C.E.F.A. 2006: U.T.I. I GUÍAS DE DISCUSIÓN - DEPARTAMENTO DE FISIOPATOLOGÍA LESIÓN CELULAR - INFLAMACIÓN - FIEBRE OBJETIVOS • • • • •

Analizar causas, tipos y mecanismos de lesión y muerte celular (necrosis y apoptosis) Describir las etapas del proceso inflamatorio, identificando los mecanismos involucrados en cada una y las consecuencias de sus alteraciones Explicar la fisiopatología de los signos básicos de la inflamación Identificar el origen y las principales acciones de los mediadores de la inflamación Diferenciar la fiebre de otras hipertermias y describir sus mecanismos

ACTIVIDADES DOCENTES •

3 discusiones en grupos, de 2 horas cada una, en base a situaciones clínicas

1ª DISCUSIÓN: LESIÓN Y MUERTE CELULAR Caso 1: Hombre de 45 años, fumador, hipertenso, dislipémico, consulta por dolor precordial que aparece en reposo, de tipo opresivo, intenso, irradiado a miembro superior izquierdo, de una hora de duración, que no calma con nitritos sublinguales. Se acompaña de náuseas, vómitos y sudoración profusa. Al ingreso, a las 3 horas de iniciado el dolor, se realiza electrocardiograma que muestra infarto agudo de cara anterior. Dosificación de enzimas y proteínas cardíacas: - Creatincinasa (CK): 650 UI (valor normal en hombres < 195 UI) - Creatincinasa MB (CK MB): 100 UI (valor normal < 10% de CK) - Troponinas I y T: positivas (normalmente no se detectan) Caso 2: Hombre de 29 años, empleado, consulta por tumoraciones en cuello y fiebre. Las tumoraciones comenzó a notarlas desde hace aproximadamente 3 meses y han aumentado progresivamente de tamaño. Coincidentemente, relata adelgazamiento de 5 kg que se acompaña de anorexia. Fiebre de hasta 38,5ºC axilar en algunas oportunidades. Antecedentes personales: Sin pareja estable. No utiliza métodos de barrera en sus relaciones sexuales. Examen físico: Adelgazado. Fiebre de 38ºC axilar. Linfoganglionar: adenopatías firmes, indoloras de entre 1,5 y 2 cm en regiones carotídeas y axilares bilaterales. Exámenes paraclínicos: Serología positiva para HIV-1. Diagnóstico: Paciente HIV-positivo, portador de Linfadenopatía generalizada persistente. Cuestionario guía: 1) ¿Cómo responden las células a los estímulos nocivos? 2) Defina adaptación y lesión celular 3) Defina necrosis y apoptosis y compare los mecanismos propuestos para explicarlas

4) Enumere las principales causas de lesión celular e identifique las que puedan corresponder a los ejemplos clínicos mencionados 5) Analice los principales mecanismos genéricos de lesión celular y jerarquice los que determinarían el paso de lesión reversible a irreversible 6) Describa la secuencia de acontecimientos en la lesión celular por isquemia. Analice el papel del calcio en este ejemplo de lesión celular. 7) Defina radicales libres; establezca su importancia y reseñe los mecanismos por los cuales pueden inducir lesión celular. 8) ¿Qué utilidad tiene la determinación de enzimas y proteínas en el caso clínico 1? 9) ¿Cuál es el patrón en la evolución de los niveles plasmáticos de CK-MB y las troponinas específicas cardíacas? ¿Cuáles son sus diferencias? 10) ¿Conoce algún otro caso en el cual la determinación de enzimas permita identificar la lesión de un órgano? 11) ¿Cuáles son los mecanismos moleculares que explican la apoptosis? 12) ¿Qué son las caspasas y qué tipos conoce? 13) ¿Cuáles son los mecanismos de regulación de la apoptosis? 14) ¿Cómo se puede poner de manifiesto la apoptosis? 2ª DISCUSIÓN: INFLAMACIÓN (PARTE I) Caso 3: Mujer de 65 años que presenta síndrome toxiinfeccioso. Ingresa al Hospital con temperatura axilar de 39°C y derrame pleural en hemitórax izquierdo. Se realiza tóracocentesis obteniéndose líquido de aspecto límpido, color citrino, cuyo examen citoquímico muestra: • examen citológico: • densidad: 1025 - linfocitos: 70% • proteínas: 64,5 g/L células mesoteliales: 30% • reacción de Rivalta positiva Caso 4: Mujer de 72 años que comienza hace 7 días con tos y expectoración purulenta. Consulta médico, quien realiza diagnóstico de neumopatía aguda e indica tratamiento antibiótico que la paciente no cumple. En la evolución instala deterioro de conciencia, anuria, hipotensión arterial (80/40) e hipoperfusión periférica. Ingresa a CTI con diagnóstico de sepsis respiratoria. Cuestionario guía: 1) Defina brevemente inflamación. Explique la fisiopatología de sus signos clásicos 2) Identifique en cada caso clínico el agente etiológico de la respuesta inflamatoria y el rol que cumple en cada uno 3) ¿Cuáles son los mecanismos de aumento de la permeabilidad vascular? 4) ¿Cuál es la naturaleza del líquido extraído por toracocentesis? ¿Cuál es la utilidad de su estudio bacteriológico? 5) Mencione las células que participan en las diferentes etapas del proceso inflamatorio y describa los mecanismos de migración celular hacia el foco 6) ¿Qué función desempeñan las moléculas de adhesión? 7) Enumere los mediadores de la inflamación, agrupándolos de acuerdo a su origen y acciones 8) ¿Qué función cumple el óxido nítrico en la cascada inflamatoria? 9) ¿Porqué la reacción inflamatoria es un mecanismo de defensa? ¿Cómo explica que pueda convertirse en un mecanismo de daño tisular? 10) Mencione y analice situaciones clínicas en las cuales la reacción inflamatoria constituye un mecanismo de desarrollo y progresión de la enfermedad 11) Defina el concepto de disfunción orgánica múltiple

3ª DISCUSIÓN: INFLAMACIÓN (PARTE II); FIEBRE Caso 5: Mujer de 48 años, ama de casa, que consulta por fiebre. La paciente refiere que desde hace aproximadamente 1 mes, ha presentado fiebre de 38,5 ºC axilar en varias oportunidades, sin otros elementos acompañantes. Se encuentra internada para su estudio desde hace 1 semana. Al examen: Buen estado general, bien hidratada. Durante su internación se ha constatado fiebre esporádica de hasta 38,5 ºC axilar, sin un patrón térmico característico. Sin otros elementos a destacar. Con diagnóstico de Fiebre de origen desconocido se comienza a estudiar con resultados dentro de límites normales salvo la VES de 50 mm (1ª hora) Cuestionario guía: 1) ¿Cuál es el rango normal de la temperatura corporal en el hombre? 2) ¿Cuáles son los mecanismos normales de ganancia y pérdida de calor? 3) Frente a un aumento de la temperatura corporal: ¿Cuándo se trata de fiebre y cuándo de hipertermia no febril? 4) ¿Qué son los pirógenos endógenos y cómo modifican la termorregulación? 5) Describa las etapas y repercusiones del síndrome febril 6) ¿Qué vinculación hay entre fiebre y respuesta inmune? ¿Puede ser la fiebre perjudicial para el organismo? 7) Bases fisiopatológicas del tratamiento antipirético 8) ¿Qué son los Reactantes de Fase Aguda y cuál es su utilidad?

DOLOR OBJETIVOS • • • •

Reconocer los mecanismos fisiopatológicos del dolor Distinguir distintos tipos de dolor y su significado Describir los sistemas de conducción de la sensación dolorosa y los mecanismos de modulación del dolor Analizar los mecanismos de sensibilización periférica y central y su papel en la fisiopatología del dolor agudo y crónico

ACTIVIDADES DOCENTES •

Una discusión en grupo de 2 horas en base a casos clínicos

Caso 1 Paciente de 17 años que consulta por traumatismo mientras practicaba fútbol. Cae sobre pie derecho en aducción máxima y rotación interna, experimentando dolor intenso localizado en cuello de pie y mareos. Después de unos minutos en los cuales no podía apoyar el pie, se recupera y sigue jugando; pero posteriormente debe abandonar por dolor continuo, intenso, que aumenta con los movimientos. Al examen se constata tumefacción de cuello de pie, equímosis local e impotencia funcional. Dolor intenso a la palpación de la articulación y tejidos vecinos. La radiografía no mostró fractura. Tratamiento indicado: reposo con pierna en alto, bolsa de hielo y ketoprofeno por vía oral. Caso 2 Paciente de 26 años, de sexo femenino, que consulta por ardor y dolor miccional, poliaquiuria, y orina turbia. Simultáneamente, dolor suprapúbico, persistente, que no calma con la micción. Caso 3 Paciente de 44 años, sexo masculino, que consulta por acentuación de su dolor de larga data en región lumbar izquierda, luego de inclinarse y levantar un objeto pesado. El dolor es intenso y se irradia a región glútea, cara posterior de muslo, cara externa de pierna y región dorsal externa de pie izquierdo. Al examen se constata dolor a la flexión del miembro extendido sobre la cadera (signo de Lasegue), disminución de la sensibilidad en el territorio mencionado y disminución del reflejo rotuliano del lado izquierdo. El paciente relata que la reiteración de estos episodios le ha provocado alteraciones del sueño (insomnio) y del carácter (irritabilidad y desánimo). Además se queja de la poca efectividad de los tratamientos que ha recibido previamente (reposo en cama dura, inyecciones intramusculares de diclofenac y de una asociación de dexametasona con vitaminas B1, B6, B12). Se indica tratamiento con opiáceos (tramadol). Caso 4 Paciente de 63 años, sexo femenino, que consulta por dolor en hemicara derecha de 2 meses de evolución, topografiado en territorio inervado por la segunda rama del trigémino, caracterizado por sensación de descargas eléctricas, intermitentes y paroxísticas; aparece en forma espontánea o al tocar la piel cercana al ala de la nariz. No calma con analgésicos comunes. Se diagnostica Neuralgia del Trigémino y se inicia tratamiento con anticomiciales (carbamezapina).

Cuestionario guía: 1) ¿Cómo catalogaría el dolor relatado en cada uno de los 4 casos clínicos planteados? ¿Qué significado tuvo el dolor en cada caso? 2) En los casos 3 y 4: ¿el dolor es nociceptivo o neuropático?. Mencione las características de ambos tipos de dolor. 3) ¿Qué características particulares presenta el dolor en el caso 2? ¿Qué otros tipos de dolor visceral conoce? 4) ¿Cómo se genera y se llega a percibir el dolor en los ejemplos planteados? 5) ¿Cuáles son los mecanismos endógenos de modulación del dolor y qué papel juegan en cada caso? 6) ¿Qué nos indica la existencia de dolor a la palpación de la articulación y de los tejidos vecinos en el caso 1? 7) ¿Qué significado tiene la existencia de dolor a la palpación en la zona cercana al ala de la nariz en el caso 4? 8) Describa los mecanismos de sensibilización periférica, indique los componentes de la vía del dolor involucrados y enumere los mediadores químicos y neurotransmisores que participan en este mecanismo. 9) Describa los mecanismos de la sensibilización central. Enumere las principales propiedades de los campos receptivos de las neuronas del asta posterior y cómo se modifican dichos campos por la estimulación nociceptiva 10) Discuta los mecanismos celulares de sensibilización central y su papel en el desarrollo del dolor crónico. 11) ¿En cuáles de estos ejemplos clínicos se puede producir sensibilización central y/o periférica? 12) Explique el fundamento fisiopatológico del tratamiento analgésico en los distintos casos.