.- Guías de Práctica Clínica. Resumen de evidencias y recomendaciones. Diagnostico y tratamiento quirúrgico de la hernia ventral en el adulto.

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